第一篇：院感持续改进方案
中医医院2012年
医院感染质量管理与持续改进工作方案
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2012年医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。
二、医院感染管理目标
保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。
三、医院感染质量管理标准
1、医院感染质量管理考核标准
医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率＞30%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≤95%；手卫生依从性≤80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。
2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)
四、医院感染管理与持续改进考核内容
（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门诊、口腔科、手术部、胃镜室、临床检验部门和消毒供应中心等。
（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。
（6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。
（7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。严格外来器械管理。
（8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。（9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。（10）加强医疗废物的监管工作。
（11）做好职业防护工作。减少职业暴露。
（12）加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。
五、医院感染预防与控制质量管理组织
院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定期研究、解决医院感染管理相关问题。
六、医院感染管理与持续改进考核方法
1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。
2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。
3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度执行。
4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。
七、本方案适用范围，各临床科室、急诊科、门诊部各科室、供应中心、手术部、检验科、放射科、功能科，自2012年1月1日开始实施。
医院感染管理委员会
二〇一一年十二月二十九日
2012年院感管理委员会工作计划
在2012年的工作中，院感管理委员会根据《四川省中医医等级评审标准、四川省综合医院等级评审标准、医院管理年活动的有关标准》，认真履行业务指导及管理职能，提高我院院感管理工作、促进医疗安全。加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化。在医院整体工作的统一部署下，为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理，并结合我院医院感染管理工作实际情况，特制订以下工作计划：
一、医院感染管理目标
1、医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查实查率≥96%；
2、医院感染漏报率≤15%；
3、清洁手术切口感染率≤1.5%；
4、清洁手术切开甲级愈合率≥97%。
5、抗生素应用率<60%；
6、治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%；药敏试验率>30%；
7、医疗器械消毒灭菌合格率100%；
8、医院感染散发病例报告时间≤24h；
9、医院感染聚集或暴发（一周内同种同源3例）病例报告时间≤12h；
10、围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤72h；
11、一人一针一管一用一消毒一灭菌率100%；
12、医疗废物处置率100%；
13、传染病报告率100%；
3214、治疗室空气≤500cfu/cm 物表≤10cfu/cm，医务人员手≤10cfu/cm；
15、手术室空气≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤5cfu/cm2；
16、使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。
二、具体措施
（一）加强领导，进一步健全各项院感各项规章制度。
1、进一步完善院感管理各项规章制度、操作规范，并督促贯彻执行。
2、进一步完善医院感染相关职责，并对其履行情况进行监督。
3、发挥各科室医院感染质量控制小组的作用，配合院感质量委员会做好各科医院感染管理工作。
4、完善院感管理各科室的考核标准，加强院感工作的监管力度。
5、制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考评。
6、加大考核力度，将院感管理的各项考核纳入科室、科室负责人的绩效考核中。
7、每年召开院感委员会会议二次，感控小组会议四次，研究、协调和解决医院感染管理方面的问题。
（二）加大医院感染管理知识、法律法规的培训，提高职工对院感工作的重视程度。
1、加强对各类、各级人员医院感染管理知识的继续教育，全年院感科、科室继续举办院感管理知识、法规培训，并进行知识、技能考试考核,培训率>80%,合格率>95%，一般科室人员接受院感知识培训大于5学时，临床科室、重点科室人员接受院感知识培训大于10学时。
2、做好新进人员上岗前院感管理知识培训。重点加强对新上岗医生的院感科轮岗培训。
3、准备与医务科、护理部、团支部一起开展院感控制宣传周活动，在专业感控人员的带动下，改变感控理念和工作模式，实现医院全员参与，将感控落到实处。
（三）加强对重点部门的医院感染管理。按照国家相关法律、法规制订重点科室的预防、控制医院感染制度，并认真落实、督导
1、重视重点部门的院感质量检查，发现问题及时提出整改措施及复查。
2、加强供应中心、手术部、口腔科、检验科、胃镜室等科室的消毒灭菌监测。
3、所有一次性医疗用品做到一人一用一更换一消毒或灭菌，防止交叉感染。
4、进行一次医院感染暴发的应急演练。
5、继续开展一次医院感染现患率调查。
（四）进一步加强消毒药械、一次性医疗用品及其使用后的管理
1、严格把好购进一次性医疗器械、器具，消毒药械的审核及督查工作。
2、做好各科对一次性医疗用品的领用和使用、回收的登记工作。
3、加强医疗废物的管理工作。严格实行双签字，防止流失，作好专职回收人员的职业防护工作和培训工作。完成医疗废物处置率100%。
（五）参与抗菌药物使用管理工作。
1、继续做好对住院病人的抗菌药物使用抽查，对存在的问题，及时反馈。
2、继续做好手术部位感染的目标监测工作，对围手术期抗菌药物使用进行监测与统计，及时反馈。
3、抗菌药物使用率控制在60%以下，降低“预防使用抗菌药物”及“联用”比例。治疗用药病原菌送检率>30%。
医院感染管理委员会
二〇一一年十二月
2012年院感科工作计划
在2012年工作中，以院感质量万里行检查、巩固二甲成果为目标任务，在医院感染管理委员会领导下，加强与护理部、医务科、总务后勤科、设备科及临床医技科室的协作，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中。签订医院感染管理责任书，建立循责制度。与各职能科室积极协作，各科院感监控人员积极配合，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作。认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》，有效控制医院内感染的流行与暴发。
一、组织每年召开4次医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问题。特殊情况临时召开会员。
二、完善医院感染管理的各项流程，在制订的医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)的基础上进一步总结与完善。编印《医院感染诊断标准》小册子和完善《科室医院感染管理手册》，提高医院感染诊断水平和监测的准确性，提高规范化管理程度。继续开展多重耐药菌的监管。
三、充分发挥临床院感管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，保护易感人群。避免流行与暴发。及时上报院感异常信息。医院感染病例标本力争送检率达到50％。
四、实施制度化、规范化管理，医院感染率控制在5%以下；Ⅰ类切口手术部位感染率＜1.5%；院感病例漏报率＜15%；一次性使用医疗用品、消毒药械坚持索证及准入制度，抽检合格率达100%；抗菌药物使用率力争在60％以下；治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%。
五、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室、特殊情况加强监测。各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100％；灭菌物品合格率达100%。今年落实每季开展一个项目目标监测，如听诊器、电脑键盘、饮水机等。每月及时上报各种信息。
六、参与抗菌药物合理应用的管理。重点对围手术期预防用药进行时限管理。
七、在开展医院感染全面监测的基础上，继续开展全院手术部位感染的目标监测。继续开展一次现患率调查。每季度对监测资料进行统计、分析与反馈。
八、门诊严格实行预检分诊制度，病区严格落实消毒隔离制度，加强对清洁工的指导与督查，做好病员及家属的院感知识宣教。
八、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。污水排放必须符合国家标准。做好医疗废物的监管，及时向县环保局报送资料。
九、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。落实医院感染会诊小组职能，加强医院感染病例的及时报告。对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24小时内完成逐级上报。拟进行一次医院感染暴发的应急演练。
十、医院感染知识、法规培训纳入本年度工作重点。加强对全院医务人员的培训，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。采取多种形式进行全员培训，试卷考试、技能考核，进行一次感控宣传周活动，提高医务人员医院感染防范意识，落实岗前培训。转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，从而真正达到“院感控制，你我同行”。
十一、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考核，提高手卫生依存性，科室要加大对手卫生督查。将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。
十二、加强重点科室、重点环节管理，落实各项管理要求及措施，落实卫生部6项标准及三个技术规范要求以及技术指南内容。做好多重耐药菌及非结核分支杆菌的医院感染防控工作。加强对多重耐药菌的监测，预防与控制措施的落实。每季度对微生物监测资料进行统计、分析与反馈。
十三、继续加强职业暴露防护的培训，落实防护用具的使用，减少职业暴露的发生。
十四、继续做好对消毒药械、一次性医疗用品的审核工作，加强一次性医疗用品管理，正规渠道进货，证件齐全，保证质量。严格外来器械管理
