医保控费时代来临,CDMO+CRO带你迎接挑战

第一篇：医保控费时代来临,CDMO+CRO带你迎接挑战

医保控费时代来临，CDMO+CRO带你迎接挑战

随着中共中央《深化党和国家机构改革方案》印发，机构改革工作不断深化推进。在5月的最后一天，国家医疗保障局（下称“医保局”）正式挂牌并公布了新一届领导班子。时隔两个多月后伴随着业内人士的诸多关注与猜测的医保局正式揭开了神秘面纱，至此两会改革后国务院25个需要重新挂牌部门全部亮相。

根据国务院的机构改革方案，医保局的主要职责是拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等，被业内人士称为“超级医保局”。

有观点认为，今后除国家卫健委，国家医保局将会是对医疗行业影响最大的另一部委。据了解，我国卫生总费用已超过4万亿元，同时随着老龄化的加速、医保的普及率提高，如今医保资金的压力越来越大。围绕着医改进入“深水区”，着力解决当今 “看病难、看病贵”的问题，至此我国医疗行业正式进入控费时代。

业内普遍认可“谁点菜谁买单”原则，其理论基础是米尔顿•弗里德曼的花钱矩阵理论，按照米尔顿•弗里德曼的说法，花自己的钱、办自己的事，既在乎价格、又在乎价值。此次国家医保局的重新挂牌，将打破以往医保费用九龙治水的局面，实现“三保合一”，确保医保资金合理使用、安全可控，做到“点菜”与“买单”的身份统一。此次医保局的全新整合也意味着“三明模式”受到认可，而三明医改的动力正是“医保经费不足”，因此大胆预测减少医疗费用的支出将会是未来工作中的又一重点。

医改的方向也将深入的影响医疗器械市场。据统计，全球医疗器械市场蓬勃发展，年均复合增长率将达到5%，同时国内市场呈现井喷式发展，预计2020年我国医疗器械市场总规模将超8000亿元。但机遇往往伴随着挑战，目前我国医疗器械产业存在规模小、碎片化的特点，特别是现行产品注册证与生产许可证捆绑的模式下医疗器械企业在产品研发完成后，还需要自己筹建厂房、招募合规和生产人员，生产出样品后再花费几年不等的时间申请产品注册证，获得注册证后才能进行批量生产及产品上市。在注册证申请的等候期内厂房、设备和人员大量闲置，如果注册申请不通过还增加了大量的试错成本。据统计每年我国新增Ⅱ、Ⅲ类医疗器械企业2000家，厂房使用率约5%，造成了约500亿的资源闲置；另一方国内本土医疗器械企业的创新研发能力弱，使得我国医疗器械高端市场基本被外资企业垄断，这都使得我国医疗市场上检查、检验费居高不下。如何进一步提高研发创新能力，降低自身经营成本，加快产品上市是每一个医疗器械企业在迎接医保控费时代迫切需要解决的问题。

国家在政策层面也给予了医疗器械产业巨大扶持，特别是上海市、广东省和天津市三地自贸区开放注册人制度，将产品注册证与生产许可证解绑，为行业发展打开了新的途径。奥咨达紧随国家脚步，在上海、广州、深圳三地同时建立CDMO+CRO全服务平台，通过灵活性的代加工和资源共享形式，降低委托企业的经营成本，加快产品上市时间，减少试错成本，有利于我国医疗器械企业成本降低，更好地适应未来的医保控费时代，同时企业有更多的精力与时间投入产品研发与创新，提升自身核心竞争力，形成良性循环。

第二篇：医保控费时代来临,CDMO+CRO带你迎接挑战0604

医保控费时代来临，CDMO+CRO带你迎接挑战

随着中共中央《深化党和国家机构改革方案》印发，机构改革工作不断深化推进。在5月的最后一天，国家医疗保障局（下称“医保局”）正式挂牌并公布了新一届领导班子。时隔两个多月后伴随着业内人士的诸多关注与猜测的医保局正式揭开了神秘面纱，至此两会改革后国务院25个需要重新挂牌部门全部亮相。

根据国务院的机构改革方案，医保局的主要职责是拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等，被业内人士称为“超级医保局”。

