医疗保险支付方式改革研究

第一篇：医疗保险支付方式改革研究

医疗保险支付方式改革研究

人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。

一、支付方式改革的目的

在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。

二、什么是总额控制预付

目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。

三、实施总额控制会碰到的问题

1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药；不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。

2、谈判协商机制没有建立。如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。支付方式改革的初衷是想挤出医院不合理的收入，让医保基金不被过度消费。

3、医院每年有大量超过总额控制的医保费用需要消化。超支医保基金的重要原因之一是医保基金筹资水平较低和实际发生费用水平较高。医院为参保人群服务越多，亏损就越大。

4、药品包装与医保政策规定的开药量不一致。许多老年人疾病复杂，需要开多种药，患者一个月内要多次到医院就诊，对此患者意见非常大。

四、改革研究

1、认清医改的形势，在新的历史时期和支付制度改革的大环境下，医院领导必须主动适应国家宏观政策，对总额预付要高度重视。同时要注重医疗质量，处理好医疗质量与费用控制的关系。坚持把确保基金收支平衡作为首要原则。每年年初，对统筹区当年医疗保险统筹基金收入总量进行预算，然后将预算收入总量扣除后备风险金、年度预算扣除，剩下部分为全年可支付的预算医疗总费用，再综合各项考核指标的考核情况，将预算医疗总费用定额分配到各实行总额控制管理的定点医院。

2、对于医院接收重症病患造成的超支费用、强化管理带来的运行成本，政府的财政补偿必须跟进。同时，仅靠医疗系统的内部改革还远远不够，还要调动起医疗机构和医务人员的积极性和创造性，只有绩效工资改革、医疗服务价格调整等各项医改措施齐头并进、形成合力，改革的成效才会最终得以显现。

3、努力控制医疗费用的不合理增长和参保职工的个人负担。为防止定点医院虚增医疗费用、推诿参保病人、减少服务量、转嫁个人负担等损害参保者利益现象的出现，对每家医院的每项指标设定控制标准，按月、按季和按年分别进行考核。考核指标超过控制标准的，从医院定额医疗费用中扣减。年度实际发生医疗费大于其年度定额医疗费的，超额部分不予结算。

4、合理安排基金支出。当前的支付方式改革主要靠的是医院让利，医院甚至出现了一定程度的亏损运行，因此，让医保基金最大限度地发挥效益，是医保部门和医院双方共同的责任。医保支付方式改革应该是一个逐渐调整的过程，能调动各方积极性的改革才是可持续的。违规的医疗费用不但要扣付，还要以加倍的形式从定额医疗费用中扣减，并且核减下一年度的定额医疗费用基数，大大增加定点医院的违规成本；拒收、推诿符合住院条件的参保患者住院的，扣付部分月定额费用，并在下一年度的定额医疗费中予以再次扣除，情节严重的给予取消协议定点资格。

5、建立必要的机制。一是建立监督机制。实行医保联络监督员制度，联络监督员每天深入到病房，核对患者用药、治疗、身份等相关情况，及时发现并处罚医院违反服务协议的行为。二是建议预警机制。定期分析基金运行情况。每月对全市医疗费用进行及时统计分析，通报各定点医院医疗费的情况，每季度组织召开医疗费用运行分析会，发现、解决基金运行中的问题。

总之，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足。

第二篇：医疗保险付款方式改革分析

医疗保险付款方式改革分析

改革的背景：

建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。首先，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平。不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱。另外，个人也被免费医疗制度惯出了毛病。“一人看病，全家吃药”，“小病看成了大病，没病看成了有病。”图的是什么？报销。赚的是谁的钱？国家和企业。造成了什么后果？浪费。基于日益沉重的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担：“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。已实行40多年的公费、劳保医疗制度就此告终。

目前主要改革方向：

大病保险：引入市场降低大病支出

异地就医结算：医保“跟人走”的便捷网络建成 城乡统筹：广大农民医疗福利明显增多 基金安全：近忧尚无但须未雨绸缪

国家政策上的导向：

国务院下发文件推进城镇医保支付方式改革：

国务院办公厅印发关于深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知。《通知》明确深化医保支付制度改革，支付方式改革要覆盖县域内和试点城市区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。各地区、各有关部门坚决贯彻落实党中央、国务院的决策部署，坚持保基本、强基层、建机制，突出医疗、医保、医药三医联动，上下联动，内外联动，区域联动，统筹推进相关领域改革，着力用中国式办法破解医改这个世界性难题，取得新的进展和成效。

