乌当区2012年新型农村合作医疗基金支付方式改革实施方案

第一篇：乌当区2012年新型农村合作医疗基金支付方式改革实施方案

乌当区2012年新型农村合作医疗基金支付方式改革实施方案（试行）意见征求稿

为全面贯彻落实卫生部、国家发展改革委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》(卫农卫发„2012‟28号)文件精神和贵阳市2012年区、市、县卫生工作目标责任书要求，积极探索新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金支付方式改革，有效控制医药费用不合理增长，切实提高农村居民医疗保障水平，制定本实施方案。

一、实施新农合基金支付方式改革的重要意义及基本原则和目标

（一）重要意义

通过开展新农合基金支付方式改革，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，由后付制转向预付制，促使各定点医疗机构逐步建立医疗费用自我约束机制和风险分担机制，规范医疗机构服务行为，实现“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变，控制医药费用不合理上涨，切实降低参合农民医药费用负担，增进新农合基金使用效益，确保基金安全高效运行，逐步提高参合人员的受益水平，对进一步完善和发展新农合制度，解决参合农民看病难、看病贵的问题，提高农村居民医疗保障水平，促进农村经济社会发展，维护社会和谐稳定和全面建设小康社会具有重要意义。

2、在现已开展部分单病种付费管理的基础上，根据卫生部临床路径或标准化诊疗方案与区（县）级医院进行协商测算，进一步拓展单病种付费管理的范围及病种，不断提高区（县）级医院解决危急和重大疾病的服务能力。

3、通过推行新农合支付方式改革，引导定点医疗机构主动增强服务意识，提高服务质量，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；不断加强新农合基金使用的监督管理，增强基金使用效益，降低新农合基金运行风险，力争年度基金使用率控制在85%-95%之间；不断提高参合农民的实际补偿比例，提高群众满意度。

二、新农合基金支付方式改革的主要内容

（一）门诊统筹支付方式改革

1、总额付费的定义和原则

（1）定义：门诊总额付费是指由现行门诊费用按比例每月审核报销的形式改革为年度总额预付制。预算总额用于购买乡（镇、社区）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。区合医办按一定的付费标准计算各乡（镇、社区）全年乡、村门诊补偿资金，并以此预算数核定给各乡（镇、社区）并按月考核付费的一种付费方式。

（2）原则：以乡（镇、社区）为单位总额包干；按规定服务和补偿；超支不补（对非正常超支及意外情况出现的超支由风险基金或调节经费按一定比例补偿），结余留用；定期考核，全程监控，违规扣减。

数量和质量等的考核情况兑现相应费用，从而避免乡（镇、社区）、村级医疗卫生机构实行门诊总额预付后病人不合理转诊分流。要通过严格的考核监管，确保乡（镇、社区）、村级定点医疗机构服务到位。

（1）考核的主要内容：考核内容主要包括在乡（镇、社区）及村级定点医疗机构门诊的医药费按规定减免、医疗服务能力及行为规范、认真执行《乌当区新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》、新农合工作管理到位等。主要指标有门诊人次、就诊率、转诊率、次均门诊费用、复诊率、药品费用占总费用的比例、群众满意率等。

（2）考核周期

月考核：每月由乡（镇、社区）新农合经办机构对其辖区的定点医疗机构进行考核。

半年及年终考核：每半年由区合医办组织各乡（镇、社区）合医经办机构管理人员，分组交叉到各乡（镇、社区）进行考核。

5、总额付费资金支付

（1）各乡（镇、社区）定点医疗机构门诊总额付费包干资金，由区财政局按支出预算，向区合医办每月划转，区合医办每月按90%比例进行预付，其余10%按考核结果兑付，年终进行总决算。

（2）根据半年及年终考核结果结算资金，满分按全额支付；每扣1分，扣减0.5％的应付金额；得分85分以下予以警告，资金仍按得分计算支付；得分75分以下暂不支付当月应拨付资金，到位情况、住院率（严格掌握入院标准）、治愈率、自费（包括药品耗材等）控制率、药品费用占总费用的比例、患者出院状态监测与抽查回访情况（严格执行出院标准）等。5、2012年试点单位：在部分二级医院（包括民营医疗机构）开展。

三、实施步骤及办法

（一）门诊支付方式改革

第一阶段（2012年7月1日-2012年12月31日）：开展培训、宣传，拟定试点实施方案，进行基线调查和测算，确定支付标准和费用。根据近三年乡村定点医疗机构门诊人次、门诊就诊费用、门诊次均费用以及年均增长率等测算出乡村定点医疗机构门诊费用标准。

