高级理赔员

第一篇：高级理赔员

第一部分 基础类

第一类 保险基础知识 考试指定教材： 《保险基础知识》（修订版）

（郭颂平、赵春梅编著 首都经济贸易大学出版社2006年）

一、风险概述 【考试目的】

通过考核，检验考生对风险、可保风险及风险管理的基础知识、基本理论的了解和认识，测试其熟悉或掌握风险的定义、分类和构成因素、可保风险的定义和要件以及风险管理的概念的程度，以提高其对风险的识别能力。【考试内容】 掌握：1．风险的含义和分类

2．可保风险的定义和要件 熟悉：1．风险的构成要素和特征 2．风险管理的概念 了解：风险单位及其划分

二、保险概述 【考试目的】

通过考核，检验考生对保险的基本概念、保险业发展历程的了解和认识，测试其熟悉或掌握保险的定义、要素、特征、功能以及保险法的程度，以提高其保险基础理论水平。【考试内容】

掌握：1．保险的定义和特征

2．保险的要素 熟悉：1．保险的功能 2．保险的分类

三、保险的基本原则 【考试目的】

通过考核，检验考生对保险的基本原则的了解和认识，测试其熟悉或掌握保险利益原则、最大诚信原则、近因原则、损失补偿原则的程度，以提高其运用保险基本原则解决实际工作问题的能力。【考试内容】

掌握：1．保险利益、保险利益原则含义 2．最大诚信原则含义

3．违反最大诚信原则的法律后果 4．损失补偿原则的含义 5．代位求偿原则的含义 熟悉：最大诚信原则的内容 了解：1．代位求偿原则的内容 2.重复保险情况下的分摊方法 第二类 法律合规知识 考试指定教材： 《保险法基础知识》，出版社：首都经济贸易大学出版社；主编：邹志洪；出版时间：2011年

一、保险法律基础知识 【考试目的】 通过考核，检验考生对保险基础法律知识的了解和认识，测试其熟悉或掌握保险合同的概念、保险合同的成立和生效、保险合同当事人的义务，保险标的转让等法律知识的程度，以提高其在理赔过程中掌握和运用法律知识解决实际问题的能力。【考试内容】 掌握：1.保险合同的概念（指定教材第二章第一节）

2.保险合同的成立和生效（指定教材第五章）3.保险责任的开始(指定教材第五章第二节)4.财产保险合同当事人的义务(指定教材第十章)（1）保险人的义务，包括及时核损义务、及时赔付义务、拒赔通知义务、先行赔付义务等各项义务

（2）投保人、被保险人的义务。包括出险通知义务、证明材料提供义务、施救减损义务等各项义务

5.保险标的转让对保险合同的影响（指定教材第七章第一节）熟悉：1.保险合同的基本原则（指定教材第三章）

2.保险合同的当事人（指定教材第四章第一节）3.保险合同的内容和形式（指定教材第六章）

4、保险合同的解释（指定教材第八章）

5、机动车交通事故责任强制保险（指定教材第十二章、《中华人民共和国道路交通安全法》、《关于审理道路交通事故赔偿案件适用法律若干问题解释》）

了解：1.保险合同的特征和分类（指定教材第二章第二节）

2.重复保险（指定教材第十一章第一节）3.保险索赔时效（指定教材第九章第一节）

二、合规经营 【考试目的】

通过考核，检验考生对保监会70号文件以来的重要监管规定、行政法规以及公司反洗钱制度的掌握和了解，以提高其依法合规经营意识和水平。【考试内容】

（一）关于印发《中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》的通知（保监会70号文件）

掌握： 规范财产保险市场秩序的重点内容

（二）《关于进一步加大规范财产保险市场秩序有关问题的通知》（保监发[2012]39号）掌握：文件全部内容

（三）《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》（保监发[2012]69号）掌握：1.反保险欺诈工作的指导思想、基本原则和目标任务； 2.严厉打击各类保险欺诈行为。熟悉：提高欺诈风险管理能力

（四）《农业保险条例》（中华人民共和国务院令第629号）掌握：1.农业保险合同（第二章）； 2.经营规则（第三章）。

（五）《关于修改〈机动车交通事故责任强制保险条例〉的决定》（国务院2012年12月17日发布）

掌握：挂车发生交通事故的赔偿原则

（六）关于印发《机动车辆保险理赔管理指引》的通知（保监发〔2012〕15号）掌握：1.流程控制（第三章）； 2.理赔服务（第四章）。熟悉：第二章 第四节

（七）《保险机构案件责任追究指导意见》（保监发〔2010〕12号）掌握： 第三、四、八条 八）《中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作办法》 掌握： 1.理赔业务环节客户身份识别要求

2.客户身份资料与交易记录保存要求及时限 熟悉：大额及可疑交易的标准及报送时限

（九）《中国人民财产保险股份有限公司六条禁令》和《中国人民财产保险股份有限公司关于“六条禁令”处理办法》 掌握：1.“六条禁令”的内容 2.违反“六条禁令”的处理办法

（十）《中国人民财产保险股份有限公司财经纪律“十五条”禁令》与《中国人民财产保险股份有限公司关于违反“财经纪律十五条禁令”的处罚办法》 掌握：财经纪律“十五条”禁令的内容

熟悉：违反“十五条”禁令的处理办法

（十一）《中国人民财产保险股份有限公司农业保险八条禁令》 掌握：农业保险八条禁令的内容

（十二）《中国人民财产保险股份有限公司理赔纪律八条禁令》 掌握：理赔纪律八条禁令的内容

（十三）《关于进一步加强农业保险业务监管 规范农业保险市场秩序的紧急通知》（保监发〔2013〕68号）掌握：文件全部内容 十四）《关于进一步加强农业保险依法合规经营的通知(人保财险办发〔2010〕402号)掌握：文件全部内容

（十五）《关于进一步强化农险理赔合规管控的紧急通知》人保财险理电函〔2013〕101号 掌握：文件全部内容 第三类 理赔基础知识 考试指定教材： 1.《核保核赔师资格考试学习精要--理赔理论与实务》（下）上篇，首都经济贸易大学出版社 2.理赔管理规章制度 3.理赔相关法律部分 【考试目的】

通过考核，检验考生对财产保险基础理论、基本原则的认识，对理赔原理和管理的理解，理赔政策和规章制度的掌握和熟悉程度，以提高其专业理论水平和应用能力。【考试内容】

一、财产保险的概念与性质（第一章）掌握：财产保险的概念及内涵 熟悉：1．财产保险的业务体系

2．财产保险的理论分类和我国保险法对保险业务的法定分类 了解：1．财产保险的比较特征

2．财产保险的基本职能和派生职能

二、财产保险的基本原则（第二章）掌握：1．保险利益的含义与必要条件，财产保险保险利益的形式和适用时限 2．最大诚信原则的具体内容，违反最大诚信原则的构成条件和后果 3．近因原则的基本含义，近因原则的确定

4．损失补偿原则的含义，损失补偿的限制，损失补偿的方式 熟悉：1．代位求偿的含义、条件和适用范围

2．重复保险分摊原则的含义及重复保险分摊的方式

三、财产保险数理基础（第三章）熟悉：未决赔款准备金的概念

四、财产保险合同（第四章）

熟悉：财产保险合同无效的原因及法律后果 了解：1．财产保险合同的分类

2．财产保险合同终止的原因及法律后果 3．财产保险合同的解释原则和争议处理

五、理赔管理规章制度

掌握：1.理赔事业部改革方案（人保财险发〔2011〕288号）（了解）

2.中国人民财产保险股份有限公司特殊案件处理办法（人保财险发〔2011〕310号）3.中国人民财产保险股份有限公司理赔费用管理办法（2012）（人保财险办发(2012)224号）4.关于非车险理赔系统（V1.1.7P2）中强制立案赋值等功能操作要点的通知（人保财险理电函〔2012〕133号）

5.2012年保监会相关文件：中国保监会关于加强和改进财产保险理赔服务质量的意见（保监发〔2012〕5号）

6.关于加强农业保险理赔管理工作的通知（保监发〔2012〕6号）7.关于做好保险消费者权益保护工作的通知（保监发〔2012〕9号）8.《保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范》（保监发〔2012〕19号）

六、理赔相关法律部分 掌握：1．《中华人民共和国保险法》关于保险合同的一般规定、财产保险合同等 相关内容

熟悉：1.《中华人民共和国合同法》 2.《中华人民共和国民法通则》

第二部分 专业类 【考试目的】

通过考核，检验并考量考生对财产保险各主要险种及险别的保险责任、责任免除、赔款计算和理赔处理的业务能力，针对基层操作性理赔技术人员的特点，运用业务技能考核为主，理论基础为辅的方式，进行人岗匹配、专业对口的资格性考试，以达到持证上岗、优化队伍的定级管理目标。

【考试内容】

第一类 车险理赔类 考试指定教材：

1.《机动车辆保险定损员培训教程》张晓明、欧阳鲁生主编，首都经济贸易大学出版社 2.《车辆保险理赔实务（2009版）

一、法律部分（第一篇）掌握：1．《中华人民共和国道路交通安全法》 2．《机动车交通事故责任强制保险条例》

3． 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中有关人身损害赔偿范围和标准等的规定

4、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》中有关精神损害赔偿范围的规定

5、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

二、车辆知识（第二篇）

掌握：1．汽车的不同分类方法及含义，第四章 2．汽车标牌的位置及内容，第四章 3．汽车车辆识别代号管理规则，第四章

三、机动车辆保险理赔实务（第三篇）

掌握：1．机动车辆保险条款以及相关的保险责任、除外责任、赔偿处理

2． 机动车辆保险的理赔流程，第二十六章（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）； 3．中国保险行业协会《交强险承保、理赔实务规程》（2009版）（人保财险办发[2009]366号转发）（理赔部分）

4.机动车辆保险理赔简化流程的五个步骤，第二十六章（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）

5．机动车辆保险的理赔监督，第二十六章

6．机动车辆保险的理赔原则、理赔特点，第二十六章 7．事故现场分类，第二十七章 8．施救费用的确定，第二十八章

9.机动车辆保险欺诈骗赔的成因分析、常见表现形式及预防，第三十章 10．医疗跟踪审核，第三十一章（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》

《中国人民财产保险股份有限公司车险人伤案件操作流程及理赔实务》）11.疑难/拒赔/通融/诉讼仲裁案件处理流程（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）

12、车险理赔服务标准化指引【试行版】 熟悉：1．查勘前的准备工作，第二十七章

2．机动车辆保险的定损原则、定损程序及注意事项，第二十八章 3．维修费用的确定，第二十八章

4．机动车辆保险事故中第三者财产、车上货物的损失确定，第二十八章 5．残值的处理，第二十八章

6．机动车辆保险的理赔指标控制，第二十六章 7.机动车辆保险的赔案质量考核，第二十六章 8．交强险与商业三者险的区别，第二十四章

9．互碰自赔案件适用条件（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）10．车辆全损/推定全损的条件（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）11．新车险理赔系统一般赔案和特殊赔案主要环节的操作要点（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）了解：1．交强险的特征、实施方式，第二十四章 2．交强险的相关法律规定，第二十四章 第二类 车险查勘定损类 考试指定教材：

1.《机动车辆保险定损员培训教材》张晓明、欧阳鲁生主编，首都经济贸易大学出版社 2.《车辆保险理赔实务（2009版）》）

一、法律部分（第一篇）掌握：1．《中华人民共和国道路交通安全法》 2．《机动车交通事故责任强制保险条例》

熟悉：1． 《中华人民共和国保险法》关于保险合同的一般规定、财产保险合同 等相关内容

2． 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中有关人身损害赔偿范围和标准等的规定

二、车辆知识（第二篇）

掌握：1．汽车的总体构造和主要性能参数，第四章

2．汽车的不同分类方法及含义，第四章 3．汽车标牌的位置及内容，第四章 4．汽车车辆识别代号管理规则，第四章 5．发动机的基本术语，第五章 熟悉：1．四冲程汽油机和柴油机的基本组成，第五章

2．汽车发动机常用燃料的性能，第五章 3．排气系统的组成，第八章

4．冷却系的作用及冷却方式，第十章 5．汽车行驶系组成，第十三章 了解：1．四冲程汽油机的工作原理，第五章

2．配气机构基本组成，第七章

3．电子控制汽油喷射系统的组成和基本原理，第八章 4．润滑系的作用、组成及润滑方式，第九章

5．变速器的作用、变速基本原理、变速操纵机构的工作原理，第十二章 6．动力转向系统的组成，第十四章 7．液压制动装置组成，第十五章 8．ABS的工作原理，第十五章

9．安全气袋的工作原理及检修注意事项，第十六章 10．蓄电池的型号、组成及作用，第十七章 11．交流发电机的组成及作用，第十七章 12．起动机的组成及作用，第十八章

三、机动车辆保险理赔实务（第三篇，参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）掌握：1．机动车辆保险条款以及相关的保险责任、除外责任、赔偿处理

2．机动车辆保险的理赔流程，第二十六章（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）； 3．中国保险行业协会《交强险承保、理赔实务规程》（2009版）（人保财险办发[2009]366号转发）（理赔部分）

4.机动车辆保险的理赔原则、理赔特点，第二十六章 5．事故现场分类，第二十七章 6．查勘前的准备工作，第二十七章

7．查勘定损照相，第二十七章及 《车险查勘定损拍照规范》 8．机动车辆保险的定损原则、定损程序及注意事项，第二十八章 9．零配件的询报价及常见问题，第二十八章（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）

10．维修费用的确定，第二十八章 11．常损零件换修原则，第二十八章

12．机动车辆保险事故中第三者财产、车上货物的损失确定，第二十八章 13.施救费用的确定，第二十八章 14.残值的处理，第二十八章

15.机动车辆保险欺诈骗赔的成因分析、常见表现形式及预防，第三十章 16.车辆定损结果的复核（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）17.疑难/拒赔/通融/诉讼仲裁案件处理流程（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）

