河南省新农合总额预付指导意见豫卫发[2012]10号

第一篇：河南省新农合总额预付指导意见豫卫发[2012]10号

豫卫发[2012]10号

主题词：农村卫生 新型农村合作医疗 改革 意见 抄送：卫生部，财政部，审计署，省政府办公厅，省新农合协调领导小组成员单位

关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革的指导意见（试行）

各省辖市卫生局、财政局、审计局，各县（市、区）卫生局、财政局、审计局：

为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发„2009‟6号）和卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发„2011‟52号）精神，推进我省新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付制度改革，规范医疗机构服务行为，发挥新农合基金效益，现就新农合住院费用支付制度改革提出以下指导意见：

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持以人为本，紧紧围绕中原经济区建设大局，着力保障和改善民生，从我省实际出发，充分发挥卫生部门统筹管理新农合和医疗卫生服务的优势，积 极探索以总额预付为主要内容的新农合支付制度改革，建立医疗机构费用的自我约束机制和风险分担机制，转变医疗机构内部管理机制、运行机制、激励机制，助推公立医院改革，不断提高新农合保障水平，减轻参合人员就医负担，切实维护群众健康权益。

二、目标原则

总额预付是新农合支付制度改革的有效方式。通过实施新农合住院费用总额预付，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，提高服务质量，促进适宜技术、适宜设备和基本药物的运用，有效控制医疗费用不合理增长，提高新农合基金使用效益，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全，促进我省新农合制度持续健康发展。实施新农合住院费用总额预付坚持以下基本原则：

（一）总额控制、收支平衡。根据当年新农合统筹基金总量，科学测算年度统筹基金预付总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。

（二）多方参与、公开透明。建立卫生、财政、审计、新农合经办机构、医疗机构等部门共同参与的谈判机制，公平公正，公开透明，协商确定预付总额。

（三）合理支付、风险分担。建立激励约束与风险分担机制，鼓励医疗机构有效控制医疗费用，提高资金使用效益，切实维护参合人员利益。

（四）综合考核、动态调整。加强监管，定期考核，及时通报，严格奖惩，适时调整预付总额，确保医疗机构服务内容不减少，服务质量不降低。

三、主要内容

（一）总额预算

根据往年统筹基金结余和当年筹资情况，按规定预留统筹基金总额10-20%后，测算当年统筹基金预付总额。根据统筹基金支出情况，可适当调节基金分配比例。原则上，2012年统筹基金预付总额增长幅度控制在10-20%。人均大病统筹基金不得低于210元，低于210元的统筹地区，从门诊统筹基金中按人均不低于10元的标准纳入大病统筹基金。

根据可使用统筹基金总额，结合前1-3年医疗费用和当年统筹基金增长幅度，合理确定当年各医疗机构统筹基金预付总额。市级医疗机构预付总额增长幅度控制在5-10%，县级医疗机构控制在15-20%，乡级医疗机构控制在10-15%。

（二）合理支付

在综合考核的基础上，根据统筹基金支付情况，对医疗机构年度统筹基金发生费用超出或低于预算总额的，实行风险分担，合理拨付。

经综合考核，主要控制指标正常的医疗机构，年度实际补偿资金低于预付总额的，结余部分按一定比例拨付给医疗机构；年度实际补偿资金超出预付总额的，统筹基金适当追 加预算总额，超支部分由统筹基金按不高于30%的比例承担。

经综合考核，主要控制指标达不到规定要求的医疗机构，各地根据具体情况适当调低统筹基金拨付比例。具体办法由各统筹地区根据实际情况研究确定。

（三）支付方式

年度预付总额基金实行“按月预拨、年终结算”的方式支付，预付总额分解到月，每月初按当月预付额的90%预拨医疗机构。根据综合考核结果，年终统筹结算。

（四）控制指标

根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况，严格控制各医疗机构参合患者次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等指标。

1、严格控制次均住院费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。

2、严格控制平均床日费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。

3、严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例。市级医疗机构不得超过10%，县级医疗机构不得超过5%，乡级医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。

四、工作要求 开展新农合住院费用支付制度改革，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是推动公立医院改革的有效措施，政策性强，涉及面广，各级卫生、财政、审计部门要坚定信心，迎难而上，强力推进，确保取得实效。

