机车或轨道车冲、脱、挤典型事故案例 40例（大全五篇）

第一篇：机车或轨道车冲、脱、挤典型事故案例 40例

机车或轨道车冲、脱、挤典型事故案例

事故案例1：‚8.10‛宝成线燕子砭车站189219#作业车调车挤岔事故

一、事故概况：2009年8月10日11时52分，宝鸡供电段燕子砭接触网工区189219＃作业车，附挂 P189215#轨道平车，在燕子砭车站转线作业中,因作业人员中断瞭望，越过关闭的XⅡ出站信号机，挤坏10＃道岔。经过工务和电务人员抢修，于12时33分开通线路，中断行车41分钟，构成铁路交通一般D类（D3）事故。

二、事故原因：189219#作业车司机任立民、周瑾瑜，在调车转线作业时，没有执行‚没有联控，不准动车‛和†技规‡224条：‚调车机车司机在作业中应做到时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望‛的规定，由Ⅱ道南出时未与车站进行联控，未确认调车信号，臆测行车，闯过关闭的XII信号机，挤坏10号道岔。

三、事故教训：

1.轨道车司机标准化作业不落实。一是未认真执行‚彻底瞭望、确认信号、手比眼看、高声呼唤‛制度，在调车转线作业中，精力旁顾，中断瞭望。二是未落实车机联控制度，动车前没有执行‚没有联控，不准动车‛的规定。三是自控、互控形同虚设，司机和副司机对违章违纪行为没有相互提醒和制止，直接导致事故发生。

2.工作领导人现场监控失职。作业车在车站转线作业中，监护人未随同司机同时换端作业，没有对司机作业情况进行有效监控，对司机不联控、不确认信号的严重违章作业司空见惯，安全监控流于形式。

3.工区对作业车疏于管理。11时37分作业车在车站4道停车后，作业车调车转线前，工长擅自下车带领11名职工离开作业车返回工区，违反段要求工长对当日作业必须进行全过程监控的规定，一日工作标准不落实。

4.阳平关供电车间对轨道车安全关键环节管理失控。一是‚2.23‛事故发生后，车间没有深刻吸取事故教训，对存在的惯性问题整治不力，致使作业车司机不瞭望、不联控、不呼唤应答的同类问题、同类事故在同一车间重复发生。二是车间干部抓整改措施落实的能力差，作业车管理水平低，检查方法手段简单，日常考核不严，导致司机的惯性违章没有得到根治。

5.宝鸡供电段对路局安全预警信息不重视，问题整改不力。今年1-7月份路局安监室对该段自轮运转设备管理和现场作业控制纳入安质效考核的问题共有156件，其中自轮运转管理A类问题3件，监察通知书14份，B类问题63件，C类问题76件。路局先后5周将该段评定为安全较差单位，并利用周安全对话会、月评估向该段发出了安全预警信息，先后3次（2月25－2月26日安全诊断、6月13日－6月16日、7月1日－7月4日两次安全关键帮教）组织对该段进行安全诊断、帮教，但未引起该段领导的高度重视，没有迅速采取措施扭转被动局面，重牵引供电、轻轨道车管理的倾向性问题没有从根本上得到改变。一是对本段轨道车安全运用存在的症结没有认真的进行深层次分析，制定的安全措施存在不落实的严重问题。二是事故整改措施多，落实能力差。今年连续发生2起轨道车挤岔事故，该段虽然制定了整改措施，但事故仍重复发生。说明该段分管轨道车的段领导吸取事故教训不深刻，对存在的问题分析不透，对轨道车司机作业中长期存在的不执行联控标准、中断瞭望等问题，没有采取有效措施，致使轨道车司机的惯性违章未得到有效遏制。

事故案例2：宝鸡供电段（2009年2月23日）轨道车挤岔事故

一、事故概况 2009年2月23日，宝鸡供电段阳平关接触网工区作业车组189205＋P189233（司机：易富华、任立功），在宝成线巨亭－灭火沟区间天窗作业完毕后，19时00分到达阳平关东站6道停车。19时17分在转线调车作业时，司机误认5道DF7 5403＃D1机车转场作业信号，越过关闭的XVI调车信号机，挤坏34号道岔。经工、电部门抢修，于20时10分恢复设备正常使用。构成一般 D 类事故。

二、事故发生经过

2月23日阳平关接触网工区执行2－02＃第一种工作票，在灭火沟－巨亭区间61＃－76＃支柱间（K260＋080m－K261+015m），进行调整拉出值、腕臂涂漆作业，作业组人员25人，作业车配合。施工负责人：张向宇，发票人：宋金伟。调度命令74087号，天窗作业时间16时40分至17时40分。电调命令85518号，停电时间16时43分至17时37分。

天窗作业完毕后，17时45分到巨亭站，18时42分开56001次。18时48分到灭火沟车站，18时57分到阳平关东站6道停车，待转场作业。19时13分动车，19时14分越过关闭的XVI调车信号机、挤坏34号道岔停车。

三、事故调查分析

事故发生后，段值班领导党委书记虞善肃、段长助理宋祖志及相关科室值班人员立即赶到段调度室指挥，安排阳平关供电车间干部3人、阳平关接触网工区29人、阳平关配电工区9人，共计41人紧急出动参加事故抢修。随后段长助理薛小强立即带领有关人员先期赶赴现场，段长金公平在咸阳西用电话指挥，起复结束后金公平、宋祖志于24日7点赶到阳平关组织进行扩大分析。认为造成本次事故的直接原因为：

189205作业车司机易富华、助手任立功臆测行事，将车站给5道机车调车作业信号误认为本车调车信号，盲目擅自动车、不确认信号及道岔进路，造成本次挤岔事故的发生。

四、责任分析及教训

1.司乘人员严重违章作业。189205作业车司机易富华、助手任立功未严格执行†技规‡第288条第3款的规定，即‚司机必须确认占用区间行车凭证及发车信号或发车表示器正确后，方可起动列车‛的规定。在出站信号未给的情况下，误认信号、盲目动车；同时违反†轨道车管理规则‡第30条第4款的规定，即‚动车前，司机和副司机必须对行车凭证、各种行车信号及线路开通情况共同确认复核，执行要道还道‛制度的规定。未严格执行确认信号、道岔进路，是造成本次事故的主要原因，负主要责任。