熟悉：1．车辆定损的技术依据，第二十八章 2．交强险与商业三者险的区别，第二十四章

3.车辆全损/推定全损的条件（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）4.新车险理赔系统一般赔案和特殊赔案主要环节的操作要点（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）5．医疗跟踪审核，第三十一章（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》《中 国人民财产保险股份有限公司车险人伤案件操作流程及理赔实务》）

四、道路交通事故分析与再现（第四篇）

掌握：1．道路交通事故现场的印迹分析，第三十二章 2．现场痕迹的观察要点，第三十二章

熟悉：1．交通事故中人、车、路的基本特性，第三十二章

2．汽车碰撞事故的碰撞形式及现场特征，第三十三章 了解：行人交通事故的分析与再现，第三十四章

五、机动车辆保险定损实务（第五篇）掌握：1．事故车辆定损的原则及方法，第三十五章

2．事故车辆损失鉴定与正常维修的区别，第三十五章 3．车身碰撞损伤的诊断与测量，第三十六章 4．常用零件修与换的掌握，第三十六章 5．汽车外围件的碰撞损坏及修复，第三十六章 6．发动机及附件碰撞损坏认定及修复，第三十六章 7．车身内外装饰的检测认定，第三十六章 8．遭遇水灾汽车的损失评估，第三十七章 9．汽车火灾损失的查勘与定损，第三十八章 10．汽车盗抢险的理赔，第三十九章 熟悉：1．车身分类，第三十六章

2．车身变形矫正修复，第三十六章

3．变速器及传动轴的损坏检测认定及修复，第三十六章 4．车轮损坏检测认定及修复，第三十六章 5．前悬挂零件损坏检测认定及修复，第三十六章 6．转向、制动系统零部件损坏修复，第三十六章 7．后部底板、后纵梁及附件，第三十六章 了解：1．承载式车身的组成，第三十六章

2．车门的类型及组成，第三十六章 3．车身的基本结构，第三十六章 4．轿车车身的检验，第三十六章 9．汽车火灾损失的查勘与定损，第三十八章 10．汽车盗抢险的理赔，第三十九章 熟悉：1．车身分类，第三十六章

2．车身变形矫正修复，第三十六章

3．变速器及传动轴的损坏检测认定及修复，第三十六章 4．车轮损坏检测认定及修复，第三十六章 5．前悬挂零件损坏检测认定及修复，第三十六章 6．转向、制动系统零部件损坏修复，第三十六章 7．后部底板、后纵梁及附件，第三十六章 了解：1．承载式车身的组成，第三十六章

2．车门的类型及组成，第三十六章 3．车身的基本结构，第三十六章 4．轿车车身的检验，第三十六章

第三类 非车险理赔 考试指定教材：

1.《核保核赔师资格考试学习精要--理赔理论与实务（下）》中篇 首都经济贸易大学出版社

2.《非车险理赔实务（2010版）》（人保财险理电函〔2010〕302号）3.《中国人民财产保险股份有限公司核赔手册（2009版）》（人保财险办发〔2009〕271号）4.各主要险种现行条款，相关制度

一、企业财产保险（第一部分 第一章）

掌握： 1.企业财产保险（2009版）主要险种的保险责任、责任免除

2.企业财产保险可保标的、特约可保标的、不可保标的 3．固定资产、流动资产查勘定损方法和理算原则

4.承保比例的确定 5.常见名词解释 熟悉：1.常见附加条款责任范围

2.保险价值确定方式及相关赔偿处理原则

3．机器损坏险的保险责任、责任免除、赔款理算等 4.增值税的赔付原则 5.现场查勘定损技术要点、步骤 6.《财产保险理赔答疑手册》 了解：

1、《大灾理赔工作指引》

2、《理赔工作聘请保险公估管理办法》（人保财险发[2007]195）

3、财务知识、《增值税暂行条例实施细则》（2009年下发）

二、家庭财产保险（第一部分 第二章）掌握：1.家庭财产保险的可保财产、特约财产和不保财产 2.家庭财产保险（2012版）的保险责任范围、责任免除、赔款理算 3.主要附加险种责任范围 4.常见名词解释

熟悉：1．家庭财产保险的赔偿方式 2.分项理算原则

3．主要受损财产的查勘定损要点 4.《财产保险理赔答疑手册》

三、工程保险（第一部分 第三章）

掌握：1.建筑工程一切险、安装工程一切险的保险责任、除外责任、赔款理算 2.建筑期和保证期的划分、保险责任的差别 3.保险金额的组成 4.现场查勘定损技术要点、步骤 5.常见名词解释 熟悉：1．常见附加条款责任范围

2．安装工程保险与建筑工程保险的区别 3.《财产保险理赔答疑手册》 了解：

1、工程保险的特点

2、工程造价基础知识

3、工程招投标、施工组织基本知识

四、货物运输保险（第一部分 第五章）掌握：1.货物运输保险的概念和特点 2.货运险保险利益的特殊性

3.货运险标的的可转让性及保单的可转让性

4.国内公路货运险的查勘定损，保险责任、责任免除、赔偿计算 5.推定全损的定义 熟悉：1.海运、陆运、空运的承运人责任 2.海洋货物运输保险条款、航空货物运输保险条款的保险责任、责任免除 3.救助与施救的区别

4.货运险相关管理规定及法律法规： 《海事担保管理规定》（2012）最高人民法院《关于审理海上保险纠纷案件若干问题的规定》（2006年11月13日）了解： 1.协会（A）条款的除外责任 2.货运险相关法律法规：

《中华人民共和国海商法》（1992年11月7日）《国内水路货物运输规则》（2000年8月28日）

五、农业保险（第一部分 第六章）

掌握：1．种植业保险的查勘定损方法，赔偿方式和有关规定

2．大、小牲畜保险的保险责任、责任免除、保险期限、保险金额 3．大、小牲畜保险的技术要点、查勘定损的步骤

熟悉：1．林木火灾保险的保险责任、责任免除、保险金额、查勘定损与赔偿技 术

小麦、水稻、棉花种植保险的技术要点，收获期农作物火灾保险的技术要点

3、农险理赔法律、规章、制度： 《农业保险条例》 《关于加强农业保险理赔管理工作的通知》（保监发〔2012〕6号）《转发中国保监会关于加强农业保险理赔管理工作的通知》（人保财险办发〔2012〕56号）《关于印发农业保险理赔指引的通知》（中保协发〔2012〕10号）《关于进一步规范农险理赔处理的通知》（人保财险理电函〔2011〕59号）《关于推进农业保险“四到户、两公开”实施方案》（人保财险农电函〔2011〕18号）

《中国人民财产保险股份有限公司农业保险承保理赔操作规范》 理赔部分 [人保财险发（2014）73号]

了解：1．农业保险的特点及分类

2．经济作物保险的特点，收获期农作物保险的特点，林木保险的特点、大、小牲畜保险的特点

六、责任信用保证保险（第一部分 第七章）

掌握：1．责任信用保证保险条款的主要内容，责任保险保险责任的两种归属方

式：期内发生式责任保险和期内索赔式责任保险的概念和异同 2．责任信用保证保险理赔应注意的事项 3.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 4．《工伤保险条例》 熟悉：1．违约行为的表现及违约行为的民事责任的四种主要形式 2．侵权行为的分类，侵权民事责任的构成要件

3．责任保险的概念和承保标的，责任保险事故成立的要件，责任保险的两种赔偿限额 4．雇主责任保险的保险责任、责任免除、责任期限、赔偿限额 5．承运人责任保险：道路客运承运人责任保险、承运人旅客责任保险条款的内容；投保人、被保险人及其雇员、代理人的重大过失行为界定问题；投保人、被保险人因未遵守相关法律、法规及规定而导致保险事故的发生或导致损失扩大界定问题；超载时赔付原则

6.雇主责任保险：1995版、1999版和2004版的条款区别？

7.医疗责任保险：医疗纠纷调解委员会的性质；医疗损害发生日和保险事故出险日区别 8.校园方责任保险：免责的情形。

9.信用保险的概念、保证保险的概念、信用保险与保证保险的区别、产品质量保 证保险条款内容、产品质量保证保险与产品责任险的区别 了解：1．法律责任的概念和分类

2．责任保险的种类；雇主责任保险和工伤责任保险的区别 3.《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》（2006年4月3日最高人民法院答复云南省高院），4.中国保险监督管理委员会《关于索赔期限有关问题的批复》（保监复[1999]256号），5.中国保险监督管理委员会《关于对〈保险法〉有关索赔时限理解问题的批复》（保监复[2000]304号）

6.《责任信用保证保险理赔答疑手册（2012版）》（内部资料）7.《中国人民财产保险股份有限公司信用保证保险理赔实务指南》（人保财险理电函【2012】227号）

七、意外伤害保险和健康保险（第二部分）（一）意外伤害保险和健康保险理论（第一章）掌握：1．意外的含义及四要素

2．意外伤害的定义 熟悉：构成伤害的三要素 了解：1．意外伤害保险概念

2．意外伤害保险的定义和基本内容 3．商业医疗保险与社会医疗保险的区别

（二）意外伤害和健康保险的分类（第二章）掌握：1．疾病保险、医疗保险定义

2．给付方式性质分类——定额给付型保险、费用补偿性保险的定义及区别 熟悉：1．医疗保险各类型的定义

2．短期健康险与长期健康险的分类及区别 3．健康保险分类

三）保险基本原则的适用性及要求（第三章）熟悉：1．保险法人身保险合同关于保险利益的界定

2．意外伤害保险的承保责任范围

（四）意外伤害和健康保险险种（第四章）了解：1．常见的意外伤害保险产品 2．常见的健康保险产品

（五）意外伤害、健康保险理赔（第五章）熟悉：保险理赔的主要原则

（六）伤残鉴定（第六章）

掌握：1．残疾鉴定与给付：残疾的定义，《人身保险残疾程度与保险金给付比 例表》

2．死因确定——直接死因与间接死因

七）核赔有关医学知识（第七章）熟悉：核赔时各医疗资料的作用 了解：1．有关疾病的病理基础

2．常见伤症

（八）意外伤害健康保险案例（第八章）熟悉： 案例分析的思路

八、非车险理赔实务 掌握：1．非车险理赔实务(2010版)（1）各险种理赔流程和单证

（2）各险种理赔关键环节的主要工作内容和应注意的问题，查勘的内容、方法和要求，损失核定的原则、内容和技术，医疗费用、死亡、伤残给付核定的内容，赔款计算

（3）各险种核赔的程序和要求，核赔中应注意审核的重点内容（4）保额的变化和恢复 熟悉：1．超权限、拒赔、预付、疑难、注销、重开、通融赔案的理赔处理

2．主要险种保险条款中保险责任、除外责任、保险金额和保险价值的确定方式，以及有关赔偿处理的内容

（1）企财险： 2009版财产基本险条款，2009版财产综合险条款，2009 版财产一切险条款

（2）家财险：家庭财产综合保险条款，个人抵押贷款房屋保险，个人抵 押贷款房屋综合保险

（3）工程险：建筑工程一切险及其项下第三者责任险条款（2009版），安装工程一切险及其项下第三者责任险条款（2009版）（4）船舶险：沿海内河船舶保险条款、远洋船舶保险条款

（5）货运险：铁路货物运输保险条款、公路货物运输保险条款、水路货

物运输保险条款、国内水路、陆路货物运输保险条款、海洋运输货物保险条款（6）意外险：《中国人民财产保险股份有限公司学生幼儿意外伤害保险 条款》，《学生幼儿附加意外医疗保险条款》，《学生幼儿附加住院医疗保险条款》，《中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》，《中国人民财产保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》

（7）责信险：95版、99版公众责任保险条款，95版、99版、2004版雇 主责任保险条款，93版产品责任保险条款（国内）、95版产品责任保险条款（涉外）条款，医疗责任保险，旅行社责任保险统保示范项目2010版、2011版、2012版，道路客运承运人责任保险、道路危险货物承运人责任保险、承运人旅客责任保险条款（8）农险：水稻、玉米、小麦、油菜、棉花、烟叶保险条款，林木火灾

保险条款，收获期农作物保险条款，温室园艺作物种植保险条款，能繁母猪保险条款、奶牛保险条款，禽类保险条款

了解：1．各险种常见附加条款内容，常见名词释义 2．追偿案件的处理及与理赔中相关环节的关系

第四类 人伤案件理赔类 考试指定教材：

1.《车辆保险理赔实务（2009版）》 2.《非车险理赔实务（2009版）》 3.《道路交通事故临床诊疗指南》 4.《人身意外伤害和健康保险（2007版）》（中国财政经济出版社翁小丹）5.《保险理赔医疗审核手册》（公司内部资料）6.《健康保险管理办法》（中国保险监督管理委员会令2006 年第 8 号）7.《中国人民财产保险股份有限公司车险人伤案件操作流程及理赔实务》 8.人伤案件操作流程及理赔实务（人保财险理电函【2011】246号）

一、法律部分

熟悉：1.《中华人民共和国道路交通安全法》 2.《机动车交通事故责任强制保险条例》

3.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 4.《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》中有关精神损害赔偿范围的规定 5.《侵权责任法》 6.《医疗事故处理条例》 7.《工伤保险条例》

二、意外伤害保险和健康保险理论与实务 掌握：1.意外的含义和要素。2.意外伤害保险和健康保险的基本概念。3.疾病保险、医疗保险概念。

4.意外险残疾保险金、死亡保险金、附加意外医疗保险金计算规则。熟悉：1.常见的意外伤害保险产品的保险责任和责任免除。

2.费用补偿性医疗保险中费用补偿原则的理算运用（参见非车险理赔实务）。

3.保险法中人身保险合同关于保险利益和受益人的相关法律条文。4.《中国人民财产保险股份有限公司人身伤亡案件理赔管理办法》。了解：1.健康保险的分类方式和区别（参见健康保险管理办法）。