第二阶段（2013年1月1日-2013年6月30日）：在选定的试点乡（镇）实施门诊总额预付制。区、乡（镇）合医经办机构按照“总额控制、定期考核、违规扣减、按月拨付”的原则进行管理。实施门诊总额预付后，试点乡（镇）辖区乡村定点医疗机构的门诊补偿由乡（镇）合医经办机构负责核定，根据考核结果按月从各乡（镇）门诊补偿总额中拨付到位，并进行严格监管。每月发生的门诊费用，在门诊次均费用控制标准范围内的补偿费用据实拨付，超过门诊次均费用控制标准发生的补偿费用由定点医疗机构承担。同时，各乡村医疗机构要通过各种形式，全面深入地开展健康教育、疾病预防等工作，降低发病率，最大程度地为农村居民节约医疗费

医疗服务行为，提高医疗服务质量。财政部门要加大投入力度，加强对财政补助资金和新农合基金的监管。区发改、财政、审计、人力资源和社会保障、卫生等部门要加强新农合资金使用和管理情况的监督检查，保证基金合理使用、运行安全。各新农合定点医疗机构要把费用指标控制作为本单位年度目标管理的重要内容之一，明确目标，落实责任，进一步完善医疗费用控制体系，切实加强管理和监控，确保支付方式改革目标的顺利实现。

（二）实施病种临床路径，加强医疗服务质量管理

落实临床路径管理是提高医疗质量、减少医疗纠纷、确保医疗安全、控制医药费用不合理增长的重要措施。各县级定点医疗机构要严格按照《卫生部临床路径2010版》要求，实施临床路径管理，充分发挥支付方式改革调整医药费用结构的重要作用，不断提高医疗服务质量和群众对医疗服务工作的满意度。

（三）控制医疗费用不合理增长

各定点医疗机构要把维护参合农民的利益作为支付方式改革的出发点和落脚点，增强服务意识，转变服务模式，积极开展健康教育、疾病预防控制等公共卫生工作，持续降低发病率，不断提高农民健康保障水平。同时，要进一步规范诊疗，合理诊治，变被动控费为主动控费，切实减轻群众医疗负担，稳步提高参合农民受益水平。

（四）强化监督管理

要把群众满意度作为检验新农合支付方式改革是否成功的最重

第二篇：新型农村合作医疗支付改革实施方案

唐山市汉沽管理区

新型农村合作医疗支付改革实施方案

第一章

总则

第一条

为巩固和完善新型农村合作医疗制度，进一步提高新农合监管和医疗管理能力，从根本上控制医疗费用不合理增长，更好的发挥新农合基金使用效率，制定本办法。

第二条

按照《河北省卫生厅关于扩大新型农村合作医疗门诊统筹、支付方式改革范围的通知》精神，采用按服务单元付费考核和总额预算付费的综合模式替代我区现行的按服务项目付费模式。

第三条

按服务单元付费和总额预算付费综合模式是指由区新型农村合作医疗管理中心（以下简称区合管中心）按预先确定的日人均住院总费用、日人均住院可报费用占日人均总费用比例、次均住院天数和全年总额预算付费金额为主要控制指标，每季度根据区合管中心数据库统计的被考核单位实际指标完成情况与《各级定点医疗机构费用控制指标》（以下简称确定的指标）对比核算后，给予拨付垫付资金的办法。

第四条

纳入次均住院费用、日人均住院总费用、费用可报比例和次均住院天数的考核范围是：除定额补助的剖宫产和正常产以外的所有住院病人发生的费用。

第五条

本办法适用于区内区级、乡镇级新农合定点医疗机构。

第二章

费用控制

第六条 指标确定依据是：以上定点医疗机构实际完成数为基础，考虑定点医疗机构服务能力变化情况及其他相关因素的影响，对各级定点医疗机构分别制定不同的日人均住院总费用、日人均住院可报费用占日人均总费用比例、次均住院天数及全年住院预算补偿费用总额等指标（各级定点医疗机构住院医疗费用控制指标附后），进行考核核算。

第七条 区合管中心每季度通过数据库统计各定点医疗机构实际完成情况，有可能出现数据库住院人次与医疗机构住院人次统计不一致，以去合管中心统计数据为准，根据实际完成情况，核定拨付补偿费用。

第八条 凡参加我区新型农村合作医疗的住院病人（当出生的新生儿补偿费用及非自然疾病的病人费用除外），各级定点医疗机构按当年区合管中心规定的起付线、补偿比例先行垫付住院病人补偿费用，执行出院即报，要求出院即报率达到100%。

