2011杨林沟镇慢病防治计划

第一篇：2011杨林沟镇慢病防治计划

2011年慢病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老年龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性疾病的防治显得有位重要，而慢性疾病的防治工作的好坏直接关系到慢性疾病防治的效果。因此我院将慢性疾病防治工作纳入全年的工作考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性防治的相关文件要求，特制定今年的慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对35岁以上的高血压及糖尿病的新发首诊登记建档工作，制定蛮兵管理工作制度。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强对高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并

发症的发生。

4、以我院为中心，村卫生室为基础，从群体防治为主，个体防治结合，建立健全是疾控中心的管理，评估我院协诊诊断，提供技术支持。建立随访体制，下村入户，入户到人。

5、加强健康教育和人健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及乡村居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高群众的意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。

二、慢病建档工作目标

1、建立乡镇居民健康档案，在2011年工作年度实施期内高血压和2型病患者健康管理率分别达到 和，到 2011年今年的目标是高血压和2型糖尿病患者的管理率分别达到 %和 %。

2、建立高血压、糖尿病患者的随访记录。治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度，对乡镇一般群众、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压糖尿病综合防治机制。

（一）乡村卫生服务站设兼职人员负责慢性病管理工作。有社区站一居委会防治网络。

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

（四）按要求免费为居民建立健康档案，利用计算机对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录，做好转诊工作。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压。

血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要

求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高和因压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回。

（五）有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

（六）针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。四、一般群众的健康促进

根据群众的健康需要，在社区广泛开展高血压。糖尿病的防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治宣传橱窗

并定期更换内容，制定高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会，卫生室发给各村群众。

2、在我院和卫生室定期举行一次健康知识和生活方式的讲座，义诊等活动。

五、培训

2011孝感市慢性病继续教育培训班

2011年汉川市慢病非传染病防治工作培训班

六、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况35岁患者首诊测血压开展情况，就诊满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

七、督导和考核

1、我院负责对各村村卫生室的督导和考核，并把考核意见反馈到我院，已便及时改进工作。

2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质控制度等规章制度，加强自我检查。

八、附考核指标

1、各村高血压、糖尿病患者的建档率和档案合格率。

2、各村高血压、糖尿病患者的随访人数和规范管理率。

3、各村高血压、糖尿病防治知识知晓率；

4、各村高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

5、各村高血压、糖尿病控制率；

6、村卫生室工作制度制定和实施情况。

7、村卫生室各种工作活动的记录和归档情况。

杨林沟镇卫生院 2011年 1月

2010年上半年高血压糖尿病工作总结

我镇在2010年度积极响应国家对重大慢性病非传染性疾病控制的号召，在市卫生局、疾控中心的领导下，对高血压、糖尿病的普查工作，从2010年4月份开始对我镇范围内的二十四个乡村居民进行登记标本采样、建立、健全个人健康档案为国家对重大慢性疾病（高血压、糖尿病）的下一步防控措施的实行打下了坚定的基础，并提供了有效的数据。

高血压健康管理率= 高血压规范管理率= 糖尿病健康管理率= 糖尿病规范管理率= 通过监测高血压病人3762人，糖尿病病人1782人，对所监测的人员定期随访，建立健康档案，并定期进行糖尿病、高血压的健康培训，针对不同情况的高血压及糖尿病患者进行指导，包括非药物治疗及药物治疗，使患者对自己的病情有了大致的了解并积极配合乡医指导，对病情较重有危险因素的病人建议并协助双向专诊，通过认真细致的工作，对我镇范围内的糖尿病及高血压患者的防疫取得了一定的成绩。

通过我镇范围内的高血压、糖尿病实施防疫适宜技术后使我社区糖尿病、高血压的控制率有了明显的提高，并大大降低了患者的经济负担，为我社区居民的健康做出了一定的贡献取得了居民对我社区服务中心的一致好评，也证实了我国实施慢性非慢性传染病疾病社区防治适宜技术的正确性。

