2016年感控科工作计划

第一篇：2016年感控科工作计划

2016年医院感染管理工作计划

2016年院感办将按照医院工作目标，认真履行管理督导职能，努力做好医院感染管理工作。健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度 按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

一、加强质量控制，杜绝医院感染暴发事件发生

1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染暴发事件的发生。

2、进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结、布置工作，督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。

二、持续开展各项医院感染监测工作

1、持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测，对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、重症医学科等的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂以及压力蒸汽灭菌器等进行常规监测。包括NICU呼吸机相关性肺炎、导尿管相关 尿路感染等监测及外科手术部位切口感染监测。

2、加强医院感染监测，院感办专职人员每周深入临床科室收集资料，监测、统计医院感染发病率，每年开展医院感染现患率调查1次，完成医院感染资料的统计、汇总、分析和报告，并及时反馈给临床科室。

3、持续开展多重耐药菌监测通过加强督导，强化各科室病原学监测意识，提高送检率；及时记录微生物实验室阳性结果，及早发现多重耐药菌的流行趋势，进行全院病原菌的耐药分析，为临床合理用药提供依据。

4、临床科室医院感染管理小组加强管理 及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

三、开展医院感染知识培训，提高医院感染防控意识

1、医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，提高院感管理水平。使医院的感染管理制度化、规范化。医院感染知识的全员培训 制订医院感染知识培训计划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

四、加强重点部门的医院感染管理 1 加强NICU医院感染的管理：

1）、所有工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应穿探视衣、鞋套、戴帽子入内。

2）、所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手培养每季度一次。3）、每个病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等不可与别人交叉使用。病人出室后须彻底清洗消毒后方可给别人使用。4）、各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范进行消毒灭菌。5）、加强对多重耐药菌的监测和防控措施。

6）、洁净手术术后患者入住ICU要采取保护性隔离措施。对于骨科大手术的管理，采取院感科专职人员监督手术过程各环节，找出存在的问题，促进改正。要求全院医务人员严格执行各项无菌技术操作规程，严格消毒隔离制度，强化无菌操作意识。

五、开展目标性监测

1.呼吸机相关性性肺炎及发病率。2.中心静脉导管相关性血流性感染发病率。3.留置导尿管相关的泌尿系感染发病率。4.不同感染风险指数手术部位感染发生率。

六、加强落实执行《手卫生规范》

制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备 和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识,保证洗手与手消毒效果。

七、加强医务人员的职业防护 按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。加强全院职工的职业暴露知识的培训，对高危科室及部门的医护人员每年提供健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

八、合理使用抗菌药物管理

积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，协助检验科做好病原学监测工作，每半年统计临床科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率，并对耐药情况进行分析，从而为临床合理使用抗菌药物提供更可靠的安全保障。加强和深化清洁手术切口预防应用抗菌药物的管理，加强和提高临床医生关于预防术后感染的正确认识。

九、医疗废物管理制度化、规范化

院感办将充分发挥监督检查、业务指导、专业培训等职能，在完成日常督查的基础上，加强对医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理 专业知识培训，防止发生医疗废物的泄漏和流失，使我院医疗废物管理规章制度得到有效落实。

院感办

2015年12月20日

第二篇：2016年感控科工作计划

2016年感控科工作计划

2016年医院感控科将加大相关法规、规章及规范的执行力度以预防医院感染暴发与医院感染管理质量持续改进为宗旨，注重环节及过程管理，持续质量改进，落实医院感染控制标准操作规程，将各项管理感染目标要求融入到日常工作中，严格做好各类监测及质量考核，秉承“监督检查、培训指导、保证医疗安全”为管理理念，根据《二级甲等医院评审标准 》的要求，继续结合我院的实际情况，制订2016年医院感染管理工作计划。质量目标：