（一）明确实施范围

全省所有市、县、乡医疗机构全面实施新农合住院费用支付制度改革，实行总额预付。

（二）把握时间节点

4月15日前，各地要完成医疗机构新农合服务情况基线调查，准确掌握新农合统筹基金、各医疗机构补偿费用等基础数据；4月底前，制定当地新农合住院费用支付制度改革实施方案，开展政策学习和技术培训，搞好宣传发动，确定各医疗机构住院费用预付总额、签订协议；5月1日县、乡医疗机构正式启动，6月1日市级医疗机构启动。

（三）严格考核奖惩

按照“月分析、季考核、半年调控、年终结算”的办法，各统筹地区制定综合考核和奖惩方案，严格控制县外转诊，严禁分解住院、向门诊转嫁费用、推诿病人等行为，重点对医疗机构服务指标进行考核，考核结果作为年终总额结算和确定下年度医疗机构预付总额的依据。

五、保障措施

新农合住院费用支付制度改革是大势所趋，任务重、难 度大、要求高，各级卫生、财政、审计部门要统一思想，提高认识，强化领导，明确责任，确保各项工作有序推进。

（一）明确职责

省卫生厅、省财政厅、省审计厅负责制定全省新农合住院费用支付制度改革指导意见，开展技术培训，督导检查各地实施情况。省辖市卫生局、财政局、审计局负责制定市级医疗机构新农合住院费用支付制度改革实施方案并组织实施，组织协调统筹地区和医疗机构谈判确定市级医疗机构住院费用预付总额，加强对辖区内医疗机构协议执行情况的监督检查、考核评估和审计。各统筹地区卫生局、财政局、审计局负责制定当地新农合住院费用支付制度改革实施方案并组织实施，加强对医疗机构服务行为、服务质量以及协议执行情况的监督检查、考核评估和审计。

（二）强化监管

各级卫生、财政、审计部门要加大对医疗机构的监管力度，规范医疗行为，提升服务质量，建立完善新农合支付制度改革监测评价制度，加强运行分析，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，认真总结经验，及时发现问题，研究解决对策，不断完善住院费用总额预付的方式方法，确保新农合支付制度改革顺利推进。各级医疗机构要认真落实总额预付的各项政策规定，积极实施按病种付费、临床路径管理，严格执行入出院标准，自觉 控制医疗费用不合理上涨，确保参合人员受益。

（三）加强宣传

各地要加强对新农合住院费用支付制度改革的宣传发动工作，广泛利用广播、电视、报纸、网络等媒体及宣传栏、咨询热线，采取走村入户等各种方式，使参合人员和医疗机构充分了解新农合支付制度改革的重大意义、主要内容，充分调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，为新农合支付制度改革的顺利实施营造良好的舆论氛围和社会环境。

二〇一二年四月六日

第二篇：新农合总额预付汇报材料-河南漯河

建立总额预付机制 控制新农合医疗费用增长

漯河市卫生局

漯河市位于河南省中部，辖临颍、舞阳两县和郾城、源汇、召陵三区及一个省级经济技术开发区，51个乡镇，1257个行政村。我市自2003年实施新型农村合作医疗制度以来，在市委、市政府的正确领导下，卫生行政部门通过认真贯彻落实新农合各项政策，广大农民群众在看病报销方面真正得到了实惠，参合率逐年递增，由2003年的63%提高到2010年的97%。针对新农合费用控制这一难题，我们大胆探索，勇于创新，在广泛调研的基础上，按照“以收定支，保障适度”的原则，从2009年5月份起，积极探索医疗费用总额预付做法，抑制不合理的医疗消费，取得了明显成效，确保了新农合工作健康平稳运行。

一、基本动因

2008年我市新农合统筹基金总额14641.41万元，支出13607.78万元，支付率92.94%。2008年总住院人次比2007年县级增长了47.7%，乡级增长了8.62%；住院总费用县级增长了50%，乡级增长了28.19%。2009年1—4月可支付5222.68万元，实际支付5384.64万元，支付比达103.1%，新农合基金面临严峻