我镇人群主要慢性非传染性疾病现患情况：本次共调查35岁的成人5384人，发现慢性非传染性疾病患者3985人，患病率为74%，其中高血压病3762人，糖尿病1782人，在90名慢性非传染性疾病患者中男性48人，女性42人，分别占患病总数的55.22%和47.78%，病种分布以高血压病较多，占调查总数的4.97%。

行为危险因素分布情况：14823名调查对象中在饮食习惯方面有12015人平时烹调用油主要是植物油，完全食用植物油2808人，生活习惯于惯方面，有5602人吸烟，这些吸烟人群中有3253人患慢性非传染性疾病；有3012人饮酒，这些饮酒人群中则有1865人患慢性非传染性疾病。

健康意识情况：14823名被调查者中，有1163人知道被动吸烟对人体有害，有1172人知道过量饮酒对人体有害，696人知道高血压病人应长期甚至终生服用降压药，215人知道吃得过咸可使血压升高，有148人知道糖尿病的常见症状，123人知道胖人易患糖尿病。有91人能够积极参加体育锻炼。

4、结果分析：

上述调查结果表明乡镇人群慢性非传染性疾病患病率较高，患病率达7.36%，其中高血压病患病率达4.97%。可见慢性非传染性疾病已成为社区主要卫生问题。

不良生活行为方式广泛存在。1223名调查对象中有356人吸烟，吸烟率达29.11%，这些吸烟人群中有14人患慢性非传染性疾病；有250人饮酒，这些饮酒人群中有28人患慢

性非传染性疾病。

乡镇人群自我保健意识和保健行为薄弱、心脑血管病、肿瘤、COPD等多种疾病的共同危险因素，另外，还有饮酒、动物性油脂摄入过多等也是上述疾病的主要危险因素。

社区优先干预的疾病：心脑血管疾病是造成社区居民潜在寿命损失得主要疾病，同时高血压又是冠心病、脑血管病等心脑血管疾病的重要危险因素。因此，心脑血管疾病得干预特别是高血压防治是社区首要干预内容。

社区优先干预的健康危险因素排序：根据该健康危险因素是否是明确的致病因素，能否定量评价，可否预防控制及可操作性干预费用等确定优先干预的危险因素排序依次为：控烟、限酒、降体重、改变不良卫生行为方式、心理因素等。

5、根据本次调查结果制定了干预计划。

6、积极参加慢病技术培训，加强慢病有关知识学习。

7、工作经验和存在的问题。

我镇2010年在地方病和慢病防治方面主要做了以上几项工作，取得了一定的成绩，在工作实施期间，开展积极督导，保证工作质量；积极开发领导层，扩大发展工作覆盖面；正积极与“大众健康传播中心”合作，推动我镇慢病防治工作的深入；积极开展地方病、慢病防治知识宣传，提高人群防病意识和参一民行动，进一步提高业务素质，加强自身业务知识学习，作好各级专业人员培训，使本项工作全面提高。尽管如此，由于各地工作不平衡，水平不一致，报酬问题没

根本解决，使工作质量得不到保证，报表迟报、错报现象时有发生。

第二篇：2011年杨林沟镇肠道传染病防治工作计划

2011年杨林沟镇肠道传染病防治

工作实施计划

肠道传染病(霍乱、伤寒副伤寒、痢疾、肠出血性大肠杆菌O157：H7等)是我区历年来的重点防治疾病，严重威胁人民的身体健康。为做好我镇肠道传染病防治工作，根据《传染防治法》和上级部门有关规定，结合我镇肠道传染病防治情况，特制定本实施计划。

一、工作目标和原则

坚持“标本兼治、治本为主”原则，大力开展以“三管一灭”（管粪、管水、加强饮食卫生管理和消灭苍蝇）为主的综合防治措施，加强各乡村卫生室人员培训，规范工作程序，加强信息收集、疫情监测、开展防治效果评价，提高应急处置能力，做到“早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗”，防止疫情扩散和二代病例发生，降低我镇肠道传染病发病水平。

