关于中国全民医保的研究

第一篇：关于中国全民医保的研究

关于中国“全民医保”的研究

摘 要 近年来，随着我国社会主义和谐社会建设事业的不断深入，“新医改”这个关乎国计民生的问题也越来越成为政府工作的重中之重。“新医改方案”以及未来两年的重点实施方案，明确了新医改的一大新方向，即“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，亦即走向全民医保,这正是以往的医改方案未能突出的地方，具有历史性的进步意义。关键词

全民医保 城镇职工医保 城镇居民医保 新农合

2009年6月4日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》(以下简称“新医改方案”)公布，标志着新医改的正式启动。“新医改方案”中最为清楚的部分，当属有关医疗保障体系的论述。“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，也就是我们俗称的“走向全民医保”，这正是以往的医改方案未能突出的地方,具有历史性的进步意义。实现这一目标的具体措施，就是以渐进主义的方式，巩固与完善现有三大公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)、新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)，再加上城乡医疗救助制度,共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。

一、我国医疗保障制度的现状

（一）城镇职工基本医疗保险

城镇职工医保面向就业人群(或称“工作人群”)，由雇主(工作单位)和雇员双方联合缴费；没有工作单位的就业者，例如个体户和灵活就业人员，也可以自愿参加城镇职工医保，只不过是按照各地政府制定的固定费率单方缴费已。到2011年，城镇职工医保已经经历了19年的发展历程，在其发展的初期，其目标覆盖人群是有单位的工作人群和离退休者，之后逐渐扩大到自雇人群。现在面临的主要问题是企业单位不给职工缴费的问题比较突出。

（二）城镇居民基本医疗保险和新农合

城镇居民医保和农村新型合作医疗均由参保者和政府联合缴费,而政府缴费部分一般被称为“政府补贴”。国际劳工组织的研究显示,世界上很多国家和地区的政府通过各种税务优惠的方式为自愿性补充医疗保险和养老保险提供财政支持,从而有利于收入较高的人群。但是,中国自愿性公立医疗保险的实践则是为普遍民众参加基本医疗保险提供普惠型财政补贴,体现了社会政策中受益资格认定的普遍主义原则。普遍主义(universalism)认定,人人都将面临一定的社会风险(social risks),因此社会政策应该面向社会中所有的人。医疗恰恰就是就是这样一种社会风险,因为人人都会生病,因而都需要医疗。

（三）城乡医疗救助制度

医疗救助体系的运作方式是由民政部门确定受益群体(即社会政策中所谓的“目标定位”),一般是囊括城乡低保人员再加上一定数量的其他低收入人群(例如优抚对象、低收入的伤残人员等),免除其参保者缴费义务,其参保者缴费由财政埋单。医疗救助受益者除了可以免费享受医疗保险之外,其看病治病时自付的部分费用,还可望从医疗救助基金中获得报销。城乡医疗救助制度早在2003年左右就开始建立,其基本运行模式已经成形。

二、我国现行医保制度存在的主要问题

（一）覆盖人群范围过小

这是现阶段面临的首要问题。在城市中，只有正式部门的雇员及退休人员可以获得社会医疗保障，大量非正式部门就业人口、没有从正式部门退休的老人、以及儿童和在校中小学生均无法获得必要的社会医疗保障。在农村，尽管居民可以参加新型农村合作医疗，但由于筹资能力差，统筹层次偏低，新农合在保障力度上与城镇存在明显差距，若不能对资金进行合理的配置，拓展覆盖面的能力将大大受到限制。无论是城市还是农村，大部分人口还没有被正式医疗保障制度所覆盖。

（二）城乡之间差距过大

1．城乡医疗卫生资源分配不合理

据卫生部卫生资料信息中心的资料显示，到2003 年底，城市每千人口拥有卫生技术人员4．84 人，农村只有2．18 人；城市每千人口拥有医院床位3．42 张，农村每千农业人口乡镇卫生院床位只有0．76张；2O04 年城市综合医院床位使用率为68．3%，乡镇卫生床位使用率只有37．1%；另外，我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有的2%的医疗资源，其80%都集中在城市。2．城乡居民医疗保障待遇差距悬殊