第三章 费用扣拨

第九条 定点医疗机构实际日人均住院总费用应等于或小于确定的日人均住院总费用指标：日人均住院可报费用占日人均总费用比例应大于或等于确定的日人均住院可报费用占日人均总费用比例；次均住院天数应小于或等于确定的次均住院天数，符合要求即为完成指标，反之则为未完成指标。

第十条 对各级定点医疗机构未完成考核指标扣拨垫付自己的计算方法如下：

1、日人均住院总费用扣款=（考核期实际日人均住院总费用-确定的日人均住院总费用）×规定的扣拨比例×考核期实际住院人次×考核期实际均住院天数

2、日人均住院可报费用占日人均总费用比例扣款=（考核期实际日人均住院总费用×规定比例-考核期日人均实际可报费用）×规定的扣拨比例×考核期实际住院人次×考核期实际次均住院天数

3、次均住院天数扣款=（考核期实际次均住院天数-确定次均住院天数）×考核期实际日人均住院总费用×规定的扣拨比例×考核期实际住院人次×考核期实际次均住院天数

第十一条 规定的扣拨比例分别为：日人均住院总费用按20％给予扣拨；日人均住院可报费用占日人均总费用比例按10％给予扣拨；次均住院天数按10％给予扣拨

第十二条 全年应拨付住院补偿总额预算指标按季度分解，进行核算、考核、实行年终累计核算方法，即医疗机构全年各季度实际补偿基金超出预算总额的累计部分与全年个季度末超出预算总额的累计结余部分相抵后，扔超出的由定点医疗机构全额负担，结余的计入统筹基金，每实施结清一次。

第十三条 住院补偿总额预算控制计算方法如下。

本季度控制指标：确定全年住院补偿金额指标分解，本季度住院应补偿金额—本季度住院实际补偿金额（为所有新农合患者在本院住院发生的费用，含在本院住院未在本院补偿垫付的费用）≥0，为完成指标：反之则为未完成指标，其差额部分由区合管中心给予扣拨。

第四章

定点医疗机构管理

第十四条

应严格遵守唐山市汉沽管理区新型农村合作医疗的各项规章制度及相关政策，努力为广大参合农民提供合理、有效、质优、廉价的医疗服务。

第十五条

对存在以下违反规定的行为，造成不合理费用支出的，由定点医疗机构承担，并作出相应处理。

（一）参合农民住院期间使用的药品和一次性卫生材料，必须全部由所就诊的医疗机构提供，不允许参合患者自带药品，不允许住院患者由门诊或院外购药，严禁诱导住院患者到门诊或院外购买药品，一经查实，扣回其住院补偿费用。

（二）对于首诊定点医疗机构服务不到位，未达到临床治愈，而让患者出院，造成患者在出院后20天内以同一种疾病再次入院或到其他定点医疗机构治疗的，所发生的费用全部由首诊医疗机构承担，新农合不予支付。

（三）未经区合管中心批准，擅自制定优惠政策，或对不按规定将优惠政策减免费用未从参合农民住院总费用中扣除后再进行补偿的，扣拨该病例补偿费用。

（四）各级定点医疗机构对就诊参合农民未执行先行垫付资金，而是采取在区合管中心将补偿费用全部拨付到位时集中发放的，一经查实，取消其定点医疗机构资格。

（五）对于定点医疗机构推诿病人、拒收拒治符合住院指征的患者、为减少医院支付随意终止治疗或无故不执行出院即报的，经参合农民连续反映3次以上的，直接取消其定点医疗机构资格。

（六）未涉及的新农合定点医疗机构管理办法执行我区新农合相关规定。

第五章

附则

第十六条 本办法由唐山市汉沽管理区新型农村合作医疗管理中心负责解释。

第十七条 本办法自2014年1月1日执行。

第三篇：XX镇新型农村合作医疗支付方式改革实施方案

XX镇新型农村合作医疗支付方式改革实施方案

为开展新农合支付方式改革，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对于建立定点医院医疗费用自我约束机制，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理上涨，推动我院就医诊治，减轻参合患者费用负担，提高基金使用效率，促进新农合制度健康的发展。根据XX市卫生局、XX市财政局文文件《XX市新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）》（X卫字2012﹞30号）并结合我镇实际制定我市新农合支付方式改革实施意见。

一、实施目的及原则

（一）实施目的

通过开展新农合支付方式改革，促进定点医疗机构内部运行体制改革，建立医疗费用自我约束机制和风险分担机制，规范医疗机构服务行为，转变医疗机构“重治轻防”的服务模式，逐步实现“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变，切实降低参合农民医药费用负担，确保新农合基金安全、平稳运行。