二、工作内容

（一）流行期前

流行期前结合我镇实际，认真做好防控预案、培训、药械、监测等各方面的准备工作。

1、加强业务培训，提高认识，加强领导

杨林沟镇卫生院开展肠道传染病防治培训班，就辖区肠道传染病疫情形势、防制对策以及有关业务工作要求等，对各村乡医

和我院临床医护人员等进行专项培训，以统一思想认识，提高业务水平

2、健全组织

成立霍乱、伤寒副伤寒等肠道传染病防治小组、病人抢救治疗小组、疫点疫区处理小组等，其组成人员必须业务熟悉、有较强的责任心，以适应迅速抢救病人和扑灭疫情的需要。

3、药械准备

根据疫情预测和防制工作的实际需要，购置足量的消杀药品，配备必要的抢救治疗药械，包括饮水消毒药物、污物排泄物消毒药物、快速灭蝇灭蛆药物、输液器材和皮条、必要的抢救治疗药品、器械和病床等。

4、疫情信息监测

杨林卫生院公共卫生科负责疫情信息监控，每天定期对网络直报疫情进行监控。并做好信息监测，定期收集全镇霍乱、伤寒副伤寒等肠道传染病疫情信息，发现问题及时上报市CDC和市卫生局。

5、腹泻病人监测

卫生院从5月1日起至10月底开设肠道门诊。切实做好有泻必采，有样必检。腹泻病人统一归口肠道门诊就诊，杜绝其他科室门诊分流现象，落实非上班时间腹泻病人就医和采样送检的衔接制度。要做好腹泻病人的就诊登记和筛检，包括姓名、性别、年龄、职业、住址、发病时间、就医时间和初复诊主要症状，住址要详细写到乡镇村和自然村，最好写上电话或手机号码，15岁以下儿童须写明父母姓名。

6、重点人群监测

针对性地开展重点人群（如往年确诊的霍乱患者及带菌者、病人的密切接触者、监测点的腹泻病人、渔民及流动人口等）的监测工作，各村卫生室要积极做好配合工作。

（二）流行早期对策措施

1、广泛开展健康教育

在肠道传染病流行季节到来之际，卫生院与各村卫生室密切配合，通过多种渠道，广泛宣传肠道传染病防治知识，做到“高密度、大容量、广覆盖、多反复”，并要突出不喝生水、不吃不洁食物、不生食海产品、饭前便后洗手和有泻早治、无病早防等内容，以提高群众自我保健意识和能力。

2、强化疫情监测，力争早期发现病人，积极救治病人，将疫情扑灭在萌芽状态

在规定的时限内进行网络直报，任何单位和个人不得以任何理由瞒报、谎报、缓报疫情。

发现并诊断为疑似、临床诊断或确诊的霍乱、伤寒副伤寒以及肠道传染病暴发疫情，应立即电话报告市疾控中心和市卫生局。

3、加强流动人口卫生管理

流动人口是霍乱、伤寒副伤寒等肠道传染病的高发人群，同时也是造成霍乱、伤寒副伤寒等肠道传染病疫情扩散的主要因素。应坚持“谁用工、谁负责，谁出租（房屋）、谁负责”的原则，加强流动人口卫生服务和管理。

（三）流行高峰期对策措施

1、强化控制措施，全力扑灭疫情

流行高峰期要集中力量，抓好病人及疑似病人的抢救治疗，确保霍乱、伤寒副伤寒等肠道传染病病人就诊后不死亡；强化疫点疫区处理的各项措施，以及时扑灭疫情，减少续发病例的发生。

2、进一步宣传饮水饮食卫生，控制爆发疫情的发生。

杨林沟镇卫生院

2011年1月2日

第三篇：杨林沟镇121干部成长工程培养计划

杨林沟镇121干部成长工程培养计划

和具体措施

2011年开始，全市组织实施了“年轻干部成长工程”，以此作为推进全市年轻干部队伍建设的基础性、先导性、战略性工程。全省“年轻干部成长工程”的总体安排是：着眼于湖北未来五年乃至十年各级领导班子建设的战略需要，按照“统筹遴选、强化培训、跟踪管理、择优任用、梯次接续、系统推进”的总体思路，以市、镇领导班子换届为契机，集中选拔一批“70后”、“80后”优秀年轻干部到市镇党政班子正职或重点岗位培养锻炼，努力建设一支充满生机和活力的优秀年轻干部队伍，为加强各级领导班子建设储备新生力量、提供人才支持。

