第一篇：2012姜家镇慢病防治计划
姜家镇卫生院 2012年慢病管理工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老年龄化的加速，高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性疾病的防治显得有位重要，而慢性疾病的防治工作的好坏直接关系到慢性疾病防治的效果。因此我院将慢性疾病防治工作纳入全年的工作考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性防治的相关文件要求，特制定今年的慢性病管理工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对35岁以上的高血压及糖尿病的新发首诊登记建档工作，制定慢病管理工作制度。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强对高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患
者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为中心，村卫生室为基础，从群体防治为主，个体防治结合，建立健全是疾控中心的管理，评估我院协诊诊断，提供技术支持。建立随访体制，下村入户，入户到人。
5、加强健康教育和人健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及乡村居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高群众的意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。
二、慢病建档工作目标
1、建立乡镇居民健康档案，在2012年工作年度实施期内高血压和2型病患者健康管理率达到85%。
2、建立高血压、糖尿病患者的随访记录。治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度，对乡镇一般群众、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压糖尿病综合防治机制。
（一）乡村卫生室设兼职人员负责慢性病管理工作。有社区站一居委会防治网络。
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的
糖尿病人比例达80%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
（四）按要求免费为居民建立健康档案，利用计算机对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录，做好转诊工作。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压。
血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行信息化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《高血压随访表》。
对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。对患者进行随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《糖尿病随访表》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。对患者进行随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
（五）有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
（六）针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不素干预活动；定期发放慢性病宣传材料。四、一般群众的健康促进
根据群众的健康需要，在社区广泛开展高血压。糖尿病的防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治宣传橱窗并定期更换内容，制定高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会，卫生室发给各村群众。
2、在我院和卫生室定期举行一次健康知识和生活方式 的讲座，义诊等活动。
五、培训
每年组织一次全院工作人员及乡村医生进行一次慢性非传染性疾病的相关知识培训。
