关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见

第一篇：关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见

关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见

发布时间：2011-06-17 10:33 来源：卫生部

卫农卫发„2011‟52号

各省、自治区、直辖市及计划单列市卫生厅（局），财政厅（局）：

近年来，随着政府补助标准和保障水平的稳步提高，新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金的规模不断扩大。根据卫生部等五部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发„2009‟68号），为切实加强新农合基金管理，保障基金安全，提高基金使用绩效，现提出如下意见：

一、加强参合管理

坚持以家庭为单位自愿参加的原则，农村中小学生应当随父母参加户籍所在地的新农合，进城务工的农民及随迁家属、进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合或者城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，但不得重复参加、重复享受待遇。各地要逐步建立新农合与城镇居民医保的信息沟通机制，通过加强参合（保）人员身份信息比对，消除重复参合（保）现象。

地方各级卫生、财政部门要在准确核查参合人数和个人缴费情况的基础上，按照要求及时将财政补助资金申请材料上报上级卫生、财政部门，地方各级财政部门应当及时、足额划拨上级和本级财政补助资金，坚决杜绝虚报参合人数、虚报地方补助资金等套取上级补助资金的行为。

加强合作医疗证（卡）管理。新农合管理经办机构要认真核实身份，做好缴费、制（发）证（卡）和就医结算工作，引导农民妥善保管合作医疗证（卡），任何单位和他人不得扣留、借用。

二、规范合理使用新农合基金

各省（区、市）要加强对县（市、区）的指导，逐步规范和统一全省（区、市）的新农合统筹补偿方案。既要防止“收不抵支”，也要防止结余过多。新农合基金出现 “收不抵支”和累计结余为负数的统筹地区，要认真分析超支原因，及时调整补偿方案、强化医疗费用控制和监管。补偿方案的调整，需在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高，进行科学测算，受益面的扩大和保障水平的提高要与基金承受能力相适应。

继续实施有利于基层医疗卫生机构就诊和基本药物使用的报销政策。适当提高县外住院补偿起付线，合理确定报销比例，引导参合农民到基层医疗卫生机构就诊和合理使用基本药物。加强门诊补偿方案与住院补偿方案的衔接，采取住院补偿低费用段报销比例与门诊报销比例一致，或合理设臵乡镇卫生院住院补偿起付线的做法，控制门诊转住院行为。各地要切实将门诊统筹基金用于支付参合农民政策范围内门诊医疗费用，基金结余不能用于冲抵下一年度农民个人参合缴费，不得向参合农民返还现金。

要做好新农合补偿与公共卫生项目和相关减免优惠政策的衔接，设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。不得以新农合补偿代替财政专项补助，不得用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。

规范县外就医转诊备案制度，完善急诊等特殊情况异地就医的限时转诊备案管理办法。可采取设臵不同报销比例等形式，引导参合农民主动办理转诊备案手续。县级以上新农合定点医疗机构要设立专门机构，配备专职人员经办管理新农合业务，配合新农合经办机构做好即时结报、参合患者就诊信息核查和统计上报等工作，确保异地就诊信息核查渠道通畅。

三、加强对定点医疗机构的监管

各级卫生行政部门，特别是县级卫生行政部门要进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管，特别是对乡镇卫生院和民营医疗机构的管理，严格定点医疗机构准入和退出机制。建立由新农合经办机构与定点医疗机构的谈判机制，进一步规范和强化协议管理，通过谈判将服务范围、出入院标准、临床诊疗规范、支付方式和支付标准、医疗费用控制、目录外用药控制、开展即时结报、网络支持及统计上报、就诊信息协查等纳入协议范围，明确违约责任及处理办法。各级定点医疗机构有责任向新农合经办机构提供真实信息，协助核实住院病人情况。

定期开展对定点医疗机构的考核评价，将次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容并加强监测预警。考核不合格者，可采取警告、通报批评、扣减即时结报回付款、暂停或取消定点资格等措施。考核结果要定期向社会公布，接受舆论监督。建立医疗机构考核档案，积极探索医疗机构信用等级管理办法。

定点医疗机构医务人员和财务人员须认真核对参合就诊人员的合作医疗证（卡）的有效性，核实身份信息，不得为冒名顶替者办理门诊及住院手续。贯彻知情同意原则，使用目录外药品和诊疗项目须履行告知义务。定点医疗机构及医务人员不得降低入院标准、扩大住院范围，不得在开具处方和报销时将目录外药品（或诊疗项目）篡换成目录内药品（或诊疗项目）。

对医疗机构和相关人员通过虚增住院天数、虚报门诊、住院、体检人次，挂床住院，伪造医疗文书及报销凭证套取新农合基金的，一经发现要严肃查处，情节严重的要取消医疗机构新农合定点资格直至依法吊销医疗机构执业许可证，对医疗机构主要负责人要追究责任，对违规医务人员可依法吊销执业资格，通报相关违规行为。

