甘肃省新型农村合作医疗基金管理暂行办法

第一篇：甘肃省新型农村合作医疗基金管理暂行办法

甘肃省新型农村合作医疗基金管理暂行办法

第一章总 则

第一条 为加强新型农村合作医疗基金管理，维护参合农民基本权益，保证合作医疗基金安全、完整，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神和国家有关法律、法律、法规，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本办法所称新型农村合作医疗基金，是指由参加新型农村合作医疗农民个人自愿缴纳和政府资助及集体扶持等多方筹集，用于对参合农民基本医疗费用进行补偿的民办公助性社会基金。

第三条 新型农村合作医疗基金的管理必须坚持以收定支、收支平衡、超支不补、结余留用的原则，坚持公开、公平、公正的原则。必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。

第二章基金筹集

第四条 新型农村合作医疗基金实行农民个人自愿缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹集机制，任何地方、部门、单位和个人不得强制收缴、截留的减免。来源包括：

（一）农村居民按规定自愿交纳的个人健康储蓄资金，个人筹集资标原则上每人每年不低于10元。

（二）村（社）集体经济收入中用于农村合作医疗的补助资金。

（三）省、市、县三级政府对参加新型农村合作医疗的农民给予每人每年10元的补助资金。

（四）中央财政对除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按每年人均10元安排补助资金。

（五）农村合作医疗基金存入银行或购买国家债券所取得的利息收入。

（六）通过社会募捐、农村医疗救助等其他途径筹集的用于农村合作医疗的收入。

第五条 基金筹集的具体办法：

（一）农民个人缴费、村社集体扶持资金和家村医疗救助资助对象参加合作医疗的资金按年度，在农民自愿参加并签约承诺的基础上，由乡（镇）农税或财税部门一次性代收，并开具由省财政统一印制的专用凭证。

（二）各级政府补助，在农民个人合作医疗缴费到位后，由县级新型农村合作医疗经办机构（以下简称经办机构）汇审乡（镇）派出机构的申报材料，报同级财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数和个人健康储蓄资金到位情况，,安排本级补助，并会同卫生部门逐级上报申请财政补助，上级财政部门根据申报材料、拨款单、专户设立金融机构的资金到帐证明及其他有效证

明等相关材料审核并拨付资金。

（三）省内各项资金到位后，由省财政厅汇总本级和下级各类申报材料，会同卫生厅报经财政部驻甘肃省监察专员办事处审核后，上报财政部，申请中央补助。

第三章基金管理

第六条 农村合作医疗基金实行收支两条线管理，专款专用，自求平衡，任何地区、部门、单位和个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第七条 农村合作医疗基金实行县级统筹，原则上由大病统筹基金和家底帐户两部分构成，大病统筹基金由农民参全缴费按规定划入部分、各级财政补助和社会其他资金构成，用于参合农民住院费用的报销；家庭帐户从由个人缴费的资金构成，由个人在规定额度和范围内用于报销门诊医疗费用。家庭帐户的基金及其增值部分属于农民个人所有，可结转用于医疗开支，但不得以现金方式提取。

第八条 县级财政部门应在同级国有商业银行开设“合作医疗基金财政专户”，对财政拨入、社会筹集转入和农民个人缴费统筹部分的合作医疗基金实行专户管理。按支出预算，并根据县级合作医疗经办机构提交的上一季度资金拨付情况明晰表，向经办机构分季度划转发转医疗补助资金。

第九条 县级合作医疗经办机构应在同级国有商业银行开设“合作医疗基金支出专户”，用于基金的日常结算和管理，该专户除用于接收“农村合作医疗基金财政专户”拨入的资金外，只支不收。

第十条 乡（镇）农税或财税部门收缴（代收）参合农民的个人缴费，并在当日按规定统筹部分及时、足额缴入县级财政“新型农村合作医疗基金财政专户”，不得滞留。

第十一条 农村合作医疗在乡（镇）的派出或委托收缴机构收款时，应为参合农民以户为单位，设立“农村合作医疗家庭帐户”在（国有商业银行或其他代理金融机构），存储用于门诊报销的个人帐户资金。

第十二条 每季度终了和年度终了，合作医疗经办机构应根据金融机构的对帐单据，按照统一要求分别编报新型农村合作医疗基金季报和年度财务决算，并提供资金使用情况分析报告，由同级卫生部门负责汇审，经审核并报同级政府批准后，逐级上报，季报和决算必须做到数据真实、计算准确、内容完整、报送及时。

第十三条 农村合作医疗基金必须全额用于参合农民的医疗费用支出，要根据统筹范围，按照省、县（市）规定的项目和标准支出，任何地区、部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目、提高开支标准。

第十四条 合作医疗经办机构办公经费和工作人员的工资列入同级财政预算，不得在新型农村

合作医疗基金中列支。

第十五条 合作医疗基金的年度结余结转下年度继续使用，不得改变用途。

第四章 资金的申请报销方式和资金拨付程序

第十六条 合作医疗基金实行县级新型农村合作医疗经办机构统一申报和集中支付办法，参合农民发生医疗费用开支后，按住院费和门诊医疗费分别核报。

第十七条 在县内定点医疗机构住院的，经医疗机构审核，参合农民结清个人应承担部分，余额由医疗机构负责垫支，并在规定时间内报县级合作医疗经办机构审核；经批准转外住院的医疗费用，由参合农民个人按规定向负责转出的县级医疗机构申请报销。医疗机构在垫付应由基金补助部分后，与院内治疗部分合并申报。

第十八条 参合农民在定点医疗机构发生的门诊费用，由个人按规定出具合作医疗证、定点医疗机构复式处方等有效凭证报经县级合作医疗在乡（镇）设立的派出机构审批后，由“家庭帐户”设立行或其代理金融机构予以报销。

