2012版 二甲医院评审涉及二甲评审制度（合集5篇）

第一篇：2012版 二甲医院评审涉及二甲评审制度

二甲评审制度汇编 1、1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。2、1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。3、1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。4、1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。5、1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。7、1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。8、1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。9、1.5.1

承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，10、1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度 11、1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。12、1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。13、1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。14、2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。15、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。16、2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。17、2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 18、2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。重点是人力资源应急调配的制度与程序。19、2.3.2.1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。20、2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。21、2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。22、2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。23、2.3.4.1 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。24、2.3.4.3 医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。25、2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度 26、2.3.6.1

有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证急诊医疗服务质量。27、2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。28、2.4.1.1 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。29、2.4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

30、2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。31、2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。32、2.4.4.1 加强转诊、转科患者的交接，有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。33、2.4.5.1 有出院患者健康教育相关制度并落实。34、2.4.5.1 有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。35、2.5.1.1 有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。36、2.6.1.1 有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。37、2.6.3.1 有开展实验性临床医疗管理的相关制度。38、2.6.4.1 有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。39、2.6.4.1 有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。

40、2.7.1.1 设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。41、2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。42、2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，43、2.7.1.2 建立发言人制度。44、3.1.1.1 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。45、3.1.2.1 查对制度。有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。46、3.1.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。47、3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。48、3.1.3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。49、3.1.3.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。

50、3.1.4.1 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。51、3.2.1.1 有开具医嘱相关制度与规范。52、3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。53、3.2.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。54、3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。55、3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。56、3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。57、3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。58、3.3.3.1 制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。59、3.4.1.1 有手部卫生管理相关制度和实施规范。

60、3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。61、3.5.1.1 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。62、3.5.2.1 有药师审核处方或用药医嘱相关制度。63、3.5.2.1 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。64、3.6.1.1 有临床危急值报告制度制度与工作流程。65、3.6.2

建立“危急值”评价制度。66、3.7.1.1 有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。67、3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。68、3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。69、3.9.1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。70、3.9.2.1 建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。71、4.1.1.1 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。72、4.1.1.2 有科室质量与安全管理制度并落实。73、4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。74、4.2.2.1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度。75、4.2.2.1 有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。76、4.2.2.2 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。77、4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。78、4.2.4.1 针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。79、4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）

80、4.2.4.1 有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。81、4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。82、4.3.1.1 有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。83、4.3.2.1 有医疗技术管理制度。84、4.3.3.2 有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。85、4.3.4.1 有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。86、4.3.5.1 有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。87、4.3.5.2 有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行。88、4.4.1.1 按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。89、4.4.2.1 有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。90、4.4.4

建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院 30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。91、4.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。92、4.5.1.1 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。93、4.5.2.3 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。94、4.5.2.3 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。95、4.5.4.1 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。96、4.5.4.1 有医师外出会诊管理的制度与流程。97、4.5.5.1 有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。98、4.5.7.3 有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。99、4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。100、4.5.9.1 住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。101、4.6.1

实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。102、4.6.1.1 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。103、4.6.1.2 医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。104、4.6.2.1 有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。105、4.6.2.1 有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容。106、4.6.3.1 有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。107、4.6.4.1 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。108、4.6.4.2 有急诊手术管理的相关制度与流程。109、4.6.5.1 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。

110、4.6.6.2 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程。111、4.6.7.1 有术后患者管理相关制度与流程。112、4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。113、4.6.8.3 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。114、4.7.1.1 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。115、4.7.1.2 有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。116、4.7.1.2 每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。117、4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。118、4.7.2.1 有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。119、4.7.3.1 有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。120、4.7.7.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。121、4.7.8.1 术后随访制度。122、4.7.8.1 麻醉不良事件无责上报制度。123、4.7.8.1 手术安全核查与手术风险评估制度。124、4.7.8.1 麻醉药品管理制度。125、4.8.2.1 有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。126、4.8.3.1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。127、4.8.3.2 有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。128、4.8.4.1 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。129、4.8.5.2 落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。

130、4.9.1.1 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。131、4.9.1.1 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。132、4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。133、4.9.2.2 有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。134、4.9.3.2 按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。135、4.9.4.1 根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。136、4.9.4.1 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。137、4.9.4.1 落实传染病报告责任奖惩制度。138、4.10.2.1 有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。139、4.10.2.2 有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。140、4.10.2.2 有体现中医特色的分级查房制度。141、4.10.3.1 有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。142、4.10.3.1 落实药物不良反应监测报告制度。143、4.10.4.1 有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。144、4.11.2.3 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。145、4.11.4.2 有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。146、4.14.1.1 按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。147、4.14.2.1 有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。148、4.14.2.1 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。149、4.14.2.1 定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。150、4.14.2.2 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。151、4.14.2.2 有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。152、4.14.2.2 有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。153、4.14.2.3 有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。154、4.14.2.3 有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。155、4.14.2.4 麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。156、4.14.2.4 有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。157、4.14.2.4 有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。158、4.14.2.4 各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。159、4.14.2.5 有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。

160、4.14.2.6 按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。161、4.14.2.7 有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员 162、4.14.2.7 有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。163、4.14.2.8 根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。164、4.14.2.9 有药品召回管理制度与处置流程。165、4.14.2.9 有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。166、4.14.3.1 有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。167、4.14.3.2 有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。168、4.14.3.6 发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。169、4.14.3.6.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。

170、4.14.5.1 建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。171、4.14.5.3 有措施保证分级管理制度的落实。172、4.14.5.4 有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。173、4.14.5.7 医师抗菌药物处方权限制度与程序。174、4.14.5.7 药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。175、4.14.6.1 有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。176、4.14.7.1 有根据《医疗机构药事管理规定》，至少配设 1 名临床专职药师，有工作制度和岗位职责。177、4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。178、4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。179、4.15.2.4 建立易燃、易爆物品的储存使用制度。180、4.15.2.9 建立化学危险品的管理制度。181、4.15.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。182、4.15.4.2 严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。183、4.15.4.2 制定复检制度并保留相关的复检记录。184、4.15.4.4 检验报告单格式规范、统一，有书写制度。185、4.15.4.5 建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。186、4.15.5.1 有试剂与校准品管理的相关制度。187、4.15.5.1 有试剂及校准品使用登记制度。188、4.16.1.2 病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。189、4.16.2.2 有完善的医师专业水平定期考核制度。

190、4.16.3.1 有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。191、4.16.4.1 有规范病理诊断的相关制度与流程。192、4.16.4.1 有上级医师会诊制度，并有相应记录。193、4.16.4.1 有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。194、4.16.4.3 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。195、4.16.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。196、4.16.4.4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。197、4.16.4.4 有完整资料证实上述制度得到有效执行。198、4.16.4.5 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。199、4.16.5.1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。

200、4.16.6.1 有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。201、4.16.6.1 有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。202、4.16.6.1 有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。203、4.16.6.1 有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。204、4.16.6.1 相关人员知晓本岗位相关制度与流程。205、4.16.6.3 标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。206、4.16.6.3 原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。207、4.16.6.4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。208、4.16.6.6 有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。（可选）209、4.16.6.8 有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。

210、4.16.6.9

病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。211、4.17.2.1 建立各项规章制度和技术操作规范。212、4.17.2.1 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。213、4.17.3.1 影像科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。214、4.17.3.2 有重点病例随访与反馈相关制度。215、4.17.4.1 有放射安全管理相关制度与落实措施。216、4.17.4.1 有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。217、4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。218、4.18.1.1 依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。219、4.18.1.1 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

220、4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。221、4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。222、4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。223、4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。224、4.18.4.2 输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。225、4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。226、4.18.5.1 有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）227、4.18.5.3 医院有输血前和输血期间的血液管理制度。228、4.18.5.4 有报废血液处理的制度与流程，并记录。229、4.18.5.4 开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。230、4.18.5.4 有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。231、4.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。232、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。233、4.18.6.1 有输血相容性检测的管理制度与程序。234、4.18.6.1 有相容性检测实验质量管理制度与程序。235、4.19.1.1 有上述组织（医院感染管理部门、医院感染管理组织）的工作制度与职责。236、4.19.1.1 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。237、4.19.1.2 有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。238、4.19.1.2 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。239、4.19.1.2 全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。

240、4.19.1.2 职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。241、4.19.3.2 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。242、4.19.5.1 针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。243、4.19.5.1 有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。244、4.19.5.2 有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。245、4.19.5.3 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染 措施的培训制度、培训计划及落实措施。246、4.19.6.1 有抗菌药物合理使用管理组织与制度。247、4.19.6.1 有抗菌药物分级管理制度及具体措施。248、4.19.7.1 有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。249、4.19.7.1 有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。250、4.20.1.4 制订腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制。251、4.20.1.4 有相关医疗规章制度、临床技术操作规范可明示。252、4.20.1.4 有腹膜透析的质量控制制度、程序、指标。253、4.20.2.1 有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。254、4.20.2.2 有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。256、4.20.2.3 有设备的操作规范与设备维护制度。257、4.20.3.1 有医院感染管理的相关制度。258、4.20.3.1 有传染病患者隔离制度与具体措施。259、4.20.3.1 建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。260、4.20.3.2 有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。261、4.20.4.3 有提取使用（各种透析器材）流程与登记制度。262、4.20.5.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。263、4.20.6.1 对透析器复用有明确的管理制度和流程。264、4.20.7.1 有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。265、4.23.1.2 有病案工作制度和人员岗位职责。266、4.23.3.1 有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。267、4.23.5.3 有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。268、4.23.6.1 有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。269、5.1.2.2 按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。

270、5.1.4.2 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。271、5.1.4.2 护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。272、5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。273、5.2.1.3 有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）274、5.2.1.4 有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。275、5.2.1.5 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。276、5.2.3.1 护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。277、5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度。278、5.3.1.1 依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。279、5.3.2.1 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。

280、5.3.2.1 护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。281、5.3.3.1 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。282、5.3.5.2 有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。283、5.3.5.2 有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。284、5.3.5.2 执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。285、5.3.7.1 有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。286、5.3.7.1 有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。287、5.3.7.1 有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。288、5.3.8.1 在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。289、5.3.8.1 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

290、5.3.8.1 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。291、5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。292、5.3.9.1 护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。293、5.3.9.1 护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。294、5.3.1.3.1 有定期护理查房、病例讨论制度。295、5.3.13.1 有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。296、5.4.2.1 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。297、5.4.3.1 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。298、5.4.6.1 有重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理）应急管理制度。299、5.5.1.2 有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。300、5.5.1.2 相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。301、5.5.1.3 有手术患者交接制度并执行。302、5.5.1.3 执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。303、5.5.1.3 有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。304、5.5.1.3 有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。305、5.5.1.3 有手术物品清点制度，有实施记录。306、5.5.1.3 有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。307、5.5.1.4 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。308、5.5.1.4 有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。309、5.5.1.4 有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。

310、5.5.2.1 上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。311、5.5.2.3 科室有规章制度、工作流程及应急预案。312、5.5.2.3 有与临床科室联系的相关制度。313、5.5.2.4 有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。314、5.5.2.5 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。315、5.5.3.1 新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。316、5.5.3.1 工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。317、5.5.3.3 有新生儿安全管理制度，有培训。318、5.5.3.4 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制度。319、6.1.2.1 有医疗技术准入及监督管理的相关制度。

320、6.1.5.1 制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。321、6.1.5.1 各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。322、6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。323、6.2.2.2 有各部门工作制度和流程。324、6.2.3.1 部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。325、6.2.4.1 院长对近二年卫生行政部门新发布规章与医院现行制度不一致有修改。326、6.2.4.1 医院所制定的各类制度均符合现行有关法律法规的要求。327、6.4.1.1 有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。328、6.4.1.1 人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。329、6.4.1.1 建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。

330、6.4.2.1 有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。331、6.4.2.2 有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度，并与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。332、6.4.2.2 医院有制度与程序规定，应对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。333、6.4.3.1 有新员工岗前培训制度。334、6.4.3.1 有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。335、6.4.3.2 有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。336、6.4.3.3 实施卫生专业技术人员继续教育制度。337、6.4.5.1 有职业安全监测制度。338、6.5.1.3 多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。339、6.5.1.3.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。

340、6.5.1.3 根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。341、6.5.4.1 实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。342、6.5.4.2 有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。343、6.5.4.2 有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。345、6.5.4.2 有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。346、6.5.5.2 有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。（信息科）347、6.5.6.1 保障信息来源的准确、可追溯有制度和程序。348、6.5.7.1 有医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度。349、6.6.1.1 根据相关法律法规的要求，制订健全医院财务管理制度，并根据政策法规变动情况及时更新。350、6.6.1.1 有内部监督制度和经济责任制。351、6.6.2.1 有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。352、6.6.3.1 有成本管理相关制度。（财务）353、6.6.3.1 加强成本控制，建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度，采取有效措施，控制成本费用支出。354、6.6.3.2 有收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度。355、6.6.3.2 有流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度，非流动负债按规定审批。356、6.6.4.1 有价格管理部门，制订和落实相应制度。357、6.6.4.1 有价格管理人员考核相关制度和记录。358、6.6.4.2 全面落实价格公示制度，提高收费透明度。359、6.6.4.2 有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度。360、6.6.4.2 有医药收费复核制度与监管措施。361、6.6.4.2 不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。362、6.6.4

全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。363、6.6.5.1 按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。364、6.6.6.1 有医院内部审计制度。365、6.6.7.1 建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。366、6.6.8.1 有绩效工资管理制度。367、6.6.8.1 有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。368、6.7.2.1 有医德医风建设、考评和奖惩等制度。369、6.7.3.1 有廉洁自律的工作规范和相关制度。

370、6.8.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。371、6.8.2.2 有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。372、6.8.2.2 有物资下送科室相关制度并严格执行。373、6.8.3.1 有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。374、6.8.3.1.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。375、6.8.3.2 有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。376、6.8.3.2 有食品留样相关制度。377、6.8.3.2 有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。378、6.8.4.1 有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。379、6.8.5.1 有全院安全保卫部署方案和管理制度。380、6.8.6.1 视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。381、6.8.6.2 有视频监控资源使用有制度与程序，有明确的隐私保护规定。382、6.8.7.1 有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。383、6.8.7.2 有管理制度和管理人员岗位职责。（特种设备）384、6.8.7.3 有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。385、6.8.10.1 有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。386、6.8.10.1 有外包业务的项目评估和审核制度与程序。387、6.9.1.1 根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。388、6.9.2.2 有医学装备管理制度、人员岗位职责。389、6.9.2.2 有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。

390、6.9.2.2 有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。391、6.9.3.1 有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在 50 万元及以上的医学装备有可行性论证。392、6.9.3.1 有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在 5 万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。393、6.9.3.2 有医学装备使用评价相关制度。394、6.9.4.1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。395、6.9.4.1 有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。396、6.9.4.4 有计量设备监测管理的相关制度。397、6.9.5.1 有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。398、6.9.6.1 有保障医学装备使用管理相关制度和规范。399、6.9.7.1 有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。400、6.9.7.1 有不良事件监测与报告制度与程序。401、6.9.8.1 有保证服务质量的相关文件，包括岗位职责，继续教育，医学装备的管理、使用、维修，安全防护管理相关制度，医学装备意外应急管理等相关制度。402、6.9.8.1 有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管与分析。403、6.10.1.1 医院有信息公开工作制度与程序。404、6.10.1.1 信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度、岗位职责、处理程序。405、6.11.1.1 有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道。406、6.11.3.1 建立第三方开展社会评价的工作制度与数据库。407、6.11.3.1 有数据库管理和应用的相关制度。

408、临床化学：检测类别包括蛋白、酶类、脂类、电解质、激素、血气等；有生命紧急值和报告制度。

409、临床微生物学：开展项目包括涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药性的检测、常见细菌鉴定要求到种，药敏试验用药的选择有制度和依据，细菌培养阳性率≥30%。

第二篇：二甲医院评审

二甲医院评审

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等

四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本

六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）

5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法

(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、自治区抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录本（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组

（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7）医院关于抗菌药

物合理应用的管理措施

5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图

4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知

1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3.***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核

3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规

定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径

2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。

三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！

第三篇：最新二甲评审医院制度(全)

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第一部分

行 政 管 理

第一章

办公室相关工作制度

1、基本医疗保障管理制度

1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，健全医疗保障管理制度，由医务部负责监督制度落实。

2、医院应公示优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格，为就医人群提供清洁舒适的就医环境。

3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，控制医疗费用。

4、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

5、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

6、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时应及时扣留相关证件并及时报告医务部，严禁冒名顶替住院。

7、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

8、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人的人均费用指标严格控制好费用。

9、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月考评。

10、严格内置材料及特检、特治（包括价格在500元以上医用材料）审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。

