加强医院病案质量的管理[5篇]

第一篇：加强医院病案质量的管理

加强医院病案质量的管理

摘要：加强病案质量质控问题，提高病案书写规范性，强化医务人员的技术水平和业务素质，加强病案管理质量，从而提高病案质量。

关键词：病案质量；管理

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2013）11-0594-01

病案质量是一个医院的管理水平和医疗质量的反映。一份病案既可反映出这个医院的管理水平，也可反映出这个医院医护人员的道德文化修养、法律意识、业务素质水平和工作态度。病案的作用不仅用于医疗、教学、科研，目前更广泛用于健康保险、医疗费用报销和法律取证的依据。本文通过探讨加强病案质量各环节管理，从而提高病案质量。

1加强病案书写质量

1.1提高对病案书写重要性的认识：医院的病案质量不仅涉及临床医护人员，也涉及辅助科室的每一份报告。职能部门对所有参与形成病案的医务人员进行定期教育，强调认真规范书写病案的重要性，认真反复学习《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规对书写病案的要求和规定以及我院《病案书写质量评价标准》，对规范书写病历要点进行重点辅导，使大家清楚了解书写标准，充分认识每位医务人员的病程记录都是病案的重要组成部分，病案书写的好与差决定着病案质量的优劣，更决定着医院的医疗质量以及医院的生存和发展。因此，医务人员应该对病案的重要性有一个清醒的认识，认真书写病案是每一个医务人员应尽的职责。

1.2注重抓好病案书写的规范性和时效性：书写完整规范的病案即使培养临床医师思维能力的基础，也是提高临床医生业务能力的重要途径。首先，病案内容格式要规范。病案书写要求正确使用规范的医学术语，文字通顺，内容真实完整，科学合理，严禁涂改，准确记载疾病的变化，为规范疾病的临床诊断及治疗、建立科学的网络体系创造良好的条件。其次，病案首页信息填写要完整、准确。病案首页是对病案的主要内容和重要信息的高度概括，无论是疾病分类、统计、医院管理、科研等都离不开病案首页的信息，因此病案首页信息的准确性、真实性、可靠性显得尤为重要，这就要求病案首页项目必须完整、书写清晰可辨、疾病名称准确无误，确保病案资料的客观性、真实性及合法性。最后，要准确把握书写时限。在病案书写时限上，必须按照病案书写规定时限及时完成，如果急危重病人在抢救时，医师的首要任务是抢救患者的生命，所以在患者病案书写时限上可能推延，在抢救结束后及时如实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，避免因病案书写延误和缺漏影响医疗质量，更重要的是避免引发医疗纠纷。

1.3加强病案书写的监督检查：严格执行三级病案质量监控，科室质控员负责对每位医师的病案质量随时进行检查，发现问题及时和书写医师进行沟通，及时纠正。医院质控组织应担负起检查监控的职责，采取定期检查和随机抽查相结合、常规检查和专项检查相结合的办法，按照质量标准对病案书写质量进行全面监督、检查和评价，发挥学科和专家优势，组织专家作病案书写专题报告，针对病案普遍存在的问题和缺陷进行教育或书面形式向科室发出整改通知，要求当事人限期整改，避免类似情况发生。

1.4强化基本训练，定期进行优秀病案评比：按照《医院分级管理办法》的要求，强化各级医务人员“基本理论、基本知识、基本技能”的训练，定期组织医务人员进行“三基”训练知识考试，这不仅提高医务人员业务素质的基本途径，更提高了病案书写内涵质量从而提高医疗质量的重要环节。同时组织临床科室进行优秀病案评比，采取自荐，科室筛选，专家评审，评比结果张榜公布，组织全院医务人员参观学习。按照医院病案管理规定的办法，并将评审结果和当月绩效工资挂钩，要做到奖的有力度，罚的有触动，这样从制度上调动医务人员的主观能动性。

