新型农村合作医疗基金财务管理办法

第一篇：新型农村合作医疗基金财务管理办法

新型农村合作医疗基金财务管理办法

第一章　总　则

第一条　为了保证合作医疗制度稳健运行，规范农村合作医疗基金（以下简称合作医疗基金）的财务管理，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2003]13号）和云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法，针对农村合作医疗制度的特点，制

定本办法。

第二条基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和政策，按规定筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，基金安全。

第三条　合作医疗基金纳入合作医疗基金财政专户管理，专款专用，不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

第二章　基金预算

第四条　合作医疗基金预算是合管办根据新农合制度的实施计划和任务编制，经规定程序审批的的年度基金财务收支计划。

第五条　合作医疗基金预算的编制审批和执行。

1、合作医疗基金经办机构于年度终了时，根据本年度合作医疗基金预算执行情况和下年度合作医疗基金收支测算，按照收支平衡、略有节余的原则编制合作医疗基金预算草案。

2、年度预算草案的编制，按照规定的报表格式、时间及编制要求进行。

3、合管办编制的年度基金预算草案，由县卫生局审核并报县财政局审核，经县政府批准后执行，并报上级财政、卫生部门备案。下年度基金预算应在当年10月底前批准执行。

4、合作医疗基金经办机构按照合作医疗管理委员会批准的预算筹集和使用合作医疗基金。在执行和使用过程中遇特殊情况需要调整预算时，应由县合管办编制调整方案，报合作医疗基金管理委员会批准，同时报县卫生局、财政局备案。调整后的预算仍要保持收支平衡。

5、合作医疗基金经办机构应按期并逐级汇总向上级卫生局、财政局报告基金筹集及使用执行情况。

第三章　基金筹集

第六条　合作医疗基金筹集实行农民个人缴费、集体补助和政府补助相结合的原则。合作医疗基金筹集的水平根据新型农村合作医疗制度的规定结合当地群众、集体和政府的经济承受能力合理确定。

第七条　合作医疗基金收入包括：个人缴费收入、财政补助收入、集体资助收入、乡镇企业保费收入、民政救济收入、转移收入、利息收入、其它收入。

1、个人缴纳保费收入是指农民自愿向合作医疗基金经办缴纳的保费。个人缴纳保费以家庭为单位按每人不低于10元的标准缴纳，具体缴费数额要因地制宜地根据当地群众的承受能力，经村民讨论，由合作医疗管理委员会确定。

2、政府补助收入是指县及县以上各级财政按规定拨付到合作医疗基金经办机构的对合作医疗的补助收入。

3、乡（镇）政府资助收入是指在财力许可的条件下，乡（镇）政府专门拨付用于扩大合作医疗基金的资金。

4、村集体经济资助收入是指在财力许可的条件下，村集体专门拨付用于扩大合作医疗基金的资金。

5、乡镇企业保费收入是指乡镇企业向合作医疗基金经办机构缴纳的本企业中农民的保费，或者是经济发达地区乡镇企业根据其使用的农民人数、财力等因素交付给合作医疗管理部门的专门用于合作医疗的资金。

6、民政救济收入是指民政部门拨付到合作医疗基金经办机构的对合作医疗的专项救助资金，该资金主要用于农村贫困家庭参保和部分农民患大病后补助其自负医疗费用的部分。

7、转移收入是指参保农民跨地区（主要是指跨县）流动而划入的合作医疗基金收入。

8、利息收入是指合作医疗基金存入银行所取得的利息收入。

9、其它收入是指社会募捐、捐赠（含捐赠物资兑现收入）、资助及其它经财政部门核准的合作医疗基金收入。

第八条　合作医疗基金收缴，使用县财政局统一印制的凭证。

第九条　合作医疗基金各项收入应直接存入鹤庆县新型农村合作医疗基金财政专户。

第四章　基金分配

第十条　合作医疗基金收入通过待收入按用途和确定的比例分为医疗基金收入、风险基金收入。

医疗基金收入是按规定比例提取用于支付补偿的收入。

风险基金收入是按规定比例提取用于弥补医疗基金超支的收入。基金的计提、上解、请领、拨回使用等按财政部、卫生部《关于建立新型农村合作医疗风险基金的意见》办理。

第五章　基金支付

第十一条　合作医疗基金支出应按鹤庆县合作医疗章程、办法和制度规定的基金管理级次、支出项目有计划地划分使用，经合作医疗管理委员会确定，任何个人不得随意改变。基金除用于补偿参合农民医疗和健康体检费用外，不得支付其他任何费用。

