小学创建5A学校自查评估报告

第一篇：小学创建5A学校自查评估报告

小学创建5A学校自查评估报告

小学创建5A学校自查评估报告 县内步小学创建5a学校 自评材料

11月16日通过创建邢台市5a学校活动，我校建立领导小组，对我校实际情况进行认真评估，自评如下： 硬件建设上：

1.占地面积和规模：我校占地面积26700平方米，在学生320人，生均83平；

其中操场占地6700平，有300米跑道的运动场；有新建宿舍楼一座，建筑面积1369平，住宿生现有85人，生均16平；有新建餐厅650平，生均平；学校办学规模小，新一年级建籍人数18人，各年级均不超过标准班。学校自评分25

分。

2.功能教室：我校现有科学实验室、图书馆、阅览室、藏书人均40本，符合国家要求、有体育器材室、卫生室及相应器材、学校有音乐器材、美术器材，缺乏教室。自评分20分。3.信息化建设上：学校现有计算机网络教室，教学基本符合单人单机，学校互联网接口为8兆，还达不到10兆标准。自评分10分。4.生活安全设施：学校有监控网络运行正常，食堂、宿舍冬有有暖气，夏有电扇，学生用餐卫生，有消防用干粉灭火器。自评分20分。

5.其他建设项目：学校有科学探究室、有两个班级能达到多媒体教学。自评分10分

合计：85分 队伍建设上;1.管理团队：教师与管理人员对校长和领导班子年终考评德、能、勤绩、廉方面的满意度达到97，学校安全、教学、宿舍、餐厅、门岗、后勤职责明确，工作运行顺畅。教师对学校办学思路认可度达到90以上，自评分20分。

2.师德师风：学校严格执行《中小学教师职业道德规范》，教师爱岗敬业，深受学生爱戴。自评分15分。3.师资结构：学校教职工比例能达到1：11，但教职工老龄化严重，音乐、美术等专业教师缺乏。自评分5分。

4.专业成长：有教研和培训制度，每个学科都有教研组长，积极参加县级、省级进行的各种培训，自评分11分，有论文发表1篇，市级课题结题1项，自评分5分，合计;16分。合计：56分。管理水平：

1.课程管理：学校利用大课间、体育课的运动能保证学生明天锻炼1小时，能开发适合本校特点的经典诵读、跳绳等地方课程。自评分10分。

2.教学管理：有老师教案作业检查、教师备课、听课制度，有学生上课、作业、自习等基本要求，积极参加县里的连片教研制度和年度计划，有教师绩效工资评价制度。自评分：20分。3.德育工作：学校重视德育工作在各项工作中的渗透，重视学生的养成教育，学校卫生、零食、乱花钱、用餐等自主习惯的教育，学校建有在校生校讯通能够构建学校、家长、社会三位一体的德育网络。学校自评分：20分.4.安全管理：学校安全、卫生保障体系健全，安全、食堂有专职管理人员，学校食堂、宿舍、厕所、饮用水卫生达标。学校每年组织突发事件的如：防火灾演练、防地震演练。自评分20分。

5.学校有创建5a级学校组织机构，有活动计划和措施，家长对住宿、和用餐的满意度达到90，加分15分。合计：85分。校园文化上：

1.学校有校训、校徽位置明显，5分。2.学校环境：学校基本实现5化，校园影背墙处有跨向远方雕塑一尊，植入

学生生活和校园文化，办公室、教室有标志牌，餐厅、宿舍有相关的标语。自评分21分。

3.精神面貌：学校学生统一着装校服，三年级以上学生班风、班训严明，能使用普通话教学。自评分15分。

4.特色活动；学校有经典诵读、跳绳等活动，自评分10分。

学校每年组织元旦联欢、和五一运动会，参与学生达到95.自评分10分。合计：61分

办学效益上：

1.社会认可小学巩固率达到100，自评分30分。

2.学生成绩：小学抽测及格率24分。3.学校荣誉：没有获得市级荣誉。合计：54分。

第二篇：学校督导评估自查情况报告

学校督导评估自查情况报告

依据《大同市南郊区教育局关于对普通高中学校、中小学校督导评估的通知》（南教字[2012]53号）和《市督导评估情况说明》，我校按照《大同市义务教育学校督导评估指标体系》进行认真学习与对照，成立了以校长为组长，各相关人员为成员的自评报告小组，并对每一项评估指标进行认真的自查，逐项打分，现将自查情况汇报如下：

一、学校基本情况

学校占地面积4864平方米，建筑面积1680平方米，绿化面积600平方米。体育用地1991平方米。学校现有个11教学班，在校学生404人。专任教师27人，在专任教师中大专以上学历24人，占88.89％，中师学历3人，占11.11％，学历达标率100％。中级职称10人，初级职称17人，各占专任教师的37.04％和62.96%。省市骨干教师10人，占专任教师的37.04％。

