11永昌县届中检查自查评估报告

第一篇：11永昌县届中检查自查评估报告

永昌县创建全省双拥模范县“八连冠”

届中检查的自查评估报告

永昌县位于河西走廊东部、祁连山北麓，辖区总面积7439平方公里，辖6镇4乡，111个村，10个社区，总人口26万人；县内有人武部、武警中队、消防大队、消防中队等6家军事单位，有各类重点优抚对象1214人，其中：在乡老复员军人68人、“三属”17人、革命伤残军人77人、带病回乡退伍军人16人、两参人员118人、60周岁农村籍退役士兵916人、红西路军遗属2人。永昌是红西路军在河西走廊停留时间最长、战斗最为惨烈、最早建立苏维埃政权的地方，留下了徐向前等老一辈无产阶级革命家浴血奋战的铿锵足迹，历来就有拥军优属、拥政爱民的光荣传统，自1993年以来连续七次蝉联“省级双拥模范县”称号。

自成功创建“省级双拥模范县七连冠”以来，我们紧紧围绕争创全省双拥模范县“八连冠”，认真贯彻落实总书记关于新时期“军地双方要共同努力，把双拥工作抓得更加扎实有效，为实现中国梦强军梦提供坚强保证”的重要指示精神，以推进军民融合发展为核心，以军地援建“双十工程”为抓手，着力实施“3333”双拥创建工程，全县双拥工作基础扎实、重点突出、成效显著，为提高部队战斗力、发展地方生产力和增强军地凝聚力做出了积极贡献。

一、主要做法

（一）健全三大体系，着力构建政府主导、社会参与、军地互动新格局。

一是健全双拥组织体系。坚持把双拥工作摆上党委、政府重要议事日程，及时调整充实了全县双拥工作领导小组，由县委书记任组长、县级四大班子分管领导任副组长、26个部门主要负责人为成员，下设正科级建制的双拥工作办公室，做到了“四有三落实”，即有人员、有牌子、有场所、有经费，任务落实、经费落实、措施落实。并成立了永昌县创建全省双拥模范县“八连冠”暨届中检查评估指挥部，以县委副书记为总指挥，县委常委为副总指挥，双拥工作领导小组成员单位为成员的指挥部。在各乡镇、县直有关部门设立拥军优属服务机构，形成了县乡村三级联动、各部门协同配合、全社会共同参与的双拥工作格局和规范化运行体系。

二是健全双拥制度体系。围绕深化双拥共建活动，建立完善了党委议军会议制度、军地联席会议制度及走访慰问、检查评比、绩效考核等制度，印发了《永昌县双拥模范县届中检查评估实施方案》，《永昌县创建全省双拥模范县“八连冠”实施意见》。军地双方加强统筹协调，对双拥工作的制度规划共同研究部署、重要活动共同组织实施、工作落实共同督促检查、完成任务情况共同考核评比、先进典型共同表彰奖励，推动了双拥工作的扎实有效开展。

三是健全双拥责任体系。按照双拥创建有关要求，及时分解细化双拥创建工作职责，将考评内容和标准具体到相关部门和单位，做到了“五纳入、五到位”：即纳入各级党委政府议事日程、纳入经济与社会发展和部队建设总体规划、纳入单位和部门目标管理责任制、纳入各级领导干部政绩考核内容、纳入全民国防教育内容，实现了责任分解到位、制度建设到位、政策落实到位、检查督查到位、经费保障到位。

（二）强化三大举措，着力弘扬拥军优属、拥政爱民、军民团结新风尚。

一是深入开展国防教育。注重加强宣传教育阵地建设，把红西路军永昌战役纪念馆打造成爱国主义教育基地、国防教育基地、党风廉政建设教育基地等十三个省市级教育基地，每年在烈士纪念日举行公祭活动。结合重大节日、重要纪念活动，以党员干部、民兵、青少年为重点，深入开展爱国主义、集体主义和双拥国防教育，使国防观念和双拥意识深入人心。

二是广泛开展舆论宣传。通过举办讲座、开设专栏、拍摄专题片、设置广告牌、印发宣传资料等“声像并重、图文并茂、喜闻乐见”的形式，多渠道、多层次开展国防双拥教育宣传活动，把“县城设立5块永久性宣传标语、乡镇3块、村1块”作为创建工作硬指标，形成了全方位、立体化的双拥宣传格局，营造了浓厚的舆论氛围。