2.接触网监控人员严重失职。当日作业车监护人雷汉杰、工作领导人张向宇在车辆运行至阳平关东站停留后，未认真履行作业车监护人职责，对司乘人员误认信号、擅自动车，以及不确认道岔和进路的严重违章违纪行为及时发现和制止，安全互控、他控作用失效，对本次事故的发生负次要责任。部分职工在东站等点时擅自走回工区，工作领导人未安排负责人进行监控，存在劳动安全隐患。

3.车辆安全运用管理存有漏洞。阳平关接触网作业车使用的运监装臵没有设臵灭火沟线路所经由宝成疏解线运行运记数据模式，段各级主管干部日常检查均未发现这一问题，致使运监装臵的安全监控作用没能得到有效发挥，阳平关车间主管副主任、指导司机对本次事故的发生负重要管理责任。

4.现场干部作风严重不实。阳平关车间支部书记赵丽华作为阳网的包保干部，对段明确要求春运结束后工区前三个停电作业必须跟班监控的重点工作安排不落实，未能参加本日班组的停电作业，安全管理的关键环节未能得到有效控制，负主要包保责任。

5.班组车辆管理混乱。阳平关接触网工区工长张洪峰，对作业车车辆日常管理不严，对司乘人员‚两纪‛管理不善、考核不严，车辆安全卡控表流于形式，对本次事故的发生负直接管理责任。

6.安全基础管理薄弱。阳平关车间主任张富贵，日常安全管理重点不清，车间、班组安全管理混乱，致使当日现场各项作业未能按照要求落实，安全失控；同时，当日作业结束，参加作业人员在车辆到达阳平关东站后，有18人提前步行返回工区，且未设负责人，存在人身安全隐患。对本次事故负管理责任。

7.段专业管理严重漏洞。动力设备科人员分工不合理，业务分工一条线，专业管理存在严重漏洞，致使段调车百日安全专项活动开展不力、效果不好，对本次事故负专业管理责任。

8.职工教育脱离实际，司乘人员素质亟待提高。主管职工教育培训的职能科室职教科，对轨道车司乘人员现场标准化作业培训、事故演练少，对司乘人员在日常运记专项培训流于形式，没有效果和针对性。对本次事故负专业管理责任。

9.主管领导工作开展不力。段分管轨道车段长助理宋祖志、段分管安全段长助理薛小强，对车辆系统安全管理工作日常检查督促不到位，百日调车作业安全专项整治活动流于形式，对本次事故分别负专业管理责任和安全管理责任。

10.狠抓安全关键不到位。段长金公平安全管理能力不强，安全关键把握不准，职工两纪松弛，致使安全管理存在的惯性问题没有彻底得到根本扭转，负管理责任。段党委书记虞善肃对职工教育不到位，致使职工岗位责任心不强、政治素质不高，对本次事故负管理责任。事故案例3：宝鸡供电段（2008年10月6日）轨道车脱线事故

一、事故概况

2008年10月6日15时52分，大修车间一班在徽县至虞关区间进行接触网停电作业，作业结束车辆连挂完毕在接触网36号支柱南侧（K151+560）处准备与略阳工务段轨道车辆进行连挂时发生冲撞，造成大修一班189224和189209两台作业车各一轴脱线，构成行车一般 D 类事故（D2）。

二、事故经过

10月6日，大修车间大修一班计划在徽县-虞关区间44＃至88＃支柱间进行倒定位、装吊弦、立杆作业，作业执行10-6号接触网第一种工作票，接地线位臵设在43＃、65＃、89#支柱处。分三个组作业：第一组负责人高辉，使用189224作业车+189209平板在43#支柱至113号隧道内12#悬挂点倒定位；第二组负责人高强使用189209作业车+189213平板运送接地线人员到65＃支柱处，后在113号隧道安装吊弦；第三组负责人卢明使用189235作业车+189203平板+189245轨道吊在88＃处进行立杆作业。

14时00分，徽县车站值班员通知大修车间一班座台人员王战胜进行轨道车编组。车站按照大修车间一班作业车编组计划，于14时30分对大修车间一班作业车编组完毕，作业车组共计7台车辆，由宝鸡至广元方向依次排列为：189224作业车+189209平板+189209作业车+189213平板+189235作业车+189203平板+189245轨道吊，并停留在徽县车站1道。

14时26分，工务段作业车组到达徽县车站2道，车站值班人员通知大修车间一班座台人员：行调安排工务段轨道车与大修车间一班作业车连挂后进入区间作业。14时35分，工务段轨道车组在徽县车站的安排下，在大修车间一班作业车组北头进行了连挂，工务段轨道车组共计4台车辆，由宝鸡至广元方向依次排列为：181410轨道车+181420平板+ 181422平板+181403轨道车。此时作业车列编组共计11台车辆，由宝鸡至广元方向依次排列为：181410轨道车+181420平板+181422平板+181403轨道车+189224作业车+189209平板+189209作业车+189213平板+189235作业车+189203平板+189245轨道吊。大修车间一班工作领导人和工务段施工负责人协商，确定车列在徽虞区间43#支柱处进行解列，略阳工务段轨道车返回徽虞区间110号隧道至111号隧道进行作业；作业结束后大修一班作业车组在徽虞区间43#支柱处连挂完毕后，继续运行至36#支柱处与工务段轨道车组进行连挂，返回徽县车站。

14时45分，接到徽县车站调度命令，作业车列由徽县车站1道出发进入徽虞区间进行接触网停电检修作业，在徽虞区间43#支柱处轨道车组进行解列，进入各自作业范围，设臵好行车防护，14时53分电调发令，开始作业。

15时40分，大修车间一班作业结束，作业车组按‚接触网施工车辆作业计划单‛连挂完毕，并以约30公里/小时速度继续运行，准备在36#支柱处与工务段轨道车组进行连挂，在接近连挂地点70米左右以23公里/小时速度运行，因189224本务司机王小生违章操作，制动减压30Kpa，发现车速不降，即追压到50Kpa，并距被连挂车辆8米左右时采用非常制动，致使作业车组停车不及与工务段轨道车组相撞，造成大修一班189224、189209两台作业车各有一轴脱线。

三、起复经过

16时00分，段接到事故通知后，段长金公平、党委书记虞善肃、段长助理薛小强、安全、动力、供电科负责人在调度台上指挥起复工作。同时副段长李春举、段长助理宋祖志带领安全、动力设备科有关人员立即赶赴现场组织起复并开展事故调查。