二、自评工作情况

（一）教育思想

以邓小平理论和“科学发展观”重要思想为指导，全面贯彻党和国家的教育方针。认真落实《中国教育与改革发展纲要》、《中华人民共和国教师法》《山西省素质教育管理规定》等有关教育法律、法规，制定了学校发展近期目标：办人民满意的学校。严格按照教育局教研室有关精神设置排课，上课，开展了丰富多彩的课内外活动，严格执行作息时间，严肃工作纪律，做到了办学方向明确，教育思想端正，使学校各项工作有序高效的进行。全面贯彻教育方针，坚持“五育”并举，面向全体学生积极推进素质教育。同时，依照教育法律、法规制定了学校章程，依法规范学校各项工作，明确了学校办学宗旨以及对社会的承诺。以为学生的终身发展奠定坚实的基础为根本任务。坚持“以生为本，和谐发展”的办学宗旨，以“育人是根本，质量是生命，安全是保障，规范是形象”的治校方略，加强行风建设，规范办学行为，严格按照规定收取有关费用，坚决杜绝乱收费现象发生。扎实推进学校各项工作，努力把学校办成管理科学、设施先进、环境优美、校风严谨、师资优秀、质量一流、家长满意的学校。

（二）办学条件

一年来，学校不断加强办学基础设施和资源建设。努力改善办学条件，最大限度确保教育经费的有效使用。

1、学校规划布局科学、合理。普通教室、专用教室、办公用房及生活用房数量、设置、面积、设计达到《标准》要求；室内各种固定设施齐全，符合《标准》要求，布置合理，整洁、完好。学校取暖设施齐全，达到集中供暖要求，保证正常使用。学校配备了符合卫生标准的净化水设施，能及时供应开水，满足教师饮水需要。

2、学校运动场地数量、面积基本达到《标准》要求。建有1个标准生篮球场和一个150米环形跑道。田径场跑道规范、平整、无杂物积水。室外体育设施安放科学、牢固，维修及时，维护良好，保证使用安全。

3、实验教学与图书管理。实验演示率、学生分组实验开出率均达100%；仪器档案、帐目、制度健全，仪器设备、实验室设施基本达到配备标准；实验教学效果好、学生能独立完成实验操作，并写出实验报告。图书室、阅览室全天开放，实行开架借书。

（三）学校管理

1、领导班子建设

领导班子分工明确，团结、勤政、廉洁，工作深入，富有开拓精神，群众威信高，作风民主，重大决策能经领导班子会议审议通过。制定完善学校内部管理体制改革方案，并认真实施；按要求扎实推进绩效工资改革。严格教师管理，严明工作纪律，认真执行教职工管理规定，学校规章制度健全，落实到位。

2、德育管理

扎实开展师德师风建设，建立健全教职工师德个人档案，定期召开学校思想政治工作会议。认真学习执行以治理教师师德师风为重点的“十条禁令”，教师无违规违纪现象。教师热爱学生，对待每一个学生平等公正，廉洁从教，不接受学生、家长的礼品和宴请，不私自向学生收费和摊派各种读物及学习用品，不委托学生家长办私事。师德考核严格按照《市中小学教师职业道德考核办法》进行考核。

严格落实学生德育工作，把德育工作放在学校工作的重中之重。学校始终把德育工作放在首位，注重德育实效，贯彻《德育大纲》和《中小学德育工作规程》，成立了以校长任组长的德育工作领导小组，由教导主任亲自抓，大队辅导员具体抓。德育人员职责明确，措施落实，做到计划安排详实周密，总结透彻有力。完善少先队组织，通过一周一次的升旗仪式，结合上级有关活动安排，深入开展爱国主义教育，如开展建国六十周年庆祝活动，传统文化教育，如经典诵读活动等。拓宽德育渠道，让教育寓于学生喜爱的活动之中。

3、教师管理

教师的工作是体现良心的工作，教师的良心体现了一份对孩子的责任心,同时，教师的工作总是体现了一种“合作”的精神。我们把营造弘扬正气、立德育人、务实求真、好学上进、团结协作的团队精神做为办好学校的前提，良好的人际氛围，使学校的管理很有人情味，因而领导和教师关系融洽，工作布置从不相互推诿，遇到难题总是群策群力。我校教师学历全部达标，所有教师都取得了相应的证书。全面实行教师聘任制度，按岗聘任。加强师德建设，认真贯彻《中小学教师职业道德规范》，切实做到爱国守法、爱岗敬业、关爱学生、教书育人、为人师表、终身学习。并成立监督小组，年终考核。要求教师在教育教学中平等对待学生，因材施教，关注学生的个体差异。尊重学生的人格，不歧视、侮辱学生，不体罚或变相体罚学生。对违纪的教师，分别给予不同惩处。制定并落实教师专业发展计划，积极组织和支持教师参加培训、进修。建立健全校本研修制度。鼓励教师从事科学研究、参加学术交流和各种教学研究活动。从制度上，经济上鼓励教师进修、学习、培训，全面提高教师素质。每学期，学校认真制订了教师政治业务学习计划，根据学校特点，认真制订了教师培训计划，鼓励教师参加继续教育和各种形式的业务进修，期末进行考核。一支师德高尚、教风优良、基本功较扎实的师资队伍逐步形成。老教师率先垂范，青年教师互学互帮，你追我赶，学校一派正气。

我校建立科学的教师评价体系。坚持内容全面、主体多元原则，综合师德表现、教学质量、工作态度和工作实绩等方面评价教师工作。不向教师下达升学指标，不单纯以考试成绩评价和奖惩教师。认真贯彻落实《中小学班主任工作规定》，做好班主任的选聘工作，合理安排班主任教师的课时工作量，建立科学的班主任工作考核评价体系，落实班主任待遇，完善班主任奖励制度。我校班主任教师全部取得班主任资格证书。建立校代会，依法保证教师权益。严格要求教师不得从事有偿家教，不得组织学生接受有偿家教，公布学校电话，接受社会监督。