11、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，1

因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

12、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。

13、医务部对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。

2、建设工程主要管理制度

一、工程招标投标制

1、招标范围和规模标准

下列建设工程包括工程的勘察、设计、施工、监理以及与工程建设有关的重要设备、材料等的采购，达到规定的规模标准的，必须进行招标。

(1)大型基础设施、公用事业等关系社会公共利益、公众安全的项目；

(2)全部或者部分使用国有资金投资或者国家融资的项目；

(3)使用国际组织或者外国政府贷款、援助资金的项目；

(4)法律或者国务院规定的其他项目。

2、招标方式和程序

(1)招标方式：公开招标和邀请招标。

(2)招标程序：招标过程可以分为招标准备阶段、招标投标阶段和决标成交阶段。

3、工程招标投标活动的监督

招标投标活动及其当事人应当接受依法实施的监督。有关行政监督部门依法对招标投标活动实施监督，依法查处招标投标活动中的违法行为。

二、建设工程监理制

1、建设工程监理准则

“守法、诚信、公正、科学”

2、建设工程监理主要内容

建设工程监理的主要内容是控制建设工程的投资、工期和质量；进行建设工程合同管理；协调有关单位的工作关系。

3、关于建设工程监理的规定

三、合同管理制

建设工程的勘察、设计、施工、材料设备采购和建设工程监理都要依法订立合同。各类合同都要有明确的质量要求、履约担保和违约处罚条款。违约方要承担相应的法律责任。合同管理制的实施对建设工程监理开展合同管理工作提供了法律上的支持。

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3、控 烟 制 度

为贯彻落实卫生部《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》和省卫生厅、市卫生局有关文件精神，创建“无烟卫生单位”，特制定控烟制度及考评奖惩标准。

1、室内所有区域（包括卫生间、楼道、走廊）都严禁吸烟，吸烟必需到指定的吸烟区内吸烟；

2、设立吸烟监督员（劝阻员）和巡查员，同时，每个工作人员有责任和义务对吸烟者进行劝阻。

3、各科室要有醒目的禁烟标志，不准摆放烟具、烟缸。

4、开展多种形式的控烟宣传活动，定期刊出健康教育专栏，宣传禁烟知识。

5、开展“控烟先进科室”评选活动，每月对各科室禁烟工作进行一次综合考评，给成绩最好的授予“禁烟先进科室”流动红旗。

6、医院禁烟工作领导小组每周定期进行一次检查，按检查标准评分，凡发现有吸烟者或有烟蒂、烟灰、烟味的科室，严格按照罚款标准执行，并将检查结果记录在册，纳入年终考评。

4、医院图书室工作制度

一、主要工作及流程

1、图书、期刊，采购-收集-核对-盖章-编号-分类-贴书标-录入-验收-入库-上架-排架-查询-借阅

2、过刊：下架-整理-打捆-装订-验收-登录-入库-查询

3、报纸：收验-登记-上架-月报下架-装订-保管-查询

4、读者服务、管理：按时开、闭室-到室登记-出入室换证-办理借阅手续-按期催还书-归架

二、工作标准

1、质量标准：按照工作职责要求按时完成每项工作，并按规章制度做好记录，做到有据可查。

2、环境责任标准：每天坚持打扫卫生，保持室内整洁，安静，各种期刊、图书、报纸及时上架排列整齐、有序。

3、安全标准：按制度规定做好防水、防火、防蛀、防霉、防尘。

三、工作责任

1、设备管理责任：爱护医院配备的工作设备，精心保管、使用。

2、物品管理责任：物品的使用、安放、做到帐物相符。

3、密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。

4、凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。

5、全体工作人员应认真履行岗位职责，不断提高服务水平。履行职责不到位、影响科室及医院工作的，将按照医院管理规定予以相应处罚，不胜任本职工作的上交人事科。

5、医院外包业务管理制度

为加强医院外包业务的管理，规范外包行为，防范外包风险，根据有关的法律法规制定本制度：

一、各承包商严格按照合同内容执行，依照法律法规、规章及标准规定，履行合同义务，承担相应安全生产责任。把相应的工作人员名单交与医院相关部门，如有变动及时告知。医院负责对其工作进行监督考核管理，并在各外包场所公布投诉电话。

二、各承包商如遇到问题需要与其他科室联系，及时与相关部门负责人沟通，由相关负责人与医院其他科室联系。三、一旦发现承包商未按规定执行合同内容，一般情况下可提出警告，限期改正，如有严重违约情况，可汇报分管领导后，由医院办公会决定是否重新招标更换承包商。

四、医院业务外包期间将由相关部门依据合同的规定负责各项目的日常考核与服务质量的监控工作，定期收集信息，并将相应的信息填入《外包业务质量统计处罚表》交与财务科作为罚款的依据。

五、相关部门的负责人员为外包业务承包商的考核管理成员，负责安排人员进行监督、记录外包业务承包商的日常工作，进行现场指挥和协调工作。

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6、医院信息公开工作制度

为保障社会公众和组织依法获取医院信息，提高医院工作的透明度，促进医院

依法执业和诚信服务。根据卫生部《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》和有关卫生法律法规，结合医院实际情况，特制定此制度，内容如下：

一、公开原则

（一）坚持以党的十八大精神为指导，全面落实科学发展观，始终坚持全心全意为人民服务的工作宗旨。

（二）坚持依法执业，诚信服务的原则，依法公开医院相关信息。

（三）按照规定权限和程序，遵循公开公正、便民的原则，做到公开内容真实，公开程序规范。

二、公开范围和内容

（一）公开范围

向社会公开

（二）公开内容

1、医疗资质信息。

2、医疗服务价格和收费信息。

3、医疗服务项目、内容和流程。

4、医疗服务信息（卫技人员执业注册、身份标示、大型设备使用就诊时间、专家出诊时间、患者须知等）。

5、医疗保险和新农合医疗报销政策和补偿流程。

6、门诊、住院患者费用清单。

7、医疗服务咨询、投诉举报电话、信箱及流程。

8、各类便民措施等。

9、医疗服务中应预先告知患者的相关信息。

10、集中招标采购信息。

11、行风建设情况。

12、医院其他依照法律、法规和国家有关规定应当公开的其他信息。

（三）不予公开内容

1、属于国家秘密的。

2、属于医疗卫生行业秘密或者公开后可能导致医疗信息秘密被泄露的。

3、属于医疗专项技术或医疗专利等知识产权保护内容的。

4、属于可用于识别个人身份的或者公开后可能导致对个人隐私造成不当侵害的。

5、不属于医疗卫生服务行业法定权限内的信息。

6、医疗法律、法规、规章等规定不予公开的信息。

三、公开方式、申请方式、公开程序及公开时限

（一）公开方式

1、院内设立信息公开栏、电子显示屏、意见箱。

2、公告和公开发行的信息专刊。

3、报刊、广播、电视等媒体。

4、医院网站、院长信箱。

5、病友告知书。

6、召开病友座谈会和社会监督员座谈会。

（二）申请方式

社会公众和组织可依法向医院申请获取涉及其自身利益的相关信息。申请应注明申请人姓名、身份、地址、联系方式、所需信息内容及用途等。

1、采用书面形式向医院提出申请。

2、采用在医院网站或电子邮件等电文形式提出申请。

3、采用信函、传真等提交申请。

（三）公开程序

医院在收到申请后及时登记，并根据下列情形给予答复或者提供信息：

1、申请信息属于公开范围的，告知申请人获取该信息的方式和途径。

2、申请信息属于不予公开范围的，告知申请人并说明理由。

3、不属于医院掌握的信息或者该信息不存在的，告知申请人；能够确定该信息拥有单位的，告知申请人该单位的名称和联系方式。

4、申请内容不明确的，告知申请人进行更改或补正，申请人未更改或补正的，视为放弃本次申请。

5、对于同一申请人重复向医院申请获取同一信息的，医院已经作出答复且该信息未发生变化的，告知申请人，不再重复处理。

6、对申请人申请获取与其自身利益无关的信息，不予提供。

7、能够当场答复的，当场予以答复；不能当场答复的，在15个工作日内予以答复；如需延长答复期限的，经医院信息公开主管领导同意，并告知申请人，延长 6

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答复期限，一般在15个工作日内予以答复。

8、如申请获取的信息涉及第三方权益的，须征得第三方同意。征求第三方意见所需时间不计算在规定的时限内。

（四）公开时限

属于主动公开范围的信息，自该信息形成或者变更之日起20个工作日内予以公开。法律、法规对信息公开的权限另有规定的，从其规定。

四、公开部门

医院信息公开办公室（院办）

五、收费标准

申请人对医院申请信息公开须支付实际发生的检索、复制、邮寄和递送等成本费用。

六、监督检查

（一）医院信息公开领导小组全面负责医院信息公开工作。信息公开办公室负责对各科室信息公开情况进行定期、不定期检查，并做好检查记录。

（二）医院信息公开领导小组对违反有关法律、法规或本制度规定的，责令其限期改正，逾期不改将追究当事人和科室负责人责任，并给予严肃处理。

七、执行时间

自本制度发行之日起施行。

7、“三重一大”事项集体决策制度

为落实中共中央关于“重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排、大额资金使用必须经集体讨论做出决定”的要求（以下简称“三重一大”），结合医院工作实际制定本制度。

一、“三重一大”事项的主要内容

（一）重大事项决策

凡涉及医院改革、发展和稳定，关系干部职工切身利益的重大问题，均属于重大事项决策的范围，主要内容包括：

1、上级有关党和国家的路线、方针、政策和文件精神；

2、党组织建设、精神文明建设和思想政治工作中的重大问题；

3、整体工作规划、工作目标的确定；

4、涉及医院的重大改革方案和改革措施的制定；

5、工资、待遇等涉及全体干部职工的事项；

6、领导班子认为应当集体研究决定的其他重要问题。

（二）重要人事任免

1、中层干部的任免；

2、后备干部推荐、选拔；

（三）重要项目安排

1、大宗办公物资及设备采购等；

2、医院基础设施建设和基本建设项目投资、资产处置。

（四）大额资金使用

财务预算调整、大额资金使用等。

二、“三重一大”的决策程序

（一）决策酝酿

决策“三重一大”事项前要广泛调查研究，充分听取干部职工意见，深入进行论证和协调，提交论证报告或立项报告。

（二）集体决策

1、认真贯彻民主集中制原则，召开职工代表大会或党政联席会议，充分听取与会人员意见，确保决策的科学化、民主化、制度化。

2、集体决策事项，应坚持少数服从多数的原则。

3、会议决定的事项，必须明确实施负责人和部门。

（三）执行决策

1、“三重一大”决定的事项，由领导班子成员按照分工组织实施，个人不得擅自改变和拒绝执行。

2、对“三重一大”事项决策执行情况进行跟踪督查，及时将落实情况向班子主要负责人汇报，遇到疑难重大问题应及时请示研究。

三、“三重一大”事项的责任追究

（一）凡属下列情况给国家、医院造成重大经济损失和严重政治影响的，要追究责任。

1、不遵守、不履行“三重一大”制度决策程序的。

2、未经集体讨论决定而个人决策的。

3、未向领导提供真实情况而造成错误决定的责任人。

4、执行决策后发现可能造成损失，能够挽回而不采取措施纠正的。

（二）责任追究主要依据本人职责范围，明确集体责任、个人责任或直接领导责任、主要领导责任。

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（三）对给医院造成重大损失和严重政治影响的责任人，根据事实、性质、情节应承担的责任，依法依纪进行追究。

8、院务公开民主监督制度

一、院务公开的主要内容

1、医院重大决策情况公开。包括医院的中长期发展规划、工作规划；固定资产投资计划；经营分配方案；职工奖惩办法；招聘和人员的调进调出的规定（方案）；医院内部重大改革的方案、措施等。

2、固定资产投资、财务、人事和经管方案执行情况公开（包括事先、事中、事后的公开）。

3、重大的物资采购供应等情况公开。包括重大物资（单台件5000元或一次性购入额在1000元以上）采购供应相对定点情况、主要设备、设施等的采购数量、质量、价格、供应商等情况。

4、工程项目公开。包括项目责任人、质量标准、工期时限、招投标与结算、竣工验收等情况。

5、民主评议干部情况公开。包括民主评议标准、评议程序、评议结果等情况。

6、干部提拔任免公开。包括任免条件、程序、任免结果等情况。

7、劳动用工情况公开。包括招聘人员的政策、规定、数量、条件、程序、录用结果等；职工调进调出的有关政策、规定、方案、条件、程序、安置以及人员名单等情况；职工基本生活保障情况；临时用工等情况。

8、工资、奖金分配分工。包括职工工资基金安排方案；奖金分配的原则、标准、分配结果；职工工资晋升的政策、条件、程序及结果；职工奖惩情况等。

9、职称评聘情况公开。包括职称评聘的政策、指标、条件、评出程序、结果等。

10、福利费提取，使用情况公开。

11、养老保险、医疗保险、失业保险等涉及职工切身利益的事项公开。

12、招待费使用情况公开。包括按规定比例应提取的数额、实际支出（项目、科室、金额、用途、标准）等主要情况。

13、劳模及获院级以上荣誉称号人员情况公开。包括有关政策规定、评选条件、数量、评选程序、评选结果等。

14、涉及计划生育和女职工工作的政策、规定、生育指标，二胎生育指标等情况公开。

15、中层以上领导干部廉洁自律情况公开。包括院级领导干部工资收入以及中级以上干部交通通讯工具的使用，话费补贴和廉洁行医等方面的情况。

16、涉及医院工作全局、职工关心热点问题和职工群众要求公开的其他事项应予公开。

二、公开的主要形式

1、职工会员代表大会。凡属职工会员代表职权范围内的重要事项，都必须经职工会员代表大会审议通过或决定实施。职代会召开的时间、审议程序、方式等按有关规定进行。职代会每年1-2次，一般在年初和年中进行。

2、院办公会（党政联席会）。医院日常工作中的重要事项、主要决策及时召开院办公会研究确定。

3、情况通报会。对专业性较强，群众关心的，涉及职工切身利益的，且必须向职工群众公开的事项，采取召开情况通报会公开。公开具体形式有：党政工作例会、专业工作会等。

4、院周会。工作中的重大事项安排或阶段性工作总结讲评以及必须及时让职工贯彻执行的事项在院周会上公开。

5、文字公开。主要形式有：①《医院信息》②《医院专辑》③津医党字、津医字、津医工字等文件 ④党政以文字形式下发的通知、通报等。

6、橱窗、板报、专栏等形式公开。建立宽敞、大方、固定的公开栏。

三、院务公开程序

1、提出：由院务公开工作办公室提出，相关职能科室整理出具体内容，职工要求公开的事项，由职工代表向院务公开工作办公室提出。

2、审定：院办公会议（党政联席会）研究确定或主要院领导审定。

3、公开：按上述五条规定形式公开。通过职代会形式公开的内容，依照职代会有关规定程序执行。

4、职工对公开的结果或内容持有疑义时，可向院务公开领导小组办公室和工会提出。

四、院务公开的组织领导

1、建立院务公开、民主监督工作领导小组。党委书记、院长任组长，副院长、纪委书记和工会主席任副组长，院办、人事科、纪委、监察、医务部、护理部、质控科、财务科、设备科、总务科、医保办、经管科、药剂科等科室负责人为成员。

2、设立工作办公室：工会主席任办公室主任，由院办主任、监察室主任、政工科长、财务科、经管科、总务科、设备科主任为成员。办公室设工会，负责处理院 10

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务公开中的日常事务。

3、设立院务公开工作监督小组。由纪委书记任组长，纪委、工会有关人员和职工代表为成员。

五、院务公开组长的职责

1、院务公开领导小组职责

①组织、协调、指导院务公开、民主监督工作 ②研究确定工作方案 ③审定院务公开事项

④部署院务公开的考核和评定工作

⑤研究确定专项工作小组及其成员，保证承办工作落实到实处。

2、院务公开工作办公室职责 ①负责院务公开、民主监督日常工作

②负责接待职工群众来信来访工作，听取他们的反映、意见、建议和有关情况 ③具体实施院务公开的考核和评定工作

④负责院务公开、民主监督有关资料的记载与建档工作

3、院务公开监督小组职责

①监督院务公开的内容、方式、时间、程序是否符合有关规定 ②检查公开内容是否真实全面，职工群众反映的问题是否得到解决 ③负责组织职工群众对各项院务公开、民主监督工作进行评议 ④提出违反院务公开制度责任追究的建议

六、院务公开部门

1、院办主要负责与院务公开工作相关的领导会议、全院性的记录与整理工作。①党委会、党政联席会、领导专门工作会等相关资料；②周会等全院性会议相关资料；③《医院信息》相关资料等。

2、政工科主要负责人事管理公开制度。①专业技术职务评聘；②职工招聘职数、条件和结果；③评优评先的条件、数量和结果；④中层骨干、重要岗位人员的选聘和任用情况；⑤民主评干情况（工会参与该项活动）；⑥劳动合同的签定和履行情况；⑦职工提薪晋级的政策、标准与结果；⑧人事改革方案等。

3、财务科主要负责财务支出公开制度的落实。①财务预决算情况；②专用基金使用情况；③大额资金筹集使用方案；④业务招待费使用情况；⑤职工养老、医疗、住房等社会保障基金缴纳情况，住房公积金管理情况。