三是大力培育先进典型。注重培育和发挥双拥工作先进典型 的示范带动效应，涌现出“全国优秀复员退伍军人”勤奋农机制造公司张祯、“甘肃省双拥工作先进个人”永昌玉东石油供应有限责任公司总经理张希平、“金昌市劳动模范”甘肃德源农业科技发展有限公司总经理蔡子亮、“全国种粮大户”胡玉文等一大批优秀退伍军人，成为带领当地群众发家致富能手。

（三）突出三大特色，着力打造政策落实、优抚服务、安置保障新亮点。

一是全方位落实优惠政策。着眼解决好驻地军人和优抚对象的后顾之忧，制定出台了《永昌县重点优抚对象医疗保障实施细则》、《永昌县重点优抚对象临时救助实施办法》等文件，明确了重点优抚对象在水、电、暖、医疗、卫生等方面享受的11项优惠政策。

二是高标准提供优抚服务。建立义务兵优待金自然增长机制，优待金标准由2015年的每人52520元提高到59340元，比省上补助标准提高10%，并对进疆进藏及大学生服役人员在正常补助标准的基础上上浮20%。2017年落实大学生入伍及进藏服役人员奖励政策，共为54名大学生服役人员发放一次性奖励资金28.4万元，为23名大进藏服役人员发放一次性奖励资金23万元。扎实开展爱心献功臣活动，对生活困难的优抚对象一次性补助1000—5000元，并组织市县联系单位、驻地部队与家庭困难的重点优抚对象结成帮扶对子，较好地解决了他们的“三难”问题。

三是多渠道做好就业安置。按照自愿安置的原则，采取政府推荐就业与发放自谋职业补助金、帮助自谋职业相结合的办法，鼓励和帮助退伍军人就业，符合安置条件的退伍军人当年全部安置到事业单位就业。

（四）搭建三大平台，着力谱写军地共融、互动双赢、和谐共进新篇章。

一是社会拥军更深入。围绕强军目标，县上确立了双拥工作优先议定、双拥经费优先保障、涉军问题优先解决、军队发展优先支持、军人事务优先办理的“涉军五优先”工作思路，加强军地沟通协调，积极主动地解决好驻永部队在训练演习、战备执勤和军事任务中遇到的困难和问题；广泛开展拥军慰问活动，春节、八一期间对驻永部队进行慰问，逐步将供给性慰问转向需求性慰问，每年慰问部队经费近70万元。围绕驻永各部队重点工程建设，在财政十分紧张的情况下，投资587万元修建了河西堡镇消防大队办公楼，县财政下拨资金45万元为武警中队购置防暴运兵车，下拨资金25万元，进行值班室改造；县民政局每年为驻地官兵提供营养早餐10万元，确保每人每天一个鸡蛋、一斤牛奶；县林业局每年都支持部队搞好营区绿化工作，县农牧局无偿为县武警中队修建蔬菜塑料大棚，县文广局积极开展“送文化进军营”活动，县科技、农牧、人社等部门派出专业技术干部，定期深入到驻永部队担任军营育才教员，为部队无偿提供养殖、种植技术，培训军地两用人才。

二是拥政爱民谱新篇。驻地部队在完成战备训练任务的同时，积极投身地方经济建设。县人武部、消防大队、武警中队积极帮助帮扶村出主意、理思路，送物资、解难题，为帮扶村扶贫脱贫发挥了积极作用。

三是军民共建结硕果。军地双方按照就近、便利、尊重的原则，积极开展双拥共建活动，推进军地互帮，切实解决军地实际困难、推进民生不断改善，促进军地共创和谐社会、和谐军营，建成双拥共建点21个，军民共建示范社区5个、军民共建社会主义新农村试点5个、乡镇拥军优属服务队10个、拥政爱民服务队5个。

二、主要特点

（一）退伍士兵权益保障工作扎实有效。一是符合条件的退伍军人当年全部安置到事业单位，优先考虑公安、消防、城市执法等部门，被安置人员满意度很高，在地方经济建设和社会稳定中发挥了积极作用。两年安置退伍军人11人；二是认真摸排退役士兵安置情况。全县1978到2014年符合政府安排工作条件退役士兵1951人，全部妥善安置，无安置后未上岗人员，安置后下岗失业（包括离职、买断）74人遗留问题今年上半年全部消零。三是高标准发放了义务兵优待金，各项优抚政策落实到位，对金化、金铁等困难企业对越参战人员全部进行了慰问。四是成立了复退军人稳定工作应急处置工作领导小组，认真做好清明、“一带一路”峰会、全国“两会”和省十三次党代会期间的稳定