第十九条 县级新型农村合作医疗经办机构汇审本级和下级医疗机构申报的经费。审核无误后，通知开户银行，将资金从“合作医疗基金支出专户”分别划至基层定点医疗机构在国有商业银行的指定帐户，用于报销各医疗机构垫支资金。

第二十条 有下列情况之一的，财政部门暂缓或停止拨付资金：

（一）违反资金申报程序，申报规范要求的；

（二）擅自改变资金报销内容，提高报销标准的；

（三）财会机构不健全，会计核算不规范的；

（四）未按规定报送报季（年）度报表，信息资料严重失真的；

（五）医疗机构检查治疗不认真、乱检查、乱开药的。

第五章职责分工

第二十一条 合作医疗经办机构、卫生、财政、银行应按照各自的职责分工，相互协作、主动配合共同做好基金的管理和监督工作：

（一）合作医疗经办机构及其乡（镇）派出机构负责组织和办理农民参加合作医疗事宜，向委托收缴的有关机构提供参合对象的具体数据，审核申报各定点医疗机构申报的医疗费用，并办理各项基金结算，负责基金收支会计核算，报表编制报送工作。

（二）受托收缴的乡（镇）农税或财税部门，在农民自愿意并签约承诺的前提下负责代征参合农民个人缴费，并及时向委托机构提供征缴情况，办理收缴资金的划转。

（三）县级卫生行政部门负责指导合作医疗经办机构具体业务，研究制定相关报销比例、起付

标准等政策。并加强对医疗机构的行业管理。

（四）财政部门负责财政补助资金的筹集，财政专户管理，基金财务气度的制定及财务监督工作，及时归集，划拨资金，同时配合卫生部门制定报销比例、起付标准等政策措施。

（五）国有商业银行及其委托代理金融机构负责根据受托收缴机构开出的凭证划转基金收入，并根据财政部门签发的拨款凭证及时划转款项，按规定办理参合农民门诊报销，向合作医疗基金管理部门提供基金对帐、实时查询、收支情况定期报告等金融服务。

（六）定点医疗机构应遵循合作医疗制度和各项规章制度，严格执行因病施治的原则，并健全合作医疗基金核算机构，按规定严格核算垫支经费，单独建帐，如实申报。

第六章监督和检查

第二十二条 合作医疗机构及其乡（镇）派出机构要加强合作医疗基金管理，健全内部约束机制。定期向社会公布基金的具体收支、使用情况，并接受有关部门的监督。

第二十三条 各级财政、卫生和审计部门要定期对资金的筹集、使用等情况进行监督检查并公开检查结果。

第二十四条 县（市）、乡（镇）人民政府要成立由相关部门和农民代表共同组成的合作医疗监督委员会，定期检查监督基金使用和管理情况。

第二十五条 县、乡（镇）、村各级合作医疗支付情况作为村务公开的重要内容之一，至少每季度张榜公布一次，接受村民监督。

第二十六条 金融机构要根据有关农村合作医疗基金管理制度、办法和授权，建立完善管理体系和管理制度，加强基金的帐户、用途、流程、认证、透明监管，对接收的各类数据进行身份、交易权限和金额权限的合法性检查，切实保证基金的安全、完整。

第二十七条 各级财政、卫生和审计部门、对医疗经办机构要加强定点医疗机构的医疗管理，对医疗机构存在的开大方、人情方，乱开药、乱检查、滥收费等群众反映强烈的问题要进行查处，对管理松弛、违反规定造成损失浪费的医疗机构应视情节轻重分别给予通报批评、没收违纪金额并处以罚款等处分，没收和罚款全部并入合作医疗基金。

第二十八条 对违反本规定，具有以下行为之一的单位和个人，要视其情节轻重，按照《中华人民共和国行政处罚法》、《国务院关于违反财政法规处罚的暂行规定》进行处理；对构成犯罪的，要依法追究刑事责任。

（一）截留、挤占、挪用、拆借、贪污基金的；

（二）将基金用于平衡财政预算的；

（三）擅自改变基金用途的；

（四）擅自改变有关标准的；

（五）虚报、冒领、套取基金的；

（六）其他违反国家有关法律、法规的行为。

第七章附 则

第二十九条 各地可根据本办法，结合本地实际，制定具体管理办法，并报省财政厅、卫生厅备案。

第三十条 本办法由省财政厅负责解释和修订。

第三十一条 本办法自发布之日起试行

第二篇：临沧市新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法

临沧市新型农村合作医疗风险基金管理暂

行办法

第一章 总 则 第一条 根据《财政部 卫生部关于建立新型农村合作医疗风险基金的意见》，《云南省新型农村合作医疗管理办法》和云南省财政厅、卫生厅《关于印发云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》的有关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条 建立新型农村合作医疗风险基金（以下简称“风险基金”），对于防范合作医疗基金超支风险，保障合作医疗基金安全运行和新型农村合作医疗制度持续稳定发展具有重要意义。

第三条 风险基金主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的临时周转，任何单位和个人不得挪用以及改变其用途。

第四条 风险基金管理原则是总量控制、集中管理、分县（区）核算、专户储存、专款专用。

第二章 风险基金的筹集

第五条 风险基金由各县（区）从每年筹集的合作医疗基金中按5％提取，合作医疗基金结余较多的县（区），应先将结余资金的50％划入风险基金，不足部分再从当年筹集的合作医疗资金中提取。当风险基金达到一定规模后不再继续提取。具体比例为当年筹集的合作医疗基金总额的10%，即当年风险基金规模达到当年筹资总额的10%后不再提取。各县（区）提取的风险基金必须上缴市财政新型农村合作医疗风险基金专户（以下简称“风险基金专户”）统一管理。