15时52分，大修车间一班作业车脱线后现场所有作业车司机（8人）、接触网工（21人）迅速采用液压起复装臵对脱线车辆进行平移起复。为了便于起复工作，现场起复负责人王盾平安排将189209作业车与189209平板车拉开口子；协议工黄道理将189209作业车靠山侧折角塞门关闭，作业车司机王世宝将189209平板车靠河侧折角塞门关闭后并摘开风管之后；司机王世宝示意189245轨道吊司机将189209作业车拉开。随即王盾平将起复人员分两组，分别对两台作业车实施起复工作；16时53分，189209作业车起复上道；17时01分，189224作业车起复上道；司乘人员对车辆状况进行检查确认，可以运行；17时07分，与工务段车辆进行连挂；17时15分启动运行，17时31分进入徽县车站1道。

四、现场调查

段长金公平在段调度台指挥完作业车起复后，随即带领安全、动力设备科有关人员赶赴现场对事故进行调查分析。

1.车辆脱线情况：两台作业车各有一轴均掉向上行左侧脱轨约200mm处，189224作业车I轴、189209作业车II轴发生脱线。

2.14时30分，大修车间一班作业车按计划转入徽县车站1道，14时35分左右与工务段轨道车组进行了连挂，双方商定在徽虞区间43＃支柱处摘钩，作业结束后在徽虞区间36＃柱南侧（K151+560）处进行联挂。

3.14时38分，接到行调命令：‚因徽县站至虞关站间进行网检作业，自21037次到虞关站起至15时50止，区间封锁，准许徽县站开57011次，进入封锁区间152km00m至159km00m处（防护点）停车，按施工负责人的指示进行作业，返回开57012次，限15时50分到达徽县站‛，命令编号74251，徽县车站值班员叶天际，值班调度员唐志强。

4.14时45分，由徽县车站出发进入徽虞区间，14时53分在徽虞区间43＃柱处（K152+200）分钩，并分别进行作业。工务轨道车在111号隧道至110号隧道间K151+560处卸钢轨作业；大修车间一班在K152+000—K157+000范围内分三组进行接触网停电作业。

5.14时53分电调发令，作业时间14时53分至15时44分，命令编号507；15时40分，大修车间一班徽虞区间停电作业结束，15时48分作业车组连挂完毕后，运行至徽虞区间36＃柱南侧（K151+560）处准备与工务段轨道车组进行连挂。

五、原因分析

1.大修车间一班189224司机王小生在全列车辆连挂后，未认真执行通风、试闸制度，联控不彻底、车速控制不当，制动不及。违反†宝鸡供电段轨道车管理细则‡第37条第3款的规定、†技规‡230条第3款‚接近被连挂车辆时，不准超过5km/h‛的规定，以及†管规‡第30条第8款‚接近被连挂车辆时，执行十、五、三车限制速度，距被挂车2M前一度停车‛的规定，造成轨道车控速不当、制动不及与待连挂的车组相撞，是造成事故的主要原因。

2.大修车间一班189224作业车副司机艾启绪在车辆连挂作业中未认真履行副司机监控职责，在司机违章操作的情况下未提醒司机采取果断措施，是造成事故的次要原因。

3.大修车间一班指导司机王盾平，未安排业务熟练、经验丰富的司机担当本务机车司机，对整个车列司乘人员简化作业程序、违章作业不制止，错过了避免事故的最佳时机，是造成事故的又一次要原因。

六、存在问题及教训

（一）干部作用发挥不好

1.大修车间在日常的安全生产管理中，重视施工进度、轻车辆安全管理，尤其是对标准化作业程序的检查和现场演练工作存在不足。一是主管车辆副主任在车辆管理上，只是重视车辆是否按时完成作业任务，放松了轨道车安全运用管理，添乘检查指导司机标准化作业工作不实，组织班组开展岗位练兵活动效果差。二是当日作业车辆编组发生变化后，参加作业的车间包报干部卢明未及时召集司乘人员明确当日的车辆摘挂地点、防护措施。三是车间包保干部未认真落实安全管理‚三要素‛，未按要求上车监控，对现场作业关键环节卡控不到位。

2.作为车辆系统专业管理职能科室动力设备科，一是添乘检查覆盖面不全，尤其是对大修车间长期多车连挂盯控关键检查力度小，对检查发现的问题盯整改落实力度不够；二是对车辆运监装臵使用中存在问题解决不力，导致运监装臵在使用过程中存在问题较多。

3.主管职工教育培训的职能科室职教科，一是对轨道车司乘人员现场标准化作业培训、事故演练少，†技、行、管规‡的相关内容没有结合实际组织培训；二是缺乏车辆专业管理人员，对轨道车辆司乘人员培训质量不高、针对性不强，致使司乘人员现场标准化作业执行差距很大。

4.作为安全监督检查的职能科室安调科，一是对轨道车辆司乘人员标准化作业执行情况现场检查力度不够，致使现场违章时有发生；二是对多车连挂安全关键环节缺乏安全防范意识，卡控措施制定不到位，车辆安全运用管理存在漏洞。

5.段主管领导日常添乘检查和跟班作业少，未组织职能科室针对车辆系统存在的问题及时组织分析，制定措施，致使车辆系统司乘人员标准化作业执行、车间车辆安全管理存在较大差距。

（二）指导司机的作用发挥不好

1.当天参加作业的189235作业车司机王盾平，作为大修一班的指导司机，未能积极有效的发挥业务指导作用，当日没有召集全体司乘人员明确操作办法和注意事项，造成作业中的配合不当。

2.当日七台轨道车多车连挂作业，指导司机没有指派业务熟练、素质高的司机担当本务司机，而是由工作经验少，担任司机职务短的王小生担任本务司机，造成司机与副司机人员搭配不合理。

3.在车辆连挂作业过程中，对本务司机未进行制动试验、全列检查、联控制度不执行等违章行为，没有进行制止。

4.作业前车辆编组情况临时变化，增加了工务段车辆连挂进入同一区间的作业内容，但指导司机未告知所有司乘人员车辆摘挂地点，并布臵相应安全措施。

（三）标准化作业执行不好

1.本务司机王小生在完成189209作业车与189209平板连挂作业后，未对全列车辆进行检查、制动试验和呼唤应答确认。

2.本务司机王小生从运行到连挂过程中不认真执行车机联控、呼唤应答的基本制度，在违章操作后速度不降的情况下，应急能力差，错过了使用紧急制动的最佳时机。

3.本务机车副司机艾启绪工作责任心差，对司机的操作不当监控不到位，未能提醒司机采取有效、果断措施，导致了事故的发生。

（四）施工组织不合理

1.整个作业过程时间控制不合理，对于区间施工作业，预留车辆连挂时间仅10分钟，造成司乘人员简化作业程序，盲目抢点，给事故发生埋下隐患。

2.施工负责人杜长吏，在作业前车辆编组临时发生变化后，没有向每名司乘人员明确车辆摘挂地点、防护措施，只是口头向部分司机进行了传达，造成交底不清。

（五）结合部安全管理不到位

当日调度命令只允许在徽虞区间进行接触网检修作业，当车站要求与工务段轨道车一起连挂进入区间作业时，现场参加作业的车间包保干部、指导司机和工作领导人均未严格执行†西安铁路局综合天窗修管理办法‡有关规定，均未能及时制止和说明情况。