4、经管科主要负责经营管理和经济分配公开制度的落实。①经营管理和经济分 11

配方案；②经济任务指标及医院经营情况；③奖金等相关费用的分配情况；④成本核算分析报告等。

5、设备科主要负责医疗设备采购公开制度的落实。①医疗设备购置计划；②医疗设备购置情况；③卫生材料购置情况；④大型设备效益分析报告等。

6、总务科主要负责总务管理公开制度的落实。①总务物资开支计划；②大宗物资采购使用情况；③小型维修情况；①④后勤改革方案等。

7、药剂科住院负责药品采购公开制度的落实。①药品采购渠道（厂家、公司）情况；②采购品质数量及扣率情况；③药品价格调价和执行情况等。

8、医务部、质控科公开的主要内容：①医疗业务任务指标及其执行情况；②医疗工作质量通报；③医务人员进修实习及参加学术活动计划；④重大医疗事故处理赔偿情况等。

9、工会主要负责的工作；①建立公开栏、公示栏；②负责将公开的内容上栏、上墙、上屏，必要时上报。

10、各党支部书记、各工会小组组长、科室负责人对本单位的院务公开工作承担组织责任。

不认真履行工作责任，职工反响清理，影响医院的稳定和发展的，将按医院目标责任制管理办法和有关规定，追究责任人的责任。责任追究包括批评、责令取消或改正，取消评优评先资格以及组织处理和党纪政纪处分。

七、建立院务公开、民主监督工作档案制度。每次公开的内容、形式、时间和承办科室及负责人、职工群众提出的问题或意见及答复、处理结果等都要做到有记载并存备查。档案管理工作由工会档案员负责。

八、为适应院务公开、民主监督工作的需要，各科室应参照院“院务公开、民主监督制度”的有关规定，做好院务公开工作。由各工会小组承担组织责任。

第二章 人事管理相关工作制度

1、政工科工作制度

1、在主管院长的领导下，贯彻执行关于医院人事工作的方针政策，同时根据医院实际，建立建全人事管理制度并严格执行。

2、岗位管理。严格按照医院编制规定，结合本院实际情况，科学、合理做好医院机构设置、定编、定岗、定员工作。

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3、拟定全院各类用人规划，编报进人计划及负责各类人员的调配，按计划分步组织对外公开招聘。

4、专技管理。负责专技人员的职称申报、职务聘任工作。

5、工资、保险。根据国家工资政策，确定、调整和核发人员工资、津贴等。办理各类保险的买入、核定、异动等手续。

6、劳动纪律。认真执行和检查医院工作人员的劳动纪律，负责全院职工的考勤工作。

7、按规定办理职工请假、销假、调入、调出、离退、退休、退职、辞职、任免、奖惩等工作。

8、员工培训。做好新进人员岗前培训工作及专业技术人员继续教育培训和考核工作。

9、档案管理。做好全院职工人事档案的移交、档案资料的传递归档工作，以及专技档案的管理工作。

10、搞好人事统计工作，做到数据准确，上报及时。

11、考核。具体组织全院职工及专技人员的考核。

12、处理人事方面来信、来访。

13、其他工作。根据医院安排，协助作好各项中心工作。

2、全员聘用制度实施办法

为深化医院人事制度改革，推动医院事业的发展，进一步改革我院现行的用人制度，现结合本院特点，制定本方案。

一、指导思想

第一条：实行人员聘用制度，转换事业单位用人机制，实现事业单位人事管理由身份管理向岗位管理转变，由行政任用关系向平等协商的聘用关系转变，逐步建立起单位用人自主、人员自主择业和能进能出、能上能下、有利于优秀人才脱颖而出的人事管理制度。

二、基本原则和适用对象

第二条：贯彻党的干部路线，坚持党管干部原则；坚持德才兼备，任人唯贤的方针，树立人才资源是第一资源的观念；坚持医院自主聘任、个人自主择业，平等自愿、协商一致的原则；坚持公开、平等、竞争、择优的原则；坚持走群众路线，保证职工的参与权、知情权和监督权。

第三条：本办法适用于医院编制内的管理人员、专业技术人员、工勤人员以及通过公开招聘录用的大专本科毕业生。

第四条：法定代表人按干部人事管理权限聘用或任用，其他领导人员按干部人事管理权限审批后，由法定代表人与其本人签订。医院的党群组织专职工作人员，按照各自章程或者法律规定产生、任用。

三、聘用合同的订立

第五条：医院根据核定的编制，按照科学合理、精简效能的原则设置岗位，按照岗位的职责和聘用条件，通过考试或者考核以及公开招聘的方法择优聘用工作人员。

第六条：受聘人员应具备的基本条件

（一）拥护党的路线、方针、政策，思想品德端正，热爱本职工作，遵纪守法，遵守医院的各项规章制度；

（二）具有良好的职业道德，作风正派，团结同志，工作积极，遵守聘约；

（三）具有担任本岗位的工作能力、业务知识、学历要求、专业技术资格及技术等级资格；应聘实行执业资格制度岗位的，必须持有相应的执业资格证书；

（四）身体健康，能坚持正常工作； 第七条：聘用程序和办法

①公布各部门聘用岗位职数及职责、聘用条件、聘期和聘用的方法； ②应聘人员申请应聘；

③聘用工作小组对应聘人员资格、条件进行审核，根据结果择优提出拟聘人员名单；

④院委会会议讨论决定确定聘用人选；

⑤法定代表人或其委托人与受聘人签订聘用合同和岗位聘任协议书； ⑥公布聘用结果。

第八条：聘用合同期限为每五年一个聘用周期。聘用合同期满，岗位需要、考核合格、双方自愿的，可以续签合同。

第九条：聘用合同中可以约定试用期，新聘人员为大中专应届毕业生的，实行1年的见习期，见习期计入合同期限内。按规定实行执业资格制度岗位的，第一年考试成绩不合格或由于个人原因未参加考试，允许补考一次，再不合格，解除其聘用合同。

军队转业干部、复员退伍军人等政策性安置人员首次签订聘用合同，不再约定试用期，聘用合同的期限不低于3年。

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第十条：聘用合同由法定代表或其委托人与受聘人员以书面形式订立，一式三份，具有同等法律效力。甲乙双方各执一份，一份存入乙方人事档案。

聘用合同书文本使用由津市人力资源和社会保障局统一印制的《事业单位聘用合同书》。

第十一条：合同自双方当事人签字盖章之日起生效，如当事人对生效的期限或条件有约定的，从其约定。

单位应在决定聘用之日起15日内签订合同，并在订立合同15日内为受聘人办理社保登记手续。

四、聘用双方的权利和义务

第十二条：受聘人员按规定享受受聘岗位的相应工资、津贴和绩效工资； 第十三条：受聘人员按规定享受养老、失业、工伤、医疗、生育等社会保险待遇和住房公积金；

第十四条：受聘人员按规定享受工时、公休假日、女职工保护、因公（工）负伤、致残和死亡，非因公（工）负伤和患病等福利待遇以及培训、继续教育的权利；

第十五条：受聘人员享有参加民主管理和获得政治荣誉的权利；

第十六条：受聘人员可根据医院工作需要和个人专长，享有公平竞争，双向选择工作岗位的权利。

第十七条：聘用合同期间，受聘人员有认真履行合同，完成规定的工作任务，参加各项活动，遵守工作纪律、职业道德和医院各项规章制度的义务。如有违反服务期约定或违反保守商业秘密约定，要承担违约金。

第十八条：医院应严格遵守并执行国家各项人事、劳动、工资、福利、保险等政策法规，有建立和健全并完善各项内部管理制度的责任。

第十九条：医院有权根据国家有关政策法规和经民主程序产生的本院有关规章制度，对受聘人员实施奖励和惩处。

五、聘用合同的履行和变更

第二十条：聘用合同依法签订后，双方当事人应当全面履行聘用合同约定的义务。医院法定代表人变更后，原聘用合同仍然有效，由新任法定代表人继续履行。

第二十一条：聘用合同履行期间，医院对受聘人员履行岗位职责、完成工作情况实行考核，必要时，可以增加聘期考核。考核必须坚持客观、公正的原则，实行领导考核和群众评议相结合。考核结果分优秀、合格、基本合格、不合格4个等次，作为受聘人员续聘、解聘或者调整岗位的依据。

第二十二条：受聘人员考核或者聘期考核基本合格或不合格，医院可以调整其工作岗位，并相应变更聘用合同。

除前款规定的情形外，当事人变更聘用合同，应当经双方协商一致；协商不成的，聘用合同应当继续履行。

第二十三条：聘用合同生效后，在有效期限内，当事人任何一方要求变更合同内容的，需将变更要求书面送交另一方，另一方应在20日内作出书面答复。双方协商达成一致意见的，按原签订程序变更合同。双方未达成一致意见的，原合同继续有效。

六、聘用合同的解除和终止

第二十四条：聘用合同当事人协商一致，可以解除聘用合同。

第二十五条：受聘人员有下列情形之一的，医院可以随时解除合同，并书面通知受聘人员：

1、在试用期内被证明不符合本岗位要求又不同意医院调整其工作岗位的；

2、连续旷工超过10个工作日或者1年内累计旷工超过20个工作日的；

3、未经医院同意，擅自出国或者出国逾期不归的；

4、违反工作规定或者操作规程，发生责任事故，或者失职、渎职，造成严重后果的；

5、严重扰乱工作秩序，致使医院或其他单位工作不能正常进行的；

6、收受各种“回扣”或索取“红包”及严重违反行业法规的，给医院声誉带来极坏影响的；

7、被人民法院判处拘役、有期徒刑缓刑以上刑罚的，或者被劳动教养的；

8、国家法律法规另有规定的。

第二十六条：有下列情形之一的，医院可以解除聘用合同，但应当提前30日以书面形式通知受聘人员：

1、受聘人员患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由医院安排的其他工作的；

2、受聘人员考核或者聘期考核基本合格或不合格的，又不同意医院调整其工作岗位的，或者虽同意调整到新工作岗位，但到新岗位后考核仍不合格的；

3、聘用合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原合同无法履行，经当事人协商不能就变更合同达成协议的。

第二十七条：受聘人员有下列情形之一的，医院不得解除聘用合同：

1、受聘人员患病或者负伤，在规定的医疗期内的；

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2、女职工在规定的孕期、产期和哺乳期内的；

3、因工负伤，治疗终结后经劳动能力鉴定机构鉴定为1-4级丧失劳动能力的；

4、患职业病以及现有医疗条件下难以治愈的严重疾病或者精神病的；

5、受聘人员正在接受纪律审查尚未做出结论的；

6、属于法律、法规规定不得解除聘用合同的其他情形的。

第二十八条：有下列情形之一的，受聘人员可以随时解除聘用合同，并书面通知医院：

1、在试用期内的；

2、考入全日制普通高等院校的；

3、被录用或者选调到国家机关工作的；

4、依法服兵役的；

5、医院未按照聘用合同约定支付工资报酬、提供工作条件和福利待遇的； 第二十九条：受聘人员提出解除合同未能与医院协商一致，受聘人员应当坚持正常工作，继续履行聘用合同；6个月后再次提出解除合同仍未能与医院协商一致的，可以单方面解除合同。法律、法规另有规定的，从其规定。

医院应当自受聘人员提出解除聘用合同之日起20日内予以答复；未予以答复的，视为同意解除合同。

第三十条：受聘人员属医院出资引进、进修培训、学历教育后解除、终止聘用合同其补偿费按合同或协议规定办理；受聘人员解除聘用合同后违反规定使用或者允许他人使用原所在聘用部门的知识产权、技术秘密的，依法承担法律责任。涉密岗位受聘人员的解聘或者工作调动，应当遵守国家有关涉密人员管理的规定。

第三十一条：有下列情形之一的，聘用合同终止：

1、聘用合同期限届满的；

2、聘用合同约定的终止条件出现的；

3、医院被撤销、解散的；

4、受聘人员退休、退职的；

5、受聘人员死亡或者被人民法院宣告失踪、死亡的。

第三十二条：聘用合同期满或者当事人约定的聘用合同终止条件出现，受聘人员有下列情形之一的，医院不得终止聘用合同：

1、因工负伤，治疗终结后经劳动能力鉴定机构鉴定为1-4级丧失劳动能力的；

2、患职业病以及现有医疗条件下难以治愈的严重疾病或者精神病的；

3、属于法律、法规规定不得终止聘用合同的其他情形的。

第三十三条：医院应当在聘用合同期满30日前，就终止或者续订聘用合同的意向书面通知受聘人员。续订聘用合同的，双方协商办理续订手续。续订聘用合同不得约定试用期。

第三十四条：聘用合同解除或者终止，医院应当出具解除或者终止聘用合同的有效证明，并在解除或者终止聘用合同之日起15日内为解除、终止聘用合同的人员办理人事档案、社会保险关系的封存或者转移手续。

3、岗位管理制度

一、医院各岗位必须实行岗位管理。

二、岗位管理制度覆盖范围：全体在编人员。

三、岗位管理分三类：管理岗位、专业技术岗位和工勤岗位。

四、岗位设置原则：

1、严格标准；

2、以人为本；

3、公开、平等、竞争、择优；

4、因事设岗、按岗定人。

五、建立岗位聘用程序。六、三类岗位的管理部门

（一）专业技术人员：

1、卫生技术人员：①医、药、技由医务部负责管理。

②护理由护理部负责管理。

2、其它技术人员：由所在科室进行管理。

（二）行政、后勤管理人员：由所在科室进行管理。

（三）工勤人员：由所在科室进行管理。

七、建立健全岗位职责和履职要求：

1、制定岗位工作职责。

2、全体员工必须认真履行岗位职责、遵守医院各项管理规定，按时完成各项工作任务。

八、建立健全岗位考核评价机制：

建立考核、评价记录，护理部、医务部负责监管。政工科负责考核合格后的聘用、调资、考核反馈等。

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4、人事管理制度

一、总 则

为进一步完善人事管理，根据国家有关劳动人事法规、政策，制定本制度。

（一）医院执行国家有关劳动保护法规，在人力资源与社会保障部门规定的范围内使用并招收职工，实行劳动工资和人事管理制度。

（二）医院政工科，负责医院的人事计划、职工培训、奖惩、劳动工资、劳保福利等各项工作的实施，并办理职工的考试录用、聘用、商调、解聘、辞职、辞退、除名、开除等各项手续。

二、编制及定编

（一）医院各临床科室、医技科室、职能部门用人实行定员、定岗、定编。

（二）医院各临床科室、医技科室、职能部门的设置、编制、调整或撤销，由政工科提出方案，报院党委和院委会批准后实施。

（三）因工作及业务发展需要、各临床科室、医技科室、职能部门需要增加用工的，履行人员聘用手续后用工。

三、人员准入

根据医院发展规划和现实工作需要，按照机构和人员定编设岗方案，为满足医院对各类人才的需要，有计划地吸收和引入人员。

（一）准入原则：公开原则；公平原则；公正原则；全面原则。

（二）准入计划：医院政工科和相关业务部门根据需要提出各科室的用人计划，并根据用人计划制定比较详尽的人才需求清单，内容包括岗位名称、数量、学历、职称、特殊要求等有关内容。

（三）准入渠道：国家在编调入；人才市场招聘；大专本科应届毕业生招聘。

（四）准入人员具备以下条件：

1、遵守中华人民共和国宪法和法律；

2、具有良好的品行和职业道德；

3、身心健康，能胜任本职工作。

4.必须具有适合本岗位需要的文化程度和能力水平，并按国家相关规定执行。

（五）准入人员需参加公开招聘考试、体检、考察合格后，经市人社局审批同意聘用后，由政工科办理聘用手续。

（六）新员工正式上岗前，必须先接受岗前培训。

（七）试用期规定

1.新进人员试用期12个月，试用期满后由用人科室作出鉴定，提出是否转正定级的意见，经上级主管职能部门审核后，报院党委院委会审批。批准合格者办理转正定级手续。

2.试用人员如品行不良，成绩欠佳或无故矿工，可随时停止试用。

（九）准入人员一经正式录用，应与单位签订聘用合同，双方必须共同遵守，聘用合同在市人社局备案。

四、人事调动

人员调动必须坚持岗位工作需要，专业对口，按正常程序办理。

（一）院外调转

1.外单位人员要求调入我院必须是岗位专业紧缺人员，调入对象需参加医院试岗、综合测评、面试，评定结果递交院党委院委会讨论。

2.要求调出医院工作人员，由本人提出书面申请，递交由院党委院委会讨论并由院长签署调出意见，最后由政工科办理调出手续。

（二）院内调动

1.医生及其它专业比较强的医务人员，由医务部提出建议，报告政工科，在由政工科报院党委院委会讨论批准。

2.护士：由护理部提出建议，报告政工科，在由政工科报院党委院委会讨论批准。

3.非卫生技术人员：由相关科室提出建议，报告政工科，在由政工科报院党委院委会讨论批准。

五、人事工资福利待遇

（一）在编人员工资标准按照国家标准执行。

（二）在编人员其他工资福利标准：

1.职工绩效工资参照绩效工资管理办法发放。

2.医院按照国家要求给予全体职工参加社会保险待遇。3.医院根据实际情况给予全体职工福利待遇。

六、辞职、辞退、开除

医院有权辞退不合格的职工。职工有辞职的自由。但均须按本制度规定履行手续：

（一）国家干部、在编职工要求调离本医院或辞职，必须经所在科室同意，报 20

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医院审批后，才能按程序办理调动、辞职手续。

（二）职工未经批准而自行离职的，医院不予办理任何手续；给医院造成损失的，应负赔偿责任。

（三）职工或用人科室认为其现工作不适合的，可向政工科申请在医院内部调换另一种工作。在调换新工作半年后仍不能胜任工作的，医院有权予以解聘、辞退。

（四）职工必须服从医院安排，遵守各项规章制度，凡有违反并经教育不改者，医院有权予以解聘、辞退。

（五）职工违反规章制度、后果严重或者违法犯罪的，医院有权予以开除。

（六）职工辞职、被辞退、被开除或终止聘用，在离开医院以前，必须交还医院的一切财物及业务资料。否则，政工科不予办理任何手续，给医院造成损失的，应负赔偿责任。

本制度由政工科负责执行并解释。

5、职工休假制度

一、休假的种类与时间(一)年休假

1、凡工作时间满1年不满10年的职工，每年可休假5天；满10年不满20年的，每年可休假10天；满20年以上的，每年可休假15天。

2、在一个内，事假累计超过20天的；工作时间满1年不满10年的职工，请病假累计2个月以上的；满10年不满20年的职工，请病假累计3个月以上的；满20年以上的职工，请病假累计4个月以上的，均不得再安排年休假。

