关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见卫农卫发

第一篇：关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见卫农卫发

关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见卫农卫发〔2012〕28号

三、支付方式改革的主要内容

（一）门诊费用支付改革。在乡（镇）、村两级医疗卫生机构要积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革。门诊总额预付是新农合经办机构与定点医疗机构在科学测算的基础上协商确定年度门诊费用预算总额的一种付费方式。预算总额用于购买乡（镇）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。

（二）住院费用支付改革。积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费。要积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。按病种收付费病种的选择，应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则，可优先在卫生部已经确定实施临床路径的病种中选择。也可按照在不同级别医疗机构住院参合人员的疾病谱排序，对拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整，逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。要合理控制按病种收付费疾病的例外病例的比例。

按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。实行按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间、推诿病人的行为。

鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。

第二篇：关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见

关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见

各省、自治区、直辖市卫生厅局、发展改革委、物价局、财政厅局：

为贯彻落实中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，指导各地积极探索实行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等付费方式，进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付制度，根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），现就积极、稳妥推进新农合支付方式改革提出以下意见：

一、充分认识推进支付方式改革的重要意义

新农合支付方式改革，是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，其核心是由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于巩固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合人员的受益水平；有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，对于新农合制度持续、健康、稳定发展，让农村居民切实享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。

二、指导思想和基本原则

（一）推进新农合支付方式改革的指导思想。以科学发展观为指导，将新农合支付方式改革作为当前新农合制度建设的重要抓手，充分调动多方面的积极性，逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。同时将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革、破除以药补医机制的重要手段，实现管理创新和激励机制转换。

（二）推进新农合支付方式改革的基本原则。

——统筹区域内机构、病种全覆盖。逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革，防范医疗机构规避新的支付方式的行为，有效发挥支付方式改革的综合作用。

——结合实际，动态调整支付标准。要根据基线调查数据、临床路径或标准化诊疗方案，充分考虑前三年病种费用平均水平和医疗服务收费标准等，科学测算、确定支付标准，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参合人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级医疗。要根据经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素对支付标准进行动态调整。

——兼顾多方利益，确保持续发展。要以收定支，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参合人员的费用分担比例，不增加参合人员个人负担。要坚持激励与约束并重，通过建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制确定合理的费用支付标准，充分调动医务人员的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，保证医疗机构正常运转和持续发展。同时，控制医药费用不合理增长。

——强化质量监管，保证服务水平。要发挥卫生等多部门对医疗服务的协同监管作用，运用行政、经济、管理等多手段，建立健全监管体系，实行组织、行业监管和社会监督并举，强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，切实维护参合人员利益。

三、支付方式改革的主要内容

（一）门诊费用支付改革。在乡（镇）、村两级医疗卫生机构要积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革。门诊总额预付是新农合经办机构与定点医疗机构在科学测算的基础上协商确定门诊费用预算总额的一种付费方式。预算总额用于购买乡（镇）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。门诊预算总额的确定，要根据每一个乡（镇）、村级医疗卫生机构近2至3年区域服务人口、就诊率、次均门诊费用、服务能力等分别测算确定，同时考虑经济增长、物价变动以及地理环境、人口增长、流动等因素，对预算总额原则上每年协商调整一次。门诊预算总额的支付必须结合新农合经办机构对服务机构约定服务数量和质量的考核情况，避免乡（镇）、村级医疗卫生机构实行门诊总额预付后病人不合理转诊分流。

在实施门诊费用支付方式改革中，也可探索实行按人头付费向乡村（全科）医生购买服务的方式。对于特殊病种大额门诊费用，可探索实行定额包干的支付方式。在开展县、乡、村纵向技术合作或一体化管理的地方，可探索在协作体系内对门诊服务按人头付费，要根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊次均费用等情况，综合确定人头付费标准。

（二）住院费用支付改革。积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费。要积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。按病种收付费病种的选择，应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则，可优先在卫生部已经确定实施临床路径的病种中选择。也可按照在不同级别医疗机构住院参合人员的疾病谱排序，对拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整，逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。要合理控制按病种收付费疾病的例外病例的比例。

按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。实行按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间、推诿病人的行为。

鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。

四、建立并完善支付方式的评价和监管措施

要根据不同的新农合支付方式特点，针对重点环节，完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施，建立支付方式评价体系。可结合实际配套制定相应的约束和激励措施，落实绩效考核办法。

