2013.8院感应知应会

第一篇：2013.8院感应知应会

医院感染管理需临床工作人员知晓的内容

一、填空题：

1、各科室每季度 组织医务人员进行医院感染知识培训一次；每位医务人员建立培训记录本，做好培训记录。

2、医院感染管理委员会每年至少召开二次 会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决2～3项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。

3、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。

4、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具 不可 重复使用。

5、连续使用的氧气湿化瓶、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日 消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

6、高压灭菌锅每周进行生物监测，有植入物时 每锅 进行生物监测，非危急病人生命的紧急情况，不得在生物监测结果出来前发放、使用。

7、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、气管镜、喉镜等）每季进行生物学监测，不得检出致病性微生物。

8、发现医院感染病例时，主管医师应在24小时小时内网上填写《医院感染病例报告卡》，上报医院感染科，同时登记《医院感染管理记录本》。

9、医疗垃圾不得露天存放。暂时贮存不可超过2天，并应设置明显的警示标识。

10、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位前应当 就地消毒。

11、门诊大厅应设置预检分诊处，病人体温≥38℃ 以上者应到发热门诊就诊。

12、体温计用75%酒精或500mg/L含氯消毒液浸泡 30 分钟，浸泡消毒后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。

13、空气消毒，首选：开窗自然通风

14、呼吸治疗装置所使用的一次性管道用后应 按医疗废物 处置，可反复使用的接头等部件送供应室集中处置。

15、紫外线灯管 每周 用无水酒精擦拭灯管一次，循环风消毒定时开机，做好记录。

16、呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当 每日 更换、清洗、消毒，一次性呼吸机管路用后按医疗废物处置，重复使用呼吸机管路用后送供应室集中处置。

17、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须 消毒。

18、牙科综合治疗台及其配套设施应 每日 清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。

19、消毒后内镜每季度进行生物监测，灭菌后内镜 每月

进行生物监测。

20、呼吸机螺纹管 每周 更换1次，有明显分泌物污染时及时更换；

21、静脉置管，当输注脂类和血制品等促进微生物生长的液体时，应缩短更换时间，不超过 24小时更换。

22、多重耐药菌患者采取的隔离措施是 标准预防+接触隔离。

23、根据《医院隔离技术规范》的要求，接触经接触传播的感染性疾病患者（如多重耐药菌感染患者）时应穿 隔离衣。

24、对目标菌耐药率超过 50% 的抗菌药物，应该参照药敏试验结果，选择敏感药物治疗。

25、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩 和防护眼镜。

26、医院感染实行分级防护的原则，基本防护配备包括：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。

27、医院感染实行分级防护原则，包括：基本防护、加强防护 和严密防护。

28、医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透 的专用包装物或者密闭容器内，应标有警示标识和警示说明。

29、消毒液均应注明开启日期，有效期内使用，小瓶复合碘、酒精消毒液每三 天更换1次，大瓶消毒液每周更换一次，速干手消毒剂每 月 更换一次，无菌蒸馏水每天 更换一次。

30、灭菌物品应有明显标志，详细注明打包者姓名、灭菌锅的锅次、锅号、灭菌物品名称、灭菌日期、失效期等六项信息，有效期内发放使用。

31、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒螺旋体、及艾滋病病毒感染 患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。

32、术前30分钟～2小时使用抗菌药物，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过 3小时，或失血量大 >1500 ml，可手术中给予第2剂。

33、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

34、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。

35、化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。

36、多重耐药菌感染病人应实施单间隔离或同种病原体感染患者同室隔离。

37、一次性医疗用品应存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面≥20厘米，距墙壁≥10厘米，距天花板50厘米。

38、科室应定期对仓库等处的一次性医疗用品及无菌用品进行检查，及时清理过期用品。

39、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。

40、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用流动水洗手。

41、当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。

42、严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

43、运送医疗废物的专用运输工具经彻底终末消毒后不可以用于运送其他物品。

44、多重耐药菌感染病人用品如血压计、听诊器等应固定专用，并彻底消毒。

45、手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手术前、后用清水、消毒液各擦拭1次。每周进行彻底清扫1次，每月再进行卫生大扫除1次。

46、连台手术需要重新刷手更换手术衣和手套。

47、ICU每个床单位所用血压计、听诊器、床头物品、吸氧、吸痰装置等禁止与其他病人交叉使用。

48、外来手术器械及植入型器械使用前必须进行快速生物监测，具可追溯性。

49、检验科工作人员应对每位病人操作前后洗手或用速干手消毒剂消毒双手。50、输血科储血冰箱每周清洁消毒1次，并有记录。

51、一次性导管及相关附件应编号，记录使用情况，严禁重复使用一次性医疗用品。

52、预防导管相关血流感染，穿刺前和留置血管内导管过程中，不建议常规使用抗生素预防感染。

53、Ⅰ类切口术后用药一般不超过24小时，特殊情况可延至48小时。

54、不可以常规使用抗菌药物作连续膀胱冲洗。

55、使用速干手消毒剂消毒双手时亦应遵循“六步洗手法”。

二、问答题

1、什么时候应进行手卫生？ 1）当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5）接触患者周围环境及物品后。6）处理药物或配餐前。

2、什么情况下应进行洗手或卫生手消毒？

1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

2）当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。

3、如何预防和控制多重耐药菌的传播？

（一）加强医务人员的手卫生。

医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。

（二）严格实施隔离措施。

应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。

（三）切实遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程。

（四）加强医院环境卫生管理。

4.医院感染的定义？

医院感染指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

5.职业暴露后应如何应急处理？

1）医务人员发生锐器伤、HIV、HBV/HCB等职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：

1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。2）报告院感科，在院感科指导下采取下一步措施。

第二篇：院感应知应会

第一部分 医院感染管理

一、医院感染管理

根据相关法律、法规的规定，应用科学、循证的措施，采取行政管理、专业督导的方式，进行有效的预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全的过程。

二、医院感染管理组织架构（三级管理组织）

1、医院感染管理委员会：-——负责全院医院感染管理的规划与指导。

2、医院感染管理科： ——负责全院医院感染管理防控工作的监督、指导与落实。

3、各科室感染管理小组：——负责本部门医院感染的防控。

三、医院感染管理质量控制核心指标：13个

1、医院感染发病（例次）率：≤10% 每月

2、医院感染漏报率：≤20% 每月

3、医院感染现患率：≤10% 每月

4、多耐菌感染发现率：同比下降 每季度

5、多耐菌感染检出率：同比下降 每季度

6、医务人员手卫生依从率：＞60%，不断提高 每季度

7、呼吸机相关肺炎发生率：同比下降 每季度

8、导尿管相关泌尿系感染发生率：同比下降 每季度

9、血管内导管相关血流感染发生率：同比下降 每季度

10、住院患者抗菌药物使用率：≤60% 每月

11、治疗性应用抗菌药物前病原微生物送检率：≥30% 每月（1）限制使用抗菌药物标本送检率：≥50%（2）特殊使用抗菌药物标本送检率：≥50%（3）院内感染病例标本送检率：≥80%

12、Ⅰ类手术切口部位感染率：≤1.5%

13、Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率：≤30%

第二部分 基础知识

一、什么是医院感染？

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。无明显潜伏期的，一般指入院48小时后发生的感染。

二、医院感染常见类型和部位分类？（1）下呼吸道感染（2）胸膜腔感染（3）表浅切口感染（4）深部切口感染

（5）器官或腔隙感染，包括人工瓣膜引起的心脏瓣膜炎（6）泌尿道感染

（7）胃肠道感染，包括感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关性腹泻（8）病毒性肝炎

（9）腹（盆）腔内组织感染，包括腹水感染（10）血管相关性血流感染

（11）输血相关性感染

（12）血液感染包括败血症、菌血症

（13）皮肤软组织感染，包括褥疮感染、乳腺脓肿、乳腺炎、新生儿脐炎、婴儿脓疱病等（14）烧伤部位感染（15）上呼吸道感染

（16）细菌性脑膜炎，包括颅内脓肿、椎管内感染

（17）其它，包括骨关节感染、骨髓炎、椎间盘感染、生殖道感染、口腔感染、医院内发生的心肌炎、心包炎等。

三、根据引起医院感染病原体来源的不同，医院感染分哪两类？（1）外源性感染：又称交叉感染。（2）内源性感染：又称自身感染。

四、医院感染的危险因素有哪些？

新诊疗技术的开展、各种侵袭性操作、住院时间长、长期应用广谱抗生素、慢性基础疾病如肿瘤、糖尿病、医疗器械、空气、医务人员手等的污染等。

五、医院感染的诊断原则？

（一）哪些情况属于医院感染 ？

（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。（2）本次感染直接与上次住院有关。

（3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。（4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。（6）医务人员在医院工作期间获得的感染。

（二）哪些情况不属于医院感染？

（1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

（3）新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

六、医务人员的医院感染控制职责是什么？

1、严格执行医院感染管理相关的各项规章制度；

2、掌握医院感染诊断标准；

3、合理使用抗菌药物；

4、发现医院感染病例（24h内上报）或暴发及疑似暴发（立即）报告感染管理科；

5、积极参加医院感染知识培训；

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤；

7、严格执行医院医疗废物分类收集及管理；

8、发现法定传染病，按《传染病疫情报告管理制度》的规定报告。

七、控制医院感染最简单有效的方法是什么？

加强医务人员手卫生、做好清洁消毒及隔离。

八、重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的范围有哪些？

1、重点环节：

各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作、血液透析等有创操作、无菌技术、医疗用品的清洗消毒与灭菌、传染病与多重耐药的隔离等。

2、重点人群：

外科手术、导尿管、血管导管、血液透析、呼吸机使用、气管插管、气管切开患者；合并慢性基础 疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。

