绥德县和谐医院2012年执业情况报告

第一篇：绥德县和谐医院2012年执业情况报告

绥德县和谐医院2012年执业情况报告

2012年，我院在绥德县卫生局的关怀、领导和支持下，按照年初全县卫生工作会议精神，坚持以“三个代表”重要思想为指导，不断强化“以病人为中心”的服务理念，严格执行卫生部有关法律法规，规范执业，努力为广大患者提供优质、高效、平价的医疗服务。

一、医疗业务开展情况

1.我院是一所民办非营利性综合医疗机构，医院编制床位29张，实际开放床位50张。设有妇产科、小儿科、内科、外科四各临床科室，现有职工51人，其中卫生专业技术人员35人，其他技术人员6人。副高职以上7人，中级6人。

2.截止2012年12月，全院门诊诊疗总人次12037人，门诊收入52.3万元，人均门诊费用43.45元；住院总人次1824人，住院收入274.7万元，人均住院费用1506.00元；其中新农合患者833例，执行单病种529人，占总人数63.5%，非单病种304人，占36.5%；农免项目分娩定额补偿498人。

3.住院收入中药品费用占总费用37.39%，自费占药品总费用1.87%。

4.医疗服务半径涉及清涧、米脂、子州、吴堡、横山、靖边、子长等周边市县，医疗质量得到老百姓的广泛认同。

5.为了确保医疗质量的高水平运行，医院年终与陕西省中医学院附属二院达成意向，协助我院开展微创手术项目，定期由该院派妇产科及普外微创专家来院坐诊、授课，实现了我县患者在家门口便可享受与省级医院技术相当的医疗服务。

6.医院拥有电视手术宫腔镜、电视腹腔镜、四维彩色超声、自动生化分析仪、全自动血球计数仪、全自动十六参数尿分析仪、母婴中央监护系统、麻醉机、呼吸机、多参数监护仪、洗胃机、脑电地形图工作站、200MA可做断层x光机、红外乳腺检查治疗仪、不孕不育治疗仪、微波治疗仪、新生儿辐射台、新生儿保温箱、笑气吸入系统等万元以上医疗仪器设备三十余台件。

7.医院从2007年起率先在我县县级医疗机构中实行了计算机管理。今年，为适应新形势下医疗工作的需要，更好的为患者服务，我院在10月份更换了一台IBM塔式HIS服务器，增加了一名合疗专职人员，升级了HIS系统，增加了医生工作站，护士工作站，门诊工作站等模块，目前，我院除后勤和财务外，医技科室全部实现了计算机管理。

8.医院先后被相关部门授予“扫荡脊髓灰质炎活动先进单位”、“传染病管理先进单位”、合格职工之家”、“先进职工之家”、“社会综合治理先进单位” “产科质量建设先进单位”、“绥德县新型农村合作医疗工作先进单位”、“榆林市新型农村合作医疗工作先进单位”、“榆林市创建规范化药房合格单位”等称号。

9.科室建设情况：

⑴.妇产科以陕西省劳模，妇产科主任医生李丕英主任为核心，开展当今国际妇产科领域最为先进的电视手术宫、腹腔镜技术, 不开刀治疗宫腔内一切病变。可开展高难度的腹膜外剖宫产术、腹膜外剖宫产术、巨大宫颈肌瘤切除术、阔韧带肌瘤切除术、阴式子宫切除术、蔓氏术、子宫颈癌根治术(盆腔淋巴清扫＋广泛子宫切除)、外阴切除术、阴道成型术、处女膜再造术.输卵管吻合术等妇产科各种手术。

⑵.外科对各种常见病、多发病和一些外科疑难杂症都可以进行准确的诊断治疗，尤其对普通外科、肛肠外科、创伤外科等病症有独特的治疗方法，上半年与陕中医附属医院合作，成功开展了腹腔镜打孔治疗胆结石等技术，疗效可靠。

⑶.小儿科对儿科常见病,如肺炎、脑炎、腹泻等疾病的诊疗效果可靠,尤其对儿科的肾病综合症、病毒性心肌炎、脑积水、新生儿缺血性缺氧性脑病、支气管哮喘、血小板减少性紫癫等疑难疾病有较独特的治疗方法。小儿科护理部开展“小儿静脉穿刺新法”、“小儿静脉内留置套管术”等国内外新技术。

⑷.内科本着科技导向,以人为本的原则,对内儿科,心血管内科、消化内科、呼吸内科、神经内科等多系统有独到的见解和治疗方案。

10，为普及偏远地区广大农村妇女儿童的健康知识，我院多次下乡深入农村，走乡串户，宣传保健知识、免费体检及诊病治病，深受农村患者欢迎。医院还积极地开展妇幼保健调查研究工作，如0—14岁儿童智力低下监测、0—5岁儿童死亡监测、孕产妇死亡监测、孕产妇、儿童系统管理试点等，较好地完成了规划中的目标。

11.医院坚持“一切以病人为中心”的医疗原则，按照“大专科、小综合”的医改原则，坚持发展妇科、产科、小儿科、不孕不育等特色诊疗，并依托省内外对口帮扶医院的技术支持，确立了妇产科、外科微创手术为医院的战略目标，努力为广大患者提供系统性、全方位、高质量的诊疗服务。

二、质量管理建设情况

医疗质量管理是医院管理的核心，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。为此，我院一直重视医疗质量管理，不断推动医院各项工作的发展。

1.结合“医疗质量服务年”“优质护理”等活动，把减少医疗质量缺陷，消除医疗安全隐患，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，参照卫生部推荐的北医模式，完善了各项告知制度。

2.优化医疗服务流程，在不增加病房、卫技人员的基础上，我院坚持以病人为中心，在简化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，努力为病人提供温馨便捷、优质的医疗服务。

3.实施医疗质量、医疗安全教育制度，通过宣教，使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观，树立强烈的责任感、事业心、同情心和必要的医疗质量、医疗安全意识。