开户行：农业银行南塘街支行

户名：临沧市财政局新型农村合作医疗风险基金专户

帐号：***588

4第六条 风险基金按规定动用后应及时补充，以保持应有的规模。对动用额度超过风险基金总额50％以上的，可分提取补充。

第三章 风险基金的管理

第七条 风险基金是从农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的合作医疗资金中提取的，要按照公开、公平、公正的原则进行管理，实行专款专用，专户储存。

第八条 风险基金由市新型合作医疗协调领导小组及其办公室集中统一管理，各县（区）按本暂行办法规定的比例从合作医疗基金总额中提取的风险基金，按季缴入市财政风险基金专户。第九条 各县（区）上交的合作医疗风险基金及其利息的所有权不变，市级财政和新型农村合作医疗管理办公室按各县（区）上交的风险基金分别进行管理，不得在县（区）之间调剂使用。

第四章 风险基金的使用范围 第十条 风险基金主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的临时周转。非正常超支是指因当年大病人数异常增多或其它不可抗拒的自然灾害导致大病人数增多，致使按规定应由合作医疗基金支付的医疗费用大幅度增加，出现合作医疗基金入不敷出的情况。

第十一条 风险基金的使用仅限于符合农村合作医疗保障政策，在保障范围、保障内容和保障比例之内参加合作医疗农民的医疗费用。

第十二条 合作医疗基金正常超支主要通过适时调整实施方案、报销比例以及加强医疗费用支出控制管理等措施解决，一般不得动用风险基金。

第五章 风险基金的申请使用第十三条 各县（区）合作医疗基金面临非正常超支，并符合风险基金使用范围，由各县（区）按规定向市新型农村合作医疗协调领导小组提出书面使用申请，说明申请使用的理由。发生非正常超支金额、要求拨付风险基金的数额。每次申请的额度不得超过该县（市）风险基金总额的50％，年内累计申请额度不得突破本县（区）风险基金的总额度。

第十四条 县（区）风险基金使用申请经市新型农村合作医疗协调领导小组核准，由市财政从风险基金专户拨付到县（区）财政专户，同时报省财政厅和省新型农村合作医疗管理办公室备案。

第六章 风险基金的监督、检查

第十五条 市新型农村合作医疗管理办公室要加强对风险基金的监督，并定期检查监督风险基金使用情况。

第十六条 实行风险基金定期审计制度，审计部门每年对合作医疗基金进行审计时，应将风险基金的管理和收支情况纳入审计范围。

第十七条 风险基金管理部门要建立健全内部管理制度，加强基金管理，实行帐目公开、民主理财，同时接受财政、审计及合作医疗监督组织的监督检查。

第七章 附 则

第十八条 本暂行办法由市财政局、市卫生局负责解释。

第十九条 本暂行办法自2006年1月1日起执行。

第三篇：甘肃省新型农村合作医疗细则

甘肃省新型农村合作医疗细则

第一条 为加强我县新型农村合作医疗定点医疗机构的管理，保证我县新型农村合作医疗制度健康、规范运行，根据《甘肃省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定》，制定本细则。

第二条 本细则适用于全县所有收治新型农村合作医疗参合患者的各级定点医疗机构。

第三条 新型农村合作医疗定点医疗机构是县新型农村合作医疗管理局（以下简称合管局）确定的，为参合农民提供疾病诊断、治疗、保健服务的专业机构。

第四条 县合管局负责全县定点医疗机构的设置、管理和监督工作。

第二章 定点医疗机构的设置与审批

第五条 新型农村合作医疗定点医疗机构的设置，按照布局合理、功能齐全、方便就医的原则，在非营利性医疗机构中选定。

第六条 全县新型农村合作医疗定点医疗机构，由县合管局审核，县卫生局审批。

第七条 市及市级以上非营利性医疗机构原则上均可确定为定点医疗机构。

第八条 新型农村合作医疗定点医疗机构采取自愿申请的原则，但必须符合以下条件，方具备申请定点医疗机构的资格：

（一）必须具备卫生行政部门批准并取得有效《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗卫生机构，同时符合《医疗机构基本标准》要求；

（二）遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有完善的医疗服务管理制度；

（三）严格执行物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策；

（四）严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与新 型农村合作医疗制度相适应的内部管理制度；

（五）县、乡级定点医疗机构必须配置符合要求的计算机信息管理系统。

第九条 具备资格并申报新型农村合作医疗定点服务的医疗机构，应按照新型农村合作医疗管理机构统一印制的《新型农村合作医疗定点医疗机构申请书》填报书面申请，并提供以下材料：

（一）医疗机构执业许可证副本及复印件；

（二）大型医疗仪器设备清单；

（三）上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医药费、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均住院医疗费及平均每天住院医疗费等）；

（四）药品价格、收费标准清单；

（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。

第十条 取得县新型农村合作医疗定点医疗机构资格的医疗机构，由县合管局与定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、医药费用结算的定额标准、医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制措施，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。

第十一条 已签订协议的定点医疗机构由县合管局向社会公布，定点医疗机构必须挂牌服务（加挂新型农村合作医疗定点医疗机构牌匾）。

第三章 定点医疗机构职责

第十二条 县、乡两级定点医疗机构的主要职责是：

（一）接受卫生局和“新型农村合作医疗管理委员会”的管理，严格执行各项规章、制度；

（二）建立合作医疗管理科，明确一名分管院（站）长专抓此项工作，并配备1-4人负责在本医院住院参合人员医药费用的审核、报销工作；

（三）确保参合者的利益，为参合对象提供及时有效的诊疗服务；

（四）严格掌握诊疗原则，坚持合理用药，执行基本用药目录范围；

（五）各项收费标准执行国家规定，严格控制开大处方、乱检查、乱收费等不合理现象；

（六）严格审核住院参合人员的相关证件，做到住院病人与合作医疗证相符；

（七）县级医院内部管理系统要与合作医疗网实现无缝连接，并为合作医疗提供原始真实数据，杜绝二次录入现象发生；乡镇卫生院对参合人员的住院医药费，实行计算机核算，逐日如实输入有关资料和费用；