四、加快推进支付方式改革

各地要认真总结支付方式改革试点的成效与经验，加强培训与指导，逐步扩大支付方式改革的试点范围。要将门诊统筹与门诊总额预付制度相结合，将住院统筹与按病种付费、按床日付费等支付方式改革相结合。通过新农合支付方式的引导和制约机制，推动定点医疗机构加强内部管理，规范服务行为，控制医药费用不合理增长。开展支付方式改革的地区应当积极协助本省（区、市）价格主管部门，研究完善医疗收费与按病种付费等相关衔接工作。开展按病种支付方式改革试点的医疗机构制订的具体临床路径要充分考虑当地医疗实际、医疗机构自身的服务能力和新农合等各项医保基金的负担能力。新农合等经办机构要加强审查。加快推进新农合定点医疗机构即时结报工作，从2012年开始，没有条件开展即时结报的省、市级医疗机构不予纳入新农合定点范围或适当下调补偿比例。

五、严格执行新农合基金财务会计制度

新农合基金实行收支两条线管理，专款专用，不得用于参合农民医疗费用补偿以外的任何支出。要加强基金收支预算管理，按年度编制新农合基金预算，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。要规范票据管理、现金管理和资金划拨流程。

农民个人缴费应当及时缴入财政专户，不具备直接缴入财政专户条件的统筹地区，经办机构可在财政部门和卫生行政部门认定的国有或国有控股商业银行设立收入户，但一个统筹地区至多开设一个收入户，并按期将收入户存款及利息汇缴财政专户，不得发生其他支付业务。收入户月末无余额。

新农合财政专户及支出户产生的利息收入要直接计入或定期转入新农合财政专户。各统筹地区设立新农合收入户、支出户要报省级财政、卫生部门登记备案。

要健全新农合基金的内部审计和督导检查制度。财政、卫生部门和新农合经办机构要定期与开户银行对账，保证账账相符、账款相符。各统筹地区要重视发挥审计作用，定期邀请审计部门或会计师事务所开展新农合审计工作，强化外部监管。

六、规范新农合经办机构内部监督制约机制

要建立起有效的管理经办制约机制，各省（区、市）要根据实际情况，在限定的期限内，使乡镇一级的新农合管理经办与乡镇卫生院的医疗服务相分离。实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法，通过异地任职、交叉任职等形式，确保经办人员的独立性。暂时难以实现新农合管理经办与医疗服务分离的乡镇，县级新农合经办机构要强化报销审核工作。

新农合经办机构应当规范设臵会计、出纳、审核、复核、信息统计、稽查等岗位，并明确职责分工。会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成，不得由一人办理基金支付的全过程。

要规范审核流程，采取网络实时审核与费用清单事后审核双重措施，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核。严格票据审核，必须使用就诊票据原件报销。建立健全稽查制度，通过电话查询、入户回访等方式，对参合患者尤其是异地就医或发生大额医疗费用的参合患者进行跟踪核查。经办机构及其工作人员不得擅自变更支付项目、扩大报销范围、降低或提高补偿标准，严禁虚列支出、提取或变相提取管理费。

定期开展培训，提高经办机构经办能力和管理水平。加强对经办机构的绩效考核，将组织机构设臵、财务会计管理、审核报销程序、稽查监管、公示落实、档案管理、信访受理等纳入考核范围，奖优罚劣，调动经办人员积极性。

各地要进一步充实新农合管理经办队伍，落实人员编制和工作经费。省、市级卫生行政部门要有专人或专门的处室负责新农合管理，县级卫生行政部门要设立专门的经办机构，强化管理经办队伍建设。鼓励各地采取政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构参与新农合经办服务，但不得将基金用于支付商业保险机构的管理费用。政府和主管部门要加强监管和规范指导，保证基金安全。

七、加快推进新农合信息化建设

各省（区、市）要严格按照卫生部制定的《新农合管理信息系统基本规范》（卫办农卫发„2008‟127号），加快建设省级新农合信息平台，确保与国家级信息平台互联互通。要加强新农合信息系统的安全等级制度保护工作，采取有效措施保障新农合信息和网络安全，防范信息泄露。

定点医疗机构信息系统要主动提供标准化数据接口，实现与新农合信息系统的无缝连接，保证新农合病人的即时结报，并按规定向新农合信息平台上传参合农民就诊规范化数据信息。有条件的地区要通过推广使用参合“一卡通”等可识别身份的信息化凭证等方式，防范冒名顶替等弄虚作假行为。

各省（区、市）要依托省级卫生信息平台或省级新农合信息平台开发即时查询功能，所有二级以上医疗机构要实时或定期上传出院病人规范化信息（含患者姓名、身份证号、住址、入出院日期、疾病诊断、医疗费用等），尽快实现就医信息联网审核。

八、严格执行新农合三级定期公示制度

统筹地区新农合经办机构、定点医疗机构和村委会要在醒目位臵或人口集中的区域设臵新农合公示栏，有条件的地区要同步实行网上公示。经办机构公示内容应当包括新农合基本政策、政府补助政策、个人缴费政策、报销补偿政策、基金收支情况、大额费用补偿情况、监督举报电话等；定点医疗机构公示内容应当包括报销补偿政策、报销药物目录和诊疗项目目录、就诊转诊流程、个人补偿情况等；各行政村要将本村参合农民获得补偿情况作为村务公开的重要内容之一。

公示内容要及时更新，参合人员补偿情况要每月更新，各级卫生行政部门要定期或不定期开展监督检查，确保公示制度落实到位。要注意保护参合人员隐私，不应公示患者的疾病名称等信息。对省外就医者，可实行先公示后补偿。要进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。