3、凡当年已享受了年休假，而在本内病、事假累计达到上述天数的，翌年不再享受休假待遇。

4、年休假原则上一次休完，最多不能超过两次，休假时间不得跨使用。国家法定休假日、休息日不计入年休假的假期。

(二)探亲假

1、工作满一年的职工，与配偶不住在一起，又不能在公休假日团聚的，可以享受探望配偶的待遇；与父亲、母亲都不住在一起，又不能在公休假日团聚的，可以享受探望父母的待遇。但职工与父亲或母亲一方能够在公休假日团聚的，不能享受本规定探望父母的待遇。

2、职工探望配偶，每年给予探亲假一次，假期为30天。夫妻双方均为国家职 21

工、对方当年已探亲的，我院职工不再享受当年探亲待遇。发现弄虚作假者，经查证扣回报销路费及探亲期间的工资。军队干部的配偶，按总政治部的规定执行。

3、未婚职工探望父母，原则上每年给假一次，假期为20天。如果因为工作需要，当年不能给予假期的或者职工自愿两年探一次的，可以两年给假一次，假期为45天。

4、已婚职工探望父母，每四年给假一次，假期为20天。在这四年的任何一年，经组织批准即可探亲，但下一个周期必须从第五年开始计算。

(三)婚假

1、婚假3天，职工晚婚的(男满25周岁、女满23周岁)增加晚婚假12天。

2、请婚假的持《结婚证》复印件、《机关事业单位工作人员请假审批表》报政工科审批。

(四)产假

1、正常产假98天（其中产前15天，产后83天）。职工晚育的，除国家规定的产假外增加产假三十天；在产假期间领取《独生子女父母光荣证》的，另增加产假三十天。

2、难产增加15天。

3、多胞胎生育，每多生一个增加产假15天。

4、对自愿领取独生子女证的家庭，产假期间配偶享受护理假十五天。

5、产假包括法定假日及公休假日在内。

6、请产假的持《准生证》复印件、《机关事业单位工作人员请假审批表》报政工科审批。

(六)丧假

职工的父亲、母亲(包括岳父、岳母、公公、婆婆)死亡后，需要料理丧事的，可给假3天，工资照发。

(七)事假

1、职工遇有特殊情况，可按规定的手续请事假，各科室必须从严掌握，坚持先请假，后休假。如有不经请示，离开工作岗位一律以旷工论处，扣除工资。

2、职工一年内请事假累计天数不能超过20天。(八)病假

1、成立医院疾病鉴定小组，负责职工疾病诊断和休假认定审批。

2、职工需请病假的，持《机关事业单位工作人员请假审批表》、医院疾病鉴定小组指定专科医生开具的疾病诊断证明书，签字后报政工科备案。非医院疾病鉴定 22

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小组指定专科医生开具的疾病诊断证明一律无效。

3、全院各科室无权私自批准职工休病假，职工的病假超过一周的必须办理住院治疗手续，否则按事假处理。

4、长期病休的按照津组通（2014）18号文规定，超过一个月的，本人将个人申请报告、《机关事业单位工作人员请假审批表》、病案记录、疾病诊断证明、化验单、检查报告等资料，报政工科初审，由主管部门审核后，报人社局管理股集中鉴定，办理审批手续。

(九)工伤假

1、职工因工作原因受到事故伤害后，24小时内报告政工科备案。

2、工伤的认定，职工或其家属填写《工伤认定表》，所在科室负责人签署意见，由政工科审定，报市工伤保险处认定。

2、工伤假天数由医院疾病鉴定小组审批。

3、工伤假期间享受同等在职人员工资待遇。

二、审批及呈报办法

(一)职工休假，要坚持严格的请假、审批登记、销假制度。必须坚持先请假，后休假。

(二)休假的呈报办法

1、一般工作人员的休假，持《机关事业单位工作人员请假审批表》，由科主任、护士长、相关职能科室主任签字同意，报政工科审批。

2、科主任、护士长休假，持《机关事业单位工作人员请假审批表》，由相关职能科室主任、分管领导或院长签字同意，报政工科审批。

3、职能科室主任休假，持《机关事业单位工作人员请假审批表》，报分管领导或院长签字同意，报政工科审批。

6、新员工岗前培训制度

一、总则

(一)为了使新聘员工能深入了解医院历史、文化和各项规章制度，提高新员工的工作能力和工作信心，培养新员工的团队协作精神，能尽快适应新工作、新环境，胜任未来工作，将自己的价值取向融入医院文化，特制定本制度。

(二)新聘员工必须经过一定时间的集中教育培训，考核合格后方可上岗。不合格者须补课，补课后仍不合格者医院不予聘用。

(三)、所有新进员工均须在规定时间内完成医院和部门的岗前培训。

二、培训内容

对新员工的岗前培训一般为二级培训，即医院级岗前培训与部门级岗前培训。(一)院级岗前培训的内容包括以下几个方面

1、医院文化。包括医院概况、组织机构、医院的业务或特色、医院发展前景、医院精神、经营目标与价值观念、团队建设、医院行为准则道德规范、规章制度和主要工作流程介绍。

2、医院工作人员职业道德及礼仪教育和以病人为中心的服务理念教育。

3、医院管理制度。内容是人事制度；包括作息时间、休假、请假制度、晋升制度、培训制度；医院财物管理制度等其他管理制度。

4、薪酬。包括工资结构，发薪日、加班工资、支薪方式、社会保险的代扣、个人调节税的代扣等。

5、医院福利。包括养老保险金、医疗保险金、失业保险金，以及医院为员工提供的其他福利。

6、安全教育。包括安全制度和程序，消防设施的正确使用，等等。

7、守密制度。内容包括守密制度及平时必须注意的事项，以及员工保守医院秘密的义务。

8、部门设置。主要包括医院各部门的所在位置、主要职责、员工进出医院的通道、自行车停放点等。

9、工会。包括职能、机构设置、加入程序等。

10、院感教育。

11、安全保卫、消防知识教育(二)部门级岗前培训

1、部门岗前培训由部门负责人组织，确保本部门新员工完成岗前培训的全部要求，岗前培训完成后，新员工所在

部门负责人对新员工工作能力进行评价。

2、部门岗前培训的内容，由各部门自行组织安排，但必须具备下列三项：(1)、对新员工的要求及工作人员岗位职责介绍；(2)、基础知识和专业技能的教育培训；(3)、实际操作技术的培训

三、培训要求

(一)、新员工应认真参加岗前培训，并填写新员工岗前培训表，个人院级及部 24

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门培训记录存放在个人档案中。

(二)、新员工培训完毕，将其培训成绩记录在案。院级岗前培训的资料应保存在人事科，并负责请相应部门进行定期修改。部门岗前培训资料各部门负责人统一管理，定期修改。

(三)、各部门应配合人事科对新员工的培训工作。凡涉及介绍本部门职责、功能的，均应认真准备、准时到岗。

(四)、培训形式：讲座和报告、座谈交流、小组讨论、现场见习等。(五)、培训考评

1、理论考试和培训效果考核的方法相结合进行考评。

2、每名参加培训人员均应写一篇学习心得，心得在分组座谈会上交流。

3、培训考评结果作为正式聘用的依据之一，对在培训中表现极差的，医院可以予以辞退。

(六)、临时工、进修生和实习生岗前培训工作由各部门负责安排，内容包括医院总体介绍、规章制度、和主要工作程序介绍、工作职责、感染控制和安全保卫教育。

7、卫生专业技术人员轮岗转岗的上岗前培训制度

为了提高医疗质量，保障医疗安全，为病人提供优质医疗服务，医院所有卫生专业技术人员在轮岗、转岗前均需进行岗前培训。为规范我院相关工作，特建立我院卫生专业技术人员轮岗转岗前培训制度。

一、培训目的：对转岗、轮岗人员进行专业理论水平和操作能力培训，提高轮岗、转岗人员的服务能力、服务态度，帮助其达到新岗位所需的胜任力。

二、培训主要内容：培训主要内容为转岗、轮岗所到新任岗位所需掌握的基本理论、基本知识和基本技能以及工作态度和职业素养。

三、培训方式：以院内集中脱产培训、外出进修培训、科室带教制等多种形式进行。

四、培训时间：

1.院方组织的集中脱产培训原则上 1 周； 2.外出脱产进修培训原则上 3 个月至 12 个月； 3.科室带教培训：原则上 1-3 个月。

五、新到科室应安排专人进行带教培训。

六、在培训期间，转岗人员不得单独操作或值班。

七、岗前教育要经科室考核合格者方可上岗，培训结束后的培训效果验证可采取理论考试、口头提问、现场操作等方式。

8、护理人员在职培训管理制度

护理部按照全员培训与重点培训相结合、当前需要与长远需要相结合、培训内容与培训对象的层次及能力相结合的原则，制定全院护理人员在职培训计划并组织实施。

一、岗前培训

新招聘的护士正式上班前均需接受2周以上的岗前培训。岗前培训由医院行政部门或护理部统一安排。培训内容主要包括：

1、工作环境介绍

①医院组织体系：组织机构、规模层次、功能服务、护理队伍概况、护理组织结构等。

②医院环境：外环境(地理、人文、交通等)、内环境(科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等)。

③医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护理工作制度等。

2、工作态度培训 医德规范、护士行为守则、护理服务理念等。

3、护士素质培训 仪表、仪容、举止、行为、语言，逻辑思维、应急与抢救技巧、科学慎独、协作配合、安全意识、法律知识(包括劳动保护、医疗事故处理条例、医院感染控制等法律法规中的相关内容)等培训。

4、操作培训 常用护理操作技术和抢救技术。

培训结東后要进行相关理论知识和技术操作考核，合格者才能进入病区(部门)工作。未按要求完成岗前培训或岗前培训不合格者，不得进入病区(部门)工作。

二、毕业后规范化培训

护士毕业后规范化培训依据不同学历层次(本科、专科）分阶段进行。医院的注册护士均应接受护士毕业后规范化培训。护士毕业后规范化培训按学分制进行，周期为2—3年，本科毕业后2年，专科毕业后3年，完成护士规范化培训内容。

1、实施 在护理部领导下，由护理教育管理小组负责制定培训计划并组织实施；各相关专科参与和协助执行。

2、内容 基本理论、基本知识、基本技能、基本急救知识与技术。

3、考核

①考核内容：基本理论、基本知识、基本技能、急救知识与技能、综合能力，26

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医德医风等。

②考核方法：在护理部组织下，由护理教育管理小组按照培训计划对临床护士进行阶段考核和综合能力考核。阶段考核可视情况每季度或每半年1次，修完培训计划中的全部内容后方能参加综合能力考核。对护士基本技能、综合能力、医德医风的考核应与临床护理工作相结合，与其工作质量及患者的满意度等相结合。

三、层级培训

1、初级护理人员培训重点(包括护士与护师，与护士毕业后规范化培训相结合)①形象塑造及礼仪知识。②常用护理技术与急救技术。③常见药物作用及不良反应。④常规检查与治疗。⑤专科常见疾病及护理。⑥专科常见护理问题与健康教育。⑦护理文书书写。⑧相关法律、伦理与护理。

⑨问题分析与处理，文献查证与阅读，案例分析等。

2、中、高级护理人员(包括主管护师、副主任护师及主任护师)培训重点 ①重症及疑难患者护理。

②问题分析与处理：个案分析与讨论、健康教育等。③护理生涯规划。

④护理与法律(医疗纠纷个案讨论)。

⑤品质管理：如何制定护理质控标准并参与活动。⑥危机管理与处理。⑦课堂教学与临床带教。⑧护理科研。

四、相关专科护士培训重点

专科性较强的护理岗位(如急诊、ICU、手术室、肿瘤、介入诊疗、血液净化、新生儿、产科)的护士，除完成护士规范化培训、接受层级培训外，还应接受相应专科的业务技术培训。各专科护士培训重点如下：

1、急诊科护士 ①院前急救。

②急救基本理论与技能。

③常见危急重症及创伤患者的急救护理。④急诊患者病情观察与记录。

⑤急救仪器设备、物品及药品的使用与管理。⑥急救药物的作用与不良反应。⑦急救工作流程和工作制度。

⑧急诊患者心理护理要点及沟通技巧等。

2、重症医学科护士

①重症监护护理工作的范围、特点及发展趋势。

②常见危重症的病因、病理、临床表现、治疗、并发症的预防。③常见的监护技术和护理操作技能。④危重症患者的抢救配合技术。

⑤重症监护常见仪器设备的应用及管理。⑥重症监护病房医院感染预防与控制。⑦重症监护患者心理需求和护患沟通技巧。⑧其他：专科ICU的相关知识和技能等。

3、手术室护士

①围术期护理基本知识和基本理论。②手术体位。

③手术常用器械、仪器设备及药品的正确使用。④手术配合。⑤手术标本管理。⑥手术室患者安全管理。

⑦手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。⑧手术中突发事件的应急处理。⑨手术护理记录及规章制度等。

4、血液净化中心护士

①血液净化基本理论、基本知识和基本技能。②血液净化血管通路的护理。

③血液净化患者常见护理问题、护理措施及健康教育。④血液净化常见并发症及护理。

⑤净化病房区域管理、消毒隔离与医院感染控制。⑥血液净化系统的管理。

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5、肿瘤科护士

①肿瘤临床治疗方法、原则。

②肿瘤化学治疗患者的护理；肿瘤科化疗药物基本知识，③肿瘤患者化学治疗静脉的管理。④肿瘤患者放射治疗的护理。⑤肿瘤患者常见症状的护理。⑥肿瘤患者的营养支持及康复护理。⑦肿瘤患者的心理需求及护理要点。

⑧相关技术培训：PICC、造口护理、化疗泵的使用与护理、心灵关怀。⑨肿瘤护士的沟通技巧及职业压力调试。

6、介入诊疗(导管)科护士

①介入医学及护理的概念和工作范畴。②各种介入诊疗患者术前、术后护理常规。③各种介入诊疗的过程及原理。④介入诊疗手术配合。

⑤介入诊疗常用器械、仪器设备及药物的正确使用。⑥介入诊疗(导管)室的管理、消毒隔离与医院感染控制。

7、新生儿科护士 ①新生儿科设置与布局。

②新生儿科相关制度与操作程序：新生儿科管理制度、工作制度、探视制度、配奶程序、沐浴程序等。

③新生儿科医院感染防控：洗手和消毒技术、细菌培养标本的采集、隔离原则。④正常新生儿特点与护理常规。

⑤日常护理：生命体征监测、维持静脉通道通畅、胸部物理治疗、给药、体温调节、氧疗、出院护理、新生儿转运、发育随访等。

⑥常见疾病的病因、病理、临床表现及治疗。⑦新生儿窒息、呼吸暂停、心动过缓等急危症的处理。

⑧操作技术：建立静脉通道、复苏技术、经胃肠道喂养、采集血气标本、协助脐血管插管、气管插管、换血术等。

8、产科助产专科护士

①围产期基本理论、基本知识和基本技能。②相关法律、伦理。

③助产技术。④新生儿急救技术。⑤分娩期并发症及救治。⑥母婴保健技术及健康教育。⑦产科护理常规和规章制度。

⑧产房区域管理、消毒隔离与医院感染控制等。

9、消毒供应中心(室)护士 ①消毒供应中心(室)基本知识。②消毒隔离与医院感染防控知识。③可重复使用医疗器材的正确处理流程。

④清洗、消毒、灭菌方法的基本原理、正确选择与应用。⑤消毒供应中心(室)常用设备的性能、使用与保养。⑥消毒供应中心(室)物流管理与质量追溯。⑦消毒供应中心(室)正确的监测与资料收集。