六、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况35岁患者首诊测血压开展情况，就诊满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
七、督导和考核
1、我院负责对各村村卫生室的督导和考核，并把考核意见反馈到我院，已便及时改进工作。
2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质控制度等规章制度，加强自我检查。
姜家镇卫生院 二〇一二年一月
第二篇：2011杨林沟镇慢病防治计划
2011年慢病管理工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老年龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性疾病的防治显得有位重要，而慢性疾病的防治工作的好坏直接关系到慢性疾病防治的效果。因此我院将慢性疾病防治工作纳入全年的工作考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性防治的相关文件要求，特制定今年的慢性病管理工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对35岁以上的高血压及糖尿病的新发首诊登记建档工作，制定蛮兵管理工作制度。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强对高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并
发症的发生。
4、以我院为中心，村卫生室为基础，从群体防治为主，个体防治结合，建立健全是疾控中心的管理，评估我院协诊诊断，提供技术支持。建立随访体制，下村入户，入户到人。
5、加强健康教育和人健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及乡村居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高群众的意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。
二、慢病建档工作目标
1、建立乡镇居民健康档案，在2011年工作实施期内高血压和2型病患者健康管理率分别达到 和，到 2011年今年的目标是高血压和2型糖尿病患者的管理率分别达到 %和 %。
2、建立高血压、糖尿病患者的随访记录。治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度，对乡镇一般群众、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压糖尿病综合防治机制。
（一）乡村卫生服务站设兼职人员负责慢性病管理工作。有社区站一居委会防治网络。
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
（四）按要求免费为居民建立健康档案，利用计算机对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录，做好转诊工作。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压。
血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要
求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高和因压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回。
（五）有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
（六）针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。四、一般群众的健康促进
根据群众的健康需要，在社区广泛开展高血压。糖尿病的防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治宣传橱窗
并定期更换内容，制定高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会，卫生室发给各村群众。
2、在我院和卫生室定期举行一次健康知识和生活方式的讲座，义诊等活动。
五、培训
2011孝感市慢性病继续教育培训班
2011年汉川市慢病非传染病防治工作培训班
