市卫生局开展依法执业,加强行业监管和医疗质量安全管理工作检查3)

第一篇：市卫生局开展依法执业,加强行业监管和医疗质量安全管理工作检查3)

市卫生局开展依法执业，加强行业监管和医疗质量安全管理工作检查

时间:2010-06-12 16:22来源:未知 作者:系统管理员 点击:

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为贯彻落实卫生部2010年医疗质量万里行及医院管理年活动、平安医院创建等工作和医疗质量安全管理电视电话会议精神，进一步建立和完善我市医疗质量管理工作的长效机制，促进医疗质量提升与医疗安全工作的持续改进，6月12日至13日，由市卫生局王社临局长任组长

为贯彻落实卫生部2010年“医疗质量万里行”及医院管理年活动、“平安医院”创建等工作和医疗质量安全管理电视电话会议精神，进一步建立和完善我市医疗质量管理工作的长效机制，促进医疗质量提升与医疗安全工作的持续改进，6月12日至13日，由医院党支部书记**任组长、院长**任副组长的县人民医院依法执业督查小组，加强行业监管和医疗质量安全管理工作检查组，组织市卫生局卫生监督局执法人员及医疗、护理、临床药学、医疗文书、院感、医学影像、麻醉等质量控制中心的50余名专家对市人民医院、市中心医院、十七冶医院、当涂县医院等二级以上综合性医疗机构进行专项检查。

检查采取查阅相关资料及现场抽查相结合的方法，其内容：1.危重病管理（重点检查三级查房制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、医患沟通制度的落实情况）、会诊制度（抽查10份有会诊经历的现病历，主要检查会诊制度的执行情况）及手术安全核查制度的落实情况（通过现场询问医师、麻醉师及手术室护士来了解手术安全核查制度的落实情况）。2.产房护理质量（产房布局、业务管理、消毒隔离），手术室护理质量（环境管理、物品、药品管理、安全管理、消毒隔离），护理文件质量（重点检查安徽省护理文书书写要求落实情况，抽查现病历9份，归档病历3份）3.根据《医院处方点评管理规范（试行）》是否成立相关组织机构和工作落实情况、抽取30份出院病历进行现场点评、“麻精”药品的管理等。4.门诊病历、住院运行病历及住院归档病历的书写情况（重点检查新版病历书写规范运用情况及归档病历的质量评定）。5.血液透析执业管理（重点检查人员资质及相关培训考核、设备的配备、相关规章制度的执行、医疗废物的处理等）。6.影像专业人员资质、超声操作规范、超声仪器设备管理、放射科甲片率、CT和MR诊断的阳性率等。7.麻醉科管理（主要检查三级医师责任制及相关规章制度的落实情况、各种记录的完善）、临床麻醉质量（麻醉效果的评定、麻醉记录单合格率等）。8.医疗机构、人员的依法执业及医疗废物等传染病防治措施落实情况。

对检查中发现的问题，执法人员现场制作监督笔录并下达整改意见书，根据有关卫生法律法规对违法行为进行行政处罚。检查结果将作为医疗机构年底有关考核依据之一。

第二篇：卫生局关于进一步加强医疗质量安全管理的通知

关于进一步加强医疗质量安全管理的通知

各镇卫生院、街道社区卫生服务中心，区管社会举办医疗机构，区直各医疗卫生单位：

近年来，随着社会发展和人民生活水平的提高，特别是新一轮医改实施以来，新农合基本医疗保障水平的提高和基本药物制度的实施极大地释放了群众看病就医需求，较多基层医疗机构出现了病人数量急剧上升的局面，门诊病人和住院病人数量的大幅增长对全区医疗质量安全管理工作提出了新的更高要求。为切实提高医疗质量，消除安全隐患，现就进一步加强我区医疗质量安全管理工作提出以下要求，请认真贯彻执行。

一、进一步统一思想，提高认识，切实把医疗质量管理放在医院工作的首位

医疗安全是医院管理的永恒主题，是深入推进医改，解决

看病难、看病贵的前提和基础。我区自开展“医疗质量管理年”、“基层医疗机构规范服务行动”等活动以来，全区医疗质量和医疗安全状况有了明显的改善，但仍然存在许多隐患。主要存在以下几方面问题：一是个别单位医疗质量安全意识不强，忽视医疗质量管理，医疗质量安全管理规章制度和操作规程流于形式；二是个别单位管理不规范，对医务人员缺少严格的考核和监督，在诊疗过程中存在贻误病情，处置不当，转诊不及时等；三是部分医务人员责任心不强，对病人的病情观察不仔细，检查不认真，不能严格遵守操作规程；四是个别单位为了经济创收，超出医疗技术和仪器设备的负荷能力，接诊疑难病例，甚至超范围执业；五是个别单位不严格执行专业技术岗位任职条件，存在非卫生技术人员执业的情况。这些问题的存在直接影响到人民群众的生命安全，影响到社会的稳定，影响到群众对医改实惠的感受。因此，各级各类医疗机构要始终保持高度警惕，坚持把医疗质量安全管理作为头等大事来抓。要认真总结全市、全区近年来发生的医疗纠纷的警示和教训，结合“医疗质量管理年”、“规范服务行动”、“三好一满意”等活动，积极开展自查自纠，排查安全隐患，研究制订具体可行的整改措施，严防医疗安全事故的发生。

二、进一步加强管理，完善措施，严格执行各项规章制度和技术规范

各级各类医疗机构要按照“医疗质量管理年”、“规范服务

行动”活动方案和创建“平安医院”工作要求，制订完善医疗安全管理制度，持续改进工作质量，持续开展医疗质量和安全评价，不断提高医疗安全管理水平。要严格执行首诊负责制度、上级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、查对制度、医师交接班制度、病历书写基本规范与管理制度等医疗核心制度。要组织全员对卫生部最新版的《医院规章制度与人员岗位职责》及《医疗知情同意书汇总》的学习，切实把各项核心制度落到实处。要强抓病历文书质量，开展病历点评、病历互评工作，严格按照《住院病历质量评价标准》的内容进行质量评价，突出抓好单项否决项的改进。要贯彻落实病人安全管理、不良事件报告等制度。各级各类医疗机构要建立并完善重大医疗安全事故报告制度，发生重大医疗安全事故时，必须按照有关规定及时逐级上报。

