基于DRGs支付方式的中国医保控费研究

第一篇：基于DRGs支付方式的中国医保控费研究

基于DRGs支付方式的中国医保控费研究

摘要：医疗服务牵涉到一个国家所有的公民，是社会上大家非常关注的公共话题之一。医疗费用的不合理增长作为社会上各界人士共同关注的事情，亦是衡量医患关系是否和谐的关键问题之一。而医保控费一直是医保各部门、医疗各机构的首要任务。医院系统的支出在世界绝大部分国家的卫生总费用中一直都是最大的一部分。由于医院是消耗卫生资源的主要机构，部分国家的政府和决策者已经将改革的目标转向了全新的支付方式，医疗改革的核心是医保支付方式的改革。只有改变支付方式才能控制医疗费用的过度增长。本文通过对目前国内外DRGs所应用的经验分析发现，DRGs支付方式能够更有效和更全面的控制疾病的诊治成本，从而解决医疗费用过快增长的重要问题。

关键词：DRGs支付方式；医保；控费；研究

前言

在世界绝大部分国家的卫生总费用中，医院系统作为支出最多份额的一个重要机构。由于医院的持续消耗绝大多数公共卫生资源，医疗费用的不合理增长引导许多国家大部分的政府和管理者将改革的目标转向了新的支付方式，希望能

[1]确保该国卫生服务资源的有效提供。同时，怎样制定一种既可以达到病人的需求又可以有效的激励服务提供者的支付方式，最终保证卫生资源能够有效利用，是目前医院发展与改革所面临的巨大的挑战。为了抑制并减缓医疗费用的增长速度、节约医院的医疗服务的付出成本，区别于传统医疗服务的基于DRGs-PPS的支付方式中这种情况下产生[2]。

1.DRGs制度简介和发展

1.1 DRGs制度的概念

疾病诊断相关组(Diagnosis Related Grotip，DRGs)支付方式指的是病患的医疗费用能通过特别方式的支付手段来调控。这种方式的标准费用将根据不同的病种的治疗费，同时参考不同的权重系数从而来制定，最后还要结合物价的指数来敲定。DRGs是以国际疾病的分类(International code ofDiseases，简称“ICD”)的分类标准作为标准[3]。这样，医疗费用的支付不是以医院的投入的器械和时间，而是以医院的产出来衡定。最终可以对医疗服务成本的消耗提供一定的补偿，最终达到控制医疗费用增长的目的。从国际上的角度分析，DRGs也是当前最为典型的可以充分全面地控制医疗费用增长和改善医疗服务质量的支付方式[4]。

DRGs支付方式将以国际疾病诊断分类标准为依据，把疾病按年龄、诊断和性别等分为不同的小组，每一组将按照病情的轻重程度和有无合并症并发症等等状况来制定疾病诊断的相关标准，然后利用临床路径计算得出不同组不同级别的医疗费用的标准，最后提前支付给医院一定金额的医疗保险的费用[5]。1.2 DRGs制度的作用

DRGs是一种全新的支付方式，它的作用有三种：通过合理的分类病患，使医疗服务透明化提高；通过合理利用和分配卫生资源，改良卫生服务的效率；通过建设完整的体系，使医院的管理更科学。

1.3 DRGs制度的结构

DRGs制度的结构有四个部分：

一、病种分类的体系，这主要包括临床治疗的诊断结果、医疗服务的流程、病患的严重程度和权重系数等等；

二、数据库：有人口的数据，治疗的数据和卫生资源的数据等等；

三、定价标准，根据医疗技术，权重系数，税率等等；

四、实际补偿，根据补偿的能力及成本等等。

1.4 DRGs制度的发展

十九世纪八十年代，为了能够控制医疗费用的逐渐上长，美国开始采用DRGs的医疗支付方式并在这种方式上取得了一定的成功，而且对世界其他国家的医疗费用控制具有巨大影响：许多发达国家也开始采纳这种补偿医院的医疗服务的支付方式。DRGs制度采用后取得的成效：DRGs支付方式的使用可以让病患平均的住院时间减少，同时人均的卫生资源的使用量的下降；可是DRGs支付同时造成卫生[6]资源消耗总量上升。总的来说使得卫生服务费的支出增长情况放缓，医院的利润率反而降低一些。医疗改革的进程上，政府会更加关心和保证医疗卫生服务的市场情况平稳发展，政府的财政会有压力，尤其中引进与DRGs制度有关的改革方法将引起在商品市场也发生轻微的动荡。引进DRGs制度需要的成本很高[7]，技术工作者应不断补充完善对DRGs制度造成的行政负担，而医院的重心还是提高自身医疗服务等重要业务；高层管理者们还应该思考怎样应对高额消费却且适用能力很差的先进医疗技术。