据中国劳动和社会保障部公布的数据显示，截止2004 年l2 月底，我国城镇居民基本医疗保险达到12386 万人，保险密度332 元，参加住院医疗保险的人员，住院基本医疗费用由共济基金支付达90%。而据国家卫生部2004 年11 月新闻发布会上公布资料显示，截止2004年6 月30 日，全国公布的31 个县（市）开展新型农村合作医疗试点6899 万农村居民参加合作医疗，参合密度43 元，住院医药费用平均仅27．25%得到报销。农村居民人均医疗费筹资标准、参加人数和报销比例大大低于城镇居民，医疗保障待遇较低。

（三）制度运行效率不高

主要表现为医疗保险统筹层次低，职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。新型农村合作医疗则主要在县级统筹。过低的统筹层次难以发挥规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了管理成本。而且由于我国地区间经济发展不平衡，医疗保险基金在地域上过于分散导致经济状况差的地区，医疗保险积极的筹资能力也较差，从而加剧了不同地区间医疗服务可获得性的不平等

(四)费用控制不力

主要指在目前的医疗保障制度安排中，代表患者利益的第三方购买者谈判能力不强，对医疗服务提供者难以形成有效的约束；医疗服务提供者的支付机制存在缺陷，难以控制医疗费用的攀升。此外，医疗保障体制改革与医疗服务体制、药品流通体制等改革不配套，造成不正常的医疗费用攀升，这也进一步弱化了制度的保障功能

（五）保障力度不够

主要指城镇职工基本医疗保险不存在应对灾难性医疗费用的止损机制，从而部分丧失了保障功能。测算表明，在目前的城镇基本医疗保障制度下，当职工罹患需要灾难性医疗费用的疾病时，病人及其家庭必须承担巨大的经济负担。新农合由于筹资水平不高，保障水平非常低。医疗救助制度刚刚建立，救助水平不高。

（六）医保立法脱节

社会保障制度建设的一项重要原则是“立法先行”。在我国社会保障事业快速发展的今天，社会保障的立法却明显滞后，目前还没有形成完备的社会保障法律制度。因此，对于医保基金的管理、道德风险的规避、医患以及政府三方责任和义务的明确都存在着漏洞和争议，特别是对单位依法参保并按时足额缴纳费用、医疗卫生单位规范治疗收费等方面的监督管理力度不够，致使医疗卫生资源浪费，有限的医保基金难以有效地保证参保人的合理治疗。

（七）政府责任缺失

这表现在两个方面：首先，政府对医疗保障的投入力度不够。其次，政府对医疗保障的重视程度不够，这可以从国防到经济建设再到“科教文卫”的排序中看出来。对于医疗保障事业，政府还没有充分的挥宏观调控和资源配置的作用。

三、建立全民医疗保险制度的难点

（一）现行医疗保障制度整合难度大

由于不同的医疗保障制度实行不同的政策,确立的筹资与支出水平、报销范围和支付方式均有较大差异,若是构建统一的全民医疗保障制度,则必须尽可能统一规范收支水平和医疗费用支付政策。我国区域经济发展不平衡,个人的缴费能力和政府的公共财政支撑能力具有一定的差异,在城市和农村、高收入和低收入的多元化公民组成结构中建立一个统一的全民医疗保险制度,具有相当的难度,并需要有较长时间的过渡期。

（二）管理体制整合归并难度大

当前多种医疗保障制度在管理体制上自成体系,分别属于劳动保障、卫生、民政等政府职能部门,并且都已形成一套自上而下的管理服务体系。实行统一的医疗保险制度,涉及到各方利益和权限,管理机构上的整合将面临相当大的难度。

（三）经办服务体系建设难度大

全民医疗保险制度的推行,需要一个覆盖全体人员的医疗保险经办管理服务网络,政府在信息化管理手段、网格化服务体系,定点医疗服务提供、社会监督机制等方面都应进行相当的经费和人员投入,以提供人性化服务为目标,建立覆盖全民、优质便捷的医保公共服务体系依然任重道远。