九、加强协调配合，严肃查处违法违规行为

各地要充分认识新农合基金管理的重要性、紧迫性和艰巨性，把基金管理作为新时期新农合工作的重中之重，切实加强组织领导，落实各级各相关部门的监管职责，形成部门联动、齐抓共管的工作格局。统筹地区卫生部门负责人是新农合综合管理的主要责任人。各级卫生、财政部门要主动会同审计、公安、监察等部门，严密防范、严厉打击欺诈新农合基金的行为，定期或不定期开展联合监督检查，准确掌握新农合运行情况，及时排查和消除基金安全隐患。要建立健全责任追究制度，依法加大对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。出现新农合重大管理问题，要追究统筹地区卫生部门负责人的责任；涉及玩忽职守或渎职的，要追究法律责任。

卫生部 财政部

二〇一一年五月二十五

第二篇：医院新型农村合作医疗基金管理方案

县妇幼保健院

新农合基金管理使用方案

为进一步规范我院新农合基金管理，提升服务质量，保障新农合基金使用效益，根据县卫计局《关于印发<全县开展新农合基金管理使用专项整治工作方案>的通知》（监卫计发〔2015〕54号）文件精神，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想

以党的十八大、十八届三中、四中全会和省委十届四次、五次全会精神为指导，结合深化医药卫生体制改革和县委、县政府关于加强政府部门履职尽责等工作要求，强化经办机构监管、严肃查处违规违法行为、建立健全新农合基金管理使用制度，进一步增强服务意识，提高管理水平，促进新农合各项制度健康持续发展。

二、主要任务

（一）开展住院补偿违规行为专项整治行动

1、查处以不当方式招揽病人行为 ①严格执行医疗机构“义诊”备案制度。②建立医疗机构“让利”报告制度。

③严禁医疗机构向各类机构和人员支付“住院病人”介绍费。

④严禁医疗机构外包科室。

2、查处医疗机构门诊转住院、挂床住院行为 ①医院建立入院评估制度，结合医院实际，制定常见疾病入院指征。

②落实住院病人管理制度。③落实病历书写制度。

3、查处违规收费行为

①严格执行向患者提供“一日清单”制度。②严格执行住院患者自费项目知情认可签字制度。③迅速按物价政策和新农合政策清理和对应收费项目和标准。

4、查处过度医疗行为 ①推进院内质控管理。

②严格执行抗生素临床用药指导原则，降低药品收入比例。

③严禁给医务人员下达创收任务指标。④严肃查处医务人员收受药品回扣行为。

5、查处支付方式改革执行不力行为

①严查单病种定额付费管理过程中不按规定纳入或退出单病种管理行为。

②严查内部控费措施不力，导致总额预付及例均费用超标。

6、严查以各种方式套取新农合基金行为

①严查农民“被住院”、无病当有治、信息造假、虚增住院天数、假用药、假手术等行为。

②严查医务人员变通病种或药品违规补偿、将目录外用药纳入补偿等行为。

③严查借卡看病、冒名顶替行为。

④严查搭车开药、搭车检查、搭车治疗、小病大治等过度医疗行为。

⑤严查重复收费或收费不服务（空计费）行为。⑥严查利用虚假票据和病历资料套取新农合资金、诱骗农民“合谋”新农合资金等行为。

（二）开展新农合服务管理提升行动

1、大力推进新农合住院患者先诊疗后付费服务行为。

2、坚持公开、透明、公平、公正，严格执行新农合基金预决算和额度分配等重大事项集体决策、审查备案和向社会公开制度。

3、加强新农合服务建设，做到布局合理，环境整洁，设备齐全，并提供新农合报销政策宣传折页。工作人员业务娴熟、服务热情、按时到岗。

4、经办机构应设置并向社会公示咨询投诉电话，政策咨询人员相对固定，应熟悉政策，解答问题耐心细致，对投诉事项应如实记录并及时交办处理。

5、精简办事流程，公开新农合办事须知和流程。

三、时间安排

（一）制定方案（2015年8月）

按照省卫生计生委制定专项整治行动方案要求，县卫生计生局制定本次专项整治行动方案进行安排部署，结合本单位工作实际，制定切实可行的工作方案，迅速召开动员会议，细化分解工作任务，强化落实管理责任，在完成规定任务的同时，对突出问题制定落实有针对性的整改方案，开展集中宣传活动，大力宣传《社会保险法》、新农合报销规定、工作流程、管理规范和专项整治行动内容等，将此次新农合基金管理使用专项整治行动推向深入。

（二）自查自纠（2015年8月-9月）

对照活动内容，深入查找新农合管理和服务中存在的问题，不仅要着重查找普遍存在和群众反映强烈的突出问题，还要积极查找逐渐滋生的新问题，不仅要查找并纠正存在的问题，还要深入剖析问题存在的根源，确保从不断完善的制度上堵塞和遏制问题的再次发生。要做到有案必查，违法必究，形成高压严打态势，确保专项整治行动取得实效，同时对查找出的问题分门别类，建立整改台账，实行销号式管理，确保所有问题整改到位。

（三）督导检查（2015年9-10月）

医院组织专业力量，对新农合基金管理使用专项整治情况进行督导检查，及时发现和纠正工作中存在的不足，并严肃处理顶风违规行为。

四、保障措施

（一）加强组织领导

医院要统一思想、提高认识，将此次新农合基金管理使用专项整治行动作为首要工作来抓，要迅速成立由一把手牵头的工作专班，明确时间节点，落实主体责任，细化工作分工，确保专项整治行动扎实有序推进。同时，全面对外公示投诉举报电话，积极搜集群众反映的案件线索，做到“件件有回音、事事办满意”。