2.健康保险专项业务的基本概念和理赔特点（参见非车险理赔实务意外健康险部分）3.基本医疗知识（参见《保险理赔医疗审核手册》第一章）。4.《人身保险残疾评定标准》（行业标准）。

5.意外伤害保险、学生幼儿意外伤害保险、建筑施工人员团体意外险条款。

三、车险涉及人伤案件理赔理论与实务

掌握：1.车险涉及人伤案件理赔实务、流程及作业指导书。

2.交强险、商业三者险和车上人员责任险的保险责任和责任免除。3.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》各赔偿项目的中有关人身损害赔偿范围和标准等的规定。熟悉：1.车险理赔系统人伤模块操作。2.交强险、商业三者险和车上人员责任险条款。

3.《中国人民财产保险股份有限公司人身伤亡案件理赔管理办法》。了解：1.《道路交通事故受伤人员伤残评定》。

2.《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》。

3.医学基础知识（参见《保险理赔医疗审核手册》第一章）。

四、责任险涉及人伤案件理赔理论与实务

掌握：1.责任险涉及人伤案件理赔实务、流程及作业指导书。

2.承运人责任险、医疗责任险、雇主责任险、校园方责任险、公众责任险、产品责任险保险责任及责任免除。

3.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》各赔偿项目的中有关人身损害赔偿范围和标准等的规定。熟悉：1.《职工工伤与职业病残疾程度鉴定标准》。2.《道路交通事故受伤人员伤残评定》 3.人伤案件操作流程及理赔实务（人保财险理电函【2011】246号）了解：1.承运人责任险、医疗责任险、雇主责任险、校园方责任险、公众责任险、产品责任险条款。2.医学基础知识（参见《保险理赔医疗审核手册》第一章）。

附录：考试指定教材目录

1.《保险基础知识》（修订版），郭颂平、赵春梅编著，首都经济贸易大学出版社，2006年。2.《保险法基础知识》，邹志洪主编，首都经济贸易大学出版社，2011年。3.《核保核赔师资格考试学习精要--理赔理论与实务》（下），首都经济贸易大学出版社。4.《机动车辆保险定损员培训教程》，张晓明、欧阳鲁生主编，首都经济贸易大学出版社。5.《车辆保险理赔实务（2009版）》

6.《人身意外伤害和健康保险（2007版）》，翁小丹，中国财政经济出版社。7.公司相关规章制度

第二篇：理赔员

理赔员

一,单选(每题2分,共20分)

1,在汽车刹车系统失灵酿成车祸而导致车毁人亡的事件中,属于风险因素的是().(易)A,刹车失灵 B,车祸 C,车辆毁坏 D,人员伤亡

2,按照风险性质分类,风险可分为().(中)

A,静态风险与动态风险 B,基本风险和特定风险

C,责任风险和信用风险 D,纯粹风险和投机风险]

3,在社会信用中,投机风险大量存在如()等.(中)

A,买入的股票等财物有被盗的可能性

B,古董店可能遭受的火灾

C,期货市场上交易的原油的风险

D,农民的养鸡厂可能遭受的瘟疫

4,风险管理的基本程序正确的是().(难)

A,风险识别—风险沽测—风险评价—选择风险管理技术—风险管理效果评价

B,风险识别—风险评价—风险沽测—选择风险管理技术—风险管理效果评价

C,风险评价—风险识别—风险沽测—选择风险管理技术—风险管理效果评价

D,风险评价—风险沽测—风险识别—选择风险管理技术—风险管理效果评价

5,风险管理的基本目标是().(中)

A,以最小的成本获得最小的安全保障 B,以最大的成本获得最大的安全保障

C,以最小的成本获得最大的安全保障 D,以最大的成本获得最小的安全保障

6,投保人对保险标的所具有的法律上承认的利益称为().(易)

A,保险利益 B,经济利益C, 法律权益 D,经济权益

7,权益转让原则适用的范围是().(中)

A,财产保险合同 B,人身保险合同

C,人寿保险合同 D,意外伤害保险合同

8,保险损失的近因,是指在保险事故发生时().(难)

A,时间上最接近损失的原因 B,引起损失发生的第一个原因

C,空间上最接近损失的原因 D,最直接,起主导和支配作用的原因

9,丁某投保了保险金额为80万元的房屋火灾保险,一场大火将该保险房屋全部焚毁,而火灾发生时该房屋的房价已跌至65万元,那么,丁某应得的保险金额为().(中)

A,80万元 B,67.5万元 C,65万元 D,60万元

10,投保人将市价为150万元的财产同时向甲,乙两家保险公司投保,保险金额分别为50万元和150万元,若一次保险事故造成实际损失为80万元,则按照比例责任分摊原则,甲,乙两家保险公司应分别承担的赔款是().(难)

A,20万元和60万元 B,30万元和50万元

C,40万元和40万元 D,60万元和20万元

二,判断(每题4分,共20分)

人们常说的风险“无处不在,无出不有”反映了风险的普遍性特征.()(易)

只有损失机会而无获利可能的风险称为投机风险.()(易)

风险管理的第一步是风险评价.()(中)

风险因素是风险事故发生的潜在原因,是造成损失的内在的或间接的原因.()(难)

企业或单位自我承担风险损害后果的风险管理方法被称为自留.()(中)

三,名词解释(每题6分,共24分)

风险(易)

可保风险(中)

保险(难)

权益转让原则(中)

四,简答(每题8分,共24分)

简述风险的组成要素及其三者之间的关系.(易)

简述可保风险应具备的条件.(中)

简述损失补偿原则.(难)

五,论述(共12分)

1,试论述风险与保险的关系.(中)

试题二

1.根据1997年颁布,2001年修改的《汽车报废标准》,使用年限为8年的汽车有:

A.载货车(含越野),带拖挂的汽车,矿山车,出租车.B.非营运的乘用车.C.除了以上两类之外的其他各类车辆.2.对于营运货车按非营运货车投保的案例,可以通过哪些方式识别

A.所运载的货物

B.车辆的行驶里程

3.《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十四条规定:机动车载物不得超过机动车行驶证上核定的载质量,装载长度,宽度不得超出车厢.另外,载运集装箱的车辆不得超过:

A.3.2米.B.4.2米.C.5.2米

4.车辆定损应注意区别事故损失与机械损失的界限,以下哪些现象属于事故损失

A.刹车失灵.B.机械故障.C.零部件因锈蚀,朽旧,老化,变形,裂纹等造成的车身损失.D.驾驶员正常行驶时操作不当造成的碰撞.5.保险车辆发生事故后,如果被保险人要求自选修理厂修理的,应该:

A.首先确定保险责任和损失金额.B.首先进行事故车辆的修复.6.某地市级公司承包的一辆保时捷发生事故致损,由于当地无法修复,保险人同意去外地修理.以下哪些费用保险公司应该承担

A.将车辆移送修复地的移送费.B.车主护送保险车辆去外地的误工费和差旅费.C.车辆修复后开回本地的汽油费,过路费.7.对于保险公司来说,事故车辆的修复应该遵循什么样的原则

A.恢复到发生事故前的技术状态.B.发现和确定车辆的故障和隐患.8.前翼子板损伤程度达到必须将其从车上拆下来才能修复,并且前翼子板的材料价格低廉,供应流畅,材料价格基本达到或接近整形修复的工时费,制定维修方案时可以考虑:

A.可以更换.B.一般不考虑更换.C.根据车主要求决定是否更换.9.汽车发动机拖底时,会将油底壳打漏造成机油泄漏.这种损失属于保险责任,判别时会发现:

A.油底壳破损处向外翻起.B.油底壳破损处向内凹陷.C.油底壳破损处无规律.10.某车挂牌,购置保险半年后,自行加装了真皮座椅,高档音响.后来发生属于保险责任的落水事故,定损时对于自行加装的真皮座椅,高档音响,应该如何处理

A.既然落水属于保险责任,应该予以赔偿.B.真皮座椅,高档音响不是原车配置,车主又未曾投保“新增设备险”,无需赔偿.C.真皮座椅,高档音响可以不按实际价值赔偿,但应该按普通座椅和音响损失的价值赔偿.填空题(每小题2分,共20分)

1.查验出险车辆的类型,型号是否属于标的车时,主要通过驾驶员(车主)所持的正本上记载的车辆类型,型号与保单承保的车辆类型,型号是否相同.()

2.保险事故发生后,可能造成的损失包括施救费用,车载物损失, 和四大项.(,)

3.确定事故车辆修复的工时费时,应该根据修复的难易程度,并参照当地的 ,准确确定.()

4.汽车因前端碰撞造成损伤时,常伴随着前部及护栅破碎,冷凝器,水箱及发动机附件损伤,车轮移位等.()

5.汽车发生前部碰撞时,由于惯性力的作用,后尾箱中的行李有可能引起车的二次损伤.较常见的损伤有 ,音频功率放大器等设施被损坏.()

6.扭曲是车身的一种总体变形.当车身一侧的前端或后端受到向下或向上的撞击时,另一侧变形就以方向变形,这时就会呈现扭曲变形.()

7.零件折曲变形后,即使矫正之后,仍有明显的 ,或者出现永久变形带,不经调温加热处理不能恢复到事故前的形状.()

8.汽车上的纺织品起火燃烧后,一般需要.()

9.汽车火灾可以分为五种类型,分别是:自燃,引燃, ,爆炸起火,雷击起火.()

10.在没有外界火源的情况下,由于本车电器,线路,供油系统等车辆自身原因发生故障或所载货物自身原因起火燃烧的汽车起火称之为.()

判断题(每小题2分,共20分)

下列各题的说法,或对或错.请将说法正确的打“√”,说法错误的打“×”,并将“√”,“×”填入下表.1.在保险期限内,保险车辆违规改装,加装导致保险车辆危险程度增加的,发生了保险事故后,保险人也应该承担赔偿责任.2.通过保险车辆行驶证造假的方式通常是伪造副页上检验合格章,以使过期行驶证仍然在有效期内.3.在事故现场摄影时,面对车辆所拍摄的两个45 的照片是指:一张45 照片反映左前侧面和牌照;另外一张45 照片反映右前侧面及牌照.4.经保险人同意后,对事故车辆损失原因进行鉴定的费用应由保险人承担.5.保险车辆发生火灾时,不应当赔偿被保险人或其允许的驾驶员使用他人非专业消防单位的消防设备,施救保险车辆所消耗的合理费用及设备损失.6.保险车辆出险后,被保险人按市场价雇用营业性施救车辆进行抢救,结果前来抢救的车辆发生事故造成了损失,保险人不应该按实际损失给予施救车辆赔偿.7.按市场价雇佣的专业施救车辆在拖运受损保险车辆途中,发生意外事故造成保险车辆损失扩大部分,保险公司应予赔偿.8.保险车辆出险后,被保险人奔赴肇事现场处理事故所支出的费用,应该由保险公司负责.9.出险车辆施救前,如果所估算的施救,保护费用与修理费用相加,已达到或超过保险金额时,可以推定全损予以赔偿.10.修复事故车辆时,必须一同将虽非本次事故所致,但客观存在的隐患一同解决.案例分析题(每小题10分,共20分)

1.案例简介:某地林业局将一辆越野吉普车向当地保险公司投保了车辆损失险和第三者责任险.在保险期限内,该局工作人员驾驶该车赴林区检查工作,途中忽遇泥石流,长达两公里多.由于路段出现坍塌,造成前进受阻,所幸汽车和车上人员都安然无恙,但汽车被泥石流困住,无法开出.车上人员只好选择弃车,步行而归.脱离险区后立即向承保的公司报案,要求对汽车进行施救处理.但由于险区路段根本无法通行,施救工作无法展开.由于当地雨季来临在即,如不及时施救,本来完好的汽车将完全有可能被雨水,泥石冲刷浸泡致损.另外,受阻路段至少要在两个月以后才能修复,而该车的保险期限距满期日已不足一个月,车主非常着急.试分析应该如何处理该起案例

答:

2.案例简介:某赛欧轿车属于私家车,2007年7月1日购买了交强险和车辆损失险(其余险种未购买).2007年11月20日,该车行驶在高速公路上时,右前轮突然爆裂,汽车失去控制撞在了高速公路护栏上.经过损失评估,所造成的全部损失为:高速公路护栏损失2500元;汽车右前叶子板,保险杠,灯具修复费用1500元;右前轮补胎20元;施救费800元.问:在不考虑免赔率的情况下,需要赔偿哪几项费用数额分别为多少为什么

答:

图形定损题(20分)

一辆捷达牌出租车在路口等信号灯时,同方向行驶的一辆轿车速过快,刹车不及撞在了后尾上,造成两车损坏.问:(1)本次事故是谁的责任

(2)根据照片,列出捷达出租车的具体损失项目,并认定换,修,待定项目,填入下表.序号

项目

明细

换件项目

待查项目

拆装及维修项目

钣金项目

喷漆项目

其他项目

简答题

1、在保险车辆被盗的情况下，如果保险人赔偿后被盗的车辆又找回来，按代位求偿原则，保险员应该如何做？

2、对营业辆投保的基本要求有哪些？

3、被保险员的索赔流程是什么？

4、汽车销售贷款保证保险的投保员应履行哪些义务？

5、制定保险产品的价格的理论依据是什么？

6、简述机动车辆保险费率模式的类型及其内容。

7、什么是风险？简述风险的三要素及其相互间的关系？

8、什么叫可保风险？它必须具备什么条件？

计算题

1、甲乙两个保险人承保同一辆被保险车辆，甲保险人承保10万元，乙保险员承保12万元，在保险期内，该车辆发生11万的损失，请用比例责任制分摊法计算甲乙保险员各应赔付多少？