DRGs支付方式中中国实施的情况是这样的：当今时代，仅仅按项目付费这样的支付方式早已不能满足医保的众多要求，对支付方式进行改革是必然的行动。目前国际上有很多种的支付方式，这样中国的医保支付制度的改革就可以有很多种选择。京沪两地现在正进行着想法迥异的支付方式的改革，全国各地也正随时监督和观察两地的改革情况。上海于2004年引进预算管理模式，同年也曾摸索实行过按病种付费；2005年上海初步全面推进了预付制改革，并建立了总额预付管理的支付平台。而不同于上海从宏观上来调控进行医保总额预付的方法，北京推行的DRGs制度的动作相反有点缓慢，不过在推行DRGs制度的前期还是做足了充分的准备工作[8]。实际情况是，当前不能全面的推广DRGs支付方式，因为这样的话，基本的工作量会需求过大，对管理者来说成本非常的高，对于医院来说因为临床上不同的病种群数量繁多，牵涉到的会诊治疗的细节很多，短时间内做不到对所有 的病种都采用DRGs的支付方式，所以只好初步挑选一部分在操作上容易控制支付费用的个别的病种尝试该方法，比如中临床上总是遇到的病种、会诊治疗的方法暂时比较清楚、同时便于实行控制支付费用的一些病种等，等到一定时机，即有了充足的实践经验的情况下，再慢慢的推广扩大所选的病种的范围。1.5 成功实施DRGs支付方式的关键

DRGs进行分组需要的非常基本重要的数据是疾病的诊断特别是主要的诊断。对主要诊断进行选择非常重要，因为这将决定到DRGs分组的情况。而在DRGs分组时通常是以疾病的编码这种方式来体现挑选的诊断情况，所以对疾病做出正确的判断及无误的编码则是进行DRGs的重要步骤[9]。

当前在疾病诊断和编码上存在的问题有以下几个方面：在需要使用联合编码时未使用；主要的疾病和主要的手术不一致；选择的主要诊断有欠缺；主要诊断的选择有错误较多发生在转科的病例上；中医进行诊断结果模糊；少写相关的并发症[10]。

要提高疾病诊断和编码的准确性，最终能够确保DRGs的科学实施，必须要做到

增强对病案的质量控制。定期对每年的新毕业生、新来的医生、进修生、实习生进行。建立统一标准的临床会诊治疗的规范。增进参与编码者的专业素养，加强医学责任心。医院定期对新手进行岗前的培训工作，同时不断开展疾病分类相关的讲座和进修[11]。

DRGs作为一种支付方式，其目的是控制病患的医疗所耗费用的数量。DRGs支付方式可以提前制出预付标准让病患支出自己的医保费用，这样能够提高医院的经济利益，还能规范医务工作者的行为，合理的利用卫生资源，同时能够减少过度医疗。医院合理利用医疗资源，降低经营成本，提供必需和适宜的服务，寻求最合理的治疗流程，从而有效控制医疗费用不合理增长和过快增长。根据国内外DRGs引进的使用推广情况发现，这种支付方式可以更合理并且高效率的控制医疗资源的成本，从而妥善抑制医疗费用的高速上涨。

2.中国医疗保障制度定义和架构

医疗保险制度是政府设立的，是政府和社会在人民生病和受伤之后，提供的物质上的一定帮助，也就是会给以医疗卫生上的服务以及从物质上补偿的一种社会保障制度。中国的医疗保险制度的特点是：这是一种政府作为主导的医疗保险制度，现在我国主要有四大公共医疗保险：社会医疗救助、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗，以及由个人自己购买的商业医疗保险，这些一起组成了我国的医疗保障制度的体系[12]。

医疗服务牵涉到一个国家所有的公民，是社会上大家非常关注的公共话题之一。我国自二十世纪的中期就建立了符合中国国情的医疗保障制度的体系。但是，几十年的实践证明该医疗保障制度的体系存在着很多问题，如不能平等地分配医疗资源等等。落后的医疗保障体系和巨大的医疗费用沉担，正演变为一个巨大障碍，制约着我国社会经济的飞速的发展。

2.1 我国目前现行的医疗保障制度问题

在实施过程中渐渐暴露出来：一是不同人享受的医疗保险的报销的标准也不一样，社会公平性无法表现。二是医疗保险基金暗存有巨大的风险。三是覆盖面不完整，很多人，如进城打工者及其孩子，还是存在于我国几种医疗保险范围的外面。2.2 中国医疗保障制度存在问题的原因

中国医疗保障制度存在有如此多的问题，究其原因主要包括以下几个方面： 我国政府的功能模糊，应负的责任没有做到，责任未充分发挥；发展政策的制定导致的医疗保障的不公平：改革开放后，我国制定的政策“效率优先、兼顾公平”这样的市场化改革方案和政策的导向性，导致我国在东西之间和城乡部之间的医疗卫生资源的分布上也存在着显著的不同点。我国的医疗卫生费用持续增高，难以抑制。

在这种情况下，我国开始在19世纪的9 0年代末逐渐计划新的医疗改革。当时中国制定的改革计划是这样的：改革我国的医疗保障体系将分为三个阶段来完成。第一个阶段，从1994年至2002年，中国的全民医保进展从“两江试点”开始，到2002年我国的基本医疗保障体系的重建基本完成；第二阶段，从2003年至2008年，农村和城镇居民的基本医疗保障制度建设也基本改革完成；第三阶段，从2009年新的医改开始到今天，医疗保障制度的改革和医疗卫生资源的改革之间也共同发展，我国已开始走进全民医保的时代[13]。