4、学生管理

我校义务教育阶段学校坚持免试入学原则，并做好转学生的接收工作。建立完善学籍管理制度，认真执行学籍管理规定，有完善的学生入学、转学、休学等制度。控辍措施得力。各教学班有学生请假、销假制度。各班《中小学生守则》、《中小学生日常行为规范》、学生礼仪常规等规章制度张贴公示，并能落实到日常管理中，培养学生良好的行为习惯。

严格落实国家和我省的课程方案、课程计划，严格按照规定开齐课程、开足课时。积极开发和实施学校课程。遵循教育规律和学生身心发展特点，不断更新教育理念，创新教学模式，运用现代教育技术优化教学过程，提高课堂效率。引导学生自主、合作、探究学习，注重培养学生独立思考、自主创新和实践能力。加强教学常规管理，建立健全各项管理制度。有教师备课、听课、课堂教学、作业布置和学生预习、上课、复习、作业的基本要求。教师不拖堂，不挤占学生课间休息时间。严格控制学生在校时间，切实减轻学生负担。以学生学业水平测试和综合素质评定为主要指标综合评价学生，注重发展性、过程性评价。严格按照有关规定规范考试科目和次数。考试命题科学合理，考试内容符合课程标准的基本要求，不随意提升考试难度。不公布学生考试成绩，不按考试成绩对学生排名次和编排座位。认真组织学生参加体育锻炼，开设好体育课，做好两操，学生平均每天锻炼身体在1小时以上。选用国家和省颁布的教学用书目录规定的教材。不强迫学生订购各种教辅材料、学习用品等，并接受社会监督。

建立了少先队组织，设有辅导员，按有关要求认真开展少先队活动，丰富学生生活，陶冶学生情操。充分发挥课堂教学德育渗透主渠道作用，语文、数学、科学、社会等各科结合教学内容对学生进行爱国主义、社会主义、民族团结的教育。音乐、体育、美术、健康等课要结合学科特点，陶冶学生情操，激发爱国主义情感，培养团结协作和坚韧不拔的精神。各项教学、管理工作都充分体现教书育人、管理育人、服务育人、环境育人的特点。少先队以丰富多彩的教育活动为载体，寓德育于活动之中。举办学校经典诵读会、爱林护鸟活动、安全教育周等活动。

5、校务管理

我校依法治校，全面落实校长负责制，推行校务公开制度，使学校事务在公开与监督的前提下运行，凡学校重要事项，通过各种途径向社会和全校教职工通报，接受群众的 评议和监督，特别是广大学生、家长所关注的热点问题，关系到教职工切身利益的事项，实行公开制度，即公开办事的对象与范围；公开办事的条件与政策；公开办事的程序与过程；公开办事的结果与成效。其目的是不断完善学校内部制约机制和外部民主监督，以增强广大教职工的主人翁意识，提高学校解决热点、难点和疑点问题的透明度，规范学校领导干部的自身行为，加强领导班子廉政建设，调动教职工的工作积极性，促进学校的改革、发展和稳定，提高学校教育教学质量和办学效益。制定了《阳合坡学校校务管理制度》，全面落实岗位责任制，实施梯次管理，制定教师考核及奖惩制度，严格落实。我校校务管理规范有序，措施到位，有效地促进了教育教学工作。

学校积极开展校本研训，建立教师个人发展档案。学校开展丰富多彩的师训活动，坚决推行普通话活动，师生在校园内说普通话、写规范字。校长持证上岗并积极参加提高培训和高级研修。积极选派骨干教师和班主任参加市级以上培训，班主任已取得岗位培训合格证书。积极创造条件加强教师外出培训学习工作，并取得良好的效果。

建立学校、教师、学生、家长共同参与的教师评价机制，确立与新课程标准相适应的教师个体评价标准，不单纯以教学成绩评价教师，正确运用评价结果，把教师的积极性引导到实施素质教育上来。

校长、业务主干深入教学一线，积极听课，定期做业务讲座。

学校开齐开全课程，实施效果好。深入开展“解放学习力，构建生本课堂”活动，精心组织、强化措施、扎实推进，做好教师培训、课堂研讨、课题研究等工作，及时总结反思，确保每个阶段高效课堂创建任务、目标有效落实。深入贯彻《校本课程实施意见》，在优化国家课程教学的同时，认真搞好校本课程的开发与研究，校本课程实施效果好。加强综合实践活动类课程及地方课程的研究，注重培养学生探究学习、协作学习、自主学习能力。有针对性地开展教学“学查纠”活动，着重研究课程建设、课程实验实施和教育教学重点、难点问题，提升课程实施水平和教学效率。

学校做好新课程教学达标验收活动、听课调研及市优质课评比等活动，调动广大教师的教育教研积极性。教学常规规范有序，完善多元化评价办法，完善学生成长记录（袋）制度，加强对学生课堂提问、作业展示、实践活动、标志性成果等过程性资料的积累；

6、民主管理

教代会、工会制度健全，发挥参政议政作用，教职工积极参与学校管理，重大制度决议等经教代会(教职工会议)审议通过。坚持校务公开，对评优、晋级、教职工聘任、考核、师德考核等问题严把政策关，通过民主程序，结果向群众公开。有校务公开栏，公开资料规范齐全。