院感科
二〇一一年十二月
金堂县中医医院医疗废物管理委员会
2011年工作总结
2011年我院的医疗废物管理工作紧紧围绕《医疗废物管理条例》，四川省及成都市医疗废物管理等有关规定，制度了相应的各种规章制度和操作流程，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理和全员医疗废物管理知识培训，严格质量监测及考核，医疗废物处置率100%，确保了医疗安全。
一、健全织织 完善管理
为进一步加强医院医疗废物管理工作，明确职责，落实任务，今年重新完善了管理制度与流程，医疗废物事故报告及突发事故应急预案、建立了以后勤主管，院感科指导，院感管理委员会、临床科室感染监控小组参与管理，完善了三级网络管理体系。将任务细化，落实到人。每半年召开医疗废物管理委员会人员会议，研究解决医院医疗废物管理工作中出现的问题，使医疗废物工作得到持续改进。按时与成都市医疗废物处置中心签订处置协议，按时交纳处置费用。在医院等级评审中得到专家的好评。在我院每月监测和县疾控、县环保部门监测中全面达标。
二、加强质量管理，确保医疗安全
(一)质量控制：每月根据量化指标进行一次大检查、每周随机检查，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，质量通报，并绩效挂钩，向全院科室负责人、医务人员及时通报医疗废物管理动态。
(二)环节质量控制：
1、加强对各部门的医疗废物管理，各临床科室、手术室、供应室、口腔科、检验科、胃镜室等均是医疗废物管理的重点科室，在工作中，要求专职人员下各科室时必带医疗废物交接登记表，各科室按医疗废物的种类不同分别登记废物产生点、重量、种类、产生时间、交接人签名，回收人员核实医疗废物的包装及标识无误后签名。做到每日按规定的时间，指定路线到科室收取医疗废物，计量准确，交接清除，登记完整。每月不定期进行检查，每月对各科室、医疗废物暂存点的医疗废物登记、计量、交接进行检查与核对。使各部门的医疗废物管理制度落到实处。按要求每天对暂存点进行清洁与消毒处理。完善与更新了管专用包装容器，标识清楚。
2、加强医院污水的处理管理，有一套全自动污水处理系统，满足医院污水处理。医疗废水专人进行管理，每天进行常规监测。
3、强化职业防护，按要求医院配备了人员防护用品（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮围裙等），按规定规范使用，每年进行健康普查一次，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到危害。
(三)加强对各类人员的培训
1、对专职人员进行了手卫生、消毒、个人防护、职业暴露处理的培训，医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的处理措施的培训等。
2、今年分别对医护人员、清洁工、实习、进修人员进行了医疗废物管理方面的培训。
3、完善了管理制度与操作流程，加大了监测力度，完善监测记录。每月按规范院内由检验科进行污水监测，今年县疾病控制中心对我院的污水进行监测，每年请县环保局进行监测，均达到国家规定的排放标准。
4、加强医疗废物暂存点的管理。我院有专职人员收集与管理医疗废物。按规定使用
我院医疗废物管理工作已经走上了规范化管理的轨道。不断完善各项规章制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。增加了临床科室医疗废物上门收取次数，更好地解决了临床科室的医疗废物及时清运问题。医疗废物处置率100%。1至12月共处置医疗废物7472.1 公斤。
三、监督管理与反馈
1、医院感染管理科负责对全院的医疗废物处置工作进行日常监督检查，领导小组定期抽 查医疗废物的处置情况。抽查的内容有：医疗废物的各项管理制度落实情况、分类包装及回收流程规范操作等。通过监督检查将我院各科室存在的问题及时归纳总结，提出解决办法。
2、反馈：医疗废物管理人员每月初在医院质量通报上将上月存在的问题及时反馈，要求各科室对存在的问题限期整改。
3、整改：根据管理人员提出的问题，科主任、护士长亲自落实解决，待抽查合格后方可通过.通过采取这些综合的管理措施,我院医疗废物的管理已初步步入法制化、规范化、制度化。卫生监督部门多次来我院检查工作都给予了好评。
实践证明，加强医疗废物规范化管理，是降低甚至消除环境污染的有效措施，是预防交叉感染、提高医疗质量的重要保障。
医疗废物管理委员会
二〇一一年十二月三十一日
2011年金堂县中医医院医院感染管理工作总结
在医院领导的重视、关心、支持下，我院医院感染管理工作坚持“以病人为中心”，围绕“医疗质量万里行”、“医院等级评审”、“创全国中医先进单位”的目标任务，开展了大量工作，从组织落实、细化措施、到严格管理，努力促进我院的医院感染管理逐步达到规范化、制度化、科学化。现将近一年医院感染管理工作总结如下：
一、加强组织机构建设、规范规章制度的完善
根据《医院感染管理办法》的相关要求，在医院感染管理委员会的指导下，完善了科室感控小组，充分发挥医院感染管理三级网络的作用。按照医院感染管理法律、法规、规范、标准要求，制定并完善医院的各项规章制度、职责、措施、操作规程。与各科室签订了针对性的目标责任书。在去年的科室医院感染管理手册的基础上进行了完善。科室的各种数据、资料、质量持续改进、培训、考核、职业暴露、计划总结等更加详细与完善。制定了医院感染预防与控制标准操作规程。根据不同科室医院感染管理的不同要求，制定了每一个科室的质量考核持续改进表，每年进行一次修订。进一步加强了组织培训、指导实施、督促落实及持续改进。制定有医院院感染异常信息管理、监测、报告制度，医院感染会诊制度。
二、细化医院感染质量管理措施、保障医疗安全
根据法律法规规范的要求，按照医疗安全的要求，按照医院规章制度的要求，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患。
（一）切实抓好重点部门、重点部位、重点环节的医院感染管理。在对医院各科室医院感染预防与控制工作进行常规督查的基础上，加强对重点科室如手术室、消毒供应中心、口腔科、胃镜室、检验科等的医院感染管理工作；制定了重点部位、重点环节的医院感染预防与控制措施，院感科每周对各科室进行指导与督查，每月按照质量考核持续改进表进行评分，科室进行自评分，对存在问题现场沟通交流、书面整改通知，提出整改要求，对整改情况进行跟踪、验证，防止了医院感染暴发的发生。
（二）认真执行卫生部新规范要求
近二年，卫生部在医院感染管理方面相继出台了一系列规范、标准、技术指南，医院感染管理委员会及时组织学习新规范、新标准、技术指南，制定医院管理制度、措施、标准操作规程，指导临床科室认真执行，落实新规范要求，以持续改进医院感染管理工作。认真执行卫生部供应中心“两规一标”。采用集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。完善了植入物的管理。按成都市医疗机构消毒供应中心管理细则进行落实与管理。
（三）开展有效的医院感染监测，实施目标性监测。
1、医院感染发病率监测：
前瞻性医院感染抽样调查1～12月525例，出院病历5580份，调查率大于90%。其中发生感染病例41例，感染率为0.73%。进行了院感漏报率调查，漏报3例，漏报率7.3%。感染部位分别是上呼吸道感染7例，下呼吸道感染4例，留置尿管所致泌尿道感染14例，切口感染9例，胃肠道感染4例，皮肤软组织感染3例；完善了病原微生物、耐药菌监测，抗菌药物使用监测。1-12月病原菌送检768例次，检出152例，培养检出19.79率%，其中送检率前4位的科室是内科、骨伤科、妇科、外科、针灸科。抗菌药物使用率调查，住院病人抗生素使用率66.2%；继续进行了手术部位感染目标监测，留置尿管所致泌尿道感染目标监测。严格执行卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》。根据2010年卫生部医疗质量万里行检查活动标准进行了医院感染管理自查自纠，整改与完善工作。
2、医院感染现患率调查：按照卫生部《医院感染监测规范》要求，我院继续进行医院感染现患率调查，2011年医院感染现患率0.61%，实查率97.58%。进行了医院感染病例的调查、分析、反馈。
3、多重耐药菌目标性监测：近一年检测出的耐药菌37株，其中鲍曼不动杆菌3株，铜绿假单胞菌5例。大肠埃希菌12株，其它肠杆菌6株，对每一例多重耐药菌均高度重视，严格督促科室按照《多重耐药菌医院感染预防与控制规程》执行相应的消毒隔离措施，即检验科盖红章，填《金堂县中医医院细菌耐药性监测报告、反馈处置表》，院感科按此表到科室督查措施的落实并请科室对存在的问题进行整改。每季度对多重耐药菌监测情况进行汇总分析，并将分析结果向领导汇报，向医院感染管理委员会、药事管理委员会、临床科室反馈。
4、手术部位感染目标性监测：从2009年起开展手术部位目标性监测，留置导尿所致泌尿道感染的目标监测。2011年手术732例，清洁手术264例，切口甲级愈合率98.54%，清洁手术切口感染率0.4%。置尿管所致泌尿道感染的监测 277 例，感染率4.33%。每季度对手术部位感染监测情况进行汇总分析。
（四）有针对性地开展环境卫生学监测
制定年度环境卫生学监测计划，按计划定期对医院各科室，特别是重点科室如手术室、供应室、胃镜室、检验科等进行空气细菌学、物体表面及医务人员手的监测，对监测资料每季度进行分析、评估，对发现的问题及时反馈，协助科室积极查找原因，制定控制措施，并促进科室持续改进。
（五）加强灭菌效果监测
1、加强使用中消毒剂、灭菌剂监测：全院科室进行了环境卫生学、消毒灭菌效果监测，共采样468份，合格率为100%。其中空气合格率为100%；物体表面100%；医务人员手100%；使用中消毒液100%；使用中的灭菌剂100%，压力蒸汽灭菌器100.0%，并接受了县监控的卫生学监测。合格率100％。进行了紫外线灯的强度监测，不合格及时更换。
2、按照卫生部消毒供应中心监测标准的要求，加强了对灭菌器的监测，生物监测每周一次，对植入性器械每批次进行生物监测，共监测46份，合格率100％，确保消毒灭菌质量，保障了医疗安全。
（六）加强手卫生制度的落实
今年在年初时进行了手卫生宣传月活动。进行了全院人人参与的宣传片观看（洗手舞、正确洗手的方法），手卫生知识培训，考试，现场洗手人人过关，将科主任、护士长的考试、考核与科室手卫生依从性调查，洗手液、速干手消毒液的使用量等进行评比，评选出先进科室一、二、三等奖进行表彰。取得了良好的效果。取消肥皂块洗手。每月通报手卫生督查情况。
三、将应急工作纳入常态化管理
（一）应对新突发传染病的日常准备工作
1、与相关职能科室一起制定、修订了各种传染病应急预案，细化了院感控制工作流程、个人防护流程、消毒隔离措施，为医院应急工作做好了充分准备。
2、针对传染病的不同传播途径，制定了预防与控制标准操作规程。包括消毒隔离规程、个人防护规程、标本转运、终末处置、医疗废物处置等。
（二）开展培训演练，做好应急人员储备。
1、参与对医务人员开展各种传染病的防治知识培训，开展个人防护培训考核，在医院组织下，举行2号病应急演练，医院感染暴发报告与处置的培训，对发现的问题进行整改与培训，培养了一支技术过硬的应急队伍，提高了医院的应急反应能力。
四、参与抗菌药物合理使用的管理
（一）手术部位感染目标性监测
对手术部位感染目标性监测中抗菌药物使用情况进行分析，对合理使用抗菌药物存在的问题及时反馈与职能科室与临床。并督促整改。
（二）参与医院抗菌药物使用合理性的评价
每月随机抽查30份出院病例，填写抗菌药物使用合理性的评价表，参与医院抗菌药物使用合理性的评价。
（三）做好微生物监测与分析
每周不定期到细菌室，掌握我院病原微生物送检及耐药情况，每季度对多重耐药菌监测情况进行汇总分析，药事管理委员会、临床科室反馈。
五、医疗废物及污水处置管理工作
（一）医疗废物规范处置
加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时反馈并督促整改，多次对医务人员、工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范有序，对医疗废物暂存点进行规范化管理，所有的医疗废物均交成都市医疗废物处置中心集中处置，共处理医疗废物8164公斤。做到了医疗废物日产日清,集中处置率100%，完整保存登记资料。制定了医疗废物流失、泄漏、扩散意外事故处置的应急预案。提高了意外事故的应急处置能力。
（二）确保污水达标排放