第十二条　合作医疗基金支出由县管理委员会办公室管理。

第十三条　合作医疗基金支出按用途可分为医疗基金支出、风险基金支出。

1、医疗基金支出指按规定的限额和补偿比例用医疗基金支付的医药费用支出、参保人员健康体检支出、转移支出、上解上级支出、其它支出。

2、风险基金支出是指由于合作医疗基金超支造成合作

医疗基金临时周转困难而按照规定程序动用风险基金所发生的支出。

第十四条　合管办在财政局和卫生局共同认定的国有银行设立合作医疗基金支出户。（以下简称支出户）

支出户的主要用途是：接收收入户或财政专户拨入的基金；暂存合作医疗基金支付费用及该账户的利息收入；支付基金支出款项。支出户除接收财政拨付的资金及该账户的利息收入外，不得发生其它收入业务。

第十五条合管办根据基金年度预算和月份收支计划，按月填制用款申请书，在每月5日前报送县财政局。财政局应在收到用款计划的3个工作日内进行审核，审核无误后在3个工作日内将基金从县财政专户拨付到合管办支出户。

第十六条　合作医疗基金经办机构应积极探索试行既保障农民基本卫生服务，又有利于控制医药费用的支出方式、基本药物目录和诊疗规范。

第六章　基金结余

第十七条　基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。合作医疗基金结余包括医疗基金结余和风险基金结余。基金的结余均转下年使用，不得挪做它用。

第十八条　合作医疗基金当年入不敷出时，按下列顺序予以解决；

1、经合作医疗管理委员会批准，动用历年滚存结余。

2、经合作医疗管理委员会批准，向州新农合协调领导小组申请批回县本级风险基金。

3、采取以上措施仍无法解决的，及时上报县政府和上级主管部门。

第七章　资　产

第十九条　资产包括基金运行过程中形成的现金、银行存款（收入户存款、财政专户存款、支出户存款）、暂付款项等。

第十八条　合作医疗基金经办机构应按有关规定建立健全银行存款和现金的内部控制管理制度。应按有关部门的管理要求在指定银行开设银行存款账户。现金的收付和管理，要严格遵守国务院发布的《现金管理暂行条例》中的有关规定。

第十九条　合作医疗基金经办机构应及时办理合作医疗基金存款，按月和开户行对账，保证账账、账款相符。

第八章　负　债

第二十条　负债是指基金运行过程中形成的暂存款和临时存款等，应定期清理，及时结清。

第九章　基金决算

第二十一条　合作医疗基金经办机构应按月向合作医疗管理委员会、县财政局报送合作医疗基金财务报告，半年向县卫生局报送合作医疗基金财务报告。

财务报告包括合作医疗基金收支表、资产负债表和有关附表及财务情况说明书。

财务情况说明书主要说明合作医疗基金的财务收支情况，对本期或下期财务状况发生重大影响的事项及需要说明的其他事项。

第二十三条　合作医疗基金经办机构于年度终了后，按云南省财政厅和卫生厅颁发的《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》统一规定的报告时间和编制要求等编制合作医疗基金年度财务报告，编制年度财务报告应做到数字真实，计算准确，内容完整，报送及时。

第二十四条　合作医疗基金经办机构编制的年度财务报告，经县卫生主管部门审核汇总后报县财政局审核批复。经过审核批准的合作医疗基金年度财务报告为基金决算，列入同级政府决算。

第十章　监督与检查

第二十五条　合作医疗基金经办机构要建立健全内部管理制度，加强基金管理，实行账目公开，民主理财，定期向社会公告基金收支和结余情况，接受社会监督。同时接受财政、审计及合作医疗监督组织的监督检查。

第二十六条　财政、审计及合作医疗监督组织应定期不定期的对合作医疗基金筹集、使用情况等进行监督检查，并将检查结果公布于众。对违纪或违法行为要进行深入调查，向政府及其主管部门领导汇报，并提出处理意见。

第二十七条　下列行为属于违纪或违法行为：

1、截留、挤占、挪用、贪污合作医疗基金；

2、违背合作医疗章程、办法和制度，擅自改变补偿项目或补偿比例；

3、未将合作医疗基金及利息等收入存入鹤庆县新型农村合作医疗基金财政专户；

4、其他违反国家法律、法规规定的行为。

第二十八条　属于第二十七条所列行为，应限期纠正，并做相应的追回、退还等处理。对违纪或违法行为的主管人员和直接责任者的处罚，按合作医疗有关规章和国家有关规定执行，触犯刑律的依法追究刑事责任。