家校联手，共创未为了把学校、家庭、社会三结合教育真正落到实处，班主任老师一直坚持利用课余时间进行家访，学校定期召开家长会。在全体领导和班主任老师的共同努力下，家长会开得非常成功，也为学校的建设做出了贡献。

6、校园管理

积极实施“校园形象”工程，绿化、净化、美化校园，营造了整洁、有序、文明、的育人环境和催人奋进的良好氛围，努力提高育人品位。学校制订了整体发展规划，完善卫生管理制度、卫生监督员，校园能保持整洁。结合校园文化建设活动，增添标语牌、宣传栏，硬化路面，粉刷墙壁，使校园面貌焕然一新。优美的校园环境给广大师生创设了良好的工作学习环境。学校附近无污染源，校内及门前两侧无乱摆摊点，堆放杂物现象。

7、财务与后勤管理

为了规范我校财务行为，加强财务管理，提高资金使用效益，促进我校事业发展，根据我校具体情况，制定制度。财我校务管理的基本原则是：贯彻执行国家有关法规、法律和财务规章制度，坚持勤俭办学的方针，正确处理事业发展需要和资金供给的关系，国家、集体和个人三者利益的关系。合理编制学校预算，并对预算过程进行控制和管理；合理配置学校资源，努力节约开支，加强核算，提高资金使用效益，加强资产管理，防止国有资产流失；建立健全学校内部管理制度；如实反映学校财务状况。对学校经济活动的合法性，合理性进行监督。学校财务管理体制是：“统一领导，集中管理”，财务工作实行校长负责制。重大开支实行民主决策。后勤成立领导小组，监督校产使用情况，制定固定资产管理办法，对固定资产登记造册，严格监控办公用品、教学仪器去向，及时追缴流失物品。

8、安全管理

贯彻“安全第一，预防为主”的安全工作方针，健全完善安全工作制度，抓好学校安全工作。学校主动与学生家长一道抓好法制教育，不断增强学生的法制意识和法制观念，从小养成遵纪守法的良好习惯。依法执教，依法治校，建设和谐校园，确保师生人身和学校财产安全。利用广播、宣传栏、校报宣传安全知识，开展安全安全教育周活动，使师生牢固树立安全意识。学校与各班班主任、班主任与学生签订安全目标管理责任书，做到责任明确，层层落实。学校组织师生观看安全教育片，提高自护自救能力。学校建立了学校公共安全突发事件应急预案，定期组织学生进行疏散和逃生演练。后勤对校舍安全定期排查，及时维修破损建筑，疏散危险建筑内人员。依照《中华人民共和国食品安全法》、《学校卫生工作条例》等法律法规，制定完善的学校卫生工作制度并严格遵守，杜绝校内设小卖部，杜绝食物中毒事件发生和传染病流行。学校加强门卫管理，禁止无关人员和车辆进入校园。定期进行安全检查，及时消除安全隐患。

学校安全与稳定工作扎实有效，成立安全领导小组，设立安全管理办公室，有专兼职安全管理人员。各项安全制度健全，建立学校安全责任制，层层签订责任书，利用多种形式经常对师生进行安全教育，每学期不少于6次，学期内开展1-2次学生安全疏散演练活动。无安全事故隐患点，经常进行安全检查，实行周查月报制度。开展“平安和谐校园建设”活动，有专兼职调解员，制度落实到位。

9、后勤财务管理

学校后勤财务管理规范，每年进行一次固定资产清查，编制固定资产清查表。定期对校舍进行勘察鉴定，及时维修，无危房、危厕、危墙，校舍内外墙体干净美观，房屋无漏雨，门窗、课桌椅、学校严格执行预算制度，大型维修购置履行审批手续，无乱开支现象。建立办公用品集中采购登记帐簿，发放手续完备，有出入库记录。

10、档案管理

档案管理按市中小学档案有关规定，建立健全各类纸质、图片和声像、电子档案。档案有专室、专橱存放，专人管理。各类档案收集及时，内容全面，分类正确，保管妥善，查找方便，手续健全。学籍档案管理符合《大同市中小学学籍管理规定》及区教育局有关规定。及时建籍和办理学籍变更手续，不建重复学籍，学籍人数与在校学生数保持一致。

（四）教育教学质量

1、学校服务区内适龄儿童入学率达100%。巩固率达到100%。

2、学校对少先队工作进行专项考核。学生具有良好的思想道德品质，自觉遵守社会公德，养成良好的文明礼貌、学习、生活劳动等行为习惯。黑板报、手抄报、广播站、等德育阵地作用发挥好，有校园文化景观，有校园文化建设具体措施，德育氛围浓厚。成立由校长负责，少先队总辅导员主管的德育工作领导小组，各类组织健全，制度完善。建立德育考核制度，搞好日常行为规范的考核工作。充分发挥优秀班主任作用，认真贯彻落实《公民道德建设纲要》，注重加强民族精神教育、文明礼仪教育和荣辱观教育等。按照《小学德育实施细则》开展德育工作，构建和谐德育，寓德育于教育教学活动中，大力提倡活动德育，情境德育，切实增强教育的针对性、实效性、主动性。坚持升国旗、唱国歌、国旗下讲话、传统节日教育等活动。活动有记录。

