第一篇：典型安全事故案例(大港油田)
典型事故案例汇编
（内部资料 注意保存）
大港油田集团有限责任公司HSE委员会办公室
二○○七年三月
前言
大港油田集团公司始终坚持科学发展观，牢固树立 ‚安全第一、预防为主，综合治理、加强基础，突出重点、常抓不懈‛的方针，努力构建标本兼治、重在治本的安全生产长效机制，有效遏制了各类事故的发生。为认真汲取各类事故教训，进一步提高各级人员的安全意识和事故的防范能力，集团公司HSE委员会办公室收集汇编了《典型事故案例汇编》。
《典型事故案例汇编》一书，汇集了中油集团公司和其它企业的100例典型事故案例。从本书的事故案例可以看出，事故的发生并不是偶然、孤立的，每起事故都与人、机、环境这三个因素有关，尤其人员的违章指挥、违章操作、违反劳动纪律是引发事故的主要原因。因此，各单位要将此书作为开展安全培训教育的鲜活教材，作为反‚三违‛的重要依据，各基层单位要充分利用每周安全活动时间，加强对事故案例的学习，做到每周至少学习一例事故案例，并举一反三，广泛开展反思与讨论活动，从而进一步汲取事故教训，全面落实各级人员的安全责任，努力做好安全生产，有效防范各类事故的发生，为集团公司实现安全发展、清洁发展、和谐发展提供坚实的保障。
周宝华
目 录
第一部分 物体打击事故案例（15例）
‚3·6‛物体打击事故…………………………………………………… ‚3·13‛物体打击事故…………………………………………………… ‚5·7‛物体打击事故…………………………………………………… ‚6·18‛物体打击事故…………………………………………………… ‚7·9‛物体打击事故…………………………………………………… ‚8·5‛物体打击事故…………………………………………………… ‚8·14‛物体打击事故…………………………………………………… ‚8·16‛物体打击事故…………………………………………………… ‚9·4‛物体打击事故…………………………………………………… ‚9·6‛物体打击事故…………………………………………………… ‚9·17‛物体打击事故（1）……………………………………………… ‚9·17‛物体打击事故（2）……………………………………………… ‚10·31‛物体打击事故…………………………………………………… ‚11·10‛物体打击事故…………………………………………………… ‚12·3‛物体打击事故…………………………………………………… 第二部分 高处坠落事故案例（10例）
‚2·20‛高处坠落事故…………………………………………………… ‚3·13‛高处坠落事故…………………………………………………… ‚6·10‛高处坠落事故…………………………………………………… ‚7·25‛高处坠落事故…………………………………………………… ‚9·15‛高处坠落事故…………………………………………………… ‚9·17‛高处坠落事故…………………………………………………… ‚10·8‛高处坠落事故…………………………………………………… ‚11·8‛高处坠落事故…………………………………………………… ‚12·11‛高处坠落事故（1）……………………………………………… ‚12·11‛高处坠落事故（2）……………………………………………… 第三部分 起重伤害事故案例（11例）
‚1·28‛ 起重伤害事故…………………………………………………… ‚2·28‛起重伤害事故…………………………………………………… ‚3·4‛起重伤害事故…………………………………………………… ‚3·8‛起重伤害事故…………………………………………………… ‚3·18‛起重伤害事故…………………………………………………… ‚3·20‛起重伤害事故…………………………………………………… ‚8·24‛起重伤害事故…………………………………………………… ‚10·20‛起重伤害事故…………………………………………………… ‚10·27‛起重伤害事故…………………………………………………… ‚11·11‛起重伤害事故…………………………………………………… ‚12·22‛起重伤害事故…………………………………………………… 第四部分 机械伤害事故案例（12例）‚1·28‛机械伤害事故…………………………………………………… ‚3·27‛机械伤害事故…………………………………………………… ‚4·19‛机械伤害事故…………………………………………………… ‚6·14‛机械伤害事故…………………………………………………… ‚6·15‛机械伤害事故…………………………………………………… ‚6·18‛机械伤害事故…………………………………………………… ‚7·21‛机械伤害事故…………………………………………………… ‚8·17‛机械伤害事故…………………………………………………… ‚9·15‛机械伤害事故…………………………………………………… ‚9·17‛机械伤害事故…………………………………………………… ‚9·22‛机械伤害事故…………………………………………………… ‚11·22‛机械伤害事故…………………………………………………… 第五部分 火灾爆炸事故案例（15例）
‚1·20‛天然气管道爆炸着火事故……………………………………… ‚1·20‛液化石油气钢瓶爆炸事故……………………………………… ‚3·12‛井喷爆炸事故…………………………………………………… ‚4·20‛熔萘爆燃火灾事故……………………………………………… ‚5·31‛容器爆炸事故…………………………………………………… ‚7·2‛火灾爆炸事故…………………………………………………… ‚7·19‛油气闪爆事故……………………………………………………
‚8·13‛氢气爆炸事故…………………………………………………… ‚8·15‛氨罐爆炸事故…………………………………………………… ‚8·31‛人孔井火灾事故…………………………………………………… ‚9·12‛常减压装臵闪爆事故……………………………………………… ‚9·23‛煤气爆炸事故…………………………………………………… ‚10·18‛氢气闪爆事故…………………………………………………… ‚10.28‛在建原油储罐特大爆炸事故………………………………………… ‚12·15‛某医院特大火灾事故……………………………………………… 第六部分 中毒窒息事故案例（9例）
‚1·6‛中毒死亡事故………………………………………………………… ‚2·20‛氮气窒息事故……………………………………………………… ‚3·27‛窒息事故…………………………………………………………… ‚3·30‛一氧化碳中毒事故………………………………………………… ‚5·16‛硫化氢中毒事故…………………………………………………… ‚8·27‛硫化氢中毒事故…………………………………………………… ‚9·9‛氰化物中毒事故…………………………………………………… ‚9·28‛井喷中毒事故……………………………………………………… ‚10·12‛硫化氢中毒事故………………………………………………… 第七部分 触电事故案例（10例）
‚3·20‛触电事故………………………………………………………… ‚4·28‛触电事故…………………………………………………………
‚5·17‛触电事故………………………………………………………… ‚7·15‛触电事故………………………………………………………… ‚7·29‛触电事故…………………………………………………… ‚8·15‛触电事故………………………………………………………… ‚9·17‛触电事故…………………………………………………… ‚10·14‛触电事故………………………………………………………… ‚10·30‛触电事故…………………………………………………… ‚12·29‛触电事故………………………………………………………… 第八部分 交通事故案例（16例）
‚1·13‛重大交通事故…………………………………………………… ‚3·9‛重大交通事故…………………………………………………… ‚3·27‛重大交通事故…………………………………………………… ‚4·21‛较大交通事故…………………………………………………… ‚4·23‛重大交通事故…………………………………………………… ‚4·30‛较大交通事故…………………………………………………… ‚5·12‛较大交通事故…………………………………………………… ‚6·6‛较大交通事故…………………………………………………… ‚6·19‛重大交通事故…………………………………………………… ‚7·13‛较大交通事故…………………………………………………… ‚8·18‛重大交通事故……………………………………………………
‚8·30‛重大交通事故…………………………………………………… ‚9·4‛重大交通事故…………………………………………………… ‚10·13‛重大交通事故…………………………………………………… ‚12·4‛重大交通事故…………………………………………………… ‚12·23‛重大交通事故…………………………………………………… 第九部分 其它事故案例（2例）
‚3·8‛ 放射源落井事故………………………………………………… ‚3·30‛坍塌事故…………………………………………………………
第一部分 物体打击事故案例
“3·6”物体打击事故
2005年3月6日18时30分左右，某公司第七建设公司派到苏丹从事‚喀土穆炼厂扩建工程120万吨/年汽、柴油加氢精制装臵‛施工的项目部，在施工现场吊横梁时，发生横梁滑脱事故，造成1人死亡。
一、事故经过
喀土穆炼厂扩建工程120万吨/年汽、柴油加氢精制装臵施工项目部是某工程公司第七建设公司派到苏丹承担国外工程苏丹喀土穆炼厂项目的一个分项目部。2003年进点，承担的工程共分为管带区、泵区、罐区及框架区、塔区、加氢炉反应区和压缩机区6个区域。安全生产工作一直很平稳，所承建的工程项目始终受到业主及社会的信任和认可。
2005年3月6日下午18时30分左右，在喀土穆炼厂扩建工程120万吨/年汽、柴油加氢精制装臵施工现场，铆工郝某在2米高的马凳北侧，面向东、背朝西，正在组对F-72101方型反应进料加热炉东北角长2.5米、标高2.35米南北向放臵的一根横梁。
此时，起重班负责人崔某在加热炉东侧地面指挥位于加热炉南侧的50吨吊车作业，吊起另一根长3.2米、重约87公斤的横梁，吊物从加热炉上方9米高处向下降落，准备朝东西向平放在郝某正在组对的横梁与西侧南北向横梁的中间。当被吊装的横梁降至距地面7m左右时，拴在横梁上的溜绳突然松扣脱落，致使仅用钢丝绳吊住中间一个承重点的横梁发生晃动，横梁失去平衡，产生了倾斜，钢丝绳绳扣发生松动，横梁脱离钢丝绳绳扣斜着滑向地面。急速下落的横梁东头重重地砸在郝某的背部，将郝某砸倒，郝某头朝东、面朝北侧躺在马凳平台上，身体蜷缩成一团。在同一马凳南侧与郝某一同施工的梅某和闻讯赶来的邵某、高某、迟某等人，立刻将郝某抬下并用车送到距事发现场3公里左右的CPECC卫生所。与此同时，炼厂救护车火速赶到CPECC卫生所参加抢救。经连续抢救35分钟后，因伤势过重，于19时15分死亡，直接经济损失16.53万元。
二、事故原因
（一）直接原因
吊装过程中，拴在横梁上的溜绳突然松扣脱落，致使横梁发生晃动，钢丝绳绳扣松动，横梁脱离钢丝绳绳扣斜着滑向地面，砸在郝某的背部。
（二）间接原因
1、工字钢梁端面为方形，按要求应选择平行吊装中的两点捆绑法捆绑吊物，而此次却是采用 9 单吊点法，用钢丝绳直接捆绑吊物中间。
2、试吊时就发现有点倾斜，不稳定，但没有及时调整，继续实施了吊装。
3、对于可能打滑的吊物应在吊物与钢丝绳间加衬垫或吊点处加阻挡物，以防止吊物滑出，捆绑时没有做。
4、吊具的选用不合理，选用的钢丝绳规格过大，被吊横梁达不到使钢丝绳拉直的重量，钢丝绳绳扣难以锁紧且溜绳拴的不牢固，应使用柔性吊带吊装。
5、起重工在下方作业人员没有避让的情况下指挥实施了吊装。起重吊装人员安全意识淡薄，没有清理吊装作业区域内的作业人员就指挥实施了吊装。
（三）管理原因
1、铆工班长和伙长作为班组最直接的安全管理人员，在有高空吊装作业的情况下，对特种作业的协调和安全监护职责履行的不到位。
2、操作特种车辆的吊车司机，安全意识淡薄，安全职责履行不到位，对违章指挥和不符合规定的吊装方法、钢丝绳绳扣捆扎不牢固等情况未加以制止。
3、起重吊装人员存有侥幸心理，没有及时提醒吊装作业影响区内作业人员进行避让；在影响区内人员也未主动实施躲避。
4、项目部在安全管理制度的落实上不到位，施工现场安全监督检查的力度不够，对在吊装过程中出现的事故隐患，没能及时有效的制止。同时，员工的安全意识、自我保护意识和能力难以满足要求。
三、事故教训及防范措施
（一）项目部在安全管理制度的落实上不到位，没有真正把‚安全第一、预防为主‛的方针落实到实际工作中。
因此，事发后的第二天，该项目部召开了有科室长、队长、班长和伙长参加的安全工作会议，重新学习了HSE管理规定，提出了具体安全施工要求。晚上，又组织召开了项目全体职工大会，用3月6日发生的事故这一血的教训，对全体职工进行了深刻教育，并提出有关安全生产施工的具体要求。
（二）现场管理不到位，思想麻痹，责任意识不强，对错误操作和习惯性‚三违‛行为听之任之。
因此，该项目部对吊装作业重新明确了具体的安全技术措施：①采用两点吊装的吊装方法。10 ②如果吊件较小，确实需要单点吊装，必须使用柔性吊带。③无论是单点吊装还是两点吊装，必须使用溜绳。④所有绳扣必须捆扎牢固，进行试吊。⑤起重作业人员必须坚决清理吊装区域内的其他作业人员，否则不得吊装。⑥各施工班组有起重配合作业或交叉作业时，班长、伙长要亲自做好监护工作或安排专人进行监护，防止吊物从人体上方经过。⑦吊车司机要认真观察吊装环境，拒绝违章指挥。⑧起重班将所有在用的钢丝绳、溜绳、卡扣、板卡检查一遍，做好检查记录，保证承重强度。⑨吊装作业必须进行警示。
（三）施工现场安全监督检查的力度不够，对在吊装过程中出现的事故隐患，没能及时有效的消除。
因此，事故发生后，该公司立即组织开展了以吊装作业、高空作业、施工用电及交通运输为重点的安全大检查活动。按照要求，项目部对用电安全、高空作业安全、交通运输安全情况进行认真检查，排除事故隐患，真正解决了本单位存在的一些实际性的安全问题和事故隐患。对违章行为进行了罚款和通报。对重点部位（设备、设施）如澡堂和洗澡水电加热器、龙门吊、大件吊装、脚手架、塔器和球罐等有限空间的加强了安全管理，保证施工安全。
（四）现场作业人员安全意识淡薄，虽然进行过相关教育培训，但员工的自我保护意识和能力仍难以满足要求。
因此，该项目部在施工现场树起‚珍惜生命，安全施工‛醒目的安全警示牌，让每一名新到工地的职工，牢记3.6事故教训，做到警钟长鸣。同时，组织各专业人员，分专业排查作业风险，制定防范措施，印发成小册子，人手一册，彻底把作业风险降至最低。
“3·13”物体打击事故
2005年3月13日17时09分，某石油管理局川东钻探公司试修公司川试210队在二20井进行下油管作业时，2＂高压软管和活动弯头从距离钻台面12.4米的高空掉下，造成1人死亡。
一、事故经过
川东钻探公司试修公司川试210队是一支专业试油队，该队具有井下大修作业乙级资质。2005年2月开始在四川省泸州市二里乡石滩坝村五社二20井进行试油施工。按设计二20井试油作业无冲砂洗井工序，由于该井压力系数较高，压井泥浆密度高，而且是大斜度井（最大井斜角81.6度）压井后，井内泥浆在斜井段发生沉淀，按甲方指令采用冲砂洗井作业。
3月13日17时，210队生产2班在二20井进行下油管作业。司钻唐某检查活动弯头的和尚头，发现用手扳动困难，而用36＂管钳则可转动。于是司钻唐某、井架工张某用由壬联接活动弯头和油管，并用大鎯头敲击，确认已上紧扣。17时09分，司钻唐某负责操作刹把并上提油管对扣上扣，井架工胡某在二层台操作，试油工梁某、张某、廖某在井口负责接73毫米油管。用管钳上扣4-5圈时，听见现场的技术员李某大喊：‚糟了！‛即见2＂高压软管和活动弯头从距离钻台面12.4米的高空掉下，击中站在井口左侧靠司钻方向的张某头部，将张某的安全帽击破并打落至方井。张某倒在井口旁边，其头部已经出血。
发现人员受伤后，在场的梁某和廖某立即喊人。代队长黄某立即电话通知120急救及队上值班车立即返队，派人到附近公路上去拦过往车辆，同时立即停止施工作业。17时30分，在120急救车未到井场时，即用队值班车将张某送至距离二20井场最近的贵州省赤水市人民医院抢救。17时50分，抢救无效死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
活动弯头的和尚头转动不灵活，加之2＂高压软管的作用，致使活动弯头的和尚头与井眼轴线偏离，造成活动弯头的和尚头转动阻力较大。因油管上下部均为正扣连接，当在油管的下部进行对扣上扣作业时，致使在活动弯头由壬连接处产生倒扣，造成活动弯头被倒脱扣，并随2＂高压软管从距离钻台面12.4米的高空掉下。
（二）间接原因
采取活动弯头及2＂高压软管直接与油管柱连接进行冲砂洗井时，其2＂高压软管上、下端未拴保险绳，不能防止活动弯头倒脱扣后随2＂高压软管的下落。
（三）管理原因
1、采取活动弯头、高压软管与油管柱连接进行冲砂洗井时，未制定和采取相应的预防措施。对油管上下部均为正扣，当油管下部对扣上扣时、油管上部易倒扣脱落的潜在危害认识不足，且未采取相应的预防措施。
2、发现压裂车的活动弯头的和尚头转动不灵活这一事故隐患，未能有效整改或纠正，使用存在事故隐患的活动弯头与油管、2″高压软管连接。
3、现场安全管理不到位。未进行现场安全技术交底，未按期进行安全检查，对重点井、特殊工艺井的关键施工环节组织不力、措施不明、管理不严。
4、对于大斜度井的试油作业，没有派驻现场安全监督，使现场的违章指挥和违章操作不能得到有效制止，对试修公司在该井的管理漏洞失察未能及时纠正。
三、事故教训及防范措施
（一）特殊和重点工序等作业前，现场安全技术交底不到位。
因此，要深刻吸取事故教训，对各个工序、每项作业均要制定周密的安全措施，并落到实处。同时，要认真组织安全、技术交底，严把安全措施关。
（二）特殊和重点工序等作业前，风险管理工作不到位。
因此，要进行周密、细致的风险识别、风险评价，制定相应的风险削减措施和应急预案。在试油作业转入临时修井作业时，必须连接水龙头和方钻杆，按规定拴保险绳，两端固定牢靠，再进行下步冲砂洗井作业。