但是，我国的改革不是非常的顺利。因为中国仅用18年就走完了欧美国家一百多年需要走过的路，这种快但是不精，贪功冒进的发展方法使得我国医保也面临着全新的障碍：中国当前的医疗保障制度跟不上中国经济的高速发展，尤其改革开放之后，所以不能给中国的每一个公民都提供充分的医疗保障。最终，医疗行业出现了医患关系紧张、看病难、看病贵、医保覆盖面狭窄等众多问题也逐渐凸显出来[14]。

2.3 我国的医疗保险制度改革难以深入的原因

我国的医疗保险制度很难推动深入的改革，其原因，总结起来主要有这五个方面[15]：

2.3.1 三个不同步：医疗卫生制度的改革和医疗保险制度的改革不同步、医疗保险制度改革与养老保险、住房改革、付费医疗的改革与劳保医疗的改革不同步等也不同步；

2.3.2 为了减少阻力．改革的主要思想都是保持在对当前的医疗保障制度的加工和改良．并未解决医疗保障制度存在的根本问题，导致我国的改革没有针对性，最终无法取得重大的进展。

2.3.3 医疗保障制度本身存在的问题和缺陷没有从根本上触动，各种不合理的医疗消费屡禁不止。

2.3.4 人们逐渐上升的对医疗健康的需求与社会保障无法满足之间的矛盾；

2.3.5 医药卫生领域追逐利益与医疗保障制度固定目标之间的矛盾；各类药品从生产、进货到出售都缺少强劲的监督、管理和制约，导致回扣现象无法遏制。

2.3.6 中国的老龄化问题给医保的基金造成了潜在的压力。

2.4 中国医疗保障制度改革展望

2.4.1 改革和完善中国的医疗保障制度总体思路

改革和完善中国的医疗保障制度总体思路是，我国现在的基本国情是目前正处于社会主义的初级阶段，根据我国现在经济社会的发展水平，按照以人为本和构建社会主义和谐社会的要求，不同的人群收入水平的差异和对医疗的不同需求，对社会各类人员分别给予对应的制度上的安排，最终建立一种以职工的社会医疗保障为主体的，附加的保险和社会的医疗救济作为补充的，能够覆盖全部城

[16]镇人民的全民医疗保障的体系。我国的医疗保障制度是以保障大病的风险为主，能够合理的制定不同层次的医疗待遇、付费水平和医疗卫生服务的范围，建立具有多个层次的卫生制度保障方式和卫生保障项目。我国的医疗保障制度重点强调走“具有中国特色的医疗卫生建设和发展的道路”。而所谓的中国特色，就是要坚持以人为本，为社会经济的发展服务，为人民的全面健康的发展服务。也就是说，中国公共医疗卫生保障体系建立的本质就是为了公益而服务，不是为了盈利。同时，建立的医疗卫生服务管理的体系要与各种医疗保障项目相协调，能够让更多的人都能享受到我国的医疗保障。要确保我国保障制度的运行平稳可信和合理高效发展，确保我国保障体系的管理简单有效，最终能够形成一个与我国社会主义市场经济体制相协调的，受保障的主体能够多元化，国家、单位和个人的资金渠道比较多，保障方式具有多个层次的中国医疗卫生保障的新体系。当然，能够高效控制成本的重点在于把政府的作用充分发挥在基本医疗服务的领域，而

[17]提高竞争力的重点是放宽医疗领域的准入门槛。

2.4.2 要平稳高效实现我国医疗保险制度改革要遵循以下几个原则：从我国的基本国情出发，坚持我国社会主义的发展方向．建立与我国生产力发展水平相适应的制度，最终能够保证全体公民对医疗保障的基本的要求； 摸索建立适合中国特色的、能够防治相结合的医疗保障方式，始终能够坚持以预防为主，有效的开展预防保健等工作； 提升医疗的综合效益，尽最大努力地杜绝浪费，有效的使用医疗资源，让有限的医疗资源，发挥更好作用，为更多的公民提供服务； 要强化药政和医政等各个方面相关的改革，并加强管理，切实监督，最终能够建立可以合理高效运行的管理体制，同时要与物价、工资等相关体制的改革相适应； 国家、单位和个人三方面能够合理分担医疗的费用，使管理和监督能够更加科学化；扩大我国医疗保障的社会覆盖面，把更多的劳动者纳入到医疗保障的范围，提高和体现保障的公平性；医疗保障相关的政策能够法治化，使医疗保障事业改革各项都有法可依[18]。

第二篇：医保控费模块

2015-9-8

医保控费

目录

1.软件说明........................................................................................................................................3 2.统筹标准维护................................................................................................................................3 3.医生站提示....................................................................................................................................4 4.医生站超支查询............................................................................................................................5 5.医保办月超支统计........................................................................................................................6 6.月度科室超值汇总查询................................................................................................................9 7.医保办超支对比....................................................................................................................9

