本号中心卫生院院认真开展法定传染病监测报告管理质量自查活动[样例5]

第一篇：本号中心卫生院院认真开展法定传染病监测报告管理质量自查活动

本号中心卫生院认真开展急性传染病监测报告管理质量自查活动

2011年08月25日，为进一步巩固传染病监测工作所取得的成绩，及时发现监测系统各环节尚存在的问题，使急性传染病监测报告管理更规范科学、及时有效。按照上级统一安排，我院认真开展急性传染病监测报告管理质量自查活动。

此次自查活动目的为进一步提升传染病监测系统敏感性，提高重要公共卫生事件的早期识别能力，及时发现传染病监测报告管理中存在的问题，以期进一步明确工作重点，为提高传染病监测应对能力提供科学依据。

活动中我院依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《传染病信息报告管理规范》、《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等法律法规、操作规范对照自身工作进行了认真的自查，从组织管理与制度建设、传染病报告管理工作、定期开展传染病报告管理专业培训与考核、传染病报告质量几方面查摆问题，分析原因，找出举措，整改提高。

一、成立自查领导小组

组

长：

张

魁（院长）

副组长：

莫李恒（防疫组长）符功（办公室）成员： 董季芳（病房负责人）

王剑锋（门诊负责人）

韩德丰（医生）

马燕妮（护长）

二、自查内容

肠道、发热门诊，狂犬病，门诊日志登记人次数、门诊日志登记符合率、查出传染病数、报告传染病数、漏报传染病数、错报传染病数、纸质卡片报告率等。

三、自查结果

1、门诊日志登记不详细，包字迹不清，地址不详细，年龄不清，存在以（成人）

方式来记录。病种诊断不准确，对复诊患者未做注明。

2、查出登记在册的法定传染病11例，其中上报10例，1例属复诊病例，但未能注明清楚，1例诊断不明确，含糊不清，存在疫情报告漏报的嫌疑。

3、个别医生传染病报告卡填写不完整，字迹不清楚。

4、处理疫情及时，疫访登记记录详细、完整、个案调查填写真实、归档及时。

5、肠道、发热门诊设置简单，设备不全。接诊不规范。

四、整改措施：

1、给予当事人批评教育，限期改正。

2、改进不力，继续违犯者，除批评教育、限期改正外，给予罚款，罚款数额根据违法性质，危害程度扣除当月奖金的20~50%。

3、行政处分：工作不认真，责任心不强，造成传染病流行，给予当事人直至开除公职的处分。

4、追究法律责任，对玩忽职守造成甲类传染病、爱滋病、肺炭疽的发生和流行及乙、丙类传染病的暴发流行者，追究法律责任。

5、加强对传染病有关知识和相关法律、法规的学习。

五、今后工作要求

1、对前来就诊的病人逐一登记在门诊日志上，不得漏登，登记日志数与挂号数或处方数符合，符合率要求达95%以上。

2、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病日期、家庭住址、病名（诊断）、初诊或复诊等九个基本项目。

3、3、填写内容规范、准确、字迹清晰。不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。

4、对于发热、腹泻病人，要在门诊日志上标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童，要填写家长姓名，对诊断（疑似）为传染病的患者要详细填写家庭住址及联系方式。

5、首诊医生在诊治过程中发现确诊、病原携带者、疑似传染病患者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时，并按规定时间向预防保健科报告，不得漏报、迟报和瞒报。

6、6、门诊日志上已上报的传染病应有“疫情已报”标记。

7、传染病管理领导小组负责对本院的门诊日志登记工作进行督导和检查。对门诊日志登记工作按《传染病管理奖惩制度》进行奖惩。对迟报、漏报、瞒报传染病及疫情造成重大损失和不良影响者，依照《传染病防治法》追究其法律责任。

本号中心卫生院 2011年08月25日

附：

1、医院传染病奖惩制度

2、疫情自查制度

医院传染病奖惩制度

为了认真贯彻执行“医院传染病管理相关制度”，提高医务人员传染病疫情报告意识，促进传染病管理工作质量的不断提高，特制定传染病奖惩制度。

一、传染病漏报一例扣50元整。

二、传染病卡片填写有不完整、不准确、不及时者，各扣10元。

三、门诊日志、出入院登记簿、检验登记、放射登记不完整扣2元，登记漏一项扣5元，登记书写不规范一例扣5元，漏登一例扣10元。

四、对违反传染病隔离、消毒制度，发生交叉感染一例按传染病法规定数目罚款。

五、传染病疫情管理人员未尽职责导致疫情漏报或不坚持奖惩制度一例，扣50元。

六、对传染病报告质量好，无漏报、迟报的医务人员及科室，给予一定的奖励。

七、发生疫情时，若迟报、漏报和瞒报，造成不良后果者，根据《中华人民共和国传染病防治法》等相关规定处理，严重者由司法部门追究刑事责任。

八、保留奖罚依据及资料。

疫情自查制度

为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，规范全院传染病报告管理工作，杜绝漏报现象，特制定疫情自查制度：