（三）安全检查不到位，对其存在的潜在危害及安全隐患认识不足，安全意识差。因此，在试修作业中，对保险绳、防护栏、护罩等安全防护设施要进行重点检查。210队应停产整顿，由试修公司组织对现场进行检查，规范现场的基础工作，认真吸取事故教训，合格后方能投入生产。井队在整顿期间要调整好井内泥浆性能，确保泥浆性能稳定，不发生沉淀。
（四）对于大斜度井的试油作业，没有派驻现场安全监督。
因此，要进一步加大试油安全工作的监督力度，对重点井、特殊工艺井的关键施工环节实施有效的现场监督，使现场的违章指挥和违章操作能得到及时制止。
（五）及时修订标准规范。
SY/T5587.5-93《油水井常规修井作业 油水井探砂面、冲砂作业规程》在附录C-双连通罐冲砂工艺流程中，允许冲砂作业使用活动弯头与油管连接，存在油管上下部均为正扣，油管下部对 13 扣上扣、油管上部易倒扣脱落的潜在危害。建议在修井作业或由试油作业临时转入修井作业时，改用方钻杆、水龙头的连接方式，以彻底排除油管上部易倒扣脱落的潜在危害因素。
“5·7”物体打击事故
2005年5月7日6时45分，某石油管理局第一钻井工程公司钻前工程分公司，在廊坊市广阳区州16-52X井井场进行井架基础、底座的拆卸、装车和基础回收作业过程中发生一起死亡1人、经济损失50000元的较大生产安全事故。
一、事故经过
第一钻井工程公司主要以石油、天然气勘探开发及钻井工程施工为主，兼营土方工程施工及钻井泥浆液制造。所属钻前工程分公司，主要负责井架安装、水电安装、土方工程、井队搬迁等开钻前的准备工作。
该钻井工程公司50518钻井队负责州16-52X井施工，该井于2005年4月24日一开，5月5日完井电测，从5月6日上午8时开始，由钻井队和钻前工程分公司拆设备做搬迁准备，5月6日下午，冀中项目组生产会安排钻井队、钻前工程分公司等单位从5月7日早6时30分开始进行设备搬迁，明确由钻前工程分公司负责钻井队井架底座、底座基础、生活区营房和井场外围设备拆装。钻前工程分公司在5月6日下午16时召开生产会，安排安装队参加搬迁作业。安装队副队长苏某安排（因队长在二连项目组工作，苏某主持本队生产工作），由苏某带领鄢某（安装工）、李某（基础工）、郭某（基础工）到州16-52X井。
5月7日6时20分，苏某带领鄢某、李某和郭某到达州16-52X井，苏某、鄢某负责井架底座钻机大梁（重量4371千克）的拆卸，李某、郭某负责井架基础的回收。华北石油管理局运输公司九大队吊车司机孙某，把吊车（加腾40吨，车牌冀R03340）摆放在井架底座右前方配合作业。6时30分，苏某用钢丝绳套将井架底座钻机副梁挂好，把固定钻机副梁的销子砸掉后，由25吨吊车吊装到卡车上运走，接着鄢某把另两个钢丝绳套挂在40吨吊车的副钩上，并送到井架底座钻机大梁的上方，由苏某将钢丝绳套穿过钻机大梁挂在吊车的副钩上，指挥吊车把钢丝绳套绷紧后，苏某开始用大锤砸钻机大梁固定销子，砸掉左侧4个销子后，接着砸右侧4个销子，在砸最后一个销子——右侧前上端销子时，销子退到固定销孔内卸不下来，就用垫锤垫上顶固定销子，鄢某站在钻台底座下部用手举着垫锤，苏某站在右侧井架底座的空档处，用大锤砸垫锤顶固定销子，当固定销子被顶出后，垫锤卡在销子孔内，苏某站在右侧井架底座的空档处，指挥吊车司机孙某上提、下放吊钩活动钻机大梁，垫锤没有掉下来，苏某又指挥吊车司机孙某扬扒杆活动钻机大梁，垫锤仍未掉下，6时45分，苏某再次指挥吊车司机孙某起点吊钩活动钻机大梁，吊车司机孙某上提吊钩力量过大，将卡在销子孔内的垫锤挤出后，钻机大梁猛地被吊起来并成弧线向西偏南方向 15 摆去，将苏某挤在钻台加高铺台内侧边沿上，造成苏某腹部受伤，经抢救无效死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
1、吊车扬扒杆之后没有调整扒杆角度就上提吊钩，造成吊钩对吊物的斜拉，在垫锤被挤出、钻机大梁被起吊时，钻机大梁以比较快的速度成弧线向吊车扒杆方向摆动，将处于吊车扒杆左前方、吊物右侧的苏某挤在钻台铺台上。
2、苏某在指挥吊车时，没有识别出吊物受斜拉后向自身方向摆动的风险。
3、吊车司机孙某未按起重作业安全操作规程操作。在上提吊钩时操作不慎，上提力量过大，使钻机大梁猛地被吊起来，以比较快的速度摆动。
（二）间接原因
1、钻前工程分公司安装队副队长苏某在施工作业前，没有认真、详细地向职工进行施工内容、安全措施交底，对施工作业现场的吊车指挥、安全监督等分工不明确，苏某边指挥吊车边进行其它作业，作业秩序混乱。
2、第一钻井工程公司HSE作业文件《起重机械安全管理规定》中，明确规定特种设备作业人员必须取得特种设备作业人员证，方可上岗作业。苏某未经有资质的机构进行专门培训，未取得特种设备作业人员证，缺乏在特殊情况下的避险能力，对起吊作业中存在的危险因素没有识别出来，未采取有效预防措施。
（三）管理原因
1、第一钻井工程公司及其钻前工程分公司安全监督管理部门，虽然对本单位起重作业指挥进行了规范，明确了起重作业专人指挥，但是，未严格按照‚特种设备作业人员必须取得特种设备作业人员证，方可上岗作业‛的规定进行管理。对落实《起重机械安全管理规定》监督不到位。
2、该管理局运输公司及其九大队安全监督管理部门，对吊车司机执行安全操作规程的监督不到位。
三、事故教训及防范措施
（一）事故教训
1、施工作业活动必须严格执行安全生产规章制度和操作规程，对传统的作业方式和习惯必须加以规范，安全生产才有基本保障。长期以来，在设备拆装过程中，存在着操作工人随意指挥吊车，有人摆一摆手，吊车司机就起吊，职工边指挥吊车边进行其它作业，指挥人员不经过专门培 16 训，没有指挥吊车的资格证，安全意识、技能和避险能力都不符合要求；即使指挥人员经过了专门培训，边指挥吊车边进行其它作业，也无法及时、准确的识别和回避危险。以生产情况特殊、作业方式复杂、起吊任务频繁等为客观理由，不认真落实吊装作业由专人指挥的制度，使作业危险长期潜伏，事故的悲剧就难以避免。
2、必须进一步加强重要节日期间的安全生产监督管理。作为以施工作业为主营业务的企业，在‚五一‛、‚十一‛这样的施工作业黄金季节，坚持生产是正常现象，但是，在长假期间，人们的思想状况、企业综合管理等情况与平时有所不同，是事故的高发期。必须完善、细化重要节日安全审核审批、监督检查措施，使每项安全措施落实到部门和人员，以十分严格细致和落实到位的措施，确保重要节日安全生产。
3、这次事故暴露出，安全部门的职能作用发挥的不够好，从主观上就迎合、迁就了传统的吊装作业方式，没有及时组织培训取证、没有坚决纠正边指挥边进行其它作业的不良习惯，使作业中的危险长期存在，最终导致事故的发生。各级安全生产监督管理部门，要切实履行好所担负的职责。作为保证企业安全生产的职能部门，要针对安全生产中出现的问题及时提出意见和建议，不断完善安全生产规章制度，健全安全生产责任制；要与有关部门一起认真组织实施安全生产措施的落实，通过推进安全生产措施的深入落实，促进生产活动的顺利进行；要切实发挥好监督约束作用，以安全法规和标准为尺度，严格监督管理施工作业活动，坚决纠正各种违章行为，切实把‚预防为主‛的方针落到实处。
（二）防范措施
1、进一步加强节日期间重要施工作业项目的安全管理，建立和实行分级审批和监督检查制度。在重要节日期间进行钻井队设备拆甩、安装，钻井队、修井队老井至新井间设备搬迁，钻井队、修井队、试油队设备长途调运，一级以上工业动火，民用爆炸物品运输和使用等施工作业，其安全措施要经局安全部门审查批准，二级单位安全部门要派专职安全人员进行现场安全监督。重要节日期间，重要施工作业的安全措施，未经安全部门审批，不准进行施工作业。
2、加强特种设备作业人员的管理，严格执行特种设备作业人员管理规定和特种设备安全操作规程。吊车司机、吊装指挥人员、司索人员，必须经有资质的机构进行安全技术培训，经考试取得资格证后，方可上岗进行起重作业。作业过程中，必须严格执行有关起重作业的规章制度和操作规程。
3、认真抓好职工安全教育培训。重点抓好关键场所、关键岗位和一线操作人员的培训，增强 17 职工的安全意识，规范操作行为，提高对危害因素的识别能力和对风险的规避能力，有效防止各类事故的发生。
4、深入开展安全检查和反违章活动。各级安全人员，深入现场，以安全生产规章制度和标准为尺度，克服工作中的形式主义和好人主义，严格履行监督职责，对设备拆甩、搬迁、安装等重要环节进行跟踪检查、突击检查，对重点施工作业项目进行全过程监督，明确监督内容和责任，及时发现动态操作过程中的违章行为，消除各种不安全因素，避免类似事故重复发生。
“6·18”物体打击事故
2004年6月18日13时56分，某油田电力集团供电公司第四分公司线路队巡线班电工李某在执行6千伏油建东干线0217线路改走向作业时，擅自登杆作业，发生电杆倾倒、折断，造成1人死亡。
一、事故经过
该油田电力集团供电公司第四分公司成立于2001年 9月17日。主要担负面积约1000平方公里内16.9万户居民生活及部分个体、商服的供电任务。分公司下设变检队、线路队、变电运行队等8个小队。负责变电所运行、线路维护、检修等任务。
供电第四分公司为了配合热力公司集中供热管线改造，需要将6千伏油建东干线0217线路迁移。2004年6月17日，由供电四分公司线路队技术员顾树清签发了6千伏线路第一种工作票，工作票编号为0406011号，工作任务为：6千伏油建东干线0217线路检修及4号-13号杆导线拆除，工作负责人为线路队队长王某。2004年6月18日上午，队长王某带领线路队三个班到达现场，线路队做好准备工作，此项工作分工如下：一班负责11号-13号杆工作；二班负责7号-11号杆工作；巡线班负责3号-6号杆工作，具体工作任务由各班班长负责完成，工作负责人王某负责督促工作，并跟随一、二班，副队长井某跟随巡线班工作。12时36分，在确定线路已经断电、安全措施装设完毕后开始工作。
13时30分，副队长井某监护李某拆除6号杆导线后，一起来到5号线杆下，这时二班正在拆除7号-8号杆导线，井某发现该5号杆有纵向裂纹，并听见杆上有响声，抬头看到杆顶的横担有扭动现象，井某对李某说：‚你站着别动，我去6号杆处看看7号和8号杆的导线是不是已经被剪断。‛之后，井某绕过5号杆和6号杆之间的平房，去看7号-8号杆的情况。井某走到6号线杆处看到7、8号线杆的导线已经被从线杆的横担上拆掉，并没有剪断。这时，井某接到线路队技术员顾某打来的电话，联系6月19日工作任务的事项，电话联系快结束时（13时56分），井某听到身后有人喊杆倒了，马上绕过建筑物，跑到5号杆，发现断裂成三段的线杆压在李某的胸部，线杆旁边的平房檐处有被砸现象。现场人员及时将李某送到市第四医院抢救，后因伤势严重，于6月19日凌晨死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
李某安全意识淡薄，对5号杆存在的安全隐患认识不足，在未得到具体操作指令、无人监护 19 的情况下，擅自登杆作业；在剪断导线过程中，没有按照《电业安全工作规程》操作，采取了突然剪断导线的办法，违章操作，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因
1、副队长井某作为李某的工作监护人，对李某登杆作业监护不到位，发现5号杆存在安全隐患后采取措施不力。
2、工作负责人王某对工作票背后的作业计划书重视不够，风险点的识别笼统、不具体，控制措施不具操作性，对该项工作的安全交底不细，分工不明确。
（三）管理原因
1、日常安全管理不到位，缺乏对职工的各类安全教育，致使职工安全意识淡薄，没有按照IMS（一体化管理体系）文件的要求，将IMS‚两书一表‛与实际工作有机结合，风险辨识不充分，控制措施不具体，违章作业现象未得到有效制止。
2、在日常的现场安全监督工作中，对基层单位IMS‚两书一表‛实施、现场的规范操作缺乏监督力度，对兼职监督员的管理与考核不到位，安全生产责任制落实不到位。
3、在日常安全管理工作中，安全生产责任制落实不到位，安全管理工作存在死角，缺乏对职工的安全教育，缺乏对基层单位IMS‚两书一表‛与实际工作结合的指导。
4、电力集团安全质量环保部，对下属成员企业的安全管理不严，对体系文件的实施监督不到位，考核力度不够。
三、事故教训及防范措施
（一）存在着安全工作不重视、不扎实、不到位的现象。
要树立‚以人为本、安全第一‛的理念，对各个作业过程认真分析，制定好措施，风险识别要全面，不要留于形式，要真正看到效果，坚决杜绝蛮干、经验主义和违章指挥现象。针对以往发生的血的事故教育认真组织职工认真学习，从中真正吸取了深刻教训，使职工真正受到了切肤之痛的教育。
（二）现场安全管理存在薄弱环节。
要认真吸取事故教训，举一反三，警钟长鸣。认真查找工作中的漏洞与不足，进一步完善线路作业安全生产管理措施，强化操作纪律，进一步提高了安全管理工作的水平。加大对基层生产现场的监管力度，解决安全管理上的漏洞和问题，消除安全管理上存在的死角。
（三）安全监督检查不到位。
要经常开展各项安全检查，定期开展安全教育及安全培训，严格查处违章作业现象，提高员工安全意识和领导的安全管理水平。供电公司要在基层班组的基础工作、监督检查上下功夫。除公司级组织安全检查外，所属单位也要下到班组进行安全检查，一级对一级负责，把安全责任落到实处。
（四）员工自我防范、自我保护能力不强。
全员的教育，特别是对小队班组长、每个操作人员的安全教育，规程教育还不够深入，没有入脑、入心，班组的教育只停留在嘴上、写在纸上，没有落实到行动上、工作中。要进一步加强对各级领导、员工的安全知识学习、培训和各类安全教育，增强全员安全意识，加强日常安全管理，使各级人员责任、安全措施、具体行动在作业现场得到真正落实。供电公司要结合实际，从不断提高安全意识入手，不断提高职工自我防范、自我保护能力。
“7.9”物体打击事故
2006年7月9日，某集团工程建设公司管道技术服务分公司试压机组在进行扫线作业时，管线快开盲板突然崩开，造成2人死亡、1人重伤的重大事故。
一、事故经过
该工程建设公司承担施工的大港石化分公司南疆码头油库Φ406输油管线1998年建成后一直未正式投入使用。2006年6月，大港石化分公司决定对南疆码头输油管线全线投入使用，要求该工程建设公司进行投产施工。2006年7月9日，工程建设公司管道技术服务分公司试压机组在南疆油库院内对原油管线（Φ406×8）进行通球清管作业。上午9点左右，施工负责人王某某、电焊工耿某某、电工冯某、配合工张某、王某、张某和及外协安装指导人员杨某某（钳工）等7人到达施工现场，经过安全讲话及分工后，开始通球清管作业准备。上午9：50分左右，分公司经理杜某某、书记赵某某赶到施工现场，进行了简短讲话和各项工作的检查。上午1l 时20 分左右，作业人员将清管器装进放球筒后，张某、王某、张某和在杨某某的指导下，开始安装快开盲板进行扫线作业，杜某某、赵某某、王某某和耿某某随后离开现场，沿管道进行巡线。下午4 时40 分左右，现场作业人员冯某发现放球筒压力从0.6MP a上升到1.3MPa ,随即用手机通知王某某，王某某初步判断为清管器被堵，决定停机，并向调度人员汇报有关情况，待次日将问题处理后再进行作业。下午5：00左右，作业人员正在进行收工作业时，放球筒快开盲板突然崩开，强大的气流将现场作业人员冲倒，造成2人死亡、1人重伤的工业生产安全事故。
二、事故原因
（一）直接原因
经过现场进行勘查分析，此次事故的直接原因为：作业人员在施工过程中没有将快开盲板旋转到位，致使快开盲板锁紧牙与封座锁紧牙没有完全重叠吻合，仅咬合2公分左右，且防松块没有正确安装到位，在进气口脉冲压缩气体1.3MPa的压力作用下，快开盲板沿引向斜面方向被逐渐压回到开启位臵，最终被压缩空气推出，压缩气体爆出伤人，造成此起安全事故。
（二）间接原因
1、人员违章作业。作业人员违反作业指导书规定，在高风险区域内作业，致使气流喷出后造成较大人员伤亡。
2、装臵老化陈旧。该装臵为1998年安装，搁臵时间长，型号过时陈旧，不便于操作。
3、技术安全交底不细致，内容缺乏针对性，导致现场作业人员对存在危害的风险程度认识不 22 足，对可能导致的严重后果认识不清。自我保护能力和安全意识不强。
4、试压方案内容不全面，对通球扫线工序的描述简单，尤其针对收发球装臵及快开盲板操作要求缺乏针对性。
5、风险管理工作薄弱，现场虽然识别了清管试压作业危害因素，但对危害因素所可能造成的后果描述不充分，预防措施不够具体。
6、培训管理存在漏洞，只对此次事故伤亡的3 名外雇工进行了岗前教育，但没有严格执行‚三级安全教育‛制度。培训主管部门对培训工作监督不到位，没有及时发现存在的问题。
7、生产协调组织存在漏洞。7月8日试压机组曾向公司工程项目部报告管线向外漏水、对发球筒操作方法不了解等问题，并提出需要派人协助作业的请求。但工程项目部主任仅仅要求三分公司调度派人次日到现场进行指导，并未就此项工作提出明确要求，组织协调不到位、人员责任不落实。
“8·5”物体打击事故
2005年8月5日8时20分，某石油管理局油建公司广东LNG工程施工项目部第三作业队，在进行管子组对时发生一起物体打击事故，造成1人重伤后因抢救不及时死亡。
一、事故经过
某石油管理局油建公司是一家成立于1958年，具有40多年历史，专业从事石油天然气、化工工程建设，具有国家化工石油工程施工总承包一级资质的综合性施工企业。广东LNG工程施工项目是公司位于广东深圳坪山镇的管道建设工程，线路总长72.035Km。
2005年8月5日上午7时左右，油建公司广东LNG工程施工项目部第三作业队一班在广东LNG站线项目输气干线工程站线第五标段B010+026号桩（深圳市龙岗区坪山镇沙钵村）处施工，在进行完班前安全讲话和施工准备后，开始了上午的施工作业。
8时10分左右，管工肖某在组对距离已焊接管段纵向距离500mm、水平距离300mm左右的一根管子时，为防止管子在组对时滑管，肖某叫位于他下方准备架管的人员离开管沟，民工李某平整好管子下方的地面后，肖某将安全凳放在距离下侧管端3.2m处用于稳管。肖某和李某先松了一下倒链试一试管子是否放稳，为了防止管子滚动，李某又找了一块石头垫在安全凳下，然后肖某和李某继续松倒链，直到管子上侧管端放在管墩上后，肖某觉得三木搭一只腿位臵不合适，由他和李某扶住三木搭那只腿，叫另一配合民工吴某重新挖脚坑，大约挖了10分钟（8时20分）左右，管子突然向下滑动，由于肖某站在管子和管壁隆起的石块之间，无法躲闪，被滑动的管子挤压，造成其右小腿骨折并大量流血。李某立即将肖抱住，现场人员拿出急救箱进行了简单的止血绑扎，同时按照应急预案的规定拨打了当地的120急救电话（8时30分左右）。随后，由李某、吴某两人将肖某沿逃生梯背出管沟。现场人员立即用梯子铺上木板做成简易担架，将肖某抬起向山下运送。