设专职人员负责污水处置工作，维持污水处理设备正常运行，做好污水的消毒处理，做好污水的日常监测，定期对污水进行采样监测，并接受县环保局、县控中心督查和监测，污水排放均符合医院污水排放的标准要求。
六、医院感染培训工作
制定医院感染培训计划，按计划分层次进行医院感染培训，每年对医院感染培训工作进行总结分析。
（一）全院培训
开展了医院感染管理办法、医院感染诊断标准、医院感染暴发报告与处置、手卫生、标准预防、多重耐药菌管理、清洁与消毒新进展、职业暴露与防护等内容的全院培训。进行了手卫生宣传月活动。各科室根据其自身特点进行针对性的院感相关知识培训。
（二）岗前培训
对新聘职工、实习生、见习生进行职业防护与职业暴露应急处置、手卫生规范、医院感染相关知识、消毒隔离、医疗废物处置、传染病报告、常见传染病的预防与控制等相关知识培训考核，合格后上岗。
（三）工勤人员培训
重视工勤人员的医院感染培训工作，对工勤人员重点加强消毒隔离、职业防护、职业暴露、医疗废物知识培训，并在日常工作中对工勤人员知识掌握情况、执行情况进行检查与指导，对掌握不到位的进一步加强培训。
全年共培训19次，971人次，理论2次考试，合格率91.43%，技能培训与考核2次，245人次，合格率99.2%。参与率90%。
（四）重视职业暴露的培训与管理
进行了职业暴露的预防与处置的培训，各科室添置了防护用品，完善了职业暴露追踪管理。
七、落实对消毒药械、一次性医疗用品的审核与监管
为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，对消毒药械、消毒剂及一次性使用的无菌医疗用品的购进进行审核。院感科对设备科及科室使用进行常规督查及定期抽查。
八、存在不足及改进措施
1、医院感染目标监测工作已具规模，但通过目标性监测以发现医院感染危险因素、指导医院感染预防控制工作方面还需进一步加强。在下一步工作中，继续加强医院感染监测，充分发挥目标性监测的作用，发现医院感染的危险因素，将医院感染监测结果用于感染预防与控制措施的制定，做到医院感染预防控制工作持续改进，确保医疗安全。
2、医院迁建项目未完成，现使用的医院不管是建筑布局，使用面积、设施等方面均不能满足临床的需要。
3、未充分发挥医院感染管理科室感控小组的作用，尤其在医院感染科学管理方面的作用。在今后工作中，应充分利用医院感染管理委员会、科室感控小组的作用，加强医院感染管理工作的沟通协调，促进我院医院感染管理从经验管理向科学管理迈进，提升管理水平。
4、培训形式以讲课、多媒体课件为主，形式相对单一。今后工作中应组织开展形式多样、针对性强的医院感染培训，如讲课、主题活动、技能比赛等，充分调动职工积极性，提高整体医院感染水平，提升全院职工医院感染意识。
5、部分医务人员对医院感染预防与控制的意识不强，在医院感染防控工作中还处于“你要我做”的被动地位，医院感染预防与控制工作执行力不够。在今后工作中，要以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，以改变医务人员观念，力争达到“我要做！”让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。从而真正达到“院感控制，你我同行”。
医院感染管理科 二Ｏ一一年十二月三十日
2011年中医院感管理染委员会工作总结
在院领导的高度重视和关心下，在业务院长的领导和指导下，我院院感管理委员会根据《四川省中医医等级评审标准、创建国家中医先进单位、医院管理年活动》的有关标准，认真履行业务指导及管理职能，加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化的管理要求。在医院整体工作的统一部署下，从组织落实、到严格管理制度、开展必要的临床监测等，采取多种措施，使我院的医院感染管理逐步规范化、制度化、科学化，将医院内感染率控制在较低水平。现将我院一年医院感染预防与控制工作总结如下：
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展
我院的感染管理组织由三级体系构成：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室感染管理监控小组。感染管理委员会负责全院的医院感染控制工作，并对科室进行督查与指导。院感科在院感管理委员会的领导下，认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的医院感染预防与控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并每月向医院感染管理委员会汇报。各临床科室监控小组负责本科室的监控工作，及时时向院感科汇报有关情况。院感管理委员会对存在的问题，进行质量检查通报。每季度进行细菌监测分析报告，抗菌药物使用分析通报，手术部位感染监测、留置尿管所致泌尿系感染通报，医院感染监测通报。由于工作层层落实，保证了我院感染管理工作的顺利开展。
二、学习法律法规、规范，降低医院感染风险
认真组织学习医院感染管理条例，消毒技术规范，输血管理，消毒供应中心二规一标，手卫生规范，医院隔离技术规范，医院感染监测规范，手术部管理规范等有关法规。建立了规范的医院感染监测。每月对重点科室、一般科室的物体表面、空气、工作人员手、使用中的消毒液、胃镜、灭菌剂进行菌落数检测。高压消毒灭菌生物监测等。加强落实，降低了医院感染风险。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。按照卫生部的相关要求，医院感染管理委员会和院感科制定和完善一整套科学实用的管理制度及质量控制标准，医院感染预防与控制标准操作规程，每年进行更新，规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，提高防范意识、降低医院感染的发生，使我院的医院感染率一直处于低水平。
四、提高医院感染控制知识的在职教育
对全院员工进行分批、分层次的相关知识培训，对工勤人员进行了消毒、个人防护、消毒液的配置等知识的培训。对护士进行了手卫生、消毒隔离技术，职业暴露防护等知识的培训。对医生进行了职业暴露防护、合理用血、抗菌药物合理运用等知识的培训。并分别对新进人员、实习生、进修生的培训。对工勤人员进行了手卫生、清洁与消毒等知识的培训，提高了全院职工的医院感染防控意识。
五、医院感染控制质量纳入医院总体质量考核
制定了院感科工作手册，科室医院感染管理工作手册，细化了医院感染控制措施，每个科室针对性的质量考核标准。院感质量控制纳入医院医疗质量总体考核，直接与绩效挂钩，使整个医院感染控制管理工作进入了规范化轨道。
六、存在不足及改进措施
我院的院感管理工作虽然取得了一些成绩，但我们也清醒地认识到，由于我们医院发展很快，基础设施与快速的业务发展不相适应，职工对院感的预防与控制意识还需进一步提高，医院感染的隐患还很多。随着国家把科学发展观作为基本国策，有关医院感染的法律、法规、规范、规章及相关的准入标准不断出台，医院感染预防控制己经进入法制化管理轨道。医院感染事件，特别群发感染事件，频繁被社会暴光，有的酿成恶性医疗事故。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠分，己经是势在必行。就我们医院的实际情况看来，目前医院感染管理方面应着重抓好以下工作：
1、医院感染目标性监测工作已具规模，但通过目标性监测以发现医院感染危险因素、指导医院感染预防控制工作方面还需进一步加强。在下一步工作中，继续加强医院感染监测，充分发挥目标性监测的作用，发现医院感染的危险因素，将医院感染监测结果用于感染预防与控制措施的制定，做到医院感染预防控制工作持续改进，确保医疗安全。
2、医院迁建项目未完成，现使用的医院不管是建筑布局，使用面积、设施等方面均不能满足临床的需要。
3、未充分发挥医院感染管理科室感控小组的作用，尤其在医院感染科学管理方面的作用。在今后工作中，应充分利用医院感染管理委员会、科室感控小组的作用，加强医院感染管理工作的沟通协调，促进我院医院感染管理从经验管理向科学管理迈进，提升管理水平。
4、培训形式以讲课、多媒体课件为主，形式相对单一。今后工作中应组织开展形式多样、针对性强的医院感染培训，如讲课、主题活动、技能比赛等，充分调动职工积极性，提高整体医院感染水平，提升全院职工医院感染意识。
5、部分医务人员对医院感染预防与控制的意识不强，在医院感染防控工作中还处于“你要我做”的被动地位，医院感染预防与控制工作执行力不够。在今后工作中，要以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，以改变医务人员观念，力争达到“我要做！”让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。从而真正达到“院感控制，你我同行”。
医院感染管理委员会
二〇一一年十二月三十一日
第二篇：院感持续改进方案
医院感染质量管理与持续改进工作方案
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2016年医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。
二、医院感染管理目标
保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。
三、医院感染质量管理标准
1、医院感染质量管理考核标准
医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。
2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)
四、医院感染管理与持续改进考核内容
（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门诊、手术部、临床检验部门和消毒供应中心等。
（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。
（6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。
（7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。严格外来器械管理。
（8）合理使用抗菌药物，开展专项治理等。
（9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。（10）加强医疗废物的监管工作。（11）做好职业防护工作。减少职业暴露。
（12）加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。
五、医院感染预防与控制质量管理组织
院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定期研究、解决医院感染管理相关问题。
六、医院感染管理与持续改进考核方法
1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。
2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。
3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度执行。
4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。
七、本方案适用范围，各临床科室、急诊科、门诊部各科室、供应中心、手术室、检验科、放射科，自20161月1日开始实施。
医院感染管理委员会
2016.01.01
一、医院感染管理目标
1、医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查实查率≥96%；
2、医院感染漏报率≤15%；
3、清洁手术切口感染率≤1.5%；
4、清洁手术切开甲级愈合率≥97%。
5、抗生素应用率<60%；
6、治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%；药敏试验率>30%；
7、医疗器械消毒灭菌合格率100%；
8、医院感染散发病例报告时间≤24h；
9、医院感染聚集或暴发（一周内同种同源3例）病例报告时间≤12h；
10、围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤72h；