1、预防保健科医生每月初对上月门诊和住院部中内、儿、感染、妇、皮肤、急诊、肠道、肝病专科、化验室、放射科等科室进行自查，并做好自查记录，将自查记录交被查科室负责人签名后，按月装订成册，归档备查。

2、自查内容全面，包括：检查日期、当月挂号或处方签人次、门诊日志登记人次数、门诊日志登记符合率、查出传染病数、报告传染病数、漏报传染病数、错报传染病数、纸质卡片报告率等。

3、在已归档保存的门诊日志上，要明显标识出已查出的传染病。

4、在每本门诊日志上注明登记人次数、查出及报告传染病病种及数量、自查人、自查日期等。

5、每月对网络直报质量进行自查一次，并有记录。

6、及时将自查情况汇总，写出自查小结，自查小结内容包括检查时间、检查人、当月挂号或处方签总人次数、门诊日志登记总人次数、门诊日志登记符合率、查出传染病病种、数量、报告率、漏报率、各科室传染病报告情况、提出奖惩建议、分管领导签字。

第二篇：xxx卫生院传染病报告质量自查方案

XXX卫生院

2017年传染病报告质量自查方案

根据《中华人民共和国传染病防治法》、金卫计通[2017]251号文件的相关要求，为指导各地规范科学开展传染病报告管理质量自查工作，特制定本调查方案。

一、目的

（一）掌握全镇各类医疗机构法定传染病报告质量和管理现状；

（二）指导全镇规范开展法定传染病报告管理工作，评估传染病报告管理质量，逐步形成规范化管理机制。

二、调查对象、方式和范围

（一）调查对象 卫生院及全镇各村卫生室

（二）调查方式

采取现场调查，由卫生院组织相关人员对调查单位进行现场调查与评估。

（三）调查范围 卫生院及全镇各村卫生室

三、调查内容和方法 1.传染病报告管理工作

卫生院制定传染病报告工作程序，明确各相关科室在传染病信息报告管理工作中的职责，建立健全传染病诊断、登记、报告、培训、质量管理和自查等制度。确定医院传染病报告管理工作自查人员（含分管院长及相关临床 1 科室主任等）、自查内容（是否报告、及时报告率）及奖惩等。发现漏报、不及时报告等问题时，能够提出针对性处理及整改措施。对院内医护人员，尤其是新上岗的医护专业技术人员，开展传染病报告管理技术培训与考核。

2.登记与报告

2.1门诊日志、出入院登记（含电子病历）的使用情况

与诊疗传染病相关的科室、门诊等门诊日志和出入院登记薄（或电子病历）项目设臵及填写情况。

门诊日志至少要包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、有效证件号、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊10项基本内容。

门诊日志应由临床医生填写，病名项目应填写诊断的病名，不能填写症状；出入院登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、有效证件号、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况（是否死亡、死亡原因、死亡日期等）11项基本内容。如果医疗机构实施电子病历系统，且电子病历具有传染病报告卡内容的，上述纸质登记可免查。

2.2检验部门、影像部门传染病登记及反馈情况（含电子病历）查阅检验部门和影像部门的登记项目设臵及填写情况，异常结果的反馈。检验部门登记项目应当包括送检科室或医生、病人姓名、年龄、检验结果、检验日期；放射科登记项目应当包括开单科室或医生、病人姓名、年龄、检验结果、检查日期，反馈机制以反馈制度、反馈记录或医生签字为准。

调查方法：现场查看本与诊疗传染病有关科室的门诊日志、出入院病人登记本，检验部门和影像部门的登记本，检查登记本项目是否齐全、填写是否规范、有无漏登和缺项，填写不清晰或初步诊断填写症状的情况视为不合格。

3.人员及设备配备

确立或指定具体部门和专（兼）职人员负责传染病信息报告管理工作。二级及以上医疗机构必须配备2名或以上专（兼）职人员，一级及以下医疗 2 机构至少配备1名专（兼）职人员。