9时左右，在离事发地点1000m的地方，肖某一行人与赶来救助的坪山镇人民医院的120救护车相遇，120急救人员在对肖某的断腿进行了简单的固定后，将其抬上了救护车。9时20分到达坪山镇人民医院。入院时，肖某神智清醒，呼吸、脉博、血压正常。在办理入院手续，验血、X光检查后，医生对伤员进行了常规性的药物止血和补充液体的治疗，但未进行输血和手术结扎断裂的血管。11时30分左右，主治医生告之在场人员要进行截肢手术，为保证伤者有较好的医疗条件进行治疗，在医生和护士的监护下，11时50分将肖某转入龙岗区中心医院。由于该院再次对肖某办理入院，验血、X光检查等手续，12时50分左右，经检查院方下达了病危通知书，13 24 时40分开始对肖某实施输血救治，14时15分，因失血过多，经抢救无效死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
在陡坡窜管施工作业中，使用了用于防止管段坠落的等边三角型结构的安全凳作为支撑墩，由于安全凳在陡坡上的不稳定性致使管段在重力的作用下下滑是导致事故的直接原因。
（二）间接原因
1、肖某的伤情为小腿骨折，软组织挫伤，并非致命伤害，根据医院诊断，病人死于失血性休克，在医院长达5个小时的时间内未得到有效治疗是导致其死亡的主要原因。
2、事故发生后，将深圳坪山人民医院起诉到深圳人民法院，受深圳坪山人民法院的委托，由深圳市医学会对这起事故进行了医疗事故鉴定，结论为一级医疗事故。
（三）管理原因
1、施工作业单位对山地条件下有效的特有施工作业方法缺少系统、规范的操作程序规定和明确的安全防范要求。
2、现场安全管理和安全检查不到位，对重点工艺和关键施工环节组织不力、措施不明、管理不严。
三、事故教训及防范措施
（一）对山地条件下有效的施工作业方法缺少系统、规范的操作程序规定和明确的安全防范要求。
因此，要立即停止使用安全凳等不规范的工装机具，制定相应的标准，配备符合安全作业要求的工装机具，规范特殊地形工装机具的使用。
（二）风险管理不到位，应急措施不力。
因此，要立即组织开展针对山区施工作业的风险排查，认真查找各个施工环节的风险，制定可行的风险削减措施。进一步完善各级事故应急预案，尽最大可能减少事故造成的损失。
（三）现场安全管理和安全检查不到位，对重点工艺和关键施工环节组织不力、措施不明、管理不严。
因此，各单位、各施工项目部要认真汲取事故教训，引以为戒，加强现场安全监督检查、安全管理的力度，加强员工的安全培训，有效治理现场‚三违‛现象。
“8·14”物体打击事故
2004年8月14日21点30分，某石油管理局第二钻井工程公司长庆分公司32718钻井队，在陕西省吴旗县新64-72井施工作业中，发生一起死亡1人、经济损失25000元的较大生产安全事故。
一、事故经过
第二钻井工程公司位于河北省任丘市渤海路，主要从事陆上石油、天然气、煤层气及钻遇资源勘探开发的钻井施工作业。2002年以招投标方式进入长庆油田市场，并成立长庆分公司，所属32718钻井队始建于1976年9月，于2003年1月1日划归第二钻井工程公司。
32718钻井队以总承包方式承钻井新64-72井，2004年7月30日从新66-70井搬至，该井位于陕西省吴旗县铁边城乡，是一口斜井，设计井深2160米，2004年8月1日4时一开，8月2日二开，8月14日20时完钻。21时30分，该队钻井一班执行起钻任务，当起至井深1630米时，发生挂卡现象。副司钻王某将钻具起出距转盘面2米左右遇卡，司钻陶某让王某把吊卡放下来坐在转盘上（未摘掉吊环）转动转盘，王某迅速合上气门，转盘转动，当发现转盘负荷过重时，他赶快摘掉气门，钻具在反扭矩作用下，高速倒转，吊环将吊卡销子憋断从吊卡耳内飞出，打到站在内侧钻杆盒上的内钳工刘某头部，刘某经抢救无效死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
在井下遇卡时，违反了第二钻井工程公司《井下复杂、事故的预防与处理规程》第3.2.3条：起钻遇卡不超过原悬重50KN，下钻遇阻不超过100KN的情况下，转动转盘活动钻具，但活动钻具时必须摘掉吊环。在起钻遇卡超过原悬重50KN，下钻遇阻超过100KN的情况下，‚应接方钻杆循环划眼直到上下活动畅通无阻‛的规定指挥操作，是造成事故的直接原因。
（二）间接原因
在井下遇卡时，值班干部管理松懈，未在钻台上监督、指挥作业，未能及时监督和制止违章行为，是发生事故的间接原因。
（三）管理原因
1、规章制度不落实。在井下出现复杂情况时，操作人员没有及时向值班干部汇报，更没有对存在的风险危害进行识别、评估，就擅自进行作业。
2、对职工培训教育不到位。扶刹把人员虽然经过安全培训，但针对性的安全培训不到位，相 26 关安全知识掌握不够。对井下复杂情况判断不准，遇卡后没有采取有效的安全措施。
三、事故教训及防范措施
（一）这起事故是一起违章指挥、违章操作的责任事故，要举一反三查找存在问题，吸取事故教训，制定有效的预防措施，确保生产安全。
（二）进一步加强基层队伍的基础工作建设，大力开展以‚岗位操作标准化、施工现场标准化、基层管理标准化‛为主要内容的安全标准化活动，严格按照技术标准和操作规程管理规范组织生产作业。
（三）进一步完善交接班制度，建立健全走岗走点检查标准。各单位安全责任人和安全监督切实落实安全责任，抓好各项安全生产措施的落实，尤其是特殊作业，必须监督到位，坚决纠正各种违章行为，切实把‚预防为主‛的方针落到实处，加大安全检查和反违章查处力度，严格执行各项规章制度，狠反违章，遏制人身伤害事故的发生。
（四）加强员工的教育培训工作，提高全员自我防护能力。组织员工对事故进行深刻反思，加强岗位安全操作技能、风险识别和紧急避险教育，重点组织以操作规程、HSE‚两书一表‛为主要内容的学习，进一步增强高员工的安全意识和安全技能，努力做到‚三不伤害‛，确保安全生产。
“8·16”物体打击事故
2004年8月16日4时40分左右，某石油钢管制造有限公司储运部职工在露天堆场用抓管机从防腐厂出库台架抓取防腐成品管向4#临时倒放垛位倒放时，发生一起物件打击事故，造成一人死亡。
一、事故经过
某石油钢管制造有限公司是某石油钢管有限公司与马来西亚UMW公司共同组建的合资公司，位于上海宝山月浦工业园区。公司成立于2003年，主要生产螺旋埋弧焊管及钢管防腐。储运部主要负责公司原料以及产品的收发工作。
2004年8月16日4时30分左右，天车工李某从龙门吊下来去南边厕所时，遇到库管工王某从焊管库房九区出门后向西方向走去，两人碰面时打了招呼。李某到厕所时遇见抓管机司机周某，也在此时刚刚上完厕所，出来后就向抓管机走去准备抓放防腐成品管。大约4时40分左右，周某用抓管机从防腐厂出库台架抓取了防腐成品管开向4#临时倒放垛位，（在行驶过程中须放慢速度才能保持防腐管的平衡），在快到垛位时，按照规定周某按喇叭提醒龙门吊司机和周围人员，在到达垛位后，周某缓慢将防腐管放到沙袋垫起的垛位（避免防腐管白色塑料皮被沙袋或异物划伤），之后继续其他工作。5时30分左右防腐厂上料工王某在4#垛位发现库管工王某被压在两根防腐管下，据防腐厂上料工王某本人陈述，在4#垛位现场发现库管工王某，当时他头北脚南仰面躺下，被压在防腐管下面，头部和脚部露出，嘴唇发紫，于是立即叫人组织抢救，吊走钢管将人立即送往中冶医院，库管工王某经抢救无效于8时死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
库管工王某在非本人工作区域从事与工作不相干的事情，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、储运部没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。公司针对抓管机盲区问题专门做过警示标牌‚抓管机工作时间行人车辆禁止通行‛，但是当班人员及部门安全管理未足够重视，对本部门人员教育及外部进入本区域人员教育不够，造成安全意识淡漠。
2、库管工王某为感冒初愈较困乏，在垛下休息。公司由于暂时人员紧张仅安排了4天的12小时工作制，也是原因之一。
（三）主要原因
1、库管工王某违反操作规程和劳动纪律擅自脱岗、离岗。
2、技术和设计上，抓管机前部盲区问题为所有抓管机都存在的现象，针对此项缺陷进行的安全警示及教育未能到位，应为主管领导安全管理工作的不足。
3、环境光线不足。
4、周某虽然是按照规定操作抓管机，但是在工作前对工作区域没有进行检查，现场工作缺乏检查，在光线环境无法确认的情况下侥幸作业，也同样为本人安全意识不够，预防工作不够重视。
三、事故教训及防范措施
（一）各级领导各部门要高度重视安全生产工作，认真履行安全生产责任，仔细排查存在的各类安全隐患，能整改的立即整改，一时整改不了的制定整改计划，按照‚五落实‛的要求组织整改。对存在的安全隐患问题要举一反三进行彻底整改，为员工创造一个安全舒适的工作环境。
（二）合理安排工作时间，保护员工的健康和安全。全面检查安全三级教育、安全网络、责任书、安全例会制度的执行情况，严格劳动纪律的执行和检查，杜绝串岗、脱岗、睡岗等现象发生。
（三）加强对安全生产的宣传和员工安全意识的教育，加强安全监督力度，特别是在起吊场所要有专人指挥作业。完善生产作业现场的安全设施和警示标志，在抓管机设备下方安装照明灯。
“9·4”物体打击事故
2005年9月4日15时左右，某油田建设集团工程公司第七工程处在采油七厂天然气系统改造工程敖一联段天然气管线加深工程施工时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，经济损失27万元。
一、事故经过
该油田建设集团工程公司第七工程处位于大庆油田采油七厂，成立于1978年，主要从事油田计量间、联合站的管道建设，年完成施工产值6000万元左右。原为第七采油厂工程大队，2003年4月划归该局油田工程建设公司，现更名为建设集团工程公司。
2005年9月4日，工程公司第七工程处第三项目部负责采油七厂天然气系统改造工程敖一联段（肇源县大兴乡连结村敖一联北侧350米处）天然气管线加深工程施工，该段管线为东西走向，长度480米，管线利旧。第三项目部书记兼副经理侯某负责现场指挥，施工分两组进行。第一组由一、二两个班赵某等6人负责已下沟管线两端的组对连头作业；第二组由汤某、游某二人负责指挥操作手丛某驾驶PC200型小松挖沟机将旧管线挖出，下入新管沟内。施工现场有两条利旧管线（Ø114×4.5干气管线和Ø159×6湿气管线），Ø114×4.5干气管线已从原沟内取出，放入新管沟，东端连头处已焊接完毕。电焊工王某（男，32岁）正在管线转弯处内侧焊接Ø159×6湿气管线弯头处的一道焊口。
由于Ø114×4.5干气管线是旧管线，下入新管沟后局部（距管线转弯处组对现场400米）隆起达不到设计埋深要求，需要进行调直处理。于是汤某、游某用管带绑住管线西端，指挥挖沟机把管线抻直。15时左右，由于被抻的管线由东向西移动，把站在管线转弯处进行组对焊接的电焊工王某挤到西侧沟壁上，造成胸部挤伤，当场死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
汤某、游某在未对现场起重作业条件是否符合规定要求进行检查确认的情况下，冒险违章作业是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
现场生产指挥人员生产组织不合理，作业人员安全意识淡薄，安全管理存在疏漏，未能预见施工作业过程中存在的重大事故隐患。
（三）管理原因
1、人员的岗位不固定，流动性大，作业点多不利于监督和管理。
2、现场人员安全素质参差不齐，个别人员误操作及作业的随意性较大，自我约束和自防自救能力不足。
3、管理层（含班组长）安全管理责任意识不到位，对于常见施工作业的风险分析不细致，缺乏操作性和指导性。
4、安全教育不到位，效果不明显，致使生产管理和操作人员安全意识淡薄，对安全操作规程和安全管理技术的掌握上存在盲点。
三、事故教训及防范措施
（一）安全管理责任意识不到位，措施不落实。
要认真吸取亡人事故血的教训，加强对施工现场的安全生产管理，把安全工作摆在各项工作的首位，牢固树立安全第一的思想，认真落实各项安全生产责任制，给一线班组长发放安全责任津贴，同时加大对班组长安全管理责任的追究，提高班组长的安全责任意识。从组织、管理及制度上采取有力措施，坚决遏止类似事故的再次发生。
（二）施工现场安全监管不到位。
要立即把处理通报传达到每位职工。认真组织讨论，举一反三，进行一次全面的安全生产检查，针对本单位的实际情况，查找安全管理的薄弱环节，制定有针对性的预防、整改措施，并认真抓好落实。加强对基层施工作业班组的安全监督管理，侧重对施工现场和高风险作业的监管。
（三）现场生产指挥人员能力不足，风险分析不足，未能预见重大事故隐患。
要加强现场指挥人员及班组长的安全教育培训，提高管理层的风险识别、分析及控制的能力。班组长在班前安全讲话中对当天的施工作业风险必须具体到每一个作业环节，使班组长真正担负起班组安全管理责任，消除安全管理的死角盲区。
（四）员工安全意识淡薄，‚三违‛行为没有得到有效控制。
要定期组织开展全员的安全生产教育，讲案例、讲常识、讲现场违章情况，强化安全意识，使职工头脑中真正绷紧安全弦，提高职工风险识别和自防自救能力，确保安全生产警钟长鸣，为公司生产经营活动创造一个和谐的安全环境。
“9·6”物体打击事故
某石油管理局塔里木钻井工程公司60158钻井队，于2005年9月6日20时50分，在新疆巴音郭楞州轮台县轮南镇塔里木油田LN631井钻井作业过程中，发生一起死亡1人、经济损失71000元的较大生产安全事故。
一、事故经过
该管理局塔里木钻井工程公司成立于1998年，驻新疆库尔勒市，从事钻井、测试、试油、等勘探技术服务的综合性施工单位。60158钻井队，1989年进疆参加塔里木石油勘探开发会战，塔里木钻井工程公司成立后划归该公司所属。
60158钻井队以总承包方式承钻LN631井，该井于2005年6月20日一开，6月26日二开，8月28日8时30分钻至井深5778米中完，然后进行中完作业（电测、通井、下套管），9月6日6时30分下完7〞套管（套管下深5776.14米），于14时10分一级固井完，关井蹩压候凝至18时，19时15分投开孔塞，打开二级循环孔，开始循环泥浆，为二级固井做准备。
9月6日上午，60158队平台经理韩某、副经理敬某参加了‚白班‛（10时至22时班）的班前会，会前韩某了解到，一级固井后，二级固井要在9月7日才能进行，候凝时间较长，便在会上安排生产班利用候凝时间，先拆封井器的连接螺丝（对角剩4棵），然后进行甩钻具作业。
19时20分，平台副经理敬某通知当班司钻田某，吃完晚饭后开始甩钻具。之后，敬某和当班其他人回去吃饭，田某留在钻台继续循环泥浆。
20时，敬某带人回到井场，上钻台后和内钳工刘某（临时合同工）一起，将钻杆提丝拧在坡道的固井用5″钻杆立柱上单根母接头上，井架工张某（临时合同工）操作气动绞车将立柱提起，在最后一个单根接近坡道时，敬某替换张某操作气动绞车将立柱提起，并放入猫头前面的转盘加宽台的观察孔内，司钻田某操作液压大钳卸扣，20时45分甩完该柱钻杆。田某准备回营房吃饭，临走时，在钻台上叮嘱副司钻孟某‚千万不要用气动绞车甩加重钻杆‛，孟反问‚为什么‛，田说：‚加重钻杆太重，韩某经理在走的时候，也交代不能用气动绞车甩‛（韩某于14时50分左右离开井队到轮南前指开会）。然后，田某下钻台回营房吃饭。
在钻台上的平台副经理敬某安排内钳工刘某操作气动绞车空负荷上提气动绞车吊钩和提丝到二层台，在接近二层平台时，刘某看到气动绞车滚筒的钢丝绳缠绕较乱，内心有些害怕，停止了操作，敬某便又让内钳工尹某（临时合同工）过去操作。这时，由于气动绞车天滑轮两端的钢丝绳重量不平衡，在重力的作用下，吊钩带着提丝快速上行，卡到固定在天车下面井架横梁上的气 32 动绞车天滑轮槽内，由于卡的太紧，井架工张某一人难以拉出来，于是，刘某到二层台协助张某将吊钩拉下来，下放过二层平台，准备用吊卡提立柱，站在钻台上的敬某示意不要下放吊钩，并要求将提丝拧在5″加重钻杆立柱上，刘某和张某将提丝拧紧后，敬某让尹某操作气动绞车上提，尹看到气动绞车滚筒的钢丝绳缠的太乱，就说：‚钢丝绳没有排齐，又乱，危险，不要这样操作了‛。敬某说：‚慢慢提‛。尹某提起后在向转盘加宽台观察孔内下放时，看到滚筒的钢丝绳缠绕挤压，难于下放，又说：‚这样不能再放，振动太大，加重钻杆又太重‛。敬又要求尹某继续下放，在下单根下放出转盘加宽台面下2米时，滚筒上缠绕松弛的一段钢丝绳突然释放，下冲位移近2米，20时50分，在下单根下放出转盘加宽台面下5米左右时，滚筒钢丝绳出现第二次释放，随即将固定天滑轮的两股15.9mm钢丝绳拉断，滑轮落下后，砸在站在八参数仪右侧的副司钻孟某的背部，送医院抢救无效于9月7日1时30分死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
1、违章指挥，冒险蛮干。在固井施工未完、井口安装有2米多高的水泥头、水龙带接在水泥头上仍在循环泥浆的情况下，井队干部违章指挥生产，用气动绞车代替游车提钻杆立柱进行甩钻具作业，违反了《石油钻井作业操作规范与管理》甩钻具工作程序‚司钻上提吊卡到二层台，井架工扣好吊卡，上提钻具放入小鼠洞，用液压大钳卸扣‛的规定。
2、气动绞车钢丝绳排绳松乱，致使瞬间过载，钢丝绳被拉断。在用气动绞车上提空载吊钩时，气动绞车滚筒钢丝绳缠绕松乱，当提起钻杆立柱下放时，在负载作用下，松乱的滚筒钢丝绳被突然绷紧，瞬间过载，将固定气动绞车天滑轮的钢丝绳拉断。
3、当班人员未能拒绝违章指挥。在开始甩钻具时，从副司钻到井架工、气动绞车操作人员，都认为利用这种方式甩钻具不安全，但没有行使拒绝违章指挥的权利，顺应了违章指挥、冒险操作。
（二）间接原因
1、设备存在缺陷。一是用钢丝绳固定气动绞车天滑轮，不如用销子固定牢靠。目前新钻机都用销子固定天滑轮，而且都焊有销座。如果是这种固定方式，就不会发生天滑轮坠落事故。
2、该队使用的气动绞车，排绳装臵排绳效果差，在吊钩空载时，排绳松乱。如果排绳整齐，就不会出现钢丝绳瞬间过载被拉断问题。
（三）管理原因
1、该钻井工程公司领导层，对60158钻井队在设施的完整性和改变工序作业方面存在的问题，深入调查研究、监督管理不够。
2、操作人员安全意识不强，在工作场所出现险情后，缺乏应有的紧急避险能力。
三、事故教训及防范措施
（一）事故教训