4.建立完善的质量管理体系，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了岗位职责、医德医风、人事管理、会议、学习、考勤、安全保卫、后勤管理、财务财产管理、统计报表管理、医疗文书档案管理，奖、惩等共五部分241条管理制度；制定了行政管理、医疗质量管理、护理质量管理、药品管理、院内感染控制管理、财务管理以及思想政治工作和医德医风管理等26项质量控制考核细则；制定职能科室、业务科室综合目标责任书，做到一级管一级，一级向一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有章可循，有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。

5.加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。医务科经常组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规，并记入个人业务档案。

6.院领导一直把医疗文书作为质量管理的重点。一是规范病历书写，参照陕西省人民医院的病历，多次反复研究，目前已基本形成统一格式。二是加强病历检查力度。病历质量管理小组每月对各病区的10份归档病历进行检查、评分，指出存在问题，并反馈到科室。三是把医疗文书纳入工资奖金考评范围，院、科两级按月考评，半年一兑现。

三、医德医风建设情况

2012年，我们严格按照年初卫生工作会议的精神及下达的任务书，以“诚信”教育入手 狠抓医德医风建设。

1.以“诚”人为本，做好医务人员的思想教育。教育职工正确对待市场经济条件下出现的困难、利益调整及一些问题，坚定全心全意为病人服务的决心。通过教育使职工正确看待物质利益，正确对待个人、集体与国家的关系，把个人利益融入集体利益之中，教育职工经常进行换位思考，把病人的利益放在第一位。

2.以“信”为本，切实履行对服务对象的承诺。我们把医德医风建设同各项制度结合起来，使医德医风同职工的利益紧密挂钩，严格考核落实，建立竞争机制，优胜劣汰，全面提高医护人员的服务水平，提高其医德医风水准，让病人满意。

3.坚持落实医疗服务和医药收费价格公开制度和住院病人“一日清单制”，让患者明明白白消费，把“医不二价”、“童叟无欺”作为行医道德的根本要求。认真履行服务承诺内容，自觉接受社会、新闻舆论的监督；建立基本举报奖励制度，设立举报电话、意见箱，对违诺行为查处率100%，举报奖励兑现率100%。

4.医院设立专人负责医疗服务价格和药品价格执行情况的监管，按照陕西医疗价格标准，经常对价格执行情况进行检查，使单位无自立项目、分解、重复、超标准收费及滥作检查收费等问题。在历年的物价检查中问出现价格违法问题。

5.立健全医德医风、激励、监督、惩处制度和医务人员医德医风档案，对每位出院病人要求填写满意度调查表，每季度进行一次汇总考核，考核情况记入医德医风档案；奖优罚劣。

6.严格医院管理，多年来从未有科室外租、承包，从未有超范围、超科目及违反准入技术项目等违规执业行为；在岗技术人员两证齐全率100%，全年无医疗事故。药品收入占医院医药收入38%以下；药品，器械、医用耗材等质量合格率100%。住院平均水平、同病种医药费用及其增长率小于同级医院平均水平。

7.便民服务：⑴为方便群众就医，医院在门洞等醒目处设有科室分布示意图、就医导向标牌和警示牌；⑵住院环境整洁、舒适、幽静，所有病房配备程控电话和有线电视。⑶医院户外康复活动场地整洁；24小时供应开水。⑷制定了严格的仪表仪态管理制度，要求医务人员接待患者要着装整洁、举止文明、态度和蔼、体贴入微，严防话难听、脸难看、推诿、训斥、刁难患者的行为发生。⑸坚持

以人为本、以病人为中心的服务理念，以患者就医便捷为标准，严禁与患者争吵。⑹门诊坚持首问负责、导诊、分诊服务，为老、弱、残等行动不便患者提供全程服务；⑺急诊坚持“三先一后”服务（先接诊、先检查、先抢救、后缴钱），抢救病人率100%。⑻建立“行风查巡”制度，定期召开患者、家属座谈会，听取各方面的意见，对正确意见的采用率100%，医疗服务综合满意度95%以上。

四、医疗安全建设情况

医疗安全是医疗质量管理的核心内容，也是反映一所医院综合管理水平的重要标志之一。我院在99年成立了绥德县妇儿专科医院医疗质量和医疗安全领导小组，建立健全了组织机构，让各组织按照各自的职责开展专业工作的监督、检查、指导、评价、督促，努力使上级主管部门制定和部署的工作要求落实到实处。

一、加强相关法律法规学习，充分认清医疗行业的特殊性质。组织医护人员认真学习和领会《执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《处方书写规范》，通过岗前教育和考核，使医护人员充分认清医疗行为的“高技术、高风险、高期望值”性质，在不断提高医疗护理技术水平的同时，依法规避不必要的医疗风险，通过耐心细致的解释和疏导，使部分患者对诊疗的过高期望值回归到理性区间。

二、切实改善服务态度，充分体现对患者的人文关怀。医院强化对医护人员的“四心”教育（细心、爱心、耐心、责任心），狠抓细节管理，制订加强医患沟通的相关办法，做好面对患者的“四个一”，即一个眼神，一个表情、一个笑容、一句问候，让患者切实感受到和谐温馨、亲切自然的就医氛围，做到“两多”（多听病人说几句，多对病人说几句），努力化解患者在就医过程中产生的不满和怨气。

三、充分尊重患者的知情权、选择权和同意权，自觉履行医护人员的告知义务。我院在临床诊疗过程中，凡涉及到下列环节，如诊疗措施有可能对患者造成创伤、引起并发症或后遗症、切除患者的任何器官和组织、单项检查或治疗（药物、手术等）费用过于昂贵以及带有实验性质的检查或治疗等情况时，主管医师都必须事先向患者本人或患者的授权委托人明确告知，征得其理解并同意后方可实施。若患者提出一些不符合临床诊疗规范的要求，如拒绝住院、检查、输血、手术以及要求提前出院、改变治疗方案等，亦必须明确告知其可能带来的不良后果。所有的书面告知收入病历，归档备查。