2加强病案管理质量

2.1加强病案管理意识：首先，要从提高医院管理水平出发，增强医务人员对病案质量的认识，广泛宣传病案质量的重要性。其次，病案管理人员对病案进行收集、整理时应逐份认真检查、严格把关，对项目填写不全或不符合规定要求的，及时与科室联系，限时补充修改。

2.2提高病案管理人员的专业素质：对病案管理人员的素质教育，是实现病案管理现代化的重要保证。素质影响着管理水平，病案管理人员要具备良好的政治思想品质和职业道德素质，牢固树立全心全意为人民服务、为患者和临床服务的意识。病案管理人员还要具有较强的业务工作能力，现代化管理对病案管理人员的工作能力提出了新的要求。由于病案管理未能被多数医院纳入正规管理范围，在人员的配备和培养上重视程度不够，很多医院病案管理人员文化水平偏低，缺乏现代病案管理的专业知识和技能，尤其缺乏具有病案专业知识和计算机技术。因此，医院要重视这支队伍系统专业的培养教育，多给在职人员走出去学习、参加业务培训的机会。

2.3建立健全病案的管理制度：病案的管理制度是按工作流程进行分解。分收集、整理、装订、编码、录入、归档、供应基本环节。每个环节步骤严格按规章制度及流程完成，任何一个环节出现问题均能及时有效、准确地得到纠正。如果病案资料的收集，严格在病人出院的三日内进行，按规定程序进行审核，对资料不全或记录不全的及时要求科室补齐，切实保证病案的完整性与原始性。由于充分认识细节的重要性，明确岗位职责，工作程序规范，严格执行各项规章制度，实现了病案规范化和标准化质量管理。

2.4提高病案管理人员的优质服务：病案信息利益率日益扩大，病案室“窗口”作用的重要性越来越明显，服务人性化对病案质量管理影响也越来越显得密切。病案管理人员平时需注意礼仪、语言、态度、行为等，以优质的服务、热情耐心的态度服务于每一位来病案室寻求帮助的患者及各类人员。根据病案管理制度，给予符合条件的人员提供及时、准确、迅速、高效的服务；对不符合要求的人员给予耐心的解释，尽量减少双方误解，以保证人性化服务的持续良好发展。不管任何理由，在不违反医院制度的前提下，患者与外来人员的满意度是最重要的，病案管理人员要减少不必要的纠纷。

参考文献

[1]曹荣桂，刘爱民，主编.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2011.9

[2]陈银红.新形势下如何加强病案质量管理[J].中国病案，2004，5（3）：21-22

第二篇：医院病案质量管理委员会工作计划

医院病案质量管理委员会工作计划

1、规范医院病历质量管理工作，首先要求建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，院质控小组每月对现症病案、归档病案进行抽查并向科室以书面形式反馈、每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施。

2、加强病案规范书写培训，培训可从两个方面着手：一是院内培训，以科室为单位经常进行学习讨论，在平时的工作中对照《住院病历质量评价标准》客观、真实、准确、及时、完整地书写病案，在实践中不断提高病历书写质量。二是质控中心在每年上半年举办一期培训班，重点放在规范病案内容的书写。

3、加强病案质量检查，每季一次工作例会，分析工作开展及各自的病案质量管理情况。年底医院组织人员对各单位进行交叉检查，内容包括：

①病案质量管理工作，查有关资料，看是否做到长效管理。

②病案质量（归档病案、现症病案、）并对相关情况分析反馈。

③结合医疗安全形势重点督查病案中基本医疗制度的落实情况。

第三篇：医院病案质量管理方案

医院病案质量管理方案

病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。认真抓好病案书写质量，能有力促进医院医疗服务整体水平的提高，因此，医院历来重视病案书写质量，并制订如下管理方案。

一、强化病案质量管理委员会职能

负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发现病案质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。