（二）强化追责问责

此次专项整治行动将结合卫生计生系统履职尽责督促检查工作开展，严格落实追责问责机制，对专项整治中发现的违规行为，发现一起，处理一起，绝不走过场。对违规套取新农合基金行为，坚决全额追回并上缴基金专户；对专项整治行动中发现情节严重、涉嫌违纪违法的，坚决移送纪检部门或司法机关处理；对专项整治行动落实不力、整改不到、刻意隐瞒的单位及个人，坚决追究主要领导责任。

（三）加强舆论宣传

要主动参与到专项整治行动中来，积极强化经办人员履职尽责的服务意识，借助此次行动开展，收集、总结并宣传、推广新农合基金管理使用中的典型经验和做法，加强与新闻媒体的合作，加大舆论宣传力度，营造社会各界参与监督的良好氛围，将新农合基金规范管理和使用工作常态化、长效化。

2015年9月6日

第三篇：2015年新型农村合作医疗基金管理工作总结

2010年新型农村合作医疗基金管理工作总结

今年是我县全面实施新型农村合作医疗的第五年，在县委、县政府的正确领导和高度重视下，在县卫生和食品药品监督管理局的支持、乡（镇）政府、各相关部门的努力下，按照贵州省《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》精神，通过精心组织，广泛发动，完善政策，加强监管，确保了新农合各项工作的顺利实施，建立了较为完善的新型农村合作医疗网络管理模式、运行机制和服务体系，提高了农民群众抵御疾病风险的能力，有效缓解了农民因病致贫、因病返贫现象，全面完成新农合目标。为使我县新型农村合作医疗健康稳定的发展，积累经验，持续推进，现将一年来我县新农合工作情况总结如下：

一、主要做法

（一）广泛深入宣传，扩大新农合知晓率。

在新农合宣传发动中，我们注重宣传的针对性、层次性、多样性，重点加强对重要政策的宣传，让农民明白看病和费用报销兑付的办法与程序，达到消除疑虑和担心的目的。实行上下联动，县、乡、村层层召开会议宣传发动，统一认识、统一步调，全面安排部署新一年的新农合工作。

（二）加强监督管理，完善新农合运行机制。

1、按时完成资金收缴工作。按照“边宣传、边缴费、边开票、边办证”的工作思路，周密部署、广泛动员、严肃纪律，完成了全县参合农民的资金收缴工作。同时，积极申请各级财政配套补助资金，目前中央、省、市、县配套补助资金已全部到位。

2、建立基金封闭运行体系。新农合基金严格实行县统筹，专户存储，县、乡两级审核，收支分离、管用分离的办法，有效防止资金管理上存在的漏洞，确保新农合资金的安全运行。各县级医院、乡镇卫生院、民营医疗机构发生的医疗费用补偿由县合管中心审核无误后，填写款项申请报县财政局复核审批，经认可后在银行专户拨付到合管中心支出专户帐户进行拨付。我县新农合制度实施五年多来，基金管理规范，农民切实受惠，工作成效得到群众的好评和上级的认可，但仍存在一些问题，一是2010年同步实施门诊统筹和家庭账户两种模式，给管理工作带来一定的难度；二是提高补偿比例后，补偿基金支出明显增加，给新农合基金运行带来一定的压力。

3、规范医疗审核报销程序。严格按照《盘县新型农村合作医疗实施细则》要求，统一规范全县医疗审核程序，乡（镇）合管办工作人员对农民参合资格、患者病历、住院诊断、费用清单（处方）等逐一进行审核，审核无误后，按《实施细则》的规定进行上报县合管中心,合管中心工作人员根据乡（镇）合管办审核后的资料进行复核，确保数据准确无误，县合管中心财务根据提供审核无误的医疗补偿凭单，及时足额的拨付到各定点医疗机构账户，使医疗审核工作做到依法依章办事、公平、公正、公开、廉洁高效。

4、加大监督查处力度。主动接受县新型农村合作医疗管理委员会对新农合运行情况的法律监督、民主监督。顺利通过各级审计单位对新农合基金的审计。定期向县合管委汇报基金的收支情况进行公示。在各村和定点医医疗机构每月对参合农民的医疗费用补助情况进行张榜公示。每月一次对全县各定点医疗机构进行实地监督检查，严防超标准收费、冒名顶替、伪造住院资料、造假报销、骗取新农合资金等违规行为，对查出的违规行为坚决处理。

（三）切实提高质量，完善新农合服务体系。

1、强化医疗服务水平管理。首先，严格实行医疗机构定点准入制度。年初签订新农合协议，明确双方的权利和义务，实行动态管理，对年终目标考评不合格的进行相应处罚，直至取消定点资格。其次，规范医疗服务行为。从因病施治、合理检查、合理用药、合理收费等方面，加强对定点医疗机构的监管，督促提高服务水平和质量，严格控制不合理医疗费用增长，切实维护参合患者利益。