四、强化证据意识，做好病历资料的保存工作。凡是医护人员书写的门诊、急诊、住院病历以及各种检查报告单（包括胶片、图片、病理片等），凡是与诊断结论和治疗效果相关的重要原始资料，如需交给病人，均在病历中记录并让患者签字或者让患者留下收据收入病历。

五.我院在按《医疗事故处理条例》的要求制定切实可行且能涵盖诊疗各环节的医疗纠纷（事故）防范措施和处理预案。包括相关的组织机构、人员配备、法规和技术培训、针对不同专科要求的防范细则、奖惩办法、事件发生后的应急处理机制等，印发给全院医护人员，将防范措施的落实情况作为医院及各科室医护质量控制的最重要内容进行定期检查，充分做到防患于未然。

六、实行重大医疗事件报告制度。按照省市县文件要求，我院组织医护人员认真学习《重大医疗事件报告制度》并严格执行，实行责任制和责任追究制，确保发生重大医疗事件在第一时间内及时报告。

新型农村合作医疗实施情况

我院严格按照市、县合疗办的要求，全院合疗工作由医院新农合领导小组统一管理，院长负总责，下设办公室，设专职人员3人，做到专人负责，职能明确，职责落实；

一、医院合疗科建设,制度建设，工作创新情况：

1.医院先后制定了新型农村合作医疗相关工作制度37条，做到工作有章可循，管理有据可依,确保新型农村合作医疗工作在我院的正常开展和有序进行。硬件方面，医院拥有增IBM塔式服务器一台，浪潮服务器一台，计算机26台，打印机19台。

2、在药品、特殊诊疗、服务设施的管理方面，我院严格执行合作医疗的药品、诊疗项目以及服务设施使用范围的有关规定对于报销范围内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，选择疗效好、价格低的品种。严格掌握各类特殊诊疗及药品使用的适应症和指征，决不诱导或强制病人接受特殊项目或使用自费药品。

3.严格执行陕西省物价部门颁布的医疗服务项目收费标准，按标准收费，并按有关结算规定进行结算。决不超范围、变通、重复、分解收费。各类收费项目的记录应与实际相符，保存原始单据以备复查和检查。凡自费项目需单独收费，并做好特殊标记。及时准确填写各类医疗费用结算的合作医疗统计表。

二、加强对合疗科经办人员及临床科室医护人员的培训：

我院按照县合疗办的要求，不定期的组织合疗科经办人员及医护人员进行新农合的政策法规和涉及新农合的业务知识培训。强化相关人员对新农合相关规章制度、业务流程、工作规范及信息系统操作规程的知晓率，提高新农合管理和经办机构人员的政策水平和管理水平，提高新农合工作效率。通过培训，广大职工对绥德县新农合参合患者的就诊程序、规范诊疗、补偿办法、报销办法、结算方式等新农合政策及具体实施方案有了深刻的了解，有利于以后工作的进一步开展。

三、合疗科对参合住院患者的审核、监管情况：

我院严格执行入院、出院标准及有关规定，经常性的在临床科室开展合疗政策宣教工作，要求各临床医师严格按照住院收治标准收治病人，做好入院身份确认及登记上传工作，保证了参合农民在我院的整个就医过程安全、经济、高效、快捷。同时，我院对新农行经办人员及临床医护人员从工作态度、服务流程、报付情况等几方面做了详细要求，确保全院人人都是合疗工作的宣传员和执行者。

2012年，合疗科重点在床头一对一合疗宣传、出入院报告、出入院审核、优惠服务流程等几个方面做了大量工作：

1、参合人患病确需住院的，由门诊医师开具住院票及身份确认表，经住院医生审核后，由合疗办登记入院。

2、住院处办理手续时，在微机上及住院一览表和病历上对合疗病人付予明显标志，利于病房管理。

3、严格掌握入、出院标准。如将不符合住院条件的参合人收入院或挂名住院、分解住院,经查实，其医疗费用由责任科室承担。科

室不得拒收重病参合人,不得挑选轻病参保合人,科室如拒收符合住院条件的参合人,有关责任由科室承担。

4、参合病人住院按照住院预计总费用交纳住院押金。费用亦可分段交纳。

5对每个住院参合病人都认真核对其参合证及缴费发票，并深入病房进行确认，做到人证相符，防止冒名住院或挂名住院。

四、“三合理”执行情况：

1、严格执行新农合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，不超范围收费，减少自费药品的使用率；

2、参合人住院期间,每天发生的各项费用要在“住院费用一日清单”上分类列出,交患者或其家属阅知。

3、科室在参合病人出院结帐前一天首先进行自查，内容包括：病历中各种记录单是否符合要求，未执行的医嘱要有注明；医嘱与费用明细是否一致，检查报告单是否齐全；超范围自费项目是否有医患双方签字的协议书；出院带药是否符合规定。自查情况交新农合办公室审核后，方可办理出院结算手续。通过院、科两级制度控制，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗的目的。

绥德县和谐医院 二O一二年十二月七日

第二篇：医院医疗执业情况报告

xxx医院执业情况报告

自治区卫生厅：

我院《医疗机构执业许可证》有效期将于2011年4月份期满，根据《广西壮族自治区医疗机构校验办法》，特向卫生厅申请对我院《医疗机构执业许可证》校验。现将我院三年来（2008年-2011年）的执业情况汇报如下。

一、医院基本建设情况汇报

我院属国家卫生事业单位，非营利性医疗机构，医院以中西医结合治疗各种疾病为特色，具有较强的医疗护理、教学科研、预防保健等服务功能，是一所具有多学科特色的县级二级甲等中西医结合骨科医院和爱婴医院。