3、学校认真抓好体育卫生工作，毕业年级体育锻炼达标率90%以上，三年级以上学生体育合格标准合格率90%以上，学生身体发育、体质、体态机能状况良好。常见病防治效果好，发病率低。认真贯彻执行《学校体育工作条件》，上好“两操”，形成制度。体育课教学管理规范，效果良好，体育档案材料齐全，管理规范；按规定开设健康教育课，常见病、传染病及食物中毒的预防有措施，及时落实。

4、学校认真抓好艺术教育工作，人人都有美术作业，数量、质量符合要求，根据《美术课程标准》对阶段目标的要求，按等级计分。根据《音乐课程标准》的阶段目标要求，分学段对部分学生进行唱歌、欣赏、视听能力测评。今年开展了学校“才艺大赛”、“庆六一”合唱等比赛。按规定上好音乐、美术课，重视在各科教学中渗透美育，发挥美育功能；学校艺术教育活动有计划，建立课外艺术活动小组，积极参加上级举行的各种比赛，开展丰富多彩的群众性艺术活动。器材保管妥善，使用率高。按照课程计划开设艺术课程；配足配齐专职艺术教师。

三、各项指标自评得分

对照《市督导评估情况说明》，我们按有关程序及要求对各项评估指标进行了严肃认真地自评，本次督查评估的32个分项指标，满分300分，自评得分295分。

四、主要成绩和存在的问题及改进措施

（一）主要成绩

学校积极开展校本研训，建立教师个人发展档案。学校开展丰富多彩的师训活动，坚决推行普通话活动，师生在校园内说普通话、写规范字。校长持证上岗并积极参加提高培训和高级研修。积极选派骨干教师和班主任参加市级以上培训，班主任已取得岗位

培训合格证书。积极创造条件加强教师外出培训学习工作，并取得良好的效果。

建立学校、教师、学生、家长共同参与的教师评价机制，确立与新课程标准相适应的教师个体评价标准，不单纯以教学成绩评价教师，正确运用评价结果，把教师的积极性引导到实施素质教育上来。

（二）现存问题

l、受条件限制，学校无微机室及微机数量不够。

2、三年级班额较大，超出了每班45人的标准。影响了教学质量，加重了教师负担。

3、班级媒体教学设备需配齐。

4、我校没有条件设立卫生室（保健室），虽然在工作中渗透了心理健康教育，重视学生心理健康工作，但人员不够专业，没有起到良好的作用。

（三）改进措施

l、进—步改善办学条件，优化育人环境，最大限度确保教育经费的有效使用，搞好学校的硬件建设，改善办学条件，打造一个多元化、个性化和人文化突出的校园环境。

2、以管理为生命，以改革为发展，不断完善学校的规章制度，加强管理，改革创新。加大课改力度，建立激励机制，结合本校实际，办出本校特色，制定出有利于在本校能操作的一套考评制度，激励教师工作，做到以点带面，促进学校整体工作向前发展。

3、加强师德建设，加大教研教改的力度，全面推进新课程改革。

4、以“育人是根本，质量是生命，安全是保障，规范是形象”的治校方略，努力办特色学校。

5、构建校本师资培训和校本课程开发体系，通过培训使教师适应课程改革要求。积极开发校本课程，与地方课程和国家课程整合，形成较为完备的素质教育课程体系。

总之，学校将在市、区教育局领导下，以本次督导评估为契机，认真总结经验，发扬成绩，努力提高办学水平和教育教学质量。

第三篇：学校督导评估自查情况报告

依据滕教字[]105号文件要求和《市督导评估方案》，我校组织相关人员，从教育思想、办学条件、学校管理、教育教学质量四大块多项指标进行逐项整改，现将自查情况报告如下：

一、学校基本情况

学校占地面积34948平方米，建筑面积1平方米，其中教工宿舍804平方米，行政用房2616平方米，教学用房8581平方米，生均校

舍面积7．6平方米。绿化面积6888平方米。体育用地19500平方米，生均绿化面积6．1平方米。

学校现有36个教学班，其中小学23个班；在校学生1146人，其中小学学生852人。教职工143人，其中内部退养7人。在职教职工136人，其中小学教职工87人，专任教师80人，后勤辅助7人。在专任教师中大专以上学历55人，占68．8％，中专学历25人，占3l．2％，学历达标率100％。中级职称40人，初级、员级职称40人，各占专任教师的50％。

二、自评工作情况

（一）教育思想

以邓小平理论和“科学发展观”重要思想为指导，全面贯彻党和国家的教育方针。依照教育法律、法规制定了学校章程，依法规范学校各项工作，明确了学校办学宗旨以及对社会的承诺。以为学生的终身发展奠定坚实的基础为根本任务。坚持“以生为本，和谐发展”的办学宗旨，以“育人是根本，质量是生命，安全是保障，规范是形象”的治校方略，加强行风建设，规范办学行为，严格按照规定收取有关费用，坚决杜绝乱收费现象发生。扎实推进学校各项工作，努力把学校办成管理科学、设施先进、环境优美、校风严谨、师资优秀、质量一流、家长满意的学校。

（二）办学条件

一年来，学校不断加强办学基础设施和资源建设。努力改善办学条件。为一年级和初一新生购置新桌凳，为学生微机室增添新微机，为理化生实验室增添仪器设备，铺设柏油路，创建幼儿园等工程，最大限度确保教育经费的有效使用。