工作，目前我县退伍军人整体稳定，无退役士兵进京赴兰上访事件发生。

（二）军民融合有了新突破。我们积极探索军民融合发展的新路子，力求在社会发展和军队建设两方面取得“双赢”。如河西堡镇消防大队驻地为全省第一工业大镇，镇区化工企业多，根据企业生产规模和自身特点，大部分企业需要有内部消防队伍，由于经济下行，企业经营困难，无力组建消防队伍，驻地企业主动与消防大队取得联系，积极捐款捐物，加强部队营区建设和设备更新，增强了部队战斗力，保障了地方经济建设。

（三）精准扶贫工作取得新成效。我县是全省“插花型”贫困县，有省级贫困村15个。如期脱贫时间紧、任务重，驻永部队积极投身于地方精准扶贫工作中。武警中队官兵采取联村、县消防大队、河西堡镇消防大队采取官兵帮扶村包户等方式，送化肥、捐物捐钱，解决了部分贫困户困难，为全县扶贫脱贫发挥了主力军作用。

（四）重点优抚对象困难有效解决。我县在较好落实省上有关优抚政策的同时，积极对现役军人家属、重点优抚对象的医疗、生活情况给予关注，两年来共为720人发放医疗救助金80.2万元，为86人发放临时救助金32万元，每年为200户优抚家庭发放慰问金10万元。

（五）按照需求，对退伍军人进行全面培训。与金昌博达职业培训学校、金昌丽城职业培训学校签订培训协议，每年主动与

退伍士兵联系，按照个人需求，有针对性安排了汽车驾驶、挖掘机、装载机、电焊等培训，退役士兵基本掌握一定的生产技能，走上了工作岗位。

（六）积极开展开展慈善捐助活动。开展“为军人贫困家庭献爱心”、“关爱功臣”活动，全力资助困难军人家庭脱贫致富。组织看望慰问老战士、老复员军人和军烈属等优抚对象，帮助解决实际困难，落实好各项优抚待遇，把党和政府的温暖送到他们心坎上。

三、评估结果

经过我办严格对照《甘肃省双拥模范城（县）届中检查考评标准》，逐项研究、逐一对照、逐条落实，按照客观公正，实事求是原则综合分析量化打分，最终测评106.5分，其中考评前十项为97.5分，扣除2.5分（分别为：第二大项的第10小项未订阅《中国双拥》扣0.5分；第六大项的第51小项我县未达到优抚医院、光荣院的设置扣1分；第六大项的第57小项我县未达到军休服务管理机构的设置标准扣1分），加分项目为9分。

四、存在的问题

虽然我们在双拥创建上做了大量工作，也取得了新的进展和成效，但与上级部门的要求和广大群众的期望相比还有一定的差距，主要表现在：一是基层双拥创建活动还比较薄弱，基层双拥创建活动不平衡，呈现出城镇热乡村冷的现象。二是退伍军人权益保障难度较大。一些企业退伍军人因企业改制或经营不景气，造成生活困难；同时一些退伍军人不切实际的需求很难满足，政府帮扶稳控难度加大。三是受经济水平和政策条件的限制，一些重点优抚对象“三难”问题还未得到彻底解决。四是军队改制，我县无团级驻地部队，四、下一步的打算

下一步，我们将以这次双拥模范县届中检查为契机，发扬成绩，改进不足，进一步巩固和发展军政军民团结的良好局面，为全县经济平稳健康发展和驻地部队全面建设提供坚强有力的保障。一是围绕争创双拥模范县，切实加大宣传教育力度，进一步夯实双拥工作的思想政治基础。大力弘扬人民群众爱国拥军、情系国防和人民军队听党指挥、服务人民、英勇善战的优良传统。注重发挥国防和爱国主义教育基地的作用，充分利用报纸、电视、网络等媒体，广泛开展双拥宣传月、双拥文化周等活动，不断激发广大军民参与、支持双拥工作的积极性和主动性，在潜移默化中营造浓厚的双拥氛围，在耳濡目染中不断强化国防意识、忧患意识、使命意识。二是围绕改革发展稳定大局，进一步促进军民融合式发展。认真开展军地共建活动，全力支持部队建设，推进双拥工作由政府主导向社会自觉拓展、单向扶持向双向支持转变、解决困难向长远服务延伸，切实以常态化的双拥工作推动军民融合向更高层次发展。三是巩固发展创建成果，进一步提升双拥工作整体水平。按照“巩固、发展、提高”的要求，立足维护广大军民合法权益，从调整完善政策、健全法规制度入手，进一