三、进一步突出重点，强化监督，确保重点部位医疗质量安全

各级各类医疗机构要突出重点科室、重点环节和重点人员，有针对性地加强科室日常管理和监督检查。一是重点之事，即危急重症和疑难病员的诊断和治疗。对危急重症或涉及到多科的病例，要严格实行首科首诊负责制，疑难疾病要及时组织会诊，明确诊断，实施有效治疗。二是关键之时，在节假日、夜间、交接班之际要配足力量，严格交接班制度，以应对突发事件，避免出现脱空断档。三是多事之地，对容易发生问题的外

科、妇产科、手术室等要加强领导，重点管理。四是关键之人，对急诊人员、外科人员、妇产科人员、业务技术较差人员要重点教育，重点防范。五是重要之物，要加强药品进购和质量管理，定期对药品器械进行全面检查，使药品器械保持良好的应急状态，确保临床用药质量可靠，使用安全。

要严格落实临床一线护士人力配置，尽力逐步达到卫生部及省卫生厅基本配置要求。加强后勤支持系统建设，减少护理人员从事非护理工作时间，保证护士上班时间基本不离开病房。严格执行分级护理管理规定，把主要精力放在巡视病情上，保证基础护理和专科护理质量。确需临时聘用护士时，必须严格资质准入。要教育广大医务人员，吸取个别单位发生的医疗纠纷的教训，对于目前药典未明确规定但在临床中已普遍皮试的药品，必须全部做到皮试后使用，对于本单位无能力处理的危重病人，要及时转诊转院治疗，并严格履行告知、登记、签字等相关手续。同时，要将转诊转院制度与首诊负责制度有机结合，坚决禁止以防范医疗事故为名，推诿正常病人。

要进一步抓医患沟通和告知制度的落实。要充分尊重患者的知情权、选择权及同意权，树立以病人为中心的现代理念，强化服务意识、沟通意识和告知意识。要切实改善服务态度，加强对患者的人文关怀；要努力提高医患沟通技巧，化解患者的疑惑、不满和怨气；要自觉履行告知义务，保障患者的合法权益，做到让病人“五个明白、五个知道”。“五个明白”是：

让病人明白诊疗收费价格及药品价格；明白自己的病情；明白自己所做的检查项目；明白如何选择看病的医生；明白影响自己病情转归应注意的事项。“五个知道”是：使病人知道看病时应遵守医院诊疗秩序和规章制度；知道看病时尊重医护人员的诊治权；知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续；知道诊治自己疾病需要进行的诊治项目和药费价格。对告知的重要内容必须以书面形式经患方签字后收入病历，归档备查。

四、进一步加强领导，明确职责，落实医疗质量安全责任制和责任追究制度

各级各类医疗机构要建立健全医疗质量和医疗安全管理制度和督查制度，加大对本单位医疗质量和安全工作的查处力度。建立医疗安全责任制和责任追究制，院长是医疗安全工作的第一责任人，要从保障人民生命安全，维护卫生行业形象的大局出发，切实提高对医疗安全工作重要性的认识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理，分管领导、专门机构和人员层层抓落实。临床科室主任和护士长是科室质量管理第一责任人，全权负责科室医疗安全，要将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗安全，人人落实医疗安全的良好局面。要制定并完善加强医院安全管理的制度措施和医院安全突发事件的应急处置预案，着力解决医院安全管理中存在的重大问题，把医疗质量和安全管理的各项工作措施扎扎实实落到实处。对违法违规、疏于管理、发生严重医疗

不良事件、社会影响恶劣的医疗机构要坚决追究主要领导的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，要依法予以追究。我局将进一步强化对各单位医疗安全工作监督和检查，近期将组织医疗质量和安全专项督导检查，把医疗安全管理工作纳入综合目标管理进行考核。各级各类医疗机构要认真完善医疗质量管理责任制实施细则，建立单位内部安全督查和考核长效机制，严防医疗纠纷和责任事故的发生。

二〇一二年二月二日

第三篇：为进一步规范医疗机构执业行为,确保医疗安全。今年8月市卫生局决定...

为进一步规范医疗机构执业行为，确保医疗安全。今年8月市卫生局决定在全市各级各类医疗机构开展为期3个月的规范执业专项整治活动。为确保活动取得预期效果，从12月5日起，市卫生局将抽调相关人员组成检查验收组对城市区二级以上医疗机构和各县（市、区）的活动开展情况进行检查验收，并对各医疗机构开展的“医疗质量万里行”和“十大指标”宏观监管暨“三好一满意”活动进行评价考核，现将有关事宜通知如下：

一、检查范围

全市各级各类医疗机构，重点检查二级以上医院，抽查一级医院及乡镇卫生院。

二、检查时间及方式

（一）检查时间：2011年12月5日至25日

（二）检查方式：检查分依法执业、医疗质量管理两组，分别采取听取汇报、查阅资料、现场查看、集中反馈的方式进行。

三、重点检查内容

（一）依法执业组：抽调卫生监督、纪检、财务等人员组成检查组。

重点检查：1.医疗机构出租、承包和合作科室情况。出租、承包科室是否取缔，合作科室是否符合相关要求。重点检查眼科、口腔科、皮肤性病科、生殖泌尿科、医疗美容科、妇产科、血液透析室、彩超、CT、核磁共振等，核查科室所有工作人员是否在编和有正式聘用手续的人员，核查科室是否有医院统一 管理核算，核查医疗设备购臵合同及财务收支账目。

2.卫生技术人员依法执业情况。医疗机构是否存在超出诊疗范围开展诊疗活动、使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作和卫生技术人员从事本专业以外诊疗活动行为。采取现场随机抽查处方、病历和医护人员值班表等，核查医护人员和卫技人员资质。重点抽查临床、麻醉科、急诊科、重症医学科、人流手术室和药房、临床检验等辅助检查科室。