有观点认为，今后除国家卫健委，国家医保局将会是对医疗行业影响最大的另一部委。据了解，我国卫生总费用已超过4万亿元，同时随着老龄化的加速、医保的普及率提高，如今医保资金的压力越来越大。围绕着医改进入“深水区”，着力解决当今 “看病难、看病贵”的问题，至此我国医疗行业正式进入控费时代。

业内普遍认可“谁点菜谁买单”原则，其理论基础是米尔顿•弗里德曼的花钱矩阵理论，按照米尔顿•弗里德曼的说法，花自己的钱、办自己的事，既在乎价格、又在乎价值。此次国家医保局的重新挂牌，将打破以往医保费用九龙治水的局面，实现“三保合一”，确保医保资金合理使用、安全可控，做到“点菜”与“买单”的身份统一。此次医保局的全新整合也意味着“三明模式”受到认可，而三明医改的动力正是“医保经费不足”，因此大胆预测减少医疗费用的支出将会是未来工作中的又一重点。

医改的方向也将深入的影响医疗器械市场。据统计，全球医疗器械市场蓬勃发展，年均复合增长率将达到5%，同时国内市场呈现井喷式发展，预计2020年我国医疗器械市场总规模将超8000亿元。但机遇往往伴随着挑战，目前我国医疗器械产业存在规模小、碎片化的特点，特别是现行产品注册证与生产许可证捆绑的模式下医疗器械企业在产品研发完成后，还需要自己筹建厂房、招募合规和生产人员，生产出样品后再花费几年不等的时间申请产品注册证，获得注册证后才能进行批量生产及产品上市。在注册证申请的等候期内厂房、设备和人员大量闲置，如果注册申请不通过还增加了大量的试错成本。据统计每年我国新增Ⅱ、Ⅲ类医疗器械企业2000家，厂房使用率约5%，造成了约500亿的资源闲置；另一方国内本土医疗器械企业的创新研发能力弱，使得我国医疗器械高端市场基本被外资企业垄断，这都使得我国医疗市场上检查、检验费居高不下。如何进一步提高研发创新能力，降低自身经营成本，加快产品上市是每一个医疗器械企业在迎接医保控费时代迫切需要解决的问题。

国家在政策层面也给予了医疗器械产业巨大扶持，特别是上海市、广东省和天津市三地自贸区开放注册人制度，将产品注册证与生产许可证解绑，为行业发展打开了新的途径。

第三篇：医保控费模块

2015-9-8

医保控费

目录

1.软件说明........................................................................................................................................3 2.统筹标准维护................................................................................................................................3 3.医生站提示....................................................................................................................................4 4.医生站超支查询............................................................................................................................5 5.医保办月超支统计........................................................................................................................6 6.月度科室超值汇总查询................................................................................................................9 7.医保办超支对比....................................................................................................................9

1.软件说明

医保控费模块宗旨：在医生站清晰提示给医生医保患者目前的统筹超支情况，医生可以根据此情况对药品和非药品的开立进行一些必要的控制。

给医院医保办提供一个明确的统筹超支报表，可以按照月统计，按照科室统计，可以按照进行统计。

2.统筹标准维护

根据识别码，员工类别，结算类别维护医保限额标准。一般医院，统筹标准是固定的，系统在使用前会一次性导入，如果以后有新增的或修改的可以进行维护。

为了处理系统中有些患者没有识别码，维护时，会把识别码维护成“N”,对应一个默认的限额。

省医保转出患者会在每月统计前进行相应的处理：患者统筹<=定额：定额=统筹。

3.医生站提示

Dll动态调用，在医生站，右键菜单中，医保患者会提示

4.医生站超支查询

单击上图“科室超支查询”，可以查看当前在院患者超支情况。此菜单也可以挂在医生站。

5.医保办月超支统计

3.1该统计后台会每天自动统计当天医保出院患者，在每个月的7号会自动汇总本月患者，因为每月结账日期不定，在超支界面有按钮“删除无效患者”，用来删除上个月召回的患者。

3.2一般医院有的患者定额会有修改，该界面支持修改定额，自动更新超支及超支比例。会一并加入年末计算。红色部分为定额，您可以进行修改，修改好需要保存，如果数据没有保存，在关闭系统时，会自动提示修改的行号。