五、护理管理干部岗位培训制度

新上岗的各级护理管理者必须接受护理管理干部岗位培训，所有护理管理者必须持证上岗。

1、培训组织与实施

①医院护理部主任、科护士长、病区护士长参加由省级卫生行政部门或其指定机构组织实施的护理管理干部岗位培训。

②医院护理部制定护理管理人员培训计划，组织院内培训，每年系统培训1—2次。

③护理管理干部任职期间，至少每3年外出参加相关管理培训班(卫生行政部门，质量控制中心，学会协会组织的培训)一次。

2、培训重点 护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管理及相关法律法规知识等，同时结合当前行业中心工作进行培训。重点培养护理管理者领导与决策能力、护理质量管理与控制能力、处理危机能力、沟通与协调技巧等。

3、培训时间 7-10日，其中3-5日理论学习，5日到省会三级医院跟班学习（市州卫生局组织的培训，由市州卫生局指定医院负责培训对象的跟班学习）。

六、护理人员继续教育制度

1、继续护理学教育是继毕业后规范化培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生护理学教育。

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2、参加继续护理学教育，既是护理专业技术人员享有的权利，也是应尽的义务。

3、参加护理教育活动(学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病例护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等)，为同行授课、做学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。

4、继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式，医院积极提供有关文字和声像教材；护士所学内容符合本专科业务发展需要。

5、参加继续教育学习原则上在院内进行，各类学分从参加院内外举办的继续教育项目及学术活动中获取。

6、护理部负责医院护理人员继续教育管理工作，与各科室(部门)共同制定护理人员学习、培训、进修计划，各科室(部门)具体组织实施。

7、护理人员每年需取得的最低学分数为25学分，其中I类学分须达到3—10学分，II类学分达到15~22学分。主管护师及其以上人员5年内必须获得国家级继续护理学教育项目授予的5一10个学分。未取得最低学分者，不得再次注册，不得晋升职称。

七、护理人员外出进修培训制度

1、针对各专科的特点和工作需要，护理部每年有计划的分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员去省内外、院外进修培养专科护理技术骨干，学习先进经验，掌握先进仪器设备的使用技能，引进护理新业务、新技术等。

2、医院每年应按技术职称为护士提供外出学习的机会，明确学习目标。外出学习人员学习结束2周后将学习体会上交护理部，并汇报或推广运用所学知识与技术。外出学习获得的资料属于公共资料，应上交科室或护理部，供相关护理人员学习。

3、各专科选送护士外出学习、进修，须向护理部提出申请。

4、护士长对本病区(部门)外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。

5、护士长本人外出学习，需提出外出期间病区(部门)护理工作负责人选，报护理部审核批准。

第三章 医保相关工作制度

1、医保办工作制度

1、在分管院长的领导下，有计划有步骤地贯彻执行和组织实施医保和农村合作 31

医疗的各项政策。

2、医保管理人员和结算人员分工明确，团结协作，热情接待来访者，按时完成各项任务。

3、支持和配合市合管办和市医保办开展各项工作，并及时上报有关报表和材料。

4、定期或不定期下科室查房指导医保和农合相关工作，规范医疗操作规范和医疗服务行为，对存在的问题提出改进意见和建议。

5、遵守劳动纪律，按时上下班，不迟到早退，有事请假，未经批准，不得擅自离开工作岗位。

6、坚持以病人为中心，不断学习和掌握医保的新政策，规范医疗行为，不断改进服务态度，提高医疗服务质量。

2、城镇职工医疗保险管理工作制度

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全我院医疗保险各项配套政策和管理办法，协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

2、认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

3、认真做好三项目录维护工作，及时上传增、减项目，确保三项目录工作准确无误。

4、严格执行首诊负责制及低水平、广覆盖、因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。

5、医保病人住院必须持门诊病历本、住院证、IC卡、医疗保险手册到相关科室批床、划价，按照不同类型的病人估计发生额交纳预交款。

6、接诊医师收治医保病人时，做到人、证、卡相符，严格遵循基本医疗原则。未进行基本检查、治疗或无特殊检查、治疗适应症时，不得随意选用特殊检查、治疗和昂贵进口药品。

7、严格掌握特殊治疗的审批项目及审批程序。凡需审批的项目，应先由经治医师提出申请，科主任签字，方能审批。非正常上班时间的危重病人可先检查、治疗，三天内审批。

8、安装人工器官及体内放置材料，医生应按要求填写相应的审批单，科主任签字，报医保办，医保中心审批同意后方能进行。

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9、出院时病愈不得带药，需巩固治疗的只能带与本次住院疾病治疗有关的药品（限口服药、最小包装，不准带针剂），且总金额不超过200元，不得带检查和治疗项目出院。

10、如因疾病诊断不明确或病情变化需转上级医院治疗或检查，需经负责医生提出转诊的具体意见，填写转院审批表，科主任和医务部主任同意后再到我院医保办及所在医保中心办理转院手续（危重病人除外）。

11、根据特殊病种管理要求，配合市医保中心，做好特殊病种的诊断、鉴定、审批工作。

12、准确做好医保数据对帐汇总工作，及时结回统筹基金应支付的费用。

3、职工生育医疗保险管理制度

一、生育保险参保职工来就诊所需证件：身份证、生育证、医保卡、医疗保险手册、《津市人口和计划生育状况证明》，杜绝冒名顶替。

二、参保人员入院后，科室及时办理登记，医保办及时录入参保人员的住院信息，并及时作好费用传输，每天发放住院费用明细清单患者认可。

三、参保职工转诊、转院需应根据逐级上转，转入定点医院的原则，由科主任开具诊断证明，医务部、医保办、医保中心审核签字审批同意方能转诊治疗。

四、严格执行《津市城镇职工生育保险统筹医疗项目支付标准》准确核定病种及其诊疗项目，参保人员要求享受超范围、超标准的自付项目，应经本人或家属签字同意后方可使用。

五、科室在诊疗过程中应坚持首诊负责制，因病施治，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格遵守生育保险的各项政策规定和医疗护理操作常规，严守岗位职责。

六、科室为参保者出具医学证明必须实事求是，不得弄虚作假，否则流失的生育保险基金由科室或当事人负责。

七、生育保险参保人因实施计划内终止妊娠手术需住院治疗的，科室须先通知医保办，再向医保处报告审核并开具审批单后，方可进入生育保险基金支付。

八、生育保险参保人员因生育、终止妊娠，实行计划生育手术而引起的并发症需住院治疗的，在法定假期内所发生的住院医疗费用，由生育保险基金支付。法定假期期满需继续住院治疗的，办理基本医疗住院医疗手续，转由基本医疗保险统筹基金按其规定支付，科室应及时通知医保办，再与医保处做好基本医疗保险的衔接，33

并及时进行断帐、结转处理，产假期间治疗其他疾病的，按基本医疗保险有关规定执行，并办理基本医疗保险住院医疗手续。

九、妇产科在为参保患者实施医疗活动时，应科学合理地为产妇选择分娩方式，避免无适应症的剖宫产，将剖宫产率控制在生育分娩人数的65%以内，妊娠并发症的住院率控制在生育分娩人数的15%以内，严禁分解住院，同一人因同一病种的每两次住院间隔时间不得少于15日（急症抢救除外）。

4、农村合作医疗保险管理制度

一、接诊医生应对照患者、身份证收治，做到“人、证”相符，严防冒名顶替。及时开具身份审核证明，到医保审核窗口登记，农合无责任意外伤害24小时内向中国人保财险公司申报。（***）

二、接诊医生必须认真如实详细为患者书写好门诊病历、入院记录、出院小结及出院诊断书。

三、严格遵循基本医疗原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗。未进行基本检查、治疗或无特殊检查、治疗适应症时，不得随意选用特殊检查、治疗和昂贵药品。

四、严格按照《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》范围用药。如病情需要必须使用《目录》范围外药品，管床医生应向患者详细说明使用自费药品的原因，在征得患者或家属同意后方可使用，并由患者或家属在病程记录单或自费药品、医用耗材告知同意书上签字为证。

五、严格按照《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》使用体内放置材料、各类人造器官等诊疗项目。经治医生填写农合高值耗材审批表、科主任签字同意，并征得患者或家属签字同意，医保办审批后方可使用。

六、患者出院带药，仅限口服药，药费不超过100元，痊愈病人不得带药。

七、凡因医疗条件有限确需转上级医疗诊疗者，由管床医师提出申请，填写“转院申请表”，科主任签字，农合转诊中心审核签字盖章后方可转院，特殊情况如急诊，需24小时内上报农合转诊中心0736-4217333备案。

5、农村合作医疗病人住院补偿制度

1、参合者自然生病和无责任方所产生的意外伤害，均属于住院补偿范围。自然 34

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生病入院48小时内进行身份审核，入网登记，出院时需按政策及时足额补偿支付补助金；无责任方的意外伤害，24小时内到中国人寿保险公司申报，出院时15日内到中国人寿公司补偿。

2、凡参合病人属于成人，需持医生开具的身份审核证明、身份证；16岁以下的儿童持身份审核证明、监护人的身份证、本人户口簿进行登记。

3、凡参合病人属于生育范围，需持医疗卡、身份证、户口本、准生证登记。

4、参合人属于低保对象的，需持身份审核证明、身份证、乡民政所开具的“住院备案单”进行登记。

5、参合人属于五保对象的，需持身份审核证明、身份证、乡民政所开具的“住院备案单”、乡镇医院开具的转诊证明，交医疗服务部登记，由医疗服务部完成市合管办申报、兑付与补偿工作。

6、参合病人的住院补偿，必须按津市新型农村合作医疗政策规定，严肃认真地进行操作、结算，不得有误。

7、凡参合病人出院时，必须准备好身份证复印件、医生开具的“疾病诊断证明书”、住院缴费收据，到结算窗口结算。延期结算不超过一周，逾期视为自动放弃，不予补偿。

6、工伤保险工作制度

一、在市工伤管理处的直接指导下，在分管院长的领导下，有计划有步骤地贯彻执行和组织实施工伤保险的各项政策和规定。

二、工伤保险管理工作人员，团结协作，支持和配合市工伤保险管理处开展工伤管理工作和稽核审查工作。提供工伤职工住院原始资料和相关材料。

三、定期下科室，对工伤职工进行查房，了解病情的发生发展与转归。

四、经常深入科室进行环节质控，督查和指导医务人员接工伤政策及规定开展医疗服务工作，规范医疗行为，防范医疗差错和违规违纪现象的发生。

五、提高服务质量，改善服务态度，积极宣讲工伤保险政策，热情为广大工伤职工服务。

7、医保、农合出院结算制度

1、认真学习，广泛宣传职工医保、农村合作医疗政策及规定，执行市医保处、35

市合管办的决议和办法，全面落实合作医疗的兑付方案和财务管理制度。

2、按市医保处、市合管办下发的考核标准，认真学习和落实，搞好出院病人的结帐与兑付，每日做到帐与现金相符。

3、出院兑付合作医疗补偿金时，要认真核对患者姓名、性别、年龄、详细地址、家庭成员、疾病诊断证明书等六项内容，验证相符后及时足额地、公平公正地兑付补助金。在核算保内费用和除外责任时，如有质疑就及时汇报给业务主管人员以做到核算无误。

4、窗口的电脑网络存在难点、疑点时要及时报告市医保处、市合管办或电脑总机房，以求及时解决，避免延误兑付或结算。病人在费用或兑付补助上有疑问时，有义务耐心向病人作好解释，避免不必要的误解或纠纷。

5、每月按规定及时到市医保处，市合管办结算医保基金、合作医疗兑付补助金、真实准确填报补助领款单，按规定程序进行呈报和领款。

8、医保、农合缺陷报告及讨论分析制度

1、发生医保缺陷后，首先要积极采取应对措施，并报告医保办主任，情节严重的报告分管院长。

2、科室设立医保缺陷登记本，一旦发生缺陷，科内及时召开讨论分析会，详细记录事情的经过及后果，做好原因分析，并提出整改措施。

3、发生的缺陷涉及到临床科室，在第一时间内电话通知科室的当事人，立即采取补救措施；情节严重的，报告科主任。医保办主任和分管各线管理人员下科室调查情况，弄清事情的真相，倾听当事人的意见，该科及时召开分析讨论会，分析产生缺陷的原因，提出整改措施，防止类似事件发生。

4、落实奖惩制度，处罚当事人后，领导要做好思想工作，以达到教育目的。

9、医保、农合病人投诉管理制度

为保障医保病人合法权益，规范医院医保管理，规范医生合理治疗、合理检查、合理用药，规范收费，及时改进医院在医保管理工作中存在的问题，使医保管理制度得到彻底执行，特制定本制度。

一、设立医保投诉受理部门

1、医保办为医院受理医保病人投诉的管理部门，负责接待医保病人的投诉、投 36

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诉汇总、登记、协调、咨询、处理及结果反馈。

2、门急诊主任办公室、医院服务中心、财务科收费处、药房、各科室医保监督协调员为一线医保投诉受理部门的受理人，有义务接待医保病人的医保方面的投诉，并应及时向医保办反映。

二、医保投诉处理办法

1、医院在门急诊、住院部醒目位置公示医保投诉、咨询电话，在医院网站公布医保投诉电话。（0736-4211406）

2、因投诉者误解而引起的投诉（医院医保政策执行正确的），投诉受理部门或受理人应先向投诉人做好解释工作，如果解决不了，应及时向医院医保办反映，由医院医保办进行解释。

3、因医院在执行医保政策过程中存在问题而引起的投诉，投诉受理部门或受理人应先向投诉人做好解释工作，能当场解决的及时解决，解决后及时向医保办提交投诉内容；如果解决不了，及时与医保办联系，由医保办处理。

4、医保病人的投诉必须在7个工作日内，向投诉者反馈处理结果；如投诉者对反馈结果不满意，医保办应及时向医院医保管理领导小组反映，由医保管理领导小组决定处理意见。

5、医保办在受理医保投诉后，做好投诉登记，并进行核查，记录核查结果、处理意见；

6、对于投诉情况核查后确认情况属实的，在保证投诉者利益前提下，对违规责任人，依据《医保、农合管理奖惩制度》中的罚则进行处理。

10、医保、农合工作考核制度

1、根据市医保处、合管办的有关文件精神，进一步规范服务行为，合理控制医疗费用，切实减轻参保（参合）病人的个人负担。结合我院各科实际，制定出医保管理工作实施细则及考核评分标准。

2、考核内容分为科室管理、医疗管理、服务质量三大项。

3、医保管理工作质量进入绩效考核，实行百分制，采取日常稽查、环节质控、终末审核相结合评分，每月考核评分每季度综合排名通报。

4、年终考核结合每月考评情况，诊治病人人次，评分前十位者可以参评医保先进科室。

5、有下列情况之一者不能评为医保工作先进科室：

①医合保病人住院期间发生责任医疗事故的； ②全年医合保病人投诉在3起以上的；

③协助病人弄虚作假或协助病人冒名顶替等造成不良社会影响，受到纪检监察组通报批评处罚的。

11、医保、农合管理奖惩制度

推行覆盖全民的基本医疗保险制度是我国政府的重要举措。随着新型农村合作医疗制度的完善。城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险覆盖面的扩大，医院70%的是医保、农合病人。

为了进一步规范服务行为，合理控制医疗费用，切实减轻参保（参合）病人的个人负担，根据市医保办、市合管办的要求，特制订如下医保管理奖惩规定：

1、病人入院时住院部要询问并修改病人的身份信息，病房在接诊病人住院后，主管医生（或责任护士）要核实病人的身份，将医保（农合）手册、身份证与病人进行三对照。发现并杜绝一例冒名顶替，给予相关科室、主管医生相应奖励，并在医院周会上予以表扬；如因主管医生（或责任护士）工作不到位而致病人在医院冒名顶替得逞，被医保办或农合办发现，造成恶劣影响并给医院造成经济损失，由相关科室、主管医生承担相应责任，并写出书面检讨，全院通报批评。

2、病人入住科室后，主管医生及责任护士为及时核实参保身份，为病人提供相关证件，并督促病人及时到医保窗口办理审核及电脑入网手续，如果住院期间未进行医保登记（包括意外伤害）造成拒付的，其经济损失由相应科室承担。

3、医生根据病情要合理检查、合理治疗、合理用药，尽可能使用医保（农合）目录内的药品、检查与治疗项目，医保病人的个人自付金额占医疗费用的比例不超过10%，医保办每月进行分析，如未达到以上标准，扣除科室相应的质量分。

4、如病人因病情需要使用自付或部分自付的药品、检查、治疗，必须向病人或家属解释清楚，并在医保（农合）自付签字单上签字。否则扣除科室质量分，如因未签字病人不认可导致拒付的费用，由主管医生承担。

5、住院过程中所有的检查、化验项目必须有医嘱、有病志、有结果回报，所有用药必须针对病情，并在病志中有说明。如发现有医嘱无病志或无检查结果回报、无医嘱有结果、临时医嘱药品无病志或无具体使用医嘱的情况，每发现一项，扣科室相应质量分，且在市医保、市合保终审中扣款的，一律由主管医生承担。

6、住院期间所有的药品均需根据医嘱使用的剂量开具，严禁超量开药。医保病 38

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人出院带药限制在200元以内，合作医疗病人出院带药限制在100元以内，并在病历中记载，超出的金额由主管医师承担。