（八）患者出院时按政策规定由合作医疗专职人员及时核算出个人自付金额及统筹基金应予报销数额，并由定点医院先垫付给患者；

（九）定点医院要指定专人定期与合作医疗管理局进行垫付补偿金的结算；

（十）负责每月将在本院住院，并享受医药费用补偿的参合农民的情况在医院显著位置进行公示；

（十一）不断加强对职工的职业道德教育和技术培训，增强服务功能，提高服务质量；

（十二）监督参合人员的住院行为，并主动接受合作医疗监督委员会的监督；

（十三）在本院住院的参合人员，需建立正式病历，并按有关要求做到书写规范；

（十四）乡镇卫生院负责对本乡镇村级定点医疗机构的管理；

（十五）完成县卫生局、合管局交办的其它任务。

第十三条 村级定点医疗机构负责对参合农民提供门诊医疗服务。其主要职责是：

（一）承担常见病诊治、重点疾病防治、公共卫生、合作医疗等工作；

（二）严格遵守国家法律、法规和政策，严格执行医护技术操作规程，杜绝医疗事故发生；

（三）认真填写门诊登记日志，准确填写参合患者就诊登记表，并有患者签名、盖章或手印；

（四）查验就诊患者身份，为参合患者提供门诊正规票据；

（五）从有资质证明的药品经营公司进药，或由乡（镇）卫生院统一配送，严禁使用假药、劣药和过期药品；

（六）严格执行药品收费标准，杜绝大处方，合理使用抗生素，推广使用中医、草药、火罐、针灸等简便价廉的传统医药，节约农民医疗费用；

（七）加强农民健康教育，普及卫生科普知识，开展全程计划免疫接种，提高农民自我保健能力；

（八）积极宣传合作医疗制度，办好宣传栏、公示栏，动员农民自觉参加合作医疗。

第十四条 县乡各定点医疗机构合管科主要职责是：

（一）负责新型农村合作医疗相关政策宣传贯彻落实，并为农民提供咨询服务；

（二）协同医务科对平均住院费用，《基本用药目录》内用药率，大、中型设备检出阳性率等控制指标统计、分析，并提出整改意见；

（三）在参合病人住院后三天内对病人的身份确认；

（四）负责合作医疗病人医疗费用的结算补偿；

（五）负责医疗费用补偿资料整理；

（六）负责本单位合作医疗病人医疗费用补偿情况公示；

（七）完成县合管局和医院领导交办的其它任务。

第四章 医疗服务管理

第十五条 定点医疗机构负责对住院的参合农民身份和住院原因实行二次审核制。初审由主治医师负责，二次审核由合管科负责。

要详细核对《新型农村合作医疗证》，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象发生。认真排查不属于合作医疗报销范围的住院病人。

第十六条 定点医疗机构必须严格执行《甘肃省新型农村合作医疗基本用药目录》（以下简称《用药目录》），特殊情况必须使用非《用药目录》中的药品时，应征求患者或患者家属同意并签字，同时在处方上注明“自费”字样。县级定点医疗机构《用药目录》内平均用药比例要达到85%以上，乡镇卫生院《用药目录》内平均用药比例要达到90%以上，村卫生所必须在《用药目录》范围内用药。患者自费药品占药品总费用的比例不得超过10%。严禁随意扩大用药范围，严格控制目录外用药比例，严禁开大处方。

第十七条 定点医疗机构必须按县合管局规定的医疗诊疗项目范围执行，使用非报销范围的诊疗项目时，应在处方或检查、化验单上注明“自费”字样，并征求患者或患者家属同意并签字。

第十八条 严格掌握各种医学检查设备适应症，提高检查阳性率。定点医疗机构在病人检查诊断过程中，所查项目（三大常规和肝功能化验、乙肝三系统除外)必须要有针对性，严禁不依病情需要做大量的检查和化验、重复检查和化验、滥用医疗设备检查。尤其要严格掌握各种大型医学设备检查适应症，检查阳性率不得低于60％。

第十九条 门诊处方用药、出院用药实行定量控制。单人次门诊处 方用药量急诊不得超过3日，普通患者不得超过7日，同类药品不得重复开方。门诊平均处方值，村级原则上不超过10元，乡镇卫生院不超过20元。对于住院治疗的参合患者，要严格控制出院带药量，根据病情需要，好转和未愈病人出院带药量不得超过7日。定点医疗机构不得以重复挂号、分解处方挂号等手段增加挂号数，降低处方值。

第二十条 对参合农民住院费用上涨实行指标控制。县内定点医疗机构参合农民平均住院费用年增长率要严格控制在5%以内。

第二十一条 定点医疗机构要严把住院治疗关，不得随意放宽住院指征或故意延长住院天数。原则上参合农民平均住院日不得超过10天。

第二十二条 实行检查、检验报告互认制。在保证医疗质量和安全的前提下，下级医院对上级医院、同级医院间相互认可近期所做检查、检验结果；门诊所做检查、检验报告无特殊情况住院部不得重做，减轻患者经济负担。

第二十三条 严禁重复用药、不科学配伍用药、用药不对症、违反抗菌药物使用、联合应用原则。单一药物可有效治疗的感染，无须联合用药，本着经济、安全、有效的原则选用。使用预防性抗菌药物，必须严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。

第二十四条 严禁用药过度和使用无明确疗效的药物。用药过度指不依病情实际所需，用同类多品种、大剂量的用药行为。原发疾病不能治愈可缓解（如恶性肿瘤、免疫缺陷等），禁止使用多品种大剂量昂贵的药物治疗。