杨林沟镇党委组织认真落实市委决策部署，迅速启动“年轻干部成长工程”项目。截止今年5月，镇党委组织室首批选拔了20名年轻党员作为培养对象，进行了集中培训，培养和考察了解。

培养计划

一是系统谋划，统筹推进。我镇党委根据市委组织部精心制定全省“年轻干部成长工程”的总体方案，明确了目标任务、条件资格、选拔范围、工作程序和具体措施，成立了领导小组和工作专班，制定下发了相关文件，同步实施“年轻干部成长工程”。同时，适应各级领导班子长远建设对各类专业人才提出的要求，分专业、分部门制定“年轻干部成长工程”培养计划，涵盖党务工作、政法工作、经济管理、城乡规划建设、社会管理等多个类别。

二是坚持标准，严格遴选。主要采取竞争性选拔的方式，按照组织推荐、资格审查、集中考试、组织考察、确定对象等工作步骤，选拔确定年轻干部重点培养对象。坚持德才兼备、以德为先的标准，把年龄（70后、80后）、考试成绩作为基本要素，把考察结果作为确定培养对象的主要依据，看本质、看主流、看发展、看潜力，真正把那些德才素质好、发展潜力大、实绩突出、群众公认的优秀人才选拔出来。

三是创新方式，强化培训。对全镇范围内选拔的20名年轻党员培养对象，由市镇两级组织部门按照分层分类的原则，分期分批组织在各级党校进行集中培训或选派到抗洪救灾、信访维稳、等岗位进行锻炼考察。我们坚持改革创新，实行“择优遴选+理论培训+测试考核+面对面考察”四位一体的模式，把学员在校期间综合表现情况作为考察识别干部的重要内容，形成培训与测试有机结合、互相促进的良性循环。

四是把握机遇，择优选用。集中换届是大力选拔使用优秀年轻干部、优化领导班子结构的重要契机。各级党委按照换届政策对选拔配备年轻干部提出的目标要求，积极运用“年轻干部成长工程”初步成果。

五是跟踪培养，动态管理。对确定的年轻干部培养对象，由各级党委按照“发现一批、使用一批、储备一批”的思路，进行长期跟踪、重点培养。具体措施

一．我们将按省市委的既定方针，适应科学发展、跨越式发展战略的需要，进一步解放思想，破除“论资排辈”、“平衡照顾”、“求全责备”等思想障碍，进一步拓宽视野、大胆选拔，开辟年轻干部健康成长的“快车道”，为年轻干部健康成长、发挥作用创造条件、提供位置、搭建平台，使各级领导班子始终成为充满生机活力的战斗集体。

二是进一步严格标准和程序，提高选拔任用质量。培养选拔年轻干部不能仅仅看年龄，必须始终坚持德才兼备、以德为先的标准，注重工作实绩和群众公认的原则。同时，要坚持年轻干部选拔任用程序，严格按《干部选拔任用条例》的规定办事。对特别优秀、符合破格提拔有关规定的，也要按程序报批；对不坚持选拔标准、不按规定程序任用的，一经发现要及时纠正，严肃查处。

三是进一步统筹使用好各年龄段干部。一个好的领导班子，应该是经验与活力俱备，经历能力互补。应当看到，当前在各级领导班子中，年轻干部毕竟只占少数。在这次市镇领导班子集中换届中，包括在今后各级领导班子建设中，我们要继续保持领导班子科学合理的年龄结构，实行“老中青”结合的梯次配备，不搞“一刀切”，不搞任职年龄层层递减，使领导班子新老交替有序、稳定持续发展。