（二）医疗质量管理组：抽调医院管理、医疗、护理、临检、医院感染、药事、放射防护、财务等人员组成检查组，依照《2011年“医疗质量万里行”活动标准》、《“十大指标”宏观监管暨“三好一满意”活动考核评价细则》、《医学重点专科考评细则》、《河南省城市医师支援农村卫生工程考评细则》等进行检查。

重点检查：1.落实院务公开、预约门诊服务、优化服务流程、患者安全目标情况，规范高值医用耗材管理和临床应用。

2.落实医疗安全核心制度和规范要求、实施临床路径及医疗技术临床应用管理、加强重点科室管理，提高专科服务。

3.落实《护士条例》及开展优质护理服务情况、护理文书质量、急危重患者护理技能水平。

4.落实《医院感染管理办法》，预防和控制重点部门、重点环节的医院感染，重点检查手术室、消毒供应室、血液透析室、人流室、重症监护室、新生儿病房、内窥镜室。

5.加强药事管理，推进临床合理用药。

6.加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，控制医 药费用。规范物价管理，实施收费项目价格公示。

7.执行放射诊疗相关标准和技术规范，强化放射防护工作。8.临床实验室检查结果互认，临检及试剂质量安全。

四、工作要求

（一）12月2日下午组织检查组有关专家进行培训，统一检查内容、检查标准及检查方法。确保检查全面、深入、细致和公平、公正。

（二）各受检医院要准备书面汇报材料(活动开展情况、取得的成效、存在问题、下一步整改措施)。

（三）检查组要做好现场反馈，对检查中发现的问题及验收不合格的医疗机构要下发整改意见书，并限定整改时间。各医疗机构接到整改意见书后要认真整改，整改到位后再次提交整改报告，对不合格的医疗机构市卫生局将再次组织检查验收。

（四）检查验收工作结束后，各检查组要向市卫生局提交检查验收报告。

（五）各检查组要轻车简从，各受检医院不得宴请及以任何形式向检查组成员馈赠礼品。

二〇一一年十一月 日 3

第四篇：永春县卫生局关于继续开展加强医疗机构管理,规范医疗执业行为专项整治工作的通知

永春县卫生局关于继续开展加强医疗机构管理，规范医疗执业行为专项整治工作的通知

鉴于2011年开展加强医疗机构管理，规范医疗执业行为专项整治工作取得初步成效，我县医疗卫生事业呈现健康有序、欣欣向荣的发展态势。为进一步巩固整治成果，加强医疗市场规范管理，保障人民群众健康权益，经研究决定于本月开始继续开展加强医疗机构管理，规范医疗执业行为为期八个月的专项整治工作。现将有关工作事宜通知如下：

一、整顿目的

通过专项整顿活动，规范医疗机构的执业行为，加强诊疗科目和执业人员资质监管，消除出租承包科室和使用非卫生技术人员行为，使医疗机构执业行为更加规范，医疗安全更有保证，切实保障人民群众的身体健康。

二、工作内容与重点

根据国家法律法规的规定，加强对医疗机构的依法执业管理，严厉打击违法行医行为，维护医疗服务领域的管理秩序。同时，要求医疗机构加强内部管理，自觉遵守国家的法律法规，诚实守信，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务，自觉维护人民群众的健康权益。

整顿的重点内容：

1.核查执业人员资质。查处医疗机构聘用非卫生技术人员从事诊疗活动的违法行为，彻底清除医疗机构中的非法行医行为。重点整治医疗机构聘用非卫生技术人员执业和执业助理医师未在执业医师的指导下，独立从事诊疗活动的行为。

2.重点查处医疗机构将科室出租、承包给非本院人员或者其

他机构开展诊疗活动的行为。严肃查处医疗机构出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的行为；严肃查处通过买卖、租借、伪造、涂改《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的行为。对至今仍未彻底清除出租承包科室、甚至采取欺骗隐瞒方式开展出租承包活动的医疗机构将按有关规定严肃处理。

3.清查超出登记的诊疗范围开展诊疗活动的行为。除急诊、急救外，超出卫生行政部门核准登记的执业地点或诊疗科目范围开展诊疗活动，包括需要特殊准入的诊疗项目或技术。属个人行为的，将依法进行查处，追究责任人相应。对于内部管理混乱，诊疗科目和执业行为不规范的，责令限期整改，仍不到位的，不再延续许可，依法吊销其《医疗机构执业许可证》，并要追究该医疗机构领导和直接责任人的相应责任。

4.重点检查医疗机构布局、人员等不符合《医疗机构基本标准》，包括医疗场所、布局不符合标准，未按规定配备执业医师、护士和药剂人员或人员未在岗在位。对不符合设置条件和标准的医疗机构，坚决予以取缔。

5.严厉打击以下行为:未经批准开展母婴保健和计划生育技术服务的医疗保健机构及其人员；超出批准的许可范围开展母婴保健技术和计划生育技术服务的行为；非法开展国家明确禁止的诊疗技术或项目，如：利用超声检查等技术手段从事非医学需要的胎儿性别鉴定和非医学需要的选择性别人工终止妊娠。

6.严格清理违法违规发布医疗广告的行为。重点查处发布虚假广告，夸大诊疗技术和治疗效果的行为，杜绝虚假宣传。对医疗机构机构发布违法医疗广告的，要进行不良执业行为记分登记；对受到两次警告仍拒不改正的，或因违法发布医疗广告使患者受

到人身伤害或者遭受财产损失的责令停业整顿，吊销诊疗科目，直至吊销《医疗机构执业许可证》。

7.严格执行医疗机构校验制度。对已核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构依法实行或周期校验登记。对于过期进行校验的，要进行不良执业行为记分登记；对于受到两次不良执业行为记分登记的，要求其停业整改。拒不办理校验的，坚决予以取缔，吊销《医疗机构执业许可证》。

8.查处其他违反国家卫生法律法规的行为。

三、工作步骤及时间安排

此次专项行动于4月份开始进行，分动员部署、组织实施、总结检查三个阶段，为期8个月。

（一）宣传动员阶段（2012年4月）。

各医疗机构要通过举办培训班、专题讲座、简报、板报、内部网络等多种形式广泛宣传卫生法律法规和安全就医常识，提高人民群众的自我保护意识，应认真开展全员的学习与培训，在人员、时间、内容上做到“三落实”，确保普法工作的效果，努力营造医疗卫生行业依法执业、诚实守信的社会氛围。并建立相关工作机制，结合本单位实际制定具体实施方案，对本机构内开展专项整治行动进行全面动员部署工作。