3、高危险因素：

手术、侵入性操作、入住重症监护室、频繁使用抗菌药物、免疫力低下。

4、重点部门：

手术室，产房、麻醉科，感染性疾病科，发热门诊，腹泻门诊，内镜室，血透室，重症监护室，消毒供应室，检验科，输血科，设备科，药剂科，总务科（医疗废物，污水处理）。

九、医院感染的三要素（感染链）是什么？ 感染源、感染途径、易感人群。

十、医院感染的感染途径及标识？

1、接触传播（蓝色标识）

2、飞沫传播（粉色标识）

3、空气传播（黄色标识）

十一、医院感染病例的判断方法？

1、体温单：观察体温变化，≥38°C应重视。

2、医嘱单：了解抗菌药物的使用原因。

3、检查单：结合检验、影像结果等判断。

4、病程记录：了解疾病发展变化情况，综合分析。

5、十二、医院感染病例上报流程

经治医生发现患者出现医院感染，必须24小时内通过“新院感上报”系统→ 填写“医院感染报告”→→点击“提交”。

第三部分 手卫生知识

一、手卫生相关概念

1、医务人员手卫生？

指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、什么是洗手？

指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

3、卫生手消毒

指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

4、外科手消毒定义

指外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

二、医务人员洗手方法： “内外夹攻大立完（腕）。（全员）

1、在流动水下，使双手充分淋湿。

2、取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： ①内：掌心相对揉搓②外：手指交叉，掌心对手背揉搓③夹：手指交叉，掌心相对揉搓④弓：弯曲手指关节在掌心揉搓⑤大：拇指在掌中转动揉搓⑥立：指尖并拢在掌心中揉搓⑦腕：两手互握互揉搓腕部。

4、每个步骤最少施行10次，认真揉搓双手不少于15秒

5、流动水下彻底冲洗，擦干（如为非接触龙头应采取防污染措施）

三、手卫生应遵循以下原则：

1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。

2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手

四、手卫生的5个指征（时刻）：2前3后(1)接触患者前(2)进行无菌操作前(3)接触患者后(4)体液暴露后(5)脱手套后

五、手套使用的原则

1、使用手套不能代替手卫生，脱去手套后必须洗手。

2、在可能接触到血液、体液等具有潜在性传染危险时必须使用手套。

3、当医务人员手部有破损时须使用手套。

4、诊疗护理不同患者时，应更换手套；手套不能重复使用。

5、接触污染部位后如果要再接触清洁部位，必须更换手套。

六、手卫生监测的采样时间和采样方法有何要求？

采样时间应在接触患者、进行诊疗活动前。

采样方法：被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌棉拭子，在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一2只手涂擦面积约30cm，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入含相应中和剂的无菌洗脱液试管中，及时送检。

七、手消毒的效果应达到什么标准？

2卫生手消毒，监测的细菌菌落数应≤10cfu/cm。

2外科手消毒，监测的细菌菌落数应≤5cfu/cm。

八、外科手消毒应遵循哪些原则？

1、先洗手，后消毒；

2、不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

第四部分 消毒、灭菌

一、什么是消毒？

杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理过程。

二、什么是灭菌？

杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。

三、医疗器械、器具和物品在何种情况下必须灭菌？

进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。

四、医疗器械、器具和物品在何种情况下必须消毒？

接触完整皮肤、完整黏膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。

五、消毒、灭菌基本程序是什么？

1、一般器械：先清洗，再消毒或灭菌；

2、特殊感染（朊毒体、炭疽杆菌、原因不明感染病原体）病人用后的器械执行：先消毒，再清洗，后消毒或灭菌。

六、选择消毒、灭菌方法的基本原则？

根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法； 根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法；

根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法；

1、重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应进行清洁，再进行消毒灭菌。

2、特殊感染的病原体如朊毒体、、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程按照WS310.2-2009执行，建议使用一次性诊疗器械、器具和物品；重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应执行先消毒-清洁-消毒灭菌的处理流程。

3、耐湿耐热的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应用化学消毒剂浸泡消毒灭菌。

4、环境与物体表面，一般先清洁、再消毒；当受到患者血液体液等污染时，应先去污，再清洁消毒。

七、医疗器械消毒灭菌要求

1、进入人体组织、器官、腔隙，或有无菌体液从中流过的物品，或接触人体破损的皮肤黏膜组织的诊疗器械、器 具和物品，属于高度危险性物品，应进行灭菌，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、植入物等。

2、接触完整的皮肤黏膜而不进入人体无菌组织器官和血流的诊疗器械、器具和物品，也不接触破损的皮肤黏膜的 物品，如胃肠道镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管路、麻醉剂管路、压舌板等，属于中度危险性物品，应达到中度水品以上的消毒。

3、与完整的皮肤接触而不于黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带、病床围栏、床面、床头柜、被褥、地面墙 面、痰盂便器等，属于低度危险性物品，宜采用低水平消毒，或做清洁处理。遇有微生物污染时，应选择有效的消毒方法。

八、含氯消毒剂的浓度要求

1、严格掌握各种消毒液的浓度配制方法。

2、将待消毒的物品浸没于装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡大于30分钟。

3、对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000 mg/L的消毒液，浸泡大于30分钟。

4、大件物品或其它不能用浸泡消毒的物品用擦拭消毒，消毒所用的浓度和作用时间同浸泡法。

5、地面、墙面和其它物体表面被洒落的医疗废物上的血液、体液污染时，先吸附，再用含有效氯2000mg/L的消毒液作用30分钟，再用清水擦拭。

6、含氯消毒剂浓度测试方法

现用现配。每日用含氯消毒剂浓度测试纸测试浓度，有记录。

九、有效氯的配置方法

1、每片健之素泡腾片含有效氯500mg 500ml水+1片有效氯=1000mg/L 1000ml+1片有效氯=500mg/L 2000ml+1片有效氯=250mg/L

十、无菌物品管理

1、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。

4、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期等六项信息，并按先进先出的顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在有效期内使用。

5、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。

6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。

7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

8、持物筒、钳干式存放，每4H更换一次。

9、无菌包开启时注明开启时间、日期，一经打开，在未被污染的情况下，有效期为24h.第五部分 治疗室和换药室

1、分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清晰。

2、各班操作后用含有效氯500mg/L的消毒液布巾擦拭使用后的工作台及治疗车、服药车等物体表面。

3、治疗车、服药车上层为清洁区、下层为污染区。

4、治疗盘使用后用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭或浸泡消毒。

5、所有浸泡物品，不应超出液面。

6、擦拭抹布应专用，用后清洗、消毒，晾干备用。

7、重复使用的诊疗器械、器具和物品，送供应室清洗、消毒、灭菌。

8、静脉注射用药抽吸后应放入盘布内，开启的静脉输入液体及抽出的药液超过2h不得使用。

9、一次性治疗巾每4h更换并注明开启的时间、日期，污染时随时更换。

10、碘酊、酒精、爱尔碘等消毒剂要密闭保存。一次性使用的消毒剂开启后注明开启的时间、日期，使用时间≤1周。使用中的无菌容器（酒精、碘伏等消毒液棉球），每周灭菌容器2次。

11、干缸镊子筒、干棉球缸，每小时更换1次。

12、皮试液有开封日期、时间，≤2小时。

13、冲药溶媒有开封的日期、时间，有效期24小时。

第六部分

使用中的医疗用品

1、氧气雾化及呼吸机装置

（1）重复使用的氧气湿化瓶每天更换消毒，专人专用，湿化液使用灭菌水。一次性氧气湿化瓶按照说明书使用。（2）专人持续使用的一次性氧气管，每周更换1-2次。

（3）气动雾化吸入器（国产）按照说明书要求，每次使用后用500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟，用清水冲净后晾干备用，一用一消毒；一次性雾化喷雾装置（进口），日常保持清洁，每周至少更换一次；专人专用。

（4）患者使用的呼吸机面罩，管路等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存。呼吸机管路建议一次性使用，持续使用的每周更换一次，湿化器每周更换消毒，有污染时随时更换。

2、吸痰器

（1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。

（2）使用时先放入含有效氯500-1000mg/L的消毒液，再吸痰。紧急使用时可先吸痰，再放入消毒液。（3）吸痰操作执行一人一次一管。

（4）一次性吸痰管使用后放入感染性医疗废物袋中处理。

（5）使用中的吸痰器引流瓶，及时倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。

3、体温表

（1）体温表回收后放在含有效氯500mg/L的消毒液或75%酒精容器中浸泡30分钟后将体温表冲洗擦干保存。（2）盛放体温表的容器保持清洁，每周高压灭菌两次。消毒液每日更换。

4、紫外线及空气消毒机

（1）紫外线、空气消毒机使用后记录。

（2）各紫外线灯管有累计时间，有更换日期与辐射强度检测记录。

（3）紫外线灯管每周用75%的酒精布清洁一次，有记录；发现灯管表面有灰尘、油污等时，应随时擦拭。每半年用紫外线强度测试卡测试强度，当新管强度低于70uw/cm2时，或降低至原来新管强度的70%（功率小于30W）时更换，超过

5000小时必须更换。

（4）空气消毒机每三个月清洗过滤网一次，每次消毒2小时。有记录。

（七）被服及其它衣物

1、工作衣至少清洗两次/每周,污染时及时清洗消毒。特殊科室如重症监护室工作服应增加清洗次数。

2、晨、晚间护理护理用一次性扫床套或可重复使用的扫床套，重复使用的用后清洗、消毒、晾干。扫床车每次使用后用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒。

3、执行一床一套，一次性扫床套用后放入感染性医疗废物袋子中处理。

4、室内通风每日两次，每次30分钟，温度允许时持续开窗通风，保持空气流通。

5、手术病人术前更换病号服，病床术前更换床上用品并紫外线消毒或消毒机消毒。

6、出院、转科、死亡病人应及时完成终末消毒，终末处理后立即铺成备用床。

7、被褥、枕芯、床垫日常保持清洁，污染时及时清洗、消毒。

8、诊疗工作台、仪器设备台面、床头柜、新生儿暖箱等物体表面每日用清洁布巾消毒布巾擦拭。擦拭不同的患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用。