3.3可以修改患者类别”职工-退休”，在平常会遇到有些患者类别在结算过程中，医保中心对人员类别进行了修改，而本地数据是无法进行修改的，所以加入此功能，修改后的患者定额、超支、超支比例都会相应的变化。

接上表

接上表

在界面中选中某一患者，省保患者不能进行此类修改，省医保不会弹出右键修改菜单。

6.月度科室超值汇总查询

7.医保办超支对比

统计标准: 1.比较上年和今年的同期数据 2.计算重症患者人次，费用等 3.重症患者定义 1万以下超三倍定额 1万以上超2倍定额

接上表

第四篇：医保总额控费

2017年6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求各地全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。作为首个国家层面的医保支付制度改革文件，55号文的出台意味着医保支付方式改革将成为医改的重要工作之一。而总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段。为此，人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围内推进总额控制。

一、总额控制的方法：

1、直分法：将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。目前，绝大多数统筹地区采用的就是这种方法。

具体实施：每家医疗机构总额预算控制指标以过去（1-3年）实际发生的医疗费用为基数（存量不变）。以地区基金预算总量的增长（基金收入增长幅度）为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅（调整系数），基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度，也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节（比如通过预算分配的倾斜促进基层医疗机构的发展）等因素。简单的计算公式为：总额控制指标=基数×（1+增量部分的调整系数%）。在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况，对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分，由医保经办机构与医疗机构按照一定的比例关系进行分担或分享（所谓结余留用、超支分担）。

优点：直观和简便易行，医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制的目标，医疗机构也因为有了自己具体的控费目标，以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行为。

缺点：每家医疗机构的总额预算指标确定很难科学准确（定不准），在就医流动性大的情况下，年初预先确定的预算控制指标与实际发生费用往往存在较大的差距，从而不能对就诊量大幅增加、特别是治疗难度较高的复杂病种比例较高的医疗机构发生的合理医疗费用增长给予充分的费用支付。另外，医疗机构由于无力完成总额控制指标（指标与实际费用差距较大）或者不愿主动调整行为方式、主动控费，往往通过推诿病人、转嫁费用的方式来规避总额控制的约束，从而给参保患者带来医疗服务质量下降和个人负担加重的问题。

2、点数法：按病种分值付费（病种分值即点数）。实施点数法的前提是预先为每个病种赋予一个具体的点数，一个病种的点数大小取决于其与其他病种在治疗上的难易程度和资源消耗多少的相对比例关系，越复杂、资源消耗越大的病种点数也越高。（1）、具体实施：

首先，确定用于总额预算分配的基金总额（从基金总量中扣除用于门诊大病、异地报销和风险储备等其他支出的部分）；

然后，确定医疗机构的等级系数，根据不同等级医疗机构平均住院医疗费用之间的比例关系，确定不同等级医疗机构的等级系数；

三是确定病种，病种是根据ICD-10（国际疾病分类）的疾病分类和不同的治疗手段（手术和非手术）直接生成；

四是确定每个病种的点数，通常根据过去1-3年各个病种的医疗费用数据来确定不同病种发生费用的比例关系来确定每个病种的点数（即相对价值）；

五是计算点值（现金价值），年终时，根据所有医疗机构发生的所有病种的数量和每个病种的点数，计算出地区所有病种的总点数，用地区的基金预算总额除以总点数得到每个点数的点值；最后确定年终每个医疗机构的基金预算分配额。

（2）、优点：一是将总额预算与按病种付费充分结合起来便于医保控制费用，而且点数法起点较低，技术含量也相对较低，容易操作和实施，具有广泛的可应用性；二是在实施过程中，点数法通过不断协商、调整和修正，病种分类和权重确定也会越来越科学、合理，也是渐进式推行DRGs的一种比较可行的现实路径。三是点数法能够促使医疗机构主动控制成本和费用，因为只有努力将病种成本和费用控制在所有医疗机构该病种平均成本和费用之下，医疗机构才能获利。四是能够促进医疗机构相互竞争，医疗机构必须努力降低成本、提高效率，才能在相互竞争中处于有利地位。而且医疗机构的相互竞争也有助于促进分级医疗。