（二）自查自纠阶段（2012年5月）。

各单位要按照方案，认真组织开展自查自纠，针对突出问题和薄弱环节，要采取有效措施，自行进行全面清理，清除所聘非卫生技术人员和非注册医技科室，完善各项管理制度，完善长效管理机制，并将本单位自查结果于4月20日前以书面加盖

公章和电子邮件形式上报县卫生局。

（三）治理整顿阶段(2012年6月—10月)

按照《医疗机构基本标准》和审批核准的内容对各医疗机构的科目设置、人员准入、仪器设备、规章制度及规范操作等情况进行检查，发现不符合要求的责令限期整改，有违法行为的立案查处。情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。

（四）规范提高阶段(2012年10月一12月)

我局将认真履行医疗卫生服务市场的监管职责，加大对医疗机构的监管力度和频度。对经过宣传动员阶段和自查自纠阶段后仍实施违法行为的医疗机构和医务人员，一经发现，将严格按照法律法规的相关规定予以处罚。政府举办的医疗机构负责人有上述行为的，还将依据《卫生部关于打击非法行医专项行动责任追究的意见》被追究行政责任。

五、工作要求

（一）提高认识，切实加强领导

开展规范医疗执业行为专项整治工作，规范医疗市场秩序，是保证医疗质量与医疗安全的重要措施，也是打击非法行医的重要内容。我们要从实践“三个代表”重要思想，维护人民群众的健康权益出发，认真开展专项整治行动，并确保取得实效；各医疗机构要结合本单位实际，积极配合和参与这次专项整治行动，认真开展自查自纠，切实把各项工作规范到位。

（二）精心准备，狠抓责任落实

我局对这次专项整治工作做了精心组织、周密部署，落实责任；各医疗机构要加强对医务人员的培训，进一步提高

业务技能和法律意识，规范执业行为。我局将分阶段对专项整治工作进行监督检查。

（三）严格执法，规范执业行为

对新审批的医疗机构，将近一步严格按要求准入。专项整治行动中，我局要加大监督检查力度，大力查处各种违法、违规行为，要把专项整治与日常监管相结合，不断探索建立长效监管机制。对于确实存在违法、违规行为的民营医院、科室和其他社会办医疗机构，我们将坚决予以清理整顿。

附件：

1.永春县医疗机构依法执业承诺书

2.永春县医疗机构规范执业行为专项整治工作自查对照表 3.永春县医疗机构规范执业行为专项整治工作检查记录

附件1 永春县医疗机构依法执业承诺书

永春县卫生局：

为保障我县医疗卫生事业健康、有序发展，整顿和规范医疗服务市场秩序，促进医疗服务的公平与和谐，维护广大就医群众的健康权益。依据《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗机构校验管理办法》、《医疗广告管理办法》等法律法规及省、市卫生行政主管部门配套文件精神，本医疗机构向县卫生局和社会郑重承诺：

一、遵守国家颁布的法律法规，做到依法执业，自觉做到文明行医、礼貌待人、强化质量、诚信服务。

二、执行医务公开、价格和收费公示制度，认真执行医疗服务物价政策，收费透明公开。充分尊重患者的选择权、知情权。

三、礼貌接诊，热情服务；合理诊治，规范用药。

四、按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

五、不聘（使）用非卫生技术人员和未经注册的医务人员从事医疗卫生技术工作、药品调剂等业务活动；卫生技术人员不跨专业执业；加强对本医疗机构在职医务人员的执业管理，未经批准不擅自在非注册地点开展执业活动。

六、不擅自设立分支机构，不擅自扩大执业范围、乱设科室、乱挂牌子，不以任何形式对外出租、承包科室（病区），不与社会营利性组织和个人举办经营性的合资项目。

七、不出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》。

八、未经批准不擅自从事性病诊疗活动。

九、杜绝非法进行B超及其他形式的鉴别胎儿性别或选择性别终止妊娠手术、人流引产、出售终止妊娠药物等相关业务；未

经许可不开展助产技术和计划生育技术服务等母婴保健技术服务项目。

十、不对外发布虚假违法医疗广告。

十一、认真执行《传染病防治法》，及时报告法定传染性疾病；严格执行消毒隔离制度，医疗废物依法实行分类收集，集中处置，不出售医疗废物，防治院内交叉感染。杜绝违规重复使用一次性医疗器械和一次性医疗用品。

十二、严格临床输血和毒麻药品管理，不自采自用血液，不滥用毒麻、精神药品。

十三、自觉接受各级卫生行政部门及监督机构的依法监督，虚心接受社会各界的意见和建议，努力改进工作，取信于民，服务于民。

本机构（本人）愿意承担因违反卫生法律法规和承诺所产生的法律后果。

医 疗 机 构（章）：

法定代表人或负责人签字：

年 月 日

附件2 永春县医疗机构规范执业行为专项整治工作自查对照表

一、基本情况

医疗机构名称_______________________________________ 法定代表人或主要负责人____________________________ 地址______________________________________________ 电话：________________________邮编:_______________

