二甲医院评审涉及“监管”的条款.

第一篇：二甲医院评审涉及“监管”的条款.

涉及“监管”的条款1、1.4.5.1 B 有主管职能部门监管记录。（制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道）

2、1.5.4.1 B 职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。（有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果）。

3、2.3.2.2 A 职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。（医院管理部门对急诊实施管理与协调）

4、2.3.4.1 B 主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确）

5、2.3.4.2 B 职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位）★6、2.3.4.3 B 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊）

7、2.3.5.1 B 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准）

8、2.3.5.2 B 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能）

9、2.4.3.1 B 实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。（在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度）

10、2.6.3.1 A 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。（开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。）

11、2.6.4.1 A 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。（保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰）

12、2.8.2.1 C 有指定部门监管。（急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识）

13、3.1.2.1 A 各科室对本科执行查对制度有监管。（在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实

施正确的操作）

14、3.1.3.1 B 各科室对本科制度的执行力有监管。（完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度）

15、3.2.2.1 B 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。（有紧急情况下口头遗嘱的相关制度与流程）

16、3.3.1.1 B 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。（有手术患者术前准备相关管理制度）

17、3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

18、3.10.1.1 A 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。（针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择）

19、4.1.1.1 B 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。（有健全的质量管理体系，院长是第一责任人）

20、4.2.1.1 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施）

21、4.2.1.2 C 有主管职能部门监管。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

22、4.2.1.2 B 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（有治疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

23、4.2.1.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

24、4.2.2.2 C 有主管职能部门监管。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度）

25、4.2.2.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度）

26、4.3.1.1 B 职能部门履行监管职责。（依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应）

27、4.3.1.2 B 职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。（医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）

28、4.3.2.1 A 职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。（建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理）

29、4.3.3.1 B 职能部门履行监管职责。（有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施）

30、4.3.3.2 B 职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。（有新技术准入与风险管理）

31、4.3.3.2 A 职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。（有新技术准入与风险管理）

32、4.3.4.1 B 医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。（有临床科研项目使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权）

33、4.3.5.1 B 职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。（对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度）★34、4.3.5.2 B 随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。（建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理）

35、4.5.1.1 B 职能部门对上述工作履行监管职责。（由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断）

36、4.5.3.2 A 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。（每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准）

37、4.5.4.1 A 主管职能部门履行监管职责。(有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程38、4.5.6.1 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理）

39、4.5.6.3 B 职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。（根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价）

40、4.5.6.5 C 有职能部门监管。（对住院超过30天的患者进行管理与评价）

41、4.5.6.5 B 职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（对住院时间超过30天的患者进行管理与评价）

42、4.5.7.3 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（新生儿室感染管理符合规范）

43、4.6.1.1 B 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。（有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件）

44、4.6.2.2 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（根据临床

诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案）★45、4.6.3.1 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（在患者手术前履行知情同意）

46、4.6.4.1 B 职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。（有重大手术报告审批制度）

47、4.6.4.2 B 职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全）

48、4.6.5.1 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度）

49、4.6.6.1 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录）

50、4.6.6.2 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录）

51、4.6.7.1 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（制定患者术后医疗、护理和其他服务计划）

52、4.6.7.2 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（手术后并发症的风险评估和预防措施到位）

53、4.6.8.1 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录）

54、4.7.2.1 B 职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。（有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度）

55、4.7.2.2 B 职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。（有具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划）

56、4.7.8.1 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。（有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理）

57、4.8.2.1 A 职能部门履行监管职责。（有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重评分”）★58、4.8.3.2 B 职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。（实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员支持与负责）

59、4.8.4.1 A 有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。（有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所

致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行）★ 60、4.8.5.1 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理）

61、4.8.5.2 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施）

62、4.9.2.3 B.职能部门履行监管职责。（落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施）

63、4.9.3.1 B 有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。（为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施）

64、4.9.3.2 B 职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。（按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物）

65、4.9.4.1 C 专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。（有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报）

66、4.9.4.1 B.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。（有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报）

67、4.10.2.1 B 职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。（有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范）

68、4.10.3.1 B 职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。（根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药房）

69、4.10.3.1 B.职能部门依据合同对外包服务实行监管。（根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药房）

70、4.12.1.1 B 职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。（实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定）