（六）运监装臵管理存在问题

1.目前我段上线运行63台轨道车中，安装2004-LT型运监装臵21台车辆没有数据分析软件，只能利用现场检查、添乘的时机检查司乘人员的使用情况，无法对运行数据进行有效分析。

2.段职能科室缺乏运监装臵专业管理分析人员，对司乘人员在日常的使用中出现的常见故障，不能及时进行专业指导和管理。

3.少数司乘人员对运监装臵的使用认识不高，错误的认为轨道车辆运行距离较近能集中精力不会出现问题，致使部分司机至今对运监装臵的操作不够熟练。事故案例4：铜川车务段‚5.5‛事故

1.事故概况：

2009年5月5日12时49分，瑶曲车站一班调二DF46359＃机班，在安子沟站崔家沟煤矿专用线调车作业，向矿3道推进连挂时，与矿2道原存车辆侧面冲突，推送车列前端第一位车辆及矿2道原存第一位车辆脱轨，构成调车脱轨一般事故。

2.调车作业计划：

5月5日第一班调2调车组；第3号计划；作业内容：45012次专用线作业；时间：12时00分起至15时00分止；3+33（全.顶），矿：2-33（完.连挂），3+22（完.拉过标），2+44（完），5-11（对位.大门.4824626），2等（过标），5-22（对位.大门.4624621），2-11（完），3+33（完.回站），站：2-33（完），1转头，2+33（全），开45011次、注意安全、防溜。

3.作业过程：

2009年5月5日12时05分，瑶曲车站一班调二DF46359＃机班，带车32辆，开45012次到达安子沟站3道，计划进崔家沟煤矿专用线对位作业；12时17分DF46359机车安子沟站3道顶送32辆，连接员白成明在第1位领车，制动员仇贵锋在第2位，调车长刘涛在机车前第1位；12时25分到崔家沟矿专用线矿2道后一度停车，连接员白成明拆卸列尾及紧急制动阀后，交由制动员仇贵锋送矿联运办暂存放。之后连接员白成明检查矿2道车辆及线路，制动员仇贵锋检查3、5道车辆线路。12时27分检查完毕后连接员联控报告调车员与矿2道原存11车连挂，12时28分与原存车连挂好（矿2道最大容车数30辆，当前调机共带车43辆，2道存放不下），进行试拉后连接员白成明到矿2道后部检查矿4道线路。检查至矿4道矿选煤楼大门处，发现多处木枕空吊存在隐患，车列不能通过。连接员白成明即用平调向调车长汇报。调车长刘涛到1号扳道房向车站值班员刘洪忠汇报后，变更第2钩作业计划为矿2-11，第3钩矿3+22拉标。调车长刘涛即进入矿2道在南端第21位处摘钩，12时47分平调信令指挥司机牵出起动，12时48分牵出走行46米越过3号道岔后停车，调车长刘涛向扳道员李振东要3道进路。扳道员李振东盲目扳动3号道岔开通3道后还道。调车长刘涛显示连接信令并在第21位处领车，12时49分推进车列与矿2道车辆侧面冲突，推进车列前端第一位及矿2道南端第一位车辆各脱轨一个台车，并将领车的调车长刘涛刮下挤伤；12时49分29秒停车。

4.原因分析：

(1)调车员刘涛：违反†技规‡241条‚列车及机车车辆必须停在警冲标内方‛之规定，在车辆压矿

2、矿3道警冲标情况下，擅自在第21位摘钩；违反†技规‡第228条‚……调车人员不足2人时，不准进行调车作业‛之规定，作业前分工不够合理，矿2道带21辆牵出、矿3道顶21辆连挂，均为调车员1人作业；违反†技规‡第229条‚推进车辆运行时，前方进路的确认由调车指挥人负责‛之规定，推进作业未认真了望检查，未在矿2道压标车辆前停车，是造成事故的主要原因;(2)扳道员李振东：违反†技规‡第278条第二款‚在扳动道岔、操纵信号时，认真执行‘一看二扳（按）三确认四显示（呼唤）’制度‛，违反扳道作业基本程序要求，在矿2道车辆压矿

2、矿3道警冲标14.1米的情况下，盲目开通3道，进行还道，是造成事故的重要原因;(3)车站值班员刘洪忠：计划编制不规范：①违反西铁运函（2008）357号文件第20条规定，作业径路标注不清，第2钩矿2道-33必须进矿4道，但计划中未注明，第2至9钩均为矿专线作业，但仅在第2钩钩序处写上‚矿‛，其余7钩均未填定；②计划编制中注意事项标注不全，违反†站细‡第60条第三项第一款‚堵门车标注‛要求，对矿

2、矿3道原存车辆距标距离未标注；③计划编制不规范：违反西铁运函（2008）357号文件规定，45012次到站后发现仅带32车后，计划未及时变更标记，调车员通知需变更第2钩为矿2-11时，也未在计划中标注。是造成事故的次要原因;(4)连接员白成明：检查线路后，未能认真确认设备问题，汇报中扩大问题，是事故发生的直接诱因;(5)车站管理人员：在日常作业检查中，对调车作业人员长期存在的简化违章作业问题，未引起重视，未采取有力措施抓好更改，也是事故发生的一定原因。事故案例5：‚3.3‛蔡家坡车站调车挤岔事故

1.事故概况：

2008年3月3日16点56分，41015次在蔡家坡车站进行调车作业，由于车站值班员、信号员一系列违章，造成41015次挤坏20＃道岔，18点28分恢复行车，构成行车D类事故。