二、自查内容

1、医疗机构名称是否规范 是，否

2、医疗场所、设备等是否达到《医疗机构基本标准》规定的标准 人员是否在岗在位 是，否

3、《医疗机构执业许可证》是否按规定校验

是，否

4、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处

是，否

是，否

6、审批核准的诊疗科目是否都开设

是，否

7、是否有超出登记范围的诊疗科室

是，否

8、科室是否按规定挂牌 是，否

9、出具诊断性报告的医技人员是否具有相应的资质 是，否

10、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动 是，否

11、是否未经批准擅自开展医疗美容工作 是，否

12、是否未经批准擅自开展母婴保健技术服务 是，否

13、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠等违法行为 是，否

14、是否未经批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）

5、更换执业地点、主要负责人、名称是否及时办理变更登记手续

是，否

15、精神、麻醉药品处方是否由具备相应资质的执业医师凭《专用门诊病历》开具

是，否

16、是否存在未经批准擅自开展义诊活动 是，否

17、是否未经批准擅自发市医疗广告 是，否

18、广告内容是否有虚假，禁止使用的内容 是，否

19、聘用的医护人员是否及时变更注册 是，否 20、医护人员退休时是否及时办理注销、变更手续 是，否

21、是否使用非卫技人员从事诊疗活动

是，否

22、医疗废物是否依法实行分类收集，集中处置 是，否

23、是否认真执行《传染病防治法》，及时报告法定传染性疾病，严格执行消毒隔离制度 是，否

24、是否聘（使）用非卫生技术人员和未经注册的医务人员从事医疗卫生技术工作、药品调剂等业务活动 是，否

25、是否未经批准在职医务人员不擅自从事非注册地点的执业活

是，否

22、其他需要说明的事项：

医疗机构法定代表人签名： 医疗机构公章：

年 月 日 动和开展手术及实验性治疗活动，卫生技术人员不跨专业执业

附件3 永春县医疗机构规范执业行为专项整治工作检查记录

一、基本情况

医疗机构名称_______________________________________ 法定代表人或负责人_________________________________ 地址：_____________________________________________ 电话：____________________邮编:___________________ 职工总数：_______人；医生：______人；执业医师：______人；执业助理医师______人；持《护士执业证书》：______人； 药剂人员：______人；检验人员_______人。

核准床位数：_____ 实际开放床位数：_____ 门诊量（）：______人次。

二、检查内容

1、医疗机构名称是否规范

是，否

2、医疗场所、设备等是否达到《医疗机构基本标准》规定的标准 人员是否在岗在位 是，否

3、《医疗机构执业许可证》是否按规定校验

是，否

4、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处

是，否

是，否

6、审批核准的诊疗科目是否都开设

是，否

7、是否有超出登记范围的诊疗科室

是，否

8、科室是否按规定挂牌 是，否

9、出具诊断性报告的医技人员是否具有相应的资质 是，否

10、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动 是，否

11、是否未经批准擅自开展医疗美容工作 是，否

5、更换执业地点、主要负责人、名称是否及时办理变更登记手续

12、是否未经批准擅自开展母婴保健技术服务

是，否

13、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠等违法行为

是，否

14、是否未经批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）是，否

15、精神、麻醉药品处方是否由具备相应资质的执业医师凭《专用门诊病历》开具

是，否

16、是否存在未经批准擅自开展义诊活动 是，否

17、是否未经批准擅自发市医疗广告 是，否

18、广告内容是否有虚假，禁止使用的内容 是，否

19、聘用的医护人员是否及时变更注册 是，否 20、医护人员退休时是否及时办理注销、变更手续 是，否

21、是否使用非卫技人员从事诊疗活动

是，否

22、其他需要说明的事项：

20、是否聘（使）用非卫生技术人员和未经注册的医务人员从事医疗卫生技术工作、药品调剂等业务活动； 是，否

21、现场随机抽查5名执业医师，不符合执业资质的有 人；5名执业助理医师，不符合执业资质的有____人；10名护士，不符合执业资质的有_____人；以上工作人员佩带标牌不符合的有____人。

被检查单位负责人： 卫生监督员：

年 月 日 年 月 日

第五篇：在＊＊市医疗质量安全管理与医疗风险防范会议上的讲话

在**市医疗质量安全管理与医疗风险防范会议上的讲话

同志们：

今天，市卫健委召开“医疗质量安全管理与医疗风险防范会议”，这个会议是经过委领导班子研究同意召开的一次重要会议。是较长时间以来，酝酿和筹备召开的一次专题会议。任务是分析我市医疗质量安全管理现状（在此说明今天分析只谈问题不谈成绩），对下一步做好医疗质量管理工作，提出一些建议。

俗话说得好，一年之计在于春，昨天全市的工作会议已召开，各地各单位也都要忙着贯彻落实市卫健会议精神，回顾总结和谋划部署新一年工作了。加上新春佳节已近，大家开始忙着过节了，医院也正值病人高峰期，业务工作也都很忙，但是我们还是把大家在百忙中请来，召开这个专题会议，这充分说明这个时候召开这样一个专题会议的重要性和必要性。刚才，医调委的郑主任把近两年我市部分医院发生的部分医疗质量安全事件进行了统计，分析了医疗质量方面存在的问题，从严格制度管理，规范操作流程，遵守法律法规等十个方面提出了改进措施建议。可以说郑主任的分析基本代表了我市医疗质量安全管理现状，提出的建议也很有针对性。特别郑主任一个个典型案例的分析，很是发人深思。我们经常讲，医疗质量是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，是医院的生命。但实际上一些医院对医疗质量管

理工作仍然不够重视，采取的措施不够有力，相关制度不健全，日常管理不严格，法制意识不强、服务观念淡薄、作风纪律松驰、技术水平低能力不足等问题，由此导致医疗安全事件时有发生，时常引发医患纠纷以及医患关系紧张，给医院造成不应有的经济损失，影响医院正常工作秩序依然存在。因此，在2019年的第一个月，我们召开这个专题会，再次就医疗质量管理和医疗风险防范工作进行强调，敲响医疗质量安全的警钟，期望唤起各卫健行政部门以及院长们的真正重视。下面我提几点建议。

一、提高认识，强化医疗质量安全管理的领导责任。

医疗质量与医疗安全工作直接关系到群众身体健康、家庭幸福和社会安定。各级卫健部门和医院管理者必须牢固树立质量责任、医疗安全重于泰山的思想意识，坚持以病人为中心，坚持以人为本，高度重视和切实加强医疗质量和医疗安全管理，把改善服务态度，提高医疗质量，强化医疗考评，作为医疗管理和医院管理工作中的核心内容，坚持常抓不懈，时刻绷紧医疗质量、医疗安全这根弦，把好每个环节质量关。一是要加强对医疗质量安全管理工作的领导。各医疗机构都要建立医疗质量与安全管理工作领导小组，要建立医疗质量与安全管理例会制度，医院领导要经常调查研究，经常深入临床一线，勤查勤督，采取有效措施，开展经常性的医药护技工作检查，督促以岗位责任制为中心的规章制度、技术操作规程的执行。要定期听取医疗质量与安全管理工作情况汇报，定期开展医疗纠纷与医疗质量缺陷讲评，及时研究和解决医疗质量与安全管理中出现的问题，时刻警示医务人员，不断强化质量责任意识、安全意识。二是要建立院、科