11、一人一针一管一用一消毒一灭菌率100%；
12、医疗废物处置率100%；
13、传染病报告率100%；
14、治疗室空气≤500cfu/cm3 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2；，15、手术室空气≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2医务人员手≤5cfu/cm2；
16、使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。
第三篇：院感持续改进工作方案
医院感染质量管理与持续改进工作方案
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训，在院感专职人员的推动、带动下，实现全员参与，多部门同心协力，将感控落到实处，特制订2015年医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针
以病人为中心，以质量为保证，以安全为落脚点。
二、医院感染管理目标
1、保障患者安全和医务人员健康。
2、各级各类医院感染质量管理考核评分大于90分。
三、医院感染质量管理标准
1、医院感染质量管理监测指标
医院感染发病率≤10%；医院感染现患率≤10%；医院感染漏报率≤10%；医院感染散发病例报告时间≤24h；医院感染病例微生物送检率≥80%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；住院病人抗菌药物使用率＜5%；治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥95%；病房消毒后空气≤4cfu/皿.5min, 物体表面≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，皮肤黏膜消毒剂≤10cfu/ml。
2、临床科室医院感染管理质量考核表(见附件)。
四、医院感染管理与持续改进考核内容
（1）制定并落实医院感染管理的各项规章制度；
（2）布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求；
（3）医院感染的诊断、监测与报告。
（4）重点部门、重点部位、重点环节的医院感染预防与控制管理。重点部门包括老年科、普通精神科男区和医疗救治科男区，重点部位是呼吸道，重点环节是门诊病人感染和传染病筛查、病房探视、MECT治疗环节。（5）无菌技术、消毒隔离、多重耐药菌感染管理；（6）手卫生；
（7）消毒药械及一次性无菌医疗用品管理；（8）合理使用抗菌药物；
（9）医疗废物分类、交接、登记、暂存等；（10）职业防护；
（11）医院感染知识培训。
五、医院感染预防与控制质量管理组织
院长为医院感染质量管理第一责任人，定期召开医院感染管理委员会会议，研究、解决医院感染管理相关问题。
院感办负责指导、监督、检查、考核和追踪评价，定期分析、反馈，落实整改，医务科、护理部、总务科、质控科多部门协作参与医院感染质量管理。
临床科室主任是科室医院感染管理责任人，负责本科室医院感染质量管理与持 续改进工作。
六、医院感染管理与持续改进考核方法
1、科室自查：临床科室院感监控小组每月自查1次。对存在的问题，及时组织讨论分析，落实整改措施，体现持续质量改进。
2、医院督查：院感办每季度组织1次院感管理质量检查，考核结果与科室绩效挂钩。80分为合格；低于80分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题及时反馈，及时整改。未及时落实整改的科室，责任个人按有关奖惩制度执行，科主任和护士长负连带责任。
3、医院感染委员会定期对医院感染管理与持续改进工作进行客观评估，针对存在的问题进行持续质量改进。
七、本方案自2014年5月1日开始实施。
院感办
二〇一四年五月九日
第四篇：持续改进方案4.2.1.1
鄄城县人民医院(25份)医疗质量安全管理与持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。
一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。
1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质控科职能，设立医院质量管理委员会，科室设质控员。
2.医务科、护理部组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
二、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。
三、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
四、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
五、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液透析室、手术科室和麻醉科、手术室、供应室、病理科、医院感染控制九项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
六、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
七、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。
八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
九、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。
十、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进
（一）非手术科室
（二）手术科室
（三）门诊
（四）急症
（五）重症监护病房
（六）感染性疾病科
（七）临床检验
（八）病理
（九）医学影像
（十）药事
（十二）医院感染
（十三）质控（病案）
（十四）新生儿病室
（十五）护理
（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制
度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明确责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。
考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务科不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。
检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》，规范科室抗菌药物的应用，制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告
和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。
考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
检查标准7：开展重点病种质量监控管理。
考核方法及改进措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、剖宫产，围手术预防感染是必须实行单病种质量监控的病种。
（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。
检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。
检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。
检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明确其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。
考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务科不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。
检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》规范科室内抗菌素应用，制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
检查标准8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准9: 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院
考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极准备手术。
（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。
考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：
（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；
（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；
（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。
改进措施：
（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。
（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。
（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。
（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。
检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
考核方法：
（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。
（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。
改进措施：
（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。
（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。
检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
考核方法：
（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。
（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。
（3）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
改进措施：
（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。
（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%。
（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。
（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。
检查标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。
考核方法：