9、平车、轮椅、检查台（床）日常保持清洁，每周含氯消毒剂擦拭消毒一次,有记录。被血液体液污染时及时消毒处理。急诊抢救车及平车、轮椅、诊疗床等应每日定时消毒。

10、喉镜：

（1）拆卸：分离电筒与喉镜。

（2）清洗：立即用半湿纱布擦去外表污物，扭紧灯泡，镜片尖端朝下，用流动水向下冲洗镜片。（3）干燥：使用清洁软布擦干各部位。

（4）消毒：用75%酒精擦拭电筒外表面，喉镜扭下灯泡，用75%酒精擦拭，包括灯泡及安装部位。擦拭2其干燥，再重复一遍。

（5）保存：完全干燥后组装完好放置于消毒过的容器内或自封袋内，贴上消毒标识，项目包括：名称、消毒者、消毒日期。清洁容器储存：有效期一个月；一次性纸塑包装，有效期为6个月。

11、简易呼吸器用500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，冲洗、充分干燥存放，一用一消毒。清洁容器储存，有效期一个月。

12、口服药杯用500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，冲洗、充分干燥存放，每周消毒两次。

13、输液瓶网套日常保持清洁，每周用500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，冲洗、充分干燥存放，每周消毒一次。1

4、病历夹每日用清洁的湿抹布擦拭，当表面受到病原菌污染时用500mg/L的含氯消毒剂擦拭。

15、地面应湿式清扫。

16、拖把标识清晰，分类使用后清洗、消毒、冲洗、晾干，分区悬挂放置。

17、生活垃圾、医疗垃圾应分类收集和放置。

第七部分 标准预防的原则

标准预防：是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。

一、标准预防包括哪些关键措施？

1、遵守手卫生规范。

2、血液体液可能污染面部时，要戴防护眼镜或防护面罩。

3、血液体液可能污染皮肤或衣服时，要穿防护服。

4、要遵守呼吸卫生/咳嗽礼仪。

5、收治传染病患者时要根据可能传播途径，采取相应隔离措施。

6、仪器/设施和环境怀疑被具感染性的体液污染后应清洁消毒。

7、遵守安全注射的原则。

二、空气隔离包括哪些关键措施？

负压病房、医务人员戴防护口罩、患者戴外科口罩。

三、飞沫隔离包括哪些关键措施？

单人病房、医务人员戴外科口罩、患者戴医用口罩。

四、接触隔离包括哪些关键措施？

单人病房、手套、隔离衣、仪器、设备专用。

五、传染病人消毒隔离要求

1、用物用专用容器浸泡（有标记）。

2、特殊感染的病原体如朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的重复使用的诊疗器械、器具和物品双消毒（消毒剂-清洗-高压灭菌）。

3、不可重复使用的物品放入双层黄色医疗废物袋内。

4、被服被血液、体液污染后，放入双层黄色医疗废物袋内，贴上标签，送洗衣房处理。

5、床单位用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭消毒。

6、病人的排泄物、分泌物用含有效氯2000mg/L的消毒液浸泡2小时，倒入厕所。

医护人员标准防护流程

医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液、体液必须采取防护措施手接触可能飞溅面部可能污染身体侵袭性操作戴手套小心锐器刺伤脱去手套后，立即洗手，必要时手消毒戴戴戴手口护套罩目 镜戴戴戴穿或手口防隔围套罩护离裙 镜衣锐器放入锐器盒内垃圾放入黄色袋

八、多重耐药菌感染防控知识

（一）什么是多重耐药菌？

是指细菌同时对三类或三类以上结构不同、作用机制不同的抗菌药物不敏感（包括中敏和耐药）。

（二）常见多重耐药菌有哪些？

1、纳入管理的多重耐药菌（MDRO）

① ②

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）

③ ④ ⑤

耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）

（三）发生多重耐药感染应如何处理？

(1)设立醒目的蓝色隔离标志三个：病人一览表、床头、腕带；并通报全科医务人员及卫生员，以防止耐药菌的交叉传播。

(2)应严格实行接触隔离，并在《科室医院感染管理工作手册》做好登记。(3)医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员。(4)强化医务人员手卫生管理。

(5)加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每班进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即清洁消毒（2000mg/L）。

(6)患者转诊之前应通知接诊的科室，在转诊单上注明“多耐菌”，以便采取相应传播控制措施；患者外出检查或手术时，应在辅助检查单或手术通知单上注明“多耐菌”等字样，或黏贴多耐菌标识，以便其它科室做好相应的防控措施，防止交叉传播。

(7)患者标本连续2次(间隔应大于24 h)耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方后解除隔离。

(8)在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。

(9)如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。

（四）造成MDRO感染的危险因素（1）不合理使用抗菌药物

(2)侵袭性操作未执行无菌技术操作规程(3)手卫生不到位(4)长期置管(5)免疫力低下

(6)隔离不及时或未有效隔离(7)物品消毒不彻底或共用

(8)患者周围的环境消毒不及时等。

九、重点部位医院感染防控知识

一、呼吸机相关肺炎的核心预防策略是什么？

1、床头应抬高30-45°，以减少胃液反流和误吸的发生。

2、定时口腔护理：每4-6小时1次。

3、吸引气管插管气囊上方的分泌物。

4、每日停用或减量镇静剂1次，评估是否可以撤机或拔管。

5、预防深静脉血栓的产生。

6、吸痰时严格无菌操作。

7、呼吸机相关装置的正确使用和护理。

二、手术部位感染的核心预防策略是什么？

1、正确脱毛方法，术前即刻剪毛手术部位感染率低。

2、根据指南预防性使用抗菌药物：术前0.5~2h使用抗菌药物 ；及时停用抗菌药物；正确选择抗菌药物品种。

3、手术期间给患者保温。

4、严格无菌技术操作，提高手术技巧。

5、控制围术期血糖在正常水平。

6、缩短术前住院时间。

三、导尿管相关尿路感染的核心预防策略是什么？

1、严格掌握使用指征，尽量避免留置导尿。

2、插管时严格遵守无菌操作原则。

3、集尿袋应低于膀胱水平。

4、保持导尿系统的通畅和密闭。

5、尽早拔除导管。

四、中心静脉插管相关血流感染的防控措施是什么？

1、留置导管术时采用最大的无菌屏障，铺大无菌孔单（1.8米×1.2米）、戴圆帽、口罩、无菌手套，无菌手术衣。

2、采用爱尔碘消毒皮肤，消毒范围大于15厘米。

3、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺。

4、严格执行手卫生。

5、建议使用抗菌导管。

6、加强插管后护理。

7、每天评估师傅需要继续留置导管，并记录。

五、外科手术部位感染的控制措施

外科手术部位感染的定义：手术后30天以内，植入物手术后1年以内发生的手术部位感染，分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。

（一）、患者准备

1、择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

2、积极治疗及或纠正可引起感染的疾病或危险因素，充分控制糖尿病患者术前的血糖水平，纠正患者术前水、电解质紊乱、贫血、低蛋白血症及低氧血症等。

3、尽可能缩短择期手术术前住院时间，不超过72小时。

4、若无禁忌症，术前晚应使用抗菌皂或皂液洗澡，彻底清洗切口周围部位的污垢。

5、正确准备手术部位皮肤，彻底清洗手术切口部位和周围皮肤的污染。备皮应避免不必要的术前剃毛并宜在手术当日进行，确需备皮术前当日进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛，避免应用刀片刮除毛发。

6、皮肤消毒范围要符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应扩大消毒范围。

7、需预防用抗菌药物时，应在切皮前30分钟～2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和剂量的抗菌药物；结肠、直肠手术前要进行灌肠及口服泻药，术前一天分次、足量口服非吸收性抗菌药物。

8、有明显皮肤感染、感冒、流感及携带或感染多重耐药菌等传播性感染疾病的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

（二）、手术者准备

1、进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂指甲油。

2、按照《医院隔离技术规范》要求佩戴帽子、医用外科口罩，盖住头、口及鼻部，将头发全部包住。严格遵循《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒及穿戴无菌手套，3、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

（三）手术中的预防控制措施

1、保持手术室门关闭、正压通气，环境表面清洁，限制进入手术间人数，一般手术不超过8～10人；原则上不安排人员参观手术，如需安排每间手术间参观人数不超过2人，参观人员距离术者及无菌区域30cm以上且不能站得过高，避免不必要的

交谈。

2、感染性和非感染性病人在不同的手术室内进行手术。特殊感染病人（如气性坏疽等）手术应安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定，手术后彻底清洗消毒手术房间。

3、一类手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症，药物选择、用药起始与持续时间，给药方法为：术前0.5-2小时，或麻醉开始时首次给药（由手术室护士负责执行给药）；手术时间超过3小时或超过所用抗菌药物半衰期的，或失血量大于1500ml的，术中应追加合理剂量的抗菌药物。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。选药品种及其他相关要求执行我院“围手术期抗菌药物合理使用原则”。

4、正确消毒手术部位皮肤。消毒前应彻底清洗手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生部行政部门批准的皮肤消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，严格术前皮肤消毒，从中心向周围扩展，准备区要大于切口范围，应事先考虑到延长切口，增加新切口的可能。

5、术中主动加温，保持患者正常体温。尽量采取加温措施，如：空调、电毯、暖风机等，保持患者正常体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

6、使用的手术器械、器具及物品等必须达到灭菌水平。严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

7、手术中尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

8、手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。手术者如有手部皮肤破损应戴双层手套，手术过程中手套意外破损应立即更换。