1、医院感染病例漏报率＜10%；

2、医院感染病例病原菌送检率＞80%；

3、住院患者微生物检验样本送检率限制用药≥50%，4、清洁手术切口感染率≤1.5%；

5、一次性医疗用品合格率100%；

6、消毒隔离措施执行率100%；

7、医疗废物处置合格率100%；

8、手卫生依从性≥95%，洗手方法正确率≥100%，医护人员手卫生知识知晓率100%。

一、依法管理，根据医院人事变动调整确立院感委员会成员，明确职责，1、认真贯彻执行卫生部颁布的法律、法规、行业标准，如《医院感染 1 诊断标准》、《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《医院感染监测规范》、《医院消毒供应中心•第1部分：管理规范》、《医院消毒供应中心•第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心•第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《多重耐药菌感染控制技术指南》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化操作技术规程》等，加强对全院的宣传教育，加大督促检查力度，狠抓落实，使各项规章制度落到实处。

2、加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提，感控科将进一步调整确立院感委员会及临床科室院感小组成员，明确职责，充分调动起积极性，及时监测各类感染环节，采取有效措施。降低院内感染的发生，督促本科室医生积极上报院感病例，积极落实各项消毒隔离措施及标准预防措施，保障医疗安全。

3、进一步完善感控科与其他部门的合作机制，积极开展医院感染管理的各项工作，明确其相关部门在院感管理中的职责，主动与医教科、护理部、检验科、药剂科、总务科、信息科等相关科室积极配合，相互协调，使医院管理工作科学化、规范化。

二、贴近临床发现问题，持续改进院感质量

1、坚持每周与主管院长及相关职能科室联合查房，按照绩效考核中全面质量管理考核办法要求，加大日常督查力度，并将月底集中检查和日常督查结果结合形成考核意见。按照培训计划每月查医务人员院感知识掌握程度，现场查看医务人员无菌操作、手卫生依从性及耐药菌 隔离措施落实情况及院内感染发生上报情况均纳入绩效考核。

三、加强院感病例监测力度，深化目标性监测内涵，统筹安排全院环境卫生学监测工作

1、依照《医院感染监测规范》要求对全院进行感染监测，将《医院感染诊断标准》纳入培训考核内容，提高医生院感病例诊断水平。感控科每周通过查房寻找院内感染隐患，通过电子病例监控系统查看各科院内感染发病情况，督促科室及时上报，从而提高院感病历上报率，降低漏报率。对科室上报的散发病例，及时查阅病例了解情况，核实情况，分析原因，指导科室有效控制，及时发现医院感染流行的趋势和感染苗头，查看体温记录，病原学检查结果等，对科室上报的小的聚集性发生事件进行现场调查、分析、控制，防止医院感染暴发和流行事件发生。

2、进行重点环节、重点人群及高危因素的风险评估，继续完成目标性

监测，开展“手术切口目标性监测”、“导尿管相关性尿路感染监测”。明年计划开展“留置针相关感染监测”。

3、依照《医院消毒技术规范》要求，对全院进行环境卫生学监测，（制定监测计划）重点加强院内重点部门监测，指导相关科室规范化消毒灭菌流程。对护理人员进行环境卫生清洁消毒知识培训，对各部门质控措施进行考核，从而提高合格率。每年邀请有资质机构对层流手术 室进行综合指标检测。

4、对耐药菌的监测要及时、密切，感控科每周下科室督查耐药菌消毒隔离落实情况，跟踪感染被服的消毒处置情况，杜绝多重耐药菌院内 暴发。

5、对各科室使用中的紫外线灯管强度进行监测，集中监测2次，科室记录紫外线灯管时间，感控科随时随机抽查记录情况，对监测不合格的的灯管，反馈科室及时更换。对动态空气消毒机的维护保养和消毒效果进行跟踪监管。

6.不定期抽查各科一次性用品，消毒药械 索证资质严格按照相关规范执行，发现不规范地方立即予以指出并整改到位。

7、每月抽查一周限制级抗生素治疗前送检率、未达标科室给予绩效考核。

四、重点部门，重点管理

1洁净手术室、产房加强日常维护方面的督查，无菌物品存放条件符合规范要求。遵照《感染手术管理制度》，建立传染病人处置登记本，落实感染手术中的职业防护及术后的消毒处置。