（二）实施原则

全面实施门诊总额预付和住院总额预付，积极探索按单病种付费的方式。

住院总额预付的原则是：全年总额预算管理，每月定期预拨使用，定期考核评估监管，违规按照约定扣减，结余滚存下年留用，超支按比例合理分担。

二、改革方式

（一）总额预付

在即时结报的新农合定点医疗机构实行住院统筹基金总额支付。在统筹区域定点医疗机构和实行一体化管理的村卫生室实行普通门诊总额预付。支付额由市新农合管理办公室测算。

1、住院总额预付 ⑴测算方法：年住院预付总额=定点医疗机构上住院人次数×上次均住院费用×该机构最新实际住院补偿比

⑵实行总额预付超支分担。超过预付总额10%以内部分，由新农合基金全额拨付，超过预付总额10%-20%部分，由新农合基金和定点医疗机构各负担50%，超过预付总额20%以上部分由定点医疗机构全额负担。

⑶根据总额支付医疗机构服务人次数的变动、病人流向及实行基本药物制度后住院费用的变化以及新农合基金使用情况等因素，经综合测算分析后，可对总额支付医疗机构年预算总额数做适当调整。低于上住院人次的，按实际住院人次结算。调整方案报经市卫生、财政部门批准后执行。

2、普通门诊总额预算

⑴核定任务。定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数=本单位上新农合参合人普通门诊人次数×（1+预测增长率）。

⑵总额控制。定点单位预付总额控制额度=本单位新农合普通门诊补偿人次任务数/各定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数之和×新农合普通门诊基金总额。

3、拨付结算办法

⑴市新农合管理办公室将测算好的统筹基金支付总额，平均分摊至12个月，每月预拨预付总额的90%，其中10%作为考核预留金，用于季度结算。季度结算时，不超预算且各项控制指标执行到位的单位，按实际补偿的100%结算。各项指标执行不到位的，10%预留金将按照量化考核情况进行扣除，直至扣完。

⑵市新农合管理办公室对总额支付医疗机构实行月考核、季结算，结合考核情况每季度底定期结算资金。市卫生局制订百分制住院总额预付考核办法，每月组织人员对总额支付医疗机构进行赋分制考核，并将考核结果与本季度资金结算挂钩。⑶资金结转。年结余资金滚存并入下年留用，仍然用于总额支付医疗机构下年住院费用补偿，但不冲抵下预算总额。

（二）按单病种付费

1、病种。按照上级规定的单病种实行限价。

2、确定结算价格。按照“有约束、有激励”的原则，以补偿医疗服务合理成本为基础，根据有关临床路径规定，测算和确定单病种收费的结算价格，并逐步建立动态调整机制。

3、费用结算方法。单病种结算费用由新农合基金和参合农民各自按照规定的住院报销比例予以支付。支付实行“定额给付、超额不补、差额不扣、平衡、结余留用”。实际住院费用低于病种结算价格的，参合病人按实际费用支付个人应承担的费用，新农合基金按病种定额补偿标准应付比例支付，差额部分不予扣除；实际费用高于结算价格，超出部分由医疗机构自行承担，新农合基金只按病种定额标准应付比例支付。若定点医疗机构通过保证服务质量，节约服务成本，降低医疗费用，形成的结余资金定点医疗机构留用。