品范围目录、执行特殊检查和特殊医用材料的使用审批制度、执行查房制度、执行三级审核制度、执行公示制度、执行单病种限价管理制度、执行定点医疗机构服务协议，确保新农合制度持续稳健发展。在起付线、报销比例不变的前提下，通过实行医疗费用总额预付，定点医院与科室、科室与医生层层签订控费目标责任书，责任到人，强化了各级责任意识。定点医疗机构制订了各科室的医药比、人均补助费用等，对超出标准的科室进行处罚；认真执行药物使用原则，药械科每月将前10名销量较大的药品品种进行公示，对用药前3名的医疗务人员进行训诫谈话；特殊药品、贵重药品实行科主任签字，对超出比例的管床医生奖金予以扣除；严把外伤病人补助关，防止有交通肇事及第三责任方者冒领新农合资金。同时，各县区合管办定期对费用控制不力和管理混乱的定点医疗机构，给予黄牌警告，暂停其定点资格，直至整改到位；并对住院病人进行实地检查，对发现定点医疗机构乱检查、滥用药以及冒名顶替、套取新农合资金者，严肃追究相关责任，有效地控制了医疗费用不合理的增长。

四、取得成效

通过实行医疗费用总额预付制度，2009年全市共有129，7014人次获得合作医疗补助，累计补偿医疗费用达1，7886.71万元，统筹基金支付比为94.55%，与2009年1—4月的支付比103.1%相比，医疗费用增长得到了一定的控制。2010年，我市有1598239人次获得合作医疗补助，累计补偿医疗费用25782.08万元，统筹基金支付比为88.75%，较2009年下降5.8%。

在对新农合支付方式和定点医院监管方面，我们虽然进行了有益探索，但距党和政府以及广大农民的要求还有一定距离。在以后的工作中，我们将再接再厉，积极探索更贴近农民群众的补偿模式和行之有效的监管机制，把党和政府的温暖送到千家万户，让新型农村合作医疗成为老百姓永久的健康保障！

第三篇：新农合住院总额预付实施方案

***县新农合住院统筹基金 综合支付改革实施方案

为积极探索推进新农合综合支付方式改革，规范医疗机构医疗服务行为，充分发挥新农合基金效率，确保新农合的平稳、健康运行，根据《河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局关于印发<河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012年版）>的通知》（豫卫农卫„2011‟21号）文件精神，结合我县实际，经认真调查测算，特制定本方案。

一、目的意义

近年来，我县新农合住院医疗总费用呈逐年上升趋势，尤其是2012年新的补偿方案执行以来，住院人次及医疗总费用大幅度上升，导致新农合资金支付率过高。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体

制改革的意见》指出：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。

二、基本原则

1、以收定支、收支平衡、总额控制、按月拨付的原则。根据基金总量确定补偿支出规模，规避透支风险。通过认真测算后，按月平均数，每月拨付至各定点医疗机构。

2季度小结、全年统算、超额自付、结余按转的原则。每季度对各定点医疗机构的补助资金进行一次小结，每年进行一次统算，各医疗机构按照全年分配的统筹资金总额使用，超出部分由各医疗机构自付，分配资金年底有结余的，转入下预付资金。

3、质量优先、控制费用、简化程序、有效支付的原则。建立完善的医疗服务质量管理体系是开展支付制度改革的基础和前提，必须在支付制度改革全过程中树立质量优先的原则，降低参合群众的医药费用支出，在保障基金安全的前提下，简化结算程序和报销手续，合理高效的用好新农合基金。

三、实施办法

1、合理分配，实行总额预付。

根据各定点医疗机构业务量、服务能力及新农合基金使用率，进行测算，实行新农合住院统筹资金总额预付，将医疗机构的服务行为由外部监管转入内部控制，建立新农合基金有效使用和风险防范机制，规范医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理上涨，切实减轻参合农民就医负担，使有限的资金发挥最大的效益。

2012年，我县住院总基金13318.41万元，其中扣除省厅提取风险金274.43万元、重慢病350万元、2012年1—2月份已报销2907.48万元，我县住院报销可使用资金9786.50万元。以2009—2011年各级定点医疗机构新农合住院报销费用为依据，按2009—2011年各级定点医疗机构报销费用占总报销总费用的平均比例进行推算，推算出2012年各级定点医疗机构3—12月的报销费用分别为乡级1902.62万元，县级3091.46万元，市级2042.76元。省市外不可控2699.65万元（2009—2011年人次平均增长率×2011年省市外补偿人次×2012年省市外人均补偿费用-2012年省市外1—2月份报销费用）。