1.软件说明

医保控费模块宗旨：在医生站清晰提示给医生医保患者目前的统筹超支情况，医生可以根据此情况对药品和非药品的开立进行一些必要的控制。

给医院医保办提供一个明确的统筹超支报表，可以按照月统计，按照科室统计，可以按照进行统计。

2.统筹标准维护

根据识别码，员工类别，结算类别维护医保限额标准。一般医院，统筹标准是固定的，系统在使用前会一次性导入，如果以后有新增的或修改的可以进行维护。

为了处理系统中有些患者没有识别码，维护时，会把识别码维护成“N”,对应一个默认的限额。

省医保转出患者会在每月统计前进行相应的处理：患者统筹<=定额：定额=统筹。

3.医生站提示

Dll动态调用，在医生站，右键菜单中，医保患者会提示

4.医生站超支查询

单击上图“科室超支查询”，可以查看当前在院患者超支情况。此菜单也可以挂在医生站。

5.医保办月超支统计

3.1该统计后台会每天自动统计当天医保出院患者，在每个月的7号会自动汇总本月患者，因为每月结账日期不定，在超支界面有按钮“删除无效患者”，用来删除上个月召回的患者。

3.2一般医院有的患者定额会有修改，该界面支持修改定额，自动更新超支及超支比例。会一并加入年末计算。红色部分为定额，您可以进行修改，修改好需要保存，如果数据没有保存，在关闭系统时，会自动提示修改的行号。

3.3可以修改患者类别”职工-退休”，在平常会遇到有些患者类别在结算过程中，医保中心对人员类别进行了修改，而本地数据是无法进行修改的，所以加入此功能，修改后的患者定额、超支、超支比例都会相应的变化。

接上表

接上表

在界面中选中某一患者，省保患者不能进行此类修改，省医保不会弹出右键修改菜单。

6.月度科室超值汇总查询

7.医保办超支对比

统计标准: 1.比较上年和今年的同期数据 2.计算重症患者人次，费用等 3.重症患者定义 1万以下超三倍定额 1万以上超2倍定额

接上表

第三篇：DRGs及点数法医保支付医院应对策略

DRGs及点数法医保支付医院应对策略

医保基金有限性矛盾日益突出，百姓的看病钱涉及社会和谐安定，政府要管控、医保要控费、患者要满意、员工要待遇，医院要效益，医院不可能改变必然要适应。

第一部分：三医联动政策解读

1、三医联动医保支付引领：解读人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》

《意见》）明确提出：继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。

2、三医联动价格腾龙换鸟：发改价格[2016]1431号《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》

医疗服务价值调整的前提是，医疗费用不增加的前提下，通过降低药品、耗材等费用“两降”，才可能实现诊疗、手术、康复、护理、中医等的“五升”,也就是说的“腾笼换鸟”。公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价。到2017年，逐步缩小政府定价范围，到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系。同时提出对人力消耗占主要成本，体现医务人员技术劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务，公立医院综合改革试点地区可探索由政府主导、利益相关方谈判形成价格的机制。

医保管理部门作为支付方具有重大的议价强势地位，医院和医务人员明显处于定价的弱势地位，各方面条件都不允许医疗费用完全实现按照成本收费大幅度上涨，也不可能完全体现医疗服务价值。

3、倒逼医院适应

医院从“不差钱”到“差钱”，“内忧外患”倒逼医院绩效变革适应。点数法医保支付一大亮点引入应用，对医院精细化运营提出更加新的挑战，让医院头痛，如果管理不善，有可能造成，医保病人看的越多亏得越多，为医保打工，费用每人买单。

医疗服务价格改革，对医院收入结构具有重大影响，医疗技术劳务服务价格提升，医技检查服务价格下降，对于科室来说量不增加或减少，但是科室收入发生变动，对于大多数医院按照结余提成，必然对科室绩效多少产生重大的波动，医院绩效必然要适应。

第二部分：DRGs病种分组付费与点数法混合应用

（1）亮点之一：医保支付方式改革重中之重

《意见》明确提出：要把支付方式改革放在医改的突出位置。彰显了医保在三医联动中的作用，药品零差价改革通过医疗服务价格调整对医院可以说是“阵痛”，医保支付方式改革对医院来说“控控控”，可能带来的是“长痛”，对医院的增收和收入结构调整必将产生重大的影响。

（2）亮点之二：付费总额控制与点数法结合应用

《意见》明确规定：结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用。医保基金的有限性，与民众对健康医疗需求的无限性，与医院对收入的驱动性，矛盾日趋突出，医保总额预算控制必然推行，但是总额预算控制太粗放容易导致推诿选择病人，随着医保对民营医院的开放，医保基金更加吃紧，精细化医保支付方式必然诞生。总额预算控制与点数法结合应用，无论定点医疗机构多少，医保基金锁定，按照服务量实行点数预算支付管控，可以保证医保的安全性，同时也促使医院有序竞争。

1、总额预算管控

医保基金有限性，民众健康医疗需求的无限性，医院收入驱动的无限性，决定了医保基金必须实行总额预算管控，无论如何支付给医疗机构的费用不会超过总额预算大盘，这涉及重大的民生，影响到社会的和谐安定。预算如何划分，主要参照各家医疗机构就诊病人的多少和费用，切分“蛋糕”管控，预算是否合理关键在病人流向，大医院虹吸效应自然获得了较大的预算“蛋糕”，中小医院及基层切的“蛋糕”就会有限性。