传染病报告管理部门应有网络直报设备（包括网络直报专用计算机、上网设备、报告专用电话或传真机），操作系统齐全（有防病毒软件），并有专人负责管理网络直报密码。

4.医疗机构电子病历系统中传染病报告管理功能

医院的电子病历管理系统是否具备传染病报告管理功能，能否自动打印传染病报告卡。5.传染病报告质量

评价指标包括：传染病报告率、报告及时率、纸质报告卡填写信息完整率、准确率、纸质报告卡与网络报告信息一致率。具体内容和调查方法如下：

5.1查阅原始诊疗登记

查阅本以来门诊日志、出入院登记本记录，抄录初步诊断为法定报告传染病的病历信息，填被查医疗机构使用电子病历时，则通过电子病历管理系统查阅电子病历信息。

5.2 检查病例

全镇所有上报传染病病例

5.3法定传染病报告质量评价指标和计算方法

① 法定传染病报告率：计算公式为：法定传染病报告率（%）=大疫情网络直报系统报告病例数/实查病例数×100。

② 报告及时率：查阅病例的诊断时间与大疫情网络直报系统该病例报告卡的生成时间，甲类及采取甲类预防控制措施的传染病的两者间隔在2小时及以内，其它乙、丙类传染病两者间隔在24小时及以内视为及时。

计算公式为：报告及时率（%）=及时报告病例数/大疫情网络直报系统报告病例数×100。

③ 纸质报告卡填写的完整率：纸质传染病报告卡的关键字段信息，包括病例姓名、性别、年龄、职业、有效证件号、病人属于、现住详细地址、疾 病名称、发病日期、诊断日期、病例分类、死亡日期（如果无死亡，此项不纳入考核）、填卡日期、报告单位和报告人，填写无缺失计为完整。

计算公式为：纸质报告卡填写的完整率（%）=纸质报告卡填写完整数/抽查纸质报告卡数×100 ④ 纸质报告卡填写的准确率：上述关键字段填写完整且诊断日期与填卡日期无涂改（若更改需有更改者签名），其它内容填写无逻辑错误视为准确。医疗机构已建立电子病历系统且具备自动生成传染病报告卡功能时，可不对报告卡填写的准确性进行评价。

计算公式为：纸质报告卡填写的准确率（%）=纸质报告卡填写准确数/纸质报告卡填写完整数×100 ⑤ 网络报告信息一致率：纸质报告卡内容与网络报告电子卡内容均符合，视为一致。上述关键字段若有任一项不符合，视为不一致。

计算公式：一致率（%）=

XXX卫生院

2017年6月15日

纸质报告卡与系统中报告卡一致的报卡数×100

纸质报告卡中进行网络报告卡数 4

第三篇：复兴镇卫生院院传染病报告管理自查及整改措施

钱山卫生院传染病报告管理自查及整改措施

为加强我院传染病信息报告管理，提高报告质量，为预防控制传染病暴发、流行提供及时、准确的信息，我院于4月1日对全院开展了一次自查，对自查中发现的问题，及时进行整改，现把自查及整改情况汇报如下：

一、检查情况：

4月1日对防保组进行了检查，主要检查了管理组织及制度以及上网设备，防保组设有专门的管理领导班子，由院领导、防保组负责人组成，设有疫情管理制度，疫情登记报告制度，并设有专人负责每月上中下询分别到各科室收集传染病疫情资料，有每年同各村卫生室人员、院内医生签订的传染病报告责任状。传染病报告卡片及各项疫情资料收集整齐，备有疫情网络电子档案，并有专人负责传染病网络直报。

二、存在的问题：

疫情管理制度中无疫情自查与奖惩，对新入院的医生和实习生进行传染病报告培训等制度。无本院领导自查和上级检查的检查记录和处理结果，无本院疫情报告自查与奖惩记录。用于网络直报的电脑因使用年限较久，速度运行较慢。接着对门诊、病房及化验室进行了检查，各科均有专门的传染病登记本，存在门诊日志登记不全，住址不详，14岁以下儿童未登记家长姓名，因就诊病人较多，医生仅登记病情较重的人员，登记率较低。病房设有入院登记，但格式不符合要求。无出院登记，化验室登记也存在项目不全的问题。对门诊2名医生进行疫情报告相关情况询问，有的医生还不知道39种传染病的分类，传染病防治法修改后相关内容不了解。

三、整改意见：

防保组要进一步完善疫情管理制度，增设自查与奖惩，对新入院的医生和实习生进行传染病报告培训的制度，完善各科室疫情登记报告中的职责，将本院传染病疫情管理工作制度汇总印制成小册子分发到各科室，严格按照年初签订的责任状，明确责任实行奖惩，每年至少两次对在岗人员及村医开展传染病疫情报告、传染病防治相关法规进行培训，组织对新上岗及实习人员进行闭卷考试，考核合格方可上岗。按时开展旬查报告制度，到各科室收集疫情信息，作好记录，对每次上级检查情况专门作好登记。对发现的问题及时责令整改，按照相关管理制度进行处罚。年终对疫情报告工作表现突出的医生进行奖励。用于网络直报电脑，必须确保网络畅通。每周对防毒软件进行升级，确保网络安全运行。