2、一辆新车购置价（含车辆购置税）20万，按照约定投保了汽车损失保险的保险金额为20万，该车辆在保险期内发生交通事故时，实际价值为82000元，该车驾使员承担所有责任，依据规定应承担15%的免赔率，同时又由于是第三次肇事，应增加15%的免赔率，该车辆全部损失残值2000元，问保险人应赔付多少？

第三篇：人保财险2015高级理赔员考试计算题

一、交强险计算题

例1：A、B两机动车发生交通事故，两车均有责任。A、B两车车损分别为2000元、5000元，B车车上人员医疗费用7000元，死亡伤残费用6万元，另造成路产损失1000元。设两车适用的交强险财产损失赔偿限额为2000元，医疗费用赔偿限额为1万元，死亡伤残赔偿限额为11万元，则：

（一）A车交强险赔偿计算

A车交强险赔偿金额＝受害人死亡伤残费用赔款+受害人医疗费用赔款+受害人财产损失赔款

＝B车车上人员死亡伤残费用核定承担金额+B车车上人员医疗费用核定承担金额+财产损失核定承担金额

1.B车车上人员死亡伤残费用核定承担金额＝60000÷(2-1)＝60000元

2.B车车上人员医疗费用核定承担金额＝7000÷(2-1)＝7000元

3.财产损失核定承担金额＝路产损失核定承担金额＋B车损核定承担金额

＝1000÷2+5000÷(2-1)＝5500元，超过财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元。

其中，A车交强险对B车损的赔款＝财产损失赔偿限额×B车损核定承担金额÷（路产损失核定承担金额＋B车损核定承担金额）＝2000×[5000÷（1000÷2+5000）]＝1818.18元 其中，A车交强险对路产损失的赔款＝财产损失赔偿限额×路产损失核定承担金额÷（路产损失核定承担金额＋B车损核定承担金额）

＝2000×[（1000÷2）÷（1000÷2+5000）]＝181.82元

4．A车交强险赔偿金额＝60000+7000+2000＝69000元

（二）B车交强险赔偿计算

B车交强险赔偿金额＝路产损失核定承担金额＋A车损核定承担金额

＝1000÷2+2000÷(2-1)＝2500元，超过财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元。

例2：A、B两机动车发生交通事故，A车全责，B车无责，A、B两车车损分别为2000元、5000元，另造成路产损失1000元。设A车适用的交强险财产损失赔偿限额为2000元，B车适用的交强险无责任财产损失限额为100元，则：

（一）A车交强险赔偿计算

A车交强险赔偿金额＝B车损失核定承担金额+路产损失核定承担金额

＝5000+1000＝6000元，超过财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元。

（二）B车交强险赔偿计算 B车交强险赔偿金额＝A车损核定承担金额

＝2000元，超过无责任财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为100元。

B车对A车损失应承担的100元赔偿金额，由A车保险人在交强险无责财产损失赔偿限额项下代赔。

例3：A车肇事造成两行人甲、乙受伤，甲医疗费用7500元，乙医疗费用5000元。设A车适用的交强险医疗费用赔偿限额为10000元，则A车交强险对甲、乙的赔款计算为：

A车交强险赔偿金额＝甲医疗费用+乙医疗费用 ＝7500＋5000＝12500元，大于适用的交强险医疗费用赔偿限额，赔付10000元。

甲获得交强险赔偿：10000×7500/（7500＋5000）＝6000元

乙获得交强险赔偿：10000×5000/（7500＋5000）＝4000

二、车辆实务

四、机动车交通事故责任强制保险赔款计算

（一）基本计算公式

保险人在交强险各分项赔偿限额内，对受害人死亡伤残费用、医疗费用、财产损失分别计算赔偿：

1．总赔款＝∑各分项损失赔款＝死亡伤残费用赔款+医疗费用赔款+财产损失赔款

2．各分项损失赔款＝各分项核定损失承担金额，即：  死亡伤残费用赔款＝死亡伤残费用核定承担金额  医疗费用赔款＝医疗费用核定承担金额  财产损失赔款＝财产损失核定承担金额

3．各分项核定损失承担金额超过交强险各分项赔偿限额的，各分项损失赔款为交强险各分项赔偿限额。

注：“受害人”为被保险机动车的受害人，不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人，下同。

（二）当保险事故涉及多个受害人时 1．基本计算公式中的相应项目表示为：

各分项损失赔款＝∑各受害人各分项核定损失承担金额，即：  死亡伤残费用赔款＝∑各受害人死亡伤残费用核定承担金额  医疗费用赔款＝∑各受害人医疗费用核定承担金额  财产损失赔款＝∑各受害人财产损失核定承担金额 2．各受害人各分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相应分项赔偿限额的，各分项损失赔款为交强险各分项赔偿限额。

3．各受害人各分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相应分项赔偿限额的，各受害人在被保险机动车交强险分项赔偿限额内应得到的赔偿为：

被保险机动车交强险对某一受害人分项损失的赔偿金额＝交强险分项赔偿限额×[事故中某一受害人的分项核定损失承担金额/（∑各受害人分项核定损失承担金额）]。

例1：A车肇事造成两行人甲、乙受伤，甲医疗费用7500元，乙医疗费用5000元。设A车适用的交强险医疗费用赔偿限额为10000元，则A车交强险对甲、乙的赔款计算为：

A车交强险赔偿金额＝甲医疗费用+乙医疗费用

＝7500＋5000＝12500元，大于适用的交强险医疗费用赔偿限额，赔付10000元。

甲获得交强险赔偿：10000×7500/（7500＋5000）＝6000元 乙获得交强险赔偿：10000×5000/（7500＋5000）＝4000元

（三）当保险事故涉及多辆肇事机动车时

1．各被保险机动车的保险人分别在各自的交强险各分项赔偿限额内，对受害人的分项损失计算赔偿。

2．各方机动车按其适用的交强险分项赔偿限额占总分项赔偿限额的比例，对受害人的各分项损失进行分摊。

某分项核定损失承担金额＝该分项损失金额×[适用的交强险该分项赔偿限额/（∑各致害方交强险该分项赔偿限额）] 注：①肇事机动车中的无责任车辆，不参与对其他无责车辆和车外财产损失的赔偿计算，仅参与对全责/有责方车辆损失或本车以外人员伤亡损失的赔偿计算。

②根据交强险“无责代赔”机制（详见第二章特殊赔案处理第三节《交强险“无责代赔”案件》），无责方车辆对全责/有责方车辆损失应承担的赔偿金额，由有责方在本方交强险无责任财产损失赔偿限额项下代赔。

③肇事机动车中应投保而未投保交强险的车辆，视同投保机动车参与计算。

④对于相关部门最终未进行责任认定的事故，统一适用有责任限额计算。

3.肇事机动车均有责任或均无责任的，简化为各方机动车对受害人的各分项损失进行平均分摊：

（1）对于受害人的机动车、机动车上人员、机动车上财产损失： 某分项核定损失承担金额＝受害人的该分项损失金额÷（N-1）（2）对于受害人的非机动车、非机动车上人员、行人、机动车外财产损失：

某分项核定损失承担金额＝受害人的该分项损失金额÷N 注：①N为事故中所有肇事机动车的辆数。

②肇事机动车中有应投保而未投保交强险的车辆的，视同投保机动车计算。

4．初次计算后，如果有致害方交强险限额未赔足，同时有受害方损失没有得到充分补偿，则对受害方的损失在交强险剩余限额内再次进行分配，在交强险限额内补足。对于待分配的各项损失合计没有超过剩余赔偿限额的，按分配结果赔付各方；超过剩余赔偿限额的，则按每项分配金额占各项分配金额总和的比例乘以剩余赔偿限额分摊；直至受损各方均得到足额赔偿或应赔付方交强险无剩余限额。

（四）受害人财产损失需要施救的，财产损失与施救费赔款累计不超过财产损失赔偿限额。

（五）主车和挂车在连接使用时发生交通事故，主车、挂车分别在各自的交强险责任限额内承担赔偿责任。

主车、挂车的保险人对各受害人的各分项损失平均分摊，并在对应的分项赔偿限额内计算赔偿。

主车与挂车连接使用时发生内部互碰，分别属于不同被保险人的，按互为三者的原则处理。

（六）被保险机动车投保一份以上交强险的，保险期间起期在前的保险合同承担赔偿责任，起期在后的不承担赔偿责任。

（七）对被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金，原则上在其他赔偿项目足额赔偿后，在死亡伤残赔偿限额内赔偿。

涉及诉讼纠纷等特殊情况下，可按照精神损害抚慰金核定承担金额占死亡伤残费用赔偿项目下所有核定损失承担金额总和的比例，计算交强险对精神损害抚慰金的赔偿金额。

例2：A、B两机动车发生交通事故，两车均有责任。A、B两车车损分别为2000元、5000元，B车车上人员医疗费用7000元，死亡伤残费用6万元，另造成路产损失1000元。设两车适用的交强险财产损失赔偿限额为2000元，医疗费用赔偿限额为1万元，死亡伤残赔偿限额为11万元。则：

（一）A车交强险赔偿计算

A车交强险赔偿金额＝受害人死亡伤残费用赔款+受害人医疗费用赔款+受害人财产损失赔款

＝B车车上人员死亡伤残费用核定承担金额+B车车上人员医疗费用核定承担金额+财产损失核定承担金额

1.B车车上人员死亡伤残费用核定承担金额＝60000÷(2-1)＝60000元

2.B车车上人员医疗费用核定承担金额＝7000÷(2-1)＝7000元 3.财产损失核定承担金额＝路产损失核定承担金额＋B车损核定承担金额

＝1000÷2+5000÷(2-1)＝5500元，超过财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元。

其中，A车交强险对B车损的赔款＝财产损失赔偿限额×B车损核定承担金额÷（路产损失核定承担金额＋B车损核定承担金额）

＝2000×[5000÷（1000÷2+5000）]＝1818.18元

其中，A车交强险对路产损失的赔款＝财产损失赔偿限额×路产损失核定承担金额÷（路产损失核定承担金额＋B车损核定承担金额）

＝2000×[（1000÷2）÷（1000÷2+5000）]＝181.82元 4．A车交强险赔偿金额＝60000+7000+2000＝69000元

（二）B车交强险赔偿计算

B车交强险赔偿金额＝路产损失核定承担金额＋A车损核定承担金额

＝1000÷2+2000÷(2-1)＝2500元，超过财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元。

例3：A、B两机动车发生交通事故，A车全责，B车无责，A、B两车车损分别为2000元、5000元，另造成路产损失1000元。设A车适用的交强险财产损失赔偿限额为2000元，B车适用的交强险无责任财产损失限额为100元，则：

（一）A车交强险赔偿计算

A车交强险赔偿金额＝B车损失核定承担金额+路产损失核定承担金额

＝5000+1000＝6000元，超过财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元。

（二）B车交强险赔偿计算

B车交强险赔偿金额＝A车损核定承担金额

＝2000元，超过无责任财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为100元。

B车对A车损失应承担的100元赔偿金额，由A车保险人在交强险无责财产损失赔偿限额项下代赔。

五、车辆损失险赔款计算

（一）基本计算公式

公式1：车辆损失险赔款＝（车损赔款+施救费用赔款）×（1-事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）-免赔额 公式2：车辆损失险赔款＝（核定修理费用－残值＋核定施救费用－交强险赔偿金额）×事故责任比例×（保险金额÷投保时保险车辆的新车购臵价）×（1-事故责任免赔率）×（1－免赔率之和）－免赔额

核定施救费用＝施救费用×（保险财产价值÷实际被施救财产总价值）

说明：1．公式1中，若车损赔款≥保险金额，代入保险金额计算赔偿；若施救费用赔款≥保险金额，代入保险金额计算赔偿。

2．若“核定修理费用-残值”≥交强险赔偿金额，且车损赔款和施救费赔款分别不超过保险金额时，直接用公式2计算即可。

3.“免赔率之和”是指根据条款规定适用的除事故责任免赔率外的各项免赔率之和。条款中规定的被保险人自行协商处理交通事故不能证明事故原因的免赔率与找不到第三方适用的免赔率不能同时使用；二者也不能与事故责任免赔率同时使用。

4．若“（车损赔款+施救费用赔款）×（1-事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）”小于等于免赔额，应在赔款计算书上注明“经计算，车辆损失险赔款等于零”；不涉及其它险种赔付的，应及时通知保户，核赔通过后做注销处理。

5．“免赔额”是投保《可选免赔额特约条款》时约定的免赔额。

（二）部分损失的赔款计算

1．车损赔款＝（核定修理费用-残值-交强险对车辆损失赔偿金额）×事故责任比例×（保险金额÷投保时保险车辆的新车购臵价）

交强险对车辆损失赔偿金额＝交强险赔偿金额×核定修理费用÷（核定施救费用+核定修理费用）

（1）若核定修理费用≥保险事故发生时保险车辆的实际价值，应按全部损失的计算方式计算赔偿。

（2）“交强险赔偿金额”是指应由所有第三方机动车交通事故责任强制保险赔偿的被保险机动车的车辆损失金额（含施救费）。

2．施救费用赔款＝[（核定施救费用-交强险对施救费赔偿金额）×事故责任比例×（保险金额÷投保时保险车辆的新车购臵价）

核定施救费用＝施救费用×（保险财产价值÷实际被施救财产总价值）

交强险对施救费赔偿金额＝交强险赔偿金额×核定施救费用÷（核定施救费用+核定修理费用）

（三）全部损失的赔款计算

保险车辆在保险事故中发生整体损毁，或受损严重失去修复价值即构成实际全损或推定全损。

1．判断被保险机动车全部损失的条件

当被保险机动车发生的损失符合以下三种情形之一的，按全部损失计算赔款。

（1）核定修理费用≥被保险机动车出险时的实际价值。（2）（估计施救费用＋核定修理费用）≥被保险机动车出险时的实际价值。

（3）估计施救费用≥被保险机动车出险时的实际价值。2．赔款计算公式

（1）车损赔款＝（实际价值-残值-交强险对车辆损失赔偿金额）×事故责任比例

（2）施救费用赔款＝[（核定施救费用-交强险对施救费赔偿金额）×事故责任比例×（保险金额÷投保时保险车辆的新车购臵价）

（四）计算说明 1．被保险机动车发生全部损失的，在计算车损赔款时不按照“保险金额÷投保时新车购臵价”的比例进行赔付。

2．“保险事故发生时保险车辆的实际价值”（简称“出险时实际价值”）按保险事故发生时保险合同签订地同种类型车辆市场新车购臵价（含车辆购臵附加费/税）减去该车已使用累计月数折旧后确定。