四、实行全民医疗保险的措施

（一）城镇职工基本医疗保险改革路径

在城镇职工基本医疗保险改革方面的主要工作是：矫正城镇职工基本医疗保险的制度 性缺陷，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。首先，在费用收取方面，提高筹资的累进性，增强收入再分配的功能。鉴于目前城镇基本医疗保险制度普遍采用个人账户制，弱化了社会保险的收入再分配作用，建议将部分个人缴费纳入统筹，适当调整个人账户与统筹账户的筹资比例。其次，在风险集合方面，提高统筹层次，在省一级建立灾难性医疗费用分摊基金，分散地方发生灾难性医疗费用的风险。该基金的来源可以考虑按一定比例从所辖地城镇职工医保基金中提取。这既可以成为现行的城镇职工医保制度的止损机制，又可以增强地方医保基金运行的稳定性，并在更大的地域范围内分散风险，调剂地区间收入差异。再次，在卫生服务购买方面，医保组织者要充分发挥第三方购买者的功能，尤其在住院支付方面，可以采取世界各地广泛采用、并在我国上海等地试行的总额预算方法。由于总额预算可能会导致医疗服务提供者的服务质量下降，甚至出现推诿病人的现象，建议将总额预算与按诊断关联群（DRGs）付费结合起来，发挥DRGs的风险调节机制与接诊激励机制作用。在矫正上述制度性缺陷的基础上，要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面。如果制度矫正成功，城镇职工基本医疗保险制度将覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。这将大大提高职工医保筹资的公平性，增强风险分担能力，有效地控制医疗费用攀升。

（二）城镇居民基本医疗保险改革路径

在城镇居民基本医疗保险改革方面的主要工作是：全面推行城镇居民基本医疗保险计划，实现对城镇居民的全面覆盖。首先，在资金筹集方面，居民和政府各按一定比例共同分担缴费责任，随着政府财政筹资能力的增强，可适当增加政府的缴费比例。各地可以根据实际情况具体确定保费分担比例。缴费基准需经合理测算，在收入情况不易考察的情况下按人头定额缴纳，但同时要考虑不同年龄和就业群体在健康风险上的差异，以缓解逆向选择问题。其次，在保障模式方面，与城镇职工基本医疗保险模式并行，设立统筹账户和家庭账户。原则上，居民缴费一部分进入家庭账户，支付普通门诊（可限定在社区层次），其余部分与政府缴费共同进入统筹账户，负责住院以及大额门诊治疗。第三，在保障范围方面，根据“优先设定”的方法设定居民医保所提供的“保险利益包”。应经过成本效益分析，更好地针对保障对象的特点，最大限度地降低居民的疾病费用负担。第四，在购买服务方面，建议采用前瞻性的支付方式，其优点在于使得医疗服务提供机构预先得知其将提供医疗服务的支付率，进而根据已定的支付率进行经营管理。由于这一做法将一部分财务风险转移给提供方，使得医疗机构产生激励控制成本。在一定的费用控制与服务质量的目标下，可以将预先设定与事后返还两种支付设定方式适当结合。具体而言，在住院支付方面，可将总额预算与按诊断关联群（DRGs）相结合，总额预算主要补偿治疗病人的“不变成本”，而DRGs负责补偿治疗病人的“可变成本”。使得DRGs变成总额预算的风险调节机制和提供服务的激励机制。在门诊方面，由于主要通过家庭账户支付，短期内难以采用预见性的支付制度，可以考虑按次定额支付。第五，在基金管理方面，城市居民基本医疗保险基金管理可以与城镇职工基本医疗保险管理并轨，以节省管理成本。另外，在现有统筹账户层次之上，建立灾难性医疗费用分摊基金，发挥类似“社会再保险”的功能，分散所辖地方发生灾难性医疗费用的风险，同时减少分割的基金由于准备金要求带来的资金沉淀。在完善城镇居民基本医疗保险计划的同时，鼓励在非正规部门就业、收入较低、但常年居住在城镇的农民工群体参加城镇居民基本医疗保险计划。

如果城镇居民基本医疗保险制度成功建立并推广，将覆盖城镇原来无法纳入城镇职工基本医疗保险的所有人口。与此同时，由于形成了区域性的买方垄断力量，可以更好地与医疗服务提供者进行谈判，以抑制医疗费用的过快增长。