以推算出的2012年各级定点医疗机构3—12月份报销费用为基数，依据2009—2012年各定点医疗机构报销费用占所在级别的平均比例，计算出该定点医疗机构2012年3—12月份住院报销总费用，实行总额预付。

2、有效控制，开展按病种付费。

通过对我县近3年来新农合补助疾病种类分布和医疗费用情况，在广泛分析、测算、征询、座谈的基础上，依据发病率高、诊疗技术成熟、治疗效果可靠、次均费用较高的农村常见住院病种, 制定了相应病种的最高限价。各病种价格为最高限价，各定点医疗机构不得超过相应病种的最高限价，超出最高限价的医疗费用由医院自行负担，患者不予支付，鼓励医疗机构为患者提供质优价廉的医疗服务，使新农合的监管模式逐步由“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”的转变，降低新农合资金透支风险。

实施总额预付和按病种付费相结合的方式，转换经济风险承担角色，促使定点医疗机构规范服务行为，提高服务质量，有效控制医疗服务成本不合理增长，为参合农民提供质优价廉、方便快捷服务，减轻参合农民经济负担，提高卫生服务的合理性、公平性，积极探索新型合作医疗制度的医药费用控制机制和费用补偿机制，更好地促进我县新农合工作健康、可持续发展。

3、完善考核制度

医院要成立院长为组长的综合支付管理质量控制小组，明确院长是质量控制第一责任人。领导小组要明确职责，责任分工到位，负责院内综合支付管理质量控制的各项工作，建立完善的内部质量考核制度和奖惩制度，依据内部质量控制标准定期对医院内部综合支付管理运行情况进行考核。

制定考核细则县合管办定期或不定期对新农合定点医疗机构新农合运行情况进行督导检查并成立质量控制专家组，每季度对定点医疗机构进行检查考核，根据考核结果结合日常督导情况，确定下季度补偿基金的继付，最后一个季度，根据考核情况，进行年终终付。

四、加强督查，确保总额预付、按病种付费工作顺利实施。

禁止医疗机构推诿重症或病情复杂的病人、诊断升级、分解住院、转移费用、减少必要的诊疗服务。

（一）医疗机构要严格执行临床路径。定点医疗机构要严格执行医师版的临床路径，将临床路径中患者应该知情和配合的有关内容以书面的形式告知患者。县合管办应定期组织专家组与新农合管理人员现场检查定点医疗机构是否严格执行了临床路径。完善病人举报投诉制度，鼓励病人依法维权。

（二）签订专项协议，实行协议管理。医疗机构要保证医疗安全和医疗质量。实行首诊负责制，严禁医疗机构拒收、推诿重症病人；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购药品等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用；严禁以合并症、并发症等为由将符合病种付费指征、符合临床路径的患者转换成不按病种付费的类型；防止定点医疗机构诱导或强迫病人未愈出院，或将重症患者分解住院。严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害病人利益或增加新农合基金支出。

（三）建立和完善总额预付、按病种付费的动态管理机制。定期分析全县各级定点医疗机构住院病人的次均费用、自费费用、实际补偿比。对次均费用、自费费用超出平均增长水平的定点医疗机构提出预警，情节严重的降低下季度预付基金，对降低次均费用提高实际补偿比的定点医疗机构予以表彰奖励。

加大监督检查力度。各医疗卫生机构要成立院长任组长的监督管理小组，每周进行一次检查，严格掌握住院标准，严禁挂床住院和门诊转住院现象，对查出的问题要严肃处理。县合管办要经常对定点医疗机构住院病例进行抽查，查看新农合住院病人实际补偿比、补偿基金兑付、满意度等

情况一旦发现违反规定现象，将暂停拨付该医疗机构的补助，由此发生的损失由该医疗机构自行承担。对符合住院标准的病人，医疗机构不得以任何理由推诿、拒绝病人入院治疗。对群众反映强烈、影响新农合政策实施的人和事，将严肃查处，并追究主要负责人和直接责任人的责任。