三、考核指标

下列控制指标将作为市卫生局和市新农合管理办公室对定点医疗机构住院费用和门诊费用考核的依据，并根据考核得分情况进行量化拨付。

(一)住院控制指标

⑴住院服务人次不得低于上年住院人次数的10%。

⑵年转院率控制在4%以内。

⑶次均住院费用控制在济宁市同类医院平均数以内。

⑷平均住院日控制在10.5天内，允许上下浮动0.2天。

⑸病人两周返院率控制在2%内。⑹药品费/总费用比例控制在40%以内。

⑺大检查（100元以上）阳性率70%以上。

⑻有效费用占总费用比例85%以上。

⑼实际补偿比要达到全市平均数以上，允许±1%浮动。

⑽每年医疗费用上涨幅度不得超过当年确定次均费用标准的4%。

⑾每年住院病人治愈率及好转率不低于85%。

（二）门诊控制指标

⑴核定的新农合普通门诊补偿人次任务，各定点单位完成数应不少于90%。

⑵核定的新农合普通门诊基金补偿支出总额，完成数应不高于100%。

四、工作措施

（一）确定按总额预付和单病种付费的支付方式。

（二）认真测算，合理制定改革实施方案。

（三）加强监管，确保支付方式改革取得实效。

（四）加强领导，维护参合农民健康权益。

XX镇卫生院 XXXX年XX月XX日

第四篇：xx县新型农村合作医疗住院支付方式 改革工作方案

xx县新型农村合作医疗住院支付方式

改革工作方案

县直各医疗机构、各乡（镇）卫生院：

为贯彻落实中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，深入推行支付方式改革，进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付制度，根据云南省卫计委 云南省财政厅《关于做好xx年xx新型农村合作医疗工作的通知》（xx号）要求，经研究决定：在xx开展新型农村合作医疗住院支付方式改革（单病种定额付费）试点工作。现将有关事宜通知如下：

一、工作目标

围绕“保基本、强基层、建机制”的医改总要求，着力统筹整合城乡医疗资源，充分调动多方面的积极性，通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。进一步巩固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合人员的受益水平；进一步合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，让农村居民切实享受医改成果，保障参合农民权益，巩固和完善新农合制度持续、健康、稳定发展。

二、指导思想和基本原则

（一）推进新农合支付方式改革的指导思想。以科学发展观为指导，将新农合支付方式改革作为当前新农合制度建设的重要抓手，充分调动多方面的积极性，逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。

（二）推进新农合支付方式改革的基本原则。

1、统筹区域内机构、病种全面覆盖。逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革，防范医疗机构规避新的支付方式的行为，有效发挥支付方式改革的综合作用。

2、结合本地实际，实时动态管理。根据基线调查数据、临床路径或标准化诊疗方案，充分考虑前三年病种费用平均水平和医疗服务收费标准等，科学测算、确定支付标准，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参合人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级医疗。根据经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及参合农民卫生服务需求增长等因素对支付标准进行动态调整。

3、兼顾各方利益，确保持续发展。以收定支，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参合人员的费用分担比例，不增加参合人员个人负担。坚持激励与约束并重，通过新农合经办机构与定点医疗机构的谈判协商确定合理的费用支付标准，充分调动医务人员的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，保证医疗机构正常运转和持续发展。同时，控制医药费用不合理增长。

4、强化质量监管，保证服务水平。运用行政、经济、管理等多手段，建立健全监管体系，实行组织、行业监管和社会监督并举，强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，切实维护参合人员利益。

三、工作步骤

（一）成立xx新型农村合作医疗住院支付方式改革工作领导小组：

组 长： 副组长： 成 员：

工作领导小组下设办公室，xx任办公室主任，xx为办公室成员，具体负责住院支付方式改革日常工作。

（二）成立基线调查工作组 组长：xx 成员：xx 工作组分工：

1、调查员 xx

2、质量控制员 xx

3、后期数据处理员 xx

（三）基线调查方案

1、抽取xxxx年x月x日——xxxx年x月x日的参合患者出院病历及出院费用清单（不含住院分娩），分进行普查；分病种对每例住院患者的调查项目进行核查登记。

2、调查人员对每个病历资料进行查阅，核查其完整性，核查扣减总费用中不合理的费用（包含药费、检查费、住院费）；核查添加医院漏费。

3、测算合理总费用（按每例计算）：

合理总费用（元）=实际总费用－不合理的药费、检查费、住院费（元）＋医院漏费（元）。

4、基线调查资料审核汇总

质量控制员对xx原始调查登记表的项目内容是否填写规范，有无漏项或错项，项目间有无逻辑错误，调查表格是否提交完整等进行审查。

审核无误后交调查员进行初步汇总，内容包含住院病种、费用、住院天数。每病种的住院天数、最高费用、最高天数；最低费用、最低天数；平均费用、平均天数等。并进行预期评价。

5、单病种选择原则：

（1）、诊断和治疗相对规范，疗效判定标准明确的病种。（2）、严重影响劳动生产力的病种。（3）、发病数量较多的病种。（4）、医药费用较大的病种。

6、单病种付费标准测算

（1）原则：充分体现对医疗行为有约束、有激励；充分体现医疗服务合理的成本；实行动态管理；与定点医疗机构协商谈判，实现互惠共赢。

（2）测算方式

在基线调查的基础上进行分析，扣减不合理费用，增加医院应收漏收的合理费用后，按求得平均住院人次费用。

公式：某病种平均住院人次费用=（全年该病症全部住院总费用－不合理费用＋医院漏费）÷全年该病种住院人次数

根据已计算的平均住院人次费用求得调查数平均费用增长率。

根据以上数据测算单病种定额付费定额

公式：调查数的平均住院人次费用之和÷调查数×（1＋平均费用增长率）＝付费定额

7、在测算出付费定额的基础上，新型农村合作医疗管理机构与定点医疗机构协商谈判，约定付费标准、双方权利、责任、结算方式等事项。

四、保障措施

（一）提高认识，增强开展工作的主动性。

新农合支付方式改革是将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，核心是由后付制转向预付制，充分发挥新农合住院支付方式的基础性作用，实现医疗机构补偿机制、激励机制及约束机制的联动效应和综合传导功能。