1、在没有进行充分的研究分析，不能确保安全生产的情况下，不能随意改变生产工艺或工序。按照钻井施工工艺流程，甩钻具要在完成固井施工后，利用游车提立柱，但平台经理韩某，却在条件不具备的情况下，错误地做出了甩钻具的决定。当时，井口是带压循环的水泥头，大鼠洞有方钻杆和水龙头，左右两侧钻杆盒内是5700多米的5″钻杆，致使操作人员在工作面狭窄，无法保证安全的情况下进行甩钻具作业，可以说风险重重，发生事故有必然性。由于发生了事故，影响施工作业速度，教训十分深刻。
2、违章指挥等于杀人。在甩钻具开始后，先后出现了气动绞车钢丝绳缠绕松乱、吊钩卡在天滑轮内、下放立柱时钢丝绳突然释放等危险因素，如果在这些因素出现后，立即停止这种作业方式，事故是可以避免的，但平台副经理敬某却不听劝说，执意违章指挥，最终导致了事故发生，这一惨痛教训，值得每一个干部尤其是生产组织者引以为戒。
3、遇到基层干部违章指挥时，职工要勇于阻止和拒绝，以保护自己的生存权力。《安全生产法》规定：从业人员有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。在作业过程中，面对出现的多次险情，所有人员都顺应、放纵了违章指挥，没能运用法律赋予的权利，来保证自己的生命安全，付出了沉痛代价。这一教训，对每一名职工都有现实的教育意义。
（二）防范措施
1、完善技术措施，提高本质安全水平。认真整改气动绞车存在的问题，充分用好现有排绳装臵，逐步更新配备具有良好排绳装臵的气动或液动绞车。对天滑轮的固定情况进行检查，具备改造条件的，改造为销子固定，采用钢丝绳固定的，采取可靠的加固措施。加强对其它各种保险绳、保险销、保险阀等安全设施的检查，细化检查内容，明确检查频次，发现问题及时整改，保证设施的完整性。
2、完善管理措施，深入落实安全生产责任制。各项施工作业必须严格按照规定的生产工艺流程或工序过程进行，并严密组织实施，禁止随意改变生产工艺、工序或规定的生产环节，需要改进工艺、改变工序的，需经二级单位有关领导审核并签字批准。加大对事故单位和有关责任人的 34 处罚力度，增强搞好安全生产的责任感。
3、进一步加强基础工作，提高全员的自我防护能力。各单位都要引以为戒，重新审视本单位的生产工艺过程和安全操作规范，对于HSE体系文件没有涵盖的，要进行细化、补充、完善，切实做到每一个过程都有安全要求，每一步操作都有安全规范。加强岗位安全操作技能、风险识别和紧急避险教育，使每一位操作者清楚本岗位、本单位的作业风险，进一步增强安全意识和紧急避险能力，努力做到‚三不伤害‛。加强职工的自我保护意识教育，鼓励、支持他们拒绝违章指挥、强令冒险作业，并主动向有关部门举报，构筑牢固的反违章防线。
4、切实加强施工作业全过程的安全生产监督。按照上级要求，根据市场分布和施工作业任务量，配齐安全监督人员。安全监督人员要认真履行监督职责，积极有效地开展安全监督工作。钻井队设备拆甩、搬迁、安装及其他关键工序作业，必须有专职安全监督人员现场监督，没有监督不得开工。通过全过程的、有效的安全监督，及时纠正风险作业过程中的违章指挥和违章操作行为，努力实现安全生产。
“9·17”物体打击事故（1）
2004年9月17日22时59分左右，某油田钻井工程公司第二钻井公司50648钻井队在进行下套管作业中，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。
一、事故经过
2004年钻井工程公司通过议标的方式获取某油田公司官69-46井的施工权，官69-46井位于河北省沧县王官屯乡何官屯村东。承钻该井的50648队于7月22日搬迁，7月28日开钻。
该井于9月10日完钻，完钻井深3368米，2004年9月17日10时30分起钻完，之后作下套管准备工作，至13时15分开始下油层套管（Ø139.7mm）作业。下套管前由对队长谢某主持召开了特殊作业安全会，并对班组人员进行了分工，即当班人员分成两组，由司钻孙某和副司钻李某各带一组，大班、队部人员插入到两个小组当中，轮流下套管。司钻一组由孙某操作刹把，副司钻一组由副队长董某操作刹把。
当副司钻一组下套管作业进行到22时35分左右时，开始向套管内灌泥浆（套管下深1859.04m，入井套管189根）。这时，副队长葛某、技术员刘某、司钻孙某、大班司钻赵某等6人上钻台接替副司钻一组人员。副司钻李某走到钻台前端左侧小绞车处与操作小绞车的钻台大班赵某闲聊了几句，便走下钻台。此时，已灌满泥浆，时间在22时50分左右，钻台人员继续下套管作业，由司钻孙某操作刹把，技术员刘某和井架工张某负责井口操作，副队长葛某和钻工康某负责卸护丝和小鼠洞操作。在游车将第190根套管提出小鼠洞后，赵某操作小绞车将第191根套管放入小鼠洞内。此时因游车摆动较大，井口操作人员感觉第190根套管越来越倾斜，这时就听到有人喊了一声‚吊卡开了‛，葛某急忙抬头看，发现第190根套管向钻台坡道口方向倒下，随即喊了一声‚快跑‛，井口操作人员马上向钻台两侧躲开。第190根套管在倾倒的过程中，先砸在左侧钻台盒的钻杆立柱上，又砸在坡道左边防护链桩的左侧，在侧向力和惯性力的作用下套管改变了下落方向，以左侧防护链桩和钻台护栏端面为支点，迅速滑向钻台左侧的梯子，在向前滑落的过程中，套管的前端冲击到梯子的外侧挡板，在梯子挡板的作用下，套管又改变方向，顺着钻台梯子向下滑落，直至套管的母扣戳在地面。套管落地后，大班司钻赵某发现李某仰面躺在梯子转角平台处，就一边喊人一边跑下梯子。听到喊声，副队长葛某也马上跑到梯子转角平台，看到李某鼻子冒血，就和职工一起把李某抬下梯子，用车送往该油田南部医院急救，23时08分到达医院后，开始抢救，因急性颅脑损伤严重，抢救30分钟后无效死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
1、通过调查，调查组认为由于该钻机使用的天车与游车大绳为顺穿型，在游车提放与刹车时摆动较大，导致套管对扣过程中吊卡活门与正入小鼠洞的油层套管的吊绳发生碰挂，致使吊卡活门打开，套管失去控制后倾倒。倾倒过程中变向后冲向钻台梯子，套管在横向移动的过程中，碰到了正在扶梯上往下行走的副司钻李某的头部，致其颅脑损伤。这是造成事故的直接原因。
2、在调查中也发现，该井队下套管所使用的吊卡为老式吊卡，在油田已经使用多年，其吊卡活门手柄与吊卡垂直且呈‚U‛型状态，使用过程中在被碰挂的情况下容易被打开，特别是在套管对扣过程中吊卡与套管接箍分开的状态下。这也是造成事故的直接原因，同时也是主要原因。
（二）间接原因
1、小绞车操作者赵某在吊套管入鼠洞过程中，只注意观察公扣入鼠洞情况，而没有观察套管吊绳是否与井口上方其他物体存在碰挂。2、9月17日现场下过雨，司钻操作室上部天窗有一层水雾，使司钻看不清吊卡的安全状况。
3、对设备隐患识别不到位，没有充分认识到游车摆动过大会导致吊卡手柄与小绞车吊绳发生碰挂的危险，因此没有采取有效的防护措施。
（三）管理原因
1、针对50648钻机起车时摆动幅度大的客观现状重视不够，对其可能产生的后果认识不足，没有制定防范措施。
2、基层队生产组织不严密，在雨天下套管影响司钻观察视线的情况下作业，没有及时采取有效措施。
三、事故教训及防范措施
（一）现场使用的设备和工具存在缺陷。
1、尽管现场使用的老式吊卡在油田使用多年，且从未发生过类似事故，但其设计上存在的缺陷是客观存在，为消除这一安全隐患，应购臵新型吊卡，对老式吊卡进行淘汰。
2、在新吊卡没有到位之前的下套管作业中，要采取三项措施：一是下套管作业过程中设专人观察吊卡与小绞车钢丝绳的距离；二是在小绞车吊钩上安装引绳避免碰挂；三是将游车与小绞车操作时间错开。
（二）现场安全管理存在漏洞。对风险识别不足（包括设备与环境），对风险的认识不到位，在天气变化后没有具体防范措施，班组安全讲话还缺乏针对性，安全监督和全员相互监督工作还 37 不到位。
1、针对雨天或视线不良的情况下作业，上提单根应采用低速平稳操作，减轻游车摆动幅度。对顺穿型钻机，要坚决控制上提单根的起升速度，防止游车大幅摆动。
2、认真组织施工作业现场安全隐患排查工作，加大安全隐患的治理力度，不断完善安全规章制度，强化员工技能培训，提高员工安全意识。
3、加强安全监督工作，一是要提高安全监督的责任心，提高安全监督的执行力，提高监督的业务水平。二是要提高全员的相互监督意识，对不安全行为要及时提醒。
“9·17”物体打击事故（2）
2005年9月17日5时35分，某石油管理局钻井公司70137钻井队，在克拉2气田KL2－12井下技术套管作业中向套管内灌泥浆时，灌泥浆管线前端的闸门发生爆破，造成2人死亡，直接经济损失29.6万元。
一、事故经过
钻井六公司主要在塔里木盆地的塔中、塔河油田和克拉2气田从事石油钻井工程服务，组建于2003年3月的70137钻井队，组建时属钻井二公司管理，生产组织、生产技术归钻井六公司管理。承钻的KL2－12井位于新疆拜城县东北约54公里的克拉2气田，是西气东输的气源井。
70137钻井队使用的设备为70D电动钻机，承钻的KL2－12井是克拉2气田的一口采气井。设计井深3962，该井于2005年3月8日20时开钻，2005年9月8日21时钻至三开完钻井深3675米。9月15日15时30分开始下97／8〃中完技术套管。按照克拉2气田甲方的要求，开始下套管时采用下一根套管灌一次泥浆的方式进行灌泥浆作业。套管进入裸眼段后暂时停止灌泥浆，直到下完套管再一次性向套管内灌满泥浆。
17日4时30分下完全部套管，先采用顶驱方式向套管内灌泥浆，在灌泥浆过程中由于套管内排出空气，泥浆往外溅出，随后便改用高压软管线向套管内灌浆。约5时左右，钻井工程师高某要求司钻将泵的冲数从开始的21冲提高至28冲，直至提高到42冲。5时35分，站在井口操作台上观察灌泥浆情况的高某发现套管内泥浆即将灌满，便向司钻喊了一声‚灌满了，停泵‛。随后，高某从操作台上跳下至绞车的右侧。司钻付某听到喊声后，立即将泥浆泵开关旋扭旋至关闭状态，并向井口实施灌泥浆的人员发出了已停泵的信号。在井口实施灌泥浆作业的净化工宋某（劳务合同工）见套管内泥浆已经灌满，在泥浆泵未完全停止的情况下，将灌泥浆用的高压软管线前端的2寸球形闸门关闭。这时，灌泥浆管线压力从零升至11.8MPa，前部2寸低压球形闸门发生爆破，软管线前端打在宋某的头部，致使宋某当场死亡。同时，爆破的闸门碎片击中了站在井口右侧的高某佩带的安全帽前部，将安全帽击穿，造成重伤。
70137钻井队立即启动应急预案，安排人员拿来担架、被子和褥子，将高某和宋某抬下钻台，钻井队用值班车立即将高某送往库车县人民医院进行抢救。高某因伤势过重，经抢救无效于17日7时10分死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
下套管灌泥浆作业时，违反规定使用了前端装有2寸球形闸门的灌泥浆管线，同时，灌泥浆操作人员宋新全在泥浆泵未完全停止运转的情况下，将灌泥浆所用的高压软管线前端2寸球形闸门关闭，造成灌浆管线压力从零升至11.8MPa，将2寸低压球形闸门蹩爆（球形闸门出厂标注承压为1.6MPa），是此次事故的直接原因。
（二）间接原因 1、70137钻井队擅自在灌泥浆用的高压软管线前端加装了一个2寸低压球形闸门，给此次事故埋下了事故隐患。
2、在灌泥浆作业过程中，司钻、副钻及井口灌泥浆操作人员的操作动作未做到协调统一，造成了灌浆作业混乱。
（三）管理原因
1、在本井下97／8中完套管的大型施工作业前，未制订详细的施工作业方案（作业指导书）；也未对灌浆装臵和灌浆作业存在的风险进行危害识别，盲目进行施工作业。
2、钻井公司在50581钻井队8月31发生的灌泥浆管线伤人事故后，及时在9月5日上午的视频会议上进行了通报，并提出了具体要求。钻井六公司在9月5日月度生产会上进行了传达，但70137钻井队却未对这一要求进行贯彻和落实，未吸取教训继续使用了存在隐患的灌泥浆管线。
3、钻井六公司在本井的开钻验收和7月22日到现场检查中均未查出现场灌浆管线存在的这一事故隐患；驻井安全监理在日常的监督检查中，也未识别出灌浆装臵存在的事故隐患，致使事故隐患长期存在。
三、事故教训及防范措施
（一）日常安全管理工作存在着薄弱环节，存在着有令不行，有禁不止的问题。
因此，钻井公司应对70137队的施工组织能力、安全设施、制度执行能力进行全面评估，在此基础上对其进行整顿，重新组建井队领导班子和人员，原钻井队干部、职工重新落实岗位。
（二）在施工现场的本质化安全管理上还存在不足，没有安全可靠的灌泥浆装臵，也没有制定较为完善的灌泥浆操作规程。
因此，应进一步研究和完善灌泥浆的作业方式，针对‚事故，举一反三，对在南疆市场施工作业的所属队伍进行安全检查，对存在的问题要制定详细的整改措施，并督促整改。改变下套管灌泥浆的作业方式，规定下套管作业使用离心泵和长杆泵进行灌泥浆。同时工程技术部门要尽快完善下套管灌泥浆作业的技术标准和操作规程。
（三）现场操作人员、监督管理人员以及机关管理人员安全管理素质不高。
因此，应加强培训，进一步提高风险识别能力和安全管理水平。对各类大型施工作业，必须在施工作业前制定详细的施工作业计划和安全措施，并将责任落实到每个岗位，以避免事故的发生。钻井公司所有钻井队队长、书记根据生产情况轮流到安全监理公司进行集训，了解各项规章制度，到现场实习提高识别风险的能力。新提井队干部也要到监理公司实习，提高井队干部的安全素质。
（四）施工作业队伍未能及时适应南疆市场的管理需要，思想意识需进一步转变，管理方式需进一步调整。
因此，要织相关人员对70137队的安全生产管理工作进行全面现场审核，并形成审核报告。将事故教训和审核报告提供给其它各单位从中吸取教训。同时，要与基层干部职工进行面对面的交流和讨论，探讨对事故的认识，‚基础不牢，地动山摇‛。通过各项活动，不断强化基层安全管理，不断提升职工队伍的素质，努力适应市场的需求。
“10·31”物体打击事故
2005年10月31日3时20分，某石油管理局钻探集团钻井一公司第二分公司30646钻井队在葡220—105井执行完井甩钻具作业时，钻杆打在谷某左胸部，送医院途中死亡。
一、事故经过
钻井一公司第二分公司成立于1982年，位于大庆市让胡路区乘风南路6号，是以钻井施工为主的生产单位。30646钻井队组建于2005年8月，由10519钻井队部分人员及新召的青工组成，使用ZJ30DB型钻机。
2005年10月30日11时，30646钻井队作业人员操作ZJ30DB型钻机，在位于大同区老山头乡保山村附近的葡220—105井执行完井作业，准备甩钻具。
31日凌晨3时，四班接班后七名作业人员继续甩钻具。3时20分，甩到第28柱（当班第二柱）钻杆时，第三根钻杆甩到大门坡道上，钻杆母扣台肩卡在大门坡道上沿处，负责在地摆正钻杆的场地工谷某（男，22岁，2005年8月新召市场化用工）为了让钻杆滑下来，站在滑道右侧用撬杠撬钻杆底部，钻杆在受力下滑的过程中，钻杆上端弹出坡道，由坡道外滚下，谷某躲闪不及，被钻杆打在左胸部，将谷某砸倒。
该班当即停止甩钻具作业，迅速将谷某送往油田总医院集团庆葡医院救治，因伤势过重，送医院途中死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
安全意识淡薄，思想麻痹，对可能发生的危险预测不够，为让钻杆滑下，违章撬动钻杆，致使钻杆上端弹出坡道，由坡道外滚下，将谷某砸伤致死。
（二）间接原因
1、对甩钻具等关键和复杂工序，把关不严，未按照安全生产责任制的要求，认真执行技术规程，实行标准化作业，从而导致事故的发生。2、30646钻井队发生事故的时间是交接班前后，这时准备下班的职工心理放松了，而刚接班的精神上还没有完全进入状态。
3、安全保障措施不落实，安全操作规程执行不严格。基层队只强调对岗位人员如何加强自身安全防护，而忽视了对他人安全的监督和照顾，班组作业还没有完全形成互相联动的安全防护机制。
（三）管理原因
1、‚师带徒‛的传、帮、教措施落实不到位。
2、专职安全监督员未提示到位、指导到位、监督到位，不能疏于职守，造成生产过程中的安全控制‚真空‛，导致安全事故的发生。
3、值班干部不够认真负责，仅仅满足于跟班作业，未承担起班组安全监督的职责。
4、在队伍管理和队伍建设方面，基层钻井队未能始终如一地把安全工作当作首要任务来抓，尤其在夜间施工和交接班前后是各类事故的多发期，不能提醒上岗职工互相照顾，注意安全，搞好配合。
5、员工的安全培训教育不到位，特别是新员工的培训教育不够，风险识别能力弱，自我保护能力不强，岗位操作规程不清，操作技能水平低。
三、事故教训及防范措施
（一）现场安全管理存在漏洞，个别基层队把抓生产抓效益作为重点，麻痹大意，侥幸松懈，在劳动组织上存在不协调的现象。
要牢固树立‚安全第一、预防为主‛的安全工作方针，认真落实各级安全生产责任制，时时讲安全，事事重安全，处处抓安全。从基础工作入手，狠抓基层建设，配齐配全符合岗位要求的作业人员，杜绝事故的重复发生。
（二）员工风险识别能力弱，自我保护能力不强，岗位操作规程不清，操作技能水平低，岗位安全培训效果差。
因此，要结合近年来新入厂青工多的实际，进一步加强安全教育培训，提高现场作业人员、管理人员和各级管理者的安全意识；改进教育培训的方式、方法，提高培训的质量和效果；落实‚师带徒‛的传、帮、教等措施，尽快提高青工的操作技能和安全技能。
（三）个别基层队忽视细节管理，不注重钻井施工全过程的控制和管理，施工作业流程中存有习惯性违章现象，有些安全隐患得不到有效根除。
因此，各级管理人员要把安全管理工作的重点放到基层，放在岗位，要充分发挥基层干部和班组长在安全管理上的监督和引导作用，杜绝‚三违‛行为。
（四）重点生产施工环节安全措施不落实，安全管理不到位。
因此，要切实做到‚没有计划不施工，没有方案不施工，没有进行危害识别不施工，没有落实安全防范措施不施工，没有检查确认不施工‛。
“11·10”物体打击事故
2005年11月10日22时30分，某石油管理局钻探集团钻井二公司钻井工程分公司1202钻井队在采油一厂中911-斜315井施工，在拆卸封井器并将其撤离井口时，发生封井器偏斜倾倒，砸在外钳工李某头部，造成李某死亡。
一、事故经过
钻井二公司钻井工程分公司组建于1988年，位于大庆市红岗区八百垧，是专业从事钻井的公司，主要承揽油田内、外部调整井、开发井、定向井、取芯井等钻井施工任务。1202钻井队是1953年在玉门油矿组建的，1960年到大庆参加油田会战。目前钻机是2004年6月投入使用的ZJ30/1700DB型，主要负责油田内部调整井的钻井施工。
2005年11月10日，钻井工程分公司1202钻井队在采油一厂中911-斜315井执行钻井施工任务。16时30分，二班班长赵某（司钻）带领本班人员接班，18时30分开始起钻，22时起完钻，拆封井器。