第十一章　附则

第三十一条　本制度自2006年1月1日起执行。

第二篇：石阡县新型农村合作医疗基金管理办法

石阡县新型农村合作医疗基金管理办法

（试行）

第一章总则

第一条为规范新农合结报程序，强化新农合基金管理，保证新农合基金安全，根据有关规定，结合我县实际，特制定本办法。

第二条乡镇人民政府负责农民新农合基金的收缴，县财政主管部门负责新农村合基金的配套、监管和封闭运行，县合管局负责基金的使用和管理。

第二章农民参加新农合的程序和管理

第三条资金收取和上解。农民必须以户为单位、以农业户籍全部人口参加新农合，要积极主动地交纳参合资金。村组干部在收取农民参合资金时，认真核对交款人员姓名和户籍，当场出具省财政厅统一监制的《新型农村合作医疗基金统一票据》。票据由乡镇合管站派专管员到县财政局申请领取，村委会或社区专管员向乡镇合管站申请领用，县财政局非税收入管理股应定期予以稽查、核销。收取的资金及时上解乡镇财政所新农合基金专用收入户，乡镇财政所每5日上解到县新农合基金财政专户。

第四条参合资料登记和上报。对参加新农合的农民，村、组干部在收取新型农合资金时要当场为其填写《石阡县新型农村合作医疗参合农民登记册》、《合作医疗证》和《家庭帐户》，同时，所填写的姓名、参合金数额等内容必须得到参合人的确认。《石阡县新型农村合作医疗参合农民登记册》及收款收据存根等相关资料，由村委会收集汇总后上报乡镇合管站。乡镇合管站明确专人对原始资料复核后录入微机，人数和钱、票吻合后，票、款交乡镇财政所复核，按参合人数缴款后，将收款收据（记-1-

帐联）报送县财政局核销票据，将《石阡县新型农村合作医疗参合农民登记册》（登记册一式三份，县、乡、村各一份）和录入微机的资料报送县合管局。《合作医疗证》实行一年一审制度，每年由乡镇组织农民筹资时统一填写，乡镇合管站初审后，由县合管局分别派2人以上到各乡镇合管站现场验收盖审核印章有效。

农村五保户、一内低保户、七至十级残疾军人、三属、老复员军人（1954年10月31日参军）、带病回乡退伍军人和独生子女、两女结扎户以及残疾人中持有残疾证的等三种情况人员参加新农合个人筹资部分如何缴费按石阡县新型农村合作医疗实施〈方案〉和〈细则〉相关规定执行。

第五条参合资料修改程序。对以户为单位的参合农户确因工作疏忽造成的资料填写、微机录入差错，必须在参合资料上报县新型农村合作医疗管理局3个月内修改。修改程序为：参合农民向乡镇合管站提出修改申请，乡镇合管站收到申请后3-5日内到申请人所在村组和家中进行调查核实，并出具书面证明报县合管局审查确定是否更正。

第六条《合作医疗证》管理。按合作医疗证管理办法相关规定执行。乡镇合管站负责《石阡县新型农村合作医疗证》的管理。《合作医疗证》是农民参加新型农村合作医疗的重要凭证，不得转借他人，不得涂改，如有遗失，应及时到乡镇合管站处申请挂失，经查属实的报县合管局备案，同时宣布作废，一个月后方可补办。被遗失的《合作医疗证》在宣布作废前被别人使用发生的费用由失主负责，作废之后使用发生的费用由定点医疗机构负责。除专管员外，其他人员无权补办《合作医疗证》。定点医疗机构在收治病人时，如发现农户将《合作医疗证》转借他人使用或说不清原因的，应立即没收《合作医疗证》，并报县合管局，县合管理局对转借《合作医疗证》的农户依照有关规定，做出取消参合资格等相应的处罚。

第三章定点医疗机构职责

第七条各定点医疗机构要严格按照《石阡县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》和《与定点医疗机构服务协议书》的要求，规范临床用药和诊疗项目范围，控制医疗费用增长，做到合理住院、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。定点医疗机构要对住院的参合农民实行全程跟踪服务，接受咨询，解决农民在医疗和结算过程中的实际困难。

