院感感染制度通知

第一篇：院感感染制度通知

渝中西医办〔2016〕14号

重庆白市驿中西医结合医院 关于公司医院感染管理制度的通知

1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立院 内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

2、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员 为监测对象，统计住院病人感染率。

3、院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内 感染工作。

4、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期 进行核查。

5、把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范

围，并定期向医务人员与管理部门通报。

6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进 行预防医院感染的宣传与教育。

7、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的 医院感染管理与监测工作。

8、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

重庆白市驿中西医结合医院

2016年7月1日

抄送：院长、财务科、办公室、总务科、保卫科、各科室 重庆白市驿中西医结合医院办公室

2016年7月1日印发

第二篇：感染制度

感染制度；为有效预防和控制医院感染和传染性疾病在医院内暴发流行，需要有计划、连续、系统地开展医院消毒与感染监测，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》相关卫生标准及规范，特制定《2010年江苏省医院消毒与感染控制监测方案》。

一、监测目的

1.了解市县疾控机构和医疗机构的医院消毒与感染控制能力及其变化情况；

2.评价医疗机构的消毒、隔离、防护工作质量，为改进医院消毒与感染控制措施提供依据，降低医院感染发病率；

3.为制订医院消毒与感染控制新的政策法规、标准规范提供依据；

二、监测点的选择原则

综合考虑医院感染控制工作基础、地理分布及代表性，结合医疗机构消毒质量工作基础，选择6个省辖市3个县作为监测点。参加监测工作的每省辖市选择两家二级甲等及以上医院，每个县级市选择一家医院，作为省级医院消毒与感染控制监测点。市级监测点每季度监测一次，每季度下旬上报；县级监测点半年监测一次，及时上报。要求监测点固定，不得随意更换监测点。

三、监测点基本情况的收集

1.监测市县疾控中心

市县疾病预防控制中心医院消毒感染控制所在部门、主要职责、人员情况（包括姓名、性别、年龄、职称、学历、在消毒感染控制科工作年限和参加医院消毒和感染控制监测相关培训的次数）、负责人姓名和联系方式。

附表1 由疾控中心首次参加监测项目时填写，有变化时及时报告。

2.监测医院

(1)医院及感染控制科室基本情况

医院名称和代码、归属关系、等级、监测前一年日平均门诊量、医护人员数、床位数，是否建立医院消毒管理组织。医院感染管理组织结构、主要职责、人员情况（包括姓名、性别、年龄、职称、职务、学历、参与感染管理工作年限和参加院感相关培训的次数）、负责人姓名和联系方式。