医疗改革的核心问题：付款方式的改革

医改是一项复杂的系统工程，而医保的付费方式是关乎改革成败的扳机。要实现医疗卫生体制的变革，就必须从医保支付方式的改革切入，通过支付方式的改革，带动医改的发展。实行科学合理的医保支付方式，可以带来四个方面的利好：

一是有效控制医疗费用的不合理上涨；

二是鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平;三是改变医院激励因素，提高医疗效率，降低经营成本，促使医院走集约化道路； 四是提高病案管理质量，促进信息化、标准化管理。目前，国家层面已经对医保付费改革工作提出了指导性意见，总的思路是“三个结合”，即结合基金预算管理加强总额控制，结合门诊统筹实行按人头付费制度，结合住院保障探索病种付费(即DRGs)。

（一）医疗保险支付方式的概念与分类

社会医疗保险费用的支付是社会医疗保险运行体系中的重要环节，也是社会医疗保险最重要和最基本的职能之一，它主要是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务供方支付医疗费用的行为，而社会医疗保险费用支付的途径和方法则称为社会医疗保险费用支付方式。

按照支付时间可以把支付方式分为后付制和预付制两类。后付制是指在医疗服务发生之后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付的方式。预付制是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务提供者支付医疗费用。

按照支付对象可以把支付方式分为两类。一是对医生的支付方式，如工资制、按人头付费制、以资源为基础的相对价值标准支付等；二是对医疗服务的支付方式，包括对门诊医疗服务的支付、对住院医疗服务的支付、对药品和护理服务的支付等。

按支付流程可把支付方式分为直接支付和间接支付。直接支付是指被保险人在接受医疗服务供方的服务后，只按照社会医疗保险的规定支付其应该由个人负担的医疗费用，其余的医疗费用由社会医疗保险机构直接支付给医疗服务供方。间接支付是指被保险人在接受医疗服务供方的服务后，先由被保险人向医疗服务供方支付医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报应该由医疗保险支付的费用。

（二）我国医疗保险支付方式变革

一是确定与参保对象承受能力相适应的费用分担比例。根据目前我国人民群众的心理承受能力和经济承受能力，个人负担的比例不宜太高。随着我国社会主义市场经济体制的不断完善，广大人民群众的心理承受能力和经济承受能力的提高，个人负担比例可逐步提高。不同的地区可以因地制宜，确定适合本地区的负担比例。

二是优势互补，综合应用多种支付方式。需方的支付方式主要包括共同付费、起伏线、封顶线三种方式，三种支付方式各有利弊，在需方支付方式的选择上，可以综合应用多种支付方式，达到优势互补。

三是加强对个人账户的管理，发挥个人账户的作用。目前我国实行的城镇职工基本医疗保险中设立个人账户的目的在于发挥个人账户的积累功能，同时也是为了促进医疗保险效率的提高。

医疗保险支付方式改革措施及建议

（一）支付方式的多样化。

针对医院的支付方式，事实上，任何一种支付方式都有其特定的适用条件和对象，优缺点并存，关键是如何将它们有机得组合起来，因地制宜地采用综合支付方式。因此，DRGs与总量控制相结合才能有效地发挥各自的作用；针对医生的支付方式，许多国家实行按服务项目付费方式，并通过医生与政府部门或保险公司共同协商确定项目付费标准。

（二）分阶段改革医疗保险支付方式。

在相关医疗责任制度尚未健全的情况下，按服务项目支付仍会存续一段时间，不可以将预付制直接取代后付制。因此应在不断完善按项目支付以及相关配套制度措施完善的基础上，积极探索按病种支付和总额预付为主的预付制，分阶段实现后付制向预付制、单一支付向混合支付的平稳转变。目前，总额预付在全国各地都有探索实施，并已取得了大量经验，因此可以在现有基础上继续补充完善。之后，随着总额预算的不断完善和相关配套体系的完善，可以逐步加入按人头付费、按DGRs支付等混合支付制度，在有效控制费用的同时保证服务质量和效率，达到较好的综合社会效益。