四是进一步将“年轻干部成长工程”向纵深推进。“年轻干部成长工程”是适应我市科学发展、跨越式发展战略需要而实施的一项战略举措，是一个系统工程，需要通盘考虑、长远谋划，持之以恒地抓下去。

下一步，我们将结合贯彻实施中央和省委制定的后备干部培养规划纲要，明确目标，细化工作措施，加大工作力度，分期分批稳步推动“年轻干部成长工程”各项子工程的组织实施。同时，进一步延伸年轻干部的培养链，将我市选拔的选调生、大学生村官和参加“三支一扶”的优秀大学生纳入进来，作为“年轻干部成长工程”的源头工程，继续深入加以推进，为我省科学发展、跨越式发展提供源源不断的人才储备和干部支持。

第四篇：2012姜家镇慢病防治计划

姜家镇卫生院 2012年慢病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老年龄化的加速，高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性疾病的防治显得有位重要，而慢性疾病的防治工作的好坏直接关系到慢性疾病防治的效果。因此我院将慢性疾病防治工作纳入全年的工作考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性防治的相关文件要求，特制定今年的慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对35岁以上的高血压及糖尿病的新发首诊登记建档工作，制定慢病管理工作制度。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强对高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患

者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为中心，村卫生室为基础，从群体防治为主，个体防治结合，建立健全是疾控中心的管理，评估我院协诊诊断，提供技术支持。建立随访体制，下村入户，入户到人。

5、加强健康教育和人健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及乡村居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高群众的意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。

二、慢病建档工作目标

1、建立乡镇居民健康档案，在2012年工作实施期内高血压和2型病患者健康管理率达到85%。

2、建立高血压、糖尿病患者的随访记录。治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度，对乡镇一般群众、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压糖尿病综合防治机制。

（一）乡村卫生室设兼职人员负责慢性病管理工作。有社区站一居委会防治网络。

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的

糖尿病人比例达80%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

（四）按要求免费为居民建立健康档案，利用计算机对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录，做好转诊工作。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压。

血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行信息化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《高血压随访表》。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。对患者进行随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《糖尿病随访表》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。对患者进行随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

（五）有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

（六）针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不素干预活动；定期发放慢性病宣传材料。四、一般群众的健康促进

根据群众的健康需要，在社区广泛开展高血压。糖尿病的防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治宣传橱窗并定期更换内容，制定高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会，卫生室发给各村群众。

2、在我院和卫生室定期举行一次健康知识和生活方式 的讲座，义诊等活动。

五、培训

每年组织一次全院工作人员及乡村医生进行一次慢性非传染性疾病的相关知识培训。

六、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况35岁患者首诊测血压开展情况，就诊满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

七、督导和考核

1、我院负责对各村村卫生室的督导和考核，并把考核意见反馈到我院，已便及时改进工作。

2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质控制度等规章制度，加强自我检查。

姜家镇卫生院 二〇一二年一月

第五篇：西湖镇2008年慢病防治工作方案

西卫一体化管办发[2008]

西湖镇2008年慢病防治工作方案

一、目标

以省、市《慢病综合防制方案》及《慢病防制工作要点》为指导，以实施《农村基本公共卫生服务项目》为平台，拓展、创新、扎实推进，有步骤、有计划地组织全镇慢性病防治工作，完成各项慢病防治目标任务，推进全镇慢病防治工作的进程。

二、指标

1、继续做好全镇死因、肿瘤登记报告工作，强化肿瘤新病例及时报告工作，新病例次月报告率达95%以上。乡镇加强肿瘤首诊病例两个月后随访制度的执行，随访率达96%以上。每季度开展一次肿瘤、死因漏报调查工作。强化死因编码ICD-10的质量，启动肿瘤ICD-O的编码与应用。

2、全镇健全慢病系统管理卡、管理登记薄、季报表。做好肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管病等慢病季报工作，报告率达95%以上。