（三）新型农村合作医疗改革路径

在新型农村合作医疗改革方面的主要工作是：矫正新农合的制度性缺陷，实现对农村居民的全面覆盖。首先，在费用收取方面，要提高政府补贴水平，扩大筹资规模。我们的测算表明适当提高新农合的筹资水平在财政是可行的。建议逐步将对参合农民的财政补贴提高到人均80元。以后随着政府财政能力增强，相应地增加对参合农民的补贴。同时，要优化中央财政的补助方式，充分考虑到各地经济和社会发展水平的差异，改变目前中央财政对中西部地区的参合农民采取按人头补助相等金额的做法。中央财政拨给各个地区的配套补贴可以以各地区的人均收入为基础，根据下式计算： P＝100－45S2/N2，和50≤P83其中，P是中央政府的资助率；N 和S分别代表全国和各地人均收入。这样，对于财政较为拮据的贫困地区，补贴数额或比例会高一些，对于财政收入比较充裕的富裕地区，补贴数额或比例要低一些。此外，要调整地方不同层级财政对新农合投入的职责分工，由省市财政负担全部地方财政补助资金。其次，在风险集合方面，建议由政府出资，在目前县级统筹的基础上建立一个再保险机制，提高风险集合的有效规模，增强风险分担的效率。同时，这个再保险机制还扮演着“止损”功能，分摊参合农民发生的灾难性医疗费用。再次，在卫生服务购买方面，建立并加强新农合与卫生服务提供者网络的联系，新农合的组织者要真正发挥第三方购买者的功能。达到支付方式应有的效果还取决于其他相关的条件，需要根据具体的情况确定如何使用。另外，通过有效的预防和病例管理也可以从技术上抑制卫生服务成本的攀升。

目前全民医保试点工作已经开展，还要切实防止冒进。虽然改革开放以来我国经济社会发展取得了长足地进步，人民生活水平得到了很大地提高，但是我们也应清醒地认识到我们同发达国家还存在很大的差距。我们建立全民医保体制，可以借鉴国外先进的管理方法吸取其经验教训，但是不能照搬欧美等西方发达国家的模式和标准。在初期要遵循“低水平，广覆盖”的发展思路才符合我国国情，要防止冒进。西方福利国家掉进“福利陷阱”的教训给了我们很好的警示。

第二篇：新生儿全民医保

广州很多人都不知道新生儿可以参加全民医保的（每年80元参保费），全民医保不但为日常BB去定点医院看门诊能报销医药费，还可以追索报销出生时在医院所产生的费用（一般报销65%），各位妈妈一定不能错过这个消息哦~~

办理新生儿全民医保当然要先入户，然后在户口所在的街道服务中心办理，需要的证件包括：户口簿（原件及复印件）、父母任何一方的身份证原件及复印件、银行存折原件及复印件（我提供的是农行的，其他银行最好电话咨询一下能否用），出生证原件及复印件。一般办理参保手续后需要至少两个月时间才能拿到医保卡，各位妈妈最好尽快办理。

新生儿办理参保追索需要的证件：妈妈身份证原件及复印件、BB户口簿原件及复印件、出生证原件及复印件、医保卡、出生时住院的收费明细（收据或者发票）、出院记录。

下面提供中山二院办理新生儿追索的流程：

拿齐所有追索资料到岭南楼8楼办理医保追索手续（需要用A4自己手写一份追索申请书，内容写XXX因为什么原因申请新生儿医保追索，请帮忙协助等），拿到医保中心的回复同意意见之后，到中山楼4/F备案室拿住院记录（需要住院卡和身份证才能调取哦~），最后当然就是回去办理出院手续的财务窗口办理报销手续了，这里需要等至少半个小时，因为财务做要上网核实等程序，如果那天多人回去追索等待的时间可能就会更长一点哦，各位妈妈要有耐心~

第三篇：加拿民医保VS美国医保

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加拿大全民医保VS美国医保

今年的3月11号，加拿大多伦多妇女学院医院的医生丹尼尔.马丁在美国参议院一个下属委员会的听证会上，介绍加拿大的医疗保障体系，并回答质疑。

加拿大全民医疗保险VS美国医疗保险

来自北科罗拉多的共和党参议员理查德.博尔(Richard Burr)不客气地问道，请问加拿大每年平均有多少病人在等待治疗期间死亡。丹尼尔回答道，这个我不清楚。但是，我知道每年有4万5千名美国人因为没有医疗保险而死亡。

这段对话被美国以及加拿大媒体反复播放，丹尼尔.马丁医生一时间成了网络红人，有些媒体甚至把她称为加拿大的“英雄”。加拿大广播公司的《当下》节目采访了她。

她表示，从来没有想到会因为这个听证会而受到公众和媒体的注意。她说，我很吃惊，我还开玩笑说，我以为只有我妈妈才会看听证会的视频呢。

她说，这显示了全民医疗保健是加拿大人引以为傲的事情。抛开所有的挑战，加拿大全民医疗保健体系中，人们根据需要得到治疗，而不是根据你的经济能力得到服务，这一点是令加拿大人非常骄傲的。

多伦多的医生丹尼尔因在美国国会作证时为加拿大医疗体系辩护而走红。在这次的听证会上，来自世界其他地方的医学专家聚集在一起，各自讲述美国之外的医疗体系的运作，并与美国的体系做出比较。这真不是一件容易的事情。