二、病案质量实行三级监控制度

1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。病案归档前，认真对照规范要求进行自查。

2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。

3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。

三、病案书写坚持从严要求

1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格式书写。

2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位伤病员，书写好每份病历。

四、病案质量评定实行单项否决制

对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。

（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级

1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。

2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。

3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。

4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。

5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。

6、无三级检诊或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。

7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。

8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。

（二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历

1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。

2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。

3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。

4、重要操作失误者。

5、按规范要求应有知情同意书而缺如。

6、重要病案内容缺如：缺入院记录、住院病历、首次病程记录、现病史、体格检查、手术记录单、麻醉记录单、护理文件等之一者。

7、病历丢失、篡改病历或在病历中仿他人或替他人签名。

五、强化病案书写的培训与指导

1、凡新来院的住院医师（含聘用医师）、进修医师、实习医师（含研究生），均须进行病案书写规范的岗前培训，经考核合格后才予上岗。

2、住院医师（1年以下）和进修医师前半年每月必须书写大病历1份，由科室逐月登记，注明患者姓名、住院号和书写医师姓名。

3、实习医师可在带教医师指导下书写一般病程记录，不得书写入院记录、首次病程记录、主任查房记录、手术相关记录、临床病例讨论记录、抢救和死亡记录等重要内容，不得与患方签署任何知情同意书。

4、实习医师在临床科实习期间，每月至少写大病历4份；书写的大病历不作为存档的正式病案资料。

六、严格奖惩制度

1、加强医疗质量监控管理

（1）加强对住院病人诊疗全过程的质量监控。凡未按要求监控者，每份病历扣科室考评分5分。

（2）严格终末质量管理。所有出院病历上级医生必须严格把关，未符合要求者，按考评细则进行扣分。

（3）严格落实各项医疗规章制度和医疗技术操作规范，狠抓医疗缺陷控制。质控室抽查或机关检查，发现存在医疗缺陷，属一般医疗缺陷1例扣当事人50元，并扣科室考评分10分；属严重医疗缺陷扣当事人200元，并扣科室考评分20分。造成医疗纠纷，按纠纷处理细则处理。

（4）加强对急重症患者的质控管理。科室出现危急重症病人必须上报医务处，抢救时必须有主治医生（含）以上人员在场指导同时报医疗总值班，违者每例次扣科室考评分5分。

（5）加强对围手术期病人的环节质控。重大或新开展的手术必须进行术前讨论，报医务处审批同意后，方可进行；术后24小时内必须有主治医生（含）以上人员查房并审阅手术记录和查房记录。违者扣科室考评分5分。

（6）各科室每月组织一次医疗质量分析会，制定质量管理与改进措施，并有专门登记本进行记录。临床科室抽查当月8份以上病历（主要为一级护理、疑难危重症、大手术、死亡及出现医疗争议的病历），重点讨论分析病案质量及诊疗质量。医技科室应征询临床科室意见，并讨论分析质控措施、工作质量、服务态度、科间协作等。未落实或分析内涵欠缺，扣科室考评分10分。

2、对辅助检查诊断较疑难、结果不确定或与病情不符者，医技科值班人员应及时报告科室领导，必要时组织科内讨论，并将分析结果及时反馈临床科。违者，每例次扣当事人50-100元，并扣考评分5分。

3、确保麻醉质量和安全。麻醉科要严格落实术前病情熟悉和术后访视；重大、疑难危重症、多学科协作和新开展的手术，麻醉医护人员应安排业务骨干；更改术前已确定的麻醉方式应征得手术者同意。违者，每例次扣考评分5分。

4、医疗文书管理有关规定

（1）体检作弊或出具假证明者，扣当事人200元，情节严重者扣当事人当月奖金。

（2）不得在各种病历、诊断证明（或死亡证明）、申请单、检查报告单或处方上冒充上级医生签名。违者，住院医生、转科医生、聘用制医生扣50元；实习、进修医生停止实习或进修。

（3）处方、出具给患者的各种医疗文书（病情摘要、诊断证明、死亡证明等）书写合格率要求达到100%。每下降1%扣科室10分；不符合规范的每张扣当事人30元，并扣科室考评分5分；上级检查中，发现一张不合格扣当事人100元，并扣科室考评分各10分。