7、各科室根据医院制订的科室人均次费用标准、药品比例指标控制好医保、农合病人费用，科室人均费用与上年同期持平，医保办逐月分析各科费用情况，超标部分当月扣科室医生组奖金。进行费用平衡，平衡后无超标的已扣奖金予以返还。

8、医生开具医保病人身份审核证明及出院疾病诊断证明书不允许实习生和进修生代签，必须由主管医师亲自填写，并详细书写好所有诊断，不能遗漏，以便医保窗口进行审核及兑付。如因诊断书写不详细，导致错误兑付或多兑付的，其经济损失由科室及主管医生承担。

9、病人出院前各科室要核对好病人的费用，有退帐的要在办理出院手续前处理好，如因帐务不清，出现退帐、补帐的，每次扣科室质量分，其经济损失由科室承担。

10、如因医务人员的不良医疗行为在上级的检查考核中被扣分，上级点名批评和通报批评的，或引起病人向上级投诉，经查证属实者，给予当事人一定经济处罚。

11、每季度医保工作量分排名前三名的科室依次给予适当奖励；排名后三名的科室依次给予一定经济处罚。

12、对内未发生违规的科室，科主任、护士长、医保协调员，年终评选医保管理优秀科室、优秀个人；医保人均次费用控制，按医院统一标准给予奖罚。

12、医保、农合高值耗材审批制度

高值医用耗材一般是指属于专科使用、直接作用于人体的、对安全性有严格要求、且价值相对较高的医用耗材。目前医院常用的高值耗材有：种植材料、介入材料、钛板、钛钉等。为规范我院医用高值耗材采购、验收、登记、使用等行为，提高采购资金效益和采购工作的透明度，保证医用耗材的质量及使用，保证病人的合法权益，维护患者知情权，以最大限度保证合理收费、合理诊治，根据有关规定，结合我院实际情况，制定本制度：

一、采购

（一）选择正规资质的生产企业和销售企业

1、生产企业必须持有有效的《医疗器械生产企业许可证》和年检合格的《企业法人营业执照》。

2、销售企业必须持有时间有效的《医疗器械经营企业许可证》和年检合格的《企业法人营业执照》。

3、产品必须具有产品合格证。

4、生产企业授权给销售企业的授权书。

5、销售人员的身份证复印件。

（二）由设备科严格按照中标产品统一采购。因高值耗材的特殊性，种植材料的结购由使用科室按照每个月的基本用量提前10个工作日，手术室用的钛板、钛钉按照手术所需由使用科室提前一至两个工作日，以书面形式向设备科提出申请，如遇节假日等特殊急用情况，使用科室可向设备科取得认可后先向中标供应商联系进小部分应急使用，后期再将程序补充完整。

二、登记及发放、保管

（一）结合我院的实际情况，种植材料采购数量以月基本消耗量为准；钛板、钛钉采购数量按手术所需为准，提高及时率，体现具体成效，实现零库存管理。

（二）对高值耗材，库房实施二级存放制度。在供货商送货到库房的同时通知使用科室护士长，经双方对材料的包装、批号、有效期、数量等同时验收合格后，并将材料详细清单复印件交由使用科室保管，以确保临床工作的正常运转。过期、失效或淘汰的医用高值耗材不得入库。

（三）以月为单位，库房管理员将供货商的发货单、配送时间、发票等信息与使用科室的使用信息进行核对后及时办理入库、出库手续并将当月耗材成本计入使用科室。

（四）使用科室应建立高值耗材的出库登记、使用登记，以备产品质量的追溯。

三、知情审批程序

1、在使用高值耗材前须事先告知病人或家属，并征得病人或家属同意签字后方可执行。

2、凡属医保、农合病人使用高值耗材时，主管医生必须先开具《定点医院安装人工器官和体内放置材料申请表》。

3、此申请表必须由病人或家属拿到医保窗口登记备案。

4、病人或家属将申请表报市医保（农合）审批同意后方可使用。

四、使用

（一）使用科室应严格按照《医疗器械监督管理条例》、《医疗机构诊断和治疗仪器应用规范》的有关要求使用高值医用耗材，严格核对患者的信息，对患者所使用的高值耗材的名称、数量、金额做好汇总存档。

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（二）术前由执行诊疗操作的医师复核，核对患者信息、高值医用耗材类型，仔细检查包装完好情况，确保消毒到位，密切关注使用过程中可能引起的并发症，并及时准备采取相应处理措施；同时，必须进行医患沟通，征得患者或家属同意在《手术同意书》上签字，术前谈话中应说明选择的类型，使用的目的、价格以及不良反应。

（三）术中所有的高值耗材名称、批号、合格证使用后存档备查。

（四）发现使用科室私自购入、使用高值医用耗材，由我院纪检委处理。

五、处置

使用后需严格按照相关规定进行销毁，并做好登记记录。

13、尊重和维护患者合法权益管理制度

为增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护和贯彻落实患者的合法权益，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。

一、患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。

二、医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。

（一）享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

（二）享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

（三）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医师及护士的姓名；

三、患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利。

（一）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉；

（二）患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

四、患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患 41

沟通记录、特殊检查、治疗知情同意书、使用自费药品和医用耗材告知同意书、手术知情同意书及输血同意书等。

二、医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。患者有选择、同意治疗计划的权利，也有权在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，或拒绝某些实验性治疗，但医师应说明拒绝治疗的危害，并在病例中体现。

三、履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。

四、在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。

五、特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。

六、明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。

七、为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。

八、医务人员熟知并尊重患者的合法权益，患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

九、每月医务部对行知情同意和告知相关工作进行督导，通过业务查房、运行病历和归档病历检查，评价医务人员对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况，并将检查结果反馈到临床各科室，科室进行整改。

十、落实不到位，实施手术、特殊检查、特殊治疗经检查发现病历中缺知情同意书的或告知情况未能充分理解并在病历病程记录中体现的，按不合格病历进行处罚。

十一、为保证持续改进有成效，定期通过网络学习、当面反馈指导及书面反馈等方式对医务人员进行患者合法权益相关知识教育。

14、医保参保人员就诊权益管理办法

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一、严格遵守医院《尊重和维护患者合法权益管理制度》

二、做好相关部门医保参保人员就诊权益的保护

1、门、急诊管理

①门急诊医生在接诊医保病人时要按《病历书写规范》等规定认真完整的书写门诊病历及处方。同时必须做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，正确掌握用药量，不开大处方、人情处方。规定在急性病时给3天量，一般慢性病给7天量的药物、少数特殊病种控制在2-4周剂量。

②在门诊处方记帐或结算时，对违反有关规定的处方或诊疗申请单，结算处人员在做好宣传、解释工作的前提下，有权予以核减大处方的药物数量或不予记帐。同时结算处人员核对病历中记载的诊疗项目、药物名称、剂量等与诊疗申请及处方中内容相符合，如不符，嘱其到经治医生处书写相符，再予记帐结算。

2、住院管理

①首诊医生接诊医保病人时应详细询问病史，按规范书写门诊病历，事实求是地记录现病史的主诉，不得接纳不符合住院标准的病人住院及不符合政策条件的患者进入医保或农合。

②医保病人凭门诊医生所开的住院证在住院收费窗口预交住院费办理入院。③病人入住科室后，病房医护人员均要核对相应证件，确定参保身份，及时为病人提供相关证件，并指导病人在2天内到医保窗口办理审批登记手续。

④首诊医生必须确定病人入院单、住院病历、身份证、医疗卡相符，准确填写病人姓名、性别、年龄、住址，不得随意更改。

⑤医保病人住院用药，按规定的药品报销范围执行，如病情需要使用自费药品、自费诊疗项目时，应征得病人家属同意并签字（抢救时可后补办）。医保病人费用清单应与病历的医嘱相符，医生的检查、治疗、用药要与疾病诊断相符。严禁搭车检查、搭车开药。经治医生在开医嘱时，应严格执行临床医疗原则，做到因病施治，合理检查、治疗、用药，不开大处方、人情方。规定一般药品剂量要控制在按日或按一个最小包装发放（能拆零发放的药品应拆零发放），不得在病人药品未用完时重复开取；同类药品中一般只能同时开1-2种药，禁止为了多开药品而随意增加剂量、增开品种；不得在长期和临时医嘱上同时重复开取同种或同类药品；长期医嘱如出现药房中途脱药情况时，当日应予以停止医嘱；严禁为患者开取“范围”内药品调换“范围”外药品使用；出院带药限口服药，医保病人在200元以内，农合病人在100元以内，并在医嘱中记载，痊愈病人不得带药。

3、医保病人转诊治疗规定

门诊病人原则上不办理转诊，住院病人确因本院条件限制需转上级医院进一步诊治，经医院会诊同意后，由经治医生出具疾病诊断证明书，科主任签字盖章，医务部签字盖章，医保办签字盖章，呈报市医保中心审核同意后办理转诊手续。

第四章 信息统计相关工作制度

1、病案室工作制度

一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

二、急诊观察室和住院病人应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收、整理、装订、编码、微机首页录入、上架存档。

三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。

四、按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。

五、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。

六、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。

七、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。

八、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

九、病案装订岗位的职责：

（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。

（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码，准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。

2、病案管理制度

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(一)病案资料保管制度

我院建立了病案管理制度，设置专门的病案室，配备专职人员，具体负责我院病案的保存与管理工作。对使用的病案资料妥善保管和爱护。新出院的病案应经病案科整理装订后方可借用，不得从病室和其他环节拿(借)走。

(二)病案借阅制度

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得查阅病案。本院医师借阅病案必须办理借阅手续，按期归还；对借用的病案应妥善保管和爱护，不得转借、拆散和丢失；凡到病案科查阅病案者，应自觉遵守病案科各项管理规定，不得私自拿取病案。

病案的使用限于以下范围：再住院患者的病案调用；临床病例讨论、死亡病例讨论；医院对医疗事故问题处理的调用；医疗、教学、科研病案的调用；公检法、医疗保险、社会保障、患者等机构和个人所需病案的调阅和复印。

(三)库房管理制度

非本室人员不得私自进入病案库房；严禁在病案库房吸烟和使用明火，严禁携带易燃、易爆物品进入病案库房。库房内无人时应锁门，下班应查门、窗、水、电的安全情况，认真做好交班工作；病案库房要保持适当温度、湿度。

(四)计算机的使用管理制度

保持办公室环境的清洁整齐，不得在办公室内抽烟、就餐、玩电子游戏，不得高声喧哗或做其他妨碍他人工作的事情；注意办公室安全，防火、防水、防潮、防盗；离开办公室前，应关闭个人使用的电器设备；未经允许不得私自动用他人设备，不得拷贝、删除、修改或打印他人程序和数据文件；注意及时备份数据，防止意外损失，爱护公共财物，不得自行移动、拆卸、更换机房设备。

以上各项制度必须完善，各医院应根据实际情况制定具体细则。

疾病及手术操作的分类编码

疾病、手术操作分类编码应按卫生部“卫医[2001]286号”文件执行，首页中的出院诊断按国际疾病分类(ICD一10)编码，手术操作按(ICD一9一cM一3)编码。

(一)编码人员要求

1、必须掌握国际疾病分类(ICD—10)、(ICD一9一CM一3)的编码原则和编码技能。

2、接受过国际疾病分类(ICD一10)和手术操作分类(ICD一9一CM一3)培训。

3、有一定的医学基础知识和临床医学知识。

4、有严谨的科学态度和高度的责任感。

5、不断更新观念、更新知识，经常和临床医师进行沟通与交流。(二)编目工作要求

1、建立国际疾病分类(ICD—l0)和手术操作(ICD一9一CM一3)系统库。

2、掌握国际疾病分类(ICD一10)每章节的编码规则、注释和定义。

3、每份病案首页中的出院诊断和手术名称必须按要求编码并签名。

4、对疑难病、少见病及时与临床医师联系，确保编码的准确。

5、对主次诊断不清，手术名称不正确、诊断术语不全或遗漏，应及时通知医师修改、补缺后再编码。

6、掌握各种术式的内涵，对新术式应用扩展码加以补充，以弥补(ICD一9一CM一3)原著编码的不足。

7、编目的准确率大于95%。

8、在编码中要结合第一卷核对，重点看第一卷中包括与不包括的注释及指示性说明，采用多编码方法，保证编码的准确性、完整性。

(三)编码的原则

遵循(ICD一9一CM一3)、(ICD—l0)编目的总规则：

1、单一编码和多编码：医院各种报表均采用单一编码，对于因其他目的使用疾病分类的情况一般采用多编码方法，要求必须对3个疾病诊断和2个手术操作名称进行编码。

2、编码级别：(ICD一9一CM一3)、(ICD一10)有类目、亚目和细目之分，如有亚目、细目者必须编码至亚目或细目(对于开放性闭合性骨折的细目必须使用)，(ICU一10)前3～4位数有统一要求，3位数编码是核心分类，5—6位数可根据需要而扩展。

3、星剑号编码系统：星剑号双重分类涉及统计编码的选择，由于剑号编码是明确的病因编码，要严格选择剑号编码为统计编码，星号编码是附加编码，要求一起使用，剑号编码在前，星号编码在后。

4、急、慢性疾病：慢性疾病急性发作，原则按急性编码，但对于在治疗中没有其他特异性治疗的仍按慢性病编码。

5、怀疑诊断：在患者出院后对疾病仍不能肯定诊断时，有两种处理方式：(1)只有一个怀疑诊断，把怀疑诊断按确定码处理。

(2)当某一个症状或体征后面跟随一个或多个怀疑诊断时，只对症状编码，怀疑 46

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诊断不予编码。

6、晚期效应(后遗症)：是指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。

晚期效应类目有：B90一B94、E64、E68、G09、169、097、T90一T98、Y85一Y89。

7、疾病外因编码：对于外因所致的损伤和其他情况，无论情况的性质和外因的环境都应编码，描述情况性质的应优先编码，这个编码通常是按《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(第10次修订本)第十九章的疾病，外因的编码是作为选择性附加编码。

病案的收集、整理、首页录入、归档与保管

(一)病案收集

病历的收集：病历在患者出院后，由科室护士长或质控员负责集中，统一保存与管理。病案管理人员应在患者出院后48小时之内将出院病历收回，出院病历的收集应根据各病房出院患者的登记情况进行清点、核对、签收。对个别未能按时收回的病历应有记载，并在短时间内收回。

（二）病案整理

1、建立了住院病历编号制度，实行一号制管理。病案管理人员在整理出院病案时将收集的病案资料逐页检查，核对患者姓名、病案号，避免重号、漏号等。

2、检查病案资料时，要求病案填写完整、准确、项目无遗漏、页码标注正确，发现记录不全或书写有误，应及时通知有关人员完善。

3、纸张若有破损或脱落者，应随时予以修复。

4、按照整理要求，核查出院病案内容排列顺序并做好装订工作。出院病案排序正确率大于95％。

(三)病案首页填写要求

1、病案首页必须填写的个人项目有：患者姓名、年龄、身份证号、户口所在地、工作单位及住址、电话号码及医疗保险等信息。

2、病案首页中医疗信息部分要求填写准确、及时、完整。如诊断名称、手术操作名称、出院情况、损伤、中毒的外部因素、血型、输血量及各项统计指标等。

3、认真检查首页缺项，及时追补未填项目，确保病案首页标准化、程序化、规范化管理。

(四)病案的归档

1、病案的编号：我院自2013开始采用了+加序号的编号方式。

2、病案的排列方式：排列方式采用横立式。

3、病案的排列次序：排列次序有“序号”排列(按病案号大小顺序排列)和“尾号”排列法。

4、病案归档上架的时间：经编号录入首页信息后上架。

5、病案归档上架前要求：归档病历上架前必须对照登记表认真清点、核对。

(五)病案供应

1、病案除了提供患者医疗或教学使用外，其他任何人不得借出病案科(包括科研病案的查阅)。

2、凡借出的病案都要有登记，表明病案的去向。

3、所有借出的病案必须7天内归还，特殊情况报病案室备案。(六)病案的保管条件与要求

保管是指对病案入库的管理，保管好病案要有好的物质条件。病案库房作为保存病案的基地，在位置的选择上以方便医疗、教学、科研为主，便于向各医疗临床科室联系工作；病案库房的相对湿度在45％~60％，温度在14℃～22℃较为适宜；要做好防火、防尘、防水、防潮、防虫，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和有害气体；库房内严禁吸烟和明火取暖。

病历查阅复印与封存管理

(一)病历资料的查阅

除下列单位和人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历：

1、对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员。

2、科研、教学需要查阅病历，需经患者就医的医疗机构有关部门同意后方能查阅。

查阅病历应立即归还，不得泄露患者隐私。医院应根据具体情况，制定相关制度。

(二)病历资料的复印

1、医疗机构可以为申请人复印或复制病历资料的范围：门(急)诊病历和住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

2、复印或复制病历资料的申请者应为：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构、患者授权委托的保 48

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险机构。

3、医疗机构应受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请，同时，申请人应提供的相关证明材料。

(1)患者本人为申请人的，应当提供有效身份证明。

(2)患者代理人为申请人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

(3)死亡患者近亲属为申请人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(4)死亡患者近亲属代理人为申请人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