附表2医院首次参加监测项目时填写，有变化时及时报告。

(2)医院感染发病情况 监测医院近5年院内感染发病情况，院内感染发病数、同期病人数；院内重大感染事件及当年的调查处理报告。

附表3医院首次参加监测项目时，填写近5年来的本底监测，然后每年年底填写当年目标监测或本底监测结果。

(3)医院重点科室设置

1)医院中心供应室 布局周围环境是否清洁、无污染源，供应室规模是否能满足医院消毒灭菌的要求（附表4）。

2)口腔科 诊疗与清洗、消毒区域是否分开设置，通风是否良好，是否具有洗手设施、消毒设施和空气处理设备，记录消毒方法和空气处理设备名称（附表4）。

3)传染科 是否按病种分区、三区（清洁区、半污染区、污染区）的划分，洗手设施、消毒设施和空气处理设备是否齐全，记录使用的消毒方法和空气处理设备名称（附表4）。

4)肠道门诊和发热门诊 是否具有洗手设施、消毒设施和空气处理设备，是否做到专职、专室、专厕（附表4）。记录使用的消毒方法和空气处理设备名称

附表4每年监测一次，于第一季度上报监测数据。

四、监测依据

1.医院消毒卫生标准GB15982-1995

2.医疗机构水污染物排放标准GB18466-2005

3.内镜清洗消毒技术操作规范（卫生部2004年版）

4.血液净化标准操作规范（卫生部2010版）

5.医疗机构医务人员手卫生规范

6.医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范

五、监测内容与方法

(一)清洗、消毒和灭菌监测

1.医院医疗器械消毒数量

医院各科室需要消毒灭菌的医疗器械数量。附表5每季度监测一次，每季度下旬上报。

2.去污染的程序

医院对使用后手术器械进行清洗、消毒、灭菌的程序，包括消毒→清洗→灭菌、清洗→消毒→灭菌、清洗→消毒和清洗→灭菌4种程序，每种去污染程序所占的比例（附表6）。

3.清洗监测

(1)清洗方法

医院供应室手工清洗与机械清洗的比例（附表6）。

(2)清洁剂

医院供应室清洁剂的种类，清洁剂包括碱性清洁剂、中性清洁剂、酸性清洁剂和多酶洗液。统计各种清洁剂每季度的消耗量（附表6）。

(3)洗涤用水和漂洗用水

洗涤用水是否为自来水供应，漂洗用水是否配有自来水、软化水、去离子水或蒸馏水。调查医院是否对洗涤用水pH、电导率（25℃），搜集自检结果（附表6）。

4.其他耗材的质量

统计医院消毒供应中心使用各种材料的种类。

(1)包装材料

一次性包装材料 是否按《GB/T-19633 2005最终灭菌医疗器械的包装》的规定进行相关检验，检验结果。

布包装材料 规格（纱支、密度、幅宽），平均使用寿命（次数），是否在使用前进行高温洗涤、脱脂去浆处理（附表6）。

封闭式硬质容器 是否有密封垫或圈，是否有指示系统，当闭合完好性破坏时，能提供清晰的指示。

(2)指示物和监测材料

印于包装上的指示物是否符合GB18282.1的规定，监测材料是否有卫生部消毒产品卫生许可批件、是否在有效期内（附表6）。

附表6每年监测一次，于第一季度上报。

5.清洗效果评价

可试用目测（肉眼和放大镜）或检测ATP的方法评价清洗的效果，各地根据情况选择开展监测，结果单独上报。

(二)手术室空气和物体表面细菌总数的监测

选择普通手术室两间，洁净手术室百级、千级、万级各一间。监测消毒处理后进行医疗活动之前无人条件下普通手术室和洁净手术室的空气沉降菌。同时，监测物体表面细菌总数。

有条件的疾控中心可以根据GB50333-2002对相应的洁净手术室开展洁净手术室尘埃粒子的检测。

附表7-

1、7-

2、8-

2、8-1市级监测点每季度监测一次，于每季度下旬上报。县级监测点半年一次，每次监测后及时上报。

1.沉降菌检测方法

普通手术室室内面积≤30m2，设一条对角线取3点，即中心1点，两端距墙1m处各取1点；室内面积≥30m2,设东西南北中5点,其中东西南北点距墙1m。在距地面高度80cm～150cm处设采样点。关闭门窗，静止10min后，用直径9cm普通营养琼脂平板在采样点暴露30min后送检培养。对于洁净手术室则根据GB50333-2002要求检测手术区、周边区的沉降菌。

2.物体表面检测方法

用 5cm×5cm 的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，连续采样 4 个，采样面积=100cm2。用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子 1 支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各 5 次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入 10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法采样并送检。

(三)医护人员手的监测

选择5名手术室医护人员进行外科手消毒监测，ICU、新生儿病房各5名医护人员进行卫生手消毒监测。现场监测消毒处理后医护人员手的细菌菌落总数。记录使用消毒液名称、浓度、作用时间。

附表9每季度监测一次，于每季度下旬上报。

试验方法：让被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在指屈面从指根到指端往返涂擦 2 次，并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入 10ml 含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。

(四)内镜监测

随机抽取内镜室清洗消毒后不同种类的内镜，数量≥5个，监测细菌菌落总数。

调查内镜种类、数量、该种内镜上月接诊量、最高日接诊量、工作时间，清洗消毒人员参加培训次数，清洗消毒记录等内容。

附表10每季度监测一次，于每季度下旬上报。

试验方法：采用10ml中和剂冲洗内镜所有管路，并全量收集，按照《内镜消毒清洗技术操作规范》检测细菌总数和致病菌。

(五)口腔科用水

选择口腔科5部牙科治疗台，了解口腔用水水源种类、消毒方法、监测手机喷水、冲洗水的微生物污染情况（细菌总数，大肠菌群，铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，真菌总数）（参考“一次性使用卫生用品”卫生标准：GB15979-2002的鉴别方法）。

附表11每季度监测一次，于每季度下旬上报。

试验方法：启动治疗台开关，先空排水30秒后采样。手机冲水和冲洗水各采样5-10份，采样量为30ml。

(六)透析室及透析用水的监测

调查透析室透析机数量，每次当班护士数，空气、物体表面、透析机及管路消毒措施，手卫生消毒方法，医院对空气、物体表面、机器表面、医护人员手的监测情况。监测透析机反渗水及透析用水微生物污染状况（细菌总数，大肠菌群，铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，真菌总数）（参考“一次性使用卫生用品”卫生标准：GB15979-2002的鉴别方法），记录细菌培养总数，必要时监测内毒素，要求一年内对血液透析室的所有透析机监测1次，每次监测后，及时上报结果（附表12）。