9、手术野冲洗应使用温度为37℃的无菌生理盐水。

10、需引流的切口，首选密闭负压引流，应远离手术切口部位置管引流，位置适当确保引流充分。

11、尽量缩短手术持续时间。

（四）手术后的预防措施

1、术后根据我院《围术期抗菌药物预防应用方案（2011年版）》，应用合理剂量、品种、给药次数的抗菌药物。

2、接触患者手术部位以及切口敷料前后均必须严格执行手卫生规范。

3、换药操作应严格遵守无菌原则及换药流程。遵循先清洁伤口再污染切口，最后感染切口的顺序。医师要使用换药车到病房换药，打开的生理盐水要注明开瓶时间，超过24小时不得使用，敷料、棉签等医疗废物置于黄色感染性废物袋中。

4、对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗。

5、保持引流通畅，除非必要，尽早拔除引流管。

6、外科医生及护士密切观察手术部位切口情况，有分泌物时及时进行微生物培养，根据培养结果和手术部位情况作出诊断、治疗和监测。

六、皮肤软组织感染预防控制措施

1.痈、蜂窝组织炎、急性淋巴管炎和淋巴结炎

①注意个人卫生，用肥皂、清水仔细清洗，保持正常皮肤清洁。

②避免正常皮肤出现破损；避免摩擦皮肤，防止被汗、大小便污渍等浸润皮肤；选择适宜的时机和方式进行术前皮肤准备。

③积极治疗皮肤病，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染。④对住院的危重症病人应加强皮肤护理，勤翻身，防止褥疮产生。⑤积极治疗糖尿病，控制血糖水平等 2.褥疮

①避免局部皮肤长期受压，勤翻身，保护骨隆起处和支持身体空隙处。②尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激。

③增进局部血液循环，对于易发生褥疮的病人应经常检查受压部位。④增加营养摄入，增强体质。

3.烧、烫伤感染

①积极处理创面，加强感染监控，注重感染早期症状，及早采取措施，便于终止其进一步发展。

②减少外源性的感染源，采取适宜的隔离方式，注意妥善保护创口，及时更换渗湿的敷料，加强环境卫生和手卫生等，阻断病原菌的传播途径。

③减少内源性的感染源，采用营养支持等综合手段调整全身状况，保护各脏器功能。④控制耐药菌传播，合理规范应用抗菌药物，严格遵从手卫生，规范无菌操作等。

十、医院感染暴发防控知识

一、我院医院感染暴发报告的第一责任人 分管公共卫生应急的院长。

二、科室医院感染暴发报告的第一责任人是谁？

本科室负责人。

三、医院发生疑似医院感染暴发或暴发时应该怎么办？

立即上报院感科。

1、及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

2、及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。

四、什么是医院感染暴发？

指在医院或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

五、什么是疑似医院感染暴发？

指在医院或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

六、传染病报告知识

（一）法定管理39种传染病分类：

1、甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。

2、乙类传染病（26种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、甲型H1N1流感病毒、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

3、丙类传染病（11种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

七、发生传染病如何上报？

1、甲类和乙类种按照甲类管理的如传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、人感染高致病性禽流感、脊髓灰质炎要2小时内先填写传染病报告卡。

2、其他法定传染病诊断后24小时内填写传染病报卡，有专人负责网络直报。

3、医生一旦发现AFP(急性迟缓性麻痹)病例后应12小时内报告。

十一、医疗废物管理知识

一、医疗废物分类

共分5类，包括感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物。

二、医疗废物医院感染控制制度

1、严格执行医院消毒隔离制度。

2、严格按规定的时间、地点回收医疗废弃物，回收时做到不遗漏、不污染周围环境；一旦发生医疗废物溢出、散落时，立即进 行收集、消毒处理.3、锐器放入周转箱内密闭运送。

4、对暂时贮存室及区域周围每周用1000-2000mg/L的含氯消毒剂对墙壁、地面及物体表面进行喷洒或拖地消毒一次。

5、医疗废物转移出去后对其区域及用品每天用含有效氯1000mg/L的消毒液进行擦拭拖地消毒。

6、回收人员戴口罩、帽子和手套，注意自身防护；防护用品在每天工作结束后要用500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒，每次收集或转运医疗废物后立即进行手清洗和消毒，并洗澡。

7、医疗废物中病原体的培养基和菌种、毒种保存液等高危险废物集中处置前必须就地进行压力蒸汽灭菌或用2000mgmg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟。

8、运送车辆要密闭，每天清洁和消毒。

9、医疗废物收据三联单保存三年记录。

10、定期对从事医疗废物分类收集、运送等工作人员配备必要的防护用品；定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。

11、院感办经常对卫生安全防护制度的执行情况进行监督、检查、指导等工作。

三、医疗废物分类收集制度

1、医疗废物产生地点按照规定分类、收集。

2、盛装医疗废物前，应当对废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3、根据医疗废物的类别，将感染性废物和损伤性废物分别用有警示标识的黄色包装物或容器物盛装封闭，病理性废物必须防腐处理后用黄色包装物盛装封闭。

4、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物性可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

5、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，由药剂科、放射科等相关科室依照有关

法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

6、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当由药剂科交由专门机构处置。

7、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当由设备科交由专门机构处置。

8、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，由检验科、病理科等产生单位首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；

9、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。

10、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

11、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

四、医疗废物包装运送制度

1、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

2、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

3、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别、重量及需要的特别说明等。

4、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。

5、医疗废物运送员使用专用医疗垃圾运送车，到各科收集医疗废物，密闭运送到医疗废物存放站，并与科室及存放站做好交接登记工作。运送时间：每天早6点到7点半，中午12点半到13点半。运输路线：住院大楼：科室→西边电梯→医疗垃圾存放站。在运送时，应当防止造成容器破损和医疗废物的流失、泄露和扩散，每天对运送工具及时进行清洁和消毒。

6、运送人员在处理、运送医疗废物时必须做好个人防护工作，穿工作服、戴口罩、帽子及橡胶手套，存放站工作人员还应穿水鞋。注意严禁戴着手套直接按电梯按键，工作完毕用洗手液及流动水认真清洗双手。

7、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

8、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角，易于装卸和清洁的专用运送工具。

9、每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。

五、医疗废物交接登记制度

1、各科室在医疗废物产生后即示进行分类处置，必须将包装袋扎口、贴标签，记录。置入专用垃圾桶内。（2、医疗废物运送员按我院“医疗废物管理制度”的要求，用专用的车辆，按指定的时间及路线，将各科室医疗废物运送到医疗废物暂存处，并分类放入暂存处的周转箱内，严禁将医疗废物放在地面上。（3、科室及保洁公司专门收集人员做好医疗废物交接登记工作，填写“医疗废物交接记录本”。

（4、存放处工作人员做好与东营市卫康医疗废弃物处置中心的交接登记工作，按要求填写“医疗废物转移联单”。（5、医疗废物交接登记的所有资料至少保存三年。

六、医疗废物流失、泄漏、扩散报告制度

1、一旦发生医疗废物流失、泄露、扩散时，其工作人员特别是负责医疗废物收集、运送、暂时贮存的工作人员有责任有义务立即向院感办报告。

2、院感办确定流失、泄露、扩散的医疗废物的类别、数量、发生的时间、影响的范围及程度后，立即向医疗废物管理小组报告。

3发生医疗废物意外事故后，由医院感染管理科负责在48小时内向县卫计委和县环保局报告；

4发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害的，由医院感染管理科负责在24小时内向县卫计委和县环保局报告；

5调查处理工作结束后，及时将处理结果报告县卫计委和县环保局。

七 医疗废物突发事故应急处理制度

1、在收集转运医疗废物当中发生医疗废物泄露、溢出、散落时，转运人员立即向医院感染管理科报告，必要时向医院总值班报告。感染管理人员要第一时间赶到现场。

2、确定流失、泄露、扩散的医疗废物的类别、数量、发生的时间、影响的范围及程度，并立即向医疗废物管理小组报告。

3、尽快组织有关人员对发生医疗废物泄露扩散的现场进行处理。

4、对被医疗废物污染的区域进行处理时，要尽量减少对病人、医务人员及现场其他人员和环境的影响。

5、转运人员对泄露、溢出、散落的医疗废物迅速进行收集、清理和消毒处理。对于液体溢出物采用木屑等吸附材料吸收处理。并对受污染的区域、物品进行无害化处理，必要时封锁污染区，以防扩大污染。

6、清理人员在进行清理时必须穿防护服、戴手套和口罩、穿靴子等防护用品，清理工作结束后，用具和防护用品均须进行消毒处理。

7、如果在操作中清理人员的身体（皮肤）不慎受到伤害，应及时采取处理措施，更换防护用品，受污染的皮肤部位用流动水冲洗，必要时接受医护技术的救治。

8、清洁人员必须对污染的现场地面用1000-2000mg/L的含氯消毒剂进行喷洒、擦地消毒和清洁处理，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用的工具也应当进行消毒。

9、事故处理完毕之后，要写出书面报告。报告的内容包括：（1）事故发生的时间、地点、原因及其简要经过；（2）泄露、散落医疗废物的类别及数量、受污染的原因及医疗废物产生的科室；（3）医疗废物流失、泄露、扩散已造成的危害和潜在影响；（4）已采取的应急处理措施和处理结果。

十二、医务人员血液体液职业暴露

5步处理法：挤血、冲洗、消毒、上报、用药。

一、局部处理措施

(一)锐器伤：挤血、冲洗

1．依靠重力作用尽可能使损伤处的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

2．受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75％的乙醇、0.5％聚维酮碘(碘伏)、爱尔碘等进行消毒。(二)黏膜暴露

用生理盐水反复冲洗污染的黏膜，直至冲洗干净。

（三）报告

医务人员工作期间发生乙肝、丙肝、HIV、梅毒等血液、体液暴露后，应立即向科室负责人及医院感染管理科汇报，同时填写《东营市第二人民医院医务人员职业暴露登记表》，经科室负责人核实签字后，OA发医院感染管理科。