2、加强新农合服务能力建设。首先，提高自身业务水平和工作能力。除积极参加各级组织的新农合业务知识培训外，着重加强乡镇工作人员和各定点医疗机构工作人员业务培训，采取集中培训的方式，分别对定点医疗机构负责人、医疗审核人员进行业务培训，对我县新农合网络报账审核系统进行培训，统一和规范实际操作程序。同时，结合下乡督导，现场帮助各定点医疗机构和各乡镇合管办工作人员解决实际问题，提高业务能力。其次，优化政策，保障农民利益。在全县县、乡定点医疗机构实行住院医疗费用“直补”制度，极大方便农民群众；制定合理的补偿方案，引导农民就近就地就医，基本实现了小病不出村，常见病、多发病不出乡，大病不出县，疑难重病才到大医院的目标；调整和扩大用药范围，并对部分常用药品进行了调整，提高农民补偿水平。再次，构建信息化管理系统。全年举办了两次新农合信息管理系统培训班，对各定点医疗机构和乡镇合管办相关人员进行系统培训，为今后农民参合、医疗审核报销、数据统计分析等实行信息化管理奠定良好基础，全面提高新农合管理水平和服务质量。

二、取得成效

1、农民参加新农合积极、踊跃。新农合工作实施五年来，全县各乡（镇）积极展开宣传发动，农民对党和政府的这项惠民政策表现出极大的热情，纷纷踊跃参加，参合人数逐年增加。具体数据参见表一。

2、农民因疾病带来的经济负担得到减轻。新农合制度带给农民的是实实在在的实惠，农民因疾病带来的经济负担有所减轻，健康保障水平有所提高，抵御疾病风险能力明显提高。从05年启动报账程序以来的五年时间，我县已为20万人次参合农民报销医药费用1703.79万元。今年1-11月，共为48402人次参合农民提供医疗费用补偿745.97万元，参合农民受益率达25.32%，其中住院补偿15031人次，比去年同期增长18.76%，补偿金额680.02万元，同比增长57.16%，受益率7.86%，同比提高1.14个百分点，住院实际补偿比为30.99%，同比提高4.64个百分点，人均补偿452元，同比人均增加110元，新农合统筹基金使用率达86.26%，同比提高30.57个百分点。获得3000元以上补助的参合农民322人，其中获万元以上的有31人。

3、政府形象、干群关系得到改善。新农合制度的实施，解决了农民的一些实际困难，在一定程度上改善了农民的生产、生活状况，对农村经济社会发展起到了积极的促进作用，进一步提高了党和政府在人民群众中的威信，密切了党群联系，改善了农村干部与农民的关系。广大农民对此反映强烈，普遍认为这是党和政府自改革开放以来，继土地承包责任制和农村税费改革之后，为农民办的又一件大好事。

4、广大农民医疗消费观念得到转变。新农合的实施不仅保障了广大农民的身体健康，得到他们的真心拥护，而且也取得一定的社会效益，农民过去“小病扛、大病拖”的医疗消费观念正在悄然发生变化，互助共济意识得到提高。因为门诊、住院都可得到报销，现在，参加新农合的农民小病也看了。

5、各级医疗卫生机构得到一定发展。新农合工作的开展，促进了县、乡、村三级医疗卫生机构的发展，门诊、住院人次明显多于以往，医疗设备利用率也有了一定提高，据调查，各级医疗卫生机构业务收入都有所提高。

三、存在问题及2011年工作打算

新型农村合作医疗在我县实施五年来，普惠了广大农民群众，促进了卫生事业发展，积累了一定的经验，取得了一些成效，但也存在一些问题和不足。一是筹资行政成本太高，每年收缴农民个人资金，政府都需要投入大量的人力、物力和财力；二是农村卫生事业整体发展水平不平衡，特别是有些乡镇卫生院条件有待改善，提供医疗卫生服务的能力较弱，难以满足农民群众日益增长的医疗服务需求；三是新农合基层队伍不稳定，大都是兼职人员，工作经费不能及时、足额到位，服务能力较弱。等等。

为进一步解决新农合运行中存在的问题，积极探索和完善新农合制度，2011年我们将着力抓好以下几方面的工作。

1、切实做好宣传工作。2011年农民参合自筹资金收缴工作已经启动并趋于结束，我中心将继续协调新闻媒体做好新农合的宣传报道，制定新一轮新农合宣传计划，指导各乡镇开展宣传发动工作，抓好日常宣传与典型宣传相结合，进一步巩固和提高农民的参合率。组织好各乡镇新农合宣传人员的培训，督促他们加强学习，熟练理解掌握新农合政策，在宣传时实事求是，不片面、夸大或歪曲新农合政策进行宣传。同时，督促各乡镇完成2011新农合农民自缴资金的收缴，积极申请各级财政配套补助资金及时到位。

2、积极开展支付方式改革，控制医药费用不合理支出。一是逐步推广单病种定额付费和限额付费制度，逐步扩大补偿范围；严格掌握入出院标准；二是继续探索推进医药费用控制制度的建设，要求各定点医疗机构根据医药费用控制方案，结合国家医改政策，实施国家基本药品目录，规范用药，着力降低参合农民医疗费用的自费比例，促进新农合工作健康、规范有序运行。

3、修订调整补偿方案。按照省、市合医办相关文件精神，根据五年来我县新农合运行情况，在确保基金安全的前提下，适度提高农民群众受益度、扩大受益面，进一步提高新农合基金使用率。2011年我们主要从提高转诊转院或未经转诊转院起付线，降低未经转诊转院的补偿范围，避免小病大治，小病不出县的方案，对原新农合实施细则进行调整和修订，制定《2011年盘县新型农村合作医疗补偿实施细则》。