71、4.13.1.1 B 职能部门履行监管职责。（精神科设置获卫生行政部门批准，取得执业许可登记，服务范围明确）

72、4.13.3.1 B 有职能部门履行监管职责。（依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人提供医疗保护措施的知情同意和教育）

73、4.13.4.1 B 有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。（为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务）

74、4.13.4.2 B 有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。（有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育）

75、4.13.4.3 B 有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。（预防和处理其他科精神问题的能力与质量）

76、4.13.5.1 B 职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。（为精神病患者提供出院健康指导与随访）

77、4.15.1.4 B 有职能部门监管记录。（有新项目审批及实施流程）78、4.15.2.7 B 职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室废弃物、废水的处置符合要求）

79、4.15.2.8 B 职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督）

80、4.15.2.9 B 有职能部门监管的记录。（实验室建立化学危险品的管理制度）

81、4.15.2.9 A 针对监管情况，持续改进危险品管理工作。（实验室建立化学危险品的管理制度）

82、4.15.6.2 B 实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

83、4.15.6.2 B 根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

84、4.16.3.1 B 职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。（有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护复合规定）

85、4.16.4.1 B 主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。（病理诊断按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度）★86、4.16.4.1 A 根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。（病理诊断按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度）★87、4.17.4.1 B 有放射废物处理登记和监管记录。（有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估）

88、4.18.1.1 C 有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）

89、4.19.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。

90、4.19.5.1 B 有职能部门对多重耐药菌医院感染情况监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。（有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进）

91、4.19.6.1 C 有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。（有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度）

92、4.19.7.2 B 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。（有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂）

93、4.19.7.3 B 职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。（医院消毒供应的清洗消毒剂灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒的灭菌效果监测原始记录与报告）

94、4.20.7.2 B 职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。（建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量安全管理指标）

95、4.23.1.2 A 职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。（制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育）

96、4.23.2.4 A 职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。（住院病案首页应有主管医师签字，应列出所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称）

97、4.23.5.3 A 职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。（有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠）

98、4.23.6.1 A 职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。（有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务）

99、4.23.7.2 A 有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。（有文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录）

100、5.1.3.1 B 职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。（建立护士岗位责任制，推行责任整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范）101、5.1.4.2 B 护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制）

102、5.2.1.2 B 职能部门监管并执行。（对各级护士资质进行严格审核）103、5.4.1.1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

104、5.5.1.4 C 对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。（根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染防范与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督）

105、5.5.2.1 B 上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。（建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求）106、5.5.3.4 A 对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%，评价改进成效有记录。（对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施）

107、6.1.3.1 B 职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。（有具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务）★108、6.1.5.1 B 职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。（制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性）

109、6.4.1.4 A 有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。（专业技术人员具备相应岗位的任职资格）

110、6.4.1.5 B 主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。（有人员紧急替代机制，以保持人获得连贯诊疗）

111、6.4.2.1 A 职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。（卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用）★112、6.4.2.2 A 职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。（外来短期工作人员的技术资质管理）

113、6.4.5.1 A 主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。（贯彻与执行《中华人民共和党劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育）

114、6.5.4.1 B 有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，改进安全保障系统。（加强信息系统的安全保障和患者隐私保护）

115、6.5.5.1 A 加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。（信息化建设有

经费保障）

116、6.5.5.2 A 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。（信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训）

117、6.6.3.2 B 有对医院资产管理的监管机制，定期分析评价，国有资产保值增值。（控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益）

118、6.6.3.2 A 有根据监管评价建议，持续改进资产管理工作，资产负债率、流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内。（控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益）

119、6.6.4.2 C 有医药收费复核制度与监管措施。（健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度）

120、6.6.4.2 A 定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。（健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度）

121、6.6.7.1 A 有定期进行预算制度执行情况进行监管，提高预算管理水平。（按照预算管理制度，编制医院年度预算）

122、6.7.3.1 C 有职能部门负责监管。（有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束）

123、6.8.3.1 C 若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的

证明文件。（有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任）

124、6.8.3.1 B 建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。（有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任）

125、6.8.3.2 B 有监管评价及相关记录。（食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求）

126、6.8.3.2 A 根据监管情况改进食品卫生管理。（食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求）

127、6.8.4.1 B 职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。（建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责）