按照强基层，分级诊疗制度的推行，总额预算管控导向必然倾向于基层，通过提高中小医院和基层报销比例，通过转诊制度和降低大医院报销比例控制，引导病人流向基层。

2、点数法结合应用

目前医保总额预算按照次均费用控制，忽略了医院的医疗服务病种层次，是基于医院历史数据的次均费用，这样导致出现医保支付的“贫富不均”，刺进医院想法设法增加次均费用。面对医保全面的放开，民营医院也要分食这个蛋糕，医保基金的有限性，为了防范基金风险，实行总额预算控制与点数法结合应用成为最佳选择。

目前医保总额预算按照次均费用控制，忽略了医院的医疗服务病种层次，是基于医院历史数据的次均费用，这样导致出现医保支付的“贫富不均”，刺进医院想法设法增加次均费用。面对医保全面的放开，民营医院也要分食这个蛋糕，医保基金的有限性，为了防范基金风险，实行总额预算控制与点数法结合应用成为最佳选择。

点数法与预算控制相辅相成，是基于总额预算控制的前提下，按照点数法进行预算“蛋糕”切分的方法，点数法主要有两种方法：

方法一： 医保人次点数法

此种方法，比较粗放，按照医保基金大盘，结合各家医院的医保服务人次，包括门诊服务人次和出院人次，各家医疗机构总的医保人次，按照点数切分预算蛋糕。可以按照去年实际服务人次切分，也可以按照当年实际切分。

此种方法最大的缺点，是各家医疗机构多看病人，增加医保患者服务数量，才能在医保预算切分中不吃亏。医保基金点数=医保基金预算/∑医疗机构医保人次 各家医疗机构医保预算=医保基金点数×医疗机构医保人次

方法二：DEGs病种点数法

此种方法，比较细化，按照医保基金大盘，不仅仅参照医保服务人次，而是与各家医疗机构服务人次的病种成都相关联，有利于刺激医院提高医疗技术服务质量。

此种方法最大的缺陷：对数据信息要求提供的多，测算比较麻烦，需要投入的精力也大，需要专业的人员指导。医保基金点数=医保基金预算/∑医疗机构病种积分

各家医疗机构医保预算=医保基金点数×医疗机构医保病种积分

医疗机构病种积分=∑单病种数量×病种风险系数积分

方法三：区域医保人次点数法

此种方法，按照医保区域人次，与医保人次点数法基本相同。

第三部分：医保支付制度改革的医院应对策略

面对医保支付改革引领，医院必然要适应，因为医院面对的是全民医保受众，医保部门的政策变动，直接影响到医院的“钱袋子”亏盈，因此，医院有三大应对策略要到位。

1、总额预算控制医院“超额”要算清

医保基金大盘一定，无论多少家医保定点医院，总的医保基金是有限性，一家医院吃的多，另外的医院就要少。一般来说，医保基金预算支付每年都要变动，有的医院不敢越雷池一步，最后导致医院的医保蛋糕逐步缩小，有的医院冒险突进增收，导致增收医保不支付结果不增效，两种方法各有利弊，所以说，所以说医院预算账要算清，每年适度超支，作为来年基金定额预算增长用。

2、要精打细算成本管控

医保支付一大亮点，点数法引入应用，对医院精细化运营提出更加新的挑战，所谓点数法，医保基金支付参考总服务人次点数，淡化了对次均费用管控，例如一个区域总服务10亿门诊人次，医保门诊支付5亿，每人次点数0.5，假如门诊人次增加到12亿人次，医保门诊支付依然为5亿，每人次点数为0.416.医保部门按照区域内的总服务人次，包括住院人次，控制次均费用，确保医保基金安全性。

3、DRGs付费病种结构调整

医保支付最大的改革DRGs病种付费，与总控、点数结合应用，对医院来说压力倍增，DRGs病种付费的基础，不是完全按照病种成本，而是参考的各家医院病种平均水平，结合对药品、耗材、检查的管控而制定，属于病种标准成本，由于各家病种的不同，对医院的收入影响比较严重，不利于大型三级医院，有利于二级及基层，所以说，大型三级医院重点要解决疑难大病，减少常规疾病，二级医院及基层，要减少推诿病人，留住病人，因为病种付费有利于基层。

综述：医保基金有限性矛盾日益突出，百姓的看病钱涉及社会和谐安定，政府要管控、医保要控费、患者要满意、员工要待遇，医院要效益，医院不可能改变必然要适应。

第四篇：医保总额控费

2017年6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求各地全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。作为首个国家层面的医保支付制度改革文件，55号文的出台意味着医保支付方式改革将成为医改的重要工作之一。而总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段。为此，人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围内推进总额控制。

一、总额控制的方法：

1、直分法：将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。目前，绝大多数统筹地区采用的就是这种方法。

具体实施：每家医疗机构总额预算控制指标以过去（1-3年）实际发生的医疗费用为基数（存量不变）。以地区基金预算总量的增长（基金收入增长幅度）为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅（调整系数），基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度，也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节（比如通过预算分配的倾斜促进基层医疗机构的发展）等因素。简单的计算公式为：总额控制指标=基数×（1+增量部分的调整系数%）。在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况，对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分，由医保经办机构与医疗机构按照一定的比例关系进行分担或分享（所谓结余留用、超支分担）。