丹尼尔称，最重要的是，美国的医疗体系正面临改革。他们面对的最重要的两个问题，一个是还有相当一部分人没有医疗保险。也因此，无法支付医疗费用是导致美国人破产的最大一个原因 – 政府需要想办法来减少这个风险;还有一个问题是费用，美国的医疗费用在过去几年有了戏剧化的增长。我觉得，这两点

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是美国目前医疗保险体系面临的问题。

目前，美国政府提出的“可负担的医疗保险”，或者人们更为熟悉的一个叫法是“奥巴马医保”。美国正试图从以前的单一市场运作的医疗保险体系，过渡到市场与政府共同经营的体制，让更多的人加入到保险系统中来，也让更多的人得到医疗体系的保护。

丹尼尔称，很多人问她，美国应该从加拿大医疗保险体系学习些什么。尽管她在听证会上为加拿大体系辩护，但是，也坦率承认，加拿大的医疗保险体制也面临严重挑战。

她说，我想说，相比于加拿大的体系，我更愿意把它看作是文化上的不同。比如绝大多数的情况下，加拿大人需要通过自己的家庭医生，才能进一步去看专科医生。这种文化美国人是否接受。

她也指出，加拿大的医疗保健体系面临很多挑战。比如，有一些人没有家庭医生，这是一个问题。另一个问题是，加拿大某些病例，病人等候时间过长。

加拿大医疗体系中的私人医保收效差

日前，有分析文章称，加拿大的私人医疗体系需要更有效的管理。据2011年的数据，加拿大私人医疗体系的保险收入与支出差距达到了680亿加元。

除了每个省的全民医疗保险系统之外，加拿大有60%的人享有私人医疗保险。这类的私人保险是由人们所在的公司从商业保险公司购买，主要覆盖包括处方药、牙医以及眼科医生等项目。这个体系也是加拿大公共医疗保险

分析称，过去的20年间，私人医疗保险的回报明显降低。在1991年，加拿大人每交付一块钱给私人医保，可以得到92分的回报;但到了2011年，这个数字降低到了74分钱。这意味着，加拿大人要支付更多的私人医保。

而专家们给出的建议是，第一，让公费医疗体系替代私人医保中的某些项目;第二，就私人医疗保险制定新的规则。

（转自加拿大华人网）

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第四篇：自愿不参加全民医保申请书

自愿不参加全民医保申请书

姓名：

班级：

学号：

身份证号：

本人自愿不向学校上交城乡居民医保费用及证明材料复印件，2016年发生的医疗费用及附带事项与学校无关，自己承担责任。

学生签名：

****年**月**日

家长知情同意书

本人的孩子

自愿不向学校上交城乡居民医保费用及证明材料复印件，作为监护人，对此事知晓并同意，2016发生的医疗费用及附带事项与学校无关，自己承担责任。

家长签名：

****年**月**日

第五篇：基于DRGs支付方式的中国医保控费研究

基于DRGs支付方式的中国医保控费研究

摘要：医疗服务牵涉到一个国家所有的公民，是社会上大家非常关注的公共话题之一。医疗费用的不合理增长作为社会上各界人士共同关注的事情，亦是衡量医患关系是否和谐的关键问题之一。而医保控费一直是医保各部门、医疗各机构的首要任务。医院系统的支出在世界绝大部分国家的卫生总费用中一直都是最大的一部分。由于医院是消耗卫生资源的主要机构，部分国家的政府和决策者已经将改革的目标转向了全新的支付方式，医疗改革的核心是医保支付方式的改革。只有改变支付方式才能控制医疗费用的过度增长。本文通过对目前国内外DRGs所应用的经验分析发现，DRGs支付方式能够更有效和更全面的控制疾病的诊治成本，从而解决医疗费用过快增长的重要问题。

关键词：DRGs支付方式；医保；控费；研究

前言

在世界绝大部分国家的卫生总费用中，医院系统作为支出最多份额的一个重要机构。由于医院的持续消耗绝大多数公共卫生资源，医疗费用的不合理增长引导许多国家大部分的政府和管理者将改革的目标转向了新的支付方式，希望能