我院地处xx，目前医院占地面积3451.5平方米，建筑面积11821.7平方米。容州镇是xx县的经济、文化、政治中心，交通十分方便。

2010年医院干部职工人数达226人，其中卫技人员有184人，占总人数的81.4%，符合二级甲等医院人员要求。住院部设置骨一科、骨二科、骨三科、内科、外科、妇儿科，病床数增至102张，门诊部科室设置有骨科、内科、外科、急诊科、妇科、口腔五官科、康复理疗科、中医科以及医学检验科和医学影像科等科室，科室设置达到二级甲等医院标准。基本设备配备齐全，其中有日本东芝全身螺旋CT、大C臂机、数字X光成像系统、日本产彩色B超机、日本产全自动生化分析仪等设备，达到二级甲等专科医院相应的设备要求。

根据《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，我院结合实际建立和健全了医院工作制度及各类人员的岗位职责，并编印成册下发到各科室以学习和贯彻。医院领导及职能部门经常组织人员深入科室了解工作人员对制度职责的知晓情况，通过提问、笔试和在实际工作中的督查，确保各项制度落实到位。

二、依法执业，规范医疗诊疗行为

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员 单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、产科、等岗位人员有岗位培训合格证。无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，没有发布过虚假医疗广告。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

我院严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。

三、加强医院管理，提高管理水平

有健全的科学管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。并实行目标管理，制定5年的发展规划，结合本地社会经济文化发展情况及本院的实际情况制定工作计划以及医院工作方案；医院领导对计划及工作方案进行分解，布置落实到科室，定期做好执行计划的协调、检查、考核与评价工作。

统计信息部门对医疗、病案统计、财务、药库等信息实现计算机化管理。病案、出院病历及时归档，规范整理及保存，没有丢失、损坏等现象。各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。

财务部门认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。我院各项收费严格执行广西壮族自治区物价局和卫生厅相关的收费标准，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费，继续实行住院费用“清单”制度，要求医务人员要耐心解答患者提出的有关收费内容的咨询，让病患者明明 白白消费。

有健全的医疗设备管理委员会相关制度，工作人员有明确的职责，医院设备购置严格按规定程序由科室申请并作出可研报告，经设备委员会讨论通过，院领导会决定才进行购置。大型医疗设备的购置均经论证和集体讨论后，5000元以上的医疗设备报xx县卫生局审批后采购；医疗设备和器械管理规范，医疗设备有定期保养维护计划，专人保管和负责维护，无丢失及人为损坏现象。进一步规范建筑管理，优化就医环境，对门诊部、住院部、医技科室、手术室、急诊科等门的建筑布局基本符合医院感染控 制规范要求。

重视安全管理，安全重点部门工作人员经过专业培训，持证上岗，贵重材料及医疗器械仓库防火、防盗设施完善。易发生危险的部门及设备，如高压容器、氧气供应室、危险品仓库、配电室、手术室，有相应的特殊管理措施，工作状态良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，层层落实安全责任制，责任到人。医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；经常开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。

对麻醉药品和第一类精神药品遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁布的（《麻醉药品和第一类精神药品的管理办法》进行管理，建立健全监督管理机制及实施办法，本院无毒麻药品丢失现象。污水污物排放符合有关规定，制度健全。CT机、X光机经市疾控中心和自治区疾控中心检测，辐射强度在国家允许的安全范围内，有关部门工作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健康检查。

安全工作做到有章可循、有据可依，形成制度管人、制度约束人的管理体系，并采取多种形式的宣传教育使员工的安全生产意识进一步提高。全院没有出现过安全事故。

四、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平

建立健全医疗管理组织，制订周密的工作计划和医疗业务建设规划，并修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细则，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。分管领导及相关职能部门充分发挥了检查、监督、指导及协调职能，保证了医疗工作能按目标计划进行。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实三级医师查房制、首诊负责制、总查房、疑难及死亡病例讨论、术前讨论、医嘱制度、知情同意制度和告知义务的履行、诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，2008年年业务收入约为1200万元，2010年业务收入约为2700万元，三年期间业务收入增加125%。积极开展科研和新技术应用，开展新技术12项，不断提高诊治质量，满足了人民群众的诊疗需求。

加强质控组织建设，加强质控科工作。各临床科成立了由主任、护长和医护人员组成的科室质控小组，形成院科二级质控管理网络。重视医疗 环节质量，定期对住院病历进行检查，重点检查各项医疗工作制度、病历书写规范以及临床合理用药等制度的执行情况。门急诊处方、病历质量定期抽查，重点检查书写规范化、处方的合理用药等，并进行及时反馈。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。

严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定了《xxx医院医疗差错、事故防范预案》、《xxx医院事故处理预案》及相关制度。有计划地组织医务人员学习《执业医师法》、《护士管理办法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物处理条例》等法律法规。有专人负责医疗纠纷、医疗事故防范和处理，重点抓各项医疗工作制度的落实，从源头上杜绝医疗事故的发生。

重视临床用药的管理工作。为了进一步控制药品比例的增长和临床滥用抗菌药物的现象，我院成立了“xxx医院药品使用情况动态监控小组”，制定“xxx医院临床用药管理制度”，建立“xxx医院新药（器械）审批制度”；成立抗菌药物合理应用指导小组，配合药事委员会开展合理使用抗 生素监控工作，每季度对全院细菌培养、药敏试验的情况进行动态监测，通过分析提出临床经验用药意见，为临床医师合理使用抗菌素提供理论依据。并从多个渠道加强临床用药的管理。门诊处方检查做到每周进行一次，重点对100元以上和抗菌药物处方进行监测。药剂科每月对金额排名前50位的西药和前10位中成药以及单品种使用金额波动大于30%的药品进行动态监控（每季度上报玉林市卫生局），发现有不正常的用药情况，立即进行调查处理，有效地控制了药费比例增长和控制抗生素的滥用现象，促进合理安全用药。

根据《医院感染管理规范》要求，我院成立医疗感染管理委员会，与院感科配合工作，医院感染控制的各项规章制度健全，院感人员均接受过上岗培训。各临床科成立有院感监控小组，各级感控组织定期开展工作，加强对手术室、供应室、产房、治疗室和换药室等特殊区域的监控管理，确保院内感染从源头上得到控制。去年，我院感染发病率为2.5%,常规器械消毒灭菌合格率100%。全院无大宗或暴发院感事件发生。