（四）药物干预措施

根据暴露源的不同采取相应的预防措施，并进行血源性传播疾病的检查和随访

第三篇：院感应知应会

二、医院感染相关知识

1、什么是医院感染？

答：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2、什么是特殊病原体的医院感染？

答：指发生甲类传染病感染或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

3、发生医院感染散发病例时，应在多少小时内上报？

答：当出现医院感染散发病例时，经治医师须及时向科室医院感染监控小组负责人报告，填写“医院感染病例报告卡”并于24小时内填表报告医院感染管理科，同时填写在病区内的院内感染病例登记本上。

4、医院感染管理三级体系包括？

答：医院感染管理三级体系包括医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科室医院感染管理小组。

5、什么是医院感染暴发和疑似医院感染暴发？

答：医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

6、医院感染暴发流行时该如何处臵？

答：(1)医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

(2)医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。

(3)按照有关规定及时上报。

7、预防医院感染的主要措施有哪些？

答：（1）认真洗手；（2）合理使用抗生素；（3）严格执行无菌操作；（4）消毒隔离。

8、什么是隔离？

答：是将传染病病人、高度易感人群安臵在指定的地方，暂时避免和周围人群接触。

9、什么是无菌技术？

答：无菌技术是在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止病原微生物侵入人体的一系列操作技术。

10、何谓消毒、灭菌？

答：消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

灭菌：指杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

11、消毒灭菌的原则是什么？

答：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。医疗卫生机构使用的一次性医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

12、使用中消毒剂、灭菌剂的卫生学标准？

答：使用中的消毒剂监测细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物；使用中的灭菌剂不得检出任何微生物。

13、抽出的药液、静脉输入液体及各种溶媒什么情况下不得使用？ 答：抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明启用日期、时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

14、什么是手卫生、洗手、卫生手消毒、外科手消毒？ 答：手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

洗手为医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

卫生手消毒为医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒为外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

15、必须洗手的五个重要时刻

二前三后：⑴接触患者前⑵进行无菌操作前⑶接触患者后⑷接触患者周围环境后⑸接触血液体液后

16、医务人员在哪些情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒？ 答：① 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

② 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。

17.对医务人员手有哪些特殊要求？ * 指甲长度不应超过指尖 * 不应戴戒指等装饰物

* 不应戴人工指甲、涂抹指甲油等

18、手卫生合格标准？

答：① 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。

② 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

19、什么是医务人员职业暴露？

答：医务人员职业暴露是指医院工作人员在从事诊疗、护理、医疗垃圾清运等工作过程中意外被血源性传染病或者携带者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜，或被含有血源性传染病的血液、体液污染了的针头以及其他锐器刺破皮肤，还包括被这类病人抓伤、咬伤等，有可能被血源性传染病感染事件（即意外事件或针刺伤事件）。20、医务人员发生职业暴露后，应当立即实施局部处理措施有哪些？ 答：① 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

② 如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液（由近心端向远心端挤压），再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

③ 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

21、什么是个人防护用品？

答：用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。

22、何谓标准预防？标准预防的基本特点是什么？

答：标准预防是指认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；

（2）强调双向防护，即防止疾病从患者传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；

（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

23、何谓医疗废物？医疗废物分为几类？

答：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

医疗废物分为5类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。

24、医疗废物的封装、存放有何要求？

答：①放入包装污物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

②盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

③包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对别污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

④盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

⑤医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

25、对医疗废物收集的要求有哪些？登记有何要求？

答：各类医疗废物应分类收集，不能混合；少量的药物性废物可以混入感染性废物中，但应当在标签上注明；禁止将医疗废物混入生活垃圾、病原体培养基、毒种保存液等高危险废物，应当先在产生地点消毒后，再按感染性废物处理。

医疗卫生机构应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

26、抗菌药物治疗性应用的基本原则有哪些？

* 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

* 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 * 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 * 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。

27、清洁手术需要常规预防性应用抗菌药物吗？

不需要常规预防性应用。清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。

28、哪些清洁手术可考虑预防性应用抗菌药物？

* 手术范围大、时间长、污染机会增加；

* 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；

* 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放臵、人工关节臵换等；

* 高龄或免疫缺陷者等高危人群。

29、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的原则？

答：Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需要使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5—2小时内，或麻醉开始首次给药；手术时间超过3小时或失血大于1500ml，术中可给第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

30、根据《医院隔离技术规范》的要求，普通病房中的隔离要求包括什么？

答：同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安臵于一室。

31、隔离病室应有隔离标志，空气传播、飞沫传播、接触传播的隔离标志是什么颜色？

答：空气传播—粉色；飞沫传播—黄色；接触传播—蓝色。

32、多重耐药菌的定义是什么？常见的多重耐药菌有哪些？ 答：多重耐药菌定义：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

常见的多重耐药菌（MDRO）包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β—内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性细菌和泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR—AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR—PA）等。

33、有效预防和控制多重耐药菌传播的措施主要有哪些？

答：（1）加强医务人员的手卫生；（2）严格实施隔离措施；（3）切实遵守无菌技术操作规程；（4）加强医院环境卫生管理。

34、何谓高度、中度及低度危险性物品？

答：（1）高度危险性物品：是指穿过皮肤或粘膜而进入无菌组织或器官内部的器材，或与破损组织、皮肤、粘膜密切接触的器材和用品。（2）中度危险性物品：指仅和破损皮肤、粘膜相接触，而不进入无菌组织内的物品。

（3）低度危险性物品：指仅直接或间接地和健康无损的皮肤相接触的物品和器材。

35、控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是什么？ 答：洗手。

36、各种治疗、护理及换药操作次序是什么？ 答：清洁伤口—感染伤口—隔离伤口

37、对病室内的空气及地面应采取的措施有哪些？

答：定时通风换气，必要时空气消毒；地面湿式清扫，遇污染时消毒。

38、如何配制含500mg/L有效氯的消毒液？

答：原液稀释100倍，即自来水99ml +84含氯消毒剂原液1ml。

39、氧气湿化瓶的湿化液用什么水？ 答：灭菌水。40、医院内的外科伤口感染，须拿取标本做细菌培养时，标本的采样应尽可能取自新鲜的脓液，才具有临床诊断的意义，正确的采集方法是什么？

答：将伤口的敷料除去后，拭去表面旧的引流液，再用蘸有生理盐水的无菌棉签取标本送检或用无菌空针取深部伤口新脓液标本送检。

41、感染病例病原菌送检率？ 答：应≥50%

42、灭菌物品有效期一般为多少天？

答：我院使用棉布的无菌物品有效期为7天。医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月；一次性纸塑袋包装的无菌物品、一次性医用无纺布包装的无菌物品有效期为3个月。

43、医院感染控制的指标是多少？

答：二级综合医院医院感染发病率<8%，医院感染漏报率不得高于20%，无菌手术切口（Ⅰ类）感染率不得高于1.5%，灭菌合格率必须达到100%。

第四篇：院感应知应会

佳家康中医医院、各中心（站）

感应知应会手册

目 录

一、什么是医院感染？

二、医院感染三要素（感染链）是什么？

三、感染管理控制小组的职责是什么？

四、医院感染的报告有那些要求？

五、什么是医院感染暴发和疑似医院感染暴发？

六、医院地面和物表的清洁与消毒方法？

七、导尿管相关尿路感染的定义是什么？

八、清洁用品的消毒方法？

九、怎样使用含氯消毒液进行消毒？

十、怎样进行紫外线强度监测？无菌物品打开后使用时间规定？

十一、什么是手卫生？

十二、什么是洗手？

十三、医务人员洗手方法

十四、什么是标准预防？

十五、隔离的原则是什么？

十六、医务人员职业暴露的定义

十七、职业暴漏（锐器伤）的处理程序？

十八、医疗废物的包装有何要求？

一、什么是医院感染？

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于院内感染。

二、医院感染三要素（感染链）是什么？ 感染源、感染途径、易感人群。

三、感染管理控制小组的职责是什么？

科室医院感染管理小组由科室主任、护士长、主治医师、高年资护士组成。1.负责本科室医院感染的监测、登记、报告和控制工作，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作。

2.督促本科室人员严格执行落实无菌操作技术规范，督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况，研究存在问题，并及时采取有效控制措施。3.指导本科室合理使用抗菌药物。

4.发现医院感染暴发流行时，及时向医院感染控制科报告，主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。5.建立医院感染管理记录本，及时记录本科室感染控制方面的问题、整改措施以及整改效果评价。

6.配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作。7.严格消毒剂的使用管理，并做好相应记录。8.组织本科室预防控制医院感染知识的培训工作。

四、医院感染的报告有那些要求？

1.医院感染散发病例诊断后，应填写：“医院感染病例报告卡”，在确诊后24 小时内报告感染控制科，出现医院感染暴发或流行趋势时，应立即报告感染控制科。

2.证实出现以下情况应立即报告感染控制科，感染管理科核实后应立即报告医务处，医院必须在12小时内报告市卫生局和市疾控中心：（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。

确认发生以下情形的，应立即报告感染控制科，感染管理科核实后应立即报告医务处，医院应当于24小时内上报至卫生局：（1）5例以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

3.发生以下情况应即时报告感染控制科及医务处总值班，医院应在2小时内报告市卫生局和市疾控中心：（1）10例以上的医院感染暴发事件；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

4.如果医院感染同时属于法定管理传染病的，还应进行传染病报告。

五、什么是医院感染暴发和疑似医院感染暴发？

医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

六、医院地面和物表的清洁与消毒方法？

地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者 血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。

物体表面的清洁与消毒：室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。

感染高风险的部门其地面和物体表面的清洁与消毒：手术部（室）、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面消毒采用400mg/L~700mg/L有效氯（我院规定为500mg/L）的含氯消毒液擦拭，作用30分钟。