[1]确保该国卫生服务资源的有效提供。同时，怎样制定一种既可以达到病人的需求又可以有效的激励服务提供者的支付方式，最终保证卫生资源能够有效利用，是目前医院发展与改革所面临的巨大的挑战。为了抑制并减缓医疗费用的增长速度、节约医院的医疗服务的付出成本，区别于传统医疗服务的基于DRGs-PPS的支付方式中这种情况下产生[2]。

1.DRGs制度简介和发展

1.1 DRGs制度的概念

疾病诊断相关组(Diagnosis Related Grotip，DRGs)支付方式指的是病患的医疗费用能通过特别方式的支付手段来调控。这种方式的标准费用将根据不同的病种的治疗费，同时参考不同的权重系数从而来制定，最后还要结合物价的指数来敲定。DRGs是以国际疾病的分类(International code ofDiseases，简称“ICD”)的分类标准作为标准[3]。这样，医疗费用的支付不是以医院的投入的器械和时间，而是以医院的产出来衡定。最终可以对医疗服务成本的消耗提供一定的补偿，最终达到控制医疗费用增长的目的。从国际上的角度分析，DRGs也是当前最为典型的可以充分全面地控制医疗费用增长和改善医疗服务质量的支付方式[4]。

DRGs支付方式将以国际疾病诊断分类标准为依据，把疾病按年龄、诊断和性别等分为不同的小组，每一组将按照病情的轻重程度和有无合并症并发症等等状况来制定疾病诊断的相关标准，然后利用临床路径计算得出不同组不同级别的医疗费用的标准，最后提前支付给医院一定金额的医疗保险的费用[5]。1.2 DRGs制度的作用

DRGs是一种全新的支付方式，它的作用有三种：通过合理的分类病患，使医疗服务透明化提高；通过合理利用和分配卫生资源，改良卫生服务的效率；通过建设完整的体系，使医院的管理更科学。

1.3 DRGs制度的结构

DRGs制度的结构有四个部分：

一、病种分类的体系，这主要包括临床治疗的诊断结果、医疗服务的流程、病患的严重程度和权重系数等等；

二、数据库：有人口的数据，治疗的数据和卫生资源的数据等等；

三、定价标准，根据医疗技术，权重系数，税率等等；

四、实际补偿，根据补偿的能力及成本等等。

1.4 DRGs制度的发展

十九世纪八十年代，为了能够控制医疗费用的逐渐上长，美国开始采用DRGs的医疗支付方式并在这种方式上取得了一定的成功，而且对世界其他国家的医疗费用控制具有巨大影响：许多发达国家也开始采纳这种补偿医院的医疗服务的支付方式。DRGs制度采用后取得的成效：DRGs支付方式的使用可以让病患平均的住院时间减少，同时人均的卫生资源的使用量的下降；可是DRGs支付同时造成卫生[6]资源消耗总量上升。总的来说使得卫生服务费的支出增长情况放缓，医院的利润率反而降低一些。医疗改革的进程上，政府会更加关心和保证医疗卫生服务的市场情况平稳发展，政府的财政会有压力，尤其中引进与DRGs制度有关的改革方法将引起在商品市场也发生轻微的动荡。引进DRGs制度需要的成本很高[7]，技术工作者应不断补充完善对DRGs制度造成的行政负担，而医院的重心还是提高自身医疗服务等重要业务；高层管理者们还应该思考怎样应对高额消费却且适用能力很差的先进医疗技术。

DRGs支付方式中中国实施的情况是这样的：当今时代，仅仅按项目付费这样的支付方式早已不能满足医保的众多要求，对支付方式进行改革是必然的行动。目前国际上有很多种的支付方式，这样中国的医保支付制度的改革就可以有很多种选择。京沪两地现在正进行着想法迥异的支付方式的改革，全国各地也正随时监督和观察两地的改革情况。上海于2004年引进预算管理模式，同年也曾摸索实行过按病种付费；2005年上海初步全面推进了预付制改革，并建立了总额预付管理的支付平台。而不同于上海从宏观上来调控进行医保总额预付的方法，北京推行的DRGs制度的动作相反有点缓慢，不过在推行DRGs制度的前期还是做足了充分的准备工作[8]。实际情况是，当前不能全面的推广DRGs支付方式，因为这样的话，基本的工作量会需求过大，对管理者来说成本非常的高，对于医院来说因为临床上不同的病种群数量繁多，牵涉到的会诊治疗的细节很多，短时间内做不到对所有 的病种都采用DRGs的支付方式，所以只好初步挑选一部分在操作上容易控制支付费用的个别的病种尝试该方法，比如中临床上总是遇到的病种、会诊治疗的方法暂时比较清楚、同时便于实行控制支付费用的一些病种等，等到一定时机，即有了充足的实践经验的情况下，再慢慢的推广扩大所选的病种的范围。1.5 成功实施DRGs支付方式的关键