第二十五条 医务人员不准利用职务之便开搭车药、回扣药及串换药品。

第二十六条 定点医疗机构实行合同管理。定点医疗机构与县合管局签订《合作医疗定点医疗服务合同书》，建立机构的准入、告诫、退出和责任追究制度，完善定点医疗机构考核管理办法，引入竞争机制。

第五章 转诊转院管理 第二十七条 参合人员转诊，必须符合以下条件：

（一）定点医疗机构无法确诊的疾病；

（二）定点医疗机构无条件治疗的疾病；

（三）危、重、急病人需转院抢救的。

第二十八条 实行乡（镇）卫生院、中心卫生院、县级医疗机构逐级转诊及双向转诊制度。

第二十九条 乡镇卫生院的住院病人需要转诊的，原则上要求转到县级医院。因特殊原因确需直接转市及市以上医院治疗的，要按要求报经县合管局审批。

第三十条 县级医院需要将病人转市及市以上医院治疗的，由主治医师提出意见，科主任和分管院长签字，报经县合管局审批。未经审批转诊、转院的参合人员，医疗费用合作医疗不予承担。

第六章 报销比例和范围

第三十一条 门诊费报销：参加合作医疗的农民门诊医疗费用报销以“家庭个人账户”费用为基数，报完为止，超出部分自付。参加合作医疗的农民“家庭个人账户”家庭成员之间可相互使用，余额结转下使用，可以继承，但不能抵交下应缴的合作医疗费用。

第三十二条 参合农民在定点医疗机构发生的门诊费，由个人按规定出具合作医疗证、健康储蓄卡、定点医疗机构正规票据、身份证或户口本，到“家庭帐户”设立银行直接核销。

第三十三条 住院费用报销比例按照《庄浪县新型农村合作医疗试点工作实施方案（试行）》执行。

第三十四条 参加合作医疗的孕妇属计划内生育且住院分娩的，按100元/胎的标准在合作医疗基金中进行定额补助，其余由“降消”项目按规定补偿。

第三十五条 参合农民在县内定点医疗机构住院的医疗费用补助实行出院时由医疗机构直接垫付报销。

第三十六条 参合人跨运行发生的住院医疗费用，如下运行已参合者，其住院医疗费用补助可在出院时一次办理。如下未参合者，其住院医疗费用补助按参合运行时间界限分别计算。即参合运行部分按住院医疗费用补助规定执行，未参合部分不予补助。

第三十七条 县内定点医疗机构每月5日前要向县合管局上报上月参合人在本定点医疗机构所发生的住院医疗费用补助兑付的月报；每年1月5日前要同时上报上的报表。

第三十八条 下列情形不属于合作医疗报销范围：

（一）斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自SHA、交通事故等所发生的医药费用；

(二)镶牙、配镜、助听器、美容、整容、按摩、安装假肢、脏器移植、安装心脏起搏器、腹膜透析、点名手术费、核磁共振等项目的费用；

（三）工伤、职业病发生的医疗费用；

（四）使用《甘肃省新型农村合作医疗基本用药目录》（„2004‟243号）之外的药品费用；

（五）无有效转诊转院手续或未经批准在非合作医疗定点医疗机构就诊发生的住院医疗费用；

（六）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的；

（七）不能提供统一、规范、完整的医疗机构医药费报销票据或相关报销资料的；

（八）无特殊原因超期3个月未予结报的医疗费用；

（九）采取挂名住院、冒名顶替住院等欺诈行为所发生的医药费用；

（十）住院期间的陪护费、膳食费、护工费、洗理费等人工服务费用，临床用血费用，就诊或转诊的交通费、急救车费；

（十一）因慢性病需长期服药维持所发生的门诊医药费用；

（十二）地震、洪水等不可抗拒的自然灾害造成的伤害所支付的医药费用。

第三十九条 国家已有专项资金扶持的计划免疫、结核病防治、艾滋病防治项目等不属新型农村合作医疗报销范围。

第七章 罚 则

第四十条 定点医疗机构合管科业务人员、主治医师违犯本《细则》第十五条规定，没有履行二次审核或者审核不严而为不该报销的住院病人报销了医药费的，县合管局不予补偿，并在全县提出通报批评。已经补偿的，在以后的补偿中予以剔除。屡教不改的，视其情节对相关责任人给予扣发工资、行政处分和吊销执业医师证等处理。

第四十一条 县内定点医疗机构有下列行为之一的，视其情节给予通报批评，责令改正；情节严重的，取消定点资格；造成经济损失的，给予赔偿；套取新型农村合作医疗基金的，处以套取资金的2－4倍罚款。对于责任人，除处以一定数额的经济处罚外，当年考核直接定为不称职，三年内不得晋升高一级职称，并根据《中华人民共和国执业医师法》第三十七条的规定，由县卫生局依法吊销其执业资格，构成犯罪的，移送司法机关处理：

（一）医务人员故意为冒名就医者提供方便的；

（二）虚挂病床，做假病历，与患者串通套取新型农村合作医疗基金的，或者为医疗机构套取资金的；

（三）利用职务之便开搭车药、回扣药及串换药品的；

（四）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的；

（五）住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过和药品使用情况，治疗和使用药品与处方、病历记载不符的；

（六）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；

（七）将不符合入院标准的病人住院治疗或故意延长病人住院时间的；

（八）不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意检查，不提供或减少患者所必需的医疗服务的；

（九）法律、法规、规章规定的其他禁止性行为。

第四十二条 定点医疗机构违犯本《细则》第十六条、十八条规定，县级定点医疗机构《用药目录》内用药比例达不到85%以上，乡镇卫生院达不到90%以上、大中型设备检查阳性率达不到60%以上，在全县进行通报批评，并根据情节对医疗机构处以1000元以上，10000元以下罚款。