***县新型农村合作医疗管理委员会办公室

二0一二年二月二十七日

第四篇：河南新农合实施总额预付制度 拒绝 乱花钱

河南新农合实施总额预付制度 拒绝“乱花钱” 我省新农合住院费用支付制度将改革 总额预付,不准医生过度用药、过度检查 控制转诊转院，到省级医院住院需开证明 阅读提示

对患者过度用药、过度检查，新农合资金的使用效率随之降低。今后，这种情况将得到遏制。4月7日，省卫生厅召开全省实施新农合支付制度改革动员大会，在省、市、县、乡医疗机构全面实施新农合住院费用总额预付，约束过度医疗行为。

我省是全国率先全面铺开新农合支付制度改革的省份。5月1日，县、乡医疗机构“总额预付”正式开始实施；6月1日，省、市医疗机构也将全面启动支付制度改革。

【问题】

过度医疗等致新农合基金使用率降低

据统计，目前全省参合人员达7965万人，参合率97.65％，居全国前列。我省参合人员住院费用补偿封顶线达15万元，居全国第一。“随着医改的不断深入，一些新情况、新问题日益显现。”省卫生厅厅长刘学周表示，首先，医疗需求增长与保障供给不足并存。特别是今年以来，我省参合人员住院人次急剧增长，1-2月份比去年同期增长26.67%，但统筹基金的增长幅度仅为17.12%。与此同时，新农合基金总量有限，但“小病大治、没病也治”的现象造成卫生资源浪费，过度医疗、过度用药、过度检查等趋利现象普遍存在。此外，分级医疗制度未形成，造成病人流向不合理。

刘学周说，实施以总额预付为主要内容的新农合支付制度改革，就是让“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变，变按项目付费为总额预付，变事后监管为事前控制，变被动管理为自我约束。

【新规】

推行总额预付制度，管住医院“钱袋子”

什么是总额预付？省卫生厅农卫处处长王耀平介绍说，就是根据当年新农合统筹基金总量，测算统筹基金预付总额，以收定支。实行“按月预拨、年终结算”的方式支付，每月初按当月预付额的90%预拨医疗机构。若实际发生费用超支，超支部分由统筹基金按不高于30%的比例承担，其余由医院自己承担。原则上，市级医疗机构预付总额增长幅度控制在10%以内，县级医疗机构控制在20%以内，乡级医疗机构则控制在15%以内。

同时，严格控制各医疗机构参合患者次均住院费用。市、县、乡级医疗机构分别不得超过5%、8%、10%。目录外药品和诊疗项目费用所占比例，市、县级医疗机构分别不得超过10%、5%。乡级医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。

省级医疗机构的参合患者次均住院费用，与上相比，增长幅度不得超过3%，超出部分的新农合补偿费用由医疗机构全额承担。内目录外药品费用所占比例不得超过当年药品总费用的15％。

【规范】

控制转诊转院，引导参合患者合理分流

2011年，我省在县外医院就诊的参合患者占18.56%，但所用新农合资金却高达41.73%。参合农民得病后希望到大医院，找最好的医生救治，其中也存在小病大治现象。王耀平说，今后，患者转诊转院制度将更加规范。

参合人员因病情需要转往省级定点医疗机构住院的，由县级医疗机构开具转诊证明，统筹地区新农合经办机构办理转诊手续。除急诊外，对未开具转诊证明直接到省级定点医疗机构住院的，住院费用报销比例降低10%。

同时，省级定点医疗机构应对未出示转诊证明的参合人员履行告知签字义务，对未履行告知义务直接收住的参合人员，其10%的补偿费用由医疗机构承担。通过引导参合患者合理分流，逐步形成分级医疗制度。

对分解住院、向门诊转嫁费用，或通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低服务质量的，该患者补偿款由医疗机构全额支付。

王耀平表示，各级卫生部门将制订综合考核和奖惩方案，重点对次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等关键指标进行考核，考核结果作为年终总额结算和确定下医疗机构预付总额的依据。对因不主动配合，群众意见大，协议履行不力等原因影响支付制度改革的有关地区和单位，在全省范围内通报批评，并对相关人员进行严肃处理。