2.原因教训：

(1)职工安全意识淡薄，违章已成习惯。信号员，违反†技规‡第 278 条‚严格按照车站值班员的接发列车命令、调车作业计划，正确及时地准备进路‛的规定，在 3 道调机牵出后、20#道岔位臵已发生变化、7 道原路折返进路实际上已不存在的情况下，对 20#道岔不确认开通位臵，盲目进行锁闭，对此事故负主要责任。车站值班员王福荣，违反†技规‡第 225 条‚调车领导人应正确及时地编制、布臵调车作业计划‛的规定，强行变更计划，下达违章命令，抢钩作业，而且在司机联系原路折返时，违反†行规‡第 59 条关于特殊情况下调车作业的规定，不确认调车进路是否正确，盲目同意办理原路折返，对此事故负同等主要责任。调车区长颉建伟现车资料掌握不清，计划考虑不周全、编制不合理，在 7 道能放下机车车辆的情况下依然编制压标作业计划，给事故发生埋下隐患，对此事故负重要责任;(2)干部在岗不作为，监控形同虚设。副站长、安全技术员，在多台机车、同一咽喉、切割正线、交叉作业的关键时候，心中无数，交替监控，互不交底，且不监控进路的作业而是忙于统计报表，对此次事故负重要管理责任。站长陈勇面对特殊复杂的关键作业，思想麻痹，等同平常对待，没有高度重视，更没有亲自上手盯关键，而且还安排盯岗干部中途替换，使关键作业的第二道防线出现松动，对此次事故负管理责任;(3)车务段干部作风不实，管理比较薄弱。一是对贯彻局长一号令搞了形式，走了过场，没有落实到一线干部职工之中。二是职教工作缺乏针对性和时效性，车站有关作业人员对‚原路折返‛概念普遍不清，知其然而不知其所以然，给作业安全埋下隐患。三是†站细‡审核把关不严，人员使用疏于监管，日常安全检查不够深入，使一些普遍性的问题未能及时发现，长期得不到解决;(4)安全互控没有落实。41015 次司机、副司机了望不彻底，丧失了防止事故、立功受奖的机会;(5)专业管理不到位。运输处作为专业管理部门，对特殊情况下的调车作业安全关键重视不够、预想不周，缺少严密的、可操作性的细化措施，日常指导和监督不力。事故案例6：西安西站（2008年7月26日）调车脱轨事故

2008年7月26日7时18分，西安西站运转车间二班调四调车组，在107专用线推送17辆重车调车作业时，由于车列制动力严重不足，采取制动措施后制动效果不良，导致第一辆车上土档脱轨、第二辆前台车脱轨，至11时50分起复完毕，构成铁路交通一般D类（D2）事故。

1.事故概况：

西安西站运转车间二班调四调车组调车长路文建、连结员王社教、制动员王文斌负责该次调车作业任务，西安机务段DF7-5415 号机车（司机王敬远、学习司机司惟）担当牵引任务。当执行2号调车计划第19钩‚C5+

17、L3-8‛作业，即在105专用线挂17辆重车从跨线向107专用线顶送时，领车连结员、调车长在107专用线大门外方呼‚十车‛距离，并按压‚十车‛信号，准备在大门口一度停车，发现车速未减，随即按压‚停车‛信号，司机采取紧急制动措施，但车列仍继续滑行，直至前端第一辆车（C64K4894831）上土档脱轨、第二辆（N17AK5062659）前台车脱轨，从机车紧急制动到前部车辆脱轨点共滑行了267米，滑行时间1分12秒。

2.事故原因：

调车车列制动力减弱是导致事故的直接原因。其一是由于107专用线线路杂草茂盛（250－300mm高的杂草）覆盖了钢轨，且线路上抛有生活垃圾使轨面附有油垢，造成机车制动时摩擦力减小，机车滑行；其二是西安西站调车人员在推送车列前，未按规定全部接通制动软管，造成车列制动力不足，并且现场显示停车信号时的制动距离小于实际制动距离，导致停车不及。

3.事故责任分析：

(1)107专用线产权单位陕西五洋储运有限公司，没有按照†107专用线安全协议‡第四条‚对专用线的线路、道岔、路基、路肩进行日常的养护维修，及时清除线路两旁垃圾、杂草、树枝等障碍物，以保证设备的正常使用和铁路作业人员的安全‛的规定，维护好专用线，保持其良好状态，是造成车列制动状态下滑行的主要原因；并且在未经调车人员同意的情况下，擅自变更调车计划，将‚L3-

8、71-9‛变更为‚71-

10、72-3‛，扳动道岔改变调车进路开通1道线路，违反†技规‡第226条规定，陕西五洋储运有限公司对此次事故负主要责任;(2)西安西站作为此次调车作业的组织者，违反†站细‡第87条第二款‚北郊岔线取送车时，应全部接通制动软管‛的规定，推进17辆重车而没有全部接通制动软管，是造成车列制动力不足的主要原因之一；并且没有按照对企业专用线†安全协议‡的规定，对专用线实施有效监管，督促整改存在问题，在发生调车车列减速异常情况时，调车人员缺乏应有的安全意识，没有及时采取其他补救措施，西安西站对此事故负同等主要责任;(3)西安机务段DF7-5415机车司机，对调车作业连接制动软管的规定不清楚，没有制止调车作业过程中的违标问题，对紧急制动后发生滑行问题，也没有采取有效措施；西安工务段为107专用线的代维单位，对线路质量不良负有责任，对线路杂草、垃圾没有及时清除问题督促不力，对事故负重要责任。

事故案例7：安康机务段（2008年3月3日）机车脱线事故通报

1.事故概况：

2008年3月3日4 时 35 分，安康机务段 SS3B-0052 号机车牵引货车由西安南货场 5 道牵出，运行至 27＃道岔岔后引轨异型接头处，由于接头枕木劈裂失效、线路空吊，导致该接头双侧异型夹板折断，形成高低错牙，致使机车第一轮对爬上轨面。机车乘务员发现异常情况后立即采取措施，运行 3.9 米后停车，机车前端第一轮对轮缘骑在辙叉翼轨和护轨上。8 时 22 分起复完毕，设备恢复正常使用，构成责任 D 类一般事故。