3、完善监督管理机制。继续加大对定点医疗机构的监督管理，特别是乡镇“直补”后，强化乡镇合管办对本级医疗机构的监管力度，有效控制参合农民反映强烈的不合理医药费用增长；加强对乡镇合管办的业务督导；加强新农合基金安全、科学、有效运行的监控，完善基金运行统计情况月报制，及时评估基金运行的效益和安全性；全面落实对各种违规行为的处罚措施。

盘县新型农村合作医疗管理中心 二0一0年十二月三十一日

第四篇：甘肃省新型农村合作医疗基金管理暂行办法

甘肃省新型农村合作医疗基金管理暂行办法

第一章总 则

第一条 为加强新型农村合作医疗基金管理，维护参合农民基本权益，保证合作医疗基金安全、完整，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神和国家有关法律、法律、法规，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本办法所称新型农村合作医疗基金，是指由参加新型农村合作医疗农民个人自愿缴纳和政府资助及集体扶持等多方筹集，用于对参合农民基本医疗费用进行补偿的民办公助性社会基金。

第三条 新型农村合作医疗基金的管理必须坚持以收定支、收支平衡、超支不补、结余留用的原则，坚持公开、公平、公正的原则。必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。

第二章基金筹集

第四条 新型农村合作医疗基金实行农民个人自愿缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹集机制，任何地方、部门、单位和个人不得强制收缴、截留的减免。来源包括：

（一）农村居民按规定自愿交纳的个人健康储蓄资金，个人筹集资标原则上每人每年不低于10元。

（二）村（社）集体经济收入中用于农村合作医疗的补助资金。

（三）省、市、县三级政府对参加新型农村合作医疗的农民给予每人每年10元的补助资金。

（四）中央财政对除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按每年人均10元安排补助资金。

（五）农村合作医疗基金存入银行或购买国家债券所取得的利息收入。

（六）通过社会募捐、农村医疗救助等其他途径筹集的用于农村合作医疗的收入。

第五条 基金筹集的具体办法：

（一）农民个人缴费、村社集体扶持资金和家村医疗救助资助对象参加合作医疗的资金按，在农民自愿参加并签约承诺的基础上，由乡（镇）农税或财税部门一次性代收，并开具由省财政统一印制的专用凭证。

（二）各级政府补助，在农民个人合作医疗缴费到位后，由县级新型农村合作医疗经办机构（以下简称经办机构）汇审乡（镇）派出机构的申报材料，报同级财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数和个人健康储蓄资金到位情况，,安排本级补助，并会同卫生部门逐级上报申请财政补助，上级财政部门根据申报材料、拨款单、专户设立金融机构的资金到帐证明及其他有效证

明等相关材料审核并拨付资金。

（三）省内各项资金到位后，由省财政厅汇总本级和下级各类申报材料，会同卫生厅报经财政部驻甘肃省监察专员办事处审核后，上报财政部，申请中央补助。

第三章基金管理

第六条 农村合作医疗基金实行收支两条线管理，专款专用，自求平衡，任何地区、部门、单位和个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第七条 农村合作医疗基金实行县级统筹，原则上由大病统筹基金和家底帐户两部分构成，大病统筹基金由农民参全缴费按规定划入部分、各级财政补助和社会其他资金构成，用于参合农民住院费用的报销；家庭帐户从由个人缴费的资金构成，由个人在规定额度和范围内用于报销门诊医疗费用。家庭帐户的基金及其增值部分属于农民个人所有，可结转用于医疗开支，但不得以现金方式提取。

第八条 县级财政部门应在同级国有商业银行开设“合作医疗基金财政专户”，对财政拨入、社会筹集转入和农民个人缴费统筹部分的合作医疗基金实行专户管理。按支出预算，并根据县级合作医疗经办机构提交的上一季度资金拨付情况明晰表，向经办机构分季度划转发转医疗补助资金。

第九条 县级合作医疗经办机构应在同级国有商业银行开设“合作医疗基金支出专户”，用于基金的日常结算和管理，该专户除用于接收“农村合作医疗基金财政专户”拨入的资金外，只支不收。

第十条 乡（镇）农税或财税部门收缴（代收）参合农民的个人缴费，并在当日按规定统筹部分及时、足额缴入县级财政“新型农村合作医疗基金财政专户”，不得滞留。

第十一条 农村合作医疗在乡（镇）的派出或委托收缴机构收款时，应为参合农民以户为单位，设立“农村合作医疗家庭帐户”在（国有商业银行或其他代理金融机构），存储用于门诊报销的个人帐户资金。

第十二条 每季度终了和终了，合作医疗经办机构应根据金融机构的对帐单据，按照统一要求分别编报新型农村合作医疗基金季报和财务决算，并提供资金使用情况分析报告，由同级卫生部门负责汇审，经审核并报同级政府批准后，逐级上报，季报和决算必须做到数据真实、计算准确、内容完整、报送及时。

第十三条 农村合作医疗基金必须全额用于参合农民的医疗费用支出，要根据统筹范围，按照省、县（市）规定的项目和标准支出，任何地区、部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目、提高开支标准。