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第五篇：2011新农合工作指导意见

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怀集县2011新型农村合作医疗工作意见

各镇（乡）人民政府、县府直属各单位：

根据•广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)‣和2011年省、市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作有关要求，为进一步巩固发展我县新农合制度，促进新农合工作健康持续发展，现就2011年我县新农合工作提出如下意见：

一、工作目标

(一)全县新农合参合率（参合人数占农业总人口比例，下同）达98%以上，实现农村人口人人享有医疗保障的目标。各镇(乡)参合率应不低于2010。同时，将长期居住在麻风院村的农业户口的麻风病人纳入新农合参合对象，并进一步落实特殊困难群众参加合作医疗的措施，确保农村五保户、低保户、孤儿、残疾人、麻风病人等人口100%参加合作医疗。

(二)积极开展支付方式改革，门诊支付方式的改革方向为总额预付，住院支付方式改革方向为按单元（服务人次、床日）、按人头、按病种支付等。在门诊、住院补偿中，开展一种以上支付方式改革，控制医疗费用的过快增长，力求当年统筹基金收支平衡，略有结余，积极提高合作医疗基金的使用效益。

(三)加强经办机构建设，提高经办能力和服务水平。根据省、市编办有关文件要求，尽快落实经办机构人员编制和工作经费，配备人员，保障各项工作顺利进行。

(四)加快新农合信息化建设步伐，实现全县定点医疗机构开展即时补偿业务。积极探索新的补偿模式，逐步推行网上办理门诊补偿业务，开展新农合“惠农一卡通”试点工作。

二、资金筹集

2011年，我县新农合人均筹资水平要达到150元。各级财政对参合农民的补助标准为每人120元以上。其中，中央、省财政补助84元，市级财政补助14.4元、县级财政补助21.6元，参合农民个人缴费30元。财政部门要按照配套标准，认真落实配套资金，确保新农合工作顺利开展。

农村五保户、低保户、优抚对象、孤儿、残疾人、麻风病人参加合作医疗，由县政府资助，从城乡救助金中缴纳个人参合费用。

三、补偿办法

继续坚持以大病统筹为主、适当兼顾受益面的原则，不断扩大受益面，积极提高新农合的受益率和保障水平。

（一）住院补偿。2011年，住院报销封顶线（含特殊病种大额门诊报销限额）8万元。参合人员在乡镇卫生院住院费用补偿比例为70%，在县级医院住院费用补偿比例为60%，在县外医院住院费用补偿比例为45%。乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院起付线分别调整为200元、500元、800元。对五保户、低保户、残疾人实行住院费用补偿不设起付线。凡在县外本市内精神病专科医院住院的参合精神病人，其治疗精神病的住院费用补偿比例按县级医院的标准执行。

（二）门诊补偿。门诊统筹资金可按当年基金筹资总额的20%进行预算，门诊统筹资金与大病统筹资金合为一个会计科目。门诊统筹以户口辖区内的乡镇卫生院、村卫生站门诊服务为主体，引导病人就近就医。门诊补偿不设起付线，实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶、有病多补、无病不补”的补偿方式，每次门诊补偿比例50%，单次最高补偿限额，村卫生站为7元，镇卫生院为15元，每人年补偿封顶线30元。封顶线可以按家庭参合人员计算并统一使用。门诊补偿范围限于新农合用药目录和诊疗范围之内，村卫生站按村医用药规定执行。卫生行政部门要结合本地实际，制订具体门诊统筹补偿方案，并与开展门诊补偿服务的诊疗机构签订服务协议，实行门诊支付方式总额预付制，确保门诊补偿业务

正常开展。

（三）特殊病种大额门诊费用补偿。经新农合定点医疗机构诊断，县级新农合经办机构确认，参合人员在门诊治疗的特殊病种费用纳入新农合统筹基金补偿。

根据•广东省新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿报销工作指导意见‣（粤卫办„2008‟101号）和•中共肇庆市委、肇庆市人民政府贯彻落实†中共广东省委、广东省人民政府关于加快残疾人事业发展的决定‡的实施意见‣（肇发„2009‟21号）要求，我县2011新农合特殊病种门诊补偿的特殊病种包括：肝硬化（失代偿期）、恶性肿瘤、慢性肾功能不全(尿毒症期)、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、组织器官移植后门诊抗排异治疗、精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍、焦虑性神经症、精神发育迟滞）、慢性心功能不全（II级以上）、中风后遗症、癫痫经常性发作、肾病综合症、重度地中海贫血、老年性痴呆症、高血压病（II期以上）、糖尿病、儿童残疾性疾病（小儿脑瘫、聋哑、弱智、孤独症）、肺结核共17种。 新农合特殊病种门诊治疗所使用的药品及治疗项目必须与该疾病治疗相符，同时，必须符合•广东省新型农村合作医疗报销药物目录（2010年）‣及•广东省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围‣的相关规定，超出规定以外的费用不予报销。