第八条实行实名制住院。参加新型农村合作医疗农民生病需住院时，除急诊等特殊情况可先住院，后登记外，住院农民一律先登记，经查验其身份证件并确认后，方可办理参合农民住院手续，防止出现冒用他人姓名住院的现象发生。

第九条结报环节衔接。结报员在接到参合农民结报资料时，凡认为有疑问的必须当面询问患者住院治疗有关情况，必要时向经治医生、乡镇专管员、村组干部、户籍管理等知情部门和人员询问有关情况，查阅有关资料，索要有关证明。在确认结报资料的真实性后，严格按照新型农村合作医疗用药目录和补偿范围进行审核，在审核中，如发现超标准收费等不正常现象，需查阅病历等有关资料进行核对。经审核后填写住院医疗费用结算表，院长签字后及时垫付补偿金给患者，并定期报县合管局复审。兑现补偿金时应将患者所发生的医药费用、补偿情况在其《合作医疗证》的相应栏目中如实记载。审核工作坚持谁签字谁负责原则，相关人员在对结报资料签字时要认真审核相关内容，承担相应的法律责任。

第十条采用原始资料结报。定点医疗机构对所出具的所有结报资料真实性负完全责任。除微机收费系统外，定点医疗机构要为病人提供缴费发票、住院费用每日清单等原始凭证；不得为病人重新开具缴费累计发票、补填住院费用每日清单、涂改相关凭证等，住院费用每日清单需由患者或家属签字确认。定点医疗机构要严格执行有关票据管理的法律法规和财务制度，加强票据管理，堵塞漏洞，认真保管与补偿有关的各项资料，如病历、处方、财务单据等，以便有关部门复查。

第十一条定点医疗机构要加强对全体医护人员的教育和管理，严禁串通病人冒名住院、挂床住院，严禁将新型农村合作医疗支付范围外的项目变通为范围内项目或分解在其它项目中，严禁调换药品。对冒名就诊者，医护人员有权扣留其《合作医疗证》并及时逐级向县合管局汇报。

第四章医疗费用最终审核和结算

第十二条县新型农村合作医疗管理局负责对医疗费用的最终审核，对定点医疗机构初审中发生的错误予以更正。在接到有关结报资料后要及时审核完毕，对不符合补偿条件的要予以说明。审核工作实行谁审核谁负责的原则和责任追究制度。县合管局工作人员要严格执行石阡县新型农村合作医疗《实施方案》、《实施细则》、《补偿暂行办法》的各项规定，严明纪律，确保审核工作的公正、公平、公开。

第十三条县合管局审核职责和程序。审核职责包括：审核资料的真实性和逻辑性，资料是否齐全，是否符合医学诊疗常规，是否符合收费标准以及是否符合新型农村合作医疗补偿范围和用药目录。审核程序包括资料审核、会计复核、领导审批，必要时调阅有关资料或开展现场调查。

第十四条资金使用和管理。县合管局每月测算资金使用量后向县财政部门申请调拨新型农村合作医疗基金，存入支出帐户，帐户余额要保持在合理水平，既要保证正常使用，又不得过多结余。新型农村合作医疗基金支出帐户与县合管局工作经费帐户分开设立，不得互相调用。

第十五条县合管局财务工作人员应严格执行《中华人民共和国会计法》和财务管理制度，加强票据及会计档案管理，及时填报会计报表和会计资料统计、分析，各类帐簿、收支凭证、报表要装订成册，归档保管，以备核查。

第五章医疗费用结报监督管理

第十六条实行医疗费用结报公示制度。县新型农村合作医疗管理局按月向各乡镇提供补偿名单等信息，乡镇合管站、村民委员会、县内定点医疗机构按季度公示新型农村合作医疗补偿情况，接受群众监督。

第十七条实行有奖举报。县新型农村合作医疗管理局设立举报电话，对举报弄虚作假、冒领、套取新型农村合作医疗基金的单位和个人，经查实后，对举报者给予一定的精神或物质奖励。

第十八条县新型农村合作医疗管理局和县财政局负责对影响基金安全的案例进行调查，并将调查结果形成书面报告，报县新型农村合作医疗管理委员会或相关部门处理。

第六章罚则

第十九条冒用他人姓名领取新型农村合作医疗补偿资金的，由县新型农村合作医疗管理局按有关法定程序提请公安、司法部门处理。

第二十条定点医疗机构利用违规手段套取新型农村合作医疗资金的，由公安、司法机关协助县新型农村合作医疗管理局追回资金，取消定点医疗机构资格并追究有关人员责任，数额较大、情节严重的移交公安、司法部门处理。