DRGs进行分组需要的非常基本重要的数据是疾病的诊断特别是主要的诊断。对主要诊断进行选择非常重要，因为这将决定到DRGs分组的情况。而在DRGs分组时通常是以疾病的编码这种方式来体现挑选的诊断情况，所以对疾病做出正确的判断及无误的编码则是进行DRGs的重要步骤[9]。

当前在疾病诊断和编码上存在的问题有以下几个方面：在需要使用联合编码时未使用；主要的疾病和主要的手术不一致；选择的主要诊断有欠缺；主要诊断的选择有错误较多发生在转科的病例上；中医进行诊断结果模糊；少写相关的并发症[10]。

要提高疾病诊断和编码的准确性，最终能够确保DRGs的科学实施，必须要做到

增强对病案的质量控制。定期对每年的新毕业生、新来的医生、进修生、实习生进行。建立统一标准的临床会诊治疗的规范。增进参与编码者的专业素养，加强医学责任心。医院定期对新手进行岗前的培训工作，同时不断开展疾病分类相关的讲座和进修[11]。

DRGs作为一种支付方式，其目的是控制病患的医疗所耗费用的数量。DRGs支付方式可以提前制出预付标准让病患支出自己的医保费用，这样能够提高医院的经济利益，还能规范医务工作者的行为，合理的利用卫生资源，同时能够减少过度医疗。医院合理利用医疗资源，降低经营成本，提供必需和适宜的服务，寻求最合理的治疗流程，从而有效控制医疗费用不合理增长和过快增长。根据国内外DRGs引进的使用推广情况发现，这种支付方式可以更合理并且高效率的控制医疗资源的成本，从而妥善抑制医疗费用的高速上涨。

2.中国医疗保障制度定义和架构

医疗保险制度是政府设立的，是政府和社会在人民生病和受伤之后，提供的物质上的一定帮助，也就是会给以医疗卫生上的服务以及从物质上补偿的一种社会保障制度。中国的医疗保险制度的特点是：这是一种政府作为主导的医疗保险制度，现在我国主要有四大公共医疗保险：社会医疗救助、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗，以及由个人自己购买的商业医疗保险，这些一起组成了我国的医疗保障制度的体系[12]。

医疗服务牵涉到一个国家所有的公民，是社会上大家非常关注的公共话题之一。我国自二十世纪的中期就建立了符合中国国情的医疗保障制度的体系。但是，几十年的实践证明该医疗保障制度的体系存在着很多问题，如不能平等地分配医疗资源等等。落后的医疗保障体系和巨大的医疗费用沉担，正演变为一个巨大障碍，制约着我国社会经济的飞速的发展。

2.1 我国目前现行的医疗保障制度问题

在实施过程中渐渐暴露出来：一是不同人享受的医疗保险的报销的标准也不一样，社会公平性无法表现。二是医疗保险基金暗存有巨大的风险。三是覆盖面不完整，很多人，如进城打工者及其孩子，还是存在于我国几种医疗保险范围的外面。2.2 中国医疗保障制度存在问题的原因

中国医疗保障制度存在有如此多的问题，究其原因主要包括以下几个方面： 我国政府的功能模糊，应负的责任没有做到，责任未充分发挥；发展政策的制定导致的医疗保障的不公平：改革开放后，我国制定的政策“效率优先、兼顾公平”这样的市场化改革方案和政策的导向性，导致我国在东西之间和城乡部之间的医疗卫生资源的分布上也存在着显著的不同点。我国的医疗卫生费用持续增高，难以抑制。

在这种情况下，我国开始在19世纪的9 0年代末逐渐计划新的医疗改革。当时中国制定的改革计划是这样的：改革我国的医疗保障体系将分为三个阶段来完成。第一个阶段，从1994年至2002年，中国的全民医保进展从“两江试点”开始，到2002年我国的基本医疗保障体系的重建基本完成；第二阶段，从2003年至2008年，农村和城镇居民的基本医疗保障制度建设也基本改革完成；第三阶段，从2009年新的医改开始到今天，医疗保障制度的改革和医疗卫生资源的改革之间也共同发展，我国已开始走进全民医保的时代[13]。