七、导尿管相关尿路感染的定义是什么？

导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。泌尿系统感染的诊断标准为：

临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≧5个/高倍视野，女性≧10个/高倍视野，插尿管者应当结合尿培养。

病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：

1.清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≧104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≧105cfu/ml。

2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≧103cfu/ml。

3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野 见到细菌。

4.经手术、病理学或者影响学检查，有尿路感染证据的。患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≧104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≧105cfu/ml,应当诊断为无症状性菌尿症。

八、清洁用品的消毒方法？

擦拭布巾：清洁干净，在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。

拖布：清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。

九、怎样使用含氯消毒液进行消毒？

消毒液配制：根据产品有效氯含量，按稀释定律，用无菌蒸馏水稀释成所需浓度。

消毒方法：

1.浸泡法：将待消毒的物品浸没于装有含氯消毒液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞10分钟，对经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L~5000mg/L消毒液，浸泡＞30繁殖（我院规定2000mg/L，45分钟）。

2.擦拭法：大件物品或其他不能用浸泡消毒的物品用擦拭消毒，消毒所用的浓度和作用时间同浸泡法。

3.喷洒法：对一般污染的物品表面，用含有400mg/L~700mg/L的消毒液均匀喷洒，作用10~30分钟（我院规定500mg/L，20分钟）。对经血传播病 原体、分枝杆菌、细菌芽胞污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均匀喷洒，作用＞60分钟。

4.干粉消毒法：主要用于对分泌物、排泄物的消毒。用含氯消毒剂干粉加入分泌物、排泄物中，使有效氯最终浓度达到10000mg/L，搅拌后作用2小时以上。

十、怎样进行紫外线强度监测？无菌物品打开后使用时间规定？

开启紫外线灯5分钟后，将指示卡置于紫外线灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1分钟，紫外线照射后，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。

普通30W直管型紫外线灯照射强度≧70μW/cm ²为合格；30W高强度紫外线新灯的辐射强度≧180μW/cm ²为合格。

1.无菌纱布、棉球开启后应注明开启时间，使用时间不得超过24小时； 2.无菌容器、器械敷料、持物钳、消毒液等每周更换（灭菌）2次；无菌盘、持物钳、镊须标明开始使用时间，每4小时更换一次；

3.抽出的药液如未能及时注射，应注明吸出时间，超过2小时后不得使用。4.开启的静脉输入用无菌液体，须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒要注明抽吸时间，超过24小时不得使用。5.使用裸蒸灭菌的器械，裸放无菌盘内，有效期不得超过4小时。6.含氯消毒剂要求现配现用，使用中药加盖保存，使用时间不得超过24小时；使用中的戊二醛最长使用时间不得超过14天。（消毒液配制后都必须标明配制时间、失效时间）。

十一、什么是手卫生？

为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

十二、什么是洗手

指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

洗手有六步或七步洗手法，洗一双手用时1分半钟。洗手也是切断接触传播的最简便及最有效的措施。

十三、医务人员洗手方法 1.在流动水下，使双手充分淋湿；

2.取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝； 3.认真搓揉双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

（1）掌手相对，手指并拢，相互揉搓。（2）手指交错掌心对手背搓擦。（3）手指交错掌心对掌心搓擦。（4）两手互握互搓指背。（5）拇指在掌中转动揉搓。

（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（7）握着手腕回旋摩擦。

4.在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

十四、什么是标准预防？

针对医院所有患者贺医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安 全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。

十五、隔离的原则是什么？

在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他传播途径），结合本院的实际情况，制定相应的隔离预防措施。一种疾病有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的预防隔离措施。

隔离室应有隔离标志，并限制人员的出入。黄色为空气传播隔离标志；粉色为飞沫传播隔离标志；蓝色为接触隔离标志。

传染病患者或可疑传染病患者应安置在担任隔离病房。条件受限制时，同种病原体感染的患者可安置在同意隔离病房。病区的建筑布局应符合相应的隔离预防要求。

十六、医务人员职业暴露的定义

医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。而医务人员职业暴露，又分感染性职业暴露，放射性职业暴露，化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露，及其他职业暴露。

医院感染性职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动时意外的被患者的血液等体内物质污染，或被患者血液等体内物质污染的针头、手术刀等锐利器械刺破自己的皮肤，而有可能导致感染性疾病发生的一类职业暴露，即为医院感染性职业暴露。

十七、职业暴漏（锐器伤）的处理程序？

1.急救处理：立即用肥皂水和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是粘膜暴露，应用生理盐水反复冲洗；如有伤口，应当在伤口胖端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗；受伤部位的伤口冲洗后，应用消毒液（如75%酒精或0.5%碘伏）进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应反复用生理盐水冲洗干净。

2.进行登记，尽快填写职业暴露登记表，由科室负责人签字后由暴露发生当事人尽快送交感染控制科。

3.感染控制科根据伤情进行评估，指导职业暴露者到检验科进行相关检查。感染控制科根据检验结果提出相关的处理意见。

十八、医疗废物的包装有何要求？盛放医疗废物达包装带3/4时，应当使用有效封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。包装袋不得有渗漏、破裂、穿孔。包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

用后的针头、缝合针、刀片、玻片、玻璃试管、玻璃安跑等均属于损伤性废物，针头、缝合针、刀片应先放入锐器盒中，后集中放入损伤性垃圾桶内。容器（袋）外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应有中文标签，中文标签内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

生活垃圾用黑色垃圾带收集，在装满3/4时由工人及时处理。

佳家康护理部兼（院感科）

2014年4月1日

第五篇：院感应知应会

医院感染防控应知应会基本内容

1.什么是医院感染？散发病例如何报告？

指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。界定：病人入院48小时以后出现感染表现的，属于医院感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

管床医生发现医院感染散发病例时，24小时内填写医院感染病例报告卡放在科室指定位置，由院感科负责收集。

2.什么是医院感染暴发？

指在医院或某科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例。

3.什么是疑似医院感染暴发？

指在医院或某科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似和/或怀疑有共同感染源的感染病例。

4.发现医院感染暴发或可疑暴发，应如何报告和处理？

（1）为及早发现暴发，我院规定临床医师或护士、检验人员发现下列情况时，立即报告科室负责人和医院感染管理科：下班时间报告总值班：

①在短时间内发生2例以上临床表现相似或分离出相同病原体的医院感染病例； ②发生疑似传染病的医院感染，即使仅发生1例； ③短时间内不同患者检出3株以上相同病原体。（2）处置

在报告的同时，协助院感科进行感染病例信息核查工作，如不排除暴发，根据情况采取采样培养、隔离患者、保护易感患者、暂停接收新患者、增加对环境消毒等措施；同时在医院和上级有关专家的指导下开展有关工作。

5.何谓手卫生？

为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

6.什么情况下进行手卫生（手卫生的指征）？

（1)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；

（2)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；

（3)穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；（5)接触患者周围环境及物品后；（6)处理药物或配餐前。

7.什么情况下可以不用洗手而直接用手消毒剂代替洗手？

当有手卫生指征，而手部没有肉眼可见污染时，可直接使用手消毒剂消毒双手代替洗手。

8.什么情况下应该先洗手，然后消毒双手？

（1）当接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性病原体污染的物品后；（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。

9.卫生洗手或卫生手消毒时，用洗手液或手消毒剂揉搓双手需几个步骤，共揉搓多长时间？

揉搓分六个步骤，共揉搓至少15秒。10.如何进行传染病职业防护？

（1）实行分级防护原则，根据工作区域（非传染病区、传染病区）和诊疗操作的不同，使用不同的防护用品，如手套、口罩、防护镜、面罩、隔离衣等。

（2）在处理血液或体液时尽量避免喷溅和洒落，标本收集、储藏和运送时应放在防泄漏的容器中。

（3）禁止用手直接接触被污染的锐器、禁止双手回套针帽；禁止用手分离针具；使用利器盒（4）进行有创操作时如手套被刺破应尽快更换。

11.什么是血源性病原体职业暴露？我院监测哪几种病原体？

指工作人员破损的皮肤或粘膜接触到血源性传染病患者的血液或体液，或被血源性传染病患者血液、体液污染的利器刺伤皮肤或粘膜。

监测四种病原体：乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体。

12.工作人员因利器伤或其他原因，导致破损皮肤、粘膜接触到患者血液、体液，可能发生职业暴露时，如何处理？

（1）局部紧急处理

①用肥皂水和流动水清洗污物的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。

②如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。

③受伤部位的伤口冲洗后，应当用75%酒精或0.5%碘伏消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

（2）报告科负责人和医院感染管理科，如病人或本人血检情况不明，由当班医生开单，当班护士抽血送检。

（3）如属于职业暴露而本人没有保护性抗体时，应进行必要的预防用药。由本院职业暴露处理工作小组（感染性疾病）专家开处方，如注射，则由门/急诊注射室实施。

HIV暴露最好在4小时内用药，但超过此时间仍可用药。抗HIV药物由传染科免费提供。其他暴露最好在24小时内用药，但超过仍可用药。如本院无药物贮备，当事人应到市疾控中心实施预防用药。