（三）总额预付制促进医疗机构加强内部运营管理，加快信息化建设。

通过医保总额预付制探索和试点，改变医疗提供方不合理的医疗行为，引导规范医疗服务，对提高医院的服务质量和服务效率，促进医疗机构加强内涵建设，自我约束，自我管理，推动内部运行机制改革具有很强的作用。医院信息化建设能及时反映医院各科室各部门经济运行情况，能实时显示各科室各部门考核指标变动情况。对各科室各部门的收入成本情况、各诊疗手段实施全程监控，设置红线提醒功能，能有效控制不合理药品耗材的使用。

（四）建立医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制和风险分担机制。

协商谈判机制是指在医疗服务购买的过程中，医保经办机构以协商谈判的方式来协调与医疗服务提供方之间利益关系的一种互动机制。在过去10多年的医疗服务管理过程中，协商谈判的手段也时有运用，但缺乏明确的规则规范，还远没有形成“机制”，医疗保险付费谈判机制亟待建立。

医疗费用的上涨，一个非常重要的原因就是诱导需求，在医疗服务机构和社保机构利益不一致的情况下，诱导需求在所难免，这就是经济学中常说的“委托―代理”问题，为了让作为代理人的医疗机构对控制费用上涨有一定的积极性，必须让他承担一定的风险，所以必须建立一个医保经办机构与医疗机构的风险分担机制。

医疗保险付款方式改革最终任务目标：总额控制

总额付费控制了医疗费用快速增长，使医保基金风险降低了，基金支出更平稳。这种付费机制下，较为有效地抑制了医院滥检查、滥用药、过度治疗等较为突出行为，更加直接有效的使城镇居民享受医疗改革带来的社会福利。

但是这一举措也可能把矛盾推给了医院，医院婉拒、推诿病人现象或许会频繁发生。因此医保可以实行总额付费，可是不能采取粗放的砍块方式，而是应该更科学更精细。首先，医保对不同医院患者定额应有不同.其次，对医院超支部分，医保经办机构可以加强审查，真正由于过度医疗引起的超支，可以按比例扣回，而属于正当医疗的部分应该正常支付。建议医保和医院之间建立一种谈判机制，通过谈判磋商使医保定额更合理。

总之，我国在医疗改革进程上还有很长的一段路要走，切实为人民谋福利，又要解决医疗保障系统可能出现的问题，这一矛盾将是我国在今后很长一段时间要面对的主要挑战！

第三篇：丰润区推进支付方式改革

推进新农合支付方式改革，确保新农合基金高效、安全运行

新农合支付方式改革是促使医疗机构建立自我控费机制，加强内部管理，规范服务行为，提高服务质量，降低服务成本，控制医疗费用不合理增长的必要手段，是推进医疗卫生体制改革的重要抓手。2013，我区在2012推行“总额预算管理”的基础上，将我区新农合支付方式改革模式确定为“总额预算+按床日付费模式”，即在对定点医疗机构实行总额预算管理的基础上，在二级医院试行“按床日付费”。

一、主要做法

（一）进一步强化总额预付制度。

一是创新门诊统筹总额预付模式。通过对全区600多个定点医疗机构各自上一服务人口和工作量，确定其预算额度，并将原来限定参合居民只能在本村指定村卫生室就诊扩大到允许其在本乡镇范围内任一定点村卫生室就诊，打破了村定点卫生室对辖区参合居民的垄断治疗，引入全乡定点卫生室竞争，有效地提高了门诊统筹基金使用效率，提高了服务质量，方便了参合居民。

二是加大对住院费用总额预付考核频次。年初根据各定点医院历年住院人次、次均费用变化趋势，参照当年预计综合补偿比和可用资金总额确定其总额预算额度。总额预算额度确定后，按季划分，季度考核。季度考核中超预算运行的，给予警告，促使定点医疗机构增强控费意识。

三是年终决算，弹性支付。年终结账后，对各定点医疗机构实际运行指标再次考核，对于超预算定点医疗机构中关键指标不超协议规定的，适度追加预算指标，对于关键指标超出协议规定运行的，扣拨超标部分资金。