优点：直观和简便易行，医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制的目标，医疗机构也因为有了自己具体的控费目标，以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行为。

缺点：每家医疗机构的总额预算指标确定很难科学准确（定不准），在就医流动性大的情况下，年初预先确定的预算控制指标与实际发生费用往往存在较大的差距，从而不能对就诊量大幅增加、特别是治疗难度较高的复杂病种比例较高的医疗机构发生的合理医疗费用增长给予充分的费用支付。另外，医疗机构由于无力完成总额控制指标（指标与实际费用差距较大）或者不愿主动调整行为方式、主动控费，往往通过推诿病人、转嫁费用的方式来规避总额控制的约束，从而给参保患者带来医疗服务质量下降和个人负担加重的问题。

2、点数法：按病种分值付费（病种分值即点数）。实施点数法的前提是预先为每个病种赋予一个具体的点数，一个病种的点数大小取决于其与其他病种在治疗上的难易程度和资源消耗多少的相对比例关系，越复杂、资源消耗越大的病种点数也越高。（1）、具体实施：

首先，确定用于总额预算分配的基金总额（从基金总量中扣除用于门诊大病、异地报销和风险储备等其他支出的部分）；

然后，确定医疗机构的等级系数，根据不同等级医疗机构平均住院医疗费用之间的比例关系，确定不同等级医疗机构的等级系数；

三是确定病种，病种是根据ICD-10（国际疾病分类）的疾病分类和不同的治疗手段（手术和非手术）直接生成；

四是确定每个病种的点数，通常根据过去1-3年各个病种的医疗费用数据来确定不同病种发生费用的比例关系来确定每个病种的点数（即相对价值）；

五是计算点值（现金价值），年终时，根据所有医疗机构发生的所有病种的数量和每个病种的点数，计算出地区所有病种的总点数，用地区的基金预算总额除以总点数得到每个点数的点值；最后确定年终每个医疗机构的基金预算分配额。

（2）、优点：一是将总额预算与按病种付费充分结合起来便于医保控制费用，而且点数法起点较低，技术含量也相对较低，容易操作和实施，具有广泛的可应用性；二是在实施过程中，点数法通过不断协商、调整和修正，病种分类和权重确定也会越来越科学、合理，也是渐进式推行DRGs的一种比较可行的现实路径。三是点数法能够促使医疗机构主动控制成本和费用，因为只有努力将病种成本和费用控制在所有医疗机构该病种平均成本和费用之下，医疗机构才能获利。四是能够促进医疗机构相互竞争，医疗机构必须努力降低成本、提高效率，才能在相互竞争中处于有利地位。而且医疗机构的相互竞争也有助于促进分级医疗。

（3）、缺点：点数法为不同等级医疗机构确定不同的等级系数不尽合理、高套分值（将低点数的疾病虚报成高点数的疾病）、低标准入院（为了增加点数而收治不该住院的病例），以及与其他支付方式类似的推诿病人、转嫁费用等问题。（4）、试点：

a、银川的按病种分值付费

银川从2015年开始实行点数法，按照“总额预付，预算管理，月预结算，决算，总量控制”的原则，按病种权重分类，赋予各病种一定的分数，并按类别确定不同级别医院的等级系数，再加上与考核系数的动态平衡，实现最终的结算支付。取得效果：银川的点数法实施至今已经有近3年时间，取得了初步成效。其一，参保人员有病能得到及时医疗，定点医院推诿患者情况大大减少。因为医院只有接诊医保患者才能得到相应的分值，否则得不到分值就分不到医保支付的资金，所以定点医院会按照病情收住患者。

其二，费用增速趋缓，基金运行平稳。一是控费效果明显，次均住院费增幅趋缓。二是医保基金实现了收支平衡。

其三，助推分级诊疗，引导新的就医秩序形成。根据病种分值设定和结算办法的不同，对该下沉的疾病分值设定在低级别的医疗机构区间内，医院自发选择自己服务最好的病种以求结余留用，各医院按自身功能定位形成分级诊疗，引导患者有序就医。其四，个人自付降低，参保人利益得到保障。由于如果参保患者未达到结算的下限，差额需要医院补齐，医院自身更有动力使用医保目录范围内的药品和项目，减少了患者个人自付费用。

其五，医院自主管理意识增强，信息上传规范。病种分值付费方式要求定点医院既要规范医疗，还要规范上传疾病诊断等信息，因此，医院自主规范管理的意识增强，信息上传准确率快速上升，也同时为医保管理的发展提供了便利。

其六，医院收入不减或增加。由于控费，医院总收入增速会减缓，但是，由于医保基金用于住院支出的总盘子是年初预先确定的，只要医院避免过度检查、过度治疗，以“高含金量分值”的费用提供服务，成本虽然降低了，但医院的纯收入不会减少，甚至会增加。

b、金华的病组点数法

金华的病组点数法是一种DRGs与点数法相结合的支付方式。在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组（DRG）付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费。这种付费方式将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算，就是以服务量乘以价值最后决定付费。