步落实好转业退伍军人安置、重点优抚对象服务保障、军人及家属合法权益维护等重点工作，不断提升双拥模范县的先进性、典型性和示范性。四是创新拓展工作领域，进一步增强双拥工作的生机与活力。坚持把发展地方生产力与提升部队战斗力结合起来，积极探索行业拥军、社区拥军、“两新组织”拥军的新路子，努力打造具有永昌特色、反映时代要求的双拥品牌，不断扩大双拥工作的覆盖面，增强双拥工作的实效性。五是积极推进制度建设，进一步健全双拥工作长效机制。认真落实双拥联席会议、定期走访、信息互通等制度，不断完善创建活动社会化管理运行机制、考核考评机制、激励机制和责任机制，为推动双拥工作向纵深发展提供制度保障。

双拥工作要动员全社会力量广泛开展拥军优属拥政爱民活动，以优异的双拥工作成绩接受省上的检查评估，开拓创新、狠抓落实，全力打造具有永昌特色的双拥工作品牌，再掀双拥新高潮，为党的十九大胜利召开营造军政军民团结、社会和谐稳定的良好氛围，向党的十九大献礼，为全县经济社会发展做出新的贡献。

第二篇：自查评估报告

富顺华英医院

申报“一级甲等”医院评审

自查评估报

二0一四年四月

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2013年1月，我院正式启动了一甲等级医院创建工作，通过2年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！

2012年至2014年，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”，深入开展“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评估基本达到了一级甲等医院的标准，无一票否决事项，职工支持率达到了100%，故提出申请。

根据《四川省医院评审暂行办法》及《自贡市一级综合医院评审标准（2013年版）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了一级甲等医院评审标准，现将我院自查情况报告如下： 第一部分 医院基本情况

医院始建于2001年，其前身为富顺金龙医院，2004年由富顺华英实业有限公司接管后，再更名为富顺华英医院。是经富顺县卫生局批

准设立的一所综合性民营医疗机构。医院现位于富顺县富世镇釜江大道东段741号，全镇有28个行政村，15个社区居民委员会，场镇常住人口10多万人。

医院占地面积400㎡，建筑面积1950㎡，业务用房1500㎡； 编制床位20张，开放床位40张。2013年收治门诊病人9287人次，住院病人2154人次。

医院现有职工60人，卫生专业技术人员46人，占全院总人数的76.67%，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.5。

医院拥有固定资产600多万元，医疗设备先进；医院设有职能科室6个（院办室﹑医务科、护理部（院感）财务后勤总务科﹑医保办、预防保健科）；临床医技科室13个（内、外、妇、中医科﹑医学康复科﹑放射科、彩超室﹑化验室﹑住院部2个病区﹑手术室﹑病案室﹑中﹑西药房），其他收费室1个。

近年来，医院先后购置了DR 数字X光机、全自动生化仪、彩超、心电图、经颅多普勒、电子阴道镜、高频电刀、利普刀、全自动麻醉机、C臂机﹑椎间孔镜，呼吸机﹑洗胃机﹑臭氧治疗仪﹑除颤监护仪﹑腹腔镜等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。是一所功能较齐全，集医疗﹑康复﹑预防保健及社区卫生服务的综合性民营医疗机构，服务半径约15公里，是新型农村合作医疗﹑城镇居民﹑职工医保定点医院，是自贡市工伤保险定点医疗机构。富顺县精神文明﹑爱国卫生先进单位。第二部分 实施分级管理 申报“等级”评审

回顾我们的创建历程，我院创建一级甲等医院有如下特点：

一、领导重视 稳步推进

为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“一级甲等”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “一级甲等”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、后勤保障八个专业管理小组，各专业组均在创建等级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“等级”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面逐步迈向规范化、制度化、科学化。

二、重视投入 提供保证

根据《医疗机构基本标准》和《自贡市一级综合医院评审标准2013年版》，在硬件上一是对医院病房﹑手术室﹑放射诊断室加大了攺扩建及重新进行了装饰装修，设置了不同层次的病房，分了病区，护士站实行开放式办公。二是医院新装置了污水处理系统；三是新购置了DR数字光机、C背光机﹑椎间孔镜﹑体外热场冶疗仪﹑全自动生化分析仪等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊

疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、注重人才培养 提高专业技术

为确保医院向专科专业医院发展，医院高度重视骨科专科建设、专业投入，不定期选送相关人员到省﹑市﹑县级医疗机构培训进修。同时医院坚持组织业务学习毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，专业人才梯队逐渐形成，高中级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了显著的提升，具有与一级綜合医院功能、任务﹑管理、技术水平要求相适应的规模。

四、关注质量 确保安全

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。近几年来，医院无医疗差错事故发生，无医疗争议。

五、制度管人 创新理念

针对医院的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“一级甲等”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会

讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的运转状态，工作效率大大提高。

六、以精神文明建设为载体 狠抓行业作风建设

医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德考评与医务人员的考核、定期考核相结合，进一步强化了医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督网络，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，社会评议行风工作成效显著。

七、重视医院文化建设 增强医院活力

医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程，始终秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精神，以“全心全意为人民健康服务” 一切以病人为中心为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院徽、庆“5.12”护士节开展演讲比赛、“5.1” 劳动节体育比赛等活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象。

第三部分 《医疗机构基本标准》自查情况

一、床位设置：

医院编制床位20张，开放床位40张，其中普通外科14张 内科﹑妇科 20张，康复医学科6张。

二、科室设置：，（一）临床科室：设有内科、外科（普外科及骨科）、妇科、中医科；

（二）医技科室：设有药剂、检验、放射科、手术室、康复理疗室、病案室。

三、人员：

（一）每床配备人员：0.87人

（二）病区实际每床配备0.57名护士；

（三）有2名具有副主任医师以上职称的医师；

四、设备：

（一）基本设备：DR光机 1台，二维彩色超声多普勒诊断设备1台，TCD－2000型超声经颅多普勒血流分析仪1台，北京1200型12导心电图机1台，全自动生化分析仪1台，日本希森美康CA550型全自动血凝分析仪1台，全自动血球细胞分析仪KX－21 1台，离心机2 台，钾钠氯分析仪1台，尿分析仪1台，给氧装置14套（氧气瓶+氧气吸入器），呼吸机2台，电动吸引器 2 台，自动洗胃机1台，心电图机3台，心脏除颤器 1 台，心电监护仪3台，多功能抢救床1张，万能手术床2张，无影灯3套，麻醉机1台，妇科检查床2张、裂隙灯2台，显微镜 2台，电冰箱 3台，恒温箱 2台，石蜡切片机1台，敷料柜1个，器械柜2个，紫外线灯12个，高压灭菌设备1套。

（二）病房每床单元设备：

病房每床单元设备：床１张，床垫1条，被子１条，褥子１ 条，被套2条，床单2条，枕芯1个，枕套2个，床头柜 １个；暖水瓶１个。痰盂1个，有床头呼叫器1个。

（三）与开展的诊疗科目相应的其他设备：

专科设备：配备牵引手术床2张、骨科牵引床2张、手术显微镜1台、双极电凝 2个、C型臂X线机 1台、椎间孔镜1台﹑电子止血带2个、上下肢功能恢复器2个。

五、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

六、注册资金50万元。第四部分

医院评审自查报告

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到

各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项集体讨论研究，经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，一级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.5，专业化培训护士比例达到规定要求。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、计划，并有效组织实施，工作总结能准确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。

（三）、建立了医院财务会计管理信息系统。

1）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

（四）、保障管理

（一）设备管理

加强设备科学管理，医院制定了《医疗设备管理规定》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

（二）后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水，全院工作用房无危房。

（三）药品管理

医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院有《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按

照规定条件管理药品。并执行定期检查中西药药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

2、医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。

3、医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、等）制定有安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。

（二）环节质量管理

1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。

2、门诊、急诊质量管理

（1）医院设有预检分诊、急诊抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等候人数少于10人（个别情况除外），等候时间每窗口未超过5分钟。医院制定有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时，门诊医生能按规定书写门诊病历。

（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、铲式担架等紧急设备等，出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物，急救设备完好率100℅。

（3）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。

（4）医院每年不定期开展一次以上院内救治演练，如心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室质量管理

（1）医院在不断提高医疗技术的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。

（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。

（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术对急诊手术管理措施，科主任负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对严重及复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。

（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。

（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。

4、麻醉科质量管理

我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。

5、传染病和突发公共卫生事件

（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。

（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

6、临床检验质量管理

（1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。

（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

8、医学影像质量管理

（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分

析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告≦30分钟，常规影像检查结果报告时间≦2小时。

（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。

9、临床药事质量管理

（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

（4）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学人员服务满意度接近90%。

10、预防医院感染质量管理

（1）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立

了医院感染管理委员会，设立了院感科，有专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，不定期对医务人员进行感染知识培训。