（1）出险时实际价值

实际价值＝出险时新车购臵价×（1-已使用月数×月折旧率）（2）新车购臵价

保险事故发生时的新车购臵价根据保险事故发生时保险合同签订地同类型新车的市场销售价格确定，无同类型新车市场销售价格的，由被保险人与保险人协商确定。

（3）折旧率

按月折旧率计算，不足一月的，不计折旧。折旧率按条款规定的比率计算。

3．如果保险金额低于出险时实际价值，因总残余价值里有一部分是属保户自保的，所以这时残值应计算为：

残值＝总残余价值×（保险金额÷实际价值）

4．在确定“事故责任比例”时，被保险人自行协商处理交通事故的，依据双方在《协议书》中各自承担的责任，依据保险条款约定的比例（即负主要责任70%，负同等责任50%，负次要责任30%）计算赔偿。

例4：一投保营业用汽车损失保险的车辆，在同一保险期限内发生第三次事故，新车购臵价（含车辆购臵税）100000元，保额100000元，出险时实际价值50000元，事故不涉及第三方车辆，驾驶人承担全部责任，依据条款规定承担15%的免赔率，约定免赔额500元，同时由于第三次出险，增加5%免赔率。车辆修理费用60000元，残值100元。则按“公式1”计算为：

核定修理费用＝60000>50000（出险时实际价值），应按全损计算赔偿。

车损赔款＝（实际价值-残值-交强险对车辆损失赔偿金额）×事故责任比例＝（50000－100－0）×100%＝49900（元）

车辆损失险赔款＝（车损赔款+施救费用赔款）×（1-事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）-免赔额＝（49900＋0）×（1-15%）×（1-5%）－500＝39794.25（元）

例5：一投保营业用汽车损失保险的车辆，在保险期限内与另一机动车发生碰撞事故，新车购臵价（含车辆购臵税）100000元，保额80000元，出险时实际价值50000元，驾驶人承担主要责任，责任比例为70%，依据条款规定承担10%的免赔率，约定免赔额500元，同时由于第四次出险，加扣10%免赔率。车辆修理费用40000元，施救费用500元，残值100元，对方机动车交强险应对车辆损失赔偿2000元。则按“公式2”计算为：

车辆损失险赔款＝（核定修理费用－残值＋核定施救费用－交强险赔偿金额）×事故责任比例×（保险金额÷投保时保险车辆的新车购臵价）×（1-事故责任免赔率）×（1－免赔率之和）－免赔额

＝（40000-100＋500－2000）×70%×（80000÷100000）×（1-10%）×（1-10%）－500＝16918.24（元）

六、第三者责任险赔款计算

（一）基本计算公式

三者险赔款＝（死亡伤残费用赔款+医疗费用赔款+财产损失赔款）×事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）死亡伤残费用赔款＝受害人死亡伤残费用－∑各肇事机动车交强险对受害人的死亡伤残赔偿总金额

医疗费用赔款＝受害人医疗费用－∑各肇事机动车交强险对受害人的医疗费用赔偿总金额

财产损失赔款＝受害人财产损失－∑各肇事机动车交强险对受害人的财产损失赔偿总金额

注：

1．当被保险人按事故责任比例承担的死亡伤残费用赔款、医疗费用赔款、财产损失赔款之和超过责任限额时，计算公式可简化为：

三者险赔款＝责任限额×（1-事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）

2．任何肇事方应投保而未投保机动车交通事故责任强制保险或机动车交通事故责任强制保险合同已经失效的，视同其投保了机动车交通事故责任强制保险进行计算。

（二）主挂车的赔款计算

适用第三者责任险的计算公式，同时应注意：

1.主车与挂车连接时发生保险事故，在主车的责任限额内承担赔偿责任。

主车与挂车由不同保险公司承保的，按主车、挂车责任限额占总责任限额的比例分摊赔款。

主车应承担的赔款＝总赔款×[主车责任限额÷（主车责任限额＋挂车责任限额）] 挂车应承担的赔款＝总赔款×[挂车责任限额÷（主车责任限额＋挂车责任限额）] 挂车只投保了交通事故责任强制保险的，不参与分摊在商业三者险项下应承担的赔偿金额。

2．挂车未与主车连接时发生保险事故，在挂车的责任限额内承担赔偿责任。

3．因交强险下主车与挂车连接使用时发生交通事故，对受害人的赔偿最高可以达到两个交强险保额，因此在计算商业三者险赔款时，应注意扣除主车、挂车两部分的交强险赔款。

例6：一投保机动车第三者责任险和机动车交通事故责任强制保险的车辆发生交通事故，在事故中所负的责任比例为70%，依据条款规定承担10%的免赔率；因投保时指定驾驶人，事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动车，增加免赔率10%。第三者责任险责任限额为5万元。此次事故第三方损失为250000元，其中财产损失80000元，医疗费用20000元，死亡伤残费用150000。设适用的交强险财产损失赔偿限额为2000元，医疗费用赔偿限额为1万元，死亡伤残赔偿限额为11万元。则第三者责任险赔款计算如下：

[（受害人死亡伤残费用－∑各肇事方交强险对受害人的死亡伤残赔偿总金额）＋（受害人医疗费用－∑各肇事方交强险对受害人的医疗费用赔偿总金额）＋（受害人财产损失－∑各肇事方交强险对受害人的财产损失赔偿总金额）] ×责任比例＝ [（150000-110000）＋（20000-10000）+（80000-2000）] ×70% ＝8.96万元>5万元（责任限额）

则：三者险赔款＝责任限额×（1-事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）＝5万元×（1-10%）×（1-10%）

＝4.05万元

车辆损失险、第三者责任险赔款计算应注意： 1.赔款计算依据交通管理部门出具的《道路交通事故责任认定书》以及据此做出的《道路交通事故损害赔偿调解书》。

当调解结果与责任认定书不一致时，对于调解结果中认定的超出被保险人责任范围内的金额，保险人不予赔偿；对于被保险人承担的赔偿金额低于其应按交强险、商业险赔偿原则计算的结果的，保险人只在限额内，对被保险人实际损失的金额进行赔偿。

2.对于不属于保险合同中规定的赔偿项目，但被保险人已自行承诺或支付的费用不予承担。

3.法院判决被保险人应赔偿第三者的金额，如精神损害抚慰金等，未投保相应附加险的，不予承担。

4.保险人对第三者责任事故赔偿后，对受害第三者的任何赔偿费用的增加不再负责。

5．免赔率按条款规定确定。应特别注意：

（1）因自然灾害引起的不涉及第三者损害赔偿的单纯车损险案件，不扣免赔。但对被保险人未尽到妥善保管或及时施救义务的案件除外。

（2）营业用车多次出险加扣的免赔率，在实务中掌握最高为30%。（3）对无法找到第三方加扣免赔的情况注意掌握以下要点： ①损失应该由第三方负责赔偿。

②第三方确实无法找到。对于有交警处理，或事故当事人私了等情况均不属于无法查找第三方。

综合案例：

A、B、C三车发生交通事故，责任比例分别为60%、20%、20%，三车均投保交强险，其中A车在我公司投保家庭自用车损失险、三者险（限额10万）和交强险，此次事故造成三车车损分别为1000、2000、3000元，同时B车车上人员医疗费用6000元，C车车上财产损失600元，C车上死亡1人（死亡伤残费用25万元），另外造成路产D损失1200元。设适用的交强险财产损失赔偿限额为2000元，医疗费用赔偿限额为1万元，死亡伤残赔偿限额为11万元。则A车交强险、车损险、三者险赔偿金额分别为：

1．A车交强险赔偿金额

总赔款＝受害人死亡伤残费用赔款+受害人医疗费用赔款+受害人财产损失赔款

＝∑各受害人死亡伤残费用核定承担金额＋∑各受害人医疗费用核定承担金额＋∑各受害人财产损失核定承担金额

＝C车车上人员死亡伤残费用核定承担金额+ B车车上人员医疗费用核定承担金额+（路产D损失核定承担金额＋C车车上财产、B车损、C车损核定承担金额）

（1）C车车上人员死亡伤残费用核定承担金额

＝250000÷2＝125000元（超过死亡伤残赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为110000元）

（2）B车车上人员医疗费用核定承担金额

＝6000÷2＝3000元（未超过医疗费用赔偿限额，按核定承担金额赔偿）

（3）财产损失核定承担金额＝路产D核定损失承担金额＋C车车上财产、B车损、C车损核定承担金额: ①路产D核定损失承担金额 ＝1200÷3＝400元

②C车车上财产、B车损、C车损核定损失承担金额 ＝（600＋2000＋3000）÷2＝2800元 财产损失核定承担金额＝400＋2800＝3200元，超过财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元。

（4）综上： A车交强险赔偿金额

＝110000+3000+2000＝115000元 2．A车车损险赔偿金额

赔款＝（核定修理费用-残值-交强险赔偿金额）×事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（１-免赔率之和）-免赔额

（1）A车损应由B车交强险赔偿的金额: ①B车交强险项下财产损失核定承担金额

＝路产D核定损失承担金额＋C车车上财产、A车损、C车损核定承担金额

＝1200÷3＋（600＋1000＋3000）÷2＝2700元，超过财产损失责任限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元。

②B车对A车损的赔款＝财产损失赔偿限额×（A车损核定承担金额÷事故中所有受害人的财产损失核定承担金额之和）

2000×（1000÷2）÷2700＝370.37元（2）A车损应由C车交强险赔偿的金额： ①C车交强险项下财产损失核定承担金额

＝路产D损失核定承担金额＋A车损、B车损核定承担金额 ＝1200÷3＋（1000＋2000）÷2＝1900元，小于等于财产损失赔偿限额，按核定损失承担金额赔偿。

②C车对A车损的赔款

＝A车损核定承担金额＝1000÷2＝500元（3）对交强险剩余限额和剩余损失继续进行分配 ①判断A车损是否得到足额赔偿

初次计算后，A车车损应获得的交强险赔偿金额＝370.37＋500＝870.37元，小于1000元，未得到足额赔偿。

②判断是否有肇事方交强险限额未用足 A车交强险财产损失赔偿限额已用足

其中，A车对B车损的赔款＝2000×1000÷3200＝625元;A车对C车损和C车上财产的赔款＝2000×1800÷3200＝1125元；A车对D的赔款＝2000×400÷3200＝250元。

B车交强险财产损失赔偿限额已用足；

其中，B车对C车损和C车上财产的赔款＝2000×1800÷2700＝1333.33元；B车对D的赔款＝2000×400÷2700＝296.3元

C车交强险财产损失赔偿限额尚余2000－1900＝100元 ③对C车交强险剩余财产损失赔偿限额在A车、B车和D的剩余损失之间进行再分配

A车损剩余损失＝1000-370.37-500＝129.63元； B车损剩余损失＝2000-625-1000＝375元； D剩余损失＝1200-250-296.3-400＝253.7元。

因剩余损失大于C交强险剩余限额，按剩余损失占总剩余损失的比例分配：

A车损剩余损失获得C交强险的追加赔偿＝100×[129.63/（129.63+375+253.7）]＝17.09元。

B车损剩余损失获得C交强险的追加赔偿＝100×[375/（129.63+375+253.7）]＝49.45元；

D剩余损失获得C交强险的追加赔偿＝100×[253.7/（129.63+375+253.7）]＝33.46元。（4）综上： A车车损险赔偿金额

＝（核定修理费用－残值-交强险赔偿金额）×事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（１－免赔率之和）－免赔额

＝[1000-0-（370.37＋500＋17.09）]×60%×（1-10%）-0＝60.77元

3.A车三者险赔偿金额

赔款＝[∑（第三者各分项损失金额-交强险各分项赔偿金额）]×责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）

＝[（受害人死亡伤残费用－∑各肇事方交强险死亡伤残赔偿总金额）＋（受害人医疗费用－∑各肇事方交强险医疗费用赔偿总金额）＋（受害人财产损失－∑各肇事方交强险财产损失赔偿总金额）] ×责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）

（1）各肇事方交强险医疗费用赔偿总金额为： A、C两车交强险对B车车上人员医疗费用赔偿 ＝3000＋3000＝6000元

B车车上人员医疗费用可通过A车、C车的交强险获得全部赔偿，A车的商业三者险不涉及赔偿。

（2）各肇事方交强险死亡伤残赔偿总金额为： A、B两车交强险对C车车上人员死亡伤残费用赔偿金额 ＝110000＋110000＝220000元

C车车上人员死亡伤残费用通过A车、B车的交强险仅获得部分赔偿，剩余部分为250000－220000＝30000元。

（3）各肇事方交强险财产损失赔偿总金额为： ①A车交强险对财产损失赔偿金额 ＝2000元

②B车交强险对路产D、C车损、C车车上财产损失赔偿金额 ＝B车交强险赔款-B车对A车交强险赔款 ＝2000－370.37＝1333.33+296.3＝1629.63元 ③C车交强险对路产D、B车损赔偿金额

＝初次计算赔偿金额＋补充赔偿金额＝（400＋1000）＋（33.46＋49.45）＝1400+82.91＝1482.91元

（4）综上：

A车三者险赔偿金额：

＝[（6000－6000）＋（250000－110000－110000）＋（1200＋600＋2000＋3000－2000-1629.63－1400-82.91）] ×60%×（1-15%）＝16160.6元