第十四条 合作医疗经办机构办公经费和工作人员的工资列入同级财政预算，不得在新型农村

合作医疗基金中列支。

第十五条 合作医疗基金的结余结转下继续使用，不得改变用途。

第四章 资金的申请报销方式和资金拨付程序

第十六条 合作医疗基金实行县级新型农村合作医疗经办机构统一申报和集中支付办法，参合农民发生医疗费用开支后，按住院费和门诊医疗费分别核报。

第十七条 在县内定点医疗机构住院的，经医疗机构审核，参合农民结清个人应承担部分，余额由医疗机构负责垫支，并在规定时间内报县级合作医疗经办机构审核；经批准转外住院的医疗费用，由参合农民个人按规定向负责转出的县级医疗机构申请报销。医疗机构在垫付应由基金补助部分后，与院内治疗部分合并申报。

第十八条 参合农民在定点医疗机构发生的门诊费用，由个人按规定出具合作医疗证、定点医疗机构复式处方等有效凭证报经县级合作医疗在乡（镇）设立的派出机构审批后，由“家庭帐户”设立行或其代理金融机构予以报销。

第十九条 县级新型农村合作医疗经办机构汇审本级和下级医疗机构申报的经费。审核无误后，通知开户银行，将资金从“合作医疗基金支出专户”分别划至基层定点医疗机构在国有商业银行的指定帐户，用于报销各医疗机构垫支资金。

第二十条 有下列情况之一的，财政部门暂缓或停止拨付资金：

（一）违反资金申报程序，申报规范要求的；

（二）擅自改变资金报销内容，提高报销标准的；

（三）财会机构不健全，会计核算不规范的；

（四）未按规定报送报季（年）度报表，信息资料严重失真的；

（五）医疗机构检查治疗不认真、乱检查、乱开药的。

第五章职责分工

第二十一条 合作医疗经办机构、卫生、财政、银行应按照各自的职责分工，相互协作、主动配合共同做好基金的管理和监督工作：

（一）合作医疗经办机构及其乡（镇）派出机构负责组织和办理农民参加合作医疗事宜，向委托收缴的有关机构提供参合对象的具体数据，审核申报各定点医疗机构申报的医疗费用，并办理各项基金结算，负责基金收支会计核算，报表编制报送工作。

（二）受托收缴的乡（镇）农税或财税部门，在农民自愿意并签约承诺的前提下负责代征参合农民个人缴费，并及时向委托机构提供征缴情况，办理收缴资金的划转。

（三）县级卫生行政部门负责指导合作医疗经办机构具体业务，研究制定相关报销比例、起付

标准等政策。并加强对医疗机构的行业管理。

（四）财政部门负责财政补助资金的筹集，财政专户管理，基金财务气度的制定及财务监督工作，及时归集，划拨资金，同时配合卫生部门制定报销比例、起付标准等政策措施。

（五）国有商业银行及其委托代理金融机构负责根据受托收缴机构开出的凭证划转基金收入，并根据财政部门签发的拨款凭证及时划转款项，按规定办理参合农民门诊报销，向合作医疗基金管理部门提供基金对帐、实时查询、收支情况定期报告等金融服务。

（六）定点医疗机构应遵循合作医疗制度和各项规章制度，严格执行因病施治的原则，并健全合作医疗基金核算机构，按规定严格核算垫支经费，单独建帐，如实申报。

第六章监督和检查

第二十二条 合作医疗机构及其乡（镇）派出机构要加强合作医疗基金管理，健全内部约束机制。定期向社会公布基金的具体收支、使用情况，并接受有关部门的监督。

第二十三条 各级财政、卫生和审计部门要定期对资金的筹集、使用等情况进行监督检查并公开检查结果。

第二十四条 县（市）、乡（镇）人民政府要成立由相关部门和农民代表共同组成的合作医疗监督委员会，定期检查监督基金使用和管理情况。

第二十五条 县、乡（镇）、村各级合作医疗支付情况作为村务公开的重要内容之一，至少每季度张榜公布一次，接受村民监督。

第二十六条 金融机构要根据有关农村合作医疗基金管理制度、办法和授权，建立完善管理体系和管理制度，加强基金的帐户、用途、流程、认证、透明监管，对接收的各类数据进行身份、交易权限和金额权限的合法性检查，切实保证基金的安全、完整。

第二十七条 各级财政、卫生和审计部门、对医疗经办机构要加强定点医疗机构的医疗管理，对医疗机构存在的开大方、人情方，乱开药、乱检查、滥收费等群众反映强烈的问题要进行查处，对管理松弛、违反规定造成损失浪费的医疗机构应视情节轻重分别给予通报批评、没收违纪金额并处以罚款等处分，没收和罚款全部并入合作医疗基金。

第二十八条 对违反本规定，具有以下行为之一的单位和个人，要视其情节轻重，按照《中华人民共和国行政处罚法》、《国务院关于违反财政法规处罚的暂行规定》进行处理；对构成犯罪的，要依法追究刑事责任。

（一）截留、挤占、挪用、拆借、贪污基金的；

（二）将基金用于平衡财政预算的；

（三）擅自改变基金用途的；

（四）擅自改变有关标准的；

（五）虚报、冒领、套取基金的；

（六）其他违反国家有关法律、法规的行为。

第七章附 则

第二十九条 各地可根据本办法，结合本地实际，制定具体管理办法，并报省财政厅、卫生厅备案。

第三十条 本办法由省财政厅负责解释和修订。

第三十一条 本办法自发布之日起试行

第五篇：新型农村合作医疗基金工作总结

在盘县县委、县政府和县卫食药局、乡（镇）政府、各相关部门的共同努力下，我县新型农村合作医疗工作正健康稳定的发展，基本达到了农民得实惠、医院得发展、政府得民心的目标，我县新型农村合作医疗基金自实施以来实行封闭运行，从农民缴纳参合资金到中央、省、市、县下拨资金都是实行封闭式运行，严格遵照《新型农村合作医疗基金财务制度》的要求。现将2011年上半年合作医疗基金工作情况总结汇报如下：