（二）试行按床日付费模式改革。

2013年下半年，在全区二级医院试行按床日付费模式改革。为保证这项改革顺利实施，我们邀请了卫生部发展改革中心支付方式改革专家组参与基线调查和统计测算。

首先对我区2011-2012相关医院出院病人数据进行统计汇总，为按床日付费的实施提供数据支持。二是对疾病进行分类。根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况，把住院病人分为手术病人、急危重症病人、儿科病人、非急危重症病人四类。为避免不同疾病分类交叉与重叠，在统计分析时，还明确了病种分类程序。三是对疾病诊疗过程分段。手术病人根据不同时期床日费用情况，将手术病人按照术前、术中和术后进行分段，术前按1-2天计算，术中指手术当天；急危重症病人根据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》标准，将急危重症病人住院过程分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段；儿科病人和非急危重症病人根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况，将儿科病人按照住院1-2天、3-7天、8-13天3段；非急危重症病人根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况，将非急危重症病人按照住院1-2天、3-9天和10-20天分为3段。四是确定床日付费标准。根据基线调查数据确定三家医院各类疾病各时间段每一床日付费标准。五是科学考核，加强监管。从组织体系，医疗行为、费用控制、医疗质量、病人满意度五个方面制定考核指标，对定点医院进行监管。六是按月考核，弹性拨付。每月通过查看信息系统、实地查访和抽查病历等方式进行考核。考核95分以上，全额拨付，低于95分的，每低一个百分点扣拨垫付资金的1%。

（三）以民为本，强调人性化服务。

床日付费制度的发展经历了与按病种付费并存到全部覆盖所有病种的过程，实现了一种支付方式对所有疾病的全面覆盖。按床日付费的支付方式只受到医疗机构级别、疾病类型和住院天数的限制，和开展何种诊疗方法及用药行为关系不大，仅对每日付费的总额做了限定。在具体实施过程中，医务人员精打细算，处处为病人着想，不该做的检查不做，在不影响治疗效果的前提下，能用国产药品绝不使用进口药品，能用价格低的药品绝不使用贵药，从而降低医疗费用，切实减轻病人家庭负担。

二、初步成效

（一）医疗费用增长得到有效控制。门诊统筹次均费用降幅明显，2013年全区次均门诊医疗费用25元，同比下降3.37元，降幅11.83%；住院次均医疗费用强势上升的势头得到了有效遏制，医疗费用上升态势趋缓，2013年全区住院次均医疗费用同比增长率3.73%（2012年5.68%），比2011年的17.80%下降了14个百分点。下半年开始试行按床日付费模式改革后，区人民医院、区中医院、区第二人民医院次均住院费用分别由上半年的6330元、5878元、5199元下降到5532元、5410元、5016元，分别下降了798元、468元、483元。

（二）医院自我控费机制逐步建立。通过总额预付制度和按床日付费模式改革，我区定点医疗机构内部管理得到加强，服务质量进一步提高，新农合基金使用效率有所提高，新农合经办机构管理水平进一步提高，医生主动控费机制逐步建立。

（三）医疗诊疗行为越来越规范。改革前，医生开药越多，检查的越全面，拿奖金就越多，因为医疗机构的收入主要靠卖药和收费。按项目收费和以药养医结合在一起是导致大处方滥检查问题的根源。实行床日付费制后恰恰相反，医生多开药，不仅没奖励，还要受处罚。医院要求医生能吃药解决的决不注射，能注射解决的绝不输液，尽量使用基本药物，百姓看病医生开最有效的药，杜绝多开药、开贵药的行为。过去经办机构花费了大量的精力审核病历和处方，但效率很低，效果很差。通过床日付费的实施，不但保障了广大参合农民的利益，而且强化了医疗机构内部医疗行为监控，刺激医疗技术和服务质量的有效提高。对于改善和缓解群众看病贵问题起到积极的作用。

（四）病人住院病床周转加快。实行床日付费前即便是阑尾切除手术，一般患者也要住院8天，而实行床日付费后患者住院6天就出院了。过去医院病人少、病床空置率高，医生总想让患者多住几天，实行床日付费后，只要是同一类疾病，新农合付费都相同，而且病人住院时间越长，新农合支付的总费用越少，医院越不划算。所以医生自觉提高医疗技术和服务质量，尽量让患者早日康复、早出院，提高病床周转率。

（五）管理操作方法简便。新农合经办机构和医疗机构都可以在支付标准下根据住院天数和疾病类型计算出可支付的费用金额和补偿金额，因此，监管部门和医疗机构的监管矛盾明显减少，降低了管理成本，受到了医疗机构和经办机构的欢迎。实行床日付费，所有住院费用都纳入补偿范围，消除了目录外用药和诊疗的繁琐和审批过程，同时降低了自付费用，提高了实际补偿比，因此也得到了广大参合农牧民的拥护，满意度较高，总的来讲按床日付费的实施，实现了新农合经办机构、医疗机构和住院患者三者利益的共赢。