也可计算为：A车三者险赔偿金额＝[（6000－6000）＋（250000－110000－110000）＋（1200＋600＋2000＋3000）－（1000+625+49.45）-（1333.33+1125）－（400+296.3+250+33.46）] ×60%×（1-15%）＝16160.6元

七、摩托车拖拉机保险赔款计算

（一）车损险赔款计算

公式1：车辆损失险赔款＝（车损赔款+施救费用赔款）×（1-事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）

公式2：车辆损失险赔款＝（核定修理费用-残值+核定施救费用-交强险赔偿金额）×事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）

1．车损赔款＝（核定修理费用-残值-交强险对车辆损失赔偿金额）×事故责任比例 交强险对车辆损失赔偿金额＝交强险赔偿金额×核定修理费用÷（核定施救费用+核定修理费用）

2．施救费用赔款＝（核定施救费用-交强险对施救费赔偿金额）×事故责任比例

交强险对施救费赔偿金额＝交强险赔偿金额×核定施救费用÷（核定施救费用+核定修理费用）

核定施救费用＝施救费用×（保险财产价值÷实际被施救财产总价值）

3．车损赔款、施救费用分别以保险金额为限。

4．若“核定修理费用-残值”≥交强险赔偿金额，且车损赔款和施救费赔款分别不超过保险金额时，直接用公式2计算即可。

（二）第三者责任保险赔款计算

三者险赔款＝（死亡伤残费用赔款+医疗费用赔款+财产损失赔款）×事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）

死亡伤残费用赔款＝受害人死亡伤残费用－∑各肇事方交强险对受害人的死亡伤残赔偿总金额

医疗费用赔款＝受害人医疗费用－∑各肇事方交强险对受害人的医疗费用赔偿总金额

财产损失赔款＝受害人财产损失－∑各肇事方交强险对受害人的财产损失赔偿总金额

当被保险人按事故责任比例承担的死亡伤残费用赔款、医疗费用赔款、财产损失赔款之和超过责任限额时：

三者险赔款＝责任限额×（1-事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）

（三）摩托车、拖拉机保险赔款合计＝车损险赔款+三者险赔款

例7：摩托车损失险保险金额10000元，第三者责任保险责任限额20000元，另投保了交强险。在保险期限内发生损坏第三方财产的保险事故，不涉及第三方车辆，被保险人负全部责任。摩托车损失2000元，第三者财产损失3000元，摩托车施救费用300元。则：

车损险赔款 ＝（核定修理费用-残值+施救费用-交强险赔偿金额）×事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（１－免赔率之和）

＝（2000-0+300-0）×100%×（1－10%）＝2070（元）第三者责任险赔款＝（受害人财产核定损失承担金额－交强险对受害人的财产损失赔偿金额）×事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（１－免赔率之和）

＝(3000-2000)×100%×（1－10%）＝900（元）赔款合计＝车损险赔款+第三者责任险赔款

＝2070+900 ＝2970(元)

八、机动车车上人员责任险赔款计算 赔款＝∑每人赔款

（一）“每人赔款”在驾驶人每次事故责任限额和乘客每次事故每人责任限额赔偿内分别计算，赔偿人数以投保座位数为限。

1．当扣除交强险对车上人员的赔款后，按被保险人事故责任比例应承担的每座车上人员伤亡赔偿金额未超过保险合同载明的每人责任限额时：

每人赔款＝扣除交强险赔款后按事故责任比例应当承担的赔偿金额×（1－事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）

2．当扣除交强险对车上人员的赔款后，按被保险人事故责任比例应承担的每座车上人员伤亡赔偿金额超过保险合同载明的每人责任限额时：

每人赔款＝责任限额×（1－事故责任免赔率）×（1-免赔率之和）

（二）“交强险对车上人员的赔款”是车上人员通过第三方交强险得到的赔款，等于每个受伤人员在第三方交强险各分项赔偿限额（医疗费用和死亡伤残赔偿限额）项下得到的赔款之和

交强险对车上人员医疗费用赔款＝∑（除本车外其他肇事车辆交强险医疗费用赔偿限额项下对车上人员医疗费用的赔款）

交强险对车上人员死亡伤残赔偿赔款＝∑（除本车外其他肇事车辆交强险死亡伤残赔偿限额项下对车上人员死亡伤残费用的赔款)同时涉及上述两项赔款的，应分别参与上述两种赔款的分配。例8：A车与B车相撞，同时撞伤一行人丙，A车共5座，驾驶员和乘客座位均投保了每座5万元的车上人员责任险。A车车上共有二人甲和乙，甲经过抢救后死亡，乙残疾。甲的死亡补偿费为80000元，抢救费用12000元，乙的残疾赔偿金为30000元，医疗费用20000元，丙的医疗费用5000元，A车在事故中负70%的责任，A、B车均投保了交强险，适用的交强险医疗费用赔偿限额为1万元，死亡伤残赔偿限额为11万元。则A车车上人员责任险的赔款为：

1.赔款＝∑每人赔款

赔款人数以投保座位数为限，赔款人数为2人。2.计算A车上人员甲通过B车交强险得到的赔款

甲、乙、丙的医疗费用、死亡伤残费用核定损失承担金额之和均超过B的交强险分项赔偿限额。

（1）B交强险对甲的医疗费用赔款＝医疗费用赔偿限额×受害人在医疗费用赔偿限额项下的核定损失承担金额÷所有受害人在医疗费用赔偿限额项下的总核定损失承担金额

＝10000×[12000÷（12000+20000+5000÷2）] ＝3478.26元

（2）B交强险对甲死亡伤残费用赔款＝死亡伤残赔偿限额×受害人在死亡伤残赔偿限额项下的核定损失承担金额÷所有受害人在死亡伤残赔偿限额项下的总核定损失承担金额

＝110000×80000÷（80000+30000）＝80000元（3）甲得到的车上人员责任险赔款

＝（12000+80000-3478.26-80000）×70%×（1-10％）＝5368.70元

3.计算A车上人员乙通过B车交强险得到的赔款（1）B交强险对乙的医疗费用赔款

＝10000×[20000÷（12000+20000+5000÷2）] ＝5797.10元

（2）B交强险对乙死亡伤残费用赔款

＝110000×30000÷（80000+30000）＝30000元（3）乙得到的车上人员责任险赔款

＝(20000+30000-5797.10-30000)×70%×（1-10％）＝8947.83元

4．车上人员责任险赔款合计 ＝5368.70+8947.83 ＝14316.53元

九、盗抢险赔款计算

（一）全部损失 赔款＝保险金额×(1－免赔率之和)1．如保险金额高于保险事故发生时被保险机动车的实际价值，代入实际价值计算。

2．被保险人索赔时未能提供《机动车行驶证》、《机动车登记证书》、机动车来历凭证、车辆购臵税完税证明（车辆购臵附加费缴费证明）或免税证明等原件，每缺少一项，增加1%的免赔率。

（1）《机动车登记证书》是机动车办理了登记的证明文件，记载《中华人民共和国机动车登记办法》规定的登记事项。其是在2001年10月1日以后开始办理的，因此，在确定此项免赔率时，应该充分考虑这种情况，对于2001年10月1日前所购车辆，被保险人确实无法提供的，可以不扣此项免赔率。

（2）根据《机动车登记规定》（中华人民共和国公安部令第102号），机动车来历凭证是指：

①在国内购买的机动车，其来历证明是全国统一的机动车销售发票或者二手车交易发票。在国外购买的机动车，其来历证明是该车销售单位开具的销售发票及其翻译文本，但海关监管的机动车不需提供来历证明；

②人民法院调解、裁定或者判决转移的机动车，其来历证明是人民法院出具的已经生效的《调解书》、《裁定书》或者《判决书》，以及相应的《协助执行通知书》；

③仲裁机构仲裁裁决转移的机动车，其来历证明是《仲裁裁决书》和人民法院出具的《协助执行通知书》；

④继承、赠予、中奖、协议离婚和协议抵偿债务的机动车，其来历证明是继承、赠予、中奖、协议离婚、协议抵偿债务的相关文书和公证机关出具的《公证书》； ⑤资产重组或者资产整体买卖中包含的机动车，其来历证明是资产主管部门的批准文件；

⑥机关、企业、事业单位和社会团体统一采购并调拨到下属单位未注册登记的机动车，其来历证明是全国统一的机动车销售发票和该部门出具的调拨证明；

⑦机关、企业、事业单位和社会团体已注册登记并调拨到下属单位的机动车，其来历证明是该单位出具的调拨证明。被上级单位调回或者调拨到其他下属单位的机动车，其来历证明是上级单位出具的调拨证明；

⑧经公安机关破案发还的被盗抢且已向原机动车所有人理赔完毕的机动车，其来历证明是《权益转让证明书》。

（二）部分损失

赔款＝（核定修理费用－残值）×（1－免赔率之和）（核定修理费用－残值）应不超过保险车辆的保险金额或实际价值。

十、附加险赔款理算

（一）玻璃单独破碎险条款 赔款＝实际发生的修理费用

（二）火灾、爆炸、自燃损失险条款 1.全部损失

赔款＝（保险金额－残值）×(1－20%)2.部分损失

赔款＝（核定修理费用－残值）×(1－20%)“核定修理费用－残值”不得超过保险金额。3.施救费用赔款 施救费用赔款＝实际施救费用×（保险财产价值÷实际被施救财产总价值）×(1－20%)“实际施救费用×（保险财产价值÷实际被施救财产总价值）”不得超过保险金额。

（三）自燃损失险条款 1.全部损失

赔款＝（保险金额－残值）×(1－20%)2.部分损失

赔款＝（核定修理费用－残值）×(1－20%)“核定修理费用－残值”不得超过保险金额。3.施救费用赔款

施救费用赔款＝实际施救费用×（保险财产价值÷实际被施救财产总价值）×(1－20%)“实际施救费用×（保险财产价值÷实际被施救财产总价值）”不得超过保险金额。

（四）车身划痕损失险条款

1．在保险金额内按实际修理费用计算赔偿，并相应批减保险金额。

赔款＝实际发生的修理费用×（1－15%）2．批文格式：

鉴于被保险人发生《车身划痕损失险》责任范围内的保险事故，保险人已履行保险义务，赔款 元。根据保险合同的约定，本保险合同尚余保险金额 元，特此批改。

注：在保险期间内，累计赔款金额达到保险金额，本附加险保险责任终止。

（五）新增加设备损失保险条款

赔款＝（核定修理费用－残值-交强险对新增设备赔款）×事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×(1－免赔率之和)每次赔偿的免赔率以本条款所对应的主险条款规定为准。1.“核定修理费用”大于等于出险时被保险机动车所保新增设备实际价值的: 赔款＝（出险时实际价值－残值-交强险对新增设备赔款）×事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×(1－免赔率之和)2．“（核定修理费用－残值-交强险对新增设备赔款）×事故责任比例”大于等于被保险机动车所保新增设备保险金额的: 赔款＝保险金额×（1-事故责任免赔率）×(1－免赔率之和)3．新增加设备出险时实际价值是指新增加设备的购臵价减去折旧的金额后的金额，新增设备的折旧率以本条款所对应的主险条款规定为准。

（六）发动机特别损失险条款

1．对发动机损失的赔款＝（核定发动机修理费用-残值）×（保险金额÷投保时保险车辆的新车购臵价）×(1－20%)（1）“核定发动机修理费用＋车辆其他部分核定修理费用”应小于等于被保险机动车出险时的实际价值。

（2）对发动机和车辆其他部分损失的赔款金额与免赔额之和不应超过被保险机动车的保险金额。

2.施救费用赔款

（1）当被保险机动车发生车辆其他部分损失，本险别不承担费用，施救费用由主险承担。

（2）当被保险机动车未发生车辆其他部分损失： 施救费用赔款＝实际施救费用×（保险车辆价值÷实际被施救财产总价值）×(1－20%)“实际施救费用×（保险车辆价值÷实际被施救财产总价值）”不得超过本险种保险金额。

（七）机动车停驶损失险条款 1.全部损失：

赔款＝保险合同中约定的日赔偿金额×保险合同中约定的最高赔偿天数

2.部分损失：

在计算赔偿天数时，首先比较《机动车保险车辆损失情况确认书》中约定的修理天数和从送修之日起至修复之日止的实际修理天数，两者以短者为准。

即：《机动车保险车辆损失情况确认书》中约定的修理天数大于或等于实际修理天数，以实际修理天数为计算基础；

《机动车保险车辆损失情况确认书》中约定的修理天数小于实际修理天数，以《机动车保险车辆损失情况确认书》中约定的修理天数为计算基础。

（1）赔偿天数未超过保险合同中约定的最高赔偿天数 赔款＝保险合同中约定的日赔偿金额×赔偿天数（2）赔偿天数超过保险合同中约定的最高赔偿天数

赔款＝保险合同中约定的日赔偿金额×保险合同中约定的最高赔偿天数

3．赔偿后，相应批减保险合同中约定的最高赔偿天数。批文格式：

鉴于被保险人发生《车辆停驶损失险》责任范围内的保险事故，保险人已履行赔偿义务，赔款 元。根据保险合同的约定，本保险合同尚余最高赔偿天数 天，特此批改。

在保险期间内，累计赔款金额达到保险单载明的保险金额，本附加险保险责任终止。

注：保险期间内发生保险事故时，约定赔偿天数超出保险合同终止期限部分，仍应赔偿。

（八）代步机动车服务特约条款

1．赔款＝代步车辆日租赁费用×提供代步车的最高天数 在计算提供代步车的天数时，首先比较《机动车保险车辆损失情况确认书》中约定的修理天数和实际修理天数，两者以短者为准。