但是，我国的改革不是非常的顺利。因为中国仅用18年就走完了欧美国家一百多年需要走过的路，这种快但是不精，贪功冒进的发展方法使得我国医保也面临着全新的障碍：中国当前的医疗保障制度跟不上中国经济的高速发展，尤其改革开放之后，所以不能给中国的每一个公民都提供充分的医疗保障。最终，医疗行业出现了医患关系紧张、看病难、看病贵、医保覆盖面狭窄等众多问题也逐渐凸显出来[14]。

2.3 我国的医疗保险制度改革难以深入的原因

我国的医疗保险制度很难推动深入的改革，其原因，总结起来主要有这五个方面[15]：

2.3.1 三个不同步：医疗卫生制度的改革和医疗保险制度的改革不同步、医疗保险制度改革与养老保险、住房改革、付费医疗的改革与劳保医疗的改革不同步等也不同步；

2.3.2 为了减少阻力．改革的主要思想都是保持在对当前的医疗保障制度的加工和改良．并未解决医疗保障制度存在的根本问题，导致我国的改革没有针对性，最终无法取得重大的进展。

2.3.3 医疗保障制度本身存在的问题和缺陷没有从根本上触动，各种不合理的医疗消费屡禁不止。

2.3.4 人们逐渐上升的对医疗健康的需求与社会保障无法满足之间的矛盾；

2.3.5 医药卫生领域追逐利益与医疗保障制度固定目标之间的矛盾；各类药品从生产、进货到出售都缺少强劲的监督、管理和制约，导致回扣现象无法遏制。

2.3.6 中国的老龄化问题给医保的基金造成了潜在的压力。

2.4 中国医疗保障制度改革展望

2.4.1 改革和完善中国的医疗保障制度总体思路

改革和完善中国的医疗保障制度总体思路是，我国现在的基本国情是目前正处于社会主义的初级阶段，根据我国现在经济社会的发展水平，按照以人为本和构建社会主义和谐社会的要求，不同的人群收入水平的差异和对医疗的不同需求，对社会各类人员分别给予对应的制度上的安排，最终建立一种以职工的社会医疗保障为主体的，附加的保险和社会的医疗救济作为补充的，能够覆盖全部城

[16]镇人民的全民医疗保障的体系。我国的医疗保障制度是以保障大病的风险为主，能够合理的制定不同层次的医疗待遇、付费水平和医疗卫生服务的范围，建立具有多个层次的卫生制度保障方式和卫生保障项目。我国的医疗保障制度重点强调走“具有中国特色的医疗卫生建设和发展的道路”。而所谓的中国特色，就是要坚持以人为本，为社会经济的发展服务，为人民的全面健康的发展服务。也就是说，中国公共医疗卫生保障体系建立的本质就是为了公益而服务，不是为了盈利。同时，建立的医疗卫生服务管理的体系要与各种医疗保障项目相协调，能够让更多的人都能享受到我国的医疗保障。要确保我国保障制度的运行平稳可信和合理高效发展，确保我国保障体系的管理简单有效，最终能够形成一个与我国社会主义市场经济体制相协调的，受保障的主体能够多元化，国家、单位和个人的资金渠道比较多，保障方式具有多个层次的中国医疗卫生保障的新体系。当然，能够高效控制成本的重点在于把政府的作用充分发挥在基本医疗服务的领域，而

[17]提高竞争力的重点是放宽医疗领域的准入门槛。

2.4.2 要平稳高效实现我国医疗保险制度改革要遵循以下几个原则：从我国的基本国情出发，坚持我国社会主义的发展方向．建立与我国生产力发展水平相适应的制度，最终能够保证全体公民对医疗保障的基本的要求； 摸索建立适合中国特色的、能够防治相结合的医疗保障方式，始终能够坚持以预防为主，有效的开展预防保健等工作； 提升医疗的综合效益，尽最大努力地杜绝浪费，有效的使用医疗资源，让有限的医疗资源，发挥更好作用，为更多的公民提供服务； 要强化药政和医政等各个方面相关的改革，并加强管理，切实监督，最终能够建立可以合理高效运行的管理体制，同时要与物价、工资等相关体制的改革相适应； 国家、单位和个人三方面能够合理分担医疗的费用，使管理和监督能够更加科学化；扩大我国医疗保障的社会覆盖面，把更多的劳动者纳入到医疗保障的范围，提高和体现保障的公平性；医疗保障相关的政策能够法治化，使医疗保障事业改革各项都有法可依[18]。