六、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况35岁患者首诊测血压开展情况，就诊满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
七、督导和考核
1、我院负责对各村村卫生室的督导和考核，并把考核意见反馈到我院，已便及时改进工作。
2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质控制度等规章制度，加强自我检查。
八、附考核指标
1、各村高血压、糖尿病患者的建档率和档案合格率。
2、各村高血压、糖尿病患者的随访人数和规范管理率。
3、各村高血压、糖尿病防治知识知晓率；
4、各村高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
5、各村高血压、糖尿病控制率；
6、村卫生室工作制度制定和实施情况。
7、村卫生室各种工作活动的记录和归档情况。
杨林沟镇卫生院 2011年 1月
2010年上半年高血压糖尿病工作总结
我镇在2010积极响应国家对重大慢性病非传染性疾病控制的号召，在市卫生局、疾控中心的领导下，对高血压、糖尿病的普查工作，从2010年4月份开始对我镇范围内的二十四个乡村居民进行登记标本采样、建立、健全个人健康档案为国家对重大慢性疾病（高血压、糖尿病）的下一步防控措施的实行打下了坚定的基础，并提供了有效的数据。
高血压健康管理率= 高血压规范管理率= 糖尿病健康管理率= 糖尿病规范管理率= 通过监测高血压病人3762人，糖尿病病人1782人，对所监测的人员定期随访，建立健康档案，并定期进行糖尿病、高血压的健康培训，针对不同情况的高血压及糖尿病患者进行指导，包括非药物治疗及药物治疗，使患者对自己的病情有了大致的了解并积极配合乡医指导，对病情较重有危险因素的病人建议并协助双向专诊，通过认真细致的工作，对我镇范围内的糖尿病及高血压患者的防疫取得了一定的成绩。
通过我镇范围内的高血压、糖尿病实施防疫适宜技术后使我社区糖尿病、高血压的控制率有了明显的提高，并大大降低了患者的经济负担，为我社区居民的健康做出了一定的贡献取得了居民对我社区服务中心的一致好评，也证实了我国实施慢性非慢性传染病疾病社区防治适宜技术的正确性。
我镇人群主要慢性非传染性疾病现患情况：本次共调查35岁的成人5384人，发现慢性非传染性疾病患者3985人，患病率为74%，其中高血压病3762人，糖尿病1782人，在90名慢性非传染性疾病患者中男性48人，女性42人，分别占患病总数的55.22%和47.78%，病种分布以高血压病较多，占调查总数的4.97%。
行为危险因素分布情况：14823名调查对象中在饮食习惯方面有12015人平时烹调用油主要是植物油，完全食用植物油2808人，生活习惯于惯方面，有5602人吸烟，这些吸烟人群中有3253人患慢性非传染性疾病；有3012人饮酒，这些饮酒人群中则有1865人患慢性非传染性疾病。
健康意识情况：14823名被调查者中，有1163人知道被动吸烟对人体有害，有1172人知道过量饮酒对人体有害，696人知道高血压病人应长期甚至终生服用降压药，215人知道吃得过咸可使血压升高，有148人知道糖尿病的常见症状，123人知道胖人易患糖尿病。有91人能够积极参加体育锻炼。
4、结果分析：
上述调查结果表明乡镇人群慢性非传染性疾病患病率较高，患病率达7.36%，其中高血压病患病率达4.97%。可见慢性非传染性疾病已成为社区主要卫生问题。
不良生活行为方式广泛存在。1223名调查对象中有356人吸烟，吸烟率达29.11%，这些吸烟人群中有14人患慢性非传染性疾病；有250人饮酒，这些饮酒人群中有28人患慢
性非传染性疾病。
乡镇人群自我保健意识和保健行为薄弱、心脑血管病、肿瘤、COPD等多种疾病的共同危险因素，另外，还有饮酒、动物性油脂摄入过多等也是上述疾病的主要危险因素。
社区优先干预的疾病：心脑血管疾病是造成社区居民潜在寿命损失得主要疾病，同时高血压又是冠心病、脑血管病等心脑血管疾病的重要危险因素。因此，心脑血管疾病得干预特别是高血压防治是社区首要干预内容。
社区优先干预的健康危险因素排序：根据该健康危险因素是否是明确的致病因素，能否定量评价，可否预防控制及可操作性干预费用等确定优先干预的危险因素排序依次为：控烟、限酒、降体重、改变不良卫生行为方式、心理因素等。
5、根据本次调查结果制定了干预计划。
6、积极参加慢病技术培训，加强慢病有关知识学习。
7、工作经验和存在的问题。
我镇2010年在地方病和慢病防治方面主要做了以上几项工作，取得了一定的成绩，在工作实施期间，开展积极督导，保证工作质量；积极开发领导层，扩大发展工作覆盖面；正积极与“大众健康传播中心”合作，推动我镇慢病防治工作的深入；积极开展地方病、慢病防治知识宣传，提高人群防病意识和参一民行动，进一步提高业务素质，加强自身业务知识学习，作好各级专业人员培训，使本项工作全面提高。尽管如此，由于各地工作不平衡，水平不一致，报酬问题没