我院严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，无自采自供临床用血现象；各项相关制度完善，血液保存符合有关要求，各项记录规范完整。严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各项安全制度。临床科严格执行输血前后的 检查、用血审批和知情同意制度。

综上所述，我院在校验期间，能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在此恳请自治区卫生厅医疗机构给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，使我院医疗管理水平进一步提高，更好的为人民群众服务。

xxx医院

二○一一年三月二十五日

第三篇：医院医疗执业情况报告

xxx医院执业情况报告

自治区卫生厅：

我院《医疗机构执业许可证》有效期将于2011年4月份期满，根据《广西壮族自治区医疗机构校验办法》，特向卫生厅申请对我院《医疗机构执业许可证》校验。现将我院三年来（2008年-2011年）的执业情况汇报如下。

一、医院基本建设情况汇报

我院属国家卫生事业单位，非营利性医疗机构，医院以中西医结合治疗各种疾病为特色，具有较强的医疗护理、教学科研、预防保健等服务功能，是一所具有多学科特色的县级二级甲等中西医结合骨科医院和爱婴医院。

我院地处xx，目前医院占地面积3451.5平方米，建筑面积11821.7平方米。容州镇是xx县的经济、文化、政治中心，交通十分方便。

2010年医院干部职工人数达226人，其中卫技人员有184人，占总人数的81.4%，符合二级甲等医院人员要求。住院部设置骨一科、骨二科、骨三科、内科、外科、妇儿科，病床数增至102张，门诊部科室设置有骨科、内科、外科、急诊科、妇科、口腔五官科、康复理疗科、中医科以及医学检验科和医学影像科等科室，科室设置达到二级甲等医院标准。基本设备配备齐全，其中有日本东芝全身螺旋CT、大C臂机、数字X光成像系统、日本产彩色B超机、日本产全自动生化分析仪等设备，达到二级甲等专科医院相应的设备要求。

根据《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，我院结合实际建立和健全了医院工作制度及各类人员的岗位职责，并编印成册下发到各科室以学习和贯彻。医院领导及职能部门经常组织人员深入科室了解工作人员对制度职责的知晓情况，通过提问、笔试和在实际工作中的督查，确保各项制度落实到位。

二、依法执业，规范医疗诊疗行为

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员

1单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、产科、等岗位人员有岗位培训合格证。无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，没有发布过虚假医疗广告。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

我院严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。严

格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。

三、加强医院管理，提高管理水平

有健全的科学管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。并实行目

标管理，制定5年的发展规划，结合本地社会经济文化发展情况及本院的实际情况制定工作计划以及医院工作方案；医院领导对计划及工作方案进行分解，布置落实到科室，定期做好执行计划的协调、检查、考核与评价工作。

统计信息部门对医疗、病案统计、财务、药库等信息实现计算机化管

理。病案、出院病历及时归档，规范整理及保存，没有丢失、损坏等现象。各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。

财务部门认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建

立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。我院各项收费严格执行广西壮族自治区物价局和卫生厅相关的收费标准，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费，继续实行住院费用“清单”制度，要求医务人员要

耐心解答患者提出的有关收费内容的咨询，让病患者明明白白消费。

有健全的医疗设备管理委员会相关制度，工作人员有明确的职责，医

院设备购置严格按规定程序由科室申请并作出可研报告，经设备委员会讨论通过，院领导会决定才进行购置。大型医疗设备的购置均经论证和集体讨论后，5000元以上的医疗设备报xx县卫生局审批后采购；医疗设备和器械管理规范，医疗设备有定期保养维护计划，专人保管和负责维护，无丢失及人为损坏现象。进一步规范建筑管理，优化就医环境，对门诊部、住院部、医技科室、手术室、急诊科等门的建筑布局基本符合医院感染控

制规范要求。

重视安全管理，安全重点部门工作人员经过专业培训，持证上岗，贵重材料及医疗器械仓库防火、防盗设施完善。易发生危险的部门及设备，如高压容器、氧气供应室、危险品仓库、配电室、手术室，有相应的特殊管理措施，工作状态良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，层层落实安全责任制，责任到人。医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；经常开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。

对麻醉药品和第一类精神药品遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁布的（《麻醉药品和第一类精神药品的管理办法》进行管理，建立健全监督管理机制及实施办法，本院无毒麻药品丢失现象。污水污物排放符合有关规定，制度健全。CT机、X光机经市疾控中心和自治区疾控中心检测，辐射强度在国家允许的安全范围内，有关部门工作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健康检查。

安全工作做到有章可循、有据可依，形成制度管人、制度约束人的管理体系，并采取多种形式的宣传教育使员工的安全生产意识进一步提高。全院没有出现过安全事故。

四、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平

建立健全医疗管理组织，制订周密的工作计划和医疗业务建设规划，并修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细则，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。分管领导及相关职能部门充分发挥了检查、监督、指导及协调职能，保证了医疗工作能按目标计划进行。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实三级医师查房制、首诊负责制、总查房、疑难及死亡病例讨论、术前讨论、医嘱制度、知情同意制度和告知义务的履行、诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，2008年年业务收入约为1200万元，2010年业务收入约为2700万元，三年期间业务收入增加125%。积极开展科研和新技术应用，开展新技术12项，不断提高诊治质量，满足了人民群众的诊疗需求。

加强质控组织建设，加强质控科工作。各临床科成立了由主任、护长和医护人员组成的科室质控小组，形成院科二级质控管理网络。重视医疗

环节质量，定期对住院病历进行检查，重点检查各项医疗工作制度、病历书写规范以及临床合理用药等制度的执行情况。门急诊处方、病历质量定期抽查，重点检查书写规范化、处方的合理用药等，并进行及时反馈。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。