两级质量管理体系。建立医疗质量管理的定期检查和讲评制度，督促医务人员认真落实卫生部和省卫生厅制定的有关工作条例、规章、制度、职责、标准与技术操作规程，切实规范行为，保证医疗质量和医疗安全。三是要建立医疗质量安全管理责任制。各单位要实行严格的院、科两级责任制和医务人员岗位责任制，明确职责与责任。医疗机构 主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;必须对本单位的医疗质量和医疗安全全面负责，对本单位发生的重大医疗差错事故承担领导责任。临床科室以及药学、护理、医技等部门(以下称业务科室)主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。具体全面负责本科室的医疗质量与医疗安全管理工作，包括督促本科室医务人员认真履行岗位职责，严格执行各项规章制度与操作规程，及时纠正各种医疗违规行为，定期检查报告执行情况，对本科室发生的医疗差错事故承担直接的领导和管理责任。各级各类医务人员，要严格履行本岗位职责，认真执行医疗工作的各项规章和技术操作规程，严防医疗安全事件的发生，对本职工作范围内医疗事故承担直接责任。

二、多措并举 扎实做好医疗质量医疗安全管理

关于如何采取有效措施加强医疗质量安全管理工作，我想应该从以下几个方面抓起。

（一）抓教育，增强质量意识

提高医疗质量是各级医院管理的核心。提高医疗质量的基础始于教育、又终于教育，抓好教育，强化医院全体医务人员的质量意识、安全意识，是搞好医疗质量与医疗安全的重要一环。尤其是基础质量，是保证整个医疗质量的先决条件和重点，如果基础医疗质量滑坡，质量意识淡化，整个医疗质量不可能得到提高，医疗安全不可能得到保障。因此，必须从坚持不懈地抓好全员基础医疗质量的教育工作入手，采取各种方法和途径，坚持经常化、制度化的教育。要经常开展警示教育，定期组织医务人员举办医疗质量、医疗安全管理学习会，定期通报全院医疗质量、院内医疗安全形势，定期组织医务人员对院内外发生的各种医疗事故、缺陷和医疗纠纷案件开展讨论，从中吸取教训和经验。通过全员质量教育，使医务工作者不断提高思想认识，充分认识到医疗质量与医疗安全在医院建设发展中的重要性，充分认识到没有质量就没有数量，没有医疗质量的投入就没有医疗效益的产出的紧密关系，牢固树立“质量第一”、“质量至上”的群体意识和“以患者为中心”服务意识，明确自己的使命。做到对病人极端负责，对工作严肃认真，对技术精益求精，养成人人讲求质量、人人注重质量、人人关心质量的自觉性。坚决纠正只强调医疗数量、不注重医疗质量，只重视经济效益、忽视社会效益的倾向，以医疗质量的提高，促进医疗安全。

（二）抓培训，打好质量基础

人才素质是质量的基础，抓住人的素质，就抓住了质量建设的关键，提高医疗质量的基础和先决条件是提高医务人员的素质。所以，人才培养是提高基础质量的关键。加强人才培养，要从基本素质入手，狠抓基础训练。一要强化三基的训练。即基础理论、基础知识、基本技能，根据各级各类人员的不同特点

(比如入职时间长短，专业不同)，采取指定教材、明确学习内容、下达操作项目、实施重点辅导等形式，把疾病诊疗规范、病历书写、处方质量、手术操作、急诊急救、基础护理质量、诊断报告质量等作为重点，持之以恒，常抓不懈（设想，设立专门的培训机构，不让医政和护理部门负责）。二可采取外出学习培训、邀请上级医师讲课、举办学术讲座、组织知识竞赛等途径和形式，更新知识，提高群体素质。三是要加强继续医学教育，采取措施把继续医学教育抓实，使在职学习训练制度化、规范化，促进医务人员素质的提高。四是规范临床带教。医学是一门实践性很强的学科，所以临床带教就显得非常重要，特别是手术科室，理论再高，参观过的手术再多，待进入实战时，仍然是心中没底。如上级大夫能够主动带教，则低年资者则会进步很快。但是也有个别上级大夫，搞技术封锁（特别是手术科室），那将严重影响医院人才得成长和培养，我觉着医院对新入职的医务人员建立一套培养制度或机制，规定其每年应掌握的技能，规定上级大夫的带教职责。以此来强化上级医生的带教意识（举例北京妇产院），使人才成长周期尽可能缩短。五是严格考核。要对各种培训包括临床带教成效进行定期考核，并且严格标准、严厉管理，使其收到预期效果，促进医院医疗质量的提高。

（三）抓制度，强化质量措施

规章制度是医院一切活动的标准，是管理工作的依据，也是提高医疗质量，防止差错事故的重要保证。“没有规矩，不成方圆”，没有严格的规章制度及工作标准，就会造成工作混乱，如果有了规章制度不认真执行，同样会造成严重后果。许多医疗缺陷都是与医疗制度执行不严或违反操作规程有关(举例)。所以抓制度管理，既要注重规章制度的建设，更要狠抓制度的落实，只有这样，医疗质量才有根本保证。一是完善制度。各医疗卫生单位必须首先要制定好各项规章制度，完善好各项质量标准，要本着权威性、科学性、可行性和系列、配套、具体、实用、稳定的原则，以国家和上级的相关规定为基本准则，结合本院实际，制定出具有本院特色、符合本院实际的包括各级人员职责、医疗、护理工作制度、操作规范、工作质量标准、质量控制检查评定标准等各项制度和标准。这些制度