根本解决，使工作质量得不到保证，报表迟报、错报现象时有发生。
第三篇：2012姜家镇慢病工作总结
重庆市巴南区姜家镇卫生院 2012慢病工作总结
随着经济的快速发展生活方式的改善和我国人口加速老龄化事态，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势。走“防治结合预防为主”的道路是慢性病防治最有效的手段。近年来我院的慢病工作在区卫生局、区疾控中心的支持和指导下加强了对慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将全年慢病工作总结如下：
一、明确目标，建设网络
2012年年初，根据区卫生局、区疾控中心的《巴南区2012年慢性非传染性疾病防治工作计划》的文件精神，结合我院实际情况，院领导对我院的慢性病防治工作做了明确的要求与安排，配备了专职或兼职的慢性病防治人员，通过一年的工作，已建立了区、镇、村三级慢性病防治网络，每月按上级要求上报慢性病高危人群、死因、肿瘤、脑卒中及心肌梗死等月报表和季报表。我院负责慢性病管理的人员积极参加区疾控中心组织的慢病培训相关会议。
二、慢病示范区建设，积累慢病防治经验
巴南区慢性非传染性疾病全国示范区工作于2012年5月正式启动，在对示范区居民进行了全面的摸底调查、资料搜集后，对2011年的慢病工作进行了进一步的深入与细化。目前我镇已为居民18000余人建立了健康挡案，较好的完成了区疾控中心安排的任务，为区疾控中心撰写社区诊断报告提供了较多理想的素材。
三、多方并举，探索慢病防治的新道路
2012年在区疾控中心领导下，在镇党委、政府的积极支持和努力下，2012年5月我院开展了全镇范围内的体检、健康指导和高危人群筛查工作项目，以上项目在我镇的开展极大地促进了慢性病防治工作的开展，为慢性病防治工作探索了多种道路。
四、大力宣传，普及慢病知识
在高血压日、心脏病日、糖尿病日、精神卫生日、世界无烟日、爱牙日等重大卫生日期间，我院公共卫生科均举行多种形式的宣传活动，印制专题宣传材料、上街咨询宣传、张贴标语等。共计开展健康宣传活动9次，发放宣传单200余份，受益群众2000余人次、并深入村社开展健康教育讲座33次，发放宣传单和健康教育处方3000余份，收益群众3000余人次。在活动日结束后及时将活动情况上报区疾控中心相关部门。
五、取得的成绩
我院严格按照疾控中心的要求，定期开展自查工作，对慢病各项工作进行了认真的自查，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极整改。
（一）老年人登记管理：对辖区65岁及以上老年人登记管理，登记 65岁以老年人4383人，管理4383人，开展健康体检服务，体检3954人，老年居民健康管理率100%，体检率90%。并提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
（二）有专人负责高血压、糖尿病病人管理。有工作计划、总结。对高血压、糖尿病病人建立档案，对确诊高血压和糖尿病的患者纳入慢病管理，并体检、随访。
全年登记管理高血压病人1030例，完成体检1030人，规范化管理1015人，最近一次随访血压达标人数725人，健康管理率98.5%，规范管理率90%，血压控制率70.3%。
全年登记管理糖尿病病人255例，完成体检255人，规范化管理245人，最近一次随访血糖达标人数143人，健康管理率96%，规范管理率96%，血压控制率56%。
（三）有专人负责慢病管理，成立慢病自我管理小组3个，均开展了6次活动。对35岁以上来院就诊病人血压测定率100%，今年死因网络直报134人，报告率6‰，恶性肿瘤报告32例，心肌梗死、脑卒中报告13例，慢病高危人群管理411人。慢病各类报表已按时、准确上报。
六、存在的不足和今后发展思路 我院在今年的工作中虽然取得了一定的成绩，但设备缺乏，经费不足，慢病工作人员的业务能力不强等因素制约了我院慢病管理工作的开展。在今后的工作中，将继续加强对村卫生室医务人员和慢病工作人员的培训，进一步提高其业务能力；加强对高血压、糖尿病的宣传，加大对慢病及高危人群的筛查力度，提高慢病的管理率及规范化管理率；进一步探索科学化、规范化管理的新机制，拓展慢性病预防控制服务的新功能，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
姜家镇卫生院
二O一二年十一月十一日
第四篇：姜家镇卫生院慢病干预方案[推荐]
姜家镇卫生院慢病干预方案
为推动我镇各村慢病防治工作的开展，向各村提供适宜的慢病综合防治技术并探讨可持续发展的工作机制和管理模式，本项目主要包括慢病社区综合干预工作内容，为保证项目工作的顺利开展，制定了相关技术方案，具体内容见下：
一、项目目标