（1）查看门诊质控组织。
（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。
（3）门诊质控组织的活动记录。
改进措施：
（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。
（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。
（3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法
定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。
检查标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
改进措施：
定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。
检查标准6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
考核方法：
（1）开设特色门诊，提供人性化服务。
（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。
改进措施：
（1）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。
（2）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。
检查标准7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
考核方法：
（1）查看传染病预检分诊有关制度。
（2）法定传染病报告率100％。
改进措施：
（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。
（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。
（四）急诊医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。
考核方法改进措施：
（1）急诊专业设内、外、儿科专业门诊，满足工作需要。
（2）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位的使用。（3）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。
（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急
诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。
考核方法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。
改进措施：
（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；
（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。
检查标准3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。
考核方法：实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、药品的交接班记录；查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；查看医护人员技能培训计划和记录；查看质控小组抽查情况记录。
改进措施：
（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应
急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。
（2）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%）
（3）定期组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。
检查标准4：加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。
考核方法：检查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况；查看重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范文件的建立情况，查看质控小组抽查情况记录。
改进措施：
（1）按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。
（2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。
（3）急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率≥80%。
（4）建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间≤72小时、院内急会诊到位时间≤１０分钟的各项质量指标
（5）急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。
检查标准5：加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。
考核方法：质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本定期进行抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过72小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。
改进措施：
（1）严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体
征，记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观72小时应有病情小结；病人离开时应记录去向；每月组织死亡病例讨论。
质控标准6：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。
考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。
改进措施：
（1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门（急）诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡应收治的特殊抢救病人，如收入科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。
（2）及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到
急诊病历上。
（3）急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5种药品（包括液体）；处方上不能写化学符号和代码；诊断处严禁写“取药”。
质控标准7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。
考核方法与改进措施：
（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。
（2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。
（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。
（4）要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果（潜在的好处）和缺点，恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。
（五）重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工
作需要。
考核方法：查看落实ICU医护人员准入制度情况。
改进措施：
（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到床位与医师之比1:1，ICU床位≥6张，使用率≤80%的质量指标，确保临床工作需要。
（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度
（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
考核方法与改进措施：
（1）进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。
检查标准3：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
考核方法与改进措施：
（1）完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症
监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）；ICU总住院应具有主治医师资格。
（2）定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。
检查标准4：严格执行患者入、出重症监护病房标准。
考核方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检查执行标准和制度的情况。
改进措施：
（1）制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。
（2）加强危重患者管理制度的学习和落实。实行“危重程度评分”评价制度。进一步完善“危重程度评分”的记载。
检查标准5：加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
考核方法：查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和应急预案。
改进措施：
（1）严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监
控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。
（2）严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。
（3）组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则》，执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙。
（4）对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。
检查标准6：加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
考核方法：抽查运行病历，重点查看：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。
改进措施：
（1）加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。
（2）加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及
其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。
（3）定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。
（六）感染性疾病科医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。