（3）、缺点：点数法为不同等级医疗机构确定不同的等级系数不尽合理、高套分值（将低点数的疾病虚报成高点数的疾病）、低标准入院（为了增加点数而收治不该住院的病例），以及与其他支付方式类似的推诿病人、转嫁费用等问题。（4）、试点：

a、银川的按病种分值付费

银川从2015年开始实行点数法，按照“总额预付，预算管理，月预结算，决算，总量控制”的原则，按病种权重分类，赋予各病种一定的分数，并按类别确定不同级别医院的等级系数，再加上与考核系数的动态平衡，实现最终的结算支付。取得效果：银川的点数法实施至今已经有近3年时间，取得了初步成效。其一，参保人员有病能得到及时医疗，定点医院推诿患者情况大大减少。因为医院只有接诊医保患者才能得到相应的分值，否则得不到分值就分不到医保支付的资金，所以定点医院会按照病情收住患者。

其二，费用增速趋缓，基金运行平稳。一是控费效果明显，次均住院费增幅趋缓。二是医保基金实现了收支平衡。

其三，助推分级诊疗，引导新的就医秩序形成。根据病种分值设定和结算办法的不同，对该下沉的疾病分值设定在低级别的医疗机构区间内，医院自发选择自己服务最好的病种以求结余留用，各医院按自身功能定位形成分级诊疗，引导患者有序就医。其四，个人自付降低，参保人利益得到保障。由于如果参保患者未达到结算的下限，差额需要医院补齐，医院自身更有动力使用医保目录范围内的药品和项目，减少了患者个人自付费用。

其五，医院自主管理意识增强，信息上传规范。病种分值付费方式要求定点医院既要规范医疗，还要规范上传疾病诊断等信息，因此，医院自主规范管理的意识增强，信息上传准确率快速上升，也同时为医保管理的发展提供了便利。

其六，医院收入不减或增加。由于控费，医院总收入增速会减缓，但是，由于医保基金用于住院支出的总盘子是年初预先确定的，只要医院避免过度检查、过度治疗，以“高含金量分值”的费用提供服务，成本虽然降低了，但医院的纯收入不会减少，甚至会增加。

b、金华的病组点数法

金华的病组点数法是一种DRGs与点数法相结合的支付方式。在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组（DRG）付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费。这种付费方式将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算，就是以服务量乘以价值最后决定付费。

金华的医保预算总额的制定首先要确定住院医保基金支出增长率，根据市区GDP、人头增长、CPI等因素，结合省医疗费用增长控制指标，经利益相关方协商谈判确定；再根据上年住院医保基金支出总额和增长率来确定预算总额，其中包括异地转诊就医的报销费用，并且总预算不分解到每个医疗机构，而是作为本市全部试点医疗机构的整体预算来看待。

对于病种分组的具体措施，金华采取的也不是单纯的行政化手段推行，而是更加市场化手段的谈判分组方式，根据美国的MS-DRGs、北京的DRGs经验和临床专家团队的经验，结合本地实际情况先制定初步的分组，再与医院谈判，最终通过5轮沟通谈判形成了595个疾病分组（2017年增加值至625个）。在结算时，金华目前均按照实际点数结算，结余的医保资金医院可以留用，而超过预算资金的部分则由医院自行承担。取得效果：

其一，金华在分组谈判后，建成了分组器、病案信息填报、病组反馈、基金结算等系统，实行信息化管理，各种数据更标准、规范；

其二，从一年多的实践结果来看，分组运行平稳，月分组数量波动不大，而且医院比较有积极性；

其三，医疗机构质控管理、绩效提升。支付方式改革助力试点医院提升质控管理水平、病案编码人员力量、病案质量，促进了临床路径管理应用；同比实现增收，7家试点医院同原付费制度相比共实现增效节支收益3800余万元。

其四，参保人员受益。数据统计显示，实行病组点数法之后，分解住院减少，推诿重症病人的情况也有所好转，参保患者自负费用下降，投诉减少，总体来说参保人比较满意。

其五，医保治理能力有效提升。预算控制机制更加精准有效，基金支出增长率下降平稳可控，实现预算结余311万元，实际基金支出增长率为 7.11%。

其六，分级诊疗有效推进。基层、二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，出现合理接诊的趋势。

二、意义：

1、总额控制就是控制医疗费用过快增长的基础性管理和支付工具，本质上是对医保基金的预算管理和约束，也就是根据医保基金收入预算来分配可用的基金，使得基金收支保持预算平衡。