严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定了《xxx医院医疗差错、事故防范预案》、《xxx医院事故处理预案》及相关制度。有计划地组织医务人员学习《执业医师法》、《护士管理办法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物处理条例》等法律法规。有专人负责医疗纠纷、医疗事故防范和处理，重点抓各项医疗工作制度的落实，从源头上杜绝医疗事故的发生。

重视临床用药的管理工作。为了进一步控制药品比例的增长和临床滥用抗菌药物的现象，我院成立了“xxx医院药品使用情况动态监控小组”，制定“xxx医院临床用药管理制度”，建立“xxx医院新药（器械）审批制度”；成立抗菌药物合理应用指导小组，配合药事委员会开展合理使用抗 生素监控工作，每季度对全院细菌培养、药敏试验的情况进行动态监测，通过分析提出临床经验用药意见，为临床医师合理使用抗菌素提供理论依据。并从多个渠道加强临床用药的管理。门诊处方检查做到每周进行一次，重点对100元以上和抗菌药物处方进行监测。药剂科每月对金额排名前50位的西药和前10位中成药以及单品种使用金额波动大于30%的药品进行动态监控（每季度上报玉林市卫生局），发现有不正常的用药情况，立即进行调查处理，有效地控制了药费比例增长和控制抗生素的滥用现象，促进合理安全用药。

根据《医院感染管理规范》要求，我院成立医疗感染管理委员会，与院感科配合工作，医院感染控制的各项规章制度健全，院感人员均接受过上岗培训。各临床科成立有院感监控小组，各级感控组织定期开展工作，加强对手术室、供应室、产房、治疗室和换药室等特殊区域的监控管理，确保院内感染从源头上得到控制。去年，我院感染发病率为2.5%,常规器械消毒灭菌合格率100%。全院无大宗或暴发院感事件发生。

我院严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，无自采自供临床用血现象；各项相关制度完善，血液保存符合有关要求，各项记录规范完整。严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各项安全制度。临床科严格执行输血前后的检查、用血审批和知情同意制度。

综上所述，我院在校验期间，能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在此恳请自治区卫生厅医疗机构给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，使我院医疗管理水平进一步提高，更好的为人民群众服务。

xxx医院

二○一一年三月二十五日

第四篇：医院医疗执业情况报告

古楼中心卫生院执业情况报告

东昌府区卫生局：

我中心《医疗机构执业许可证》有效期将于2011年4月份期满，根据《广西壮族自治区医疗机构校验办法》，特向卫生厅申请对我院《医疗机构执业许可证》校验。现将我院三年来（2008年-2011年）的执业情况汇报如下。

一、医院基本建设情况汇报

我中心属卫生事业单位，非营利性医疗机构，中心以中西医结合治疗各种疾病为特色，具有较强的医疗护理、教学科研、预防保健等服务功能，是一所具有多学科特色的中心卫生院。

我中心地处古楼东大街20号，目前中心占地面积1300平方米.我中心现有在编职工39人，其中卫技人员有34人，中级人员10人、执业医师12人、注册护士7人，基本设备配备齐全，能达到中心配备的要求。

根据《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，我中心结合实际建立和健全了医院工作制度及各类人员的岗位职责，并编印成册下发到各科室以学习和贯彻。医院领导及职能部门经常组织人员深入科室了解工作人员对制度职责的知晓情况，通过提问、笔试和在实际工作中的督查，确保各项制度落实到位。

二、依法执业，规范医疗诊疗行为

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、产科、等岗位人员有岗位培训合格证。无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，没有发布过虚假医疗广告。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

我中心严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。定期对医务人员进行医疗 1

管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。

三、加强医院管理，提高管理水平

有健全的科学管理体系，中心领导职责分工明确，管理到位。并实行

目标管理，制定5年的发展规划，结合本地社会经济文化发展情况及本院的实际情况制定工作计划以及医院工作方案；医院领导对计划及工作

方案进行分解，布置落实到科室，定期做好执行计划的协调、检查、考核

与评价工作。

统计信息部门对医疗、病案统计、财务、药库等信息实现计算机化管

理。病案、出院病历及时归档，规范整理及保存，没有丢失、损坏等现象。

各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。

财务部门认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建

立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标符合综合目标管理要求，加强

财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。我院各项收费严格执行山东

省物价局和卫生厅相关的收费标准，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费，继续实行住院费用“清单”制度，要求医务人员要耐心解答患

者提出的有关收费内容的咨询，让病患者明明白白消费。

有健全的医疗设备管理委员会相关制度，工作人员有明确的职责，医

院设备购置严格按规定程序由科室申请并作出可研报告，经设备委员会讨

论通过，院领导会决定才进行购置。大型医疗设备的购置均经论证和集体

讨论后，5000元以上的医疗设备报东昌府区卫生局审批后采购；医疗设备

和器械管理规范，医疗设备有定期保养维护计划，专人保管和负责维护，无丢失及人为损坏现象。进一步规范建筑管理，优化就医环境，对门诊部、住院部、医技科室、手术室、急诊科等部门的建筑布局基本符合医院感染

控制规范要求。

重视安全管理，安全重点部门工作人员经过专业培训，持证上岗，贵

重材料及医疗器械仓库防火、防盗设施完善。易发生危险的部门及设备，如高压容器、氧气供应室、危险品仓库、配电室、手术室，有相应的特殊

管理措施，工作状态良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，层层

落实安全责任制，责任到人。医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧

急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；经常开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。

对麻醉药品和第一类精神药品遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁布的（《麻醉药品和第一类精神药品的管理办法》进行管理，建立健全监督管理机制及实施办法，本院无毒麻药品丢失现象。污水污物排放符合有关规定，制度健全。安全工作做到有章可循、有据可依，形成制度管人、制度约束人的管理体系，并采取多种形式的宣传教育使员工的安全生产意识进一步提高。全院没有出现过安全事故。