22时30分，二班司钻赵某在钻台上操作刹把，用大钩将已拆掉的封井器吊起，放到轨道滑车上，准备将封井器撤离井口。在向外推滑车过程中，由于轨道接头处不平，有1.5厘米的高度差，滑车车轮遇到断面阻力，造成滑车受阻震动，致使车上的封井器偏斜倾倒，砸在滑车右侧推车的外钳工李某（男，27岁，2005年8月新召市场化用工）头部，致使李某受重伤，送医院抢救无效死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
用滑车将封井器撤离井口时，由于轨道接头处不平，滑车车轮遇到断面阻力，造成滑车受阻震动，致使车上的封井器偏斜倾倒，砸在滑车右侧推车的外钳工李某头部。
（二）间接原因
1、在安装滑车轨道过程中，未在前段轨道底部设臵枕木类设施，也没有垫装合适的支架，导致整体轨道前段低于轨道中段达1.5厘米，形成高度差，滑车经过时，发生震动、倾斜。
2、将封井器吊装到滑车上，未将其摆放在滑车的中心位臵，也未将其与滑车捆绑固定，由于封井器重心较高，移动滑车遇阻震动造成封井器倾倒。
（三）管理原因
1、现场员工安全意识淡薄，缺乏安全经验和事故预防经验，工作中盲目冒险蛮干，风险识别 44 能力差，未能意识到事故隐患，臵身于危险区域，在封井器倾斜过程中不能及时躲避，导致自己被砸伤致死。
2、钻井工程分公司对新工人安全教育、培训不够，致使新工人安全意识不强，缺乏自我保护能力，不能及时发现事故隐患并有效防范。
3、现场指挥人员对事故风险识别不够，推动滑车过程中，尤其在通过轨道接头处时，未考虑上述隐患，作业人员盲目用力推动滑车，导致封井器倾倒，发生事故。
4、现场安全管理存在漏管失控现象，监督检查不到位，事故隐患得不到及时的发现和整改。
三、事故教训及防范措施
（一）现场安全管理存在漏洞，安全管理措施不完善，麻痹大意，侥幸松懈。
要牢固树立‚安全第一、预防为主‛的安全工作方针，认真落实各级安全生产责任制，解决安全生产工作中的漏洞和问题。打牢基础，全面提升基层管理、基础工作和员工的基本素质。
（二）员工风险识别能力弱，自我保护能力不强，教育培训不到位，岗位安全培训效果差。因此，要结合近年来新入厂青工多的实际，进一步改进教育培训的方式、方法，提高培训的质量和效果，提升基层员工、基层干部和基层安全监管人员的素质；加强安全教育培训，有效地落实‚师带徒‛的传、帮、教等措施，尽快提高青工的操作技能和安全技能。
（三）生产作业现场组织管理不严，监督检查不到位。
因此，要重视钻井施工全过程的控制和管理，杜绝习惯性违章现象，及时发现并整改安全隐患。各级管理人员要把安全管理工作的重点放到基层，放在岗位，充分发挥基层干部和班组长在安全管理上的监督和引导作用。
“12·3”物体打击事故
2005年12月3日15时15分，某石油管理局油建公司电气仪表安装公司，在宣汉县南坝镇塔河乡进行罗家寨气田内部集输工程10KV线路施工时，发生电杆断裂倒下事故，造成1人死亡。
一、事故经过
电气仪表安装公司系该局油建公司所属三级单位，是一支专门从事电气和自控仪表安装工程的公司。10KV电力架空线路为罗家寨气田内部集输工程从宣汉境内的罗家寨天然气净化厂35KV变电站10KV出线至开县境内的罗家11井，主线全长约27公里，采用95mm2的钢芯铝绞线架设，本标段除主线外，还有5条分支线路，支线总长6.8公里。
罗家寨气田内部集输工程10KV电力线路项目为油建公司电气仪表安装公司向某油气田分公司承包。电气仪表安装公司本着平等、自愿、公平的原则，将工程部分项目发包给宣汉县某建筑有限责任公司。2005年12月3日15时15分，电气仪表安装公司、宣汉县某建筑有限责任公司在宣汉县南坝镇塔河乡共同进行罗家寨气田内部集输工程10KV线路施工。电气仪表安装公司职工巫某、某建筑有限责任公司职工唐某在34号电杆横担处紧完34号电杆至38号电杆耐张段导线时，34号电杆距根部1.8米处突然断裂倒下，巫某、唐某随电杆一同倒下，倒下的电杆横担压住巫某头部，当场死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
1、拉线棒挂钩的封口铁丝脱落，拉线棒挂钩无法承受紧线时的张力，使拉线棒挂钩被拉直，导致电杆被拉斜并折断。
2、部分架空线路段采用目测导线弧垂，评经验，精度差，造成作业段导线拉力过大，从而导致拉线棒受力增加。
（二）间接原因
1、工序交接前的检查不到位，没有发现拉线棒挂钩封口铁丝已经脱落，为此次事故埋下了隐患。
2、电气仪表安装公司第一次施工95mm2钢心铝绞线，没有施工经验。
（三）管理原因
1、电气仪表安装公司现场施工人员安全意识淡薄，思想麻痹，对安装工程风险识别不足，没有相应的风险控制措施。
2、施工现场的安全管理和监督检查不到位，未及时查堵事故隐患。
3、未认真落实安全生产职责，安全生产方案审核不仔细，安全措施审核不严格。
三、事故教训及防范措施
（一）管理不严，思想麻痹。
要深刻汲取事故教训，引以为戒，从思想上提高认识，采取有力措施，切实加强对安全生产工作的领导；把安全生产由发生事故后的‚四不放过‛变为事前的‚动态管理、动态检查、动态监督‛，杜绝类似事故的再次发生。
（二）安全监督管理不到位。
要狠抓各项制度、措施及责任制的落实，抓好施工现场的基础管理工作。加强对安全生产的宣传和职工安全意识的教育，要加大施工现场的监督管理和检查力度，落实安全防范措施，及时查堵事故隐患。
（三）施工经验不足，技术力量薄弱。
加强施工技术管理工作，对项目部施工组织设计和专项施工方案的内容要进行充实和完善，并严格施工组织设计的编制、审核和审批制度，从施工技术管理方面确保安全生产。
（四）对分包队伍管理不到位，以包代管。
加强对分包队伍的管理，分包队伍的施工现场要纳入项目部管理，不能以包代管，要定期对分包队伍的施工现场进行安全检查。
（五）未认真落实安全生产职责。
要认真检查类似的施工作业面，举一反三，认真分析风险，采取有效的施工方案、技术措施、安全措施，消除潜在的风险，确保安全生产。
第二部分 高处坠落事故案例
“2·20”高处坠落事故
2002年2月20日上午，某电厂的续建工程现场，在进行屋面压型钢板安装过程中，发生高处坠落事故，造成3人当场死亡。
一、事故经过
2月20日上午，某电厂5、6号机组续建工程现场，屋面压型钢板安装班组5名工人张某、罗某某、贺某某、刘某某、代某某在6号主厂房屋面板安装压型钢板。在施工中未按要求对压型钢板进行锚固，即向外安装钢板，在安装推动过程中，压型钢板两端(张某、罗某某、贺某某在一端，刘某某、代某某在另一端)用力不均，致使钢板一侧突然向外滑移，带动张某、罗某某、贺某某3人失稳坠落至三层平台死亡，坠落高度19.4米。
二、事故原因
（一）直接原因
1、临边高处悬空作业，不系安全带。
2、违反施工工艺和施工组织设计要求进行施工。根据施工组织设计要求，铺设压型钢板一块后，应首先进行固定，再进行翻板，而实际施工中既未固定第一张板，也未翻板，而是采取平推钢板，由于推力不均从而失稳坠落。
3、施工作业面下无水平防护(安全平网)，缺乏有效的防坠落措施。
（二）间接原因
1、教育培训不够，工人安全意识淡薄，违章冒险作业。
2、项目部安全管理不到位，专职安全员无证上岗，项目部对当天的高处作业未安排专职安全员进行监督检查，致使违章和违反施工工艺的行为未能及时发现和制止。
3、施工组织设计、方案、作业指导书中的安全技术措施不全面，没有对锚固、翻板、监督提出严格的约束措施，落实按工序施工不力，缺少水平安全防护措施。
三、事故教训及防范措施
1、建立健全安全生产责任制，安全管理体系要从公司到项目到班组层层落实，切忌走过场。切实加强安全管理工作，配备足够的安全管理人员，确保安全生产体系正常运作。
2、进一步加强安全生产的制度建设。安全防护措施、安全技术交底、班前安全活动要全面、有针对性，既符合施工要求，又符合安全技术规范的要求，并在施工中不折不扣地贯彻落实，48 不能只停留在方案上，施工安全必须实行动态管理，责任要落实到班组，落实到现场。
3、进一步加强高处坠落事故的专项治理，高处作业是建筑施工中出现频率最高的危险性作业，事故率也最高，无论是临边、屋面、外架、设备等都会遇到。在施工中必须针对不同的工艺特点，制定切实有效的防范措施，开展高处作业的专项治理工作，控制高处坠落事故的发生。
4、坚决杜绝群死群伤的恶性事故，对易发生群死群伤事故的分部分项工程要制定有针对性的安全技术措施，确保万无一失。
5、加强民工的培训教育，努力提高工人的安全意识，开展安全生产的培训教育工作，使工人树立‚不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害‛的安全意识，努力克服培训教育费时费力的思想，纠正只使用不教育的做法。
“3·13”高处坠落事故
2003年3月13日21：00左右，某油田钻井公司钻井队职工在卸试压用胶塞过程中，发生一起高处坠落事故，经抢救无效造成1人死亡。
一、事故经过
某公司钻井队在封井器试压完毕后，司钻组织本班人员开始卸试压用胶塞，由于用B型大钳拉不开，准备用液压大钳卸扣，内钳工许某见水龙头提环挡住内钳吊绳，不好回位，便爬到井架大腿处的梯子上解开提环固定棕绳，待内钳回位后重新固定水龙头提环，此时外钳工看见后，在没有与许某取得联系的情况下拉动水龙带，当第二次用力拉水龙带时，水龙头提环转动，站在井架上正在用力拉的许某因没有思想准备，瞬间失去平衡，从距钻台面高约2.7米的井架拉筋间隙坠落至地面（钻台面离地面6米）。钻井队随即将许某送往油田职工总医院急救，经抢救无效死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
高处作业时没系安全带，是造成事故的直接原因。
（二）间接原因
1、外钳工在协助内钳工作业之前，没有与之进行沟通，导致许某没有心理准备。
2、内钳工许某在工作时没有对工作环境进行认真观察，防范心理准备不足。
（三）管理原因
1、生产组织不到位，当班没有对此项工作给予有效的组织，因此也就没有针对性的安全提示。
2、安全管理不到位，导致习惯性违章行为。
3、安全监督不到位，没有人及时提醒许某系好安全带。
第二篇：大港油田
油田实习报告
实习单位：大港油田采油二厂
实习时间：2010年7月7日---2010年7月8日 指导老师：赵兰苓
实习院系：中国大学石油（北京）理学院数学系
所在班级：数学08—1班
学生姓名：妹子吴
2010年7月7日清晨，在院、系领导与老师的组织带领下，我们数学系07与08级的同学坐车开始奔赴河北黄骅地区，对大港油田采油二厂进行为期两天的参观实习。
此次参观实习，主要是对采油二厂的采油工艺及油水出井后的处理进行初步认识，对采油二厂的企业文化有所了解。以使同学们对油田实际的工作情况有初步接触，树立投身祖国石油事业的意识，在以后的学习中注意与生产实际的联系。
大港油田第二采油厂位于河北省沧州市南大港管理区，是中国石油大港油田公司下属的集采、注、输为一体的综合性原油生产单位。截至目前，开发生产区域2000多平方公里，探明含油面积43.46平方公里，地质储量5239.9万吨，可采储1827.21万吨。第二采油厂现有员工963人，管理和专业技术人员265人，中油集团技能专家1人，油田公司技能专家1人。机构设置8个职能科室、10个直附属单位、13个基层单位，担负着羊二庄、王徐庄、南中段、友谊、张巨河、高尘头等油田的开发生产及三厂、六厂的原油外输任务，管理着2座输注大站、19座采油计量(接转)站、19座配水间和29个拉油点（51口单井）。1)2010年7月7日下午行程
中午稍作休整，下午我们就奔赴了采油二厂南一联合站。南一联合站有几十年的历史，这里担负着油水的沉降、分离、污水处理及再利用等等多方面任务。这儿属“甲级防爆、一级防火”重点安全生产单位，是油田油气生产的中枢部位。站内包括有脱水站，转油站系统，原油稳定系统，污水处理系统，注水系统，天然气处理系统等，这里对安全的要求为A级，在入站前我们都进行了严格的安全教育，火种一律留在站外。
进入站内，这里复杂的管线、设备、储罐遍地都是，各自井井有条地工作着。站长对我们一一进行耐心讲解，黄色为输气管线，绿色为输水管线，灰色则输油。我们还对矿场油气集输及处理的一般过程有了初步认识：油井生产出的油水混合物输送至计量站后，经单井油气计量后，各井生产的油气集入集汇管，依靠油气本身的能量输送至转油站。这些油通过大口径汇管输入分离器进行油气分离，分离出的天然气经干燥后输向集气站及用户；分离出的原油进入沉降、缓冲罐，沉降脱游离水。沉降后的原油输入联合站进一步进行脱水，脱去乳化水，最后外输至油库。这些污水经过净化处理，往注水站重新加压并注入油层。在转油站，还有沉降出的部分污水经再加热回输到油井，进行井口保温或热系井筒。
国内外含油污水处理工艺是基本相同的，主要分为除油和过滤两级处理，处理污水进行回注。根据注水地层的地质特性，确定处理深度标准、选择净化工艺和设备。对渗透性好的地层，一般污水经除油和一段过滤后即进行回注；而对低渗透地层，则要进行二级或三级过滤。污水处理工艺一般包括混凝除油、缓冲、粗粒化、压力过滤等阶段，同时开展了“三防”化学助剂的研究应用。油田开发后期污水处理改造的方向是配合一段脱水工艺，充分利用分离器剩余压能，研制压力式除油设备和化学助剂，实现闭式处理工艺。
油水分离和净化过程利用往复泵的自吸能力，通过浮动吸油口吸取水池表面浮油和部分水，往复泵再将油水混合液送入涡旋浮油分离器，油水混合液在分离器中实现分离，浮油在分离器内积累，并且自动排出，分离出浮油的水通过回水管送回水池。为了保证排油顺畅，浮油收集器要有必要的保温和加热装置。
这里虽然担负着众多复杂的处理任务，但是工作人员并不多，基本全部是机械作业。在这里，我们深切感受到科学技术才是第一生产力。2)2010年7月8日上午行程
首先我们来到采油二厂厂史馆，虽然建馆不久，但我们已经是来这里参观的第40批来客。这里展现了当年前辈踏冰卧雪、披荆斩棘的开拓史，我们仿佛又听到当年那“有条件要上，没有条件创造条件也要上”的高昂口号，那“誓死拿下大油田”的激情再次重现。展览还设有“凝聚”篇与“展望”篇，展示了近些年大港油田采油二厂的奋斗与业绩。我们了解到大港油田采油二厂的薪火相传，员工在变，领导在变，而采油二厂人的艰苦奋斗、不断创新的精神一直没有改变，一直传承至今，传承至未来。此外这里还展有他们的厂歌《我们是油田的开拓者》，据讲解员所说，每位新到的二厂员工都要先学习这首厂歌，凝聚人心，鼓足干劲。第二采油厂广大员工以“崇尚实干、务实求效”的工作理念，“全员增素质、全面上水平”的工作主线，饱满昂扬的斗志、积极向上的态度、敢为人先的勇气、锲而不舍的精神，踏实干好每一天，坚实走好每一步，扎实做好每件事，全力续写采油厂科学发展的新篇章！
接着我们来到采油五队歧新五站，参观了五队十名员的小会议室，与图书角。这里用电脑实时监控着五队油井的压力、流速、温度、油水比等各方面数据。这里是油井注水、油气净化与气体干燥的枢纽。这里主要任务是为油井注水，由于井底压力有限，能量有限，需要不断补充能量才能使原油出井，注水正是补充压力的重要手段。注水站主要有储水罐、汇水管路、高压泵、输水管路等组成。此外还装有水量计量及压力计量的仪表，如流量表、水表及压力表等。其流程是来自水源的水先经过净化处理储存于储水罐内。然后汇水管将罐内的水输给高压注水泵，高压注水泵使水增压，达到规定要求。高压水从泵出口进入分水管汇，分水管汇将高压水打入各输水管路，并送到各个配水间及井口。配水间是调节、控制注水井注水量的操作间。在配水间，将注水站来的高压水，按油田注水发案的要求，在配水间进行控制和计量。一般分为单井配水间和多井配水间两种类型。单井配水间用来调节、控制一口注水井的注水量。其流程与装置比较简单。其流程是从注水站来的高压水-来水阀门-高压水表-配水阀门-井口。多井配水间流程分为流量计计量流程和水表计量流程，分为：1。正常注水流程：来水管线-来水阀门-流量计上游阀门-流量计-流量计下游阀门-井口；2.洗井流程：来水管线-洗井阀门-流量计-洗井旁通阀-井口。正常注水时，配水间的洗井流程是关闭的。洗井时。水经洗井流程进入井筒内。即，注入水从来水汇管表上游阀门-水表-水表下游阀门-井口。
这里还肩负计量站的任务。计量站的作用是收集油井生产的油气，进行单井油气测量，将计量后的油气汇集，并输往转油站处理。同时计量站还向油井输送保温热载体。分为三官热水伴随计量站流程和双管掺热水计量站流程。两者均包含油气汇集计量流程和保温流程两大部分。单井油气计量：单井来油—单井来油线—单井进汇管阀—计量管线—计量分离器——分离器出油阀——输油干线——油站。油气汇集输送：单井来由-单井来由管线-单井进汇管阀-原油汇管-汇管总阀-输油干线-油站。
热水伴随和掺热水保温流程的主要目的是保证原油不凝固、不结蜡，使其流动舒畅。
随后，我们来到野外参观真正的采油机即俗称的磕头机。抽油机是有杆深井泵采油的主要地面设备，它将电能转化为机械能，包括游梁式抽油机与无游梁式抽油机两种。游梁式抽油机主要由游梁-连杆-曲柄机构、减速箱、动力设备、辅助装置组成。工作时，动力设备即电动机将高速旋转运动通过减速箱传递给曲柄，带动曲柄作低速旋转；曲柄通过连杆带动游梁作上下摆动；挂在驴头上的悬绳器通过抽油杆带动井下深井泵作上下往复运动，把油抽到地面。抽油泵是将机械能转化为流体压能的设备，包括工作筒(外筒和衬套)、柱塞、游动凡尔(排出阀)、固定凡尔(吸入阀)。其工作时，抽油杆柱带着柱塞向上运动，柱塞上的游动凡尔受管内液柱压力而关闭。此时，泵内压力降低，固定凡尔在油、套管环形空间液柱压力与泵内压力之差的作用下被打开，泵筒内吸入液体。这就是上冲程。在下冲程中，抽油杆柱带动柱塞向下运动，固定凡尔在重力作用下关闭。泵内压力因液体压缩而增高，当泵内压力大于柱塞以上液柱压力时，游动凡尔被顶开。柱塞下部泵筒内的液体通过游动凡尔进入柱塞上部的油管中。柱塞上下抽汲一次为一个冲程，在一个冲程内完成进油与排油的过程。一分钟内完成的冲程次数叫冲数（冲次）。冲程与冲数的控制与变速箱关系密切，直接影响井的生产能力。上下冲程交替着不断进行，使原油不断被举升到地面上来。
接下来我们来到另一口井，这里是潜油泵井。电潜泵是将电动机和泵一起下入油井内液面以下进行抽油的井下采油设备。其地面控制部分有变压器、控制屏、接线盒。井下有多级离心泵、分离器、保护器与潜离电机。潜油电缆传输电力与电信号。其工作时，地面电源通过变压器、控制屏和潜油电缆将电能输送给井下潜油电机，使电机带动多级离心泵旋转，将电能转换为机械能，把油井中的井液举升到地面。电潜泵举升方式的主要优点：(1)排量大；(2)操作简单，管理方便；(3)能够较好地运用于斜井、水平井以及海上采油；(4)在防蜡方面有一定的作用。讲解员对我们说这种潜油泵都是二十四小时连续工作的，因为启动电泵会对泵产生较大损耗，减少寿命。他们每天都要来这里采集一些样本进行油水比观测，了解井下的生产情况。