特殊病种门诊报销起付线为年累计500元。起付线以上部分补偿比例为30%。对精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍、焦虑性神经症、精神发育迟滞）不设起付线，报销比例为50%。大额门诊费用年补偿封顶线为1万元。大额门诊费用补偿封顶限额纳入住院补偿封顶限额内计算。

（四）白内障手术补偿。白内障患者进行门诊或住院人工晶体植入手术，每一侧患眼一次性补助500元。

（五）住院分娩补偿。符合计划生育政策的住院分娩者，顺产的定额补助400元，难产、剖腹产的按所入住医院的住院补偿标准办理。

（六）预防接种第二类疫苗补偿。将狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗（即HIB疫苗）和甲肝疫苗的接种费用列入合作医疗补偿范围，补偿比例为30%，其中狂犬病疫苗报销比例为70%。

（七）实行合作医疗补偿向中医药倾斜政策。参合患者在县中医院住院的，中医药总费用占住院总费用20%（含20%）以上的，补偿比例提高5个百分点。

（八）提高农村儿童重大疾病保障水平。凡0—14周岁（含14周岁，年龄界定以身份证或户口薄为准），患有儿童急性白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）和先天性心脏病（先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄）住院治疗的，起付线按所入住医院规定的起付线执行，报销比例为70%。

（九）住院前的急诊门诊补偿。参合人员因病情需要在急诊后直接转入住院治疗的，住院前24小时内的当次急诊发生的医疗费用，可以与住院治疗发生的医疗费用一并列入农村合作医疗基金支付范围。

（十）大病救助。按照省、市城乡特困居民医疗救助办法的有关规定执行。

四、工作要求

加快推进基本医疗保障制度建设是深化医药卫生体制改革的重要内容，是我县2009-2011年重点抓好的五项医改任务之一。要切实履行职责，精心组织安排，克服困难，加强管理，推进改革进程，力保新农合工作顺利实现医改提出的目标任务。

（一）加强领导，切实做好2011年新农合宣传发动工作。根据市的要求，2011年新农合参合率要巩固在98%以上。各镇（乡）要及早开展宣传发动工作，充分利用广播、电视等宣传媒介和拉挂横幅、张贴标语、给群众一封信等形式，走村入户，大张旗鼓地宣传新农合补偿标准和惠民政策，宣传受惠参合农民的典型事例。要将以政府财政投入为主导，引导农民互助共济，防止农民因病致贫的新农合制度的重大意义向农民讲透讲明，提高他们参合的自觉性和积极性。各镇

（乡）要于10月进入全面宣传发动阶段,11月底基本完成个人缴费的主要工作,12月完成登记造册和参合名单录入工作。严禁虚报参合人数和各种形式的垫资，确保2011年各镇（乡）的参合率不低于2010年的水平。

（二）落实配套资金，切实加强基金管理。2011年，中央财政对新农合继续按人均6元的标准进行补助，省财政从2010年的人均72元提高到78元，市、县财政按人均36元进行补助（市财政14.4元,县财政21.6元），保证我县新农合人均筹资达到150元。卫生、财政部门要按照筹资标准，认真落实各级财政配套资金。要根据省财政厅、省卫生厅、省人力资源社会保障厅•关于新型农村合作医疗财政补助资金拨付办法有关问题的通知‣（粤财社„2010‟113号）的有关规定申请上级补助资金，县财政当年负担的补助资金要在7月底前按时足额拨入财政专户，并按照新农合基金管理的有关规定，设立专账，专户存储，统一管理，封闭运行。同时，要严格执行农村合作医疗基金财务管理制度和会计制度，健全检查监督制度，有效预防和查处虚报、挪用、截留、套取、贪污合作医疗资金以及造假凭证、做假账的行为。财政、卫生部门每年要对新农合基金使用情况进行检查，审计部门每年要定期或不定期对新农合基金进行审计监督。此外，要健全县级农村合作医疗监督委员会及其工作机制，加强合作医疗基金的监督检查，及时发现和纠正问题，确保基金安全。