3、慢病登记报告试点卫生所和肿瘤及全死因报告试点要严格按照实施方案落实工作，做到及时、认真、高质量、高标准地完成试点任务，为全镇的慢病防制工作积累经验，力争下一在全镇内全面推广。

－－

4、强化恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管病等慢病系统管理工作，建卡率达90%以上，建卡管理率达80%以上。以村为单位建立60岁以上老人的居民健康档案，建档率达90%以上。

5、加强镇、村两级医院门诊35岁以上人群首诊测血压制度的执行，首诊测血压率达100%。

6、加强慢病防治队伍建设，组织相关业务培训2期以上。

7、开展肿瘤等慢病各相关宣传日(周)的健教宣传活动5次以上。

8、深入资料开发和肿瘤流行病学研究。

9、建立农村精神病人管理卡，对精神病人进行监护指导和治疗指导，开展心理咨询服务，精神病人肇事肇祸率下降50%以上。

10、建立60岁以上老人和特困残疾人、低保家庭、五保户等管理卡，每年上门随访检查2次以上。

三、组织实施

1、强化队伍建设，巩固组织网络。

卫生院有专(兼)职人负责慢病防治工作，要强化慢病防治人员的业务培训，提高实际工作能力；指导村卫生室医生介入慢病防治工作。进一步巩固镇、村两级慢病防治网建设，增强业务人员的工作责任心，提高其业务素质及工作水平。

2、抓好质量控制，强化资料分析

－－ 要继续以完善的慢病防控网络为基础，汲取其它地市的登记报告经验为模式，并积极探索新的工作思路，抓分析、抓过程，确保各项工作的顺利完成，并努力取得更大进展。首先，抓好病例的发现。在临床与村医双轨报告的基础上，拓展与医疗保险、合作医疗管理办公室的联系，以期早发现肿瘤等慢病的病例，为登记报告、管理、科研争取时间；并继续做好民政局的死亡名单核对工作，及时反馈。其次，抓好肿瘤的病理分型和疾病的死因链。不仅要抓好登记报告的数量，同时务必要提高报卡质量，力争把做过病理检查的肿瘤，都能够收集较完善的病理分型。对于死亡卡，则要有一个真实、明确、符合逻辑的死因链。最后，要抓好报告资料的及时统计和分析，并把分析结果及时进行反馈。镇中心将按月对发病率、死亡率、报告及时率等指标进行及时分析，以掌握各乡村的情况。

3、提高督导效果，推动慢病管理。

今年，全镇要以农民健康工程为重点和契机，推动各村慢病管理工作。对肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等四类慢病病例建立管理卡、管理登记簿，并强调及时随访、上门指导等服务。建卡率要达到95%以上，建卡管理率达90%以上。对60岁以上老人建立健康档案，对精神病人、特困残疾人、五保户等建立管理卡、登记簿，并切实做好按期随访工作、健康促进工作，提高他们的生存质量和生活质量。镇卫生院要加强村的督导检查。对工作完成较好的村每年要满足两次业务督导；对工作完成较差的单

－－ 位做到每季度一次甚至每月一次的上门指导，并做好深入村户走访核查，在提高频度的同时抓出效果。同时，也要做好对村医的督导检查，定期下村察看慢病和管理情况，了解对患者随访、用药指导、宣教等服务落实情况。各卫生所要切实落实35岁以上人群首诊测血压制度的执行，力争首诊测血压率达100%。

4、扩大外界联系，开展肿瘤研究

加强与各大医学院校、肿瘤科研院所的联系，扩大合作范围，增加交流频数，开展肿瘤流行病学研究。

5、开展慢病宣教，提高防病意识

做好各相关宣传日活动。各乡镇在世界卫生日(4.7)、全国肿瘤防治宣传周（4.15~21）、世界无烟日(5.31)、全国爱牙日(9.20)、全国高血压宣传日（10.8）、世界精神卫生日(10.10)、糖尿病宣传日(11.14)等慢病相关宣传活动日以义诊、咨询、宣传栏（单）、标语等多种形式，深入广泛地开展宣传活动，做到全镇动员、全民参与，提高群众慢病防治知识的知晓率。