第四十三条 定点医疗机构管理人员和经办人员有下列行为之一的，视其情节分别给以警告、罚款和党纪、政纪处分。构成犯罪的，移送司法机关处理：

（一）工作严重失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金重大损失的；

（二）贪污、截留、挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；

（三）擅自批准不属合作医疗补助项目的；

（四）擅自更改参加合作医疗人员待遇的；

（五）其它违反合作医疗制度规定的。

第四十四条 参加合作医疗的人员有下列情形之一的，除追回所补助的医疗费用外，视情节轻重，由县、乡（镇）新型农村合作医疗经办机构给予以批评教育、暂停医疗补助待遇、扣押医疗证等处分；构 成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。

（一）将本人医疗证转借他人使用的；

（二）持他人医疗证冒名就医的；

（三）开虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金的；

（四）因本人原因，不遵守合作医疗规定，造成医药费用不能补偿而无理取闹的；

（五）私自伪造或涂改医药费单据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；

（六）利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

（七）其它违反合作医疗管理规定的行为。

第四十五条 定点医疗机构平均住院费用增长超过当年控制指标的，超出部分县新型农村合作医疗基金不于补贴，但医疗机构要按照方案为病人报销，并在全县进行通报批评。

第四十六条 违犯本《细则》第二十三、二十四条规定，重复用药、不科学配伍用药、违反抗菌药物使用原则用药以及用药过度和使用无明确疗效药物等行为所发生的医药费合作医疗基金不予报销，由所发生的医疗机构承担，并对相关责任人作出相应的处理。

第四篇：医院新型农村合作医疗基金管理方案

县妇幼保健院

新农合基金管理使用方案

为进一步规范我院新农合基金管理，提升服务质量，保障新农合基金使用效益，根据县卫计局《关于印发<全县开展新农合基金管理使用专项整治工作方案>的通知》（监卫计发〔2015〕54号）文件精神，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想

以党的十八大、十八届三中、四中全会和省委十届四次、五次全会精神为指导，结合深化医药卫生体制改革和县委、县政府关于加强政府部门履职尽责等工作要求，强化经办机构监管、严肃查处违规违法行为、建立健全新农合基金管理使用制度，进一步增强服务意识，提高管理水平，促进新农合各项制度健康持续发展。

二、主要任务

（一）开展住院补偿违规行为专项整治行动

1、查处以不当方式招揽病人行为 ①严格执行医疗机构“义诊”备案制度。②建立医疗机构“让利”报告制度。

③严禁医疗机构向各类机构和人员支付“住院病人”介绍费。

④严禁医疗机构外包科室。

2、查处医疗机构门诊转住院、挂床住院行为 ①医院建立入院评估制度，结合医院实际，制定常见疾病入院指征。

②落实住院病人管理制度。③落实病历书写制度。

3、查处违规收费行为

①严格执行向患者提供“一日清单”制度。②严格执行住院患者自费项目知情认可签字制度。③迅速按物价政策和新农合政策清理和对应收费项目和标准。

4、查处过度医疗行为 ①推进院内质控管理。

②严格执行抗生素临床用药指导原则，降低药品收入比例。

③严禁给医务人员下达创收任务指标。④严肃查处医务人员收受药品回扣行为。

5、查处支付方式改革执行不力行为

①严查单病种定额付费管理过程中不按规定纳入或退出单病种管理行为。

②严查内部控费措施不力，导致总额预付及例均费用超标。

6、严查以各种方式套取新农合基金行为

①严查农民“被住院”、无病当有治、信息造假、虚增住院天数、假用药、假手术等行为。

②严查医务人员变通病种或药品违规补偿、将目录外用药纳入补偿等行为。

③严查借卡看病、冒名顶替行为。

④严查搭车开药、搭车检查、搭车治疗、小病大治等过度医疗行为。

⑤严查重复收费或收费不服务（空计费）行为。⑥严查利用虚假票据和病历资料套取新农合资金、诱骗农民“合谋”新农合资金等行为。

（二）开展新农合服务管理提升行动

1、大力推进新农合住院患者先诊疗后付费服务行为。

2、坚持公开、透明、公平、公正，严格执行新农合基金预决算和额度分配等重大事项集体决策、审查备案和向社会公开制度。

3、加强新农合服务建设，做到布局合理，环境整洁，设备齐全，并提供新农合报销政策宣传折页。工作人员业务娴熟、服务热情、按时到岗。

4、经办机构应设置并向社会公示咨询投诉电话，政策咨询人员相对固定，应熟悉政策，解答问题耐心细致，对投诉事项应如实记录并及时交办处理。

5、精简办事流程，公开新农合办事须知和流程。

三、时间安排

（一）制定方案（2015年8月）

按照省卫生计生委制定专项整治行动方案要求，县卫生计生局制定本次专项整治行动方案进行安排部署，结合本单位工作实际，制定切实可行的工作方案，迅速召开动员会议，细化分解工作任务，强化落实管理责任，在完成规定任务的同时，对突出问题制定落实有针对性的整改方案，开展集中宣传活动，大力宣传《社会保险法》、新农合报销规定、工作流程、管理规范和专项整治行动内容等，将此次新农合基金管理使用专项整治行动推向深入。

（二）自查自纠（2015年8月-9月）

对照活动内容，深入查找新农合管理和服务中存在的问题，不仅要着重查找普遍存在和群众反映强烈的突出问题，还要积极查找逐渐滋生的新问题，不仅要查找并纠正存在的问题，还要深入剖析问题存在的根源，确保从不断完善的制度上堵塞和遏制问题的再次发生。要做到有案必查，违法必究，形成高压严打态势，确保专项整治行动取得实效，同时对查找出的问题分门别类，建立整改台账，实行销号式管理，确保所有问题整改到位。