考核方法与改进措施：
（1）感染性疾病科的布局、设施和工作流程严格遵循卫生部《医院感染管理办法》的要求，并取得卫生行政部门验收合格的文件。
（2）严格执行门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，并建立相应的控制措施。
（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
考核方法：查看相关法律、法规、规章和规范文件；突发医院感染事件应急预案；预防和控制传染病的措施。
改进措施：
（1）建立传染病防治工作组织体系，落实医院感染管理办法及突发医院感染事件应急预案。制定科室管理制度和
人员职责。坚决落实《医院感染管理办法》和《传染病防治法》的各项规章制度，制订传染病防治工作流程与规范。
（2）根据感染性疾病科的特点制定无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范。定期抽查医护人员操作，查看无菌操作常规及消毒隔离制度执行情况。
（3）工作人员须戴帽子、穿隔离衣和工作鞋 , 检查、治疗、护理时戴口罩。注意加强个人卫生和防护。
（4）检查每一患者后用皮肤消毒剂进行手消毒。做到一诊一消毒。对空气用紫外线灯照射，每日二次，每次30min。
（5）检查可疑烈性传染病患者后 , 更换隔离衣和床单。用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密闭运输焚烧处理。患者的呕吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原则上焚烧处理。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h。
（6）室内桌、椅、门把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次。用过的器械以 2000mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。
（7）传染病一旦明确诊断，立即转至专科医院。
（8）严格按照《医疗废弃物管理条例》的规定，进行分类收集，密闭运送，并做好医疗废物交接登记工作。
（9）凡留观察的肠道烈性传染病患者走后要做好终未消毒处理。诊室用 lg/m3 过氧乙酸熏蒸消毒 , 布类和器械包好压力蒸气灭菌后清洗。
（10）病历、化验单等用紫外线消毒后发出。
检查标准3：有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
考核方法与改进措施：
（1）加强《传染病疫情报告制度》和《指南》中“感染性疾病科医疗质量与安全管理和持续改进”的学习，提高医疗质量与安全管理的意识，确保感染性疾病科的质量与安全。
（2）严格执行《传染病疫情报告制度》，科主任、护士长为科室疫情报告负责人，按照医院网络直报系统进行上报和登记，坚决杜绝疫情漏报情况，传染病报告率达到100%。
检查标准4：定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
考核方法：查看科室开展传染病防治知识和技能的培训的计划和考核记录。
改进措施：
（1）定期组织学习和掌握《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（2）每季度对科室医护人员进行传染病防治知识、技
能的培训和考核，增强预防和控制传染病的意识，提高应急能力。
（七）临床检验质量安全管理与持续改进方案
检查标准1:贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
考核方法与改进措施：
（4）加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗。
（5）严格执行《山东省医院检验科建设与管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并实施记录。
（6）建立生物安全制度，并实施记录。
（7）加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范。
（8）按照上级要求，临床检验实验室集中设置。
（9）有完善的规章制度及质量保证体系。
（10）新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部《临床检验操作规程》。
（11）科室生物安全小组。技术督察小组、质量检查小组分工检查，每两周检查一次，做好记录，总结分析形成文字并向科主任汇报；科委会将检查结果反馈至相关实验
室，并限期改进；相关实验室制定改进计划及方案，上报科委会批准；相关检查小组负责监督其进展，并在以后的检查报告中随时体现，直至改进到位。
检查标准2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
考核方法与改进措施：
（1）实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。
（2）工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求。
（3）不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要求。
（4）相关实验室配备二级以上生物安全柜。
（5）不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、消毒用品及设备。
（6）严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录。
（7）静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情况。
检查标准3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。
考核方法与改进措施：
（1）严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要。
（2）在取得验收和准入程序下开展HIV、PCR等特殊检查的实验室工作。
（3）开展新项目要有审批程序和记录。
检查标准4：临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
考核方法与改进措施：
（1）保障日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准准入政策。遵守新项目审批程序，不断开展新的检验项目，满足临床需要并提供24小时急诊检验服务。
（2）微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20名）的相对应比率不低于50％。
（3）定期向临床提供抗菌药物使用信息。
（4）加强管理，检验项目外送时要有质量保证和管理规定。
（5）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试，不断提高药事人员的业务水平。完成急症检验结果报告时间临检不超过30分钟，生化不超过60分钟的服务质量指标。
（6）进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的
沟通，使危急值报告制度发挥较好的作用。
检查标准5：落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
考核方法与改进措施：
（1）按照规定参加室内质控，参加室间质评。
（2）各实验室有失控记录和失控处理程序。
（3）必须有省临检中心的室间质评合格证明，临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室时间质评PT评分不少于80分。
（4）进一步完善对床旁检验项目的比对和质量控制的制度、方案、记录。
（5）杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
检查标准6：检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法与改进措施：
（1）加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握检验仪器设备的操作规程，保障实验室所有检验项目的报告时间符合规定要求。
（2）严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。
检查标准7：遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。
考核方法与改进措施：
（1）定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程并严格遵守，并做到随时更新。
（2）仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、定期校准、定期检查并做好记录。
（3）严格执行仪器、试剂实行准入制度，未经批准不得使用。
（4）落实强检报废制度，随时淘汰不合格的设备与试剂并做好记录。
检查标准8：患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。
考核方法：查看培训计划及记录，查看科室满意度档案。
改进措施：
（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。
（2）各实验室执行抱怨处理制度、程序、记录。
（3）建立客户满意度调查制度，各实验室要求不得低于90分。
（4）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次
业务培训并考试。不断提高临床检验人员的业务水平。
（5）加强工作人员服务意识的培训，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。
（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
（7）每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。
（八）病理质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
考核方法与措施措施：
（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化。
（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。
（2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。
（3）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。
检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展
质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
考核方法与改进措施：
（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。
（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。
（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。
（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。
（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。
（6）严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室。
（7）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。
改进措施：