在实施门诊总额预付中，新农合经办机构要对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度定期进行考核，完善公示制度，注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。

对住院费用的支付，新农合经办机构要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行相应的入出院标准，由新农合经办机构对患者出院状态进行监测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿重症患者。应当将医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。

五、认真做好支付方式改革的组织实施工作

各省（区、市）卫生部门要加强同发展改革、财政等相关部门的配合协调，切实加强对推进新农合支付方式改革工作的指导，在认真总结各地工作经验的基础上，根据本意见的相关原则结合实际抓紧出台或完善本省（区、市）推进新农合支付方式改革的意见或办法。各地要按照要求从2012年开始积极推进统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点工作, 并逐步扩大实施范围，争取到2015年实现在所有的统筹地区全面实施的目标。

在推进新农合支付方式改革中，要注意完善相关配套政策措施。要加快新农合信息化建设，完善医院、基层医疗卫生机构财务会计制度实施细则，体现按病种、按床日等收支情况，为推行新的支付方式提供必要的基础条件。要做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，按照总额控制、结构调整的工作思路，充分发挥支付方式改革调整医药费用结构的重要作用，合理减少药品、耗材使用，提高医疗技术劳务收入，把支付方式改革与推行临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标；要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推动基层医疗卫生机构运行机制转变；要做好与促进基本公共卫生服务均等化工作的衔接，协同发挥基本公共卫生服务经费与医疗保障基金对基层医疗卫生机构综合改革的支撑作用。

要加强宣传，提高相关部门对推进支付方式改革重要性的认识，做好相关政策培训，保证支付方式改革工作的顺利推进。

卫生部 国家发展改革委 财政部

二〇一二年四月十二日

本文由上海公司注册网http://www.xiexiebang.com/ 整理，原文发布于中国财政部网站

第三篇：鲁卫农卫发20124号关于进一步加强新型农村合作医疗基金监管工作的意见

关于进一步加强新型农村合作医疗基金监管工作的意见

鲁卫农卫发〔2012〕4号

各市卫生局：

新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度建立以来，全省各地认真贯彻执行国家和我省新农合政策，不断完善制度建设，强化监管措施，保证了新农合基金安全和平稳运行，为减轻农民群众医药费用负担，促进和谐社会建设做出了积极贡献。但是，随着新农合筹资水平的快速提高，基金规模不断扩大，新农合基金监管任务日趋繁重，有的地方甚至出现套取、骗取新农合基金的违法违纪行为，严重损害了参合农民的利益，影响了新农合制度的健康发展。为进一步加强新农合基金监管，保障基金安全，推进新农合制度可持续发展，现就新农合基金监管工作提出如下意见。

一、加强领导，强化新农合基金监管队伍建设

做好新农合基金监管工作，保障基金安全，事关全省广大参合农民的切身利益。各地要充分认识基金监管工作的重要意义，把基金监管作为新时期新农合工作的重中之重，切实加强领导，进一步完善监管措施，确保工作到位。卫生行政部门要成立以主要负责人为组长、分管负责人为副组长的新农合基金监管领导小组，明确职责和任务，实行基金安全领导包片

责任制。要将新农合基金监管工作纳入综合考核目标，建立奖惩机制，推动基金监管工作的落实。要加强部门间协调配合，主动与财政、审计、纪检、公安等部门联合，定期组织新农合基金管理使用情况检查，严厉打击各类违法违纪行为。

加强新农合管理经办队伍建设。各市要采取有力措施调配专业结构合理、素质较高的监管人员，充实监管力量，强化监管职能，加大监督、检查、指导力度。各县（市、区）要根据新农合监管工作的需要，按照不低于辖区人口1.5/10万的标准配齐配强新农合经办机构专业人员，组织精干力量成立专门的稽查科室，提高监管能力，规范岗位设置，明确职责分工，建立健全经办机构绩效考核制度，奖优罚劣，调动经办人员工作积极性。要充分发挥各级卫生监督机构的专业优势，将新农合基金监管纳入卫生监督机构的工作内容，强化新农合定点医疗机构监管和违法违纪案件查处等工作力度。