（4）追踪检测。由院感科负责协调，工作小组专家开单。

（5）具体可咨询院感科或感染性疾病相关专家：覃勇民、苏海萍、韦无边。

13.本院监测和管理的多重耐药菌是哪些？

（病区、门诊医技、微生物实验室、医务科、质控科、微生物室、药剂科、院感科等）

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）

多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）

14.本院多重耐药菌感染防控程序？

（病区、门诊医技、微生物实验室、医务科、质控科、微生物室、药剂科、院感科等）

（1）临床科室对多重耐药菌感染或定植高危患者（机体免疫力低下、正常菌群失调、长期使用抗菌药物、留置各种管道、合并慢性基础疾病的患者等），及时采集有关标本送检。

（2）检验科分离出多重耐药菌时，4小时内电话报告送检科室。

（3）临床科室当班人员接到检验科电话后，通知管床或当班医生及时开“接触隔离预防“医嘱，采取多重耐药感染预防和控制措施。

如果患者在隔离期间转科或到相关科室进行检查，应通知相关科室采取相应措施。

15.多重耐药菌感染预防与控制措施

（病区、门诊医技、微生物实验室、医务科、质控科、微生物室、药剂科、院感科等）（1）隔离措施

①首选单间隔离，条件不允许时实施床旁隔离，但不能与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。在病床尾设蓝色隔离标识，如单间隔离还在病房门挂隔离标识。

②尽量将患者的诊疗护理操作安排在最后进行，③送患者检查、手术或患者转科时，应提前通知接收科室采取相应隔离措施。④患者临床症状好转或治愈后，方可解除隔离。（2）消毒措施

①直接接触患者的诊疗用品如听诊器、血压计、体温表等每次使用后消毒，或患者专用，遇污染随时消毒；

②病房内的物体表面及地面每天消毒至少1次，遇污染随时消毒。（3）医务人员严格执行手卫生，可能污染工作服时应穿隔离衣。（4）规范管理医疗废物。

16.标准预防定义，其措施包括哪些？

标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子而采取的一组预防措施。包括手卫生、根据预期暴露选用防护用品、安全注射。

标准预防强调双向防护，它针对医院所有患者和医务人员，既要保护医务人员，也要保护患者。

17.安全注射含义？

安全注射要求接受注射的人不受伤害、实施注射的人不受可以避免的伤害、注射所产生的废物不对社会造成危害。

18.安全注射措施？

（1）减少不必要的注射；

（2）尺可能使用一次性注射器与针具；（3）操作场所充足的照明；

（4）禁止双手回套针帽；禁止用手分离使用过的针具；禁止用手直接接触被污染的锐器；使用后的锐器放置于利器盒内。

19.什么情况下戴口罩？

（1）一般诊疗活动可佩戴纱布口罩或外科口罩；

（2）进行侵入性操作时、护理免疫功能低下患者时，应戴外科口罩；

（3）接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播传染病患者时，应戴医用防护口罩。

注意：戴纱布口罩应每天更换、遇污染及时更换，清洗与消毒；外科口罩、防护口罩为一次性使用。

20.什么情况下戴护目镜或防护面罩？（1）从事可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅的操作时；

（2）近距离接触经飞沫传播的传染病患者时，如可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅，应使用全面型防护面罩。

21.什么情况下戴手套？

（1）接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套；（2）进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套，并进行手卫生。

22..什么情况下穿隔离衣？

（1）接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者，可能造成工作服污染时；

（2）为保护性隔离患者（如大面积烧伤患者）进行操作时；（3）进行可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅的操作时。完成诊疗护理操作后，要及时脱去隔离衣，并进行手卫生。

23.什么情况下戴防水围裙？

（1）可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅时；（2）进行医疗器械的清洗时。

24.什么情况下戴帽子？

进入污染区前；进入洁净环境前；进行无菌操作时。

25.什么情况下使用鞋套

（1）从传染病区的潜在污染区进入污染区时；（2）从缓冲间进入负压病室时。

26.什么情况下应穿防护服？

接触甲类或按甲类管理的乙类传染病患者时。

27.预防传染病交叉感染的原则是什么？（或隔离预防的原则是什么？）

传染病隔离预防的原则：执行标准预防 + 根据传染病的传播途径进行预防。

28.感染性疾病隔离标识有哪几种？我院感染性隔离标识放置在什么位置？

（1）接触传播疾病——蓝色隔离标识：用于：肠道传染病、多重耐药菌感染。

（2）飞沫传播疾病——粉红色隔离标识：用于：百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等。

（3）空气传播疾病——黄色隔离标识：用于：肺结核、水痘等患者。

我院的隔离标识为方形，长10cm×宽7cm，有“河池市人民医院”字样；分别有“接触”“空气”“飞沫”的第一个大写拼音字母。（了解）

隔离标识放置位置：患者床尾。如为单间隔离，则同时放置于病房门。

29.如何预防经血传播疾病的交叉感染？ 适用于艾滋病、乙肝、丙肝等。

（1）严格掌握输血及血液制品适应症，严禁输入不合格血液及血液制品；禁止共用针具；使用的医疗器械和用品消毒灭菌符合要求。

（2）实施标准预防。

30.如何预防经接触传播疾病的交叉感染？

适用于肠道传染病、多重耐药菌感染等。（1）实施标准预防。

（2）根据传播途径预防：①隔离患者：单间或床边隔离，限制患者活动，挂蓝色隔离标志； ②医务人员的防护：根据暴露预期选用口罩、防护眼镜或防护面罩、隔离衣等。

（3）诊疗用品专人专用或在每次使用后消毒。

31.如何预防经飞沫传播疾病的交叉感染？（发热门诊和感染性疾病科、相关科室）

适用于百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等。（1）实施标准预防。（2）根据传播途径

①隔离患者：确诊患者单间或同病房隔离，疑似患者单间隔离，挂粉色隔离标志；限制活动范围，如病情允许应戴外科口罩；患者之间、患者与探视者之间相距1m以上，探视者戴外科口罩。加强病室通风，或进行空气消毒。

②医务人员的防护：与患者近距离（1m以内）接触时应戴帽子、医用防护口罩。

32.如何预防经空气传播疾病的交叉感染？（发热门诊和感染性疾病科、相关科室）

适用于肺结核、水痘、麻疹等（1）实施标准预防；（2）根据传播途径

①隔离患者：确诊患者单间隔离或同病房隔离，疑似患者单间隔离。挂黄色隔离标志。限制其活动范围，如病情允许应戴外科口罩；探视者应戴外科口罩。严格进行空气消毒。

②医务人员防护：进入隔离病房或转运患者时，应戴帽子、医用防护口罩。

33.甲类传染病和按甲类管理的乙类传染病的隔离预防

（发热门诊和感染性疾病科、相关科室）

适用于鼠疫、霍乱、急性传染性非典型肺炎和人感染高致病性禽流感（1）实施标准预防；

（2）根据传播途径采取隔离预防措施，同时采取下列措施：

①对病人、病原携带者，在指定场所隔离治疗；

②对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗；

③对病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察；

④拒绝隔离治疗或医学观察者，报告公安机关协助采取强制隔离治疗措施。

34.如何对传染病病人进行预检分诊？（门急诊、病区、医技、相关科室）

（1）门诊总分诊台和各门诊分诊护士、门诊医生发现传染病病人或疑似病人时将患者引导至感染性疾病科就诊，病区发现疑似传染病患者时及时请传染科医生会诊，及时转科。（2）出现传染病暴发或流行时，还应在门诊和急诊大厅设特定传染病的预检分诊点。

35.可重复使用的医疗器械和诊疗用品的消毒？

使用后的诊疗器械、器具和用品，包括外来器械使用前，交由消毒供应中心处理。

36.诊疗区域环境的清洁、消毒的要求？

（护士、护工、清洁工）重点部门诊疗区域的物体表面及地面，每天至少消毒一次；非重点部门诊疗区域的物体表面、地面，应湿式清扫，保持清洁。

遇血液、体液污染时随时消毒。

患者出院后对床单元（含床栏、床头柜等）的表面进行终末消毒。

我院用于一般诊疗用品、环境消毒的消佳净浓度？

（护士、护工、清洁工）

（1）一般情况下配制成500mg/L的有效氯溶液，浸泡或擦拭，保留30分钟，（2）经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢：2000mg/L，＞30分钟。（3）气性坏疽、突发不明原因传染病病原体：2000～5000mg/L，≥60分钟。