去年重点强化手卫生管理，全院统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。医院长期坚持与晨光医院签订了消毒协议书，各类手术包均在晨光医院实行集中消毒，加强外消包管理，使院感控制的基础工作得到了切实加强。开展全院各级各类人员院感培训10余次，为了预防医院感染的发生和环境污染，重点加强了对医疗废弃物及污水的管理，去年投资装置了污水处理系统，污水消毒处理，并接受了县环保监测合格。同时，对每个科室都制定了院感考核细则，每周或不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式向科室反馈，提出持续质量改进措施。去年以来，住院病人医院感染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.29%，无清洁手术切口感染，消毒剂灭菌剂监测合格率100%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率93.8%，手卫生知晓率100%。

（2）医院有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

（3）建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案，有污水处理装置，医疗废物统一回收后，交泸州市保康医疗废物处置有限公司处理。

（5）医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。

定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

11、输血管理

（1）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于自贡市中心血站和县人民医，无非法采供血情况，定期向市中心血站和县人民医院申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。

（2）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科医务科批准。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。

（三）、护理质量管理

1、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及“三查八对你做到了吗”等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有管床护士分管病人，管床护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、八知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试行）》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；

护理部对急诊抢救室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；急诊抢救室能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的氧气湿化瓶干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

三、医院服务

（一）服务信息

1、医院重视服务信息建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）公休座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。

2、医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，积极推行单病种（兰尾炎、卵巢囊肿）及临床路径管理，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。

3、医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。

2、医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。

4、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。

5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。

6、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。

（三）服务流程

1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。

2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医 23

院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。

3、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。

4、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间＜10分钟； 超声检查自检查开始到出具结果时间﹤30分钟；急诊检验结果＜30分钟；急诊x光检查结果﹤30分钟。

5、医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。

（四）服务收费 价格管理

1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，依据省、市医疗收费标准，严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，实行病人费用一曰清单，为出院患者提供住院总费用明细清单。

2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。

3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。

四、医疗服务安全，设备设施安全，危险物品及要害部门安全

（一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准》要求。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。

（二）医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无医疗过失行为发生。

（三）医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。

五、诊疗效果

（一）诊疗指标

1、入出院诊断符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手术前后诊断符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光机检查阳性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）药剂和护理指标

1、处方合格率：>95%

2、麻醉药品、一类精神药品处方合格率：100%；二类精神药品处方合格率：>90%

3、基础护理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一级护理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常规器械消毒无菌合格率：100%

（三）效率指标

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、择期手术前等待时间3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、医院病床周转次数： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲级病案率：95%，无丙级病历

6、医院完成了政府和卫生主管部门指令性任务完成率１００％。（社会义诊活动﹑新农合下乡宣传﹑免费为农村老弱病残及敬老院老人健康检查等）。

7、医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。

8、医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务、急诊室对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危急重症患者坚持了先救治再收费的原则。

六、持续改进

针对“医院上等级医院评审活动” 及市﹑县专家的指导意见，医院印发了整改计划，成立了整改督查组，使持续改进工作有序推进，经过持续改进，医院管理、医疗质量、技术水平、医院服务、医疗纠纷的防范处理等方面都有了很大进步和创新，降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益。

总之，我们认真对照《自贡市一级综合医院评审标准实施细则（2013年版）》前六章共51节224条389款及26条核心条款的要求。基本标准：要求A级达到或≥20%，现已达到A级条款为25.96%；B级要求达到或≥60%，现在B级已达到70.44%，C级要求达到或≥90%，现C级已达到94.86%；核心条款：要求C级标准100%，现已达到100%，B级要求达到70%，现巳达到84.62%，A级要求达到20%，现已达到26.92%。

通过自查和自评，我们认为可以达到一级甲等综合医院评审标准。我院尽管在医院管理﹑医院建设﹑医院服务及人才培养等方面做了大量的工作，也取得显著成绩，但离医院评审标准和群众的服务需求，仍有许多问题及不足，如部分人员的服务还不完善、某些制度的落实尚不到位，部分科室建设缺乏带头人，专科特色还不很突出，內涵建设及员工素质方面还待进一步提高，医院环境需要进一步改善等问题。因此我们迫切希望各位专家来院检查和指导，必将对我院今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使医院各项工作再上一个新台阶。