（三）督导检查（2015年9-10月）

医院组织专业力量，对新农合基金管理使用专项整治情况进行督导检查，及时发现和纠正工作中存在的不足，并严肃处理顶风违规行为。

四、保障措施

（一）加强组织领导

医院要统一思想、提高认识，将此次新农合基金管理使用专项整治行动作为首要工作来抓，要迅速成立由一把手牵头的工作专班，明确时间节点，落实主体责任，细化工作分工，确保专项整治行动扎实有序推进。同时，全面对外公示投诉举报电话，积极搜集群众反映的案件线索，做到“件件有回音、事事办满意”。

（二）强化追责问责

此次专项整治行动将结合卫生计生系统履职尽责督促检查工作开展，严格落实追责问责机制，对专项整治中发现的违规行为，发现一起，处理一起，绝不走过场。对违规套取新农合基金行为，坚决全额追回并上缴基金专户；对专项整治行动中发现情节严重、涉嫌违纪违法的，坚决移送纪检部门或司法机关处理；对专项整治行动落实不力、整改不到、刻意隐瞒的单位及个人，坚决追究主要领导责任。

（三）加强舆论宣传

要主动参与到专项整治行动中来，积极强化经办人员履职尽责的服务意识，借助此次行动开展，收集、总结并宣传、推广新农合基金管理使用中的典型经验和做法，加强与新闻媒体的合作，加大舆论宣传力度，营造社会各界参与监督的良好氛围，将新农合基金规范管理和使用工作常态化、长效化。

2015年9月6日

第五篇：2015年新型农村合作医疗基金管理工作总结

2010年新型农村合作医疗基金管理工作总结

今年是我县全面实施新型农村合作医疗的第五年，在县委、县政府的正确领导和高度重视下，在县卫生和食品药品监督管理局的支持、乡（镇）政府、各相关部门的努力下，按照贵州省《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》精神，通过精心组织，广泛发动，完善政策，加强监管，确保了新农合各项工作的顺利实施，建立了较为完善的新型农村合作医疗网络管理模式、运行机制和服务体系，提高了农民群众抵御疾病风险的能力，有效缓解了农民因病致贫、因病返贫现象，全面完成新农合目标。为使我县新型农村合作医疗健康稳定的发展，积累经验，持续推进，现将一年来我县新农合工作情况总结如下：

一、主要做法

（一）广泛深入宣传，扩大新农合知晓率。

在新农合宣传发动中，我们注重宣传的针对性、层次性、多样性，重点加强对重要政策的宣传，让农民明白看病和费用报销兑付的办法与程序，达到消除疑虑和担心的目的。实行上下联动，县、乡、村层层召开会议宣传发动，统一认识、统一步调，全面安排部署新一年的新农合工作。

（二）加强监督管理，完善新农合运行机制。

1、按时完成资金收缴工作。按照“边宣传、边缴费、边开票、边办证”的工作思路，周密部署、广泛动员、严肃纪律，完成了全县参合农民的资金收缴工作。同时，积极申请各级财政配套补助资金，目前中央、省、市、县配套补助资金已全部到位。

2、建立基金封闭运行体系。新农合基金严格实行县统筹，专户存储，县、乡两级审核，收支分离、管用分离的办法，有效防止资金管理上存在的漏洞，确保新农合资金的安全运行。各县级医院、乡镇卫生院、民营医疗机构发生的医疗费用补偿由县合管中心审核无误后，填写款项申请报县财政局复核审批，经认可后在银行专户拨付到合管中心支出专户帐户进行拨付。我县新农合制度实施五年多来，基金管理规范，农民切实受惠，工作成效得到群众的好评和上级的认可，但仍存在一些问题，一是2010年同步实施门诊统筹和家庭账户两种模式，给管理工作带来一定的难度；二是提高补偿比例后，补偿基金支出明显增加，给新农合基金运行带来一定的压力。

3、规范医疗审核报销程序。严格按照《盘县新型农村合作医疗实施细则》要求，统一规范全县医疗审核程序，乡（镇）合管办工作人员对农民参合资格、患者病历、住院诊断、费用清单（处方）等逐一进行审核，审核无误后，按《实施细则》的规定进行上报县合管中心,合管中心工作人员根据乡（镇）合管办审核后的资料进行复核，确保数据准确无误，县合管中心财务根据提供审核无误的医疗补偿凭单，及时足额的拨付到各定点医疗机构账户，使医疗审核工作做到依法依章办事、公平、公正、公开、廉洁高效。

4、加大监督查处力度。主动接受县新型农村合作医疗管理委员会对新农合运行情况的法律监督、民主监督。顺利通过各级审计单位对新农合基金的审计。定期向县合管委汇报基金的收支情况进行公示。在各村和定点医医疗机构每月对参合农民的医疗费用补助情况进行张榜公示。每月一次对全县各定点医疗机构进行实地监督检查，严防超标准收费、冒名顶替、伪造住院资料、造假报销、骗取新农合资金等违规行为，对查出的违规行为坚决处理。

（三）切实提高质量，完善新农合服务体系。

1、强化医疗服务水平管理。首先，严格实行医疗机构定点准入制度。年初签订新农合协议，明确双方的权利和义务，实行动态管理，对年终目标考评不合格的进行相应处罚，直至取消定点资格。其次，规范医疗服务行为。从因病施治、合理检查、合理用药、合理收费等方面，加强对定点医疗机构的监管，督促提高服务水平和质量，严格控制不合理医疗费用增长，切实维护参合患者利益。