二、创新监管机制，建立新农合有奖举报和飞行检查制度

建立有奖举报制度。各地要畅通举报渠道，公布举报电话、投诉信箱，设立接访室，有条件的地方可开通网络在线投诉，明确专人负责新农合违法违纪行为举报受理工作，鼓励参合农民积极参与举报各类违法违纪行为。要规范投诉举报受理和拟办程序，逐件记录举报人的基本情况、联系方式、反映的主要问题等并进行登记编号，违法违纪行为严重、影响范围大的举报案件应逐级向上级主管部门报告。受理实名举报的机构，对举报人的姓名、工作单位、家庭住址、联系电话等基本情况必须严格保密，切实维护举报人的合法权益。要逐一查实投诉举报案件，严禁袒护包庇、敷衍塞责等行为。举报事实清楚、证据确凿的案件，经查属实的，对举报人按查实金额的30%进行奖励，奖励最高不超过10000元，奖励资金由违规单位负责支付。对定点医疗机构和新农合经办机构工作人员实名举报的，给予表扬鼓励。建立飞行检查（飞检）制度。各地要建立飞检制度，对群众举报和监测工作中发现的问题，不事先通知被检查对象而对其实施快速现场检查，及时掌握真实情况，详细记录飞检的时间、单位、检查情况等事项，并书面报告飞检结果。对发现的违法违纪行为，责成有关市、县依据法律法规严肃处理，发现一起，查处一起，确保飞检不走过场，取得实效。要严肃工作纪律，严禁将飞检时间、地点、事项等工作安排告知被检查单位。今年下半年各地要针对乡镇卫生院及民营医疗机构存在的挂床住院、过度诊疗、乱收费、病历书写不规范和用药不合理等问题开展一次专项检查，可采用飞检的方式，加大电话随访、夜间住院病人巡查等检查力度，严厉打击挂床住院等套取骗取新农合基金行为，保障基金安全。

三、明确责任，实行新农合基金使用监管分级负责制

新农合基金监管按照“谁主管、谁负责”的原则，实行分级负责制，明确各级、各单位监管责任，建立一级抓一级、逐级负责的工作机制。省里负责全省新农合基金使用的监管，研究制定基金监管的政策措施，指导各市新农合基金安全监管工作；督促各地对新农合违法违纪案件的调查处理，对群众举报的重大案件进行调查处理。各市对基金使用安全承担主要责任，负责辖区内新农合基金使用的监管，完善监管制度，指导、督促县（市、区）做好基金使用监管工作；对群众投诉举报和省里交办的案件要及时调查处理，问题严重的案件直接组织查处。各县（市、区）对基金使用安全承担具体责任，全面负责辖区内新农合基金使用监管工作，定期分析研究新农合基金运行情况，及时发现和处理存在的问题；对群众举报的案件，认真调查落实，及时反馈调查核实情况和处理意见；对上级交办的案件，按照规定的时限办理，并上报办理结果。将省里查实的新农合违法违纪案件在全省范围内通报，并作为年终卫生工作考核的重要指标。

四、完善乡镇新农合经办管理体系建设，规范服务行为

针对多数地方乡镇卫生院等基层经办机构人员较少和监管薄弱的实际情况，大力推行乡镇新农合经办人员由县级垂直管理的做法，由县级卫生行政部门对乡镇经办机构统一人员调配、统一工资管理，统一绩效考核，通过实行直接派驻、异地任职、交叉任职、定期轮岗和

聘任制度等措施，确保经办人员工作独立性，实现新农合在基层的管办分离，保障监管工作的客观公正，提高监管效率和水平。

要规范新农合经办服务行为，严格执行新农合报销程序，不得擅自扩大或缩小补偿范围，严禁编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息。要定期开展培训，提高经办机构经办能力和管理水平。要加强经办机构考核，将财务会计管理、审核报销程序、稽查监管、公示落实、档案管理、信访受理等纳入考核范围。

要规范定点医疗机构特别是乡镇卫生院和民营医疗机构的服务行为。定点医疗机构医务人员和财务人员要认真核对参合农民的身份信息，严禁冒名顶替。要认真执行医疗规范，严禁开大处方、过度检查、过度治疗，严禁门诊转住院、挂床住院、延长住院日，严禁伪造住院病历、串换药品及检查项目报销，严禁以向群众提供免费医疗等手段诱导参合农民住院治疗套取新农合资金。要定期开展定点医疗机构考核，将次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容并加强监测预警。考核不合格者，视情况分别给予警告、通报批评、扣减即时结报回付款、暂停或取消定点资格等处理。