2、总额控费是医保支付制度改革的基础和必由之路，可以将医疗费用增长控制在医保基金可承受范围之内。如果撇开总额控制，仅仅推动住院按病种付费（DRGs），很有可能会因为总的医疗费用得不到有效控制而最终无法推行下去。

三、基本思路：

1、实现总额控制的全面覆盖。一是尚未实行总额控制的地区需要加快实施步伐，尽快实现所有统筹地区全覆盖；二是将总额控制从职工医保扩展到城乡居民医保，实现制度的全覆盖；三是将总额控制的实施范围从住院延伸至门诊，实现所有医疗服务项目和费用的全覆盖；四是在全面实行医保基金总额控制的同时，进一步全面实行医疗总费用的总额控制，通过后者来有效控制个人自付的经济负担。

2、加快从粗放型总额控制向精细型总额控制下复合式支付过渡。一是建立精细化总额控制管理办法，更加科学合理地确定医疗机构总额控制指标；研究确定更为精细的监督考核指标，有效约束总额控制存在的弊端和问题。二是完善医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制，以数据共享为基础，医保经办机构与医疗机构、临床专家就总额预算分配办法、疾病分类和权重、监管考核指标及阈值、风险分担办法等进行平等、充分地协商，努力达成一致。三是在实施总额控制的基础上，大力推进复合式支付方式改革。

3、长远来看，在全面分类（住院、门诊）总额控制基础上，实行住院和门诊大病以点数法为基础的全面按病种付费（DRGs）、普通门诊按人头付费，将是医保支付制度改革的目标。

第五篇：医保控费不能

医保控费不能“误伤”医院和患者

9月19日，对“湘雅二院拒收长沙市医保患者”这一新闻，本版刊发了相关专家的观点文章，得到了业内人士关注。而焦点则指向了大家普遍关心的“医保总额预付”和支付方式改革，为此，我们邀请业内人士继续深入讨论这一话题。

上海浦东卫生发展研究院白 洁：不宜简单用金额束缚医院

长沙市实施的供方支付方式是我国普遍施行的医疗保险支付制度，被习惯称为“总额预付制”下的报销制度，即每个医院在每个结算年中可用的医保额度是事先确定好的，超过总额的费用医保基金不覆盖，由医院自行承担；且病人在医院产生、应由医保报销的费用，先由医院预先支付，然后再向医保管理部门申报报销款项。

在此次事件中，我们可以看到两个突出的矛盾：一是医院需要先行垫付病人的医保费用，医院垫付太多，无法继续垫付，以至于拒收病人；二是给医院的医保额度有上限规定，额度用完后，医院也无法再继续收治医保病人。

由医院垫付医保费用的做法，不符合“预付”概念。现在能做到费用预付下拨的地方还非常少，以上海市为例，上海市医保管理办公室每年4～5月下达当年的医保总额指标，并调整医保预付的费用拨付时间，变后付为先付，每月定额拨付。这不仅极大减轻了医院的现金流压力，而且每月拨付可以让医院在总额控制时每月均匀分摊，不至于将超支压力都留在年底。从理论上讲，总额控制可以增强医疗机构主动控费意识，医院通过缩短平均住院日、加快病人周转率等等，控制每位病人的医疗成本，避免过度医疗和不合理收费。但作为一种控制医疗费用不合理增长很好的理念，总额预付需要更科学的总额测算方法和管理方法。现行医保报销制度在如何确定每家医院的份额问题上，主要以前三年平均医疗费用为依据，这种单一的测算方法无形中鼓励医院做大费用的盘子、扩大规模，如此才有可能在未来获得更多的份额，显然这与医改初衷相背离。而应在考虑服务费用的同时，考虑服务人次和治疗同类病人的平均费用，即成本效果分析；考虑医疗质量指标和更加综合的病种难度指标，如病种组合指数。

此外，还应该注意总额预付制对医院新技术引进与学科发展的桎梏，这些在政策设计时也应该考虑到。不能简单用金额限制，束缚医生的手脚、束缚医院的发展。

上海市第六人民医院医院管理研究中心罗 莉：精细化管理避免“副作用”