2.事故教训：

(1)西安南线路工区基本制度不落实。事故发生后，路局对西安南站场设备和工区日常管理进行检查发现，车间、班组日常管理混乱，线路检查制度不落实，临修处所未及时处理，导致设备病害没有消除，为事故发生埋下隐患;(2)认识不高，工作标准低。车间、工区安全意识不强，工作标准不高，存在‚重正线、轻站线‛的错误思想，日常设备养护维修中对站线的检查指导少，导致站线设备存在的大量缺陷和隐患不能及时发现，是事故发生的重要原因;(3)干部作风不实，发现问题质量低。段、车间干部在日常检查包保中，对路局、段安排的工作只布臵，不检查，对设备长期存在的隐患不能及时发现和整改。特别是在路局 2 月 29 日电话会议和局长 1 号令下发后，段、车间和工区没有结合实际对设备进行全面检查，贯彻落实不到位，落实能力差;(4)重点卡控不力，关键环节失控。为确保春运期间行车安全，路局多次要求加大钢轨手工检查力度，组织开展站专线设备质量专项检查，特别是加强对站内半径 250 米以下曲线的检查和养护，但该车间、班组仍不重视，未按规定对相关工作进行部署，检查流于形式，导致了事故的发生。

事故案例8：新丰镇机务段（2008年6月7日）调车挤岔事故

1.事故概况： 2008年6月7日，新丰镇机务段DF4型1141号机车，司机曹幼杰、学习司机刘勇机班，牵引37225次货物列车。21时33分，列车由蒲城站开车，8日0时15分，列车经新丰镇Ⅴ场—西环到线—新丰镇Ⅱ场的径路到达Ⅱ场3道停车。机车摘钩后，计划单机经新丰镇Ⅱ场6道转Ⅱ场8道，再由联7线经新丰镇Ⅶ场入段。0时16分，Ⅱ场3道调车信号开放，单机东出。0时32分，司机换端后进入Ⅱ场6道，先后越过开放的D2032、D2012信号机进入Ⅱ场西头的陇海上行到达线。司机在越过反向的SⅡL4信号机后，没有及时停车换端，而是继续运行，在显示蓝灯的D2002信号机前才停车。停车后，司机与车站联控，在未得到车站联控正确回答的情况下，臆测行车，于0时46分，盲目机车越过关闭的D2002信号机，挤坏2号道岔，构成一般D3类调车挤道岔铁路交通事故。

2.事故原因：

（1）机车乘务员对新开通的新丰镇Ⅱ场机车入库径路不清楚，甚至对机车朝向不清楚，单机转线时臆测行车，盲目运行。

（2）机车乘务员违章蛮干，不执行基本规章制度，盲目越过显示蓝灯的调车信号机。

（3）新丰镇机务段在新丰镇Ⅱ场和上行系统开通中，对机车乘务员的教育不到位、安全关键环节研究分析不细致、制定的安全措施存在漏项。

3.事故教训：(1)机车乘务员对‚单机由新丰镇Ⅱ场东出—Ⅱ场西头—联 7线‛转线径路和机车朝向不清楚，将新丰镇Ⅱ场西头陇海上行到达线误认为转入新丰镇Ⅶ场的联 7 线，在陇海上行到达线错误按入段径路运行;(2)机车乘务员在D2002信号机显示蓝灯的情况下，盲目动车越过蓝灯，又不确认前方2号道岔的开通位臵，造成挤道岔;(3)机车乘务员在新丰镇Ⅱ场转线过程中，虽与车站有多次联控，但受无线通讯设备干扰没有真正联控清楚。在不清楚入库径路的情况下，既未及时停车，也向未车站询问或及时与段联系汇报，而是盲目臆测运行;(4)新丰镇机务段落实路局安全管理三要素‚突出阶段重点、全过程控制、精细化管理‛不到位，在阶段重点工作中，忽视了新站场开通后对机车转线入库环节的控制，既没有及时制作、下发新丰镇各场机车入库径路明示图，又在安全措施中遗漏了对韩城运用车间下行到达内燃机车和联 7 线运行的有关要求;(5)段、车间对新丰镇Ⅱ场、上行系统开通的培训工作不到位，未使每名机车乘务员清楚掌握新开通站场设备、机车转线及入库径路。乘务员在转线作业中，不掌握基本径路，失去方向感，在越过反向的SⅡL4信号机后没有停车，而是继续盲目向前运行;(6)段运用、安全、职教科和韩城运用车间对新开通站场安全卡控不到位，现场失控。运用科没有认真分析开通后的机车走行径路，安全科制定的安全措施不细致、遗漏内燃机车经联7线运行的有关要求，职教科对韩城车间乘务员的教育不重视、没有检查落实车间教育进度，车间管理人员没有对首次担当新径路的机班采取有效卡控措施;(7)专业管理不到位，岗位责任制落实差。段职能科室、车间在诸如新线开通等重点工作中，没有主动厉行岗位安全职责，等靠思想严重，查看现场不认真、安全分析不细致，存在只布臵、不检查落实的‚办公室‛作风。机务处对站段的检查指导不到位，没有指导站段把住重点，没有审核段安全措施。

事故案例9：韩城车务段（2008年4月26日）调车冲突事故

1.事故概况：

2008年4月 26日11时 19分，韩城车站调1机车执行第（H007）号调车作业计划：‚7 东出、6+8、1※

5、14※

2、6※1……‛，调 1机车经由 7 道转头，11 时 23 分，执行计划第 2 钩 6 道+8 牵出进入焦化厂专用线，准备 1※5 作业。11 时 24 分，信号员吴航在准备 1※5 调车进路时，将待避在东牵线路上的 41136 次本务机（DF45080）误认为是调车车列，错误排列了东牵至 1 道的调车进路。11 时 25 分 D9 信号开放后，未确认进路，盲目向调车指挥人联控‚1 道进路好了‛。制动员王伟民未确认 D5 信号机，在信号机关闭状态的情况下，仅凭调车联控就指示机车推进溜放作业。车列启动脱钩后，运行至距离 7 号道岔不足 20 米处，才发现道岔开通安全线，随即采取紧急手闸制动未果，导致溜放车列进入安全线后，第一辆车（C70-1591232）前台车撞挡车器后脱线。