五、严厉打击违法违纪行为，保障新农合基金安全

要认真贯彻执行《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》（省政府令第235号），严厉打击套取、骗取新农合基金等违法违纪行为。对新农合管理和经办机构出现违法违纪行为的，责令改正、追回损失、通报批评；对主管人员和相关责任人给予警告、记过、记大过处分，情节严重的，给予降级或撤职处分。对新农合定点医疗机构出现违法违纪行为的，要视情节分别给予限期整改、通报批评、取消定点资格处理，并依据协议给予相应的经济处罚；对新农合定点医疗机构工作人员违反《执业医师法》、《医疗机构从业人员行为规范》、《乡村医生从业管理条例》等法律法规，隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的，给予警告或暂停执业活动处分，情节严重的，吊销其执业证书。对出现新农合违法违纪行为的机构及工作人员，取消一切评先选优资格。出现新农合重大管理问题，要追究统筹地区卫生部门负责人的责任；涉及玩忽职守或渎职的，要追究法律责任。对新农合违法违纪行为视其严重程度和影响范围，在不同区域内进行通报。

二〇一二年八月十四日

第四篇：XX镇新型农村合作医疗支付方式改革实施方案

XX镇新型农村合作医疗支付方式改革实施方案

为开展新农合支付方式改革，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对于建立定点医院医疗费用自我约束机制，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理上涨，推动我院就医诊治，减轻参合患者费用负担，提高基金使用效率，促进新农合制度健康的发展。根据XX市卫生局、XX市财政局文文件《XX市新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）》（X卫字2012﹞30号）并结合我镇实际制定我市新农合支付方式改革实施意见。

一、实施目的及原则

（一）实施目的

通过开展新农合支付方式改革，促进定点医疗机构内部运行体制改革，建立医疗费用自我约束机制和风险分担机制，规范医疗机构服务行为，转变医疗机构“重治轻防”的服务模式，逐步实现“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变，切实降低参合农民医药费用负担，确保新农合基金安全、平稳运行。

（二）实施原则

全面实施门诊总额预付和住院总额预付，积极探索按单病种付费的方式。

住院总额预付的原则是：全年总额预算管理，每月定期预拨使用，定期考核评估监管，违规按照约定扣减，结余滚存下年留用，超支按比例合理分担。

二、改革方式

（一）总额预付

在即时结报的新农合定点医疗机构实行住院统筹基金总额支付。在统筹区域定点医疗机构和实行一体化管理的村卫生室实行普通门诊总额预付。支付额由市新农合管理办公室测算。

1、住院总额预付 ⑴测算方法：年住院预付总额=定点医疗机构上住院人次数×上次均住院费用×该机构最新实际住院补偿比

⑵实行总额预付超支分担。超过预付总额10%以内部分，由新农合基金全额拨付，超过预付总额10%-20%部分，由新农合基金和定点医疗机构各负担50%，超过预付总额20%以上部分由定点医疗机构全额负担。

⑶根据总额支付医疗机构服务人次数的变动、病人流向及实行基本药物制度后住院费用的变化以及新农合基金使用情况等因素，经综合测算分析后，可对总额支付医疗机构年预算总额数做适当调整。低于上住院人次的，按实际住院人次结算。调整方案报经市卫生、财政部门批准后执行。

2、普通门诊总额预算

⑴核定任务。定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数=本单位上新农合参合人普通门诊人次数×（1+预测增长率）。

⑵总额控制。定点单位预付总额控制额度=本单位新农合普通门诊补偿人次任务数/各定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数之和×新农合普通门诊基金总额。

3、拨付结算办法

⑴市新农合管理办公室将测算好的统筹基金支付总额，平均分摊至12个月，每月预拨预付总额的90%，其中10%作为考核预留金，用于季度结算。季度结算时，不超预算且各项控制指标执行到位的单位，按实际补偿的100%结算。各项指标执行不到位的，10%预留金将按照量化考核情况进行扣除，直至扣完。

⑵市新农合管理办公室对总额支付医疗机构实行月考核、季结算，结合考核情况每季度底定期结算资金。市卫生局制订百分制住院总额预付考核办法，每月组织人员对总额支付医疗机构进行赋分制考核，并将考核结果与本季度资金结算挂钩。⑶资金结转。年结余资金滚存并入下年留用，仍然用于总额支付医疗机构下年住院费用补偿，但不冲抵下预算总额。