6、开展精神病人管理，健全心理咨询服务

建立农村精神病人管理卡、管理登记薄，对精神病人进行监护指导和治疗指导，降低精神病人肇事肇祸率50%以上。对精神病防治医生进行业务培训，每年不少于2次。

7、建立慢病相关人员登记簿

建立60岁以上老人和特困残疾人、低保家庭、五保户等管理卡、管理登记簿,每年上门随访检查2次以上。

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四、实施步骤 一季度：

各卫生所要完成制订2008工作计划；要全面启动2009慢病管理工作及《农村基本公共卫生服务项目》管理工作；

建立农村精神病人管理卡、管理登记簿，对精神病人进行监护指导和治疗指导，开展心理咨询服务； 建立60岁以上老人和特困残疾人、低保家庭、五保户等管理卡、管理登记簿，每年上门随访检查2次以上。

卫生院将组织一期慢病相关业务知识培训班，界时各卫生所慢病防治人员参加，提高慢病防治人员的业务素质；

二季度：

组织一季度卫生所资料汇审，召开精神病人管理培训班；

组织开展一季度漏报调查工作，并完成漏报调查的计划、漏报分析及调查小结的撰写，及时上报；

强化慢病管理工作督导力度，组织人员下村检查指导慢病工作实施情况，按时上报《慢病管理季报表》，按季度对慢性病人进行随访、跟踪与指导；

检查各卫生所门诊35岁以上人群首诊测血压制度执行情况，并作详细检查记录。要主动做好慢性病人的发现工作，利用各种体检、项目服务和普查等形式，早期发现慢性病患者，及时建卡、跟踪随访、干预治疗和宣传等措施来控制慢病的发展；

－－ 慢病的登记报告试点村等开展慢病的报病工作，执行月报制度，采取报表、卡片同时上报的方法，探索我镇慢病管理的新思路、新方法，推动慢病防治工作进程；

肿瘤及全死因网络报告试点村报告工作，执行月报制度，于每月5日前报至镇防疫科，从而有效提高登记报告的及时性、准确性、电化性，提高我镇登记报告工作质量；

要积极做好“全国肿瘤防治宣传周”、“世界卫生日”、“世界无烟日”等健教宣传活动，做到有活动计划、宣传材料、宣传图片和活动小结；

完成上半年资料的查漏核补及半年工作总结。三季度：

组织二季度资料汇审；各卫生所开展二季度漏报调查工作，完成漏报调查的计划、漏报分析及调查小结并及时上报区中心；

督查卫生所35岁以上人群首诊测血压制度执行情况，完成督查小结报中心；按季度对慢性病人的随访跟踪与指导用药等情况，完成慢病管理季报表；

对试点单位进行督导，检查试点工件实施情况，及时纠正工作中存在问题，不断完善操作方案，并适时通过疾控信息返馈；

组织开展“全国爱牙日”宣传活动。继续加强慢病管理工作的指导。

四季度：

组织三季度资料汇审，完成全镇慢病工作总结；各卫

－－ 生所开展三季度漏报及全年漏报调查工作，走访核实、查漏核补，并完成漏报调查小结，及时上报中心，同时，积极准备肿瘤、死因年报及其他慢病相关资料的整理，迎接上级部门各项检查；

全镇及各村开展“世界高血压日”、“世界精神卫生日”、“世界糖尿病宣传日”、的健教宣传活动，做到有活动计划、宣传材料、宣传图片和活动小结，并及时上报区中心。

五、考核评估

将慢病防治工作纳入区卫生局2008年一体化卫生室工作检查考核目标，加强对各卫生所工作考评。每季度对相关单位进行一次工作考核，年末进行工作完成情况全面考核。平时，对各卫生所工作做到有方案、有布置、有落实、有督查，保证各项工作的规范化、标准化。及时写出书面总结，报镇一体化管理办公室，并及时反馈各相关单位。

西湖镇镇村卫生一体化管理办公室

二○○七年十一月

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