（一）应用适宜技术，指导居民控制超重、肥胖、血压和血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。
（二）掌握个体和人群健康状况、危险因素变化情况，为制定慢病防治策略服务。
（三）逐级开展培训，提高项目省机构和相关工作人员技术水平和服务能力。
（四）实施规范化管理，提高社区居民对合理膳食和身体活动知识的知晓率、主动参加锻炼的人数比例和高血压患者血压控制率等。
（五）开展个体和人群干预，探索个体和人群超重、肥胖、血压和血糖控制模式。
二、项目范围
姜家镇范围内所有慢病高危人群。
（重点35岁及以上），采用“慢病高危人群和患者筛查信息表”收集一般信息和慢病相关信息，并测量身高、体重、腰围和血压等指标，筛查中如发现以下情况之一者，进一步检测空腹血糖和血总胆固醇：
（1）询问发现既往已诊断为高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等任一慢性病者；
（2）体检发现体重指数（BMI）≥24kg/m2 或腰围男性≥85cm，女性≥80cm；
（3）体检发现收缩压（SBP）≥120 mmHg或舒张压（DBP）≥80mmHg。通过慢病风险分类评估，将管理人群分为一般人群、慢病高危人群和患者（），不同人群管理指标的要求。
3.2 慢病高危人群
（1）高危人群随访管理和行为指导
本项目管理的慢病高危人群为满足以下情况之一者：超重且中心型肥胖者（BMI≥24kg/m2 和腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；正常高值血压者（SBP:130-139mmHg或DBP:85-89mmHg）；血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/l(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥
2.26 mmol/L(200mg/dl)）；空腹血糖受损者[6.1 mmol/L（110mg/dl）≤空腹血浆葡萄糖（FBG）<7.0mmol/L(126mg/dl)]。
高危人群随访频度至少每半年1次。对已进入项目管理半年的慢病高危人群再次收集筛查信息和管理信息，完成基本管理工作，并提供膳食和身体活动等行为指导。高危人群半年随访率不低于80％，记录并分析高危人群失访原因。随访的高危人群基本管理率不低于95％，提供膳食和身体活动等行为指导比例不低于90％。
参加体重管理的人群应按照体重管理要求进行规范化管理。
（2）体重管理
对筛查出的超重且中心型肥胖的对象进行体重管理。
体重管理的核心内容是采用身体活动和膳食指导相结合的控制措施，即以“周”为单位的总量控制方法，指导管理对象逐步实现保持膳食和身体活动平衡的生活方式和行为能力。
社区医生通过与社区居民的沟通，按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况，以“周”为单位，由管理对象自己选择所喜欢的活动方式，确定活动时间，并计算出一周累积消耗总能量，制订下一周活动方案。同时，根据管理对象当前的膳食摄入情况，特别是膳食能量的摄入情况，结合身体活动指导方案中设定的增加身体活动能量消耗目标，与管理对象共同选择一个合适的平衡指导方案，并提供相应的“一周膳食记录表”和“填表说明”。
对于患有某些疾病的管理对象，社区医生应根据其实际情况，结合患者病情提供膳食和身体活动指导，运动指导时应尤其注意，避免发生意外。
超重且中心型肥胖人群的体重管理率不低于60％。
3.3 慢病患者
（1）患者随访管理和行为指导
采用“慢病高危人群和患者管理信息表”收集慢病患者膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给患者，并就报告中的关键信息向其进行
解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。慢病患者膳食和身体活动等行为指导比例不低于80％。
高血压和糖尿病患者按照本项目管理要求进行随访，其他慢病患者应按照相关临床诊疗规范，并由社区医生结合患者病情进行随访或转诊。对已进入项目管理3个月的慢病患者应再次收集管理信息，并进行膳食、身体活动等个体化行为指导。
（2）高血压规范化管理
对明确诊断为高血压的患者（除外继发性高血压），项目社区医生负责实施规范化管理。社区高血压管理流程图。
评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。
评估指标：包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压、血糖等指标的变化情况。
（3）糖尿病规范化管理