四、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平

建立健全医疗管理组织，制订周密的工作计划和医疗业务建设规划，并修订了与医院工作方案相配套的医疗，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。分管领导及相关责任人充分发挥了检查、监督、指导及协调职能，保证了医疗工作能按目标计划进行，努力完成各项医疗业务工作指标，2008年年业务收入约为1200万元，2010年业务收入约为2700万元，三年期间业务收入增加125%。积极开展科研和新技术应用，开展新技术12项，不断提高诊治质量，满足了人民群众的诊疗需求。

门诊处方、病历质量定期抽查，重点检查书写规范化、处方的合理用药等，并进行及时反馈。通过审查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。

严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，有计划地组织医务人员学习《执业医师法》、《护士管理办法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物处理条例》等法律法规。重点抓各项医疗工作制度的落实，从源头上杜绝医疗事故的发生。

重视临床用药的管理工作。为了进一步控制药品比例的增长和临床滥用抗菌药物的现象，门诊处方检查做到每周进行一次，重点对100元以上和抗菌药物处方进行监测。药剂科每月对金额排名前50位的西药和前10位中成药以及单品种使用金额波动大于30%的药品进行动态监控（每季度上报玉林市卫生局），发现有不正常的用药情况，立即进行调查处理，有效地控制了药费比例增长和控制抗生素的滥用现象，促进合理安全用药。

根据《医院感染管理规范》要求，我院成立医疗感染管理委员会，与

院感科配合工作，医院感染控制的各项规章制度健全，院感人员均接受过上岗培训。各临床科成立有院感监控小组，各级感控组织定期开展工作，加强对手术室、供应室、产房、治疗室和换药室等特殊区域的监控管理，确保院内感染从源头上得到控制。去年，我院感染发病率为2.5%,常规器械消毒灭菌合格率100%。全院无大宗或暴发院感事件发生。

我院严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，无自采自供临床用血现象；各项相关制度完善，血液保存符合有关要求，各项记录规范完整。严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各项安全制度。临床科严格执行输血前后的检查、用血审批和知情同意制度。

综上所述，我院在校验期间，能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在此恳请自治区卫生厅医疗机构给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，使我院医疗管理水平进一步提高，更好的为人民群众服务。

xxx医院

二○一一年三月二十五日

第五篇：医院执业情况总结

XXXXXXXXXXXXXXX医院

执业情况总结

XXXXXXXXXXX自2006年4月依法执业以来，在各级政府和县卫生局的直接领导下，全体医务人员高举“邓小平”理论、“三个代表”思想的伟大旗帜，在“八荣八耻”社会主义荣辱观的正确指引下，持续深入的开展了“医院管理年”活动，克服重重困难、大胆创新、努力拼搏、积极进取，使我院的经济效益与社会效益增长迅速，医院综合实力明显增强。医院的发展正步入一个崭新的历史时期。现将校验期内我院各项工作开展情况总结如下：

一、抓好基础建设，努力开发利用硬件资源

1、医院把建立一流的医院为己任，装备了先进的医院信息管理系统，简化了就诊疗程，方便了患者就诊。

2、医院在2008年顺利成为了城镇职工医疗保险定点医院，极大的方便了广大居民的就医。

二、医院管理全面推进

医院管理是医院工作一个重要方面。如何强化管理、科学管理、让管理出效益是医院管理工作一个永恒的主题。在医院各项管理进一步加强的基础上，为贯彻执行卫生部及国家中医药管理局关于深入开展“医院管理年”活动精神的要求，我院在总结了全面开展“以病人为中心”主题年各项工作成果的基础上按照市卫生局相关文件精神的要求，从2006年开始连续三年制定了该活动的实施方案、成立了领导机构与办公室，做到了有方案、有组织、有目标、有重点，全面推进了医院管理的科学化、规范化、标准化建设。

1、坚持依法执业 加强医疗质量管理 不断提高医疗水平严格贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》，按照规定的执业范围、地点执业。认真组织医护人员学习了《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、、《新处方管理办法》等法律法规。进一步增强我院医护人员的法律意识。建立、健全组织机构及各项规章制度，加强医疗质量与安全的管理。成立了院、科两级质控体系。严格落实了医疗质量和医疗安全的核心制度，首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等；建立了医患沟通制度，充分履行医务人员告知义务；每季度组织一次全院质量大检查，发现问题予以登记，并扣除质量分，与核算直接挂钩。组织机构的逐步健全、制度的逐步完善与实施不仅规范了广大医务人员的医疗行为，而且依法保护了医患双方的合法权益、为医院的安全医疗奠定了基础，使我院的医疗质量有了明显的进步，医务人员的医疗安全与风险防范意识有了明显的增强。本校验期内未发生医疗安全事故。

2、加强医疗文书的管理 规范的病历书写是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺少的重要依据；是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料；是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；是处理医疗纠纷、鉴定伤残等级的重要法律依据；也是临床医师必须掌握的基本功。在分管院长的直接领导下，医务科进一步加强了对各科室质控小组的督促检查工作，由医务科及护理部组织采取每周六的行政查房抽查现诊住院病历与每周组织科室质控员检查归档病历相结合的质控监督机制，做到了归档病历每份都有检查记录，严格按照《执业医师法》、《医疗机构病历书写规范》、《新处方管理办法》要求广大医务人员，通过查问题、挑毛病、找差距进一步规范了医务人员的病历书写，使各科室的病历书写质量自查力度加强。在书写病历时都能做到客观、真实、准确、及时、完整。各科医生能认真、规范地书写处方；护理文书的书写符合要求；住院医师对上级医师查房记录较为完整、对病情分析较为详尽。使我院医疗文书的书写质量有了较大幅度的提高。

3、加强护理质量管理 严格按照《诊疗护理常规》从事日常的护理操作；健全各项规章制度确保护理安全，护理部积极加强护理质量监控，提高专科护理水平和护士队伍综合素质，进一步完善质控程序，细化质控内容；定期召开护士长例会，交流护理经验；启动了护士长夜查房；组织了护理人员到上级医院参观、学习先进的护理及管理经验；定期组织护士进行“给氧”、“吸痰”等相关专业的护理操作规范比赛，使我院护理人员的急救操作较为熟练；规范了门诊观察室，设立了导医台；护理人员做到衣帽整洁、规范佩带胸牌、严格执行查对制度、无菌观念强；各科护士站、治疗室一切物品摆放有序，病房管理质量有了提高；晨间护理、整体护理、健康教育、出院病人回访等工作持续展开，极大地提高了我院护理人员的专业技能与综合素质。