如18项核心制度、毒麻药品管理制度、药品器材管理制度（定期查验有无过期失效、霉变、损坏举例）等以及医疗护理技术操作常规、临床疾病诊断依据及治愈好转标准、医院主要医疗质量评价指标、医院护理质量评价指标等各项规章制度、诊疗常规、操作规范，都是长期以来行之有效的质量控制措施，也是前人用汗水甚至鲜血换来的经验和教训的总结，被称之为医疗单位法宝，因此必须建立和完善，并组织职工认真学习、掌握，使医务人员有章可循。二是落实制度。各项制度、规范制定的再好，如果只是挂在墙上，束之高阁，不认真执行，那就什么意义都没有。做好医疗质量与医疗安全工作，不仅要制定好相关制度和规范，而且关键要抓好落实，强化制度执行力，提高执行制度的自觉性，确保规章制度落实到位。尤其要着重抓好岗位责任制、检诊、查房、病历和护理文件书写、交接班、消毒隔离、院内感染管理、病区管理、查对、会诊、临床病例讨论、急危重病员抢救等制度的落实，严格按章办事，严格规范操作，持之以恒，一丝不苟，坚决纠正有章不循、执章不严、各行其事的不良习气，真正把制

度落到实处，通过制度的建立和落实，实现管理制度化，质量标准化，工作程序化、操作规范化、监督经常化，保证基础医疗质量。

（四）抓控制，促进质量提高

质量控制是医院质量管理有效进行的一个重要环节。只有通过有效控制，才能督促保证各项医疗活动按时、按质、按量完成。抓质量控制，必须完善质量控制手段，建立健全监督约束机制，从环节质量入手，加强全员、全过程、全部工作质量的管理。一是要建立医疗质量监督管理控制体系。各医疗机构要建立医疗质量与安全管理委员会，建立起院科两级和医务人员自我管理的三级医疗质控体系，加强对基础医疗质量的管理。二是落实责任，将质量控制内容落实到科室和个人，尤其要强化科室责任制，因为他们不仅业务熟而且对科室每个人员的业务能力、思想状态、工作能力、工作作风最清楚，管理最直接。所以要充分发挥科主任、护士长在科室质量控制中作用，突出科室自我控制。三是建立医院质量控制信息反馈系统。设立医疗质量监督箱和监督电话，实行挂牌服务，采取聘请院外医疗质量监督员，定期召开病员及家属座谈会，向出院病人发放“医疗质量调查表”等措施，接受社会及病人监督，及时收集、传递、反馈质量信息，使质量环节始终处于可控状态。四是要加强关键点

控制，要针对不同科室、不同专业以及薄弱环节，对那些影响质量的关键环节，如：病历、护理文书、基础护理、病区管理、检查操作、诊断报告质量及规章制度、岗位职责落实情况，进行重点控制。

三、突出重点，做好医疗风险防范工作

（一）严格依法执业

一是要坚决做到依法执业，坚决禁止使用非卫生技术人员从事医疗活动，坚决杜绝无执业资格的医务人员独立从事临床医疗工作，坚决禁止超范围执业。

必须明白，使用非卫生技术人员从事医疗活动，使用无执业资格的医务人员独立从事临床医疗工作，超范围执业，都属于非法执业，是违法行为，所产生的后果是极其严重的，引发的医患纠纷都是要败诉的（举例瞿书铭）。因为非卫生技术人员、无执业资格的医务人员所作的检查结论、诊疗措施都是无效的，不论所使用医疗设备如何先进、其医疗技术水平有多高、临床经验多么丰富、资历多么老练深厚、操作如何规范正确等，但在法律上都不予认可，所以必须坚决禁止。无执业资格的医务人员只能在具备资格人员的指导和带教下从事临床医疗工作，所书写的一切医疗文书（包括病历、处方、检查结论等）都必须经具备资格的人员审核后亲笔签字方为有效。二是要规范服务，量力而为。不能随意向病人或其家属作治疗承诺，也不能自持医

疗条件好而大揽病人，让医生、护士超负荷工作，导致医疗质量下降，医疗质量安全事件增多。三是规范医疗技术临床应用管理，按照最新2018.11《医疗技术临床应用管理办法》、实行分级分类和备案管理。比如髋关节置换术，按人工髋关节置技术管理规范，原则在三级医院或初次在二甲手术，属于违规行为。在这方面，有的二级医院的法律意识很淡薄，甚至明知故犯，这是在走钢丝，一旦有事，应该负全责。

（二）严格操作规程

临床各项操作，无论大小和复杂程度，都要严格按照国家制订的规范和程序进行操作，不得擅自简化（血小板减少症），不得随意更改，不得疏忽大意，必须严格遵守各项医疗操作规程，按医疗程序开展诊疗活动，该告知的要履行好告知义务，病人隐私该保护的要注意保护，该签字的要要求病人或家属签字（病人在清醒状态、妇科手术必须由其签字）。还有诊疗过程中医务人员的语言也应特别注意，防止一知半解的病人错误理解，或留下把柄，而引发纠纷。

（三）规范医疗文件书写

大家都十分地清楚，病案资料是医患纠纷的重要证据，发生医患纠纷时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错具有其他证据难以替代的证明作用。无论是进行医疗事故鉴定，还是通过司法途径解决医患纠纷，病案都是最为关键的，而在依据病案记录处理医疗纠纷或进行医疗事故鉴定时他们会逐字逐句、斟字酌句地推敲,任何疏漏、差错甚至语言含混都可能对医院或医护人员有某种程度不同的不利影响。我们许多医疗纠纷，从诊断到治疗的各个环节上看，医方无丝毫过错，但在接受处理时却显得理直而气不壮，其原因就在于医疗文书有缺陷，很容易让人从中挑出毛病来。例如，病史采集不全面，病历记录不完整，过于简单；对病情的分析不清楚，诊断不确切，实施的治疗与诊断大相径庭，缺乏医学科学性；语句不通顺或用词不妥当，让人产生歧义或造成理解偏差，写错字随意涂改让人产生是有意涂改病历的认识，怀疑病历的真实性；记录马虎，计算发生误差，漏记、错记、误记，前后矛盾，不能自圆其说；做一些特殊检查、特殊治疗时，未严格履行告知和签字手续；都是我们要务必引起重视和注意的。