实行支付方式改革，有利于巩固完善新农合制度，提高新农合基金使用效率，保障参合农民受益水平；有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨；有利于新农合制度持续、健康、稳定发展，让参合农民切实享受医改成果，维护参合农民权益等有重要意义。各医疗机构务必高度重视，落实任务，密切配合，切实加强对新农合住院支付方式改革工作的组织领导。

（二）激励引导，争取医疗机构的主动配合。各定点医疗机构要充分认识和深刻理解开展支付方式改革的重大现实意义，主动适应、配合和参与改革，严格执行患者入出院标准，规范临床路径，认真履行定点医疗机构服务协议，优化医疗服务流程，提高管理水平，深入探索降低服务成本和提高服务质量的有效途径。充分利用临床医师在与患者交流沟通中的优势地位，积极向群众宣传新农合有关政策，树立正确的就医观念，培养良好的就医习惯，引导农民群众正确认识并支持支付方式改革工作。

（三）完善措施，实现与公立医院改革管理的有效衔接。要做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，按照总额控制、结构调整的工作思路，充分发挥支付方式改革对调整医药费用结构中的重要作用，合理减少药品、耗材使用，适当提高医疗技术劳务收入，把支付方式改革与推行临床路径管理、分级诊疗实施、标准化诊疗管理密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标。

（四）落实考评，推动改革工作平稳均衡发展。新农合管理经办机构要将支付方式改革实施情况纳入定点医疗机构目标责任制和积分记录考核，结合实际制定相应的配套约束和激励措施，落实绩效考核办法，总体与基金拨付挂钩。对不严格执行临床路径、诊疗规范、相关管理规定的定点医疗机构，采取不予拨付补偿资金，降低预付比例或责令限期整改，扣减新农合保证金，暂停乃至取消定点医疗机构资格等处理办法；对违反规定的当事人可视情节轻重给予警告或不良执业记录登记并处罚，情节严重者移交司法机构处理，确保支付方式改革顺利推进。

第五篇：南陵县新型农村合作医疗支付方式改革的初探

南陵县新型农村合作医疗支付方式

改革的初探

杨生强① 芮景① 陈小松 丁志平

①②

张家红 陈文俊

②②

【摘要】新型农村合作医疗自2003年试点起步以来，筹资水平逐年提高。但由于参合群众自我健康保健意识增强，以及现行的按项目付费易导致医疗机构诱导性需求，参合群众医疗费用上涨明显，合作医疗基金运行风险较大。为此，芜湖市南陵县探索在全县实行门诊与住院相结合的支付方式改革，县内费用上涨过快趋势得到遏制、参合群众就医经济负担进一步减轻、医疗机构的合理利益得到了保证。

【关键词】新农合；支付方式改革；成效；问题与建议

Preliminary study on the reform of new rural cooperavie medical payment in Nanling county.Yang Sheng-qiang,Rui Jing,Chen Xiao-song,Ding Zhi-ping,Zhang Jia-hong,Chen Wen-jun,.Wuhu Municipal Health Bureau,Wuhu 214000,China

Corresponding auther:Rui Jing,E-mail:ruijing1956@sina.com 【Abstract】Since New rural cooperative medical system pilot starting from 2003, the funding level increased year by year.But as a result of ginseng to the self health care consciousness enhancement, as well as the current pay by project is easy to cause induced demand of medical institutions, accounting for the medical expense rise obviously, cooperative medical fund operation risk.Therefore, south of wuhu, explore the combination of outpatient and hospitalization in the county shall payment reform, soaring cost trend is contained in the county, the medical economic burden on the ginseng to further ease and medical institutions are obtained by the reasonable interests.【Key Words】New rural cooperative medical system;payment reform;achievements;problems and suggestions

新型农村合作医疗（以下简称“新农合”），是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其制度的有效运行得到了各级政府的财政补助，据统计，2011年新农合筹资总额达2047.6亿元，其中：中央财政补助资金772.0亿元（占37.7%），地方财政补助资金955.8亿元（占46.7%）。但受我国农民众多、人均收入水平不高的国情所限，尚不能解决农民看病贵的问题。因此，支付方式作者单位：①芜湖市卫生局