4、加强感控管理 严格贯彻执行《传染病防治法》、《传染病疫情报告管理制度》。在相关科室设立感控操作程序图；定期对空气消毒液进行了监测；加强传染病的管理，为严肃疫情报告制度，医院成立了疫情报告管理小组；严格执行《医疗废物管理条例》，医疗垃圾和废物按规定处理。

5、加强药品管理 成立了《药事管理委员会》，严格执行《毒麻品和精神药品管理条例》、《毒麻精神品临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用指导原则》，反对临床滥用抗生素、麻醉、一类精神药品实行“五专”管理，做到帐-物、帐-帐相符，保证了每张处方合格；做好ADR监测。在药品的进货渠道上积极参加县卫生局组织的药品招标采购，做到有采购计划、有领导审批意见、有药品入库各项表格和帐目。

6、加强财务管理 ⑴健全财务管理制度，规范支出管理；⑵全面理顺债权、债务，分别建立专项帐户，使领导做到心中有数；⑶严格财务管理，认真执行财务审批、报销手续，⑷认真推行医疗设备及药品招标采购，集中采购，降低成本，通过公开、公平、公正的原则，购进质优价廉的设备，达到节约资金的目的，又促进了廉政建设。上述举措能充分发挥财务经济杠杆的作用，使医院有限资金发挥最大作用。

7、加强后勤管理 严格医院环境卫生管理。加强环境建设，对医院的绿化重新布局，使患者有了更加舒适的住院环境。

8、在综合治理管理上，根据我院实际情况采取了人防、物防的多项措施，以人防为主、物防为辅，重点科室及库房长期实行人员轮流值班。贵重设备各科具体到人。物防方面，对医院各楼层安装了防盗门及消防设施及电子眼设备，制定了应急预案。

三、医疗业务进一步发展 人才培养得到进一步加强 随着知识经济的到来，人才是医院生存与发展的生力军、是医院可持续发展的后备力量。医院领导十分重视人才培养与梯队建设等方面的工作。本检验期内先后共派出了数十名同志赴上级医院进修、学习相关专业；结合我院实际制定了《专业技术人员继续教育制度》、《三级医师培训制度》；积极开展院际协作，多次邀请专家前来讲座、技术指导、会诊、手术协作；定期在全院开展形式多样的业务学习活动，每季组织了一次医护人员的“三基”考试；护理线对全院护理人员进行《基护》的系统学习与培训。使我院青年医护人员的专业素质有了明显的提高。

四、狠抓医德医风建设，树立良好形象

行风建设是医院科学发展的永恒课题，医德医风的好坏是群众评价医院满意度的一把尺、一杆秤，重视精神文明建设是我院的一贯传统。

1、抓好院领导班子自身建设，树立院领导班子的良好形象。坚持学习制度，不断提高院领导班子成员的思维水平，以建设学习型领导班子提升管理和创新能力，形成推动医院发展的坚强领导力；党政班子齐心协力，共担风险，以良好的班风带动全院职工树立起良好的院风，形成职工关心医院、热爱医院的强大凝聚力；在用人、提拔、经济等重大问题上，以廉政建设让上级领导和全院职工放心，形成更大的向心力。

2、文明优质服务活动作为医院核心竞争力和综合院力的主要方面，是医院无形资产的重要标志；是市场经济条件下，医院之间竞争最主要、最有效、最合理的竞争方法；是能够带来明显社会效益和直接经济效益的重要手段之一；也是深入开展纠正行风的主要措施。向广大患者作出了服务承诺，规范了文明礼貌用语；明确服务宗旨：坚持 “以病人为中心，优质服务；以质量为核心，救死扶伤”的服务宗旨，维护患者就医时的各项权利，为病人提供人性化的服务。把文明优质服务活动作为医院的一项永久性的重要工作来抓，与每年的评优评先相结合。

3、全院职工职业道德素质教育上以学习“三个代表”重要思想和党的十七大精神为主要内容、以开展“八荣八耻”的社会荣辱观教育为契机、以加强行风评议为切入点，努力提高医疗服务水平、构建和谐医患关系；结合实际开展思想政治教育和职业道德教育，树立职工正确的世界观、人生观、价值观；在全体医护人员中开展了救死扶伤和全心全意为人民服务的宗旨教育；开展了“一切为了病人，一切方便病人,一切服务于病人”的服务理念教育，进一步强化医护人员对病人的爱心、关心、耐心、细心和责任心。

4、统一思想，提高认识。医院领导班子高度重视“医院管理年”活动，深刻理解“管理年”活动的主题内涵，多次在院办公会上明确指出，开展“医院管理年”活动必须以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，坚持把追求社会效益，维护群众利益放在第一位，着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，以“管理年”活动为契机，全面推动医院各项工作的进步。

5、强化劳动纪律。劳动纪律是医德医风好坏的一个重要体现。我院加大了劳动纪律督查力度，每周由院领导带队进行督查，迟到、早退、脱岗者，实行经济处罚，并在全院公布。

总之，本校验期内在上级主管部门的大力支持下、在医院领导班子的正确领导下，我院医务人员努力改善服务态度、各自认真履行职责、以方便病人为己任、不断提高医疗技术水平与服务质量，使来本院就诊病人的抱着希望而来，带着满意而归。当然在过去的工作中也还存在许多不足之处，在今后的工作中医院将继续坚持科学的发展观，以改革创新的意识、求真务实的精神、脚踏实地的作风，抓好医疗质量和医疗安全、进一步强化医院科学管理提高整体绩效，为广大患者提供更优质的服务，为我市医疗卫生事业的发展注入新的活力！