除此之外，我们在这两口井的地面上都看到了繁杂的采油树。讲解员告诉我们这是油井的控制部分，其阀门关闭直接影响油井出油量。
采油树又称圣诞树。油(气)井完井后进行测试油气时，或自喷井采油时的一种井口控制装置，直接装在套管头上。只有一侧有出油管的采油树，称单翼采油树；两侧都有出油管的，称双翼采油树。采油树装有油嘴(阻流嘴)，通过更换不同内径的油嘴来控制油气的产量。它主要用于悬挂下入井中的油管柱，密封油套管的环形空间，控制和调节油井生产，保证作业，施工，录取油、套压资料，测试及清蜡等日常生产管理。采油树主要由套管四通、套管闸门、油管头、油管四通、总闸门、清蜡闸门及其所属附件组成。采油树按连接方式不同分成了三大类：法兰连接采油树、卡箍连接采油树和丝扣连接采油树。法兰连接为老式的采油树，由于耗钢材比较多，使用很少；丝扣连接采油树由于使用有诸多不便、易损坏，也基本淘汰，现多为卡箍连接采油树。套管头在整个采油树的最下端，连接着井下的各种套管，并密封各层套管的环形空间。油管头是从总闸门以下到套管四通大法兰部分，包括套管四通与油管悬挂器。油嘴是用来控制和调节油井产量的。不同尺寸的油嘴，对井底可以形成不同的回压，导致生产压差不同，油井产量不同。油嘴根据不同安装部位分为井下油嘴和地面油嘴，按结构则分为简易油嘴与多孔油嘴两大类。压力表是用来观察和录取油套管资料的工具。装在生产闸门以外的的是油管压力表，用来录取油管压力；装在套管闸门以外的压力表是套管压力表，录取套管压力。采油树有以下主要作用：（1）悬挂油管承托井内全部油管柱的重量。（2）密封油管、套管间的环形空间。（3）控制和调节油井的生产。（4）保证各项井下作业。（5）可进行录取油压、套压资料和测压、清蜡等日常生产管理。
在大港油田采油二厂为期两日的参观实习中，我们每个人都有很大收获。不仅对采油工艺及油水出井后的处理有了初步认识，更难得的是深切感受到采油二厂拼搏向上、扎实肯干的精神。在以后的学习中，一定努力将所学与实际联系起来，将石油人的奋斗精神传承下去。相信大港油田将继续为我国的石油行业贡献更大力量，相信大港油田的明天一定会更加美好！！
第三篇：安全事故典型案例
《农村小学学生突发性事件的预防和处置研究》事故典型案
例及分析
为体现课题价值，有效预防和最大限度减少各类突发事故的发生，切实保障广大师生人身和财产安全，我们对近年来我市及全国各地发生的一些学生及校园突发案例进行了收集、整理，摘录与学生安全密切相关的踩踏事故、交通安全、心理健康、溺水事故、校园伤害事件、消防安全以及其他突发事件等典型案例20多个，为学生保驾护航，真正起到借鉴警示、防微杜渐、引以为戒的作用。
从收集整理学生意外伤害事故案例进行分析来看，除自然灾害引发事故以外，从中发现存在以下三大显著规律特征：
1、安全事故多发类型有规律可循。溺水、交通、自杀、暴力、食物中毒等六项涉校涉生安全事故，占各类学校安全事故的70.3%，虽然这些事故大部分不是发生在校内，但对学生造成的伤害也是不容忽视的。特别是溺水、交通、自杀事故已成为学生意外死亡三大“杀手”。
2、安全事故多发时段有规律可循。月份分布：五月发生学校安全事故最多，其次六月、四月、九月，这与气候温度有很大关系，如一月、二月由于天气寒冷，学生活动量较小，事故相应要少得多。部分事故也表现出明显的月份分布规律，如溺水事故集中在发生在5、6、7三个月，食物中毒事故9月份最多。时刻分布：下午四至五点时段的事故明显多于白天其他时段，这应该与人体生物节律、活动安排有关。年龄分布：对学校安全事故当事人的学段、年龄分析表明，受害、施害最多的是小学和初中生，约占60%，尤其到16岁达到顶峰。
3、事故发生主因问题有规律可循。在收集的安全事故案例中，究其发生的主要原因，可以概括为：安全防范措施落实不到位，家庭或社会监管教育不到位，人防、物防、技防“三防”建设不到位，心理健康教育或生命教育不到位，校园及周边安全隐患整治不到位，监督检查或整改落实不到位等。● 典型事故案例
1、踩踏事故„„„„„„„„„„„„„„„„ 2
2、交通安全„„„„„„„„„„„„„„„„ 3
3、心理健康„„„„„„„„„„„„„„„„ 6
4、溺水事故„„„„„„„„„„„„„„„„ 7
5、校园伤害事件„„„„„„„„„„„„„„9
6、消防安全„„„„„„„„„„„„„„„„11
7、其他突发事件„„„„„„„„„„„„„„ 12
一、踩踏事故
[案例1] 2006年10月25日晚上8点，四川省巴中市通江县广纳镇中心小学学生晚自习下后，刚走出教室，灯突然熄灭，楼道一片漆黑，有学生怪叫“鬼来了”引起学生恐慌，大家争相 往楼下奔跑，部分学生被挤倒，被后面涌上来的学生踩踏，造成10名学生死亡，27名学生受伤，其中重伤7人。
[案例2] 2013年2月27日7时许，湖北襄阳老河口市薛集镇秦集小学发生踩踏事故，已造成4名学生死亡，多名学生不同程度受伤。
[案例3] 2013年4月17日深圳市龙华新区书香小学部分学生参加社会实践活动后，下午3：50许在罗湖区东门街道晒布路迪可可儿童乐园3楼下2楼的扶手电梯上发生意外事故，9名学生受伤。
【案例分析】 以上3起学生踩踏事故，2起发生在校内，1起发生在校外，都造成了无法挽回的损失，令人十分痛心。近年来，虽然我市尚未发生一起学生踩踏事故，但切不可掉以轻心，麻痹大意，学校是人口密集场所，一旦发生拥堵踩踏事件后果将不堪设想。在日常活动时也有发现，一些学校存在应急疏散演练缺乏经常性和实效性、应急疏散示意图未上墙、应急指示灯等设施不规范以及校内外集体活动应急预案针对性不强等问题。以上几起惨痛教训提醒我们，要加强学生文明礼让行为习惯的养成，完善应急疏散预案，做到应急疏散演练与学校升旗、课间操、集体活动等相结合，增强演练的科学性、实效性，进一步增强师生安全意识，确保疏散通道安全、有序、畅通，提高逃生自救能力，才能有效预防和杜绝踩踏事故的发生。把突发事件放于未然.二、交通安全
[案例4] 2011年4月4日，我县某乡一初三年级男生从家中推出摩托车送本班同学回家，在回家途中与汽车相撞，不治身亡。
[案例5] 2014年3月16日（星期日）下午3时20分，我市某县一高三年级3名学生骑一辆摩托车外出，在返回途中与迎面而来的另一所中学学生骑的摩托车相撞，事故导致3名学生不同程度受伤。
[案例6] 2014年3月15日上午，我市某县一学校初三年级两名学生，共骑一辆踏板摩托车去县城购物，下午1：30左右返回途中发生重大车祸，与一辆公交车相撞，一人当场死亡，另一人在送往医院途中死亡。
[案例7] 2013年9月14日中午放学后，某县高二年级学生在校间私自同6位同学一道外出吃饭，在就餐间隙，李某骑摩托车带另一名同学兜风，因行使路面坑洼不平且车速过快，导致车子失控摔倒，酿成车祸，胡某摔成重伤。
【案例分析】 这几起案例都发生在我们身边，都是学生违规骑行摩托车所造成的惨剧。前3起案例摩托车是从家里骑出来的，后1起案例学生是从学校里出来的，可以看到，4起案例反映出家庭和学校安全教育以及家长监护责任都存在问题。特别是后1起案例，由于学生是从学校里出来的，学生家长就以学校未及时制止学生骑摩托车行为，要求学校承担相应责任。教育部《学生伤害事故处理办法》第二章第十条中就规定下列情形之一造成的学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任：“学校教师或者其他工作人员负有组织、管理未成年学生的职责期间，发现学生行为具有危险性，但未进行必要的管理、告诫或者制止的。”这起案例除了学校未采取措施制止学生外出行为以外，还有学校 门卫管理漏洞使住校生随走读生一起混出校门。当然孩子的教育问题仅靠学校是远远不够的，还要社会、家庭的共同参与，齐抓共管。
[案例8] 2014年7月10日下午5时左右，湖南湘潭市雨湖区响塘乡金侨村乐乐旺幼儿园所属的一辆校车在送幼儿回家途中，经过与长沙市交界处的长沙岳麓区含浦街道干子村时翻入水塘。11日凌晨3时许，涉事校车被打捞上岸，确认造成11人遇难，其中幼儿8名。
[案例9] 2011年8月2日，河北省某县一民办幼儿园接送幼儿车辆到校后，一名3岁女童被滞留车内闷死。
【案例分析】近年来，幼儿园校车事故频频发生，其主要原因是民办幼儿机构为了吸收生源，节约成本，将不符合标准车辆接送幼儿上下园，加上管理措施不到位，临时改变行车路线，上下车未清点人数，或存在超载、超速等问题，都容易导致交通事故的发生。为切实保障学生上下学交通安全，国务院2012年颁布实施《校车安全管理条例》，我市2013年建立校车安全管理工作联席会议制度，今年又先后出台规范校车许可审核登记制度和加强学生上下学乘车安全管理工作方案。但目前我市学生上下学道路交通安全环境仍不容乐观，仍还存在接送车辆安全系数低、“黑头车”、超速超载、监管合力不足以及学生家长安全意识淡薄等方面的问题。根据“保障学生就近入学、寄宿制学校入学、公共交通满足入学、提供校车服务依次优先原则”，各级教育主管部门及学校要高度关注学生上下学交通安全问题，我认为要从5个方面做好工作：一是优化学校布局，特别是建设好一些 必须的教学点，使学生就近上学；二是改善学校办学条件，满足路途较远学生住宿需求；三是了解和掌握学生乘车信息，建立工作台账，会同相关部门加强道路交通秩序监管，加大“黑头车”、超载等违规车辆打击力度；四是加强学生道路交通安全知识教育，提升学生安全防范意识和能力；五是通过财政资助、税收优惠、鼓励社会捐赠等多种方式，逐步建立多渠道筹措校车运行机制。
三、心理健康
[案例10] 2014年2月17日下午，我市某县一中学高二年级一男学生从教学楼坠楼身亡。经公安机关侦查，在该生住处发现了大量抗抑郁类药物，排除他杀可能，且该生自杀无外界诱因。经当地政府和相关部门的多方协调，最终学校还是以经济补偿方式予以解决。
[案例11] 2014年6月13日，河南省某县一名学生生在一饭店内因感情问题，喝农药后经送医院救治无效身亡。
[案例12] 2014年1月20日傍晚，我市某县一小学三年级男生李某（9岁），放寒假在家旁边厕所内悬梁自尽，经抢救无效死亡。据悉，该生几年前父母离异，由母亲抚养，其父母先后都成立新家庭并长期在外打工，随外公外婆和舅舅、舅妈生活。当天傍晚6点多晚饭后，因外公外婆说今年孩子的爸爸妈妈不回来过年（去年也没有回来），该生情绪低落，后其舅舅在家旁边的厕所内发现其已悬梁自尽。
【案例分析】近年来，我市中小学生因心理问题导致意外事件屡屡发生，近几年全市因心理问题造成伤害的学生人数占很大比例，已超过溺水事故成为学生非正常死亡第一“杀手”。据不完全统计，当前约有25％的学生存在不同程度的心理问题，包括焦躁、偏执、孤僻、人际关系不适等。特别是当前学生大多为独生子女，他们面对升学、师生关系以及由此带来的家庭、社会等方面的压力，极易导致心理出现问题。因此我们要进一步加强对学生的心理健康教育，积极关注学生的心理变化，加强对学生身心健康状况的监测，同时采取有效措施切实减轻学生的课业负担，培养学生良好的体育锻炼和卫生习惯，为其健康成长创造有利和宽松的环境。学校要设立相关的机构，配备专职心理辅导教师，开设心理健康课程，开展经常性的心理健康和咨询活动。随时关注学生心理动态，特别是对于心理有问题学生。如上面[案例10]中这名学生因患抑郁症于2013年3月休学回家，事发前曾多次在家自杀未遂，先后在本市及外地精神病院治疗，2014年春节后，经该生本人及家庭申请，于2014年2月17日复学，两天后在学校教学楼跳楼身亡。我们可以看出，这起事件的发生与校方没有任何责任，但学校最终还是“破财消灾”，如果学校在该生复学时把关严一些，要求提供医院康复证明后方可复学，完全可以规避校方的风险。
四、溺水事故
[案例13] 2014年8月29日下午，我校二年级学生罗某等几位同学相约到坑塘摸河蚌，其中罗某（男，10岁）、罗某（男，7 10岁）两位同学下水游泳后发生意外，经众人打捞施救，但还是夺走了小小生命。是家长痛不欲生.[案例14] 2014年7月18日傍晚，我市某县一初中3名毕业生朱某(男，16岁)、王某(男，14岁)、史某(男，15岁)，三人私自结伴到湖里游泳，后不幸全部溺亡。
[案例15] 2013年8月21日下午3时左右，我市某县一处原村轮窑厂取土形成的深塘发生一起溺亡事件，3名中学生钱某（男，17岁）、张某（男，16岁）、金某（男，17岁）不幸溺水身亡。
[案例16] 2012年6月29日，我市某县发生一起溺水事故，四名学生在在居住地附近窑厂的取土坑不慎溺水身亡，其中小学生1名（11岁）、初中生3名（分别为14岁）。
【案例分析】 当前学生溺水事故主要呈现“五多”特点：一是多发生在周末、节假日，二是多发生在农村地区，三是多发生在初高中男生，四是多发生为救落水同伴致多人溺亡，五是大多是农村留守儿童。所以，为预防中小学生溺水事故发生，教育部门和学校除了做好在校期间学生安全教育以外，将安全教育也要延伸到节日或假期，做到“学生放假安全教育不放假”，有效预防溺水事故的发生。一加大安全教育频率。对学生安全教育要反复讲、天天讲，特别是在放学前或放假前，要提醒学生注意安全，不能私自下河游泳。二要加强“家校”有效对接。做好学生安全教育管理家校对接工作，通过家访、致学生家长一封信、电话、短信等多种形式，增强家长安全意识和监护人责任意识。三是加大游泳知识宣传教育力度。学校要充分利用安全课、专题讲座、报告会等形式，结合一些典型案例，讲解游泳的安全注意事项，对学生进行游泳知识的专项辅导，让每一位学生树立一个游 泳安全意识。五是丰富假期课余生活。让学生有地方去玩，家长、学校、社区要组织有序的安全活动，培养学生良好的兴趣爱好和行为习惯，积极引导学生参加各种有益的社会实践活动。
五、校园伤害事件
[案例17] 2014年某月某日晚八时许，我市某县一学校高中住校学生多人与校外发生冲突，致多人受不同程度的伤害。
[案例18] 2014年3月，我市某县一中学初中生，在校内打架斗殴造成一学生重伤，学校及时拨打120，经送医院抢救无效后死亡。
【案例分析】 可以说这两起事件是典型的校园斗殴事件，从这起事件我们可以看到，如果学校值班人员加强值班巡查，及时发生苗头予以制止，这起悲剧就有可能不会发生。寄宿生远离家人，缺少监护人的关爱和管理，寄宿生学习及生活区域又是人员密集的场所，易发生各种安全事故，因此切实加强寄宿制学校安全管理，事关学生生命和财产安全，事关学校正常的教育教学秩序。寄宿制学校要逐级落实寄宿生管理职责分工和各工作岗位的管理目标、工作要求，做到岗位落实、人员落实、责任落实、措施落实。一是严格实行值班巡查、寄宿生请销假、晚点名、缺勤追踪、来访验证登记、交接班及宿舍卫生、消毒等制度。尤其在夜间和学生户外活动期间，加大校园内的巡查力度，发现事故苗头及时处置。二是定期重点对学生宿舍视频监控、应急照明设施、疏散指示图及指示标志、消防栓、灭火器等是否正常运转、数量充足、安装规范、布局合理、功能完好情况进行检查，发现 隐患及时予以整改。三是充分利用班会、墙报、校园广播等各种途径经常对学生进行防溺水、防食物中毒、防校园侵害、防交通事故、防拥挤踩踏、防自然灾害、心理健康等各类安全教育，切实提高学生自我保护、自我防范能力。四是对不履行职责、管理不力甚至失职而造成安全事故的，要坚决实行责任追究。
[案例19] 2003年5月，在西部某九年制学校，一名七年级男生在上数学课时偷玩玩具，任课教师发现后批评了该男生，该男生便顶撞了几句。任课教师自觉损害了自尊，生气地朝该生左侧脸部扇了一耳光，造成该生耳膜穿孔。后该生辗转几家医院治疗才渐渐康复，肇事老师也付出了2万元医疗费的代价。
[案例20] 2011年12月，西部某初级中学八年级一男生因长期迟到、早退、旷课，考试成绩经常影响到班主任的考核。这次班主任发现该生又旷课后，要求该生到校上课，不料高男生严辞拒绝，班主任一气之下，将该男生殴打一顿，造成该生脑部震荡，鼻孔出血，胸背部多处软组织挫伤，在医院住院近一个月。后经多方协商，该班主任赔偿医疗费等费用1万元了事。
【案例分析】 除了上面少数老师对学生有体罚或变相体罚现象意外，还有一些校园冷暴力时有发生，如近年发生的“绿领巾”、“红校服”事件等，都需要引起我们的反思和重视。教师的职责是“传道、授业、解惑”，为何“人类灵魂工程师”的人民教师对学生却充满仇恨，甚至大打出手呢？主要还是由于肇事教师人文素养薄弱，依法执教意识不强，还有传统封建落后教育理念的作祟，加上进入青春期孩子我行我素、一意孤行等逆反心理的推波助澜，都是学生与老师发生肢体冲突或冷暴力行为的诱因。我们要杜绝教师体罚学生的非法行为，维护学生的人身权利不受侵害，使校园成为一个文明、和谐、健康的育人摇篮。首先，要加强教师依法执教意识，加大《教师法》、《教育法》、《未 成年人保护法》学习力度，提高教师的法制和人权意识，深化教师的思想道德境界，提升教师的人文素养。其次，学校要回归教育的本质，大力实施素质教育。要求教师从落后的教育理念和思想转变过来，从狭隘封闭的应试教育的枷锁中解脱出来，充分尊重学生人格，充分关心和爱护学生，建立新型的师生关系。最后，教师要善于原谅学生的错误。学生是未成年人，难免出现这样那样的错误和过失，教师要给予正确地引导和教育，不能紧紧抓住学生的错误和过失不放，耿耿于怀，甚至莫名其妙地对学生发火、体罚学生。特别是对于逆反心理极强的学生要有宽容之心，敞开胸怀，掌握和理解这些孩子的心理和个性特点，因材施教，及时发现和捕捉他们的闪光点。
六、消防安全
[案例21] 2013年5月23日晚11时50分，某市区某幼儿园教学楼大班卧室因线路老化起火，造成局部小型火灾，经消防部门及时扑灭余火，事故未造成人员伤亡。
[案例22] 2013年9月19日下午1点多，城区某校教工车库一部电瓶车充电过程中起火燃烧，因学校安保发现及时，未造成重大损失。
【案例分析】 从上面两个案例可以看出，校园内发生火灾主要原因是违章用火用电、电气线路老化、人为违反消防安全管理制度和消防安全措施不落实所致，如[案例22]，经查该事故系车主下班后忘记拔下充电插头，连续充电两天，充电器不能自动断电而过热起火。校园内一旦发生火灾不仅给国家和个人财产造 成损失，甚至危急生命，而且还会严重影响校园安全和校园各项秩序。防范校园火灾是每一位师生员工的共同责任，我们决不能麻痹大意、掉以轻心，应吸取其他学校火灾事故教训，在日常工作学习生活中，要时刻敲醒消防安全的警钟，从思想上树立牢固的消防安全意识，从我做起，严格执行消防安全各项制度，完善消防安全器械，认真整改消除消防安全隐患，确保校园长治久安。
七、其他突发事件
[案例23] 2013年12月17日下午，天津市城区某校一初一学生，在家中跳楼身亡。