1、学校教学区、活动区和生活区规划布局科学、合理、分明。普通教室、各科专用教室及辅助用房设置、公共教学用房、办公用房及生活用房数量、面积、设计达到《标准》要求；室内各种固定设施齐全，符合《标准》要求，布置合理，整洁、完好。学校取暖设施齐全，达到集中供暖要求，保证正常使用。学校配备了符合卫生标准的净化水设施，能及时供应开水，满足师生饮水需要。做好幼儿园创建工作，办出特色，办出水平，以创办省级规范化幼儿园为目标。

2、学校运动场地数量、面积基本达到《标准》要求。田径场跑道规范、平整、无杂物积水。室外体育设施安放科学、牢固，维修及时，维护良好，保证使用安全。

3、计算机教室配备基本达标，实现互联网校校通、建立了校园网平台。资源网使用良好，将计算机、多媒体、网络资源、教学软件等设备辅助教学，充分利用教育资源网上的各类资源，并且效果良好。按要求学生上好信息技术课。搞好信息技术教育与学科教学的整合，探索网络、多媒体、计算机环境下的教学模式及研究课题，有公开课、录像课、论文、课件等成果。结合本校教师实际，做好教师的现代教育技术的培训工作，70%以上的教师掌握现代信息技术，人人会使用现代教育设备。

4、实验教学与图书管理

实验演示率、学生分组实验开出率均达100%；仪器档案、帐目、制度健全，仪器设备、实验室设施（桌、橱、灯、水等）基本达到配备标准；实验教学效果好、学生能独立完成实验操作，并写出实验报告。图书室、阅览室全天开放，实行开架借书；

（三）学校管理

1、领导班子分工明确，团结、勤政、廉洁，工作深入，富有开拓精神，群众威信高，作风民主，重大决策能经领导班子会议审议通过。制定完善学校内部管理体制改革方案，并认真实施；按要求扎实推进绩效工资改革；实行中层干部竞聘上岗；岗位职责明确，层层签定了目标责任书；实行教师全员聘任制，并实行竞争上岗；考核居末位人员实行落聘制度，并妥善安置。严格教师管理，严明工作纪律，认真执行教职工管理规定，学校规章制度健全，落实到位。

2、扎实开展师德宣誓、师德承诺和“师德师风建设月”活动，建立健全教职工师德个人档案，定期召开学校思想政治工作会议。扎实开展“尊重学生100条”征集和践行活动。把反邪教警示教育作为师德教育一项重点内容，教师无违规违纪现象。开展三“十佳”等评选活动。教师热爱学生，对待每一个学生平等公正，廉洁从教，不接受学生、家长的礼品和宴请，不私自向学生收费和摊派各种读物及学习用品，不委托学生家长办私事。师德考核严格按照《市中小学教师职业道德考核办法》（滕教字[]6号）进行考核。

3、学校积极开展校本研训，建立教师个人发展档案。学校开展丰富多彩的师训活动，坚决推行普通话活动，师生在校园内说普通话、写规范字。校长持证上岗并积极参加提高培训和高级研修。积极选派骨干教师和班主任参加市级以上培训，班主任已取得岗位培训合格证书。

第四篇：自查评估报告

富顺华英医院

申报“一级甲等”医院评审

自查评估报

二0一四年四月

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2013年1月，我院正式启动了一甲等级医院创建工作，通过2年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！

2012年至2014年，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”，深入开展“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评估基本达到了一级甲等医院的标准，无一票否决事项，职工支持率达到了100%，故提出申请。

根据《四川省医院评审暂行办法》及《自贡市一级综合医院评审标准（2013年版）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了一级甲等医院评审标准，现将我院自查情况报告如下： 第一部分 医院基本情况

医院始建于2001年，其前身为富顺金龙医院，2004年由富顺华英实业有限公司接管后，再更名为富顺华英医院。是经富顺县卫生局批

准设立的一所综合性民营医疗机构。医院现位于富顺县富世镇釜江大道东段741号，全镇有28个行政村，15个社区居民委员会，场镇常住人口10多万人。

医院占地面积400㎡，建筑面积1950㎡，业务用房1500㎡； 编制床位20张，开放床位40张。2013年收治门诊病人9287人次，住院病人2154人次。

医院现有职工60人，卫生专业技术人员46人，占全院总人数的76.67%，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.5。

医院拥有固定资产600多万元，医疗设备先进；医院设有职能科室6个（院办室﹑医务科、护理部（院感）财务后勤总务科﹑医保办、预防保健科）；临床医技科室13个（内、外、妇、中医科﹑医学康复科﹑放射科、彩超室﹑化验室﹑住院部2个病区﹑手术室﹑病案室﹑中﹑西药房），其他收费室1个。

近年来，医院先后购置了DR 数字X光机、全自动生化仪、彩超、心电图、经颅多普勒、电子阴道镜、高频电刀、利普刀、全自动麻醉机、C臂机﹑椎间孔镜，呼吸机﹑洗胃机﹑臭氧治疗仪﹑除颤监护仪﹑腹腔镜等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。是一所功能较齐全，集医疗﹑康复﹑预防保健及社区卫生服务的综合性民营医疗机构，服务半径约15公里，是新型农村合作医疗﹑城镇居民﹑职工医保定点医院，是自贡市工伤保险定点医疗机构。富顺县精神文明﹑爱国卫生先进单位。第二部分 实施分级管理 申报“等级”评审