（四）盯紧重点科室和部位

关于加强对重点科室、重点部位的防范，要做到“七抓”，即：一是重点抓好容易发生医疗缺陷的人员，如工作作风不扎实、责任心不强、注意力不集中、进修实习、经验不足等人员；二是抓好重大手术的安全防范；三是抓好急危重症病人的抢救；四是抓好新技术、新业务引进应用中的技术与操作规范（因为新业务、新技术的开展缺乏经验，易出差错）；五是抓好节假日、中夜班、上下班交接班时段，因为此时是医疗力量相对减弱或思想容易放松的时候；六是抓好病历等医疗文件的规范化书写和应该履行的告知义务；七是抓好手术室、急诊科、产房、儿科等重点科室以及某一时期医疗安全事件高发科室的防范，明确其薄弱与短处，寻求对策，变被动为主动，以尽量减少医务人员在医疗过程中的失误和缺陷，达到提高医疗质量、防范医疗纠纷的目的。

（五）要建立医疗风险分担机制。

医疗机构通过购买医责险实现医疗风险分担，是国家、省、市卫健部门以及司法部门的要求，早在2007年原卫生部、保监局共同印发《关于推动医责险有关问题的通知》，这些年省政府对各地市进行平安建设百分制考核，市政府很重视。其中平安医院占一分，平安医院建设要求三级医疗机构购买医责险率100%，二级医院达90%。基层医疗机构达80%。（可我市三家三级医院仅一家购买，二级医院23家，还有鄢陵县中心医院、**龙耀医院、**市人民医院，口腔医院，第五人民医院、**医院，长葛市中医院都没购买，基层医疗机构更是很少购买）。也因此我市去年在全省平安医院考核中排名13，市政府直接函告了市卫计委印主任。昨天的卫健工作会上印主任再次就没购买医责险的医院提出了批评。希望未各县市区卫健委要积极动员基层医疗机构，尤其是二级以上的医疗机构抓紧时间入保

四、借力载体，全面推动医疗质量管理上台阶。

开展医院评审评价，主要是围绕质量和安全目标，进行自评和持续改进，以评促建评促改，最终达到评审标准的过程。通过开展医院评审，医院树立了质量安全意识，全面完善建立了切合本院实际的常规、制度、规范、流程等质量文件，从院长到职能科室，再到业务科室学会了使用质量管理工具，锻炼了一批懂业务会科学管理的干部。推动了医院质量管理得到全面提升。按照省医政工作会要求二级公立县级医院今年必须达二甲。长葛人民医院必须立即启动等级创建，这是硬任务。不讲条件。

五、讲究方法，妥善化解医疗纠纷

各医疗机构必须建立和完善医疗纠纷防范和处理预案，成立医疗纠纷处理小组，一旦发生医疗纠纷要及时进行处理，做好病人及家属的工作，加强医患沟通，防止因医疗纠纷衍变为公共事件。一要尽快报告市医调委，争取医调委尽快进入，及早开展调处；同时严格按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》卫医管发【2011】4号要求，按时向所属卫健部门报告。二要妥善处理。发生医疗纠纷后，正确面对，主动应对。要组织院内相关专家分析自身有无过失，研究制订应对方案，同时加强与患方家属、亲属的沟通，积极化解。要向患者及其家属、亲属讲解有关政策法规，引导其通过合法途径解决纠纷。对死亡患者，要及早地、主动地向家属、亲属提出尸检和进行医疗事故鉴定建议。若患方不同意，要求其写出书面意见保存到医院。三要落实医疗纠纷讲评分析（制度十大指标考核占分数，我们要提高分值）。按照《河南省卫生厅关于在全省建立医疗纠纷分析讲评工作制度的通知》（予卫医）【2009】27号）《**市卫计委关于提高医疗质量

强化医疗风险管控》（2018）的要求，建立医疗纠纷分析讲评工作组织。对发生的医疗纠纷，要组织相关人员进行讨论分析，必要时可请上级医疗机构专家参与，查找原因，总结经验，吸取教训，避免同类问题再次发生。

另外，对化解医患矛盾和纠纷，在医患沟通方面，要注意做到“一个要求、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免、六种方式”。一个要求，就是医务人员要有诚信，尊重病人及其家属，具有同情心和耐心；两个技巧，就是多倾听病人的询问，多向病人介绍病情、治疗效果和检查等情况；三个掌握，就是全面掌握病人对医疗和相关服务的需求，及时掌握病人的病情发展变化，如实掌握病人的心理承受能力和思想活动；四个留意，就是留意病人及其家属的基本人品、对疾病的认知度、交流沟通的能力和出现问题处理协调的接受度；五个避免，就是避免操之过急强求病人、避免使用刺激语言或词语、避免使用病人不懂的医学专业词汇、避免强求改变病人观点和避免压抑病人情绪；六种方式，就是预防为主的针对性沟通、互换对象沟通、集体沟通、书面沟通、协调同意沟通和形象比喻沟通。通过全方位、多层次、多视角的沟通，有效提高服务质量，及时化解医患矛盾和纠纷，增强病人对医院的信任和对医务人员的理解。

六、激励约束，加大监督考核和结果运用

各卫健委和医疗机构要按照《医疗机构管理条例》《执业医师法》《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防与处理条例》《河南省医疗事故处理工作责任追究暂行办法》等法律法规完善制定适合本地、本单位医疗质量安全管理奖惩制度。（医疗质量管理办法）各级卫健委要建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。要加大监督检查力度，将医疗机构医疗质量管理和监督检查结果纳入医疗机构及主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审评价、以及个人业绩考核相结合。医疗机构要把医疗质量、医疗安全与科室及医务人员的考核考评、职称职务晋升、评先评优、奖金分配挂钩。通过实施有效的正付激励措施，促使医疗机构管理层和医务人员自觉加强医疗质量管理。

同志们，医疗质量与医疗安全是医院全部工作的核心，是医院赖以生存和发展的条件。医疗质量管理工作，是一项需要长期持续改进的过程，任重道远。我们各医疗机构必须坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为主导，进一步采取措施，强化医疗质量管理，规范医疗行为，落实核心制度，明确工作思路，持续改进和全面提升我市医疗质量，确保医疗安全，为我市在全省提前实现全面小康，提供更加高质量的健康保证，为健康**，平安**而不懈努力！

谢谢大家！

最后，春节将至，提前给大家拜个早年！祝大家在新的一年里身体健康！工作顺利!万事如意