(七)医疗废物处理监测

1.调查医院感染性医疗废物处理制度是否建立；从事感染性医疗废物处理的人员是否经过培训。分别从收集、内部转运、存放和交接四方面监测感染性医疗废物的处理情况。

附表13每年监测一次，于第一季度下旬上报。

(1)

医疗废物收集

调查医院医疗废物是否分类收集，是否有警示标识，是否使用双层污物袋装垃圾。污物袋是否使用黄色袋装医用垃圾（感染性废物）；污物袋内的垃圾是否不超过其容积的四分之三；是否具有锐器盒存放锐器。(2)

内部转运

感染性医疗废物是否专人、专车、定时进行转运。转运人员是否有必要的防护措施；转运时间、线路是否合理。转运前是否对污物袋进行检查，内容包括污物袋是否密封，无破损，标识标签是否齐全。

(3)

存放

存放场地有害废物与普通垃圾是否分开存放，是否具有明显警示标识，有无防四害的设备，是否交接后及时清洗消毒存放场所。

(4)

交接

是否有交接记录、交接单，交接单是否有保存3年以上的规定。

2.医院污水监测（是否开展根据具体情况而定）

监测医院污水中生物性污染指示物粪大肠菌群数（MPN/L）和肠道致病菌（主要监测沙门氏菌、志贺氏菌）。

调查医院污水处理方法中采用的消毒因子种类及强度。采用含氯消毒剂消毒是否符合一级标准（消毒接触池接触时间1h，接触池出口总余氯3mg/L～10mg/L），或二级标准（消毒接触池接触时间1h，接触池出口总余氯2mg/L～8mg/L）。

附表14每季度监测一次，于每季度下旬上报。

(八)灭菌效果监测

使用生物指示剂监测各类灭菌器的灭菌效果。收集医院本季度对所有压力蒸汽压力锅进行的生物、化学和B-D检测结果。

附表15每季度监测一次，于每季度下旬上报。

(九)防护监测

收集医院供应中心防护用品使用的种类及各种类每季度的消耗量，查阅使用情况记录单进行核对，每季度收集及记录监测结果。

附表16半年监测一次，及时上报结果。

五、组织领导与职责

（一）省疾病预防控制中心 负责制定全省医院感染监测方案，收集、分析和反馈全省医院监测情况；利用监测资料，评价全省监测情况；负责对市县级医院感染监测的培训、技术指导和工作评估；对全省医院感染监测策略与措施提出改进建议。

（二）市县级疾病预防控制机构

具体负责本市县医院感染监测工作，并按要求将本市县监测资料报送省疾控机构；监督、指导本地区监测活动的开展；对有关医疗机构人员进行培训；定期对本市县监测资料进行分析与评价，及时向本级卫生行政部门报告，并向医疗机构反馈；根据监测结果确定本市县监测薄弱地区和环节，组织开展相关调查研究；评价本市县医院感染监测状况，向卫生行政部门提出本市县医院感染监测策略与措施的建议。

（三）各级医疗机构

在本单位开展主动定期监测，协助疾控机构的监测工作。

六、数据收集、分析与反馈

承担监测任务的各市县疾病预防控制中心应有专人负责监测数据的收集和管理，将监测数据录入信息报送系统，并按规定日期报送至省疾控中心。同时各市县疾控中心应及时分析本市的检测数据，发现问题及时向被监测医院提出改进意见和建议。

省疾控中心应定期分析监测数据，并将监测结果反馈到下级疾控机构。内容包括各项监测指标完成情况、存在问题和建议等。反馈可采用简报、通报等方式。各级机构应对监测工作中的问题进行及时的交流和沟通。

第三篇：感染制度

医院感染控制及消毒隔离制度

1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部 《医院感染管理办法》、《消 毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。

2、透析治疗治疗室和透析准备室应当保持空气清新,每日进行有效的空气消 毒,空气培养细菌应<500cfu/m3。

3、为防止交叉感染,透析患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用 一更换, 每次透析结束, 对透析单元内所有物品表面进行擦拭消毒, 地面进行清 洁,地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

4.物品表面细菌数<10cfu/cm²。明显被污染的表面应使用含有至少 500mg/L的含氯消毒剂消毒。

5.血液净化中心应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊室、接诊区、储 存室、污物处理区;开展透析器复用的,应当设置复用间。