②南陵县卫生局

通讯作者：芮景，E-mail：ruijing1956@sina.com

[3]

[2]

[1]的选择对于提高新农合的保障水平和减轻参合群众的就医经济负担尤为重要。芜湖市南陵县不断完善支付方式改革，取得了较为明显成效，现报道如下。

一、南陵县新农合支付方式的探索

南陵县从2008年起即采用“按比例当日封顶补偿”的门诊统筹办法，但由于不限定参合居民年补偿总额及年补偿次数，较易出现门诊统筹基金支出侵占住院统筹基金情况；而住院统筹方面，则在县、镇两级分别开展按病种付费，但由于筹资水平低，仅能满足较少比例的病种成本，致使医疗机构积极性下降，甚至出现推诿病人的现象。基于保险是分摊意外事故损失的一种财务安排属性，根据大数定律，2011年9月南陵县将县域范围内城镇居民医保纳入新农合管理，建立起县域内城乡一体的居民合作医疗保障制度，并在县内定点医疗机构全面开展门诊统筹与住院相结合的支付方式改革。

（一）门诊统筹总额预付支付方式

在县内6所县级定点医疗机构、20所镇级定点医疗机构和133所村级定点医疗机构实行总额预付，分为26个预算付费服务单元，其中：县级医疗机构以各单位为预算付费服务单元（共6个）；各镇卫生院加上辖区内村卫生室各为1个预算付费服务单元（共20个)。对镇、村级定点医疗机构实施“一般诊疗费”补偿制度，分别为10元/次和6元/次，其中新农合基金分别定额补偿8元/次和5元/次。年预算包干基金连同一般诊疗费在内只下达到预算付费服务单元，由各服务单元统一管理、包干使用。门诊医疗费用实行“当日按比例补偿封顶”的补偿方式，不限制参合居民年补偿总额及年补偿次数，县内医疗机构门诊就诊全部刷卡直报。

（二）住院混合支付方式

按照新农合管理办法，在既往按病种付费基础上，2012年1月在县医院、县中医医院、各镇中心卫生院及分院、籍山镇社区卫生服务中心实行以科室为单元的按病例付费，以各定点医疗机构内部设置的科室为单元，以既往住院医疗费用数据为基础，科学测算确定各科室次均住院费用，并按新农合实际补偿比例确定其次均费用定额，合作医疗基金根据确定的每例次定额扣减起付线后按固定比例与医疗机构结算，参合患者自付起付线费用及实际医疗费用起付线上的固定比例费用。在4所民营医疗机构实行以科室为单元的按床日付费，以医疗机构设置科室为病种组分类后的住院床日为单元，以既往住院每日清单数据作为基础，精确统计和科学测算每个病种组疾病每天的住院费用，并按新农合实际补偿比例确定每个病种组疾病每天住院的支付标准，合作医疗基金根据患者相应疾病各时段床日费用标准和各时段实际天数确定的患者拟结算住院费用总额，扣减起付线后按固定比例与医疗机构结算，参合患者自付该医疗机构起付

线费用及实际医疗费用起付线上的固定比例费用。

二、支付方式改革的成效

（一）次均费用上涨过快趋势得到有效遏制。2012年，县内定点医疗机构次均住院费用为2644.1元，较2011年下降221.02元，降幅7.80%，其中：县、乡两级医疗机构次均住院费用分别为2842.57元、1206.30元，分别比全省县、乡两级医疗机构平均住院费用3550.20元、1262.03元低24.89%、4.62%。全县门诊次均费用36.02元，较2011年下降2.97元，降幅7.62%，比同年全省平均门诊费用37.82元低3.31%。

（二）参合居民医疗卫生服务利用明显提高。2012年各医疗机构门诊、住院补偿人次上升，其中：全县参合居民人均门诊补偿2.90次，是全省平均水平（1.87次）的1.55倍；县内住院补偿人次较2011年增加35.0%，比全省县内住院补偿人次同比增幅水平（29.78%）高5.22%。

（三）参合居民医疗费用负担进一步减轻，基金保障效能显著增强。2012年，县内住院实际补偿比75.80%，较2011年提高16.26%，比全省平均水平70.82%高7.03%。按病例付费参合患者平均自付628.00元，较2011年下降360.10元，共为参合群众减少医药费用支出344.30万元；镇、村两级门诊补偿比分别为35.20%、47.70%，较2011年分别提高46.06%、70.97%。在受益面不断扩大的情况下，实现补偿比例稳步提高，参合居民自付费用负担逐步减轻，基金保障效能明显增强。