第三篇：自查评估报告

自查评估报告

我们厂于2014年6月13日对本厂的生产和管理情况进行了自查，基本符合要求，但仍存在一些不足。

1.部分原料及食品添加剂山梨酸钾、食品包装袋的供方资料由于非工作日，索证尚未齐全，等下周二索证配齐。

2.猪蹄的厂家无法提供含瘦肉精的检验报告，但有动物检疫合格证。

3.刷筐进入车间与人员进入车间存在交叉污染，只能通过错时进入的方式：车间夜间生产，员工进入车间；白天停产时，筐运入车间，刷洗后对车间进行清洁消毒。

4.对于食品召回和食品安全事故的处置，因没有发生食品安全事故，故未做进一步记录。但会在下半年对食品实施召回演练，以证实其有效性。

5、由于人员技术问题、化验员正在寻找中，并将尽快解决。

6、本食品厂2013总产量58261kg，销售收入2330.455.08元。

大连永盛食品厂

2014.6.14

第四篇：“自查评估”报告

抚边小学教育工作“自查评估”报告

小金县教育局教育督导室：

为了进一步促进学校教育工作，提高教育教学管理水平，全面贯彻教育方针，全面实施素质教育，努力深化课改和教改，全面提高教育质量。根据上级有关部门的文件精神，对我校进行了一次全面的、深刻的“自查评估”，现报告如下：

一、学校建立健全了如下“自查评估”领导小组： 组长：周芬（抚边乡主管教育副乡长）

副组长：文剑（抚边乡中心校校长）

成员：李清山（抚边乡中心校教务主任）

苟明太（抚边乡中心校后勤主任）

杨国强（抚边乡中心校办公室主任）

梁文瑶（抚边乡中心校少先队辅导员）

罗楚信（抚边乡中心校工会主席）

雷开斌（抚边乡中心校会计）

郭柄林（抚边乡中心校出纳）

二、“自查评估”方案

在自查评估组长周芬的带领下，自查评估小组对我校的“教育改革的发展、办学条件、教育管理”进行了评估。在“教育改革与发展”的评估中，C14“全面贯彻教育

方针，全面推进素质教育。切实加强中小学德育和体育、卫生、艺术教育等工作，促进学生全面发展。”由于艺体开展不得力，扣3分。C15“积极推进基础教育课程改革，中小学评价与考试制度改革等各项改革，切实加强教育科研，全面提高教育质量。”由于我学区连续两年教学质量倒数第一，扣3分。C16“促进公办教育与民办教育共同发展，形成基础教育，职业教育和成人教育‘三教统筹’以及经济、科技、教育相结合的局面，逐步建设学习型社会。”由于政府和学校抓“三教统筹”得力，培训工作也得力，此项未扣分。在“办学条件”的评估中，C31“建立完善校舍定期勘察、鉴定和改造工作制度，做到校无危房，新产生危房及时消除。”由于学校建设得力，此项未扣分。C32“中小学校生均占地面积，生均校舍建筑面积达省定标准。”抚边学校占地面积3508㎡，校舍面积达3234.8㎡。均达到省定要求，此项未扣分。C33中小学生均图书达到省定标准，管理使用好。此项达要求未扣分。C34中小学设备设施配置达到省定标准，管理好使用好。此项由于学校电力设施差，有些设备设施未正常投入使用，暂扣1分。C35推进学校信息化建设，以信息化带动教育的现代化，按规划在全县农村中小学实施现代远程教育，设备设施配备及管理使用符合规定要求。由于电力原因使用不到位，管理达到省定要求，故暂扣3分。C36中小学生宿舍、食堂、厕所、饮用水设施不符合要求，其余设备设施均达要求，扣1分。

在教育管理评估中，C44认真贯彻执行教育法律法规和国家及省有关规定，行政区内中小学办学行为规范，无乱招生，乱办现象发生。由于学校招生一直以来都是按政府文件办事，符合要求，此项未扣分。C45各学校依法制定学校章程，建立健全各项管理制度。学校章程和制度完善未扣分。C46建立比较完善的决策，执行、监督相结合的教育管理体制和工作运行机制。由于学校机构健全，各科室责任详尽，运转良好，该项也未扣分。C48、C49校园周边环境良好，没有摆摊设点、网吧、电子游戏厅等，该项未扣分。C50、C51由于学校在安全工作方面抓得扎实，有领导负责制，制度健全，责任落实。学校也没有重大安全事故的发生，所以该项也未扣分。