128、6.8.4.1 A 有根据监管情况的改进措施并得到落实。（建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责）

129、6.8.4.2 B 有安全防护的监管和完整的监管资料（工作人员的安全防护符合

规定）

130、6.8.4.2 A 有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。（工作人员的安全防护符合规定）

131、6.8.4.3 B 职能部门依据相关标准和规范进行监管。（医疗废物处置和污水处理符合规定）★132、6.8.4.3 A 有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。（医疗废物处置和污水处理符合规定）★133、6.8.5.1 A 有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。（安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确）

134、6.8.6.1 B 有完整的监管记录和维护记录。（安全保卫设备设施完好，重点环绕、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准）

135、6.8.6.2 A 有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。（合理使用视频监控资源）

136、6.8.7.1 C 加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。（消防安全管理）★137、6.8.7.2 B 主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。（加强特种设备管理）

138、6.8.7.3 B 加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。（加强危险品管理）

139、6.8.7.3 A 职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。（加强危险品管理）

140、6.8.8.1 A 有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。（遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程）

141、6.8.9.1 B 有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。（环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适）

142、6.9.1.1 A 有监管和考核机制，有监管和考核记录。（建立医学装备管理部门）

143、6.9.2.2 B 有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。（制定相关工作制度、职责和工作流程）

143、6.9.2.2 A 有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。（制定相关工作制

度、职责和工作流程）144、6.9.3.1 A 有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。（制定常规与大型医学装备配置方案）145、6.9.5.1 B 装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指 导。（建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨 询服务与技术指导）146、6.9.5.1 A 职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析 报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。（建立医疗仪器设备使用人员 操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导）147、6.9.6.1 A 有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。（建立保 障装备的管理制度与规范）148、6.9.6.2 B 职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实 时监管。（用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态）★ 149、6.9.6.3 B 有装备应急调配演练和监管。（建立全院保障装备应急调配机制）150、6.9.6.3 A 有根据监管提出整改措施并得到落实。（建立全院保障装备应急 调配机制）151、6.9.7.1 A 有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。（加 强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理）152、6.9.8.1 B 有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管与分析。（成立 医学装备质量与安全管理小组。建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评 价结果，有持续改进效果记录）153、6.10.1.2 A 信息公开工作部门对公开的信息进行监管，及时更新有关信息。（按照有关规定，明确应当公开的信息）

第二篇：二甲医院评审涉及“监管”的条款

二级综合医院涉及第四章“监管”的条款1、4.1.1.1B院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。（有健全的质量管理体系，院长是第一责任人）

2、4.2.1.1A用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施）

3、4.2.1.2C有主管职能部门监管。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

4、4.2.1.2B职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（有治疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

5、4.2.1.2A用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

6、4.2.2.2C有主管职能部门监管。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度）

7、4.2.2.2A用监管结果或数据来表达改进的成效。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度）

8、4.3.1.1B职能部门履行监管职责。（依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应）

9、4.3.1.2B职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。（医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）

10、4.3.2.1A职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。（建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理）

11、4.3.3.1B职能部门履行监管职责。（有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施）

12、4.3.3.2B职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。（有新技术准入与风险管理）

13、4.3.3.2A职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。（有新技术准入与风险管理）

14、4.3.4.1B医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。（有临床科研项目使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权）

15、4.3.5.1B职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。（对-1-

实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度）★16、4.3.5.2B随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。（建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理）

17、4.5.1.1B职能部门对上述工作履行监管职责。（由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断）

18、4.5.3.2A监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。（每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准）

19、4.5.4.1A主管职能部门履行监管职责。(有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程)

20、4.5.6.1B职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理）

21、4.5.6.3B职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。（根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价）

22、4.5.6.5C有职能部门监管。（对住院超过30天的患者进行管理与评价）

23、4.5.6.5B职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（对住院时间超过30天的患者进行管理与评价）

24、4.5.7.3B职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（新生儿室感染管理符合规范）

25、4.6.1.1B职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。（有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件）

26、4.6.2.2B职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案）★27、4.6.3.1B职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（在患者手术前履行知情同意）

28、4.6.4.1B职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。（有重大手术报告审批制度）

29、4.6.4.2B职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全）

30、4.6.5.1B职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度）

31、4.6.6.1B职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（按照《病

历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录）

32、4.6.6.2B职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录）

33、4.6.7.1B职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（制定患者术后医疗、护理和其他服务计划）