（4）抹布、拖把分区使用，每次使用后洗净，浸泡有效氯溶液中30分钟。抹布：250mg/L有效氯；拖把：500mg/L有效氯。

37室内环境空气净化要求？

（护士）

（1）呼吸道传染病患者所处场所。选用：①通风；②空气消毒器。（2）患者出院或死亡后：

①普通患者采用：通风或紫外线灯照射消毒；

②呼吸道传染病患者选用：①紫外线消毒灯；②空气消毒器。

38.医疗废物分为哪几类？容器要求？

分五类：感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物。放置于专门容器，有医疗废物警示标识：

医疗废物 MEDICAL WASTE

39.本院医院感染管理组织？（院感组织成员）

医院感染管理组织为：医院感染管理委员会——医院感染管理科——科室质量与安全管理小组

40.你科室如何开展医院感染管理工作？（科室质量与安全管理小组成员）

一、根据医院预防和控制医院感染的有关制度，结合科室实际情况，制定必要的工作流程，并落实。

二、制定本科室预防与控制医院感染的工作计划，并组织实施。

三、实施医院感染病例监测。督促医生报告医院感染病例，完善监测资料，当出现医院感染暴发或突发事件时，及时报告医院感染管理科，并协助调查、采取有效措施，控制蔓延。

四、定期对科室人员进行医院感染预防与控制知识和技能的培训和考核，至少每季1次，有记录。

五、对本科室有关医院感染预防与控制制度的落实情况进行督促和指导。

六、对保洁员、护工的工作进行监督和指导，对陪护人员及探视者进行卫生管理。

七、每月对本科室相关制度落实情况进行自查1次，对发现问题及缺陷提出改进措施，持续改进。

41.科室质量与安全管理小组医院感染管理职责

（科室质量与安全管理小组成员）

科室质量与安全管理小组在组长和副组长领导下负责本科室医院感染管理的各项工作，主要职责是：

一、根据本科室医院感染的特点，制定具有可操作性的本科室感染预防和控制措施、和/或工作流程，并组织实施。

二、组织本科室各类工作人员进行医院感染预防与控制相关知识、技能的培训及考核。

三、督促本科室各类工作人员执行有关医院感染管理各项规章制度，定期对本科室医院感染管理质量进行检查考评，并召开会议，对存在问题及时落实整改。

四、开展医院感染监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

五、指导本科室工作人员对经血传播病原体职业暴露进行预防和处理。

六、发现有医院感染暴发或流行趋势时及时向医院感染管理科报告，并协助调查。

七、对本科室保洁员的环境清洁和/或消毒、医疗废物收集等工作进行指导和监督，并做好对陪护人员、探视者的卫生学管理。

八、负责组织落实本科室预防与控制医院感染的其他工作。

42.科室质量与安全管理小组组长医院感染管理职责

（科主任）

一、安排人员负责本科室的医院感染管理工作，并做好工作分工。

二、组织制定本科室医院感染预防与控制措施、工作流程等。

三、组织对本科室各类工作人员进行医院感染相关知识、技能的考核。

四、组织开展本科室医院感染监测工作。

五、每月组织对本科室医院感染管理质量进行检查考评1次，并组织召开小组会议，对存在问题进行整改，持续改进。

43.科室质量与安全管理小组副组长医院感染管理职责

（护士长）

一、协助组长落实本科室各项医院感染管理工作。

二、检查、指导工作小组中负责本科室医院感染管理有关人员的工作履职情况。

三、做好对保洁员、陪护人员、探视者的卫生学管理。

四、发现在短时间内出现有2例以上临床症侯群相似、怀疑有共同感染源的感染病例及时向医院感染管理科汇报，并协助开展调查。

五、落实本科室医院感染管理工作的监督检查，敦促有关人员对科室自查和主管部门检查发现的问题进行整改。

44.科室质量与安全管理小组成员医院感染管理职责（科室质量与安全管理小组分管院感管理的相关成员）

一、协助组长、副组长制定本科室医院感染预防与控制措施、工作流程。

二、协助组长、副组长定期对本科室各类人员进行医院感染相关知识、技能的培训，并考核，有记录。

三、督促本科室各类工作人员执行有关医院感染管理各项规章制度，发现问题敦促有关人员及时改进。

四、负责对本科室的各类医院感染监测反馈资料进行分析，提出改进措施向组长或副组长汇报，并落实。

五、参加本科室每月进行的医院感染管理工作的监督检查，对自查和上级主管部门检查发现的问题进行分析，提出整改措施并落实，有记录，并向组长或副组长汇报。

六、掌握本科室医院感染管理工作动态，经常与医院感染管理科保持联系。

七、发现有医院感染流行趋势时及时向组长、副组长报告。

八、完成组长、副组长交办的其他工作任务。

45.医务人员医院感染管理职责

（医务人员）

一、严格执行医院感染管理的各项规章制度。

二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

三、掌握医院感染诊断标准。

四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时按要求报告并协助调查。

五、参加预防、控制医院感染知识的培训。

六、掌握自我防护知识，预防职业暴露。

46.医院感染管理委员会职责（院感委员会成员）

一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。

二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

三、研究并确定本院医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

四、研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

五、发生医院感染暴发或出现突发不明原因传染性疾病，或出现特殊病原体感染病例时，研究并制定控制方案，并协调落实。

六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

七、根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

八、其他有关医院感染管理的重要事宜。

47.医院感染管理委员会主任委员职责

（院感委员会主任）

全面负责医院感染管理委员会的工作，主持医院感染管理委员会议，发生医院感染暴发流行时指挥调度和控制感染蔓延。

48.医院感染管理委员会副主任委员职责

（院感委员会主任）1.协助主任委员的工作，主任委员不在医院时，代理履行其职责。2.院感委员会主任职责„

49.医院感染管理要做好哪些工作？（分管领导、院感委员会成员等）

医院感染管理是医院质量和安全管理的重要组成部分，医院感染预防与控制是医院各个部门及全体工作人员的共同责任。

（1）不断完善由医院感染管理委员会-医院感染管理科-科室质量与安全管理小组组成的医院感染管理组织建设，并落实各自职责。

（2）制定医院感染管理工作计划并落实，实现医院感染管理质量持续改进。（3）不断完善医院感染管理各项规章制度、工作流程的建设。（4）开展医院感染监测，及时发现和控制医院感染的危险因素。

（5）实施医院感染知识培训与教育，各类人员医院感染防控知识与技能达到岗位要求。

50.医院感染管理委员会工作制度？（院感委员会如何开展工作？）

（院感委员会成员）

根据《医院感染管理办法》的要求履行委员会职责，执行以下工作制度：

一、审核医院感染管理科制定的医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。

二、审核医院感染管理科制定的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

三、研究确定医院感染重点部门、重点环节，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

四、根据预防医院感染和卫生学要求，审查新建、改建的医院建筑布局、设施和工作流程，使之符合医院感染预防控制的需要。

五、发生医院感染暴发或出现突发不明原因传染性疾病，或出现特殊病原体感染病例时，研究并制定控制方案，并组织落实。

六、每年至少召开医院感染管理委员会会议两次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

七、根据细菌耐药监测结果，配合药事管理与药物治疗学委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

八、建立医院感染管理工作的自我评价机制，每年至少对本院医院感染管理工作进行评估1次，针对存在问题提出改进措施。

51.医院感染管理委员会会议制度

（院感委员会成员）

一、医院感染管理委员会每年至少召开委员会会议两次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到紧急事项时随时召开。

二、会议由主任委员主持，主任委员不能出席时，由副主任委员主持。

三、出席会议的委员不能少于委员会总人数的2/3，参会委员签到，如有特殊情况不能参加，应提前向主任委员或副主任委员请假。

四、如遇重大会议事项，会后形成会议纪要报告院务委员会，通报相关科室。

五、会议通过的决议由院务会批准后，相关科室须遵照执行。

六、对委员会会议讨论研究不能解决的问题，作专题报告提请院务委员会讨论，请院长批示。

52.血源性病原体职业暴露处理工作小组职责

（感染性疾病、皮肤性病、检验、药学等学科专家；医务科、院感科、预防保健科、护理部负责人及相关人员）

工作小组负责本院血源性病原体职业暴露处理的工作协调，并提供咨询服务和技术指导。

53.多重耐药菌管理的协作部门的工作职责？

（院感科、医务科、检验科、药剂科、临床科室（重症医学科、呼吸内科、神经外科等负责人及其他相关人员）

一、根据实际工作需要，对临床科室医务人员和其他相关人员进行有关知识培训。

二、定期对多重耐药菌管理工作进行督导、检查，持续改进。

三、制定《定期联席会制度》，定期召开联席会议，分析讨论耐药菌管理中存在的问题及解决的方案，根据多重耐药菌监测结果，研究并采取干预措施和对策，每3～6个月向全院反馈1次。

以下应知应会部分请查阅《医疗管理制度》中的 “感染管理制度”（院发[2014]35号）

YG—040 下呼吸道感染预防和控制措施（ICU、相关科室）YG—041 呼吸机相关肺炎预防与控制措施（ICU、新生儿）

呼吸机相关肺炎诊断标准？（ICU、新生儿，医师）

YG—042 导管相关血流感染预防与控制措施（ICU、相关科室）

导管相关血流感染诊断标准（ICU、相关科室，医师）

YG—043 导尿管相关尿路感染预防与控制措施（ICU、相关科室）

导尿管相关尿路感染诊断标准（ICU、相关科室，医师）

YG—044 手术部位感染预防与控制措施 YG—045 皮肤软组织感染的预防和控制措施 YG—0046.消化道感染预防与控制措施 YG—0021.病房医院感染管理？ YG—0022.门诊医院感染管理？ YG—023 重症监护病房医院感染管理？ YG—024 手术室医院感染管理？ YG—025 介入手术室医院感染管理？ YG—026 产房医院感染管理？ YG—027 新生儿病室医院感染管理？ YG—028 消毒供应中心医院感染管理？ YG—029 血液透析室医院感染管理？ YG—030 母婴同室医院感染管理？ YG—031 口腔科医院感染管理？ YG—032 急诊科医院感染管理？ YG—033 传染病病房医院感染管理？ YG—034 感染性疾病科门诊医院感染管理？ YG—035 内镜室医院感染管理？ YG—036 检验科医院感染管理？ YG—037 输血科医院感染管理？ YG—038 病理科医院感染管理？ YG—0039.治疗室、处置室、换药室医院感染管理？

ICU、相关科室）（有关科室）（病房）（门诊医技）（ICU）（手术室）（介入手术室）（产房）（新生儿）（供应室）（血液透析室）（母婴同室）（口腔科）（急诊科）（传染病病房）（感染性疾病科门诊）（内镜室）（检验科）（输血科）（病理科）（有关科室）（外科、手术室）（附：三甲评审细则中医院感染防控有关 “知晓”条款

1.医务人员手卫生知识知晓率 100%；（4.20.4.1C）2.医院全员手卫生依从性≥95%（3.4.1.1A）3.手术室、新生儿室等重点科室医务人员手卫生正确率达 100%（3.4.2.1C）4.医务人员洗手正确率≥90%（3.4.2.1B）5.医务人员洗手正确率≥95%（3.4.2.1A、4.20.4.1A）6.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率 100%。（4.10.3.1A）

7.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%（4.20.3.3 C）

8.医务人员传染病防治知识与技能考核合格率 100%；医务人员传染病处置流程知晓率 100%。

（4.10.5.1A）

9.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。（4.20.1.2 C）10.医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。（4.20.2.1A）11.医院感染管理相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。（4.20.1.1C）12.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。（4.20.1.2C）13.门急诊、病区、医技科室、后勤等各科室相关人员知晓医院消毒隔离制度和各重点部门消毒隔离制度中，与本职工作有关的内容并落实。（4.20.7.1C）14.医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。（4.10.3.2）