从三方利益相关者的角度来看，实施总额预付制有利有弊，需要精细化的管理来确保其能达到合理控费的目的，尽量避免“副作用”。实施总额预付制，第三方按照契约付给医方相应的医保费用，若实际发生的医疗费用超出了契约额度，则由医方买单。医院在收入总量固定的情况下，会主动增强成本控制意识，避免不必要的成本消耗；医务人员的医疗行为得到进一步约束，避免过度医疗，医疗费用能得到有效控制。

从各国相关分析可知，医保费用快速增长的主要原因是多方面的，如人口老龄化趋势加速，疾病谱的变化，慢性病和重大疾病的比率增高；新医疗技术和新药等的使用；患者“无序”就医等。由以上原因造成医疗费用的上升，医方难以单方面控制。总额预付制的补偿方式却容易导致医疗机构推诿重病患者，降低医疗标准、放弃最优治疗方案等现象。因此，既要控制医疗保险基金支付总量，又要调整支付结构。

另外，不同级别、不同性质的医院，其职能不尽相同，诊治患者群体不同，医疗费用的构成也有较大差异。例如，以骨科为优势学科的医院，其医疗成本中，由于涉及高值医疗耗材，则其人均住院费用可能比内科为优势学科的医院高。因此，须实行精细化管理，分析不同类别医疗机构医疗费用的动态变化，从而提高医疗保险费用管理水平。

患者在三方博弈中处于比较弱势的地位。近期，湘雅二院公开拒收长沙市医保患者入院事件便是总额预付制的“副作用”。求医心切的医保患者，只能选择以自费的形式入住或者外出求医。此种情况下，医保费用虽然得到控制，患者的就医负担却不见降低。

复旦大学公共卫生学院胡 敏：建立超支分担机制十分必要

医保方定位于服务购买者，就要求其在预算约束下努力达成参保者利益的最大化，不仅要进行费用控制，更要以服务绩效的提升作为支付制度选择与设计的核心目标。只有引导供方服务效率和质量并重，才有可能实现费用控制及保障参保者利益的双重目标。加强预算调整的规范性

在制定和调整预算的过程中应逐步降低历史数据所占的比重，在基于证据的基础上，医保方应主动将服务价格和数量的期望值或规范标准纳入预算。上海市医保在实施总额预算之初，主要延续历史数据，难以发挥激励作用，之后几年不断调整，将服务人口特征、机构特征等因素考虑在内。

因此，在确定对供方的支付标准时，除考虑人群变化、物价上涨、技术发展、疾病谱改变、系统效率提升等共性因素外，还应审核单个医疗机构以往实际医疗服务情况，关注医疗机构服务的合理性和差异性，扣除其为了“扩盘” 而发生的不合理费用，同时也认可医疗机构由于科室设置、诊治疾病、服务质量等不同所造成的成本差异。发挥总额预付制激励机制作用

既要在服务发生前对预算金额有所限定，也需将预算标准设定与服务量完成情况相匹配，并以合约形式固化。在供方达到服务量目标情况下，由于其通过自身管理和服务的调整所获得的实际服务成本与预算的结余差额部分应让供方留用。结余留用是总额预付制激励机制最为基本的要素，但这在一些地区的实际操作中往往受到忽视。如果供方无法获得这部分利益，则会失去控制成本的动力。

在预算适度和结余留用的前提下，支出上限制对供方具有更强的约束力，更有利于提升效率和节约成本。但在总额预付初期，预算标准的调整可能低于患者的实际需求和供方的预期，实际发生的医疗费用超过付费标准，因而此时建立一定的超支分担机制十分必要，但仍应以合理的服务量而非实际发生的费用作为结算的判定标准。建立“按绩效支付”的管理体制

目前各地医保基金对医疗机构的考核往往限于次均费用、住院床日等反映资源消耗的指标，建议同时加入用药与症状符合程度、与诊疗规范符合程度、低风险组住院死亡率、疾病的治愈率、医疗费用中患者自负比例等与治疗结果及患者利益直接相关的指标。在对医疗机构总体绩效进行全面评价基础上对预留的预算资金进行支付和分配，这是规避总额预付质量风险的关键。