我区在新农合支付方式改革方面进行了一些有益的探索和尝试，取得了一定成效和经验，但这也只是刚刚起步，为促进新农合工作日趋完善，将本着“提高效率、降低费用、便民利民、医患共赢”的原则，不断总结经验、探索创新，为完善新农合制度、提高参合农民医疗保障水平做出应有的贡献。

第四篇：射阳县医疗保险开展付费方式改革研究成果总结

射阳县医疗保险开展付费方式改革活动

情况汇报

近年来，射阳县医保中心严格按照省市部门的要求，积极探索医疗付费方式改革模式，通过两年努力，基本构建了“源头控制、过程监督、指标控制”相结合的医疗保险结算管理体系，基本达到了保障基金科学使用，提升医疗管理质量的目标，全县医疗保险运行平稳。

一、源头控制，科学的实施总量预付结算模式。“以收定支，收支平衡”一直是医疗保险工作开展的基本准则，我县积极按照省市相关精神，结合自身实际情况，我县从2012年开始每年均出台医保定点医院住院费用结算指导性文件，文件中对总量包干医院的范围和总量制定、费用结算的均进行了明确，作为年终结算的依据。2012年我县对年住院在80万元以上的定点医院实行总量包干，2013年、2014年总量医院个数没有增加。每年的总量标准确定均通过对各医院近3年的费用发生情况进行统计分析，并结合新医改、基金收支等因素，科学的制定了总量包干医院的总量，同时我们还创新实行了月度统筹基金预付模式，进一步缓减了医疗机构的资金压力。2013我县总量包干医院住院费用实行“总量预付、单病种付费、绩效考核、结余留用”的结算模式，其他医院仍实行综合定额与单病种相结合结算模式。2014年我们在2013年基础上增加了绩效考核和风险共担新的结算模式，绩效考核分为服务质量评定和诚信管理 评定两方面，进一步细化了医疗管理工作，风险共担主要对定点医疗机构全年发生的实际医疗费用超出控制总额的部分如何结算进行了明确。

二、过程监督，全面监管定点单位服务行为。通过过程监管，切实加强了事中监管，全方位对医保病人的费用发生情况和定点医院的诊疗过程进行跟踪检查，及时发现问题，杜绝医院违规现象的发生。首先，我们组织专门稽查班子，制定了专门的稽查制度，将医院住院门诊、药店门诊、特殊人员门诊分片进行了包干监管，充分利用网络信息平台，定时对医院传输数据进行实时监控，发现有异常情况，立即组织人员实地调查，遏制了定点单位的违规行为。其次，加大了月度定额费用的审核力度。我们每个月对各定点单位申报的住院定额费用进行认真审核，严格按照药品目录、诊疗项目、医用材料的报销规定要求审核定额费用，并对发现的问题，形成月度通报制度，及时对医院存在的问题向医院领导反馈，并跟踪检查整改情况，同时对扣减费用情况一并在通报中进行反馈。三是建立定额费用结算会办制度。每月有医疗管理科人员负责当月的定额结算情况，并对结算中存在的问题进行通报，并进行讨论性会办处理决定，形成最终的结算意见，一方面规范了定额费用的结算，同时还增加了工作人员对定点医院费用发生和存在问题进行进一步了解，做到知己知彼，心中有数。

三、指标控制，建立风险共担机制。

通过指标的设臵，进一步增强了医疗费用结算的科学性。指标控制一方面对不合理发生的医疗费用进行了控制，同时 对年终因合理因素发生的超总量的部分的返提供了依据，形成了可持续性的弹性结算平台，2014年，我县对包干医院共设臵了人次增长比例、均次费用、转诊率、目录内报销率、住院药品占比、平均床日、使用丙类药品、诊疗项目占比、护理等级合理率9个指标，均次费用的设臵有效的控制了病人的住院周期和费用增长；转诊率指标有效的控制了小病大治、小病转外的现象；使用丙类药品、诊疗项目占比有效的控制了丙类药品和诊疗项目的使用，保障了参保人员的报销待遇。2014年我们建立风险共担机制。主要对定点医疗机构全年发生的实际医疗费用超出控制总额20%以内的部分，支付比例为50%；超出控制总额20%以上的部分，医保基金不予支付。对因疫情暴发或重大自然灾害等因素所造成的大范围急、危重病人抢救医疗费用，可协商解决。