定点医疗机构由于审核错误、违规诊疗等原因造成资金垫付的损失由定点医疗机构承担。

定点医疗机构及其工作人员串通他人冒领、多领新型农村合作医疗资金的，由卫生局对其处以参合人员医疗费用总额的1到3倍的罚款并给予相应的党纪、政纪处分，数额较大、情节严重的，移交司法部门处理。

第二十一条新型农村合作医疗经办人员（含乡镇专管员和定点医疗机构结报员）弄虚作假、违规操作、为他人提供便利等造成基金损失的，由卫生局和相关部门对其处以损失基金的3至5倍的罚款，二次以上或数额在5000元以上的调离工作岗位，并给予相应的党纪、政纪处分，触犯刑律的，移交司法部门处理。

第七章附则

第二十二条本办法自二OO七年七月一日起正式实施，由石阡县新型农村合作医疗管理局责解释。

第三篇：新型农村合作医疗管理办法

前郭县神经精神病医院 新型农村合作医疗管理办法

为实现十八届五中全会提出的“健康中国”建设目标，贯彻落实国务院深化医药卫生体制改革的重大决策部署，提高农民健康水平，根据《关于印发《前郭县2016新型农村合作医疗制度实施方案》的通知》（前卫计联发[2016]1号），结合我院实际情况，特制相关管理办法。

一、门诊管理制度

（一）对门诊医生相关要求

1、参合农民来院就诊，坚持“先验证，后补偿”的原则，即“挂号室”或“农合办公室”验证当年是否参合之后再进行相关操作。

2、实行门诊登记上报制度，门诊日志注明是否参合。

3、实行门诊对参合农民的告知义务及法律法规的宣传，以免造成不应有的争执和误解。

4、按照处方填写按要求填写，正规书写处方，不得缺项，所开的药必须是农合报销范围内规定用药，医生必须对自己所开的处方负全责。

5、实行统一处方，统一编号，统一管理。

6、处方不得损坏丢失。

（二）对药房的要求

1、必须核对大夫所开额度处方有无违规现象，如：大处方、人情方、药品超过五种、抗生素在两种以上等，即对处方进行初验。

2、核对无误后进行划价，价格应准确无误并签字，标明价格。

药房药师必须对自己划价的处方负全责。

（三）对收费室的要求

1、认真查对门诊参合人员的证件。

2、认真查对所开处方的价目，看有无空项。

3、认真分类登记门诊病人所有花费。

4、认真填写门诊统筹补登记表，不丢项。谁填表谁签字。

5、对每一个病人几番缴费时，告知先看病、取药后再来结算室进行直补。

6、交一项费用，填一项内容。

7、把处方原件和“备查联”一并交与药房保管。

8、把“患者留存联”交与病人，以便报销。

9、其他费用单据如平常保留，以便和科室对账。

10、结算完成后在病人合疗本记录本次看病的总费用和报销费用。

二、住院管理制度

1、新型农村合作医疗定点医院必须严格掌握住院适应症，本着方便群众、应治必治、不能救治即转诊的原则，收治（转诊）每位参合人员。

2、参加新型农村合作医疗人员住院时，可以在前郭县辖区内自由选择定点医疗机构就诊。同时，定点医疗机构合医办应立即进行登记。参加新型农村合作医疗人员住院时，就诊时须向经治医生出示新型农村合作医疗证、本人身份证或者户口本，并到定点医疗机构合管办登记。

3、经治医生要认证核对住院患者的《吉林省新型农村合作医疗证》身份证、户口本及其他相关证明，人证不符时，要查明原因，并将结果立即通知到本单位合管办负责人及县新型农村合作医疗管理办公室。知情不报、有意隐瞒者，追究其相关责任。

4、定点医疗机构合管办工作人员要掌握院内住院参合者就诊基情况，发现问题及时上报县新型农村合作医疗管理办公室。

5、定点医疗机构要正确填写相关医疗文件，并且字迹要清晰，工整规范，同时要做到病程记录与用药相符、处方和诊疗项目与医嘱相符，处方药品量与实际投药量相符，检查项目与检查报告单相符。