金华的医保预算总额的制定首先要确定住院医保基金支出增长率，根据市区GDP、人头增长、CPI等因素，结合省医疗费用增长控制指标，经利益相关方协商谈判确定；再根据上年住院医保基金支出总额和增长率来确定预算总额，其中包括异地转诊就医的报销费用，并且总预算不分解到每个医疗机构，而是作为本市全部试点医疗机构的整体预算来看待。

对于病种分组的具体措施，金华采取的也不是单纯的行政化手段推行，而是更加市场化手段的谈判分组方式，根据美国的MS-DRGs、北京的DRGs经验和临床专家团队的经验，结合本地实际情况先制定初步的分组，再与医院谈判，最终通过5轮沟通谈判形成了595个疾病分组（2017年增加值至625个）。在结算时，金华目前均按照实际点数结算，结余的医保资金医院可以留用，而超过预算资金的部分则由医院自行承担。取得效果：

其一，金华在分组谈判后，建成了分组器、病案信息填报、病组反馈、基金结算等系统，实行信息化管理，各种数据更标准、规范；

其二，从一年多的实践结果来看，分组运行平稳，月分组数量波动不大，而且医院比较有积极性；

其三，医疗机构质控管理、绩效提升。支付方式改革助力试点医院提升质控管理水平、病案编码人员力量、病案质量，促进了临床路径管理应用；同比实现增收，7家试点医院同原付费制度相比共实现增效节支收益3800余万元。

其四，参保人员受益。数据统计显示，实行病组点数法之后，分解住院减少，推诿重症病人的情况也有所好转，参保患者自负费用下降，投诉减少，总体来说参保人比较满意。

其五，医保治理能力有效提升。预算控制机制更加精准有效，基金支出增长率下降平稳可控，实现预算结余311万元，实际基金支出增长率为 7.11%。

其六，分级诊疗有效推进。基层、二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，出现合理接诊的趋势。

二、意义：

1、总额控制就是控制医疗费用过快增长的基础性管理和支付工具，本质上是对医保基金的预算管理和约束，也就是根据医保基金收入预算来分配可用的基金，使得基金收支保持预算平衡。

2、总额控费是医保支付制度改革的基础和必由之路，可以将医疗费用增长控制在医保基金可承受范围之内。如果撇开总额控制，仅仅推动住院按病种付费（DRGs），很有可能会因为总的医疗费用得不到有效控制而最终无法推行下去。

三、基本思路：

1、实现总额控制的全面覆盖。一是尚未实行总额控制的地区需要加快实施步伐，尽快实现所有统筹地区全覆盖；二是将总额控制从职工医保扩展到城乡居民医保，实现制度的全覆盖；三是将总额控制的实施范围从住院延伸至门诊，实现所有医疗服务项目和费用的全覆盖；四是在全面实行医保基金总额控制的同时，进一步全面实行医疗总费用的总额控制，通过后者来有效控制个人自付的经济负担。

2、加快从粗放型总额控制向精细型总额控制下复合式支付过渡。一是建立精细化总额控制管理办法，更加科学合理地确定医疗机构总额控制指标；研究确定更为精细的监督考核指标，有效约束总额控制存在的弊端和问题。二是完善医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制，以数据共享为基础，医保经办机构与医疗机构、临床专家就总额预算分配办法、疾病分类和权重、监管考核指标及阈值、风险分担办法等进行平等、充分地协商，努力达成一致。三是在实施总额控制的基础上，大力推进复合式支付方式改革。

3、长远来看，在全面分类（住院、门诊）总额控制基础上，实行住院和门诊大病以点数法为基础的全面按病种付费（DRGs）、普通门诊按人头付费，将是医保支付制度改革的目标。

第五篇：医保控费不能

医保控费不能“误伤”医院和患者

9月19日，对“湘雅二院拒收长沙市医保患者”这一新闻，本版刊发了相关专家的观点文章，得到了业内人士关注。而焦点则指向了大家普遍关心的“医保总额预付”和支付方式改革，为此，我们邀请业内人士继续深入讨论这一话题。

上海浦东卫生发展研究院白 洁：不宜简单用金额束缚医院

长沙市实施的供方支付方式是我国普遍施行的医疗保险支付制度，被习惯称为“总额预付制”下的报销制度，即每个医院在每个结算年中可用的医保额度是事先确定好的，超过总额的费用医保基金不覆盖，由医院自行承担；且病人在医院产生、应由医保报销的费用，先由医院预先支付，然后再向医保管理部门申报报销款项。

在此次事件中，我们可以看到两个突出的矛盾：一是医院需要先行垫付病人的医保费用，医院垫付太多，无法继续垫付，以至于拒收病人；二是给医院的医保额度有上限规定，额度用完后，医院也无法再继续收治医保病人。