2.原因分析：

(1)制动员王伟民严重违反†铁路调车作业‡GB/T7178.1—2006 之 5.5.2 条、†技规‡第 229 条的规定，在动车前未确认前方信号、进路的情况下，仅凭信号员的调车联控臆测行车，错误地将 D9 信号机误认为 D5 信号机，在车列启动脱钩后，发现道岔开通安全线，采取应急措施不及时，错过紧急手闸制动时机，是造成事故的主要原因;(2)信号员吴航有章不循臆测行事，违反†技规‡第 278 条、†铁路调车作业‡GB/T7178.5—2006 第三项第二条第一款之规定，班中精力不集中，未认真监控调车车列运行，错误地将牵出线待避的机车认为是 D1 机车车辆，且在信号开放后未认真确认就盲目联控，是造成事故的重要原因;(3)车站值班员方胜利运输组织不力、岗位监控不到位，41136 次本务机车在牵出线停留长达近2 小时未及时组织转线；作业中没有认真监控控制台，对信号员错误排列调车进路和盲目联控没有及时发现并制止，而是忙于其他工作，对事故发生负有一定责任;(4)韩城车站安全关键卡而不控，对调车作业要求不严，对路局开展调车安全月活动行动慢，制定的措施空洞、不细不实，无可操作性。日常添乘调机检查少，发现调车作业过程中的问题不多，疏于对调车作业标准与调车规定的检查落实;(5)韩城车务段政令、信令不畅。一是对路局下发的西运函（2008）3 号†西安铁路局车务系统干部上岗监控办法‡未及时组织学习、传达（文件未传达到韩城车站），致使切割正线调车等安全关键作业，干部未上岗监控；二是信息传递不及时，11 时 25分发生事故后，未及时向调度及路局主动汇报，而是路局接到举报询问后，才进行汇报；三是车务段有关职能科室的安全检查监督、业务指导以及安全教育作用发挥不好，专业负责制落实不到位，包保干部发挥作用不强。事故案例10：西安工务机械段（2008年4月1日）调车脱轨事故

1.事故概况：

2008 年4月1日,西安工务机械段线路三队工程机械车在阳安线史寨车站进行调车作业时,由于未撤除 DG09#捣固车防溜铁鞋而盲目动车,致使调车作业中该车第三轴脱轨。构成铁路交通一般 D2 类事故。

2.事故教训：

(1)DG09#捣固车机长李小军严重违章作业。3 月 31 日 15：20 分, DG09#捣固车与 181602＃、181608＃轨道车连挂后未按规定撤除防溜铁鞋；4 月 1 日转线作业前，亦未检查确认，严重违反了†工务系统自轮运转设备安全管理补充规定‡（西工函“2005”24 号）文件‚车组进行防溜时，铁鞋只能臵于最两端的车轮下，不许设臵在中部车辆下‛的规定，盲目给负责调车作业的领工员回答‚防溜撤除‛，使该车组在转线过程中，拉鞋运行至 23#道岔辙岔心处脱轨，是造成这起事故的直接原因;(2)工务机械段线路三队负责调车作业的领工员傅玉成，未认真履行职责，动车前仅用对讲机联系车辆防溜是否撤除，没有与车组人员相互确认，盲目通知车组动车，是造成这起事故的重要原因;(3)线路三队负责机械使用和管理的工程师谢孔华，日常管理松懈，未对安全关键部位进行检查，未按西铁总函“2006”345号文件要求建立大机使用铁鞋登记本，致使大机铁鞋使用管理不规范，是造成这起事故的又一因素;(4)工务机械段线路三队日常管理存在漏洞。3 月 22 日开工后防溜铁鞋动态管理台帐尚未配到车上,严重违反路局†关于公布„西安铁路局防止机车车辆溜逸‟的通知‡（西铁总函“2006”345号）文件规定，‚防溜铁鞋的使用必须进行登记，车辆防溜和撤除防溜均应设臵明显的标识‛的规定，作业标准不落实，是造成这起事故的又一重要原因;(5)工务机械段线路三队主管副队长孙国庆，日常安全管理制度不落实，重点环节卡控不力，对工作布臵多、检查落实少；DG09#捣固车脱轨后继续运行 22.3 米后停车，期间副队长孙国庆和领工员傅玉成均在车上，未及时发现异常情况，严重失职;(6)工务机械段未认真吸取‚3.6‛宝鸡南站拉鞋调车脱轨事故教训，重复发生同类事故，暴露出该段安全工作流于形式，作风漂浮，专业检查不到位，规章制度不落实，日常关键卡控制度不落实，对工程机械车转线、调车作业安全监控检查不细，没有对调车作业进行跟踪检查，日常检查发现问题质量不高，为事故发生埋下隐患。

事故案例11：安康工务段（2007年3月20日）调车挤岔一般事故

2007年3月20日13时04分，安康工务段金鹰360轨道车1608号（编组：1608＃＋N2＋1605＃），在西康线镇安车站转线作业时，严重违反调车作业基本规章制度，闯过关闭的D4信号机，挤坏6＃道岔，构成调车挤岔一般事故。

1.事故概况：

3月20日安康工务段轨道车组（1608＃＋N2＋1605＃）在镇安车站货场进行倒运钢轨作业，12时20分在货5线装完钢轨，计划转线进入工务段管线3道卸钢轨。轨道车组从货5线牵出的调车进路须经由16＃人工道岔、D4信号机、6＃和2＃集中联锁道岔、18＃人工道岔至货10线。12时40分车站通知准备转线，副司机杨国峰随即去车站领取‚调车作业通知单‛，司机宗云龙做准备工作。12时55分副司机拿到‚调车作业通知单‛后，口头通知司机动车，车站扳道员李文德在16＃人工道岔处，显示道岔开通手信号。轨道车组即开行，经过16＃道岔后，轨道车副司机和扳道员登上轨道车组，轨道车组继续运行，于13时04分闯过关闭的D4信号机，挤坏6＃道岔造成事故。后经有关单位抢修，于16时00分恢复设备正常使用。

2.事故原因及责任：

安康工务段轨道车司机宗云龙在副司机未到岗，未确认 ‚调车作业通知单‛内容和要求，未确认地面信号显示状态，未执行车机联控作业标准的情况下，擅自动车，严重违规、违标，是造成这起事故的主要原因。为此，安康工务段对这起事故负主要责任。

安康车务段扳道员李文德没有接到车站值班员下达的调车作业计划就开始作业，在未确认该调车进路上D4信号机显示状态的情况下，向司机盲目显示道岔开通信号，对轨道车司机造成误导，是导致这起事故的重要原因。为此，安康车务段对这起事故负重要责任。