二、结算过程中存在的问题

在结算模式不断调整过程中，经办机构仍有问题难以控制和解决，主要有以下几个方面：

一是定额标准确定的难度较大。特别是单病种的定额标准难以制定，患者的因个体差异很大，造成了医院医疗成本的不统一。二是医院将病人分解住院。医院为了拉平定额，通常将一次住院可以分解成2次，甚至更多。三是空挂床现象难以遏制。医院只要空挂病人，就能从医保中心结算定额，管理和控制难度增加。

三、问题的解决方法

如何制定合理有效的定点医院付费结算模式，是长期困扰医疗保险经办机构的难题，结合工作实际，我们认为可以 通过以下几点办法可以有效解决。

1、科学测算，提高可操作性。

结算模式是否存在可行性，主要在于其数据是否科学性和可操作，医院作为医疗保险的一线服务平台，医保经办机构既要考虑费用的支出，但同时也要考虑医院甚至整个医疗行业的生存和可持续发展，在全民医保的形式下，医疗保险经办机构将作为医院的最大“支付者”，数据的测定不能局限于历年来数据发生情况，要考虑的整个医疗行业的发展动态、国家医改的政策方向、医院的发展和患者的需求、医疗保险基金收入等因素，建立以保障为核心，可持续发展为目标，保障参保人员能够享受基本医疗保险待遇为根本，医疗保险基金收支平衡的长效运行机制。

2、建立谈判机制，构建和谐医保。

谈判能够是双方意见最终达成一致，通过谈判来确定医保经办机构最终的支付的合理标准，能同时兼顾医保经办机构和医院的双方要求，能够促进医院主动参与医疗管理，将医疗保险融入到医院的自身管理，在目前医保经办机构人手少、业务能力较弱的情况下，有效的减少医保经办机构的管理压力，实现医保经办机构和医院的双方认可性，最终达到双赢的目的。我县近几年的总量标准就是在谈判的基础上制定出来的。

3、不断细化项目标准，杜绝基金的浪费。

这里所谈的项目标准，主要包括单病种和综合定额标准，例如阑尾炎病症，根据临床路径我们可以对其细化分级，可分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎等不同情况，根据不同情 况来制定不同的定额标准。同时也加强对病种医疗程序的研究，建立科学的病种完善机制，使标准有升有降，实时调整。

4、加强监管，杜绝基金浪费。

科学合理的结算模式只是针对合理的可支付的医疗费用的一种付费方式，对定点医院违规现象，只能通过强有力的监管，这要求医保经办机构必须有敏锐的洞察力，较强的业务能力，在第一时间加强监管，遏制违规现象的发生。四、一点建议

目前各地医疗保险统筹层次仍以县级统筹为主，医疗保险经办机构自身的经办能力，服务水平都相对较弱，各项工作都靠自身摸索。建议上级部门对结算模式制定要采取统一的格式标准，对医院各项管理指标进行明确，从各个环节进行控制、细化，便与经办机构操作管理。

射阳县医疗保险基金中心 二0一四年十月三十日

第五篇：XX镇新型农村合作医疗支付方式改革实施方案

XX镇新型农村合作医疗支付方式改革实施方案

为开展新农合支付方式改革，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对于建立定点医院医疗费用自我约束机制，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理上涨，推动我院就医诊治，减轻参合患者费用负担，提高基金使用效率，促进新农合制度健康的发展。根据XX市卫生局、XX市财政局文文件《XX市新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）》（X卫字2012﹞30号）并结合我镇实际制定我市新农合支付方式改革实施意见。

一、实施目的及原则

（一）实施目的

通过开展新农合支付方式改革，促进定点医疗机构内部运行体制改革，建立医疗费用自我约束机制和风险分担机制，规范医疗机构服务行为，转变医疗机构“重治轻防”的服务模式，逐步实现“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变，切实降低参合农民医药费用负担，确保新农合基金安全、平稳运行。