6、新型农村合作医疗住院处方必须专用，要求复写，单独装订结算。

7、患者出院后到定点医疗机构就诊的合管办对住院票据进行审核、登记、汇总，按照规定标准先行垫付报销资金，然后由定点医疗机构合管办统一报县合管办审批。

8、住院治疗用药管理严格按照《吉林省新型农村合作医疗药品目录》执行，患者不得点名要药，超出范围的药品须有患者或者家属签字，并自行承担费用，严禁将自费药品转为药品结算。

9、严格执行《吉林省新型农村合作医疗诊疗项目目录》，超出范围的诊疗项目须有患者或者患者家属签字，并自行承担费用。

10、定点医疗机构不得将参加新型农村合作医疗患者住院费用与医护人员工资、奖金挂钩。

11、加强住院管理，严禁挂床住院及顶替住院。出院带药不得超出三日口服量（门诊慢病可以带十五日量，居住偏远的乡镇的结核病患者可以带三十日量。）

三、处方管理制度

1、经注册的执业医师,执业助理医师在执业地点经批 准取得相应的处方权。

2、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的, 由开具处方的医师注明有效期限,但有效期最长不得超过3天。

3、每张处方只限于一名患者的用药，所开药品必须符合《吉林省新农合药品基本目录》要求。

4、一般处方不得超过7日用量;急诊处方一般不得超 过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况、处方用 量可适当延长,但医师必须注明理由。

5、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品处方用量应当严格执行国家有关规定。开麻醉处方时,应有病历记录。

6、普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年,医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年,麻醉药品处方保留3年。

四、审核制度

1、认真审核患者是否参合以及核对医生所开的药品及相关检查是否在农合报销范围内，县级定点医疗机构目录外医药费的比例分别不得超出7%，医疗康复项目、中医医疗服务项目和物理治疗项目日均费用合计不得超过230元。

2、农合办负责整个医院农合相关工作，有权对每个有关科室进行业务指导和监督。

3、对每一个环节上出现的失误，有权及时提出整改，使之正规化操作。

4、严格审核审批合疗门诊报销程序。

5、建立台帐。

6、对每天所发生的直补情况输入微机。

7、做到四相符即：登记表、合疗证、处方、台帐相符。

8、每月20号上报农合报销统筹等有关资料。

五、档案管理制度

1、档案管理实行专人负责制，专人专管。

2、质控完成后档案交接入库管理时有交接登记记录。

3、档案按年统一入库管理，以时间顺序编排存放。

4、档案复印或借阅是需要相关主治医生、分管领导及档案保管员三方共同完成。

5、如果档案发生丢失或者外传现象，责任落实到个人。

六、财务管理办法

第四篇：新型农村合作医疗管理办法

新型农村合作医疗管理办法（摘要）

第一条为进一步提高农村居民基本医疗保障水平，逐步提高对参加新型农村合作医疗农民的医疗费补偿标准，缓解“因病致贫、因病返贫”现象的发生，根据省有关文件精神，结合宿迁实际，特制定《宿迁市2008年新型农村合作医疗管理办法》（以下简称《办法》。）

第二条参合对象为我市范围内的全体农村居民（包括乡镇中没有享受城镇职工和城镇居民医保的居民）。实行以户为单位，全员参合。

第三条新型农村合作医疗筹资水平为每人每年100元，其中农民每人每年缴费20元、县财政配套20元、省补助60元。

第四条参合人员可在所在县内所有定点医疗机构自主择医，需向县外转诊的，一律先向南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院转诊或向上海东方医院宿迁分院（特指心血管和普外科疾病）转诊。需转诊市外治疗的，由南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院或上海东方医院宿迁分院（特指心血管和普外科疾病）出具书面证明，并经县（区）合管办同意转往省级以上医疗机构就医。

危、急、重病人可先转院，3天内补办手续；转院手续一次有效，再次转院需重新办理。

第五条 补偿范围及标准：

（一）补偿范围：在一级以上医疗机构就诊，用药范围根据《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（修订）》（苏卫基妇[2006]1号）执行；在社区卫生服务站（村卫生室）就诊，用药范围根据《江苏省乡村医生基本用药目录（修订）》（苏卫基妇

[2006]25号）执行。

（二）门诊补偿标准：在乡（镇）参合医疗机构以及经县卫生行政部门评审合格的社区卫生服务站门诊药费按20%比例补偿。门诊药费每人每年补偿最高限额100元。

（三）住院补偿标准：在一级医院、二级医院、市内三级医院、省级及以上医院住院起报名分别是0元、200元、400元、800元，补偿标准实行全年累计分段按比例补偿，即：