2、持续大力监测供应中心无菌物品，内镜室消毒后内镜，血透室透析水、透析液内毒素，细菌总数，口腔科物品的监测。每月对供应室清洗质量进行抽查。

3、对牙科手机的使用进行登记跟踪，保证灭菌质量。

五、院感控制，“手”当其冲

1、每月第二周为手卫生专项检查周，感控科下病房对全院医务人员手卫生依从性进行检查。每个病区查10个洗手指征打出依从性比率，纳入考核。

2、感控科定期随机抽查各级各类人员的清洁/消毒手做细菌培养，不定期去科室，跟随医务人员操作，督查手卫生执行情况，并将结果纳入科室绩效考核。

六、加大培训力度，促进院感知识全员掌握

1、制定培训计划，将院感相关知识安排至每月培训内容中，下发至各科室，指导科室培训，月底感控科下科室随机抽查医务人员掌握情况，成绩纳入绩效考核。

2、重点部门感控科每月下科室现场培训，指导工作流程。

3、将医务人员职业防护知识融入院感日常培训中，培训覆盖率达标。对发生职业暴露人员情况进行登记，在感控科填写《医务人员职业暴露登记表》，将《职业暴露登记表追踪单》发往科室，便于持续追踪

4、每季度进行全员培训及考核。

八、监督医疗废物分类收集管理，严防泄露遗失

1、对全院医务人员做好医疗废物相关知识培训，对医疗废物专管人员进行重点培训，熟悉相关法律法规及各项流程预案。

2、对日常工作流程进行监督，下科室检查医疗废物分类处置情况，重点是病理科、产房、血透室、人流室、口腔科等，不定时抽查《医疗废物登记本》填写情况。

九、重点规划的专项工作

1、项目名称：以“感染控制，‘手’当其冲”为主题，开展手卫生宣传活动。

2、项目意义：通过手卫生宣传活动，提高我院医务人员手卫生意识，力争全院医护人员人人掌握、人人过关，从而更好的预防和控制医院感染，确保医疗安全。

3、实施方案：

第一阶段：拟定手卫生宣传活动计划书。

第二阶段：组织全院科室感染管理小组成员进行培训，讲解活动内容、流程，布置工作任务。

第三阶段：完成前期准备工作后，开展为期一周手卫生宣传活动。第四阶段：进行活动效果评价。

感控科 2015-12-16 6

第三篇：2015年医院感控科工作计划

2015年医院感控科工作计划

2015年医院感控科将以预防医院感染暴发与医院感染管理质量持续改进为宗旨，秉承“监督检查、培训指导、保证医疗安全”为管理理念，根据《二级甲等医院评审标准 》的要求，结合我院的实际情况，制订2015年医院感染管理工作计划。

一、认真贯彻执行各项法律法规：依照《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病网络和院内感染病例的直报管理。

1、每天随时签收传染病报告卡，并在签收的同时审卡填报内容保证内容完整。

2、每日查阅检验科、放射科阳性结果登记本，发现漏报及时通知相关科室上报。

3、认真做好上级卫生行政部门对医院疫情管理和报告的检查工作。

二、医院感染常规监测，实行医院爆发预警报告。

1、加强医务人员手卫生的管理工作。

2、控制感染率：充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例落实24小时上报制度。

3、临床出现医院感染聚集病例（同类病例3例）实行医院感染爆发预警报告。分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径杜绝恶性感染事件的发生。

4、做好医务人员的职业防护工作。各科室及时将职业暴漏及损伤的人员上报感控科，感控科做好登记。保护易感人群，有效控

制医院感染。

5、每月对重点科室进行环境卫生学监测，包括手术室、供应室、产房等重点科室按要求定期检测。

6、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》的要求。对手术器具的清洗消毒和保养工作进行监测检测。做好目标性监测，严格《医院手术室管理规范》执行，进行手术切口监测。发现问题及时处理，防止出现医院内感染爆发。