6.医务人员上班时间要衣帽整齐,下班就餐、开会时应脱去工作服。

7.诊疗换药处置工作前后均应洗手, 必要时用消毒液泡洗。无菌操作前, 要严 格遵守无菌操作规程。

8.血液净化中心、治疗室、复用透析器存放室应安装空气消毒机并定时通风换 气,每日 2次常规消毒,当日透析结束后进行空气消毒、擦洗地面,床头桌用浸 泡消毒液的抹布每日湿擦, 抹布要专用并定期消毒。如果没有明显的污染区域可 应用低浓度消毒剂;如果血液污染到透析机,应立即用 1500 mg/L浓度的含氯消 毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后,再用 500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器 外部。

9.透析患者及家属进入血液净化中心内应换鞋或穿鞋套, 普通透析患者与经血 源感染的透析患者应分区进行透析治疗, 每次透析结束应换下被服, 沾有污物随 时更换, 放于指定处, 不随地乱丢。限制家属在透析治疗室随意进出血液净化中 心。

10.有易感染手术透析患者,安置单独病房,专人看管。

11.透析前透析患者应查肝炎全项及艾滋病毒,无阳性者透析,若肝炎阳性, HIV 阴性, 继续透析的危重透析患者给予做 CRRT , HIV 阳性者通知传染病院转院。新入血液透析患者开始 3个月为预防感染窗口期,在隔离间透析, 3个月后复查 乙型肝炎全项、艾滋病、梅毒抗体,阴性者转入大血透间继续透析, HBsAg 阳性 透析患者改行腹膜透析或转他院治疗。艾滋病、梅毒抗体阳性透析患者转传染病 院, 并行院感上报。乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析, 并配备专 门的透析操作用品车。护理人员相对固定。

12.对长期透析的透析患者应该至少每 6个月检查乙型肝炎、丙型肝炎病毒标 志物一次;保留原始记录并登记。

13.对于血液透析患者存在不能解释肝转氨酶异常升高时应进行 HBV-DNA 和 HCV-RNA 定量检查。

14.如有透析患者在透析过程中出现乙型肝炎、丙型肝炎阳性应立即对密切接 触者进行乙型肝炎、丙型肝炎病毒标志物检测。

15.对于怀疑可能感染乙型肝炎或丙型肝炎的透析患者,如病毒检测阴性,其 后 1-3个月应重复检测病毒标志物。

16.严格医疗物品管理,每天检查无菌物品是否过期,无菌棉球和纱布缸每天 更换。无菌物品与非无菌物品严格分开,并有明显标志。

17.透析管路预冲后必须 4小时内使用,否则要重新预冲。

18.严格血液净化中心医疗废物的管理。(1)废弃的消耗品按医疗废物分类处理。

(2)使用过的体外循环装置需有效的密封在不漏水的废物袋或防漏容器中, 并送到指定的医疗废物处理地点毁形,并有登记。

(3)透析过程中一次性器械应该在 1名透析患者使用之后处理掉。非一次性 器械应该在透析患者使用后消毒。

(4)废弃的针头应放在锐器盒内,注意不宜过满。

(5)透析时所有的医疗废水(包括排出的透析液)应排入医院污水处理系统。

19.严格血液净化中心的复用管理使用有可复用标记的透析器进行复用。重复 使用透析器应严格判断透析器的类别做到专人专用。最好采用全自动透析器复用 机进行透析器的冲洗及消毒处理, 并按照复用规范进行管理。避免透析管路的复 用。

20.血液净化中心的工作人员每年组织体检, 重点监测经血源感染的各项指标。必要时注射预防疫苗。

21.告知透析患者血液透析可能带来血源性传染性疾病,要求透析患者遵守血 液净化中心有关传染病控制的相关规定, 如消毒隔离、定期监测等, 并签署透析 复用知情同意书。

22.建立透析患者档案,在排班表、病历及相关文件对乙型肝炎和丙型肝炎透 析患者做明确标识。

23.医院感染管理部门每月对血液净化中心内空气、物体表面、工作人员手、透析液、反渗水采样, 对血液净化中心的消毒隔离情况进行检测。血液净化中心 应保留监测结果,并对异常结果进行分析、提出并上报整改结果。

第四篇：院感制度

医院感染管理工作制度

在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。

1.制定医院感染管理计划，并组织实施。

2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。

3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染管理委员会。

4.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。

5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。

6.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会。7.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期 抗菌药物的使用进行规范和督查），协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施；定期汇总医院感染病例标本的细菌真培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素提供参考。8.定期开展全院各级各类工作人员预防、控制医院感染知识与技能的培训学习，并进行考核。