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为加强新农合基金运行风险的防范，要根据省、市的要求，从统筹基金中提取风险调剂金，规模保持在当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。

(三)创新管理方式,加快推进下一阶段新农合改革进程。一是不断推进新农合支付方式改革，控制医疗费用过快增长。进一步加大新农合支付方式改革力度,不断扩充支付方式改革的形式,门诊支付方式的改革方向为总额预付,住院支付方式的改革方向为按单元(服务人次、床日)、按人头、按病种支付。二是不断完善县内新农合定点医疗机构即时结报工作,实现全县参合农民在所有县内新农合定点医疗机构住院获得即时结报。

（四）加强新农合经办机构建设，努力提高经办能力。市已将新农合经办机构建设纳入县领导班子政绩考评内容，要按照省编办•关于进一步加强新型农村合作医疗经办机构建设的指导意见‣(粤机编„2009‟6号)和市编办•关于贯彻落实广东省编办†关于进一步加强新型农村合作医疗经办机构建设的指导意见‡的实施意见的通知‣（肇机编„2009‟4号）要求，加强新农合经办机构建设，尽快落实县级新农合经办机构和镇级服务网点的人员编制和工作经费，确保新农合经办机构早日走上正常化、规范化的运作轨道，不断提高

经办能力和服务水平。

（五）加强定点医疗机构监管，控制医疗费用不合理增长。卫生行政部门要认真贯彻执行•肇庆市新型农村合作医疗定点医疗机构管理试行办法‣（肇府„2009‟30号）有关规定，切实加强对定点医疗机构的监督管理。按照•肇庆市新型农村合作医疗定点医疗机构考核评审暂行办法‣（肇卫字„2009‟116号）规定，对定点医疗机构实行资格准入、定期考核和评审制度，建立定点医疗机构准入退出机制，将医疗质量和安全、诊疗和补偿服务、费用控制等相关指标纳入考核评审内容，进一步规范诊疗服务行为。各定点医疗机构要加强相关制度建设，建立自我约束机制，按照新农合的政策和要求，认真履行服务协议和承诺，严格执行•广东省新型农村合作医疗报销药物目录（2010年）‣及•广东省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围‣的规定，优化参合患者的诊疗与服务，科学诊治，合理收费，将有关政策规定和费用控制措施落到实处。

（六）加快信息化建设步伐，提高新农合工作效率和监控水平。要重视新农合信息化建设，全面推进农村合作医疗信息化建设工作。卫生行政部门要实行统一规划、统一配置，建立定点医疗机构门诊、住院收费电脑结算系统，将新农合信息化建设延伸到所有诊疗服务网点，实行定点医疗机构的

诊疗信息、收费和补偿数据与新农合网对接，以信息化管理手段处理新农合补偿、数据统计和数据传输等工作，实现补偿审批网络化、补偿结算电算化、费用监控程序化。各定点医疗机构要加快医院信息管理系统建设，加强人员培训，尽快适应新农合信息化管理工作的要求。

（七）加强信息统计报告和资金绩效评价工作，为新农合管理提供决策依据。各镇（乡）要认真做好2011参合人员资料录入、资金入库等基础性工作，同时要加强疾病诊疗、医疗费用和补偿等有关信息资料的收集、统计、分析和上报工作，及时、准确报送有关报表，为新农合工作提供决策依据。要高度重视资金使用绩效评价工作，将新农合资金使用绩效评价列入工作计划，把基金使用率、结余率、实际住院补偿比例、受益率和资金使用合规性等作为主要评价指标，认真抓好新农合绩效评价。2011年4月底前，县卫生行政部门要将2010新农合资金使用绩效评价报告送同级财政部门审核后，上报市主管部门。

二○一○年 月 日

主题词：卫生 新农合▲ 意见

抄送：县委办，县人大办，县政协办，县纪委办，县武装部，县法院，县检察院。

怀集县人民政府办公室 2010年 月 日印发