即：《机动车保险车辆损失情况确认书》中约定的修理天数大于或等于实际修理天数，以实际修理天数为计算基础；

《机动车保险车辆损失情况确认书》中约定的修理天数小于实际修理天数，以《机动车保险车辆损失情况确认书》中约定的修理天数为计算基础。

（1）提供代步车天数未超过保险合同中约定的有效天数： 赔款＝代步车辆日租赁费用×提供代步车天数

（2）提供代步车天数超过保险合同中约定的有效天数： 赔款＝代步车辆日租赁费用×保险合同中约定提供代步车的有效天数

2．赔偿后，相应批减保险合同中约定提供代步车的有效天数。批文格式：

鉴于被保险人发生《代步机动车服务特约条款》责任范围内的保险事故，保险人已履行赔偿义务，向被保险人提供代步车 天。根据保险合同的约定，本保险合同尚余有效天数 天，特此批改。在保险期间内，保险人向被保险人提供代步车的累计服务期限达到60日的，本附加险保险责任终止。

注：保险期间内发生保险事故时，约定提供代步车天数超出保险合同终止期限部分，仍应向被保险人提供代步车。

（九）更换轮胎服务特约条款

赔款＝提供更换轮胎服务所发生的服务费用

（十）送油、充电服务特约条款

赔款＝提供送油、充电服务所产生的服务费用

（十一）拖车服务特约条款

赔款＝提供拖车服务所产生的服务费用

（十二）附加交通事故精神损害赔偿责任保险条款

1.法院生效判决或者经事故双方当事人协商一致并经保险人书面同意的、应由被保险人承担的精神损害赔偿责任，在扣除交强险对精神损害的赔款后，未超过责任限额时：

赔款＝（应由被保险人承担的精神损害赔偿责任-交强险对精神损失的赔款）×（1－20%）

2.应由被保险人承担的精神损害赔偿责任扣除交强险对精神损害的赔款后，超过约定的每次事故责任限额或每次事故每人责任限额时：

赔款＝责任限额×（1－20%）

（十三）车上货物责任险条款

1.赔款＝（核定财产损失+核定施救费用-残值-交强险对车上货物赔款）×事故责任比例×（1－20%）

“（核定财产损失+核定施救费用-残值-交强险对车上货物赔款）×事故责任比例”大于等于保险金额的： 赔款＝保险金额×（1－20%）

2.交强险对车上货物赔款＝∑（除本车外其他肇事车辆交强险财产损失赔偿限额项下对被保险机动车车上货物的赔款）

（十四）附加油污污染责任保险条款

赔款＝扣除交强险赔款后的实际损失×事故责任比例×（1－20%）当“扣除交强险赔款后的实际损失×事故责任比例”超过责任限额时：

赔款＝责任限额×（1－20%）

（十五）异地出险住宿费特约条款

1.在保险金额内计算赔偿，并相应批减保险金额 赔款＝被保险人每日发生的住宿费用之和 2.每日发生的住宿费的计算：

被保险人每日发生的住宿费用超过200元的按200元计算，未超过200元的，按实际费用计算。

3.批文格式：

鉴于被保险人发生《异地出险住宿费特约条款》责任范围内的费用，保险人已履行保险义务，赔款 元。根据保险合同的约定，本保险合同尚余保险金额 元，特此批改。

注：在保险期间内，累计赔款金额达到保险金额，本附加险保险责任终止。

（十六）法律费用特约条款 赔款＝发生的法律费用

发生的法律费用大于约定的每次事故责任限额的，按限额赔偿。（十七）不计免赔率特约条款

赔款＝一次赔款中已承保且出险的各险种免赔金额之和 注：下列情况下，应当由被保险人自行承担的免赔金额，保险人不负责赔偿：

1．机动车损失保险中应当由第三方负责赔偿而无法找到第三方的；

2．被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理交通事故，但不能证明事故原因的；

3．因违反安全装载规定而增加的；

4．投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动车而增加的；

5．投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外而增加的；

6．因保险期间内发生多次保险事故而增加的；

7．发生机动车盗抢保险规定的全车损失保险事故时，被保险人未能提供《机动车行驶证》、《机动车登记证书》、机动车来历凭证、车辆购臵税完税证明（车辆购臵附加费缴费证明）或免税证明而增加的；

8．可附加本条款但未选择附加本条款的险种规定的； 9．不可附加本条款的险种规定的。

十一、重复保险处理

（一）重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向二个以上保险人订立保险合同，保险金额总和超过保险价值的保险。

（二）重复保险的，各保险人的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。保险价值指保险车辆出险当时的实际价值。

（三）重复保险赔款的计算：

赔款＝核定赔款×（本保险合同的保险金额÷所有有关保险合同保险金额总和）

（三）事故涉及多个无责车辆的，所有无责方视为一个整体。各无责方车辆不参与对其他无责车辆损失和车外财产损失的赔偿计算，仅参与对全责/有责方车辆损失或本车以外人员伤亡损失的赔偿计算。在计算各方车辆的核定损失承担金额时，应首先扣除无责代赔的部分，再对剩余部分损失进行分摊计算。

例1：一方全责，多方无责的情况：

A、B、C三车互碰造成三方车损，A车全责（损失600元），B车无责（损失600元），C车无责（损失800元）。则赔付结果为：

A车交强险赔付B车600元，赔付C车800元，B车、C车交强险分别赔付A车：100元，共赔付200元。由A车保险公司在本方交强险两个无责任财产损失赔偿限额内代赔。

例2：多方有责，多方无责的情况：

A、B、C、D四车互碰造成各方车损，A车主责（损失1000元），B车次责（损失600元），C车无责（损失800元）、D车无责（损失500元）。则赔付结果为：

1.C车、D车交强险共应赔付200元，对A车、B车各赔偿（100＋100）/2＝100元，由A车、B车保险公司在本方交强险无责任财产损失赔偿限额内代赔。

2．A车交强险赔偿金额＝B车损核定承担金额＋C车损核定承担金额＋D车损核定承担金额

＝（600－100）＋800/2+500/2＝1150元 3.B车交强险赔偿金额＝A车损核定承担金额＋C车损核定承担金额＋D车损核定承担金额

＝（1000－100）＋800/2+500/2＝1550元

（四）无责代赔后，各保险公司之间不进行清算。

三、基本流程

（一）出险后，仅涉及财产损失不涉及人员伤亡的，由全责/有责方向承保公司报案，无责方不必向承保公司报案。

接报案时应提醒客户注意记录对方车牌号、被保险人名称、驾驶证号码、联系方式、交强险保险公司等信息。

当事人根据法律法规自行协商处理事故或要求自行协商处理的，应指导客户填写《机动车交通事故快速处理协议书》。

（二）由全责/有责方保险公司进行查勘、定损，拍摄事故照片，出具查勘报告、定损单，查勘报告和定损单应由当事人签字确认。

（三）对于本应由无责方交强险承担的对全责/有责方车损的赔偿责任，一律由全责/有责方承保公司在本方交强险无责任财产损失代赔偿限额内代为赔偿。

（四）全责/有责方交强险项下合计赔款为： 合计赔款＝交强险赔款+无责代赔款

1．交强险赔款＝其他有责方车损核定承担金额＋无责方车损核定承担金额＋车外财产损失核定承担金额（≤2000元）

2．无责代赔款＝有责方车损（≤无责方车辆数×无责任财产损失赔偿限额/有责方车辆数）

例3：A、B、C三车互碰造成三方车损，A车主责（损失600元），B车无责（损失500元），C车次责（损失300元），车外财产损失400元。则A车、B车、C车的交强险赔付计算结果为：（1）先计算出无责方对有责方的赔款

B车交强险应赔付A车、C车各100/2＝50元。由A车、C车在各自交强险无责任财产损失赔偿限额内代赔。

（2）有责方再对车外财产、各方车损进行分摊 A车交强险赔款＝（500＋400）/2+(300-50)＝700元 C车交强险赔款＝（500＋400）/2+(600-50)＝1000元（3）计算有责方交强险和代赔款之和 A车交强险赔款＋代赔款＝700＋50＝750元 C车交强险赔款＋代赔款＝1000＋50＝1050元

四、注意事项

（一）当事人协商确定事故责任的，应通过查勘、比对等方式，对事故原因和协商结果进行核实。第三方车辆不明，不能证明无责方确实存在，按找不到第三方的情况处理。

（二）无责代赔仅适用于车辆损失部分的赔偿。涉及人身伤亡的案件，对于全责/有责方的车辆损失仍然适用无责代赔机制；对于人员伤亡损失，全责/有责方保险公司原则上不予代赔，仍应由无责方被保险人或其授权委托人向其承保公司索赔。如果无责方不予配合，受害人可直接向无责方保险公司索赔。

无论是否涉及人员伤亡，无责车辆均不参与对其他无责车辆和车外财产损失的赔偿计算。

（三）对于不符合无责代赔条件，仍需无责方自行向其承保公司索赔的，应及时告知各方当事人。

第四篇：理赔员工作总结

篇一：2012年理赔中心工作总结

理赔中心2012年工作总结

一、本主要工作

始终将理赔成本管控作为主要任务之一，在全年工作中坚持规范标准，从严把控理赔质量，杜绝不合理超赔、错赔，制止不合格赔案，使公司赔付支出做到严格、规范、合理。

1、不断加强未决赔案真实性的清查，加大未决估损准确性的考核，努力提高赔款准确性。2012年，我中心组织了多次规模较大的未决赔案清理核查工作，分别对2011年12月31日前发生的赔案（含报未立环节、立未结环节和结未赔环节）进行了逐笔核查清理，共完成并处理了历史垃圾数据、通赔超期未结案件、财务未做支付案件、预付超期等各类型案件3059件，完成总量的60.17%，处理率全省第四名。同时，我们还加强了对正常未决案件估损的准确调整，估损充足率由于历年未决金额偏低，上半年调整未决赔款金额从年初的3184件4027.86万元调至6月底的2974件6097.48万元，使系统估损充足率提升46.73%个百分点，达到合理水平。

2、加大了人伤案件的管理力度。截止11月底，全年医疗审核案件4087笔，总申报金额7642.15万元，共剔除不合理费用达1449.29万元，扣减比例达18.96%。其中车险医疗审核案件1994笔，车险申报金额4943.08万元，剔除不合理费用达834.15万元，扣减率16.88%；非车险医疗审核案件1976笔，车险申报金额2197.41万，剔除不合理费用达515.46万元，扣减率23.46%。2012年全年省内、省间涉及人伤跟踪6831笔。其中车险3459笔、责任险2249笔、意外及健康险150笔、其他险种974笔，人伤首次跟踪基本达到100%。车险人伤调解140笔，共涉案金额27.18万元。由于人伤案件逐年增加，我们加强了人伤案件理赔队伍的建设，将原来的医审分部更名为人伤案件理赔服务分中心。全市人伤跟踪医审人员11人，超过上级要求的人员占比数。人伤案件逐步由原来的事后审核转变为提前介入、全面跟踪、专业审核为主要工作职能。

3、加强对大案要案的跟踪处理。

1、积极贯彻落实公司“客户节”各项服务举措。

2、积极推进理赔提速工作。以“降未决、降周期”为突破口，多措并举，做到每笔案件有人跟踪，每个环节有人催办，结案周期长短考核到人，以赔案处理数量和时效来左右薪酬高低推进赔案提速工作。对小额人伤案件进行现场调解。自小额人伤案件现场调解实施以来，车险小额人伤现场决赔13笔，共涉案金额1.06万元。

3、强化服务指标考核，推进服务提升。坚持了核心考核数据的月通报考核工作，开展关键指标考核，激励各支公司抓好服务。

5、树立主动服务意识，着实加强理赔服务。2012年是总公司推出的“服务质量年”，为积极响应保监会保护消费者权益、改进理赔服务质量、切实解决“理赔难”的号召，深入贯彻执行王银成总裁“服务制胜，打造保险行业第一服务品牌”的指示，中心简化和减少不必要和不重要的流程、手续，强化对理赔相关岗位人员的培训和前台与后台的衔接，对理赔关键指标实行每周通报，从理赔合规、服务标准化和工作纪律三个方面对理赔人员考核问责。

6、发挥通赔服务优势，提升了车险通赔服务质量。截止11月底，本代外处理案件1284件，本代外地代赔付案件155件，赔款金额合计702476.84元。代查勘案件数958件，代定损案件281件，省间外代本案件处理率低于123.34%，同期上升50.63%，在全省排名第一。发挥通赔服务优势，提升车险赔服务质量，是2012年总公司推出的重要举措之一，注重通赔案件的处理时效和通赔服务，及时跟踪案件处理状态，定期提取数据，对本代外案件及时与出险地沟通，及时流转，并根据客户需求做好代赔付。

7、讲效益，促发展，整合送修资源。通过车辆送修资源的集中调度，整合维护了公司资源。根据集中调度方案要求，严格执行领导的安排部署，经过为期差不多三个月的集中调度，对孝感城区的资源有了一个较为明确的调度管理思路，为今后的工作更加积极努力的与相关合作4s店沟通，奠定坚实基础，协调为客户带来实质的方便与快捷，更有效的提升我司服务水平。使我司的资源得到有效的留存与控制。

（三）加强理赔队伍建设，全面推进理赔人力资源改革。今年根据总省公司理赔工作会议的部署，2-3月份我司正式启动了理赔队伍的人力资源改革，根据岗位设置人尽其才，合理配置，对相关岗位作了调整，对缺编岗位的进行了2次公开招聘。9月份分别对全市理赔机构进行调整，提拔了一批能力强技术硬的理赔干充实到管理岗位上，保证了队伍的年轻化，增加队伍的活力。为了提高理赔队伍的业务素质，中心针对全市理赔队伍业务素质参差不齐情况，组织全市理赔人员进行多次各项专业技能、服务效勇和业务系统培训，对新同志采取一带一方式做好传帮带。