对明确诊断为糖尿病的患者（除外继发性高血压），项目社区医生负责实施规范化管理。社区高血压管理流程图。
评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。
评估指标：包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压、血糖等指标的变化情况。
3.4 高危人群和患者管理效果评估
对进入项目的慢病高危人群和患者进行生活行为方式干预，对其管理
效果进行量化评估，及时调整干预方案，形成动态循环的管理过程。同时追踪和评价管理人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施效果，进行人群信息统计分析。
④ 定期随访
每年至少对慢性非传染性疾病高危人群进行一次干预。
二、相关培训
每年组织全院工作人员及乡村医生进行一次培训学习。并做好记录、签到、小结。
三、督导和考核
1、我院负责对各村村卫生室的督导和考核，并把考核意见反馈到我院，已便及时改进工作。
2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质控制度等规章制度，加强自我检查。
姜家镇卫生院
二〇一二年三月六日
第五篇：西湖镇2008年慢病防治工作方案
西卫一体化管办发[2008]
西湖镇2008年慢病防治工作方案
一、目标
以省、市《慢病综合防制方案》及《慢病防制工作要点》为指导，以实施《农村基本公共卫生服务项目》为平台，拓展、创新、扎实推进，有步骤、有计划地组织全镇慢性病防治工作，完成各项慢病防治目标任务，推进全镇慢病防治工作的进程。
二、指标
1、继续做好全镇死因、肿瘤登记报告工作，强化肿瘤新病例及时报告工作，新病例次月报告率达95%以上。乡镇加强肿瘤首诊病例两个月后随访制度的执行，随访率达96%以上。每季度开展一次肿瘤、死因漏报调查工作。强化死因编码ICD-10的质量，启动肿瘤ICD-O的编码与应用。
2、全镇健全慢病系统管理卡、管理登记薄、季报表。做好肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管病等慢病季报工作，报告率达95%以上。
3、慢病登记报告试点卫生所和肿瘤及全死因报告试点要严格按照实施方案落实工作，做到及时、认真、高质量、高标准地完成试点任务，为全镇的慢病防制工作积累经验，力争下一在全镇内全面推广。
－－
4、强化恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管病等慢病系统管理工作，建卡率达90%以上，建卡管理率达80%以上。以村为单位建立60岁以上老人的居民健康档案，建档率达90%以上。
5、加强镇、村两级医院门诊35岁以上人群首诊测血压制度的执行，首诊测血压率达100%。
6、加强慢病防治队伍建设，组织相关业务培训2期以上。
7、开展肿瘤等慢病各相关宣传日(周)的健教宣传活动5次以上。
8、深入资料开发和肿瘤流行病学研究。
9、建立农村精神病人管理卡，对精神病人进行监护指导和治疗指导，开展心理咨询服务，精神病人肇事肇祸率下降50%以上。
10、建立60岁以上老人和特困残疾人、低保家庭、五保户等管理卡，每年上门随访检查2次以上。
三、组织实施
1、强化队伍建设，巩固组织网络。
卫生院有专(兼)职人负责慢病防治工作，要强化慢病防治人员的业务培训，提高实际工作能力；指导村卫生室医生介入慢病防治工作。进一步巩固镇、村两级慢病防治网建设，增强业务人员的工作责任心，提高其业务素质及工作水平。
2、抓好质量控制，强化资料分析
－－ 要继续以完善的慢病防控网络为基础，汲取其它地市的登记报告经验为模式，并积极探索新的工作思路，抓分析、抓过程，确保各项工作的顺利完成，并努力取得更大进展。首先，抓好病例的发现。在临床与村医双轨报告的基础上，拓展与医疗保险、合作医疗管理办公室的联系，以期早发现肿瘤等慢病的病例，为登记报告、管理、科研争取时间；并继续做好民政局的死亡名单核对工作，及时反馈。其次，抓好肿瘤的病理分型和疾病的死因链。不仅要抓好登记报告的数量，同时务必要提高报卡质量，力争把做过病理检查的肿瘤，都能够收集较完善的病理分型。对于死亡卡，则要有一个真实、明确、符合逻辑的死因链。最后，要抓好报告资料的及时统计和分析，并把分析结果及时进行反馈。镇中心将按月对发病率、死亡率、报告及时率等指标进行及时分析，以掌握各乡村的情况。
3、提高督导效果，推动慢病管理。
今年，全镇要以农民健康工程为重点和契机，推动各村慢病管理工作。对肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等四类慢病病例建立管理卡、管理登记簿，并强调及时随访、上门指导等服务。建卡率要达到95%以上，建卡管理率达90%以上。对60岁以上老人建立健康档案，对精神病人、特困残疾人、五保户等建立管理卡、登记簿，并切实做好按期随访工作、健康促进工作，提高他们的生存质量和生活质量。镇卫生院要加强村的督导检查。对工作完成较好的村每年要满足两次业务督导；对工作完成较差的单