[案例24] 2012年10月4日，我市城区某高中高一年级学生马某因与社会闲杂人员发生纠纷，受伤住院。
【案例分析】 这两起事件都有一共同点，就是都发生在校外，但最终处理结果却大相径庭。如[案例23]学校从人道主义考虑给了1万元慰问，而[案例24]由于家属的无理取闹及各种原因，最后从维稳角度出发学校把学生的医药费用结算。在这里想让大家注意这样一个细节，也就是[案例23]中该生跳楼事件发生后，该生家长一直称学生跳楼系老师体罚导致想不开所造成，要求学校予以赔偿。学校班主任拿出每天“班级日志”，从记录每天学生到校情况看，该生跳楼前几天均请病假未到校，该班主任老师又将存在手机上与家长联系短信交家长看，事发前几天一条“某某身体不适，请假3天”短信也作为证据提交公安机关。后来该家长也不话可说，最终学校考虑到家庭实际困难，从人道主义出发给了1万元慰问金。从这起案例可以看出，发生学 生意外事件后，学校在日常安全管理方面档案资料显得尤为重要，给公安机关取证提供第一手资料。本案中细心的班主任每天记录“班级日志”，注意保存与家长短信记录，据了解还有的老师把与有问题倾向学生之间谈心、谈话内容都记录在案，这些都是很好的做法，值得提倡和借鉴。
[案例25] 2014年3月27日早上，我市某县一职中正在早自习的周某某同学突感身体不适，并休克倒地，经及时送医院救治无效死亡，后经鉴定系突发先天性疾病所致。
【案例分析】据了解，本起事件由于学校处理及时、准确，没有发生任何矛盾和纠纷，得到学生家长的理解和认可。一是前期预防到位。该班班主任老师在事发前就及时发现周某某同学身体有异样，学生家长从开始隐瞒到积极配合，加强和学生家长的交流，了解学生的身体状况，并有学生的病历复印件和学生的日常记录。二是应急处理到位。事发后，学校迅速启动应急预案，各司其职，做到“四个第一”，即第一时间救治并到达现场，第一时间告知家长，第一时间陪伴受伤害学生身边，第一时间配合有关部门收集第一手证据资料。三是合理善后到位。事发后学校处处体现人文关怀.所以，学校发生突发事件后，不能束手无策，更不能惊慌失措，只要学校领导重视、落实责任、措施到位、处置正确、加强联系、保持沟通，做到事前预防到位，应急处理到位，合理善后到位，就会避免给学校带来不安定因素，为学生创造一个安宁、和谐的健康校园。
由于时间关系及水平有限，难免存在一些疏漏和不足，敬请各位专家批评指正。同时，也欢迎大家提供素材，以便我们再充实、再完善。
第四篇：大港油田数字油田
引言
经过多年建设，大港油田数字油藏已初见成效，在数据资源建设、软硬件环境优化、应用拓展、知识管理等方面均取得重大进展，数字油藏向着集成化、信息化、协同化、标准化、一体化的目标迈进【1】。但在数字油藏信息建设过程中仍存在多种问题，主要包括：（1）虽然已经制定了各类相关规范、配备了专业软件，但在现有工作流程状况下，支撑专业研究的软硬件环境还难以有效、高效共享。（2）专业应用软件技术复杂，分散管理维护难度大。
（3）数据标准不统一，项目数据准备时间长（据统计，搜集、整理和加载数据工作约占整个项目研究周期约40%的时间），成果共享实现困难。（4）由于数据管理、应用跨平台等原因，造成多学科之间、跨部门之间无法实现协同工作。这些问题严重制约了油田勘探开发研究工作的开展和数字油藏建设目标的实现【2】。
为提高项目研究的质量及效率，加快油田信息化步伐，必须对油藏研究现有信息工作流程进行优化，同时探讨虚拟化、云计算、数据交换等信息技术在数字油藏建设的应用，通过数字油藏专业云应用中心建设，提高油田的管理水平和效率。流程优化研究
2.1研究思路
为了从根本上改变制约数字油藏建设的瓶颈问题，大港油田提出了建设可覆盖油藏信息主要业务领域、支撑协同研究的专业云应用中心。该中心包括解释中心、协同门户和数据服务中心三大部分，实现支撑主要研究工作的软硬件环境、项目数据、成果数据集中管理、统一管理、标准管理和在线应用。
主要思路是：借鉴国内外油气行业信息化发展潮流与趋势，利用虚拟化、云计算等最新信息技术，建立一个集中、统一的数字油藏专业云应用中心，将相关软硬件资源、项目原始数据、成果数据进行统一集中管理、分散高效共享，借此改变传统的工作方式和研究流程。此外，通过颁布油藏研究成果数字化管理规范汇编，将井命名、基础信息编码、专业软件、油藏研究成果等数字油藏涉及的主要环节进行规范，可以从管理上促进数字油藏的建设和应用。
2.2解释中心建设
2008年，大港油田在中石油总部的支持下，在研究院成功部署了一套刀片服务器和企业版专业应用平台OpenWorks，实现了油藏研究硬件环境、专业应用软件和各类数据集中管理。为了进一步提高企业版OpenWorks使用效率，2010年又部署了一套16刀的HP680c刀片服务器，并将软件升级到R5000版本（简称OWR5000），并将其和Discovery5000（简称DOW5000）系统统一集成；采用瘦客户端理念，将OpenWorks项目主库数据全部加载到集中环境，创建了大港油田全探区的研究工区，在此基础上，根据研究院、采油厂用户需求，分别创建了不同的解释工区，初步构建了大港油田数字油藏专业云应用中心之解释中心。大港油田解释中心建设已取得了初步效果，根据在大港油田采油五厂、采油六厂等单位进行试点应用，研究人员既无需维护复杂的OpenWorks软硬件系统，也无需独自收集、整理、加载各类数据，只需使用集中的软硬件和数据环境即可以全身心地投入到解释研究工作中即
可，彻底改变了综合解释研究的工作流程。今后几年，大港油田将逐步扩大解释中心规模，提升到能够支撑全油田所有综合解释用户，未来还将考虑对外提供解释服务。
2.3油藏协同门户建设
为了更好地为油藏研究提供各类服务，有必要建立油藏协同研究平台门户，统一数字油藏研究工作入口。其目的是使综合解释、地质建模和数值模拟研究人员只需从网上输入自己的账号即可获取所需的软硬件资源和数据资源，使不同研究人员、研究学科、研究部门都可以快速实现数据交换和成果共享。目前，该项工作正有序进行，原始数据、成果数据等全部可以在该平台门户上实现快速方便的查找、浏览、查询、获取和使用。
油藏协同研究平台门户促使研究工作方式发生了本质变化，研究流程得到了极大优化。综合解释工作实现了零安装、零维护，彻底改变了传统的工作方式，软硬件环境和项目数据全部由信息中心人员进行维护管理，综合解释、地质建模和数值模拟研究人员只需从微机上网登录协同门户即可开展工作并快速获取所需项目数据和成果数据，而无需再自己准备数据、自己保存管理成果数据；实现了对数字油藏研究流程的全面优化，使研究工作流程更加符合数字油藏建设的需要。
2.4数据服务中心建设
解释中心和协同门户建设欲实现其设定的目标，优化油藏研究的工作流程，必须为综合解释、地质建模、数值模拟等研究工作提供良好的数据服务，这就是专业云应用中心之数据服务中心建设，其核心是实现项目数据、成果数据的快速交换与管理。可以说专业云应用中心能否真正建立、协同研究能否真正实现、油藏研究流程能否摆脱传统方式实现优化，其灵魂主线即是能否在各主要专业软件、各主要研究阶段之间实现数据流的畅通、能否实现数据的自由交换和共享。
大港油田在勘探、开发研究工作中使用了近百种专业应用软件，这些软件一方面为研究工作提供了极大的便利，另一方面由于软件品种繁多，难以实现专业应用软件间的数据和成果交换和共享。为此，需要在定性、定量评价和优选主流专业应用软件的基础上，深入开展数据交换技术和方案的研究【3】。数据交换技术研究
3.1研究思路
数据交换是贯穿数字油藏建设的灵魂和钥匙，集中环境建设和数据交换是专业云应用中心建设一明一暗的两条主线。通过方便、灵活的数据交换，将各专业软件、研究阶段实现无缝链接，才能真正实现多学科协同工作的目的。数据交换主要实现和解决的问题，必须满足油田数字油藏建设的要求、满足多学科协同研究的需求。第一是实现OpenWorks各用户之间的数据交换，将项目数据快速、准确地分发到各用户研究工区中，实现OpenWorks项目主库与项目库之间的无缝数据交换；第二是解释与建模之间数据交换，实现OpenWorks与地质建模RMS、Petrel等软件之间的数据快速分发；第三是建模、数模数据交换，实现地质建模、数值模拟研究过程数据的集中管理、交互共享；第四是研究成果的数据共享与交换。
3.2交换技术实现
从2009年开始，大港油田针对协同研究中数据交换需要解决的问题，开展了有针对性的调研和技术分析，进行了专业软件数据交换与数据集成试验，对几种主要的数据交换方法和技术进行了研究，积累了丰富的经验，为专业云应用中心之数据服务中心建设提供了技术储备。
3.2.1 OpenWorks PDT
OpenWorks本身提供了一种传输工具PDT（project data transfer），用以实现OpenWorks不同工区之间的数据传输。利用该工具，可以将OpenWorks项目主库数据快速分发给研究院、采油厂等单位的OpenWorks项目库中，其缺点是只能在OpenWorks的不同工区间进行数据传输。
3.2.2交换工具
在世界石油行业，已经有一些比较成熟的专业数据交换工具，其中OpenSpirit是功能成熟、应用广泛的产品。2009年，大港油田开展了OpenSpirit数据交换试验，试验证明OpenSpirit可以实现地震解释主流软件与地质建模主流软件之间的数据实时、快速交换，可以实现将OpenWorks项目主库数据快速分发到项目库，可以实现井场数据实时进入OpenWorks，利用OpenSpirit工具还可以建立解释—建模协同工作模式。
3.2.3 RESQML方式
RESQML是以商家中立性、开发简单的形式，在两个应用程序之间传送地表模型而进行数据格式交换的油藏描述标记语言。RESQML采用XML技术，一个模型和非结构化的网格达百万cells；它提供了一个开放的地表模型数据交换格式，RESQML对象可支持对层位、断层、网格数据的浏览和交换的弹性工作流程；可以方便地和GIS系统进行集成、与WITSML和PRODML的集成、钻井数据与生产数据的集成接入。RESQML还可以提供包含层位、断层、不整合面，以及它们之间时序关系的结构化框架，据此可以建立一个地表模型框架（The Earth Model Framework）；RESQML模型包含地表模型与钻井数据（静态动态数据等）相关的多单位网格，并且在静态和动态模型之间提供共享数据标准，据此可以建立一个网格式油藏模型；同时利用RESQML的扩展性可以模拟地震过程。总之，利用RESQML，我们可以实现主流软件的数据交换，包括地震解释到地质建模、地质建模与数值模拟的数据交换。
3.3实施方案
通过对数据交换的需求分析，综合考虑其性价比、可实施性、兼容性等因素以及投资预算和项目建设时间要求，优选了一套相对比较可行、满足需要的数据交换实现方案。OpenSpirit虽然支持众多主流软件，而且产品稳定、功能强大，但由于其产品价格昂贵、部署实施复杂、需大量客户化工作等原因，实施方案不采用该数据交换工具。OpenWorks项目数据采用PDT方式即可很方便地实现在OpenWorks项目主库和项目库之间的数据分发和数据交换；OpenWorks与地质建模软件RMS、PETREL之间的数据交换，地质建模与数值模拟软件之间的交换，采用RESQML方式，建立集中共享的数据文件服务区，利用建模软件的API
接口，开发OpenWorks到建模软件的快速交换程序，实现OpenWorks和地质建模软件之间的数据在线、实时交换。如图１所示。
图1 数据交换技术实现流程
研究成果管理及再利用，也是利用数据文件服务区，将综合解释、地质建模、数值模拟等成果均存放于此，采用SVN或是CVS版本控制软件实现研究成果的多版本控制；数据文件服务器安装CVS/SVN 服务器管理程序，在解释、建模、数模软件环境中安装SVN/CVS库户端应用程序，利用版本控制软件的客户端和服务器端的数据协同操作机制来实现研究成果的多版本控制与管理目的；成果归档支持过程管理，实现随时对项目研究过程数据及成果进行备份，研究人员可以随时查看、调用其他人员的研究过程数据和成果数据，从而实现成果数据的快速共享与交换、实现项目一体化协同研究。结束语
大港油田通过建设集中统一的专业云应用中心和数据交换技术研究，实现了综合解释、地质建模、数值模拟以及各类研究成果的数据流畅通，研究人员只需通过协同门户即可快速调用所需的软件、数据，并通过协同门户浏览查询各类信息，彻底改变了传统的工作方式，优化了数字油藏的研究流程，实现了油藏研究的多学科一体化协同。全面建成数字油藏并推广应用，必将推动数字油田的建设步伐，并最终大大提高油田研究和管理的水平、效率。
第五篇：学校安全事故典型案例
学校安全事故典型案例
一、教育教学活动安全 案例一:
教师对违反课堂纪律的学生要耐心 在2002年10月的某一天，某校中学生何某趁陈老师上课在黑板板书之机，偷偷地在下面抽烟。老师发现之后，便叫何某交出烟来，但何某再三否认抽了烟。于是，陈老师怒气冲冲地骂了他一顿，并打了他两个耳光，恰好是打在何某的左耳上，致使何某左耳失聪。后来，陈老师赔偿了该同学的经济损失。【分析】
在此案例中，陈老师面对课堂突发事件，应冷静处理，调查了解情况，以正面教育为主，讲清道理，使学生知错改错，而不能凭一时冲动体罚学生。因为我国《未成年人保护法》规定：“学校、幼儿园的教职员应当尊重未成年人的人格尊严，不得对未成年学生和儿童实施体罚、变相体罚或者其他侮辱人格尊严的行为。”陈老师打了何某两个耳光致使其左耳失聪的行为，违反了《未成年人保护法》的有关规定，侵犯了学生的身体健康权。所以，陈老师的行为是一种违法行为，学校应承担全部责任。陈老师体罚何某造成何某失聪，法医将根据何某失聪程度鉴定何某伤残等级：轻微伤、轻伤、重伤。如属轻微伤，陈的行为属一般违法行为，不构成犯罪；如属轻伤或重伤，陈的行为构成故意伤害罪。根据《刑法》第234条规定，故意伤害他人身体的，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制。犯前款罪，致重伤的，处3年以上10年以下有期徒刑。如属轻伤，加害人与受害人可以和解，受害人不向法院起诉的，不追究刑事责任；如属重伤，无论受害人是否向司法机关控告，司法机关将追究加害人的刑事责任。
2、教师教育学生应和颜悦色，以免发生师生冲突
2002年12月某日下午，某中学的高一年级某班学生在第6节课的上课铃响之后，陆陆续续地只有20位左右的学生到了运动场上集合。体育教师黄某面对这种情况，就叫体育委员回教室通知没到的学生来上课。同时，他又吩咐几位班干部去学校体育室扛抬棉垫以及其他用来跳高的工具。剩余的学生便在教师的默许下在运动场上自由活动。几分钟过后，在教室里被体育委员叫来的学生和拿体育用具的学生都到了运动场。黄某便吹哨子集合，在其周边的学生已缓慢集合成队，但仍有一位学生在远处的沙池边上跳远。黄某用力吹了几下哨子，那位学生(某甲)才小跑过来。在某甲快要站回队伍时，黄某喝道：“站住!”并用眼神狠狠地盯着某甲。过一会儿，黄某问道：“你没听到老师吹哨子吗?为什么还慢慢地、大摇大摆地过来?”某甲没回答，并用眼睛盯着黄某。黄某一看，火气就来了，拿着笔的右手一巴掌过去，“叭”地掴了一下某甲。某甲双手捂住左眼角弯下身子，突然，又直起身体，冲向黄某并抓住黄某的上衣，于是两人扭打起来。旁边的学生见状，迅速上前把他们两个拉开。某甲转而离开操场去学校小卖部(商店)打电话通知其家长，继而又回到运动场，见黄某在训学生，便从路边拿上一块小砖头，快速走向黄某，将到时，举起砖头用力砸向黄某。黄某见状，迅速侧身一闪，迅即抓住某甲的手，两人又扭打起来。旁边的学生又一轰而上，拖开两人。但这时黄某已怒极，奋力挣脱学生们的拖拉，向某甲猛打，学生们拼力拉开两人，打架结束。
黄某的上衣被撕破，背后有两处伤痕；某甲左眼角黑肿有瘀血，左腿上有两处瘀血。
某甲的家长来到学校后将某甲带往医院检查，院方要求住院观察3天，诊断结果是有轻微脑震荡。某甲的家长要求黄某赔礼道歉并赔偿住院费和营养费。学校没有处分老师黄某，但支付了某甲的住院费和医疗费，并对某甲作出了记过一次的处分。第二学期，某甲自动退学。【分析】
《教师法》第35条规定：“侮辱、殴打教师的，根据不同情况，分别给予行政处分或者行政处罚；造成损害的，责令赔偿损失；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”某甲殴打教师是错误的，应赔偿教师黄某的损失。教师黄某对待某甲的态度和先动手打人是不对的，是违反《教师法》的规定的，也是引发这次事件的主要原因之一。因为对学生坚持正面教育，是所有教育工作者必须遵循的一条重要的教育原则。对于有缺点、有错误的学生，要深入了解情况，具体分析原因，满腔热情地做好他们的思想转化工作。对于极个别屡教不改、错误性质严重、需要给予纪律处分的学生，也要进行耐心细致的说服教育工作，以理服人，不能采用简单粗暴和压服的办法，更不得体罚和变相体罚学生。《教师法》也规定了教师不得体罚或者变相体罚学生。对于体罚或者变相体罚学生的教师，所在学校、其他教育机构或教育行政部门，必须及时进行批评教育，帮助他们认识和改正错误，并视情节给予行政处分或者解聘。对于情节极为恶劣，构成犯罪的，要依照《刑法》的规定追究刑事责任。
3、高中生打架不满学校处理,杀死同学刺伤老师
2004年9月27日清晨，同江市某中学发生血案，一名学生被捅死在学校，一名老师被捅成重伤。8小时后，畏罪潜逃的犯罪嫌疑人小翔被抓获。日前，小翔已被同江市检察院批准逮捕。与人争吵引来一顿拳脚小翔是同江市某中学高中二年级的学生，案发时不满18周岁。9月23日中午休息时间，小翔和同学石某来到同江市新一族游戏厅，同江市某小学学生小玉不慎将小翔眼镜碰掉，二人发生争吵。游戏之后，小翔返回学校。在途中，受了委屈的小玉领着七八个小孩追上来，要打小翔，小翔就把小玉拽过来打了他一个嘴巴子，后被同学拉开。小玉的父亲知道此事后就领着小玉到小翔所在的中学为儿子讨公道，教务处主任玉华告诉他们等放学时在校门口认一认是谁。下午放学时，小翔遇到了在校门口等候他的小玉及其父亲等人。双方发生争吵，小玉和父亲对小翔拳打脚踢，这时小玉读高中的表哥徐某赶到，也参加到打人的队伍中，小翔被打得鼻青脸肿。
被打心中不满报仇杀人
第二天，小翔买了一把刀带在身上。9月25日，小翔到学校找到教务处主任玉华老师，要向其说明情况，玉华老师让其写出事情经过，并告诉其等候处理。这时小翔心里产生不满情绪，“自己挨打了，还要挨处分，这太不公平了。”遂产生报复心理。小翔从教务处出来，拿着刀来到北面教学楼，把参与打他的高中三年级的徐某骗出，连捅三刀，致徐某倒地死亡。事发后，小翔又跑到教务处把玉华老师骗出去，说自己的家长来了，当玉华老师走到门口时，小翔向其连剌两刀，由于旁边有人前来制止，小翔携刀逃跑，玉华老师被刺成重伤。