（二）按单病种付费

1、病种。按照上级规定的单病种实行限价。

2、确定结算价格。按照“有约束、有激励”的原则，以补偿医疗服务合理成本为基础，根据有关临床路径规定，测算和确定单病种收费的结算价格，并逐步建立动态调整机制。

3、费用结算方法。单病种结算费用由新农合基金和参合农民各自按照规定的住院报销比例予以支付。支付实行“定额给付、超额不补、差额不扣、平衡、结余留用”。实际住院费用低于病种结算价格的，参合病人按实际费用支付个人应承担的费用，新农合基金按病种定额补偿标准应付比例支付，差额部分不予扣除；实际费用高于结算价格，超出部分由医疗机构自行承担，新农合基金只按病种定额标准应付比例支付。若定点医疗机构通过保证服务质量，节约服务成本，降低医疗费用，形成的结余资金定点医疗机构留用。

三、考核指标

下列控制指标将作为市卫生局和市新农合管理办公室对定点医疗机构住院费用和门诊费用考核的依据，并根据考核得分情况进行量化拨付。

(一)住院控制指标

⑴住院服务人次不得低于上年住院人次数的10%。

⑵年转院率控制在4%以内。

⑶次均住院费用控制在济宁市同类医院平均数以内。

⑷平均住院日控制在10.5天内，允许上下浮动0.2天。

⑸病人两周返院率控制在2%内。⑹药品费/总费用比例控制在40%以内。

⑺大检查（100元以上）阳性率70%以上。

⑻有效费用占总费用比例85%以上。

⑼实际补偿比要达到全市平均数以上，允许±1%浮动。

⑽每年医疗费用上涨幅度不得超过当年确定次均费用标准的4%。

⑾每年住院病人治愈率及好转率不低于85%。

（二）门诊控制指标

⑴核定的新农合普通门诊补偿人次任务，各定点单位完成数应不少于90%。

⑵核定的新农合普通门诊基金补偿支出总额，完成数应不高于100%。

四、工作措施

（一）确定按总额预付和单病种付费的支付方式。

（二）认真测算，合理制定改革实施方案。

（三）加强监管，确保支付方式改革取得实效。

（四）加强领导，维护参合农民健康权益。

XX镇卫生院 XXXX年XX月XX日

第五篇：乌当区2012年新型农村合作医疗基金支付方式改革实施方案

乌当区2012年新型农村合作医疗基金支付方式改革实施方案（试行）意见征求稿

为全面贯彻落实卫生部、国家发展改革委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》(卫农卫发„2012‟28号)文件精神和贵阳市2012年区、市、县卫生工作目标责任书要求，积极探索新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金支付方式改革，有效控制医药费用不合理增长，切实提高农村居民医疗保障水平，制定本实施方案。

一、实施新农合基金支付方式改革的重要意义及基本原则和目标

（一）重要意义

通过开展新农合基金支付方式改革，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，由后付制转向预付制，促使各定点医疗机构逐步建立医疗费用自我约束机制和风险分担机制，规范医疗机构服务行为，实现“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变，控制医药费用不合理上涨，切实降低参合农民医药费用负担，增进新农合基金使用效益，确保基金安全高效运行，逐步提高参合人员的受益水平，对进一步完善和发展新农合制度，解决参合农民看病难、看病贵的问题，提高农村居民医疗保障水平，促进农村经济社会发展，维护社会和谐稳定和全面建设小康社会具有重要意义。

2、在现已开展部分单病种付费管理的基础上，根据卫生部临床路径或标准化诊疗方案与区（县）级医院进行协商测算，进一步拓展单病种付费管理的范围及病种，不断提高区（县）级医院解决危急和重大疾病的服务能力。

3、通过推行新农合支付方式改革，引导定点医疗机构主动增强服务意识，提高服务质量，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；不断加强新农合基金使用的监督管理，增强基金使用效益，降低新农合基金运行风险，力争基金使用率控制在85%-95%之间；不断提高参合农民的实际补偿比例，提高群众满意度。

二、新农合基金支付方式改革的主要内容

（一）门诊统筹支付方式改革

1、总额付费的定义和原则

（1）定义：门诊总额付费是指由现行门诊费用按比例每月审核报销的形式改革为总额预付制。预算总额用于购买乡（镇、社区）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。区合医办按一定的付费标准计算各乡（镇、社区）全年乡、村门诊补偿资金，并以此预算数核定给各乡（镇、社区）并按月考核付费的一种付费方式。

（2）原则：以乡（镇、社区）为单位总额包干；按规定服务和补偿；超支不补（对非正常超支及意外情况出现的超支由风险基金或调节经费按一定比例补偿），结余留用；定期考核，全程监控，违规扣减。