回顾我们的创建历程，我院创建一级甲等医院有如下特点：

一、领导重视 稳步推进

为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“一级甲等”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “一级甲等”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、后勤保障八个专业管理小组，各专业组均在创建等级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“等级”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面逐步迈向规范化、制度化、科学化。

二、重视投入 提供保证

根据《医疗机构基本标准》和《自贡市一级综合医院评审标准2013年版》，在硬件上一是对医院病房﹑手术室﹑放射诊断室加大了攺扩建及重新进行了装饰装修，设置了不同层次的病房，分了病区，护士站实行开放式办公。二是医院新装置了污水处理系统；三是新购置了DR数字光机、C背光机﹑椎间孔镜﹑体外热场冶疗仪﹑全自动生化分析仪等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊

疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、注重人才培养 提高专业技术

为确保医院向专科专业医院发展，医院高度重视骨科专科建设、专业投入，不定期选送相关人员到省﹑市﹑县级医疗机构培训进修。同时医院坚持组织业务学习毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，专业人才梯队逐渐形成，高中级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了显著的提升，具有与一级綜合医院功能、任务﹑管理、技术水平要求相适应的规模。

四、关注质量 确保安全

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。近几年来，医院无医疗差错事故发生，无医疗争议。

五、制度管人 创新理念

针对医院的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“一级甲等”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会

讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的运转状态，工作效率大大提高。

六、以精神文明建设为载体 狠抓行业作风建设

医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德考评与医务人员的考核、定期考核相结合，进一步强化了医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督网络，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，社会评议行风工作成效显著。

七、重视医院文化建设 增强医院活力

医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程，始终秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精神，以“全心全意为人民健康服务” 一切以病人为中心为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院徽、庆“5.12”护士节开展演讲比赛、“5.1” 劳动节体育比赛等活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象。

第三部分 《医疗机构基本标准》自查情况

一、床位设置：

医院编制床位20张，开放床位40张，其中普通外科14张 内科﹑妇科 20张，康复医学科6张。

二、科室设置：，（一）临床科室：设有内科、外科（普外科及骨科）、妇科、中医科；

（二）医技科室：设有药剂、检验、放射科、手术室、康复理疗室、病案室。

三、人员：

（一）每床配备人员：0.87人

（二）病区实际每床配备0.57名护士；

（三）有2名具有副主任医师以上职称的医师；

四、设备：

（一）基本设备：DR光机 1台，二维彩色超声多普勒诊断设备1台，TCD－2000型超声经颅多普勒血流分析仪1台，北京1200型12导心电图机1台，全自动生化分析仪1台，日本希森美康CA550型全自动血凝分析仪1台，全自动血球细胞分析仪KX－21 1台，离心机2 台，钾钠氯分析仪1台，尿分析仪1台，给氧装置14套（氧气瓶+氧气吸入器），呼吸机2台，电动吸引器 2 台，自动洗胃机1台，心电图机3台，心脏除颤器 1 台，心电监护仪3台，多功能抢救床1张，万能手术床2张，无影灯3套，麻醉机1台，妇科检查床2张、裂隙灯2台，显微镜 2台，电冰箱 3台，恒温箱 2台，石蜡切片机1台，敷料柜1个，器械柜2个，紫外线灯12个，高压灭菌设备1套。

（二）病房每床单元设备：

病房每床单元设备：床１张，床垫1条，被子１条，褥子１ 条，被套2条，床单2条，枕芯1个，枕套2个，床头柜 １个；暖水瓶１个。痰盂1个，有床头呼叫器1个。

（三）与开展的诊疗科目相应的其他设备：

专科设备：配备牵引手术床2张、骨科牵引床2张、手术显微镜1台、双极电凝 2个、C型臂X线机 1台、椎间孔镜1台﹑电子止血带2个、上下肢功能恢复器2个。

五、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

六、注册资金50万元。第四部分

医院评审自查报告

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到

各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项集体讨论研究，经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，一级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.5，专业化培训护士比例达到规定要求。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、计划，并有效组织实施，工作总结能准确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。

（三）、建立了医院财务会计管理信息系统。

1）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

（四）、保障管理

（一）设备管理

加强设备科学管理，医院制定了《医疗设备管理规定》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

（二）后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水，全院工作用房无危房。

（三）药品管理

医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院有《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按

照规定条件管理药品。并执行定期检查中西药药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

2、医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。

3、医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、等）制定有安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。

（二）环节质量管理

1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。

2、门诊、急诊质量管理

（1）医院设有预检分诊、急诊抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等候人数少于10人（个别情况除外），等候时间每窗口未超过5分钟。医院制定有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时，门诊医生能按规定书写门诊病历。

（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、铲式担架等紧急设备等，出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物，急救设备完好率100℅。

（3）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。

（4）医院每年不定期开展一次以上院内救治演练，如心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室质量管理

（1）医院在不断提高医疗技术的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。

（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。

（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术对急诊手术管理措施，科主任负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对严重及复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。

（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。

（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。

4、麻醉科质量管理

我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。

5、传染病和突发公共卫生事件

（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。

（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

6、临床检验质量管理

（1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。

（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

8、医学影像质量管理

（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分

析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告≦30分钟，常规影像检查结果报告时间≦2小时。

（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。

9、临床药事质量管理

（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

（4）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学人员服务满意度接近90%。

10、预防医院感染质量管理

（1）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立

了医院感染管理委员会，设立了院感科，有专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，不定期对医务人员进行感染知识培训。