2、加强新农合服务能力建设。首先，提高自身业务水平和工作能力。除积极参加各级组织的新农合业务知识培训外，着重加强乡镇工作人员和各定点医疗机构工作人员业务培训，采取集中培训的方式，分别对定点医疗机构负责人、医疗审核人员进行业务培训，对我县新农合网络报账审核系统进行培训，统一和规范实际操作程序。同时，结合下乡督导，现场帮助各定点医疗机构和各乡镇合管办工作人员解决实际问题，提高业务能力。其次，优化政策，保障农民利益。在全县县、乡定点医疗机构实行住院医疗费用“直补”制度，极大方便农民群众；制定合理的补偿方案，引导农民就近就地就医，基本实现了小病不出村，常见病、多发病不出乡，大病不出县，疑难重病才到大医院的目标；调整和扩大用药范围，并对部分常用药品进行了调整，提高农民补偿水平。再次，构建信息化管理系统。全年举办了两次新农合信息管理系统培训班，对各定点医疗机构和乡镇合管办相关人员进行系统培训，为今后农民参合、医疗审核报销、数据统计分析等实行信息化管理奠定良好基础，全面提高新农合管理水平和服务质量。

二、取得成效

1、农民参加新农合积极、踊跃。新农合工作实施五年来，全县各乡（镇）积极展开宣传发动，农民对党和政府的这项惠民政策表现出极大的热情，纷纷踊跃参加，参合人数逐年增加。具体数据参见表一。

2、农民因疾病带来的经济负担得到减轻。新农合制度带给农民的是实实在在的实惠，农民因疾病带来的经济负担有所减轻，健康保障水平有所提高，抵御疾病风险能力明显提高。从05年启动报账程序以来的五年时间，我县已为20万人次参合农民报销医药费用1703.79万元。今年1-11月，共为48402人次参合农民提供医疗费用补偿745.97万元，参合农民受益率达25.32%，其中住院补偿15031人次，比去年同期增长18.76%，补偿金额680.02万元，同比增长57.16%，受益率7.86%，同比提高1.14个百分点，住院实际补偿比为30.99%，同比提高4.64个百分点，人均补偿452元，同比人均增加110元，新农合统筹基金使用率达86.26%，同比提高30.57个百分点。获得3000元以上补助的参合农民322人，其中获万元以上的有31人。

3、政府形象、干群关系得到改善。新农合制度的实施，解决了农民的一些实际困难，在一定程度上改善了农民的生产、生活状况，对农村经济社会发展起到了积极的促进作用，进一步提高了党和政府在人民群众中的威信，密切了党群联系，改善了农村干部与农民的关系。广大农民对此反映强烈，普遍认为这是党和政府自改革开放以来，继土地承包责任制和农村税费改革之后，为农民办的又一件大好事。

4、广大农民医疗消费观念得到转变。新农合的实施不仅保障了广大农民的身体健康，得到他们的真心拥护，而且也取得一定的社会效益，农民过去“小病扛、大病拖”的医疗消费观念正在悄然发生变化，互助共济意识得到提高。因为门诊、住院都可得到报销，现在，参加新农合的农民小病也看了。

5、各级医疗卫生机构得到一定发展。新农合工作的开展，促进了县、乡、村三级医疗卫生机构的发展，门诊、住院人次明显多于以往，医疗设备利用率也有了一定提高，据调查，各级医疗卫生机构业务收入都有所提高。

三、存在问题及2011年工作打算

新型农村合作医疗在我县实施五年来，普惠了广大农民群众，促进了卫生事业发展，积累了一定的经验，取得了一些成效，但也存在一些问题和不足。一是筹资行政成本太高，每年收缴农民个人资金，政府都需要投入大量的人力、物力和财力；二是农村卫生事业整体发展水平不平衡，特别是有些乡镇卫生院条件有待改善，提供医疗卫生服务的能力较弱，难以满足农民群众日益增长的医疗服务需求；三是新农合基层队伍不稳定，大都是兼职人员，工作经费不能及时、足额到位，服务能力较弱。等等。

为进一步解决新农合运行中存在的问题，积极探索和完善新农合制度，2011年我们将着力抓好以下几方面的工作。

1、切实做好宣传工作。2011年农民参合自筹资金收缴工作已经启动并趋于结束，我中心将继续协调新闻媒体做好新农合的宣传报道，制定新一轮新农合宣传计划，指导各乡镇开展宣传发动工作，抓好日常宣传与典型宣传相结合，进一步巩固和提高农民的参合率。组织好各乡镇新农合宣传人员的培训，督促他们加强学习，熟练理解掌握新农合政策，在宣传时实事求是，不片面、夸大或歪曲新农合政策进行宣传。同时，督促各乡镇完成2011新农合农民自缴资金的收缴，积极申请各级财政配套补助资金及时到位。

2、积极开展支付方式改革，控制医药费用不合理支出。一是逐步推广单病种定额付费和限额付费制度，逐步扩大补偿范围；严格掌握入出院标准；二是继续探索推进医药费用控制制度的建设，要求各定点医疗机构根据医药费用控制方案，结合国家医改政策，实施国家基本药品目录，规范用药，着力降低参合农民医疗费用的自费比例，促进新农合工作健康、规范有序运行。

3、修订调整补偿方案。按照省、市合医办相关文件精神，根据五年来我县新农合运行情况，在确保基金安全的前提下，适度提高农民群众受益度、扩大受益面，进一步提高新农合基金使用率。2011年我们主要从提高转诊转院或未经转诊转院起付线，降低未经转诊转院的补偿范围，避免小病大治，小病不出县的方案，对原新农合实施细则进行调整和修订，制定《2011年盘县新型农村合作医疗补偿实施细则》。

3、完善监督管理机制。继续加大对定点医疗机构的监督管理，特别是乡镇“直补”后，强化乡镇合管办对本级医疗机构的监管力度，有效控制参合农民反映强烈的不合理医药费用增长；加强对乡镇合管办的业务督导；加强新农合基金安全、科学、有效运行的监控，完善基金运行统计情况月报制，及时评估基金运行的效益和安全性；全面落实对各种违规行为的处罚措施。

盘县新型农村合作医疗管理中心 二0一0年十二月三十一日