我校通过“自查评估”，学校负责指标为145分，由于部分工作不得力，扣除8分，得分137分。对评估中发现的没有完善的工作，马上进行整改，做到资料翔实可靠，有据可查。为下一步的教育评估检查打下坚实的基础。

抚边小学

2007．3．13

第五篇：安全检查自检自查评估报告(6月)

年产1亿平方米锂离子电池隔膜生产项目

自

检

自

查

评

估

报

告

编制人：

审核人：

武汉第七建设集团有限公司

武汉惠强新能源项目部

2014年6月9日

自检自查评估报告

至：黄陂区建筑管理站安全科

我公司接收到《武汉市黄陂区城乡建设局文件》（陂城建[2014]

9、10号）关于2014年全区建设工程“安全生产月”的活动方案和关于开展建设工程安全生产文明施工检查工作的通知后，我公司项目经理及项目部管理人员高度重视，迅速组织项目部执行经理、专职安全员依据《武汉建筑施工现场安全质量标准化达标实施手册》（以下简称《实施手册》）对本公司年产1亿平方米锂离子电池隔膜生产项目进行安全大检查，对检查存在的安全隐患及未做到实处的立即安排人员进行整改，确保工程安全生产顺利进行，具体检查内容及情况如下：

一、安全生产方面

1、建设单位、施工单位、监理单位均按规定设立安全管理机构，制定齐全的安全生产制度和可靠的安全管理网络，配置专职安全管理人员，实现安全生产的目标。

（1）根据项目的具体情况，组织由监理、施工单位成立了相应的管理

班组每天对施工现场进行安全检查巡视且做好了巡视记录内容；

（2）分部分项工程均进行全面的针对性的安全技术交底，受交底者履

行签字手续。

（3）特种作业人员必须经培训考试合格持证上岗，操作证必须按期复

审，不得超期使用，名册齐全。

（4）凡新进或调换工种的工人，上岗前必须进行安全教育，并签定

安全承诺书后，方准上岗操作

2、本工程计划安装多台塔机, 根据现场塔机布置及周围环境，分析其

使用过程中存在的危险源及可能导致危险的情形，编制了多塔防碰撞安全措施专项方案并且经过专家进行论证，针对危险情形采取相应安全措施。

3、建筑起重机械的备案、使用登记牌均按正规手续取得进行施工。由专业塔吊维修人员对塔吊电源进行检修，线路保护，系统运行维护；安全领导小组人员，对塔吊进行全面的检查，包括吊钩、钢丝绳、限位装置、机械运行，达到正常运行要求，方可使用。同时配备专人指挥；对塔机操作人员进行安全操作再教育，同时书面进行交底。坚决杜绝违规作业和违规现象的发生，发现隐患，坚决制止。

4、脚手架和模板工程的搭设和拆卸由武汉广富成华建筑劳务有限公司承担，按照专项施工方案施工。

5、现场均已配备多个灭火器。每周均会例行检查民工宿舍内是否存在乱拉电线、大功率电器，一旦发现，当场没收且予以口头警告。安全网在监理及甲方的要求下购买较好的材质，并且按安全规范要求搭设。在施工期间，若发现有破损现象均立即安排人员修补。

6、现场临边洞口均用钢管维护，安全防护等用品在接到安全站通知后已经安排会计进行采购，并且在项目部门口粘贴通知告知工人有中暑、划伤、扭伤等情况发生时应立即到项目部处就诊。

二、文明施工方面

1、工地现场采用加气混凝土砌块设置了实体围墙和围挡。围墙设置高度未达到要求的地方在接到该站的通知后正安排人员进行处理当中。

2、生活区均放置多个垃圾桶，并且有专人每天早上进行处理。冲水槽也已安排人员每天进行冲洗，保证冲水槽不会出现无水现象。食堂卫生许可证、炊事人员健康证在接到该站通知后已经到相关部门处办理。

3、发现施工现场混乱，材料堆放不整齐,我单位及时进行整改,确保现场安全施工，有序施工，文明施工。

三、好的一方面我们会一直坚持下去，不好的一方面积极改进。以上问题我们会及时处理，有针对性的把在现场出现的问题及时解决好，按照公司的各项规章制度实施展开整改活动，坚决要排除隐患，时刻警惕自己“安全第一，预防为主”，在安全问题上我们会全力以赴，切实将各项工作落实到位。

监理单位：

年月日

建设单位：

年月日 武汉第七建设集团有限公司惠强新能源项目部2014年6月9日