去年重点强化手卫生管理，全院统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。医院长期坚持与晨光医院签订了消毒协议书，各类手术包均在晨光医院实行集中消毒，加强外消包管理，使院感控制的基础工作得到了切实加强。开展全院各级各类人员院感培训10余次，为了预防医院感染的发生和环境污染，重点加强了对医疗废弃物及污水的管理，去年投资装置了污水处理系统，污水消毒处理，并接受了县环保监测合格。同时，对每个科室都制定了院感考核细则，每周或不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式向科室反馈，提出持续质量改进措施。去年以来，住院病人医院感染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.29%，无清洁手术切口感染，消毒剂灭菌剂监测合格率100%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率93.8%，手卫生知晓率100%。

（2）医院有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

（3）建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案，有污水处理装置，医疗废物统一回收后，交泸州市保康医疗废物处置有限公司处理。

（5）医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。

定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

11、输血管理

（1）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于自贡市中心血站和县人民医，无非法采供血情况，定期向市中心血站和县人民医院申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。

（2）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科医务科批准。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。

（三）、护理质量管理

1、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及“三查八对你做到了吗”等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有管床护士分管病人，管床护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、八知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试行）》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；

护理部对急诊抢救室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；急诊抢救室能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的氧气湿化瓶干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

三、医院服务

（一）服务信息

1、医院重视服务信息建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）公休座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。

2、医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，积极推行单病种（兰尾炎、卵巢囊肿）及临床路径管理，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。

3、医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。

2、医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。

4、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。

5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。

6、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。

（三）服务流程

1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。

2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医 23

院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。

3、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。

4、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间＜10分钟； 超声检查自检查开始到出具结果时间﹤30分钟；急诊检验结果＜30分钟；急诊x光检查结果﹤30分钟。

5、医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。

（四）服务收费 价格管理

1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，依据省、市医疗收费标准，严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，实行病人费用一曰清单，为出院患者提供住院总费用明细清单。

2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。

3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。

四、医疗服务安全，设备设施安全，危险物品及要害部门安全

（一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准》要求。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。

（二）医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无医疗过失行为发生。

（三）医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。

五、诊疗效果

（一）诊疗指标

1、入出院诊断符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手术前后诊断符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光机检查阳性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）药剂和护理指标

1、处方合格率：>95%

2、麻醉药品、一类精神药品处方合格率：100%；二类精神药品处方合格率：>90%

3、基础护理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一级护理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常规器械消毒无菌合格率：100%

（三）效率指标

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、择期手术前等待时间3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、医院病床周转次数： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲级病案率：95%，无丙级病历

6、医院完成了政府和卫生主管部门指令性任务完成率１００％。（社会义诊活动﹑新农合下乡宣传﹑免费为农村老弱病残及敬老院老人健康检查等）。

7、医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。

8、医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务、急诊室对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危急重症患者坚持了先救治再收费的原则。

六、持续改进

针对“医院上等级医院评审活动” 及市﹑县专家的指导意见，医院印发了整改计划，成立了整改督查组，使持续改进工作有序推进，经过持续改进，医院管理、医疗质量、技术水平、医院服务、医疗纠纷的防范处理等方面都有了很大进步和创新，降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益。

总之，我们认真对照《自贡市一级综合医院评审标准实施细则（2013年版）》前六章共51节224条389款及26条核心条款的要求。基本标准：要求A级达到或≥20%，现已达到A级条款为25.96%；B级要求达到或≥60%，现在B级已达到70.44%，C级要求达到或≥90%，现C级已达到94.86%；核心条款：要求C级标准100%，现已达到100%，B级要求达到70%，现巳达到84.62%，A级要求达到20%，现已达到26.92%。

通过自查和自评，我们认为可以达到一级甲等综合医院评审标准。我院尽管在医院管理﹑医院建设﹑医院服务及人才培养等方面做了大量的工作，也取得显著成绩，但离医院评审标准和群众的服务需求，仍有许多问题及不足，如部分人员的服务还不完善、某些制度的落实尚不到位，部分科室建设缺乏带头人，专科特色还不很突出，內涵建设及员工素质方面还待进一步提高，医院环境需要进一步改善等问题。因此我们迫切希望各位专家来院检查和指导，必将对我院今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使医院各项工作再上一个新台阶。

第五篇：自查评估报告

自查评估报告

我们厂于2014年6月13日对本厂的生产和管理情况进行了自查，基本符合要求，但仍存在一些不足。

1.部分原料及食品添加剂山梨酸钾、食品包装袋的供方资料由于非工作日，索证尚未齐全，等下周二索证配齐。

2.猪蹄的厂家无法提供含瘦肉精的检验报告，但有动物检疫合格证。

3.刷筐进入车间与人员进入车间存在交叉污染，只能通过错时进入的方式：车间夜间生产，员工进入车间；白天停产时，筐运入车间，刷洗后对车间进行清洁消毒。

4.对于食品召回和食品安全事故的处置，因没有发生食品安全事故，故未做进一步记录。但会在下半年对食品实施召回演练，以证实其有效性。

5、由于人员技术问题、化验员正在寻找中，并将尽快解决。

6、本食品厂2013总产量58261kg，销售收入2330.455.08元。

大连永盛食品厂

2014.6.14