－－ 位做到每季度一次甚至每月一次的上门指导，并做好深入村户走访核查，在提高频度的同时抓出效果。同时，也要做好对村医的督导检查，定期下村察看慢病和管理情况，了解对患者随访、用药指导、宣教等服务落实情况。各卫生所要切实落实35岁以上人群首诊测血压制度的执行，力争首诊测血压率达100%。
4、扩大外界联系，开展肿瘤研究
加强与各大医学院校、肿瘤科研院所的联系，扩大合作范围，增加交流频数，开展肿瘤流行病学研究。
5、开展慢病宣教，提高防病意识
做好各相关宣传日活动。各乡镇在世界卫生日(4.7)、全国肿瘤防治宣传周（4.15~21）、世界无烟日(5.31)、全国爱牙日(9.20)、全国高血压宣传日（10.8）、世界精神卫生日(10.10)、糖尿病宣传日(11.14)等慢病相关宣传活动日以义诊、咨询、宣传栏（单）、标语等多种形式，深入广泛地开展宣传活动，做到全镇动员、全民参与，提高群众慢病防治知识的知晓率。
6、开展精神病人管理，健全心理咨询服务
建立农村精神病人管理卡、管理登记薄，对精神病人进行监护指导和治疗指导，降低精神病人肇事肇祸率50%以上。对精神病防治医生进行业务培训，每年不少于2次。
7、建立慢病相关人员登记簿
建立60岁以上老人和特困残疾人、低保家庭、五保户等管理卡、管理登记簿,每年上门随访检查2次以上。
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四、实施步骤 一季度：
各卫生所要完成制订2008工作计划；要全面启动2009慢病管理工作及《农村基本公共卫生服务项目》管理工作；
建立农村精神病人管理卡、管理登记簿，对精神病人进行监护指导和治疗指导，开展心理咨询服务； 建立60岁以上老人和特困残疾人、低保家庭、五保户等管理卡、管理登记簿，每年上门随访检查2次以上。
卫生院将组织一期慢病相关业务知识培训班，界时各卫生所慢病防治人员参加，提高慢病防治人员的业务素质；
二季度：
组织一季度卫生所资料汇审，召开精神病人管理培训班；
组织开展一季度漏报调查工作，并完成漏报调查的计划、漏报分析及调查小结的撰写，及时上报；
强化慢病管理工作督导力度，组织人员下村检查指导慢病工作实施情况，按时上报《慢病管理季报表》，按季度对慢性病人进行随访、跟踪与指导；
检查各卫生所门诊35岁以上人群首诊测血压制度执行情况，并作详细检查记录。要主动做好慢性病人的发现工作，利用各种体检、项目服务和普查等形式，早期发现慢性病患者，及时建卡、跟踪随访、干预治疗和宣传等措施来控制慢病的发展；
－－ 慢病的登记报告试点村等开展慢病的报病工作，执行月报制度，采取报表、卡片同时上报的方法，探索我镇慢病管理的新思路、新方法，推动慢病防治工作进程；
肿瘤及全死因网络报告试点村报告工作，执行月报制度，于每月5日前报至镇防疫科，从而有效提高登记报告的及时性、准确性、电化性，提高我镇登记报告工作质量；
要积极做好“全国肿瘤防治宣传周”、“世界卫生日”、“世界无烟日”等健教宣传活动，做到有活动计划、宣传材料、宣传图片和活动小结；
完成上半年资料的查漏核补及半年工作总结。三季度：
组织二季度资料汇审；各卫生所开展二季度漏报调查工作，完成漏报调查的计划、漏报分析及调查小结并及时上报区中心；
督查卫生所35岁以上人群首诊测血压制度执行情况，完成督查小结报中心；按季度对慢性病人的随访跟踪与指导用药等情况，完成慢病管理季报表；
对试点单位进行督导，检查试点工件实施情况，及时纠正工作中存在问题，不断完善操作方案，并适时通过疾控信息返馈；
组织开展“全国爱牙日”宣传活动。继续加强慢病管理工作的指导。
四季度：
组织三季度资料汇审，完成全镇慢病工作总结；各卫
－－ 生所开展三季度漏报及全年漏报调查工作，走访核实、查漏核补，并完成漏报调查小结，及时上报中心，同时，积极准备肿瘤、死因年报及其他慢病相关资料的整理，迎接上级部门各项检查；
全镇及各村开展“世界高血压日”、“世界精神卫生日”、“世界糖尿病宣传日”、的健教宣传活动，做到有活动计划、宣传材料、宣传图片和活动小结，并及时上报区中心。
五、考核评估
将慢病防治工作纳入区卫生局2008年一体化卫生室工作检查考核目标，加强对各卫生所工作考评。每季度对相关单位进行一次工作考核，年末进行工作完成情况全面考核。平时，对各卫生所工作做到有方案、有布置、有落实、有督查，保证各项工作的规范化、标准化。及时写出书面总结，报镇一体化管理办公室，并及时反馈各相关单位。
西湖镇镇村卫生一体化管理办公室
二○○七年十一月
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