今年我们工作目标是：赔付率控制在63%以内，周期提速 篇二：如何撰写保险理赔个人工作总结

如何撰写保险理赔个人工作总结

理赔理算岗位是一个工作非常较为繁琐的岗位。它在理赔的整个流程上算是最后一道关口。是这是一项非常需要耐心和细心的工作岗位。

一、理赔案件结案：从客户出现报案后，现场查勘完毕，客户交起索赔材料，定损后录入新系统，转到核价岗，做完理算，领导审批签字，方可拿给财务部转账汇款。截止12月份，已结2000余件已决赔案。

二、通知客户及时理赔提高结案率：通知客户需要大量时间，在告诉客户一共赔付多少的情况下，多数都需要讲清楚具体的赔偿项目，告知需要哪些手续，还缺少什么材料。

三、案件整理归档：在一个案件赔款完毕后，需要将车险理赔卷宗按照报案整理排序，填写好名称。每个案子材料不同，薄厚程度也不同，需要的时间更是不同。每一个案子排完顺序后，用装订机打孔，打好孔之后，用装订线把每个案子穿逢好，之后再用交棒把案子的后案卷皮粘贴好。按要求把险种分类，然后按赔案号排序，分别装入档案盒，在档案号标注清楚，然后归档档案橱内。

总而言之，理赔岗位体现了公司的形象是公司的对外服务窗口，所以无论是接个电话还是迎来送往，我时刻注意自己的言谈举止，不因为自己的过失而影响到整个公司的形象。做到自己的最好，发扬团队精神，加强各岗位间的协调、配合的整体联动，增强公司员工的协同作战能力，才能促进业务的全面发展。再次，谢谢所有的新老同事，谢谢领导对我的宽容与教导，在今后的工作中，我将努力把自己培养成一个爱岗敬业、适应性强、有独立能力、有正确人生观、充满朝气、富有理想的合格员工。篇三：2013年理赔工作总结

理赔中心2013年工作总结

一、2013年理赔重点工作

2013年对于理赔中心来说，是各项工作稳步提升的一年。

二、2013年具体工作举措

三是加强与各产品线协同配合，提升内部服务水平。

（二）切实强化过程管控，实现成本控制科学化

一是狠抓车险维修成本管理。

二是通过加大人伤调节力度，加强外部合作。实现有效降赔。

复勘范围及措施：（1）万元以上所有案件，百分百复勘。（2）逐案复勘，减损金额由理算直接剔除。（3）对于定损、核损人员提出有疑点的定损案件无论金额多少，也要百分百复勘。

损余回收工作：（1）万元以上复勘案件一车一收。（2）一车一回收单，由报价岗审核回收单，并盖章。

（三）加强流程管控，兑现考核制度，严肃法律工作

一是对案件估损进行实时监控，定期清理估损异常案件，做到案件估损随时变动，随时调整。

二是根据省公司的考核办法，制定符合公司实际的“移动查勘定损管理办法”，将数据拆分到个人，实现月考核，月兑现。

三是加强对法律案件的管理，做到逐案分析，庭审前给律师提供我公司的答辩意见，遇到疑难问题，与律师和法院做好三方沟通。

（四）进一步加强队伍建设，实现理赔队伍专业化

三、理赔工作目前成效

（一）案均赔款稳步下降 超额完成预算目标

截至10月份，全市涉及伤人案均赔款为29029元，全省排名第八；较同期下降了17%，降幅全省排名第二。

全市不涉及伤人案均赔款为3314元，全省排名第五；较同期下降了15%，降幅全省排名第三。

（二）理赔效率有待提升

车险理赔周期没有保持住年初的好势头，上半年通过引进大学生和县区间内部调节的手段，充实和完善了人员的分工，有效均衡了人

均工作量。但由于新进的查勘员的没有经过系统的培训，专业基础不扎实，缺少对案件处理的技巧，导致案件的处理效率受到了影响。

截止到10月，我公司法律诉讼案件712件，累计减损2949.35万元，胜诉率达到51%。

（四）估损充足率明显提高

截止10月底，与2012年底的未决清单对比，估损充足率为83.15%。而与上月未决清单对比，估损充足率已提升为100.19%，全省排名第五。

（五）平板电脑使用率提前完成预算目标

（六）未决滞留案件处理缓慢

未决案件的滞留率较高，1、缺少有针对性的方法。

2、考核力度不够，相关人员的主动性没有调动。

四、2014年工作计划（一）严抓内部管理，提升服务水平，促进业务发展

3、通过对理赔人员的定期培训，提升理赔专业技能、服务水平及服务意识。

（二）加强环节监控，提升效率

2、加强各环节的配合，做到案件随时督促，随时办理，避免发生延误的问题。

（三）建立健全制度，完善理赔流程

1、规范各岗位的职责和权限，最大限度的实现人员的科学配置，有效的防止推脱的现象，提高工作效率和和工作质量，规范操作行为。

2、制定有针对性的考核制度，围绕理赔的薄弱环节，制定合理的预期目标，定期进行跟踪考核，及时兑现奖惩措施。

（四）加大诉讼案件调解力度，有效降低赔付

1、加强与法院、交警部门的沟通联系，快速、高效化解保险纠纷和矛盾，维护公司的合法权益，提升客户满意度，提升公司社会形

篇四：保险理赔员最新个人总结

保险理赔员工作岗位

=个人原创，有效防止雷同，欢迎下载= 转眼之间，一年的光阴又将匆匆逝去。回眸过去的一年，在×××（改成保险理赔员岗位所在的单位）保险理赔员工作岗位上，我始终秉承着“在岗一分钟，尽职六十秒”的态度努力做好保险理赔员岗位的工作，并时刻严格要求自己，摆正自己的工作位置和态度。

关注国际时事和中-央最新的精神，不断提高对自己故土家园、民族和文化的归属感、认同感和尊严感、荣誉感。

二、工作上加强学习，不断提高工作效率

时代在发展，社会在进步，信息技术日新月异。×××保险理赔员工作岗位相关工作也需要与时俱进，需要不断学习新知识、新技术、新方法，以提高保险理赔员岗位的服务水平和服务效率。特别是学习保险理赔员工作岗位相关法律知识和相关最新政策。唯有如此，才能提高×××保险理赔员工作岗位的业务水平和个人能力。回顾过去一年来在**（改成保险理赔员岗位所在的单位）保险

理赔员工作岗位工作的点点滴滴，无论在思想上，还是工作学习上我都取得了很大的进步，但也清醒地认识到自己在×××保险理赔员工作岗位相关工作中存在的不足之处。

工作中希望能够再接再厉，要继续保持着良好的工作心态，不怕苦不怕累，多付出少抱怨，做好保险理赔员岗位的本职工作。同时也需要再加强锻炼自身的保险理赔员工作水平和业务能力，在以后的工作中我将加强与×××（改成保险理赔员岗位所在的单位）保险理赔员岗位上的同事多沟通，多探讨。

篇五：2014年理赔中心年终总结

2014年理赔中心年终总结

尊敬的各位领导、各位同事：

大家好！

我于今年7月底加入到云南省诚泰保险公司这个集体中来，在理赔中心从事外勤查勘定损管理工作，在这4个月的时间里，总公司各级领导和客服中心同事们对我的关心与帮助很多，让我能很快融入到个大家庭中，现2014年即将结束之际，特将我及我们部门的工作总结如下：

（一）理赔中心组织架构

目前我司理赔中心的各种组织架构还没有搭建，各岗位职责及业务流程并不清晰和顺畅，所以，理清岗位职责及优化业务流程势在必行。前期在组织中心架构搭建及人员调整之后，9月底，理赔部还组织了全省理赔业务骨干的专项学习，对中心及全省各岗位人员职责及业务流程进行了全面的梳理和整合。

（二）理赔中心重点开展工作

根据公司理赔部的要求，重点开展了以下几项工作：

一、目前昆明市区平均每天受理车险报案量80-90件不等，因此根据昆明地形及公司车险报案量，理赔中心把昆明市区化为东（官渡区）、南（西山区）、西（五华区）、北（盘龙区）4个片区，同时将我司的查勘定损人员分配为4个小组来对应4个片区，每个季度按逆时针方式轮换，每个片区分别设有1个片区负责人，负责管理及协调各个片区的人员和工作。

三、根据公司出台的大额案件管理办法，对全省的万元以上的大额案件给予处理意见和后续案件处理重点注意事项。

四、成立每周四的例会，对公司各项管理规定做定期的宣导，检查各个查勘定损员名下的案件滞留情况，对于工作突出的员工给予奖励，反之罚款。

五、加大对保险骗赔案件的查处力度，我部出台拒赔案件奖励办法，调动全员工作积极性，进一步降低赔付率，增大利润空间，重点加强车险万元以上和疑义案件的调查，随着打假力度的加大，近期的工作取得了明显的成效。

（三）理赔中心具体经营指标达成情况

截止11月末，公司车险满期赔付率为49.03%，结案率为92.3%，平均结案周期从原来的20多天大幅缩短到现在的5.79天，车险未决件数从原来的3000多件减少到现在的1500多件，已超额完成公司下达的考核指标。

（四）加强自我学习及廉洁自律

自到理赔中心工作之后，是领导的指引和同事的帮助推动着自己不断前行，一路上更加深刻的领悟了“感恩、珍惜、责任”的含义，同时也更加让我明白：生活中，重要的不是凯旋，而是奋斗；重要的不是必须获得胜利，而是奋力拼搏！

赔工作。

2015年工作计划

通过三年来的努力，诚泰保险品牌得到了社会各界的广泛认可，优质、快捷的理赔服务赢得了客户的信赖。随着公司的迅速发展壮大，我们自身的综合能力也迎来了更加严峻的考验。

（1）加强理赔队伍建设

严格执行公司相关规章制度，进一步提高全体理赔工作人员的业务技能，提前一步储备人员，加强理赔人员的监督考核力度，提高理赔人员的工作效率规范理赔人员的言行，杜绝吃、拿、卡、要等有损公司形象利益的行为，要求查勘人员要作到车辆洁净、衣着整洁、言语文明、不卑不亢、耐心细致、服务高效。

（2）围绕目标，落实计划，狠抓本职工作

查勘方面：查勘定损岗现场查勘率力争达到90%以上，进一步提高第一现场报案率，加大无现场或二线报案自述案件的核查力度，以减少假骗赔案的发生。定损方面：严格控制市场化的工时费标准，把控车辆零部件的换修标准，做好车险定损质量，挤压车险赔案中的水分，切实做到同一车型，统一报价金额。

（3）加强现场小额人伤案件的现场查勘

若事故受害人伤情轻微无需住院，事故当事人责任明确并已达成赔偿协议，且赔偿金额在1000元以下的案件，我司查勘人员可现场与客户达成赔偿协议并快速结案，从而加快车险小额人伤案件的理赔速度，简化此类案件的索赔环节和理赔流程，提高客户服务满意度，同时通过快处快赔进一步从总体上控制人伤理赔费用，（10）加强对保险理赔工作的管控与监督及信息反馈。

综合上述意见我中心将面向我司各部门及下设各支公司服务网点收集在我

部门从事保险理赔服务、管理过程中发现的问题及指导性的意见和建议，并对有帮助性的意见和建议予以采纳，进而对保险理赔服务、管理工作进行整改，全面提高保险理赔服务、管理质量与效率。

第五篇：理赔员个人工作总结

2011年工作总结2010年10月，我加入了中国人寿，从事我不熟悉的人寿保险理赔工作。这是我毕业后的第一份工作，是我职业生涯的一个起点，我对此十分珍惜，尽最大努力去适应这一岗位。通过这一年多的工作和学习，我进一步了解了保险理赔，挑战了自己的工作能力和学习能力。在此我要感谢公司领导会我的悉心教导和同事对我的及时帮助，让我能在短短的时间内学到在校园课堂里无法学到的很多知识并积累了一定的社会经验。现在就2011年的工作情况做一个总结。2011年对我们理赔科来说是比较特殊的一年，也是忙碌的一年。2011年，理赔省级集中在我们公司试点，随着试点工作的进一步展开，寿险案件逐渐全部由省公司审核，各个县级公司的案件逐步全部上收到市公司集中处理，如此一来，我们市公司理赔人员最直接的感受就是处理的案件量大增。粗略统计了一下本人2011年1月至11月的工作量，短险系统总量为7649,八版系统总量为1561；七版系统总量为27；老业务理赔结案归档为2。一年来，本人凭着对工作的热爱，严格执行公司的各项规章制度、内控规定和服务规定，竭尽全力履行自己的岗位职责，努力按领导的要求做好各方面的工作。2011年，对我个人来说也是很关键的一年。2011年上半年，我是一名单纯的理算人员，主要负责案件的理算和结案工作，只要工作仔细，不要算错、看错、录错，一般不会出差错，相对而言，工作对我来说是比较轻松的。到6月份，理赔省级集中工作已完成大部分，领导对我们理算人员也提出了更高的要求，希望我们一个案子从立案到结案归档单独完成。当时，我懵了，心里很担心，因为立案用到的更多的是医学知识，而对一个法学专业毕业的人来说，医学知识是很匮乏的。经过一段时间的学习和摸索，我对自己渐渐地有了自信，错误越来越少，操作也越来越熟练。本人在工作中能不断进步，除了要感谢公司领导的指导和同事的帮助，也要感谢上级公司和市公司组织的各种业务学习培训和考试考核。正是因为这些培训、考核，我才能不断加强自身业务素质的训练，不断提高业务操作技能和服务技巧。回首一年过来，在对取得成绩欣慰的同时，也发现自己与最优秀的员工比还存在一定的差距和不足，如保险知识、医学知识等还需要多学习，并且学以致用……2012年我相信又是充满激情的一年，我有信心和决心在今后的工作中努力学习，勇敢地克服缺点和不足，进一步提高自身综合素质，积极、热情、细致地对待每一项工作。