10000元以内部分补偿60%；

10001—30000元部分补偿65%；

30001元以上部分补偿70%。

（四）参合人员在各级参合医疗机构住院的按照以上分段按比例补偿。其中一级医院按应补标准的100%执行，二级医院按应补标准的90%执行，市内三级医院按应补标准的80%执行，省级及以上医院按应补标准的70%执行。参合人员如果在内住院两次以上的，只设置一次起报点。

第六条门诊特殊病种。参合人员患肾病综合证、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、慢支合并肺心病的患者，没有住院而发生的治疗费用，按照60%的补偿标准每季度集中补偿一次，每人每年补偿限额为10000元；参合人员患恶性肿瘤、尿毒症的患

者，没有住院而发生的放、化疗费用及血透费用，按照60%的补偿标准每季度集中补偿一次，每人每年补偿限额为20000元；如患者死亡可及时补偿。

第七条孕产妇住院分娩纳入新型农村合作医疗住院补偿范围，按照本《办法》规定分段按比例补偿。其中，对于在孕期到辖区内医疗保健机构建卡并进行产前检查的孕产妇，在开展助产技术服务并取得《母婴保健技术服务执业许可证》的医疗保健机构住院分娩达3天以上、补偿所得不足400元的，按定额400元补偿。

第八条封顶线：新型农村合作医疗费用每人每年累计补偿最高限额为8万元。其中，住院费用为6万元、恶性肿瘤、尿毒症门诊费用为2万元。

第九条参合人员在住院期间作下列特殊项目的检查和治疗，所发生费用按30%比例补偿：

1、应用CT、核磁共振；

2、立体、定向放射装置（γ-刀，X-刀）；

3、超声乳化治疗白内障、前列腺气化仪治疗前列腺肥大、微电极介入治疗、心脏激光打孔、抗肿瘤免疫治疗和快中子治疗项目。

第十条在就医过程中发生的下列费用，不属于新型农村合作医疗统筹基金补偿范围：

（一）参合人员使用目录外药品发生的费用不予补偿。

（二）在各级医疗机构发生的非基本医疗（主要指高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等）和康复性医疗的费用。

（三）未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用。

（四）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故（纠纷）、工伤及计划生育所需的一切费用。

（五）挂号费、出诊费、会诊费、陪客床费、生活用品费以及各种矫形、整容、纠正生理缺陷、男女不育、性功能障碍的检查治疗费等。

（六）在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的，所发生的费用不属新型农村合作医疗基金补偿范围。

第十一条 参合人员在申请补偿时必须提供下列资料：有效的合作医疗证；村（居）委会证明；就诊医院开具的有效票据（原件）、微机打印的住院费用结算清单和出院小结；转院审批表，长期居住在县（区）外人员在外就医的还应提供长期居住地村（居）委会或工作单位证明和本地村（居）委会出具的外出证明材料；县（区）合管办认为需要的其他凭证。

乡（镇）合管办收齐凭证后，由专人负责审核和上报工作。县新型农村合作医疗管理办公室不直接受理个人申报。

第十二条 参合医疗机构、参合农民以欺骗手段冒领医疗费用的，除追回所领取的补偿款外，对参合医疗机构要按照合同约定给予相应的经济处罚，直至取消其参合医疗机构资格；对参合农民要取消当年按规定享受补偿的资格。

第十三条 本《办法》自公布之日起施行。

第五篇：新型农村合作医疗基金工作总结

在盘县县委、县政府和县卫食药局、乡（镇）政府、各相关部门的共同努力下，我县新型农村合作医疗工作正健康稳定的发展，基本达到了农民得实惠、医院得发展、政府得民心的目标，我县新型农村合作医疗基金自实施以来实行封闭运行，从农民缴纳参合资金到中央、省、市、县下拨资金都是实行封闭式运行，严格遵照《新型农村合作医疗基金财务制度》的要求。现将2011年上半年合作医疗基金工作情况总结汇报如下：

运行情况

1、参合筹资情况

2011年全县总人口1，179，859人，其中农业人口966，762人，参加合作医疗947，387人，参合率为98%，达到县委县政府的要求（95%），筹集参合金2，842.16万元，2011年共筹集国家、省、市、县配套资金18，947.74万元，目前已到位国家级资金4，010万元，省级资金 3，007万元，总的筹集资金为21，789.9万元，相比2011年多筹集到8，526.48万元，提取风险基金1，089.5万元，全年可供使用资金20，700.4万元。按平均计划每月可供使用资金1，725.03万元。