(5)保险机构为申请人的，应当提供保险合同复印件，法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构负责受理部门或其受理人员应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

5、复印的病历资料核实无误后医疗机构应加盖证明印章。

6、未经批准，任何人不得拷贝、复印、拍照、扫描、截屏病历资料。

7、病历资料的复印可以按照省物价局规定的收费标准收费。(三)病案资料的封存

发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构病案室保管。封存的病历可以是复印件。

病案科计算机管理功能规范

《病案管理系统》是医院用于病案管理的计算机远程借阅、病案的追踪、病案质量控制管理。

《病案管理系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求：

1、按卫生部制定的病案首页标准和病案填写标准。

2、符合国际疾病分类(ICD—lO)标准。

《病案管理系统》的基本功能有：

(1)病案首页管理所包含的基本内容：患者基本情况、诊断名称、手术操作名称、过敏药物、患者住院费用、治疗结果、院内感染和病案质量等信息。

(2)对检索结果要有多种形式的显示或输出形式，包括病案首页、患者姓名、疾病诊断、手术操作名称、入院患者、出院患者、死亡患者、传染病和单病种及医师姓名等查询。

(3)具有的统计功能：包括各种部颁统计报表和医院各类自定义报表。(4)病案的借阅功能：借阅登记、出库处理、在借查询、打印未还者名单和借阅情况等。

打印病历内容及要求

打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病案(如Word文档、WPS文档等)，打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印。

打印病历必须采用激光机打印，全院统一格式(规格A4，重量不低于70g的纸张，设装订线)、字体、字号及排版格式，装订以左边和顶边为准(书本式)。打印字迹应清楚易认，符合病案保存期限和复印的要求。

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。己完成录入打印并签名的病历不得修改。

3、住院病历安全管理规定

一、各专业科室、医疗组、护理单元应高度重视住院病历的安全管理工作，科主任或医疗组长及护士长对住院病历安全管理工作负有领导责任；病区值班护士和主管医师负责保管住院病历，是住院病历安全管理工作的直接责任人。

二、住院期间患者的各种资料应当及时归入住院病历，按要求粘贴放置妥当并保持病历的清洁、整齐、完整，记录和使用后及时放回病历车内。为防止病历丢失，病历车应当及时上锁，严禁患者及家属或外来人员进入护士站私自查看病历。

三、护士应严格执行病历交接班制度，如发现病历不在病历车内应及时寻找，以防丢失。

四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。

五、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医院医疗服务质量监控人员外，其 50

第四篇：二甲评审

“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》

http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-24 10:31

“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》

感染科

张凤 1.二甲院感评审存在的主要问题 2.临床和重点科室评审指标 3.临床科室准备的台账 4.医护人员应知、应会、应做 第一部分 二甲评审院感检查存在问题

共性问题

1、护理人员手卫生正确率达到90%以上，但医技和工勤人员普遍未正确掌握六部洗手法。

2、手卫生知识知晓率达不到100%的C级标准，洗手方法正确率距离评审标准≥95%的要求相差甚远。

3、各级各类人员对本部门医院感染情况、岗位职责、核心制度知晓率低，远远低于知晓率100%的标准要求。

4、临床科室没有对感染管理质量进行自查，无自查记录，对发现问题及缺陷无改进措施。

5、临床医技科室医院感染管理制度抄袭院级制度，未结合本科室实际制定，无可操作性，同时落实不到位。

共性问题

6、部分科室现病历中，存在感染病例、多重耐药菌感染病例未登记，上报不及时，有漏报现象。治疗用抗菌药物病原微生物送检率极低（要求病原微生物送检率≥60%），发现多重耐药菌感染病例，未及时进行细菌检查，未落实多重耐药菌医院感染预防控制措施等。

7、医疗废物分类不清，个别科室与生活垃圾等混放；医疗废物袋盛装非感染性废物，很多科室用来领用物品，甚至盛装无菌物品；医疗废物暂存箱未加锁保存、不贴“封口贴”，收集人员与病房护士没做到面对面交接、不称重，任何人任何时间均可随意分拣，甚至取走，医疗废物外流存在空间。运输医疗垃圾通道与人员通道混用。

下一步工作要求

手卫生：人人考核，人人达标

科室组织学习并掌握岗位职责、核心制度、应知应会 填补医院感染病例、多重耐药菌感染病例和汇总资料 感染管理质量进行自查，补充自查记录和改进资料 重新制定完善本科室医院感染管理各项制度 感染病例及治疗用抗菌药物应及时送病原微生物培养

多重耐药菌感染病例床位医师应立即下达“接触隔离”医嘱，全科落实多重耐药菌医院感染预防控制措施

检查方法--临床科室 现场抽考：

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2 名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计 算手卫生依从性。检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的 清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展控制措施、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消 毒机，维护保养及累计时间等记录；医疗废物交接登记 本。

检查方法 检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报 告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：

场检查 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布 局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防 与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情 况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类 收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

检查方法 现场询问：

随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职 责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊 断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：查现病历，查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

共性题目 手卫生的指征； 快速手消剂的优点？

什么是院感爆发及疑拟爆发？

何为标准预防？针刺伤后如何处理？ 何为多重耐药菌？如何防止传播？ 何为消毒与灭菌，分别例举？

新生儿科 你所在科室有哪些多重耐药菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培养阳性率更高？ 如何减少呼吸机相关性肺炎预防措施？

妇 科 你科是如何备皮的？ 如何减少SSI？

妇科预防用抗菌药物的选择及给药方法？ 导尿管相关性尿路感染预防措施？

描述一病人术后换药的流程

护

理

门诊大厅地面被病人的一滩血液、或一传染病人呕吐物污染，如何处理？ 传染病人如何做好预检分诊？隔离处理措施？

进行诊疗护理操作时，可能发生血液、分泌物喷溅时执行标准预防措施包括哪些防护用品的使用？ 体温表如何消毒？扎脉带、氧气湿化瓶如何消毒？ 口罩的分类？一次性口罩可戴几小时？

抽出的药液、开启的静脉输入液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为多少？ 第三部分 临床科室准备资料目录

科室准备资料梳理目录

医院感染、耐药菌病例登记本（医院感染管理工作记录手册）

院感相关知识学习培训记录 医院感染管理小组活动记录

院感质量自查及持续改进记录

本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单

相关风险评估、风险管理计划与实施进展 各种消毒、灭菌效果监测结果登记 紫外线灯或动态空气消毒机维护保养等记录 医疗废物交接登记本。

第四部分

院感管理应知、应会、应做

应知应会内容 1.医院感染相关的法律法规 2.医务人员手卫生制度

3.医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 4.医院感染的诊断与报告

医院感染暴发报告及处理制度

5.控制医院感染重要环节（无菌操作、消毒隔离、重点部位感染

预防控制措施）

6、多重耐药菌的管理与抗菌药物的合理应用

7、医疗废物管理

8、医院感染监测制度

医院感染管理控制指标 医院感染现患率≤10%，现患实查率≥96% 医院感染漏报率≤10% Ⅰ类手术切口感染率≤0.5% 消毒灭菌合格率100% 使用中消毒剂细菌菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病微生物 消毒后内镜细菌菌落总数≤20cfu/件，灭菌物品必须无菌清洁手术预防 使用抗菌药物百分率≤30% 病原微生物送检率≥60% 使用中紫外线灯管照射强度不低于70uW/cm2 你必须知道的感染控制制度（1）医院感染相关的法律法规制度 医院感染相关的法律法规

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中华人发共和国传染病防治法》

法规

2003年《医疗废物管理条例》 2006年《艾滋病防治条例》

规章

2002年《消毒管理办法》

2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2006年《医院感染管理办法》

规范及标准

2001年医院感染诊断标准(试行).2003年医疗废物分类目录.2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.2004年抗菌药物临床应用指导原则.2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）

2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知.2009年医院感染暴发报告及处置管理规范.2009年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.医务人员手卫生规范.医院隔离技术规范.医院感染监测规范.2009年

《医院手术部（室）管理规范（试行）》 《医疗机构血液透析室管理规范》

关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知

卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知

2010年

《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》 《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》

2011年

《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》 《抗菌药物临床应用管理办法 》„„

2012年

《医疗机构消毒技术规范》（2012年8月1日实施）《医院空气净化管理规范》（2012年8月1日实施）《医院消毒卫生标准》（2012年11月1日实施）你必须知道的感染控制制度（2）医务人员的手卫生制度及要求

手卫生 是二甲评审检查的重点！

二甲评审个案追踪检查中

这项标准不仅院感组检查，而且临床组、护理组、医技组、管理组等均要检查，涉及各级各类人员、各临床医技和职能科室；检查的3天，无论进行何种操作前后、检查的每一位病人查体前后，包括每一位门诊病人诊视前后，均要进行手卫生，用速干手消毒剂进行六部洗手法洗手。

手卫生贯穿到全院各个部门，从病人进入门诊开始，到检查、入院、查体、诊断、治疗、手术等等，凡是病人经过的地方、有操作治疗的地方，都是手卫生要查的地方，计算出医务人员手卫生的依从性。

医院感染管理科

手卫生管理要求 所以手卫生这一项是全院医务人员必须掌握的重点！

各临床科室及职能科室，再次组织手卫生知识培训，对每一位工作人员进行手卫生知识考核，做到人人考核，人人达标。

务必达到手卫生知识知晓率100%、正确率≥95%、依从率≥95%的标准要求；没有安装非手触式水龙头的科室尽快安装；干手纸巾没有配备和领用科室务必配备使用到位。

做为一名医务人员

必须掌握的手卫生知识 1.手卫生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手卫生？

洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。手卫生5个重要时刻 肥皂含菌浓度：1×10个/g 肥皂含菌浓度：1×10个/g

洗手六步骤 湿手 取液 揉搓 冲洗 干手 护肤

洗手与卫生手消毒方法 应遵循的原则

当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。手卫生依从性低原因分析 你必须知道的感染控制制度（3）医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 职业暴露感染血液传播疾病的特点

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染经血液传播的疾病的途径：

皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触 6-74-

53、发生暴露后感染的几率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、国外研究证实：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低医务人员职业暴露 使用安全的注射用具 加强安全防范意识 严格执行标准预防措施 正确执行安全操作规范 加强免疫预防接种

加强医务人员职业暴露监测报告制度 职业暴露是可防、可控的 最有效的办法是：防止不发生

手套 口罩

防护服与隔离衣 眼罩与面罩 帽子

长统胶靴/鞋套

重要有是以上用品要正确使用！

使用手套不能替代手部清洁——不论洗手或手消毒

在可能接触到血液或其它具有潜在的传染危险的物质、粘膜或皮肤破损处时须使用手套 在为不同病人进行诊疗时要更换手套

在诊治同一个病人时，如果要把手从一个污染的身体部位移至清洁的部位时，必须更换或脱去手套 手套不能重复使用。手套有破损应立即更换，并正确处理废弃的手套； 戴手套前后应洗手或手消毒

口罩的正确使用 一旦口罩潮湿或污染，要立即更换口罩；

不用口罩时要立即摘掉，不要长时间挂在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即进行手卫生；

选择医用防护口罩，每次使用前都应作密合性试验，调整合适后再进行操作。口罩应完全覆盖口鼻和下巴

把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部 注：外科口罩有颜色的一面向外，绝对不要用手去压口罩。隔离病室不同颜色的隔离标志 你必须知道的感染控制制度（4）医院感染的诊断与报告制度 医院感染暴发报告及处理制度

下列情况不属于医院感染：

在皮肤、粘摸开放性伤口只有细菌定植而无临床症状或体征者。由损伤产生的炎症或由非生物因子刺激产生的炎症。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

与并发症或入院时已存在的感染有关的感染，除非病原体或症状强烈提示为医院内感染。

医院感染的报告

正确填写医院感染个案登记表和感染病例报告表，散发病例24小时内报院感科。发生感染病例24h内，防、控、治疗、送病原学检查，医院感染管理科核查。

卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范

医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

医院感染暴发的报告时限

医务人员发现有临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径，科室应立即电话向医院感染管理科报告.感染管理科立即报告院感委员会，并立即同医务科护理部进行调查。院感委员会下列情况应当于12小时内向卫生厅和疾病预防控制中心报告。

1、5例以上疑似医院感染暴发；

2、3例以上医院感染暴发。你必须知道的感染控制制度（5）控制医院感染重要环节 无菌操作 消毒隔离

重点部位感染预防控制措施

消毒、灭菌基本基本原则

重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再进行消毒灭菌。

清洁—消毒—灭菌 被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照相应规定执行。

耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。

你必须知道的感染控制制度（6）多重耐药菌的管理 抗菌药物合理应用

超级细菌是一类细菌的名称，这类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。更确切的讲，是对带有耐药基因细菌的统称。其复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，可以跨越不同的细菌种类，广泛存在于各种细菌中，使各种病菌拥有快速传播和变异的惊人潜能。人一旦被这类细菌感染后很难治愈，甚至死亡。

认识耐药菌、重视耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的铜绿/鲍曼（IRPA/IRAB）等 发现耐药菌感染（定植）者的处置

报告科主任、护士长，24小时内上报医院感染管理科

1、隔离病员（开具隔离医嘱，单间或床旁隔、挂离标识）。

2、标准预防。

3、洗手和/或手消毒。

4、医疗器械（如听诊器、体温表或血压计等）专人专用或一用一消毒。

5、不能专人专用的物品（如轮椅、担架），用后清洗及消毒。

6、按照药敏选药。

7、终末消毒。

8、病人转送科或手术，应说明或注明感染情况。

9、病人产生的医疗废物规定处理。

耐药菌管理控制措施 隔离 洗手 消毒 污物处理 会诊 解除隔离 上报

抗菌药物合理应用 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

开始抗菌治疗前，先留取相应标本，送细菌培养和药敏 根据各种抗菌药物的抗菌活性和药代动力学正确选用抗菌药物

外科手术预防用药 ：Ⅰ类切口手术预防用药应小于30%且禁止联合用药，用药时机应为术前0.5～2小时，24小时内停药，必需延长使用时间，病程应详细记录原因。抗菌药物专项整治，“今天不采取行动，明天就无药可用” 你必须知道的感染控制制度（7）医疗废物管理 医疗废物分类 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物

黄色医疗废物专用包装袋 锐器盒放损伤性医疗废物。

处置原则：严格分类收集、密闭转运、集中暂存、专人负责 黑色收集生活垃圾 黄色收集医疗垃圾

医疗废物管理，医疗废物与生活垃圾分类存放，盛装桶应加盖使用，医疗废物暂存箱应加锁，收集人员与病房护士应面对面交接、按实际称重量进行登记，医疗废物袋装满3/4应贴“封口贴”进行有效封口，暂存于专用周转箱内。

包装袋污染或破损时，必须再加一层清洁的包装袋 你必须知道的感染控制制度（8）医院感染监测制度 监测可能的暴发 提示

某部门或特定部位如手术切口发生感染增加，或某种病原体引起数例感染，应怀疑感染暴发的可能。某些特殊病原体引起的感染如军团菌肺炎、链球菌切口感染或沙门菌肠炎，即使仅1例，也应考虑医院感染暴发 信息来源 目标性监测 实验室报告和记录 医院职工 其他卫生机构

在做任何一项医疗活动、医疗行为时，要同步考虑的是： “我这样做患者安全吗？” 院感工作管理的注意事项

严格执行医院感染管理各项规章制度 严格执行医院感染防控各项标准操作规程 严格执行无菌操作技术

严格执行《医务人员手卫生规范》 树立标准预防概念，保证职业安全

严格遵守重点部门、重点科室的消毒隔离制度

手术室、消毒供应室、新生儿重症监护病房、产房、等 严禁穿工作服出入食堂、会议室

严禁穿洗手衣及拖鞋出入病区或其它场所 预防院感—我们责无旁贷 关注院感—我们共同参与 二甲评审—从感控做起

2017年单县妇幼保健院医务人员职业暴露应急演练

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-05-18 18:29

为了有效预防医务人员在工作中发生职业暴露，做好职业暴露的预防和处理，保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全，根据《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则》和二甲妇幼保健院评审标准的要求，结合我院的实际情况，2017年5月17日16：30，医院感染管理科联合检验科等科室在五楼会议室，进行职业暴露不同方式的实际演练。

演练前，感染科主任对全体医务人员进行了职业暴露预防和处理相关知识的培训、《医务人员职业暴露应急演练预案》及《医务人员职业暴露应急处置演练方案》学习。

演练中，当班检验人员陈振为患者李某抽血，抽完血丢针头进锐器盒时，手不慎被带血针头刺伤食指指尖，资料显示：李某为HBV病毒的感染者。当时就有血液渗出，立即停止操作，当班检验科副主任谭帅立即对陈振暴露部位进行紧急局部处理，具体流程：肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜。如血液溅入口内，要立即吐出，用生理盐水反复漱口。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止对伤口的局部用力挤压和吸吮伤口。暴露部位的伤口冲洗后，应当用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露若为粘膜应当用生理盐水反复冲洗干净。医务人员按标准流程处置伤口后，应当填写《医务人员锐器伤登记表》一式二份，若遇“阳性”情况一并上报医院感染管理科。院感科组织医院职业暴露领导小组相关人员对伤口进行评估、心理咨询和健康关怀和随访。