34、4.6.7.2B职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（手术后并发症的风险评估和预防措施到位）

35、4.6.8.1B职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录）

36、4.7.2.1B职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。（有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度）

37、4.7.2.2B职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。（有具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划）

38、4.7.8.1B职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。（有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理）

39、4.8.2.1A职能部门履行监管职责。（有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重评分”）★40、4.8.3.2B职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。（实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员支持与负责）

41、4.8.4.1A有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。（有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行）★42、4.8.5.1B职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理）

43、4.8.5.2B职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施）

44、4.9.2.3B.职能部门履行监管职责。（落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施）

45、4.9.3.1B有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。（为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施）

46、4.9.3.2B职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。（按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物）

47、4.9.4.1C专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。（有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报）

48、4.9.4.1B.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。（有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报）

49、4.10.2.1B职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。（有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范）

50、4.10.3.1B职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。（根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药房）

51、4.10.3.1B.职能部门依据合同对外包服务实行监管。（根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药房）

52、4.12.1.1B职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。（实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定）

53、4.13.1.1B职能部门履行监管职责。（精神科设置获卫生行政部门批准，取得执业许可登记，服务范围明确）

54、4.13.3.1B有职能部门履行监管职责。（依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人提供医疗保护措施的知情同意和教育）

55、4.13.4.1B有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。（为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务）

56、4.13.4.2B有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。（有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育）

57、4.13.4.3B有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。（预防和处理其他科精神问题的能力与质量）

58、4.13.5.1B职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。（为精神病患者提供出院健康指导与随访）

59、4.15.1.4B有职能部门监管记录。（有新项目审批及实施流程）

60、4.15.2.7B职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室废弃物、废水的处置符合要求）

61、4.15.2.8B职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督）

62、4.15.2.9B有职能部门监管的记录。（实验室建立化学危险品的管理制度）

63、4.15.2.9A针对监管情况，持续改进危险品管理工作。（实验室建立化学危险品的管理制度）

64、4.15.6.2B实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

65、4.15.6.2B根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

66、4.16.3.1B职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。（有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护复合规定）

67、4.16.4.1B主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。（病理诊断按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度）★68、4.16.4.1A根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。（病理诊断按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度）★69、4.17.4.1B有放射废物处理登记和监管记录。（有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估）

70、4.18.1.1C有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）

71、4.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。

72、4.19.5.1B有职能部门对多重耐药菌医院感染情况监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。（有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进）

73、4.19.6.1C有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。（有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度）

74、4.19.7.2B职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。（有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂）

75、4.19.7.3B职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。（医院消毒供应的清洗消毒剂灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒的灭菌效果监测原始记录与报告）

76、4.20.7.2B职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。（建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量安全管理指标）

77、4.23.1.2A职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。（制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育）

78、4.23.2.4A职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。（住院病案首页应有主管医师签字，应列出所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称）

79、4.23.5.3A职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。（有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠）

80、4.23.6.1A职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。（有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务）

81、4.23.7.2A有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。（有文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录）

第三篇：二甲医院评审涉及“考核”的条款

涉及“考核”的条款

1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

2、培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。（1.4.4.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力）

3、有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。（1.5.3.1 开展继续医学教育工作）

4、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。

5、2.3.1.3 急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。

6、2.3.1.3 若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。

7、2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

8、4.1.3.1 医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

9、4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。10、4.2.1.1 有医疗质量管理考核体系和管理流程。

11、4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

12、4.2.4.2 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

13、4.4.2.1 对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

14、4.5.2.3 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。（规范使用与管理抗菌药物）

15、4.5.2.4 不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。（规范使用与管理肠道外营养疗法）

16、4.5.6.3 将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

17、4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

18、4.7.5.1 对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。

19、4.7.6.1 对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

20、4.7.8.2 对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。（开展质量与安全管理培训）

21、4.8.3.1 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。

22、4.8.3.1 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。（医护人员实行资格、技术能力准入几授权管理）

23、4.9.2.2 落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。（对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训）

24、4.9.5.1 传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。（定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练）