运行情况

1、参合筹资情况

2011年全县总人口1，179，859人，其中农业人口966，762人，参加合作医疗947，387人，参合率为98%，达到县委县政府的要求（95%），筹集参合金2，842.16万元，2011年共筹集国家、省、市、县配套资金18，947.74万元，目前已到位国家级资金4，010万元，省级资金 3，007万元，总的筹集资金为21，789.9万元，相比2011年多筹集到8，526.48万元，提取风险基金1，089.5万元，全年可供使用资金20，700.4万元。按平均计划每月可供使用资金1，725.03万元。

2、资金报销情况分析

（1）全县1-6月份共报销4，521.32万元，平均每月753.55万元，占平均每月可使用资金的43.68%，占总可使用资金的21.84%。受益人数为206,911人次，收益率为21.84%；门诊补偿资金303.06万元，占补偿资金的6.7%，门诊资金补偿比为68.3%；住院补偿资金为4218.26万元，占补偿资金的93.3%，住院资金补偿比为50.72%。具体报销使用情况见下表：

从以上图表看出，就诊人次数村级、乡镇级、民营医疗机构下滑很多，接近一半；县级、慢性病门诊、外出务工、转诊转院基本没有变化。在基金使用方面，下滑最大的是乡镇级，下降56.94%；其次为村级下降40.75%；民营医疗机构下降36.1%县级下降18.75%；慢性病上升62.44%；外出务工下降3.68%；转诊转院下降3.46%。

（2）各定点医疗机构业务下降原因分析：在3月份的网络运行情况及5月份举行的合作医疗定点医疗机构考核意见征求会议上了解到，由于乡镇医院实行绩效工资以后，医院没有奖励可发，医院职工没有积极性；再是由于实行国家基本药物制度以后，很多药品供应机构供应的药品不全，导致乡镇医院没有药物可供使用，医生不敢看病，出现了“巧妇难为无米之炊”的现象产生。而从具体的情况了解下来，以前可以在乡镇医院进行平产或剖腹产的孕产妇，现在乡镇医院没有可使用的药物而不能进行接生或剖腹产，导致孕产妇要到县级或以上医院来生产，而且县级医院由于乡镇不接收病人，床位难以让出，医院已“人满为患”，导致孕产妇不能正常如院生产，而且还产生不必要的额外费用，而且违背了合作医疗“就近就地就医”的原则，望相关部门引起重视。

民营医疗机构由于启动时间相对晚一点，基本上3月份才开始正常运转，与2011年相比不具有可比性。

县级医疗机构由于还差人民医院的数据没有报上来，按前几个月的数据来核算，基本上保持正常水平，不应下降。

（3）补偿基金构成分析

在补偿基金构成情况方面，县级医疗机构占了绝大部分，比例达到40%，转诊转院占21%，乡镇占18%，外出务工占11%；从上面的比例分析，县级比例上升了，外出和转诊转院上升了，由于今年对村级进行了每天15元的统筹支付和每年100元的封顶，对村级有了一定的限制；而对转诊转院和外出务工的政策没有多大调整，比例基本维持正常。根据国家现行医疗卫生改革的实施原则，对合作医疗统筹支付应倾向乡镇及村级的原则，应加大对乡镇及村级的补偿支付，从而提升乡镇及村级的服务，以满足参合人群的正常就医。

存在的问题网络化建设过程中存在的问题由于乡镇卫生院的网络人员及医技人员对网络和软件的操作存在一定的难度，导致乡镇及村级的数据难以上传，从而导致乡镇合管办和合管中心不能及时审核数据，进而影响本基金的使用。

乡镇和县级合医机构日常工作量大，包括日常报销、处方审核、对定点医疗机构督查、人员培训等及其他相应工作，在县合作医疗网络运行中，需增加工作人员才能更好的管理合医工作。乡镇合管办人员负担过重，不但分管合医工作，有的还负责包村及计划生育工作，造成合医工作人员不能及时正常的审核上传数据，导致乡镇卫生院的补偿资金不能及时下拨到乡镇卫生院，乡镇卫生院资金链紧张。今后打算

我县新型农村合作医疗工作在县委、县政府的领导下，在县人大，县政协的监督下，在县卫食药局的指导下取得了一定的成效，面对新形势、新任务仍存在着一些问题，我县将继续以开展新型农村合作医疗为契机，大力深化农村改革，努力构建和谐社会，协力新农村建设，实现全面小康。除继续保证合作医疗的报销工作正常运行外，还要坚持以下四点：

1、进一步坚持督查制度，进一步加大督查的力度，以确保我区农村合作医疗在县、乡两级工作的正常平稳运行。

2、在原有基础上推进网络化的建设，真正做到网上录入，网上审核，网上报销，在明年实现省级平台运行后能够实现省级直补。

3、利用移动通信网络，实施农民就诊报销信息进行实时管理。