（1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等。
（2）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力。
（3）加强青年医师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平。
（4）科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；每周由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。完成术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤40分钟的质量指标……
检查标准4：提高石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。
考核方法与改进措施：
（1）不断提高标本取材和标本切片的质量，每月由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错原因，及时改进，并上报医院质控办，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%的质量指标。
（2）安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期察看，落实查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。确保冰冻、石蜡切片优良率≥85％的质量指标。
检查标准5：环境保护及人员防护符合规定。
考核方法与改进措施：
（1）遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。标本处理符合院内感染。安置空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全。
（2）严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情况，以防污染环境。
检查标准6：患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。
考核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。
改进措施：
（1）科主任定期从反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施。
（2）定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施。
（九）医学影像质量安全管理与持续改进
检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
考核方法与改进措施：
（1）加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案。
（2）人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。
（3）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。
改进措施：
（1）加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。
（2）具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。
检查标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
考核方法：查看科室规章制度、岗位职责，质量控制标准文件；质量控制记录；随访记录；医护人员学习、培训和考核档案。
改进措施：
（1）科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施。
（2）加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。
（3）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT、MR与手术病理诊断对照分析。
（4）每天科主任直接主持CT、MR、常规X线诊断统一读片。
检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法与改进措施：
（1）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。
（2）定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核。保证医学影像资料的质量。完成ＣＴ检查阳性率、ＭＲＩ检查阳性率、DSA检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率均≥７０％的质量指标。
（3）科室质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规范，表述是否清楚，出具是否及时进行自查自纠并备案，保证检查项目自检查完成后急诊报告时间≤45分钟，平诊≤12小时的服务质量指标。
检查标准5：环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
考核方法与改进措施：
（1）健全卫生、环保部门对环境与设备监测报告备案。
（2）环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识。
（3）加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检查，个人防护要达标。
检查标准6：患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
考核方法：查看科室满意度档案。
改进措施：
（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。
（2）加强医学影像专业人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对部门的服务满意度不断提高。
（3）每半年召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
（十）药事质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
考核方法与改进措施：
（1）成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。
（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》
和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。
（3）不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。
（4）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：科室布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。
改进措施：
（1）门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。
（2）门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。
（3）加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。
（4）调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。
（5）不断完善药品召回制度，健全规范。
（6）做好周密安排，保障药房24小时服务。
（7）进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。
检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。
考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。
改进措施：
（1）建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。
（2）医院有“常用药品目录”，保证药品供应。
检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。
改进措施：
（1）制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。
（2）进一步加强抗菌药物使用管理，信息化使用后，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措
施和记录。
（3）加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等。
（4）进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程。
（5）进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施。
（6）配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。
检查标准5：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
考核方法：查看制度及点评记录。
改进措施：
（1）要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。
（2）根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥９５%质量指标的完成。
（3）根据卫生部的要求每季度抽查100张处方，重点
评价抗菌药物、注射剂的正确使用。
检查标准6：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。
改进措施：
（1）按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。
（2）成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手术室等部门对特殊药品的管理情况。
（3）严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。
检查标准7：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
考核方法与改进措施：
（1）依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。
（2）严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。
（3）对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚。
（4）加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。
检查标准8：患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
考核方法：查看科室满意度档案。
改进措施：
（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。
（2）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高药事人员的业务水平。
（3）加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。
（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