（4）辅助检查申请单或报告单不规范或过于简单，有缺漏项者，每份扣当事人30元，并扣科室考评分5分。

（5）未按要求及时出具危重症通知单、死亡通知单并于12小时内上报医务处的，每例次扣经治医生50元，扣考评分5分。

（6）医院组织抽查在院病历或归档病历，质量评分<85分，每份扣200元，并扣科室考评分10分；评分<75分，每份扣400元，并扣科室考评分20分；克隆病历每份扣考评分5分，并扣经治医生50元。

（7）上级抽查病历，出现一份乙级病历，扣科室考评分20分，扣经治医师 400元，上级医师 200元，科主任100元；出现一份丙级病历，扣科室考评分100分，经治医生扣除当月奖金，上级医师、科主任、医疗助理员、医务处主任、医疗副院长分别扣当月奖金的50%、30%、20%、10%、5%。

（8）医院或上级组织病案质量检查评比，排名前三名奖励200元。全年病历考评获优秀者，奖励300元。

七、本方案自下发之日开始实行，解释权归医院医务处。原医院实行的书写要求如有与本方案矛盾的，按新方案实行。本方案执行过程中如有问题，请各科室及时收集报医务处。

第四篇：2医院病案质量管理委员会职责

病案质量管理委员会职责

一、在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，审核医院病案质量管理工作的总体规划。包括：病案编排存放及疾病分类表的确定，病案管理工作的计划目标等。

二、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

三、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。

四、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

五、制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。

六、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

七、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

八、病案室是病案质量管理委员会决议的执行机构，接受病案质量管理委员会的技术指导，并定期向病案质量管理委员会报告工作。

第五篇：关于成立医院病案质量管理委员会的通知

XXXX医院文件

关于成立医院病案质量管理委员会的通知

各科室: 病历记载着医务人员对患者的诊疗护理工作过程，反映了医疗服务水平和质量，是临床医务人员基本素质的综合体现，是行业管理中综合评价医疗技术，医疗质量和医院管理水平的依据。同时，病历质量是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷，医疗事故，伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。因此，统一规范书写病历，加强病案管理，对于提高医务人员业务素质，改善医疗质量和医院管理水平保障医疗安全，维护患者、医务人员和医疗机构合法权益具有十分重大意义。为加强病历质量管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，现成立医院病案质量管理委员会。

一、医院病案质量管理委员会委员

主

任：XXX 业务院长 副主任：XXX 副院长

XXX 医务科长

XXX 护理部主任 委

员：XXX 孕育科主任

XXX 住院部主任

XXX 住院部护士长

XXX 住院部护士长

二、医院病案质量管理委员会职责

1、在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作。

2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

3、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。

4、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

5、制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。

6、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

7、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

三、医院病案质量管理委员会工作制度

1、在主管领导的直接领导下开展全院病案资料的管理工作，成员由主管领导、有关职能部门领导、各科室负责人及有关人员组成。

2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议；每季度召开一次会议，研究解决存在的问题，并及时向各科反馈；每半年召开一次全院性会议，对各种病案进行点评。

3、制订本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

4、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

5、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

四、医院病案质量管理委员会工作计划

1、规范医院病历质量管理工作

首先要求建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，院质控小组每月对现症病案、归档病案进行抽查并向科室以书面形式反馈、每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施。

2、加强病案规范书写培训

培训可从两个方面着手：一是院内培训，以科室为单位经常进行学习讨论，在平时的工作中对照《住院病历质量评价标准》客观、真实、准确、及时、完整地书写病案，在实践中不断提高病历书写质量。二是质控中心在每年上半年举办一期培训班，重点放在规范病案内容的书写。

3、加强病案质量检查

每季一次工作例会，分析工作开展及各自的病案质量管理情况。年底医院组织人员对各单位进行交叉检查，内容包括：

①病案质量管理工作，查有关资料，看是否做到长效管理。

②病案质量（归档病案、现症病案、）并对相关情况分析反馈。

③结合医疗安全形势重点督查病案中基本医疗制度的落实情况。