最后，全体人员进行讨论，找出不足，分析原因，对演练进行总结。院感办主任张凤进行点评。这次演练使医务人员重新了解职业安全要求以及安全注射的重要性，掌握防护用品的正确使用、标准预防措施、锐器伤的预防措施、血液、体液暴露防护措施以及对血液、体液职业暴露处理流程等相关知识，增强了医务人员自我防护意识，提高了防护能力和执行标准预防的依从性，规范了各项操作，避免或减少职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。

单县妇幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度医院感染管理委员会会议

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召开了2017年第一次医院感染管理委员会会议。医院感染管理委员会全体成员参加了会议，会议由感染科主任张凤主持。

会上, 感染科主任张凤向全体委员汇报了2017年医院感染管理工作情况,包括医院感染培训、医院感染监测、抗菌药物临床诊治、多重耐药菌医院感染控制、医疗废物管理和医院感染科研等工作，分析了当前医院感染管理工作中存在的问题，并针对这些问题进行讨论，提出了持续改进措施，并达成决议。

张凤主任强调，医院感染管理工作是医院质量管理的重要内容，是我院创建“二甲医院”重点工作之一，此项工作牵涉到医院每个科室、贯穿于医疗工作的各个方面及全过程，需要全院每个人的积极参与，要求全院各科室及全体医护人员从自我做起，认真履行医院感染控制管理各项制度、规范，按照院感委员会会议精神，积极自查整改，使我院的院感工作逐步走向正规，切实提高医疗质量，为创建“二甲医院”打下坚实基础。

2017年第一季度多重耐药菌联席会议

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:19

为加强对多重耐药菌的医院感染管理，发挥多部门管理机制在多重耐药菌管理中的作用，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全，3月17日下午17：00，在五楼会议室召开了多重耐药菌管理联席会议。会议感染科主任张凤主持，检验科、药剂科、医务科、护理部、总务科、妇科、产科、新生儿科及临床科主任等人参加了此次会议。

首先，院感科张凤主任对2017年第一季度多重耐药菌监测情况和各部门对多重耐药菌防控措施的落实情况进行了通报。会议中参会成员们分析了我院微生物检验的现状，对目前工作中存在的问题进行了热烈的讨论，随后就标本的采集情况、如何保证标本质量和缩短报告时间、临床医师对检验报告的分析以及检验报告的信息化等问题提出了建议，并达成以下共识：

一、进一步落实微生物标本的采集制度，包括标本采集时间和采集质量；

二、检验科必须落实专人负责接收标本，并及时进行检验；

三、检验科尽可能缩短报告时间，并及时将结果发布网上；

四、药剂科深入临床，指导抗菌药物的合理使用，每季度及时发布细菌耐药性监测及抗菌药物临床应用预警；

五、加强工作考核：标本质量由检验科考核，多重耐药菌控制措施的落实情况和送检率由院感科考核，合理用药的情况由质控办考核。

最后，张凤主任强调，多重耐药菌管理不是院感科一个科室的工作，需要各科室、各部门以及全体医务人员的共同协作才能完成。为了加强我院多重耐药菌管理，强化微生物检验的临床应用，希望各部门各科室能够认真履行各自的职责，通过多部门合作管理，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。

2017年医院感染暴发应急演练记录

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:09

为提高医务人员对医院感染暴发的防控意识和应急处置水平，加强各部门之间协调配合，降低医院感染暴发风险，保障医疗安全，院感办于2017年3月21日组织了医院感染暴发事件应急处置演练。分管院长肖忠坤、医务科主任张洪全、护理部主任孙启云、院感办主任张凤、药剂科主任马慧清、化验室主任侯茗贺、总务科主任王云峰以及新生儿科及相关科室人员参加了演练。本次演练内容设定新生儿科发生5例多重耐药鲍曼不动杆菌肺部感染病人，院感办接到检验科及新生儿监护室医生的电话报告，感控科张凤主任立即向肖忠坤副院长汇报，并马上组织人员到现场调查，按防控要求进行二级防护，实行隔离、专人护理，并采取相应消毒措施；接到院感办报告，肖院长下令“立即启动应急预案，立即现场调查，随时汇报情况”。

经专业人员初步调查分析确定为医院感染暴发，院感科专职人员张凤协助检验科人员侯茗贺现场采样并进行流行病学调查，医务科组织专家会诊制定救治和隔离方案。对存在问题进行整改，及时遏制病情，避免造成严重后果。并由肖院长召开医务科、院感办、护理部、药剂科、检验科、新生儿监护室多部门协作会对感染状况进行评估，剖析存在问题及提出整改意见。

演练按照真实事件的处置流程要求进行，内容包括逐级报告，对所有新生儿监护室病人、可疑传染源、环境、物品等进行采样病原学检查，对医务人员进行手卫生采样监测，查找传染源；对病人床单、呼吸机管道、床旁物品等物表采样、进行新生儿监护室环境监测，床旁肺部X线摄片检查，演示穿脱隔离衣、手卫生消毒等细节。通过专家会诊，床旁采集病史、检查患者体征。专家集体讨论初步判断本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发流行成立。半个月后，新生儿监护室5名鲍曼不动杆菌医院感染患者感染得到及时有效控制，病情好转均转出新生儿监护室或康复出院，未有新感染病例出现。参与演练的各部门分工合作，配合默契，演练顺利进行。

最后，肖院长宣布演练结束并进行现场总结，对此次演练给予了充分肯定，指出医院感染防控很重要，在平时工作中，医务人员要增强医院感染防控意识，重视手部卫生，认真落实消毒隔离制度，降低感染暴发的隐患。并指出本次演练的成功和不足之处，强调大家要总结经验教训，防止类似事件的发生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培训会议

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，县卫计局召开人感染H7N9禽流感防控培训会议。培训中，县疾病预防控制中心防疫科负责人曹锋主任组织，听取了国家卫计局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新电视会议。国家卫计局就人感染H7N9禽流感最新形势、主要临床症状、传播方式、传染源管理、市民应注意事项、个人防护措施和如何做好预防等方面内容为与会人员进行了详细的讲解和培训。县直各医院、各乡镇卫生院、防保站、县疾控中心传染病应急反应机动队全体成员参加了培训。

进入2016年12月，我国部分地区H7N9疫情呈现上升态势。目前，我国已进入H7N9疫情高发季节，疫情总体特点未发生改变。最近一段时间，我国内地H7N9疫情仍呈散发态势，不排除在南方部分地区，病例持续出现等情况。近期我国湖南、江西、贵州等地均发现了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天时间就有6人被确诊为H7N9患者。

专家提醒，如何防治？应养成良好的卫生习惯和健康意识，注意勤洗手，有发热伴呼吸道症状应及时到正规医疗机构就诊，并告知医生发病前的禽类市场和禽只接触情况；日常生活中应尽可能减少对活禽的直接或间接接触，避免在活禽档口长时间逗留，不购买、不进食来历不明的禽肉或病死禽，接触禽只、禽肉后应及时洗净双手；从事禽类养殖、屠宰、贩卖、运输等相关职业人群应做好自我防护，工作时应穿戴口罩、手套等防护用品，工作后应及时洗净双手，不在档口食宿，不在家中暂存活禽。生禽、畜肉和鸡蛋等一定要烧熟煮透，加工处理生禽肉和蛋类后要彻底洗手。

卫计就人感染H7N9禽流感防控提出三点要求：一是科学安排，不慌不乱；二是密切关注散发事件，防微杜渐；三是多措并举，控制传染源头。并重点强调基层医疗机构的工作人员应切实履行自身职责，做好相关工作。

目前，各地正积极组织开展疫情防控工作。一是疫情发生省份已对辖区内H7N9疫情防控工作进行进一步强化部署。二是疫情发生省份发生加大疫情防控一线督查力度，抓好早诊早治和重症救治工作，努力减少重症和死亡病例发生。三是尚未发生疫情的省份，加强疫情监测和风险评估，做好疫情防范准备。

培训结束后，参会医务人员进行了各单位专项培训。此次培训，使我院医务人员进一步提高了认识，掌握了防控救治知识，为我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基础。

医院感染管理信息简报 2017年 第一期

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-13 10:41 春节是中国传统佳节，已历时4000多年。古代春节，特指二十四节气中的立春，或泛指整个春季。表示春天的到来或开始，与岁首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快乐、工作顺利、身体健康、鸡年大吉！

一、2009年世界卫生组织发起了“拯救生命：清洁你的手”全球宣传运动，着重强调手部清洁在卫生保健中的重要作用，并倡议每年的5月5日为手卫生日。WHO在2015年手卫生日呼吁更多的人参与到手卫生的宣传活动中来，承诺“我提供清洁医疗”、“我应得清洁医疗”、“我提倡清洁医疗”，并注册加入“拯救生命：清洁你的手”联盟。长期以来，我院一直积极响应并参与此活动，致力于改善医务人员在提供卫生保健服务时的手部卫生状况。为进一步推进手卫生在我院规范、有效地实施，提升卫大家手卫生的自觉性、主动性和依从率、正确率，全面推动我院医院感染预防控制整体能力和水平的提高，努力实践以“清洁的手呵护健康”的庄严承诺。根据原卫生部2009年发布的《医务人员手卫生规范》和《预防与控制医院感染行动计划（2015-2018年）》，结合我院当前手卫生的实际,特实施本专项工作指导方案。

一、工作主题 清洁的手，呵护健康

二、工作目标

（一）总体目标

全面推动我院手卫生的有效开展，探索建立手卫生质量持续改进长效机制，推动医院感染整体防控制度措施的落实，有效防控经手传播医院感染的发生，降低感染发生率。

（二）具体目标

1.开展现状调查，基本掌握我院手卫生相关基线数据，包括手卫生设施设置和用品配置、医务人员手卫生知识知晓率、依从率、正确率等；

2.科学规范手卫生培训及手卫生设施设置和用品配置，普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率；开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库；

4.以改善医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理整体政策措施的落实，降低医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率；

5.及时总结专项工作指导方案实施成功实践和经验，探索建立符合我院实际的手卫生质量持续改进长效机制。

（三）量化指标

1.我院手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；

3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%；重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上。

三、任务

各省级医院感染质量控制机构指导本地区医疗卫生机构着手开展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手卫生基线调查

2.制定并实施第一工作方案。

重点规范手卫生设施设置和用品配置；加强手卫生宣传与培训；通过督导与检查，查找医务人员执行手卫生规范存在的主要问题及成因等，具体内容包括：

（1）根据调查中手卫生设施设置和用品配置现状，制定规范手卫生设施设置和用品配置的工作方案；（2）总结我国院实施手卫生的经验，在充分利用WHO的手卫生工具的基础上，实施多种形式的培训，提高医务人员手卫生意识和知识知晓率，促进良好手卫生习惯的形成；

（3）开展以查找不足和问题为主要目的的手卫生规范落实情况督导。各科室对督导采集的数据进行汇总上报。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并实施第二工作方案。具体内容包括： 1.完善、改造不符合规范要求的手卫生设施； 2.实施针对不同岗位工作特点的手卫生宣传与培训；

3.开展以医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用情况等为目标事项的常规监测，并形成制度；

4.阶段性总结与经验分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并实施第三工作方案，全面深化手卫生各项工作措施，完成专项工作指导方案实施总结。具体内容包括：

（1）制定并实施手卫生工作考核办法，将专项工作指导方案中行之有效的经验与实践制度化，探索建立实现手卫生质量持续改进的长效管理机制；

（2）各科室认真总结专项工作指导方案实施的成功经验和实践，对确有成效的经验和实践加以普及、推广，促进行业共识的形成；

（3）制定并实施我院手卫生目标监测规范，明确监测基本指标体系构成与基础数据集，指导监测工作的规范实施；

（4）开展专项工作指导方案实施效果评价。2.实施效果评价

选取不同类别科室开展干预后手卫生工作调查，调查内容与方法同第一年的基线调查，以具体评价：（1）手卫生设施设置和用品配置合格率、手卫生宣传和培训覆盖率、医务人员手卫生知识知晓率，医务人员手卫生的依从率与正确率；

（2）医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率等；（3）推进手卫生工作的经验、措施与方法；

（4）我院手卫生工作特点及推进手卫生质量持续改进建议；（5）对我院推进手卫生的贡献。

四、工作目标

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥50%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥75%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率≥80%；手卫生知识知晓率≥70%； 3.医务人员手卫生依从率≥40%，手卫生正确率≥60%；

4.结合本单位业务工作实际，开展医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率等相关监测； 5.了解手卫生产品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥70%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥90%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率≥90%，手卫生知识知晓率≥85%； 3.医务人员手卫生依从率≥50%；手卫生正确率≥70%；

4.结合实际实施医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测，并开展监测事项与手卫生关联性分析；

5.监测手卫生产品及用品的使用量，有能力的科室应开展手卫生产品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；

3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上；

4.对比专项工作指导方案实施前后医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测结果变化，及其与手卫生的关联性；

5.深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；

6.制定科学的手卫生考核评价体系，包括考核评价指标、方法和结果应用等内容，撰写形成本科室的执行报告；

7.在对专项工作指导方案进行全面总结、评价的基础上，建立目标明确，科学、规范、可操作的手卫生质量持续改进长效管理机制。

第五篇：二甲评审必备材料

医院等级评审必备资料

按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：

一、科室

（一）临床科室十大项资料

1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1

护士：床位=0.4：1

科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。

2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y)

3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。(Y)

4、制度落实的记录：要真实记录。

5、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y)

7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。※※

8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。

9、人才培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。

2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例

4、院务会议记录

5、值班记录

（三）要求

1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处

3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明

4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。

二、医院

（一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组：

1、行政组

2、临床组

3、医技组

4、综合组

小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。

（二）确立重点专科

（三）挂牌医学院校的实习医院

（四）体现软实力核心内容

1、承担质控中心或质控任务。

2、承担卫生局专科培训基地任务。

※

3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前25名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。※

6、实施临床路径。

※

7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%

8、近三年无安全责任事故（核心点）。

※

9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。

10、平安医院达标。※

11、医院感染管理严格。

※

12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。※

13、科学合理用血（占了5个核心内容）。

14、重要信息报送准时、准确。

15、完成重大医疗保障任务。

16、落实医学检查互认工作。

※※※

17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模范医院”。

18、推进预约挂号工作，增加50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式，有随诊登记记录。

19、病例首页符合率大于95% ※20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。

※

21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。※

22、ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1

23、重症医学床位数占总床位的8%

24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%，且大专以上学历者大于50%

25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1% ※

26、平均住院日小于12天。

※

27、调整性用药小于5%，开展特需服务要控制在5%以下。

28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。

29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生儿室（2根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。且至少使用2种身份识别方式。

30、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。

31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。

32、药事开会每年4次，记录6次。※

三、应急预案

1、医院应急工作领导小组。

2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。

3、主管职能部门负责日常应急管理工作。

4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

※

5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。

※

6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。

7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。

8、有信息报告和信息发布相关制度。

9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定2-3人。

10、开展应急培训和演练，每年2次。有总结分析、评价、持续改进。

※

11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。

※

12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自2006年以后的、不少于15个。）且有修订。

※

13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯工具。

※

四、急诊绿色通道管理

（1）、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。

（2）、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。（3）、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

（4）、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。

（5）、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。

（6）、司机至少具有3年以上安全驾驶记录。

五、医院管理

1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。※

2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率＞80% ※

3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

4、指定中长期发展规划与计划，并与医院的功能任务相一致。

※

六、人力资源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。

4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

七、财务

1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律法规。

2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。

※

4、实行全成本核算下的绩效考核方案。

5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。

6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。

7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。

8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。

八、医德医风管理

1、有制度和奖惩措施，并认真落实。

2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。

3、有院徽、院歌和口号。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。※

2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行24小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3个单位以上）。

3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。

4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。

5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。

6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU等。

7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。

2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。

3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年2次全院职工

消防安全教育。

4、每月2次消防安全检查，开展检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。

5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。

6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。

7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。

8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。

十一、护理

（一）护理管理组织体系

1、四项内容 护理分级管理

责任制护理（包干到床位）4张/人 整体护理 优质护理示范工程

2、岗位说明书

3、制定实施方案

4、制定个性化护理计划

5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。

※

6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

（二）护理人员资源管理

1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

※

2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实行弹性调配。

※

4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。

5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。

（三）临床护理质量管理与改进

1、有质量科追溯机制

2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。※

3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。※

4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。

6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%

8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

9、优质护理病房覆盖率100%

10、患者和医护人员满意度高。

（四）护理安全管理

1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。※

2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

※

3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。

4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。

5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。

6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。

（五）特殊护理单元质量管理与监测

1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。

十二、医疗

1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行

督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2、实施临床路径。

3、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。

（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类）（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。

4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。

5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

6、各项指标呈正向变化趋势。

7、病历

※（1）、死亡病历，近8年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。（2）、病人病历

（3）、大额病历：物价局要求的，药比例、单病种、临床路径。（4）、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历。※※（5）、住院超过30天的病历：必查项目。※※（6）、再手术病历：必查项目。