2、资金报销情况分析

（1）全县1-6月份共报销4，521.32万元，平均每月753.55万元，占平均每月可使用资金的43.68%，占总可使用资金的21.84%。受益人数为206,911人次，收益率为21.84%；门诊补偿资金303.06万元，占补偿资金的6.7%，门诊资金补偿比为68.3%；住院补偿资金为4218.26万元，占补偿资金的93.3%，住院资金补偿比为50.72%。具体报销使用情况见下表：

从以上图表看出，就诊人次数村级、乡镇级、民营医疗机构下滑很多，接近一半；县级、慢性病门诊、外出务工、转诊转院基本没有变化。在基金使用方面，下滑最大的是乡镇级，下降56.94%；其次为村级下降40.75%；民营医疗机构下降36.1%县级下降18.75%；慢性病上升62.44%；外出务工下降3.68%；转诊转院下降3.46%。

（2）各定点医疗机构业务下降原因分析：在3月份的网络运行情况及5月份举行的合作医疗定点医疗机构考核意见征求会议上了解到，由于乡镇医院实行绩效工资以后，医院没有奖励可发，医院职工没有积极性；再是由于实行国家基本药物制度以后，很多药品供应机构供应的药品不全，导致乡镇医院没有药物可供使用，医生不敢看病，出现了“巧妇难为无米之炊”的现象产生。而从具体的情况了解下来，以前可以在乡镇医院进行平产或剖腹产的孕产妇，现在乡镇医院没有可使用的药物而不能进行接生或剖腹产，导致孕产妇要到县级或以上医院来生产，而且县级医院由于乡镇不接收病人，床位难以让出，医院已“人满为患”，导致孕产妇不能正常如院生产，而且还产生不必要的额外费用，而且违背了合作医疗“就近就地就医”的原则，望相关部门引起重视。

民营医疗机构由于启动时间相对晚一点，基本上3月份才开始正常运转，与2011年相比不具有可比性。

县级医疗机构由于还差人民医院的数据没有报上来，按前几个月的数据来核算，基本上保持正常水平，不应下降。

（3）补偿基金构成分析

在补偿基金构成情况方面，县级医疗机构占了绝大部分，比例达到40%，转诊转院占21%，乡镇占18%，外出务工占11%；从上面的比例分析，县级比例上升了，外出和转诊转院上升了，由于今年对村级进行了每天15元的统筹支付和每年100元的封顶，对村级有了一定的限制；而对转诊转院和外出务工的政策没有多大调整，比例基本维持正常。根据国家现行医疗卫生改革的实施原则，对合作医疗统筹支付应倾向乡镇及村级的原则，应加大对乡镇及村级的补偿支付，从而提升乡镇及村级的服务，以满足参合人群的正常就医。

存在的问题网络化建设过程中存在的问题由于乡镇卫生院的网络人员及医技人员对网络和软件的操作存在一定的难度，导致乡镇及村级的数据难以上传，从而导致乡镇合管办和合管中心不能及时审核数据，进而影响本基金的使用。

乡镇和县级合医机构日常工作量大，包括日常报销、处方审核、对定点医疗机构督查、人员培训等及其他相应工作，在县合作医疗网络运行中，需增加工作人员才能更好的管理合医工作。乡镇合管办人员负担过重，不但分管合医工作，有的还负责包村及计划生育工作，造成合医工作人员不能及时正常的审核上传数据，导致乡镇卫生院的补偿资金不能及时下拨到乡镇卫生院，乡镇卫生院资金链紧张。今后打算

我县新型农村合作医疗工作在县委、县政府的领导下，在县人大，县政协的监督下，在县卫食药局的指导下取得了一定的成效，面对新形势、新任务仍存在着一些问题，我县将继续以开展新型农村合作医疗为契机，大力深化农村改革，努力构建和谐社会，协力新农村建设，实现全面小康。除继续保证合作医疗的报销工作正常运行外，还要坚持以下四点：

1、进一步坚持督查制度，进一步加大督查的力度，以确保我区农村合作医疗在县、乡两级工作的正常平稳运行。

2、在原有基础上推进网络化的建设，真正做到网上录入，网上审核，网上报销，在明年实现省级平台运行后能够实现省级直补。

3、利用移动通信网络，实施农民就诊报销信息进行实时管理。