7、对使用的紫外线灯管每半年监测一次照射强度。每月检查紫外线灯使用情况。

院感科每月将上述监测结果及时反馈至相关科室，并督导整改，通过对数据的分析，为临床控制医院感染提供依据。

三、加强环节质量控制，避免医院感染暴发事件的发生

1、根据医院感染质控检查标准，每周对全院涉及医院感染管理的科室、部门进行检查，每月汇总，并与绩效考核挂钩，以提高医院感控的执行力。

2、充分发挥三级感控管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准和医院感染控制与预防制度的培训，认真落实消毒隔离制度、医院感染病例报告和监测制度，避免医院感染暴发事件的发生。

3、落实医院感染管理会议制度，每月召开院感管理小组会议，讨论质控检查中发现的问题，制定整改措施；至少每半年召开一

次医院院感管理委员会会议，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题。

4、每周对净化系统的维护和保养进行督查，对存在问题要求相关科室及时整改。

5、在本根据医院感染发病情况，计划择期进行全院住院患者医院感染现患率调查。由感控科主持，各科共同参与，规定统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查。了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率。从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施。

四、做好医疗废物的管理与监督工作。

严格医疗废物的分类、收集、运送，储存。杜绝泄漏事件。医疗废物按要求分类放置，密闭运送。包装袋有标识，出科有登记，专人回收有签字。送医疗废物暂存处集中放置，48小时内转送至医疗废物中转站。交接有记录。

五、医院感染知识和技能的培训

1、根据医院感染控制的培训计划，组织全体医、护、技、药、行政后勤人员学习院内感染管理知识和技能，培训内容全面，形式多样，全年组织全员考试不少于两次，成绩存档。

2、医院感染科专职人员积极参加上级医院感染培训班，不断提高管理能力和知识水平。

六、重点规划的专项工作

1、项目名称：以“感染控制，‘手’当其冲”为主题，开展手卫生宣传活动。

2、项目意义：通过手卫生宣传活动，提高我院医务人员手卫生意识，力争全院医护人员人人掌握、人人过关，从而更好的预防和控制医院感染，确保医疗安全。

3、实施方案：

第一阶段：拟定手卫生宣传活动计划书。

第二阶段：组织全院科室感染管理小组成员进行培训，讲解活动内容、流程，布置工作任务。

第三阶段：完成前期准备工作后，开展为期一周手卫生宣传活动。第四阶段：进行活动效果评价。

感控科 2015年1月

第四篇：感控科问题汇总

感控科检查存在问题汇总：

共性问题：

1、各科室人员更衣柜或抽屉内有存放个人使用药品现象，口罩、帽子手套等，个别人柜内手套过期。

2、办公区放置开启的口罩，且无开启日期。

3、手消液未标明开启日期或开启时限过期未及时更换，4、各科室库房摆放杂乱，医疗耗材与被服、物品混放，无置物架，不能做到分区摆放。个性问题：

1、康复科：治疗大厅内治疗室抽屉内有用过的弯盘直钳、弯钳没有及时处理，针灸针打开后放置于抽屉内未按规定处理。

2、感染科：医生抽屉以及护士站笔筒内有刀片。

3、核磁：办公室抽屉内放置增强患者使用的造影剂及药品。

4、导管室：ERCP手术使用的刀、导丝、扩张球囊存在重复使用现象。手术包内碘伏、手术刀片用不完科室大量留存。

5、透析室：液体存放间液体未按规定离地存放。

6、设备科：库房距离墙面太近。

7、门诊、检验科体液室更衣柜内存放大量医用耗材。

8、手术室：无菌物品储存间眼科手术包内多余的消毒棉签，多余的科室留存用于静脉输液使用，且无消毒灭菌时间。仓库内维修手术床的扳手、螺丝刀等于医疗耗材混放，长期不适用的大弯钳随意摆放于置物架上。

9、妇科门诊：人流室使用缩宫素的药品于医用一次性使用耗材混放于托盘内不符合标准。

10、循环：使用后注射器带针头于药品安瓶全部放于自备的托盘内未处置，且使用后注射器随意放于处置台上。

11、消化：个人柜内存放ERCP手术用导丝。

12、口腔科：体检门诊医疗废物分类错误，将镊子，弯钩等放于感染性医疗废物桶内。应放于利器盒内。

第五篇：感控科工作总结

2014年医院感染管理工作总结

2014年在院领导的正确领导和医务部的大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，院感科紧紧围绕“厚德尚学、济世佑民”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下工作。