门诊、病房、检验科：医务人员积极参加组织的传染病防治知识培训，提高自身素质，同时使用上级统一定制的登记簿，健全门诊日志、出入院登记、化验室登记、传染病登记等，门诊登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、病名、发病日期、就诊日期、初诊和复诊九项基本内容，住院登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断内容，化验室登记至少包括姓名、检验方法、检验结果、检验日期等，对14岁以下的儿童必须注明家长姓名，所有传染病病人地址必须详细到村组，认真填写传染病报告卡，不缺项，不漏项。

凡是门诊医师或村医每月对门诊日志漏登5例以上的，每例处罚10元，不按时上报传病报告1例的，每例处罚100元，除按传防法给予处理外，并纳入年终绩效考核，每年门诊日志漏登25例以上、报传病报告漏报2例以上的，年终绩效考核视为不合格，并扣发当年绩效奖的50%，是村医的扣发当年绩效奖的50%。对门诊日志登记完成较好的给予奖励。

钱山卫生院

2014年4月2 日

第四篇：卫生院开展“医疗质量万里行”活动自查工作总结

卫生院

关于开展“医疗质量万里行”活动工作

自查总结

根据《垫江县卫生局关于做好2010年“医疗质量万里行”活动自查工作的通知》垫江卫发【2010】354号文件精神，我院于10月开展了自查活动，现将自查工作情况总结如下：

1、安全生产

根据活动要求，我院排查了安全生产基础设施、技术装备、工作环境等方面存在的隐患，制订了突法事件处理应急预案；加强了对重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行；进行了用水用电防火安全的宣传和教育，对潜在危险处进行了检查，做到有效防止漏电、漏气、漏水等。

以前的老门诊房屋陈旧早已不作业务用房，经5.6风灾后，已报卫生局拟重建为公共卫生服务管理中心。

2、医疗安全

由于现在病人对治疗期望值高，在乡镇卫生院就医的年老患者多数无子女陪伴，且经济条件较差，容易发生医疗纠纷，且学习如何处理医患纠纷的初级阶段。对此我们采取了如下措施：一是组织临床医务人员进行医患沟通培训，进行医患沟通技巧的交流；二是提供了本院相关科室移动座机号码给患者及患者远方的亲人，为他们搭建与医

络直报；对发热病人设有专人专区接诊。发热门诊配有相应的个人防护用品，包括N95口罩、眼罩等。

自查中发现护理部在焚烧医疗废弃物时，未将医疗废弃物中的利器取下单独处理。对此医院制定了相关措施，现已纠正。

医疗质量是我们的医疗机构所有工作的重中之重。按照“医疗质量万里行”活动要求，我院在这方面做了大量的工作，且取得了一定成效。但是，离上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进。

2010年11月13日

第五篇：荷城街道中心卫生院传染病网络直报质量自查总结

荷城街道中心卫生院传染病网络直报质量自查总结

为进一步加强和完善疫情监测信息报告工作，了解工作情况，荷城街道中心卫生院根据《转发关于开展我省传染病网络直报质量督导检查的通知》，于7月25日分别对全院各直报单位进行了督导和检查。采取询问、现场查看、坐谈等方式，查看了各门诊、病房、化验室、防保科、网络直报等的基础资料，总体来看，各项工作即有成绩，也存在一定的问题。从检查情况看，单位比较重视疫情网络直报工作，有领导分管，制订了计划或工作方案，开展了相关工作培训，明确了工作任务，建立了疫情治理的各种制度或职责；有职能科室和固定的疫情网络直报人员；建立有门诊日志和传染病登记，但部分门诊日志登记不规范，不完整，门诊肠道疾病登记不全面、不及时，甚至不登记；防保科有疫情收报登记，有自查核实登记，有奖惩制度。疫情网络直报质量进一步提高，门诊日志和入出院登记中共查出2009年上半年乙类传染病27例，其中富湾社区卫生站漏报1例，漏报率为3.7%，填卡完整数25例，完整率为92.59%。

我院今年以来也加强了自身的工作治理，多次从疫情动态中提出指导意见、通报有关工作质量，开展了对疫情治理的培训，配备了处理疫情的物质，成立有应急处理组织，固定和公布了疫情值班电话，建立了网络直报基础资料，工作进一步加强，同时组织开展了疫情的自查工作，每2个月自查工作一次，发现问题及时纠正。，疫情直报人员定期下科室进行检查登记和填卡；网络设备专机专用。

针对工作中发现问题，提出的建议有以下几点：

1、加强对疫情网络直工作的领导，成立专门班子，建立职能科室，健全制度、制定职责，明确责任，落实奖惩措施，加强自查核实，确保工作落实到位。

2、加强对传染病诊断标准的学习或培训，提高全体医务人员和治理人员的治理意识和诊断水平。

3、要求及时、完整地登记门诊日志。

荷城街道中心卫生院防疫科

2009年7月28日