（四）医疗机构服务量及收入呈正增长。2012年，县内总门诊人次为193.45万，出院病人总数为2.15万，较2011年分别增长56.54%、30.39%。2012年，县内县、镇两级医疗总费用3679.50万元，较2011年增加819.40万元，同比上升28.60%，其中县医院、县中医院医疗总费用分别上升29.30%、36.80%；多数中心卫生院服务能力进一步增强，医疗总费用、服务人次明显增加。

（五）医疗机构服务质量及病人满意度有所提升。县内定点医疗机构的出入院诊断顺应性为99.34%，较2011年提高1.51%；院内感染率为0.26%，较2011年下降-15.32%；治愈好转率为97.64%，与上年相比基本持平；病人满意度为97.29%，较2011年提高1.98%。

三、讨论

新农合支付方式根据具体形式的不同，可分为后付制和预付制。后付制指患者发生费用后，到经办机构报销或者在就诊的医疗机构直接减免，报销或减免的金额按实际发生费用的一定比例计算，这是目前我国使用最广泛的一种支付方式。但由于医疗服务供需双方信息的极度不对称，这种付费方式可能会鼓励医方提供过多的或昂贵的医疗服务，形成诱导需求等道德风险，[4]

导致医疗费用难以控制。预付制则指对医疗机构，在费用发生前预先拨付或者承诺固定金额的补偿费用，与患者实际发生的费用无关。无论是总额预付还是按病种付费，对控制医药费用不合理增长都具有一定作用，但也存在推诿病人、分解服务次数、缩短病人住院时间等可能。不同的支付方式对医疗机构会产生不同的激励机制，影响着医疗服务相关的其他各方行为和医疗资源的流向。因此，探索科学、公平、合理，能够更好控制医疗费用不合理增长的付费机制，已成为医疗卫生体制改革的研究重点之一。

由单纯的按项目付费向混合支付方式转变、后付制转向预付制，对分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换有重要意义。南陵县在新农合支付管理过程中兼顾各方利益，较好地利用了支付手段不断改革与完善，加强对门诊与住院费用的控制。在门诊统筹实行总额预付方式，改“医后买单”为“医前预付”，强化了对医保费用的监控权。根据上一年的医保费用总额及预测的来年病人增长率、医疗费用的增长幅度等因素，测算每年年初预付给医疗机构的医保费用总额。加大医保服务量，有助于提高来年的预付总额，因而医疗机构主动服务的意识明显增强。住院实施按病种、以科室为单元的按病例和按床日付费，通过不同的测算方式实现费用定额结算管理。超出定额部分医疗费用主要由医疗机构承担，低于定额部分的“节省费用”让医疗机构受益，激发医疗机构主动控费。同时，对病人按当次住院实际费用的固定比例自付费用，引导病人节约费用，防止其不合理的过度医疗需求。同时由于实行分期支付、绩效考核、年终决算的结算方式，对于超支部分由医院自己承担，考核合格的结余才予以返还，促使医疗机构规范自己的服务和行为，加强对医疗服务质量的监管。但受县内农民工外出、县内医疗服务水平不高以及参合居民自我健康意识提高等多种因素影响，新农合住院病人外流明显。且由于在县级层面统筹，经办机构难以对县外医疗机构的服务行为实施有效监管，新农合外流病人的次均住院费用较县内住院的病人高出数倍，基金的安全运行面临严峻挑战。

在筹资水平不高及政府保障机制还不够完善的社会主义初级阶段，支付方式改革能够作为缓解“看病难、看病贵”这一社会矛盾的重要切入点，是医药卫生体制改革的重要部分。但在强调控制费用不合理增长的同时，要保障医疗质量不能降低，同时兼顾医疗机构的利益。所以，我们认为配套改革措施很重要，持续完善建设以预防为主、体现防治结合的基层医疗卫生服务体系及其服务能力尤为关键。只有这样，才能建立起基层首诊、分级诊疗、双向转诊的科学合理医疗服务秩序，有利于有限医疗资源纵向整合，有效减轻参合居民医疗费用，而同时医疗机构合理利益得到保证。

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参考文献

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[5]周保利，英立平.临床路径应用指南[M].北京:北京大学医学出版社,2007 [6] 中华人民共和国卫生部、发展改革委、财政部.关于推进新型农村合作医疗支付方式改革的指导意[EB/OL].http://