一、加强组织领导，完善管理制度

认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新及时调整医院感染管理委员会成员及临床感控小组成员。完善医院感染管理组织三级体系，按时召开医院感染管理委员会会议，按季度召开临床感控小组会议，解决医院感染质量存在的一些问题，认真排查安全隐患，降低和预防医院感染发生。

感染管理科对原有制度进行不断改进和完善，修订完成《医院感染管理法律、法规制度》、《医院感染制度汇编》，编制《医务人员职业暴露防护手册》、《医院感染控制小分册》、《院感简讯》,并下发到各科室供全院医务人员参考学习。

二、医院感染知识培训教育情况

1、医院选派感染管理专职人员赴“北京中医药大学东直门医院”进休学习医院感染管理。每年参加“自治区医院感染管理质量控制中心”培训一次，并取得专业培训证书。

2、加强医院感染知识培训及考核，制定全年医院感染管理培训计划，培训内容有：“H7N9”穿脱隔离衣、防护服技能培训、新入院职员工院岗前感知识培训、“手术切口感染调查分析报告培训”、“手卫

生知识培训”、“保洁人员院感基础知识培训”、医院感染暴发培训等、培训结束并进行相关理论考试。合格率100%

三、医院感染监测工作

1、按照“医院感染管理办法”要求，加强医院感染监测工作，根据监测数据，确定我院医院感染的重点，堵塞漏洞，防止医院感染暴发事件发生。

2、目标性监测工作

（1）按要求每年开展一次“医院感染现患率调查“。

（2）对骨伤科、妇科、普外科“Ⅰ类手术切口”进行调查分析。

（3）开展导尿管尿路感染监测，做到及时总结分析，对存在问题及时反馈相关科室，并整改落实。

（4）抽查手术科室当月出院病历，查出问题及时通报，进行整改落实。

3、环境卫生学监测

（1）、对临床科室的治疗室、处置室、换药室及重点科室（手术室、口腔科、内镜室、检验科、急诊科、消毒供应中心）的空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒剂等每月进行监测。对存在问题及时反馈相关科室，并进行整改落实。

（2）、对紫外线灯管强度每年监测2次，合格率100%，对于不合格的灯管及时更换进行整改。

四、加强多重耐药管理

1、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施。

2、加强对重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与防控措施，落实到位。

五、医院感染爆发管理

制定医院感染爆发制度预防控制措施及工作流程，及时调整医院感染爆发领导小组成员，定期对医务人员进行感染暴发培训，并进行理论考试。

六、加强职业暴露管理

制定医务人员职业暴露防护措施及工作流程，科室备有各种防护用品设备，开展医务人员，新入职的员工、保洁人员职业暴露相关风险防护知识培训。

七、消毒隔离制度的管理

感染管理科每月不定期下科室检查各科室、重点部门消毒隔离制度落实情况，对存在的问题，及时分析，进行整改。

八、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染

1、按照《医疗废物管理条例》要求，根据我院保洁人员变动，随时组织培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。严防因医疗废物管理不妥引起感染暴发。

2、医疗废物暂存点做到防蝇、防鼠、防蟑螂、通风设备，定时

擦拭消毒等，确保医疗废物流失密闭暂存，符合国家医疗废物管理要求。

九、取得荣誉1、2014年参加“自治区首届医院感染知识”竞赛荣获“团队优秀奖”我个人荣获“优秀组织奖”

2、按照“自治区医院感染管理质量控制中心要求“在“医院感染横断面调查”工作中，表现突出，被自治区提名表扬 “2013横断面调查优秀医院”。

今后 加强与临床科室沟通，及时反馈培训效果、检查结果，提出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将院感工作做细做实，确保医务人员各项制度落实到位，减少院内感染风险，确保医疗质量安全。

医院感染管理控制科

2014年8月18日