9.监督进入医院的一次性物品、消毒药械的购置，查验卫生许可证明及批件，随机抽查监测消毒效果并对其储存、使用及用后处理进行监督。

10.及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并以书面形式向全院通报，同时按需求协助各科室医院感染控制相关工作。

医院感染管理质控小组工作制度

1、负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。

2、对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染发病率。发现感染病例时及时督促经管医生上报医院感染管理办公室并酌情送病原学检验及药敏试验。

3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。

4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

5、指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。定期对本科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改并记录。

6、每季至少组织一次本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学习，做好新调入、实习、进修人员的医院感染控制措施实践操作能力的传教。

7、监督本科环境卫生清洁、消毒工作，指导本科卫生清洁人员进行工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。

8、每月将质控小组开展工作情况及时进行记录。

第五篇：院感制度

医院感染管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。病房感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。

10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。门诊、急诊感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。

4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。

5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。

6、建立日常清洁制度。

7、各诊室要有流动水洗手设备。

8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。

10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。

11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。

12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。

14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。消毒供应室感染管理制度

一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。

二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。

四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。

五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。

六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。

七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。

八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及医疗废物管理

1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。

2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。

3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1—2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。

4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。内窥镜室感染管理制度

1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。

2、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。

3、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。

4、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。

5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。

6、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）过筛检查，必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。

7、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。

8、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。

9、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。

10、储存柜每周清洁消毒一次。

11、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。

12、每月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养。手术室感染管理制度

1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。

5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。

7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。

8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。

10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。

11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。

12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。

13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。产房、人流室、母婴室感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》和《手术室医院感染管理制度》有关管理。

2、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。

3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。

4、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。

5、工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要是载手套。

6、建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。

7、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。

8、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

9、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

10、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HBsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，并做好相关消毒处置。

11、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

12、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触女儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

13、母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。口腔科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。

3、保持诊室空气流通、环境整洁，每天工作结束后进行空气消毒。

4、对每位病人操作前后必须洗手，操作时戴口罩、帽子，原则上戴手套必要时配戴防护镜。

5、器械消毒灭菌按照“去污染——清洗——消毒/灭菌”原则。

6、诊室地面、物表、无影灯拉手每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。

7、口腔检查用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后作无害化处理。

8、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料应使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。

9、进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌。能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂。

10、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次。

11、每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。

12、污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重复使用。治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、室内设有流动水洗设施。

5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

6、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。

7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。

8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。

9、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。

10、每月空气培养一次，有据可查。检验科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、室内每天开窗通风换气数次。

3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。

4、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。

5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次。

6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。

7、检验报告单电脑纸打印发出。

8、空气用紫外线每日消毒一次。

9、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。

10、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。

11、废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后一对一调换，并装入危险品专用箱内焚烧。

12、棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。

13、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。

14、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。放射科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。

3、室内每日通风，紫外线消毒一次。

4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。

5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清洁消毒二次。

7、传染病人检查后按常规进行消毒。

8、血管造影室管理要求同手术室。肠道门诊感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、应装纱窗、纱门，并搞好灭四害工作。

3、医疗用品相对固定，设有专用厕所，挂号收费、化验、配药、注射在隔离门诊内进行，并有专职医务人员办理。

4、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒（用1000mg/L含氯制剂浸泡1小时），接触污物时应戴手套，并做到勤洗手。

5、医务人员在肠道门诊时必须穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更换2次，有污染时应随时更换，每次接触病人或离开诊室时，必须做好手的清洗或消毒。

6、每日上下班时用1000mg/L含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外线照射半小时。

7、门诊的医疗用品（血压计、听诊器）一般情况下每日用1000mg/L含氯制剂擦拭一次，有污染时随时消毒，体温计由服务中心集中消毒后供应。

8、对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣教，发给消毒药物并指导消毒方法。

9、各种使用过的一次性用品做到一对一发放，医用固体废物按医院相关制度执行，集中回收处理。

医院污水处理感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。

3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。

4、每日监测污水总余氯2次，并做好登记。

5、每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。

6、每年做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。

7、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量>6.5mg/L.8、保持室内空气流量，环境清洁。

9、污水处理原料妥善保管，合理配比。洗衣房感染管理制度

1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。

2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。

3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。

4、清洁物品专区专柜存放。

5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。

6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用90℃以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。

7、做到勤洗手，勤换工作服。针灸科医院感染控制制度

1、一次性针灸针在有效期使用；

2、一次性针灸针用后，医院统一回收焚收处理。重复使用的双灭菌。

3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。

4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。

5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。