25、4.10.4.1 有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。

26、4.11.2.2 对相关人员有上述内容培训与考核。（有康复相关的医疗文书书写要求和指控标准，有康复意外紧急处置预案与流程）

27、4.14.3.1 定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。

28、4.14.5.7 医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。

29、4.14.5.7 医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

30、4.14.5.7 药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

31、4.15.3.1 大型生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗。32、4.15.3.1 医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）

33、4.15.3.2 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

34、4.16.2.2 有完善的医师专业水平定期考核制度。（有具备病理学诊断所规定资质的医师从事书中快速病理、常规组织病理、细胞病理的诊断工作）

35、4.16.6.8 有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。

36、4.17.5.1 质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。（有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量）

37、4.18.1.1.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。

38、4.18.2.1 工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。（输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求）

39、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。（有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范）

40、4.19.2.1 有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。（有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训）

41、4.19.2.1 有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。（有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训）

42、4.19.6.1 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

43、4.19.7.1 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。

44、4.23.4.1 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。（有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师）

45、4.23.4.2 临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。

46、4.23.5.3 医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。

47、6.2.2.3 实行目标管理责任制，有考核办法。（加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制）

48、6.4.2.1 科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。

49、6.4.3.1 有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。

50、6.4.3.3 有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。

51、6.4.3.3 有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。

52、6.5.5.2 有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。

53、6.5.5.2 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。

54、6.6.4.1 有价格管理人员考核相关制度和记录。

55、6.6.7.1 建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。

56、6.6.7.2 定期进行预算执行结果的分析和考核。

57、6.7.1.2 有各级各类人员履职督查和考核。（将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责）

58、6.8.7.1 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

59、6.8.8.1 有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。（遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员并掌握技术操作规程）

60、6.8.10.1 有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。（制定医院外包业务管理制度）

61、6.9.2.1 对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。

第四篇：二甲医院评审涉及“督导”的条款

涉及“督导”的条款1、1.4.4.2A有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。（医院有停电事件的应急对策）

2、2.4.1.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者）。

3、2.4.2.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续）。

4、2.4.2.2A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（为患者提供入院、出院手续个性化服务和帮助）。

5、2.4.4.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务）。

6、2.4.5.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施知晓度）。

7、2.5.1.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医）。

8、2.5.2.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目）。

9、2.5.3.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意）。

10、2.6.1.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务）★11、2.6.2.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录）。

12、2.7.1.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。）★13、2.7.1.2B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（妥善处理医疗纠纷）。

14、2.8.1.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（为患者提供就诊接待、引导、咨询服务）。

15、2.8.4.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有保护患者的隐私设施和管理措施）。

16、3.1.2.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作）★17、3.1.3.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度）。

18、3.1.4.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。

19、3.2.1.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（按规定开具完整的医嘱或处方）。

20、3.2.2.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程）。

21、3.2.3.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有危急值报告制度与处置流程）。

22、3.3.1.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有手术患者术前准备的相关管理制度）。

23、3.3.2.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有手术部位识别标示相关制度与流程）。

24、3.3.3.1A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有手术安全核查与手术风险评估制度与流程）★25、3.4.1.1B职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施）。

26、3.4.2.1B职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求）★27、3.5.1.1B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度）。

28、3.5.1.2B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”）

29、3.5.2.1B.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认）

30、4.1.2.2B依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。（医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中各发挥各自作用）

31、4.2.2.2B院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度）

32、4.2.2.3B对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。（有临床技术操作规范和临床诊疗指南）

33、4.14.2.6A职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。（落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性）

34、4.18.1.1B职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）

35、4.18.1.2A职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。（医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循）

36、4.18.3.1B职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。（严格掌握输血适应症，用血合理）

37、4.19.6.1B职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。（用抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度）

38、4.23.4.2C职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。（有病历质量控制与评价组织）

39、5.5.1.3B职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。（手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案）

40、6.2.2.3B对目标责任的落实情况有定期督导检查。（加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制）

41、6.4.3.3C有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。（实施卫生技术人员继续教育制度）

42、6.7.1.3B对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评。（文明行医，严禁推诿、拒诊患者）

第五篇：二甲医院评审

二甲医院评审

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等

四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本

六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）

5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法

(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、自治区抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录本（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组

（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7）医院关于抗菌药

物合理应用的管理措施

5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图

4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知

1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3.***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核

3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规

定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径

2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。

三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！