性格缺陷是犯罪主因
同江市检察院在受理此案时发现，9月23日小翔被打后，他回到家后其父亲曾问起过事情的原因，他向父亲说他要报仇，父亲只是劝他说：“冤冤相报何时了。”同时，同江市检察院调查发现，小翔童年丧母，从小就养成了孤癖的性格。他不但性格内向，而且不善与人交流。在父亲又给其找了继母后，更加重了他的心理扭曲，他对自己的家感到了不适应，致使小翔看问题比较偏激。考上高中后，小翔对学习不感兴趣，经常出没于网吧、游戏厅。对于家长的教育他总是不屑听取。长此以往，他与父亲的交流障碍更深了，在父亲的眼里他是一个有精神障碍的孩子。
同江市检察院的办案人员认为，这起血案是完全可以避免的，但是因为家长、学校在处理问题时方法不当，没能及时引导孩子如何行事，这是悲剧的根源。学生的家长以及学校都应该妥善做好孩子心理健康教育，让孩子正确地认识问题，处理问题。(因涉及个人隐私，以上人名均为化名。)
二、交通安全
1沁源县第二中学学生被撞案
2005年11月14早晨5点40分，沁源县第二中学组织全校初
二、初三13个班的900多名学生来到汾屯公路上跑操，学生们跑到汾屯公路118公里+206米处，在公路上调头返回。前面12个班都调头返回去了，尾随其后的初三121班转弯时，一辆车号为晋D13513的东风带挂大货车像疯了一般突然碾压过来，在一片惊呼和惨叫声中，学生们纷纷倒地。东风带挂车“扫”倒一大片学生后，撞断路边的大树又驶上公路斜横在路上才停了下来。当场有18人死亡，21人受伤，其中32岁的班主任老师姜华也在此次事故中丧生。死亡学生中，年龄最大的18岁，最小的15岁。
晋D13513东风带挂车为黎城县东阳关镇长宁村李孝波驾驶，准备从黎城县到沁源马军峪煤矿拉煤，拉煤车为空车，肇事的两名司机在事故中没有受伤。
［预防与对策］
这起特大交通安全事故给师生的生命安全和健康造成了重大的伤害。为了吸取这起特大交通事故的沉痛教训，保证在学校体育工作中师生的安全与健康，各级教育行政部门和学校必须采取切实有效的措施杜绝此类事故隐患：
一、学校开展一切体育活动的目的，都是为了促进学生的身心健康发展，在体育活动过程中首先要高度重视学生的生命安全，要切实树立健康第一的指导思想，各级教育行政部门和各级各类学校要立即开展一次学校体育工作安全隐患大检查，彻底消除隐患，防患于未然。
二、城镇学校的早操、跑步等体育活动要尽量安排在校园内进行，严禁学校组织学生在主要街道和交通要道上进行集体跑步等体育活动。农村学校如确因体育场地欠缺，只能安排在校园外开展体育活动的，可以组织在附近的安全场所内进行，应避开交通要道，要选择适宜的路线确保学生的生命安全。
三、学校开展大型体育活动以及其他大型学生活动，必须经过主要街道和交通要道的，应事先征得公安交通管理部门的同意和支持，采取必要的安全防护措施。
四、学校对体育活动时间要合理安排，校内活动场地不足的，要采取错开体育活动时间、开展不同形式的活动内容等措施，寄宿制学校要合理安排早操时间。
五、学校要加强学生上学、下学交通安全的教育，切实增强学生的交通安全意识，教育学生严格遵守交通规则，防止交通安全事故的发生。
六、请各地教育行政部门根据本通知要求立即制订出因地制宜、切实可行的实施意见和措施，并将落实情况上报我部。
三、教学设施设备安全 拥挤踩踏事故
最近一个时期因教学设施问题而引发的伤害事故时有发生，内蒙古风镇、江西、四川都因楼道狭窄、灯光昏暗发生踩踏事故，重点是各学校楼梯、走廊、护栏存在问题等。学生集体活动上下楼进行巡查和疏散，以确保学生不会出现拥挤、踩踏事故。
要定期检查学校的楼梯、走廊、护栏的设计和体育设施、教具是否符合安全要求；楼道、走廊及其他通道是否安全通畅。
各类学校要从学生实际出发，放学时要适当错开时间，避免学生拥挤。目前，一些学校放学时间错开，学生放学由班主任统一带队，并护送至校门前。要教育孩子在学校上下楼梯时不要拥挤、打闹、追逐。
办法对这类事故也做出了明确的规定：
第十八条 学校应当建立校内安全定期检查制度和危房报告制度，按照国家有关规定安排对学校建筑物、构筑物、设备、设施进行安全检查、检验；发现存在安全隐患的，应当停止使用，及时维修或者更换；维修、更换前应当采取必要的防护措施或者设置警示标志。学校无力解决或者无法排除的重大安全隐患，应当及时书面报告主管部门和其他相关部门。
学校应当在校内高地、水池、楼梯等易发生危险的地方设置警示标志或者采取防护设施。（字幕）
第三十二条 学生在教学楼进行教学活动和晚自习时，学校应当合理安排学生疏散时间和楼道上下顺序，同时安排人员巡查，防止发生拥挤踩踏伤害事故。晚自习学生没有离校之前，学校应当有负责人和教师值班、巡查。几起重大的踩踏案件都是由于拥挤、设备设施不完善造成的，我们看一下下面这个案例：
内蒙古丰镇二中坍塌事故21名学生死亡
2002年，9月23日晚6时50分，内蒙古自治区丰镇市第二中学教学楼发生楼梯护栏坍塌事故，造成21名学生死亡、47名学生受伤。
丰镇市二中是市属重点中学，有初中三个年级19个班，共1563名学生。9月23日，晚自习结束后，1500多名学生从东西两个楼道口，在没有任何照明的条件下，蜂拥下楼。在西楼道接近一楼的最后四五个台阶处，楼梯护栏突然坍塌，前面的学生纷纷扑倒在地，后面的学生看不清，仍然纷纷往前拥挤，酿成事故。事件发生后第17天，丰镇市纪委、监察局对相关责任人作出处理：给予丰镇市教育局局长孙伟党内严重警告、行政撤职处分，丰镇市教育局副局长任润和党内警告、行政降职处分，丰镇市教育局党委书记、副局长彭泽民党内严重警告处分，丰镇市教育局副局长霍艳君党内警告处分。
丰镇市二中校长樊启、副校长邢志强、总务主任弋育分别受到开除党籍、开除公职处分；副校长康连锁、政教处主任贾世明受到留党察看两年、行政撤职处分；安全保卫处主任吕全有受到开除公职处分。另据公安机关调查认定，樊启、邢志强、贾世民、吕全有因涉嫌重大事故渎职等罪，被检察机关正式批捕。分别给予丰镇市委副书记米继文、副市长杨鸿钧党内严重警告处分。
事故原因已基本查明，这次学生伤亡事故的主要原因是，学校管理混乱，尤其是安全管理不落实。
事故发生地的楼梯１２盏灯１盏没有灯泡，１１盏不亮。事故发生当天下午１７时，有老师向校长反映灯泡照明问题，校长以“管理灯泡人员不在”为由，没有及时处理潜在的安全隐患，结果在当天１８时５０分就发生惨剧。丰镇二中严重忽视安全管理。在当天没有照明的条件下，如果学校安排两个老师在楼梯口值班，疏导放学的１９个班级的学生或者组织学生分期分批走出楼道，也不至于酿成特大伤亡事故。
丰镇二中违反国家规定，擅自延长一个课时为学生补课，造成新学期的第一天补课结束就形成了这样的惨剧。校长樊启严重渎职，在事故发生的当天，校长应该带班却不在岗。他与教委、本校和其它学校的１８位老师，在丰镇市春江饭店喝酒。
事故发生后，学校老师给他打电话说学校发生重大事故，要求他立即返校，他却安排与其一同喝酒的副校长回去先看看，自己仍在喝酒。直到副校长返回学校，看到惨不忍睹的场面后再次给他打电话，他才赶到学校。
丰镇二中去年９月落成使用的新教学大楼，建筑面积５３７０平方米，其中一层为商业门市房，二层三层为教室、办公室和学生宿舍（１２０名学生住宿），全楼共有东西两个宽３米３的楼道出口。按照设计容量，全楼只能容纳８００多名师生，但丰镇二中违规扩编，使在校学生人数增加到了１５０９名，严重超员造成不堪设想的后果。
按照图纸设计，丰镇二中的教学楼楼梯护栏应该为直径为１６毫米的一级圆钢，但技术监督部门怀疑，实际使用的钢筋强度不够，已经送往呼和浩特市进行质量检测，结果将在明天下午公布。另外，学校在这座教学楼未经验收的情况下，就投入了使用。
根据上述事实，公安机关依法对丰镇二中校长樊启、副校长邢志强、政教室主任贾四民、生活安全保卫老师吕全有、内蒙古第三建筑公司３８项目部负责人马雁实行了刑事拘留，同时对丰镇二中前任校长胡增雨依法实行监控。
我们分析一下这一事故
这次踩踏事故的起因确实是因为学生搞恶作剧，引起大家的恐慌而发生的。但是情况并不是这么简单。而是教学楼里的灯非常昏暗，照明不好，才导致学生们拥挤之后看不清情况，造成按照设计容量，全楼只能容纳８００多名师生，但丰镇二中违规扩编，使在校学生人数增加到了１５０９名，严重超员造成不堪设想的后果。严重的踩踏事故。
事故发生地的楼梯１２盏灯１盏没有灯泡，１１盏不亮。事故发生当天下午１７时，有老师向校长反映灯泡照明问题，校长以“管理灯泡人员不在”为由，没有及时处理潜在的安全隐患，其实他们也意识到了危险，但是这么多年从来没出过什么事故，所以也就一直没有着手解决。
但是如果当时能有老师在场维持秩序，也不会导致那么严重的后果。按照规定，学生上晚自习必须要有教师陪同。
这个事故发生的原因有几大因素，一是学校校长安全意识薄弱、二是学校管理缺位、三是防范措施不利。
校方承认他们的管理确实存在着漏洞，事发后他们已经采取了相关的措施，对在校的学生进行了安全教育和心里咨询，教育他们养成良好的行为习惯。同时，学校在上下楼楼道都安排专门的老师负责疏通，还安上了一些警示牌警示标语。在这个事件中有21个学生失去性命，应该说校园安全是这几年来一直在说的一个话题，而且校园安全似乎包含着方方面面，学生在学校里所有可能受到伤害的地方，都是学校应该注意的地方。
作为学校来讲，学校的安全工作是由谁来负责？
1、校长负责制
从学校本身来说，安全事故必须由校长直接来抓，这是保障和基础。
2、教师参与 另外，这项工作要让每个老师都意识到，他的安全保卫的细节工作是由每个老师来完成的。
3、对学生的安全教育要放到细节当中去。
关于在学校里发生的安全事件，作为学校包括教育主管部门要承担行政责任，有的人会被免职，其次学校承担民事赔偿的责任。但最关键的是要对学生进行安全教育。
4、消防安全
俗话说水火无情，学校要做到防“火”于未然，《办法》规定：
第十九条学校应当落实消防安全制度和消防工作责任制，对于政府保障配备的消防设施和器材加强日常维护，保证其能够有效使用，并设置消防安全标志，保证疏散通道、安全出口和消防车通道畅通。
第二十条学校应当建立用水、用电、用气等相关设施设备的安全管理制度，定期进行检查或者按照规定接受有关主管部门的定期检查，发现老化或者损毁的，及时进行维修或者更换。
第三十四条学校不得将场地出租给他人从事易燃、易爆、有毒、有害等危险品的生产、经营活动。
第四十条学校应当针对不同课程实验课的特点与要求，对学生进行实验用品的防毒、防爆、防辐射、防污染等的安全防护教育。
学校应当对学生进行用水、用电的安全教育，对寄宿学生进行防火、防盗和人身防护等方面的安全教育。
第五十六条校园内发生火灾、食物中毒、重大治安等突发安全事故以及自然灾害时，学校应当启动应急预案，及时组织教职工参与抢险、救助和防护，保障学生身体健康和人身、财产安全。
我们看一下这个案例
2006年6月6某市第三高中发生火灾。由于起火房屋为土木结构旧房，过火较快，扑救工作难度较大，至次日3时大火才被扑灭，从火场中救出100多名学生。大火将住在该校同一宿舍内的6名男生烧死，烧毁面积约500平方米的学生宿舍10间。起火原因是住在下铺的一名同学夜间点蜡烛看书，睡着后点燃床铺引发火灾。
消防管理是校园安全的首要问题。由于人员大量集中，校园里用电、用火频繁，因此，校园消防安全工作尤其重要。然而，近几年由于对校园消防安全工作重视不够，教师、学生缺乏必要的防火、灭火和火灾自救知识，一些学校消防管理机制不健全，极易引发火灾。学校是集教学、住宿、餐饮、理化实验、电教等多功能服务为一体的场所，一些学校的教师、学生在取暖、做饭、做实验时随意乱拉乱接电线，在宿舍内使用电热器具，造成学校用电负荷增大，很容易使电线接头短路；一些学校的学生宿舍用易燃材料吊顶，且烟囱距吊顶近，火灾隐患十分突出；一些学校的住宿学生用蜡烛照明或在卧室吸烟、使用蚊香，随时都可引发火灾。解决此类问题需要设立校园安全预案制度，包括“警之于先，察之于后”两个体系，而前者又是预案制度的核心。
校园消防安全需要政府、社会、家庭和学校“四位一体”共管。近几年来，教育部门在开展校园消防安全方面做了很多工作，有的学校制定了防火制度，有的落实了层层消防安全责任制，但对学生的消防安全教育依然比较薄弱。根据相关统计，80％的火灾都是人为因素造成的，如缺乏安全用火、用电知识等等。因此，加强培养公民的消防安全意识至关重要。学生掌握消防安全知识不仅关系到其一生的安全，也关乎公民整体素质的提高。只有从小培养消防安全意识，才能从根本上预防灾难的发生。
消防安全知识应该作为中小学和幼儿园的课堂教学内容。除此之外，学校可以定期组织逃生自救演习，制定实际可行的预案，万一发生火灾也能不慌不乱。我国现有的3000多个消防站都是免费向中小学和幼儿园开放的，学校可以组织孩子们走进消防站，获取更直观的消防知识。
［预防与对策］
学校应当落实消防安全制度和消防工作责任制，对于政府保障配备的消防设施和器材加强日常维护，保证其能够有效使用，并设置消防安全标志，保证疏散通道、安全出口和消防车通道畅通。
学校应当建立用水、用电、用气等相关设施设备的安全管理制度，定期进行检查或者按照规定接受有关主管部门的定期检查，发现老化或者损毁的，及时进行维修或者更换。学校应当制定应急预案。
第五节、饮食卫生安全
病从口入，学校食堂就餐人数多，中小学生判断能力差，有些学校食堂存在无卫生许可证、从业人员无健康体检证明、食堂后厨工艺流程不合理、环境卫生差等问题，学校食物中毒事件的发生严重影响学生的身心健康，要采取有效措施，加强学校食品卫生工作。教育行政部门和学校领导要以对学生健康高度负责的精神，牢固树立“健康第一”的指导思想，切实加强对学校食品卫生安全工作的领导，完善并落实学校食品卫生安全工作责任制，确保食品卫生安全工作警钟长鸣，常抓不懈。要把学校食品卫生（包括饮水）肠道传染病防控工作作为开学初的重点工作，要按照食品卫生有关法规文件要求，层层落实责任目标，强化管理，特别要落实学校食品卫生安全校长责任制、食物中毒责任追究等各项制度。学校要以多种形式对广大师生开展食品卫生、预防食物中毒和肠道传染病知识的宣传教育，农村中小学要注意教育学生不喝生水、不摘食野果（菜）不买街头无证小贩的饮（食）品等，增强学生的自我保护意识和能力。教育行政部门和学校要强化报告意识。发生学校食物中毒等突发公共卫生事件后，必须按要求立即向当地疾病控制部门报告，并逐级报告上级教育行政部门。对隐瞒实情不上报者，要按照有关规定进行责任追究。
第二十一条学校应当严格执行《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》、《餐饮业和学生集体用餐配送单位卫生规范》，严格遵守卫生操作规范。建立食堂物资定点采购和索证、登记制度与饭菜留验和记录制度，检查饮用水的卫生安全状况，保障师生饮食卫生安全。
第二十三条学校应当按照国家有关规定配备具有从业资格的专职医务（保健）人员或者兼职卫生保健教师，购置必需的急救器材和药品，保障对学生常见病的治疗，并负责学校传染病疫情及其他突发公共卫生事件的报告。有条件的学校，应当设立卫生（保健）室。
1、中毒学生赔偿案
2004年9月22日，对于三河市第二中学来说，是一个黑色的日子。这天下午六点多钟，结束军训的学生来到学校第二食堂吃晚饭。大约半个小时后，几十名学生纷纷出现头晕、恶心、呕吐，有的学生倒在了食堂地上。9月24日，河北省疾病控制中心检测出中毒学生的呕吐物中含有“毒鼠强”成分。
中毒事件发生的第二天，三河市公安局侦查后发现，制造此次中毒事件的是三河二中食堂原管理员于海旺，他因怀疑学校膳食科主任刘某背后向校领导说他的坏话，致使他被调离膳食科，对刘某怀恨在心，遂在饭菜中投毒，以报复刘某。2004年9月，于海旺被依法逮捕。2005年4月底，廊坊市中级人民法院开庭审理了此案，目前尚未宣判。2005年11月中旬，46名中毒学生已全部出院，重返校园。
谁来承担责任
46名中毒学生出院后，大多数出现了视力下降、记忆力减退的现象。“孩子们老是跟我们说，头晕，看一会儿书头就痛，眼睛模糊，中毒后做血透的腿经常痛。”46名学生中毒后，多人在医院做了腿部血液透析。
2004年11月21日，中毒学生的家长们向三河市政府、三河市教育局提出，三河二中对中毒事件负有管理失职的责任，应该承担中毒学生的经济赔偿和精神赔偿，并对中毒学生今后的生活作出明确承诺。
但三河市教育局的书面答复认为，根据教育部《学生伤害事故处理办法》第十四条规定，于海旺的投毒行为属于个人故意犯罪，应当承担全部责任，学校没有责任，投毒行为致使部分学生人身受到损害，其责任不应该由学校承担，应该由于海旺个人承担。对于中毒学生今后的治疗问题，市教育局的答复是，对有鉴定资格和权力的医疗机构、鉴定机构出具有效鉴定证明，确属因中毒引发后遗症的学生，可以随时享受免费治疗，直至痊愈。家长们认为，“孩子们是在学校开办的食堂中毒的，如果学校管理真的无懈可击，于海旺怎能把毒药放在饭菜里？”“于海旺仅是学校的一个普通员工，根本没有能力赔偿，市教育局是在推卸责任。”
最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释中规定，对未成年人依法负有教育、管理、保护义务的学校、幼儿园或者其他教育机构，未尽职责范围内的相关义务致使未成年人遭受人身损害，应当承担与其过错相应的赔偿责任。
“因此，教育部《学生伤害事故处理办法》并不能作为处理本案的法律依据。三河二中对中毒学生负有责任是毋庸置疑的。本案中被害人因经济损失而要求的赔偿不是主要的，重要的是要求精神赔偿。”
《中小学幼儿园安全管理办法》规定：
第二十一条学校应当严格执行《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》、《餐饮业和学生集体用餐配送单位卫生规范》，严格遵守卫生操作规范。建立食堂物资定点采购和索证、登记制度与饭菜留验和记录制度，检查饮用水的卫生安全状况，保障师生饮食卫生安全。
2、吉林6362名学生饮用豆奶集体中毒赔偿案
3、哈尔滨一中学200多学生食物中毒 ［预防与对策］
要采取有效措施，加强学校食品卫生工作。教育行政部门和学校领导要以对学生健康高度负责的精神，牢固树立“健康第一”的指导思想，切实加强对学校食品卫生安全工作的领导，完善并落实学校食品卫生安全工作责任制，确保食品卫生安全工作警钟长鸣，常抓不懈。要把学校食品卫生（包括饮水）肠道传染病防控工作作为开学初的重点工作，要按照食品卫生有关法规文件要求，层层落实责任目标，强化管理，特别要落实学校食品卫生安全校长责任制、食物中毒责任追究等各项制度。
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