由医院垫付医保费用的做法，不符合“预付”概念。现在能做到费用预付下拨的地方还非常少，以上海市为例，上海市医保管理办公室每年4～5月下达当年的医保总额指标，并调整医保预付的费用拨付时间，变后付为先付，每月定额拨付。这不仅极大减轻了医院的现金流压力，而且每月拨付可以让医院在总额控制时每月均匀分摊，不至于将超支压力都留在年底。从理论上讲，总额控制可以增强医疗机构主动控费意识，医院通过缩短平均住院日、加快病人周转率等等，控制每位病人的医疗成本，避免过度医疗和不合理收费。但作为一种控制医疗费用不合理增长很好的理念，总额预付需要更科学的总额测算方法和管理方法。现行医保报销制度在如何确定每家医院的份额问题上，主要以前三年平均医疗费用为依据，这种单一的测算方法无形中鼓励医院做大费用的盘子、扩大规模，如此才有可能在未来获得更多的份额，显然这与医改初衷相背离。而应在考虑服务费用的同时，考虑服务人次和治疗同类病人的平均费用，即成本效果分析；考虑医疗质量指标和更加综合的病种难度指标，如病种组合指数。

此外，还应该注意总额预付制对医院新技术引进与学科发展的桎梏，这些在政策设计时也应该考虑到。不能简单用金额限制，束缚医生的手脚、束缚医院的发展。

上海市第六人民医院医院管理研究中心罗 莉：精细化管理避免“副作用”

从三方利益相关者的角度来看，实施总额预付制有利有弊，需要精细化的管理来确保其能达到合理控费的目的，尽量避免“副作用”。实施总额预付制，第三方按照契约付给医方相应的医保费用，若实际发生的医疗费用超出了契约额度，则由医方买单。医院在收入总量固定的情况下，会主动增强成本控制意识，避免不必要的成本消耗；医务人员的医疗行为得到进一步约束，避免过度医疗，医疗费用能得到有效控制。

从各国相关分析可知，医保费用快速增长的主要原因是多方面的，如人口老龄化趋势加速，疾病谱的变化，慢性病和重大疾病的比率增高；新医疗技术和新药等的使用；患者“无序”就医等。由以上原因造成医疗费用的上升，医方难以单方面控制。总额预付制的补偿方式却容易导致医疗机构推诿重病患者，降低医疗标准、放弃最优治疗方案等现象。因此，既要控制医疗保险基金支付总量，又要调整支付结构。

另外，不同级别、不同性质的医院，其职能不尽相同，诊治患者群体不同，医疗费用的构成也有较大差异。例如，以骨科为优势学科的医院，其医疗成本中，由于涉及高值医疗耗材，则其人均住院费用可能比内科为优势学科的医院高。因此，须实行精细化管理，分析不同类别医疗机构医疗费用的动态变化，从而提高医疗保险费用管理水平。

患者在三方博弈中处于比较弱势的地位。近期，湘雅二院公开拒收长沙市医保患者入院事件便是总额预付制的“副作用”。求医心切的医保患者，只能选择以自费的形式入住或者外出求医。此种情况下，医保费用虽然得到控制，患者的就医负担却不见降低。

复旦大学公共卫生学院胡 敏：建立超支分担机制十分必要

医保方定位于服务购买者，就要求其在预算约束下努力达成参保者利益的最大化，不仅要进行费用控制，更要以服务绩效的提升作为支付制度选择与设计的核心目标。只有引导供方服务效率和质量并重，才有可能实现费用控制及保障参保者利益的双重目标。加强预算调整的规范性

在制定和调整预算的过程中应逐步降低历史数据所占的比重，在基于证据的基础上，医保方应主动将服务价格和数量的期望值或规范标准纳入预算。上海市医保在实施总额预算之初，主要延续历史数据，难以发挥激励作用，之后几年不断调整，将服务人口特征、机构特征等因素考虑在内。

因此，在确定对供方的支付标准时，除考虑人群变化、物价上涨、技术发展、疾病谱改变、系统效率提升等共性因素外，还应审核单个医疗机构以往实际医疗服务情况，关注医疗机构服务的合理性和差异性，扣除其为了“扩盘” 而发生的不合理费用，同时也认可医疗机构由于科室设置、诊治疾病、服务质量等不同所造成的成本差异。发挥总额预付制激励机制作用

既要在服务发生前对预算金额有所限定，也需将预算标准设定与服务量完成情况相匹配，并以合约形式固化。在供方达到服务量目标情况下，由于其通过自身管理和服务的调整所获得的实际服务成本与预算的结余差额部分应让供方留用。结余留用是总额预付制激励机制最为基本的要素，但这在一些地区的实际操作中往往受到忽视。如果供方无法获得这部分利益，则会失去控制成本的动力。

在预算适度和结余留用的前提下，支出上限制对供方具有更强的约束力，更有利于提升效率和节约成本。但在总额预付初期，预算标准的调整可能低于患者的实际需求和供方的预期，实际发生的医疗费用超过付费标准，因而此时建立一定的超支分担机制十分必要，但仍应以合理的服务量而非实际发生的费用作为结算的判定标准。建立“按绩效支付”的管理体制

目前各地医保基金对医疗机构的考核往往限于次均费用、住院床日等反映资源消耗的指标，建议同时加入用药与症状符合程度、与诊疗规范符合程度、低风险组住院死亡率、疾病的治愈率、医疗费用中患者自负比例等与治疗结果及患者利益直接相关的指标。在对医疗机构总体绩效进行全面评价基础上对预留的预算资金进行支付和分配，这是规避总额预付质量风险的关键。