（5）每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。
（十一）输血质量安全管理与持续改进方案
检查标准一：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核办法；
文件及资料；教育和培训记录。
改进措施：
（1）医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。
（2）定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力。
（3）制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。
（4）制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。
（5）每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。
（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。
考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。
改进措施：
（1）加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。
（2）与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。
（3）严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。
检查标准3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。
考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。
改进措施：
（1）不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。
（2）加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。
（3）加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。
（4）输血科每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。
检查标准4：制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。
改进措施：
（1）制定并实施控制输血感染的方案。
（2）严格执行报废血液处理规定。
（3）贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。
（4）输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。
（5）输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。
检查标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
考核方法：查看各种制度文件及执行记录。
改进措施：
（1）输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否
齐全的核对工作。
（2）严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记
备案，受血者血样各种信息要齐全。
（3）输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。
（4）病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。
（5）急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记入病历，用血量超过2000毫升需报请医院职能部门批准。
（6）加强输血科工作人员医院感染知识的教育，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。
（十二）医院感染质量安全管理与持续改方案
检查标准1.根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
考核方法：查阅文件及资料，现场查看。
改进措施：根据《医院感染管理办法》及持续性发展改进措施，结合医院感染实际工作需要，不断修订、补充、完善相关制度。
检查标准2.根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。
考核方法： 查阅文件及资料，现场考核、检查感染知识知晓度。
改进措施： 健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位，须达培训要求。新上岗人员、进修生、实习生培训后上岗，医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专项培训。
检查标准3.医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
考核方法：查阅文件及资料，现场检查考核。
改进措施： 医院感染管理三级组织及相关人员明确各级管理责任，有切实可行的感染管理控制办法，制定医院感染突发事件应急预案，重点控制科室、岗位有相应预案、措施，全员重视，多方合作。
检查标准4.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。
考核方法：查阅原始资料、检测登记本、灭菌登记资料。
改进措施： 定期开展医院感染各项监测，完成医院感染突发事件的调查报告。
逐步由全面综合性监测进展到现患率监测、前瞻性目标性监测（手术切口、新生儿、ICU）。开展消毒灭菌环境微生物监测，每月将报告网上反馈。
与临床相结合，将疾病及部位感染状况控制在以下标准：医院感染现患率≤10%；医院感染现患实查>90，力争≥96%；清洁手术切口甲级愈合率≥97%；清洁手术切口感染率≤1.5%。
由临床各专业小组配合，完成现患率、现患实查率，加强临床上报制度，进一步探讨环境微生物监测，建议有明确规定后，进行专项培训。
检查标准5.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、检验科和消毒供应室等。
考核方法：查看重点部门感染控制措施、管理资料。
改进措施：院科高度重视，加大管理力度，深入一线检查、指导。制定自查，感染办定期考核，不定期抽查，特殊情况及时检查的督促方式，及时反馈、完善，注重效果。在医院感染专栏进行宣教，加大知晓程度。
检查标准6.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。
考核方法：所在科室现场检查、考核。
改进措施：加大重点项目专项培训，请相关专家专门指导。制定相关规程及报告制度，深入相关科室检查、考核、指导、落实，对存在问题及时收集、规范，及时处理。
检查标准7.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。
考核方法：现场检查、考核。
改进措施：督促医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范，充分认识其是降低医院现患率、避免散发、杜绝暴发最基础的工作。采取重点科室、疾病及微生物监测相结合的措施督促落实制度。解决重视程度不够、洗手的依从性差的问题。有些科室洗手设施有待改善。
检查标准8.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
考核方法：实地检查考核。
改进措施：院重复使用的医疗器械，严格按照《消毒技术规范》、《消毒管理办法》进行。根据不同器械选择有效的消毒灭菌方法。清洗灭菌流程合理，基本达到灭菌率100%。加大清洗、消毒、灭菌工作流程的培训，尤其是新从业人员。及时补充医务人员对消毒剂的选用原则和配制方法相关的知识的不足。药学部、感染办加强宣传力度（灭菌资料由手术室、供应室、感染办提供）。
第五篇：科室持续改进方案
中医医院科室
开展持续改进检查评估工作自查报告
为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，脑病科对照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，近日，在全科范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：
一、我科基本情况
我科现有主任医师1名，副主任中医师1名，主治医师3名，住院医师4名，其中中医类别执业医师>60%。有专门的重症病室及普通病房，及治疗室。开设病床56张，开展有特色的中医医疗技术项目14项，包括艾灸、针刺、中药贴敷、中药泡足治疗等。我科中医临床路径管理的病种有2个，主要为中风急性期、眩晕，并制定了相关的实施方案。
二、自查情况
依照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，从中医药特色优势、队伍建设、科室建设及管理及中医临床路径和中医诊疗方案四个方面进行了全面细致的自查。1.我科工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并严格中落实。
2.我科中医类别执业医师占执业医师比例为65%，符合中医药人员配备的相关规定。我科主任具备副高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作20年，符合科室建设与管理指南的相关要求。
3.我科定期开展中医临床知识的相关培训，要求全科医务人员参加，并考核。临床医师对中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
4.中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，首次病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动。
5.以中医内容为指导，严格执行病历讨论制度，科室积极开展病历讨论，记录齐全。
6.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，开展多项中医护理操作技术。
7.我科实行中医临床路径2个，重点病种3个，临床医师熟练掌握中医临床路径实施方案及重点病种中医诊疗方案，在临床诊疗活动中切实应用，不断提高临床疗效。
自我院2013年6月份迎接省中医药管理局二级中医医院登记评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。我科并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。
三、存在的问题
通过自查，我科尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：
1.科室建设相关设施不够齐全，人才结构也有待于进一步优化。
2.部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。
3.非药物中医治疗人次比例相对欠缺
4.不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力尚需进一步提高。
5.中医临床路径实施不够完善。
尽管我科各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我科将严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力造就一支人民满意的德技双馨的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。
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