数量和质量等的考核情况兑现相应费用，从而避免乡（镇、社区）、村级医疗卫生机构实行门诊总额预付后病人不合理转诊分流。要通过严格的考核监管，确保乡（镇、社区）、村级定点医疗机构服务到位。

（1）考核的主要内容：考核内容主要包括在乡（镇、社区）及村级定点医疗机构门诊的医药费按规定减免、医疗服务能力及行为规范、认真执行《乌当区新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》、新农合工作管理到位等。主要指标有门诊人次、就诊率、转诊率、次均门诊费用、复诊率、药品费用占总费用的比例、群众满意率等。

（2）考核周期

月考核：每月由乡（镇、社区）新农合经办机构对其辖区的定点医疗机构进行考核。

半年及年终考核：每半年由区合医办组织各乡（镇、社区）合医经办机构管理人员，分组交叉到各乡（镇、社区）进行考核。

5、总额付费资金支付

（1）各乡（镇、社区）定点医疗机构门诊总额付费包干资金，由区财政局按支出预算，向区合医办每月划转，区合医办每月按90%比例进行预付，其余10%按考核结果兑付，年终进行总决算。

（2）根据半年及年终考核结果结算资金，满分按全额支付；每扣1分，扣减0.5％的应付金额；得分85分以下予以警告，资金仍按得分计算支付；得分75分以下暂不支付当月应拨付资金，到位情况、住院率（严格掌握入院标准）、治愈率、自费（包括药品耗材等）控制率、药品费用占总费用的比例、患者出院状态监测与抽查回访情况（严格执行出院标准）等。5、2012年试点单位：在部分二级医院（包括民营医疗机构）开展。

三、实施步骤及办法

（一）门诊支付方式改革

第一阶段（2012年7月1日-2012年12月31日）：开展培训、宣传，拟定试点实施方案，进行基线调查和测算，确定支付标准和费用。根据近三年乡村定点医疗机构门诊人次、门诊就诊费用、门诊次均费用以及年均增长率等测算出乡村定点医疗机构门诊费用标准。

第二阶段（2013年1月1日-2013年6月30日）：在选定的试点乡（镇）实施门诊总额预付制。区、乡（镇）合医经办机构按照“总额控制、定期考核、违规扣减、按月拨付”的原则进行管理。实施门诊总额预付后，试点乡（镇）辖区乡村定点医疗机构的门诊补偿由乡（镇）合医经办机构负责核定，根据考核结果按月从各乡（镇）门诊补偿总额中拨付到位，并进行严格监管。每月发生的门诊费用，在门诊次均费用控制标准范围内的补偿费用据实拨付，超过门诊次均费用控制标准发生的补偿费用由定点医疗机构承担。同时，各乡村医疗机构要通过各种形式，全面深入地开展健康教育、疾病预防等工作，降低发病率，最大程度地为农村居民节约医疗费

医疗服务行为，提高医疗服务质量。财政部门要加大投入力度，加强对财政补助资金和新农合基金的监管。区发改、财政、审计、人力资源和社会保障、卫生等部门要加强新农合资金使用和管理情况的监督检查，保证基金合理使用、运行安全。各新农合定点医疗机构要把费用指标控制作为本单位目标管理的重要内容之一，明确目标，落实责任，进一步完善医疗费用控制体系，切实加强管理和监控，确保支付方式改革目标的顺利实现。

（二）实施病种临床路径，加强医疗服务质量管理

落实临床路径管理是提高医疗质量、减少医疗纠纷、确保医疗安全、控制医药费用不合理增长的重要措施。各县级定点医疗机构要严格按照《卫生部临床路径2010版》要求，实施临床路径管理，充分发挥支付方式改革调整医药费用结构的重要作用，不断提高医疗服务质量和群众对医疗服务工作的满意度。

（三）控制医疗费用不合理增长

各定点医疗机构要把维护参合农民的利益作为支付方式改革的出发点和落脚点，增强服务意识，转变服务模式，积极开展健康教育、疾病预防控制等公共卫生工作，持续降低发病率，不断提高农民健康保障水平。同时，要进一步规范诊疗，合理诊治，变被动控费为主动控费，切实减轻群众医疗负担，稳步提高参合农民受益水平。

（四）强化监督管理

要把群众满意度作为检验新农合支付方式改革是否成功的最重