（二）实施原则

全面实施门诊总额预付和住院总额预付，积极探索按单病种付费的方式。

住院总额预付的原则是：全年总额预算管理，每月定期预拨使用，定期考核评估监管，违规按照约定扣减，结余滚存下年留用，超支按比例合理分担。

二、改革方式

（一）总额预付

在即时结报的新农合定点医疗机构实行住院统筹基金总额支付。在统筹区域定点医疗机构和实行一体化管理的村卫生室实行普通门诊总额预付。支付额由市新农合管理办公室测算。

1、住院总额预付 ⑴测算方法：年住院预付总额=定点医疗机构上住院人次数×上次均住院费用×该机构最新实际住院补偿比

⑵实行总额预付超支分担。超过预付总额10%以内部分，由新农合基金全额拨付，超过预付总额10%-20%部分，由新农合基金和定点医疗机构各负担50%，超过预付总额20%以上部分由定点医疗机构全额负担。

⑶根据总额支付医疗机构服务人次数的变动、病人流向及实行基本药物制度后住院费用的变化以及新农合基金使用情况等因素，经综合测算分析后，可对总额支付医疗机构年预算总额数做适当调整。低于上住院人次的，按实际住院人次结算。调整方案报经市卫生、财政部门批准后执行。

2、普通门诊总额预算

⑴核定任务。定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数=本单位上新农合参合人普通门诊人次数×（1+预测增长率）。

⑵总额控制。定点单位预付总额控制额度=本单位新农合普通门诊补偿人次任务数/各定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数之和×新农合普通门诊基金总额。

3、拨付结算办法

⑴市新农合管理办公室将测算好的统筹基金支付总额，平均分摊至12个月，每月预拨预付总额的90%，其中10%作为考核预留金，用于季度结算。季度结算时，不超预算且各项控制指标执行到位的单位，按实际补偿的100%结算。各项指标执行不到位的，10%预留金将按照量化考核情况进行扣除，直至扣完。

⑵市新农合管理办公室对总额支付医疗机构实行月考核、季结算，结合考核情况每季度底定期结算资金。市卫生局制订百分制住院总额预付考核办法，每月组织人员对总额支付医疗机构进行赋分制考核，并将考核结果与本季度资金结算挂钩。⑶资金结转。年结余资金滚存并入下年留用，仍然用于总额支付医疗机构下年住院费用补偿，但不冲抵下预算总额。

（二）按单病种付费

1、病种。按照上级规定的单病种实行限价。

2、确定结算价格。按照“有约束、有激励”的原则，以补偿医疗服务合理成本为基础，根据有关临床路径规定，测算和确定单病种收费的结算价格，并逐步建立动态调整机制。

3、费用结算方法。单病种结算费用由新农合基金和参合农民各自按照规定的住院报销比例予以支付。支付实行“定额给付、超额不补、差额不扣、平衡、结余留用”。实际住院费用低于病种结算价格的，参合病人按实际费用支付个人应承担的费用，新农合基金按病种定额补偿标准应付比例支付，差额部分不予扣除；实际费用高于结算价格，超出部分由医疗机构自行承担，新农合基金只按病种定额标准应付比例支付。若定点医疗机构通过保证服务质量，节约服务成本，降低医疗费用，形成的结余资金定点医疗机构留用。

三、考核指标

下列控制指标将作为市卫生局和市新农合管理办公室对定点医疗机构住院费用和门诊费用考核的依据，并根据考核得分情况进行量化拨付。

(一)住院控制指标

⑴住院服务人次不得低于上年住院人次数的10%。

⑵年转院率控制在4%以内。

⑶次均住院费用控制在济宁市同类医院平均数以内。

⑷平均住院日控制在10.5天内，允许上下浮动0.2天。

⑸病人两周返院率控制在2%内。⑹药品费/总费用比例控制在40%以内。

⑺大检查（100元以上）阳性率70%以上。

⑻有效费用占总费用比例85%以上。

⑼实际补偿比要达到全市平均数以上，允许±1%浮动。

⑽每年医疗费用上涨幅度不得超过当年确定次均费用标准的4%。

⑾每年住院病人治愈率及好转率不低于85%。

（二）门诊控制指标

⑴核定的新农合普通门诊补偿人次任务，各定点单位完成数应不少于90%。

⑵核定的新农合普通门诊基金补偿支出总额，完成数应不高于100%。

四、工作措施

（一）确定按总额预付和单病种付费的支付方式。

（二）认真测算，合理制定改革实施方案。

（三）加强监管，确保支付方式改革取得实效。

（四）加强领导，维护参合农民健康权益。

XX镇卫生院 XXXX年XX月XX日