3.事故教训：

该事故发生在春运刚刚结束，全局上下深入贯彻落实杨局长关于†安康机务段专家诊断报告‡的重要批示，全力奋战‚4.18‛提速调图之际，发生在今年‚1.5‛安康机务段机车出库时因司机不确认信号造成挤岔事故和‚2.17‛西安供电段轨道车转线时因司机擅自动车挤岔事故之后，性质十分严重。事故的发生，暴露了安康工务段、安康车务段等单位安全管理存在严重问题，对路局的要求不能有效贯彻落实，对近期发生的类似事故不能举一反一吸取教训，工作被动、滞后，教训极为深刻。(1)轨道车动车前，司机没有拿到‚调车作业通知单‛，副司机也没有到岗，在不具备动车基本条件的情况下擅自动车，严重违反†技规‡、†行规‡关于调车作业的基本规定;(2)轨道车动车不执行车机联控作业标准，不执行呼唤应答制，在16＃道岔距离D4信号机74米的运行中，不了望，不确认地面信号显示状态，严重违反†技规‡第224条对调车机车司机的要求和规定;(3)车站扳道员在没有接到调车作业计划、没有确认调车进路上D4信号机显示状态的情况下，盲目进行要道还道，显示道岔开通手信号，严重违反†站细‡中‚扳道员听到司机要道信号后，首先确认D4信号已开放，再根据调车作业计划将进路上的道岔扳向所需位臵，向司机还道‛的规定;(4)干部监控和安全包保制度形同虚设。安康工务段对轨道车调车习惯性违章作业没有察觉，没有针对今年以来我局发生的几起挤岔事故对照检查和采取有力措施，轨道车运用管理失控；安康车务段干部没有对调车作业的关键环节进行盯控，没有督促车站值班人员主动联系、积极消除隐患。

事故案例12：安康机务段（2007年1月5日）调车挤岔一般事故

2007年1月5日凌晨3时10分，安康机务段SS4134机车出库时，误认信号，盲目动车，挤坏库内8＃道岔，构成调车挤岔一般事故。事故发生后，该段隐瞒不报，造成恶劣影响，充分暴露了安康机务段在安全管理方面存在的严重问题。

1.事故概况：

1月5日安康机务段孙宝峰、董文平机班（机车SS4134），2时05分在整备场5道接车，计划值乘3009次列车从安康东站3时30分开车。此时机务段库内机车调度计划为‚3时15分3道SS3058机车出库，3时20分5道SS4134出库‛，3时10分，扳道员准备妥当3道进路后，向SS3058机车显示3道出库信号，该机车鸣笛回示后向前动车。此时，停于5道的SS4134机车误认为是本车的出库信号，盲目动车出库，挤坏8＃道岔。

事故发生后，扳道员通知了安康机务段整备车间值班干部，3时25分整备车间干部赶到现场，与有关人员共同处理并组织机车出库，此后，将该事故隐瞒，未向上级汇报。

2.事故教训：

该事故的发生，暴露了安康机务段在标准化作业、安全关键卡控、事故报告制度等方面存在的一系列问题。

(1)该机班在机车出库作业中，严重违反了†机规‡214条‚机车出入段时，可根据扳道员显示的道岔开通信号动车‛的规定，在未确认信号的情况下，臆测动车，导致挤岔事故的发生;(2)该机班没有认真执行乘务员一次作业标准，另一位司机忙于整理机车备品，没有执行‚手比眼看、呼唤应答‛的作业标准，擅自动车;(3)安康机务段有关部门在事故发生后，自作主张，隐瞒不报，严重违反了†事规‡中‚应立即逐级上报的‛的有关规定，事故管理处于失控状态;(4)安康机务段对关键岗位、关键作业环节卡控不严，有关领导工作失察，反映了该段安全考核讲评制度不落实和干部作用发挥不好的问题。

事故案例13：西安供电段（2007年2月17日）挤岔事故

2007年2月17日21时56分，西安供电段窑村接触网轨道车组（轨道作业车9120+平板车C30-02606+轨道吊9125）在存车线转线调车作业时（14道西出转12道，12道东出转14道）未确认信号，闯出关闭的D23调车信号机后，发现道岔不对位，采取非常停车不及于22时01分挤坏23号道岔，轨道车组停于23号道岔处。

1.原因分析：

事故发生后，路局安监室、机务处、西安供电段有关领导先后到达现场进行调查和组织当事人进行分析，经分析造成该次事故的直接原因是：在调车转线过程中前位9125轨道车司机黄少峰在后位副司机邢磊未到位时单人操作，没有确认调车信号，后位9120轨道车司机李建祥不负责，不了望、不采取措施，致使轨道车闯过关闭信号机挤坏道岔。

2.事故教训：

(1)轨道车组乘务人员与车站联控不到位，在由14道转入12道后，9125轨道车司机黄少峰在没有得到车站值班员指令和确认信号机开放状态及进路时臆测行事，闯出关闭的信号机；

(2)没有认真执行两人共同确认信号的作业标准，在转线过程中尾部轨道车变本务车后，后位9120轨道车副司机邢磊没有按规定到前位9125轨道车上执行共同了望信号制度，司机单人操作违章蛮干；

(3)司机责任心不强，在没有联控、信号没有开放时前位司机黄少峰动车，后位9120轨道车司机李建祥不确认、不制止、不采取措施；

(4)司机业务不精，9125轨道车司机黄少峰使用的联控术语模糊，没有得到车站值班员反馈就动车，调车作业中没有按规定速度行驶，超速运行遇紧急情况采取措施不力；

(5)动力车间包保干部作风不实，对长期存在的调车不良习惯指导不力，对关键岗位、关键作业卡控不严。

事故案例14：西安机务段（2006年1月31日）调车脱轨事故

2006年1月31日，西安机务段DF4型0371号内燃机车在库内4道打温，防寒打温人员违章操作带负荷打温，又盲目缓解小闸，造成8时35分该机车向前推进运行，与库内停留的SS7D型0025号电力机车相撞，造成SS7D－0025、SS1－0614脱线，构成调车脱轨一般事故。事故案例15：新丰镇机务段（2006年5月10日）调车挤岔事故

2006年5月10日，新丰镇机务段DF7型3116号内燃机车担当新丰镇车站一场调3推峰作业任务，6时23分接到第49﹟调车计划(计划由一场6道单机转东头、7道＋55辆解体10704次)，司机按照计划停在D1067调车信号机外方，6时28分，由于司机未执行调车联控制度，盲目动车，闯过关闭的D1067信号机，压上道岔后意识到调车信号在关闭状态慌忙后退，将正在转换的173＃道岔挤切销挤断，构成调车挤道岔一般事故。

事故案例16：西安机务段（2006年10月31日）调车挤岔事故

2006年10月31日，西安机务段DF7型0068号内燃机车担当西安东站调2任务。该机班在由Ⅱ场经由联2线单机转线时，在关闭的D110号信号机前停车12分钟，邻线推峰机车越过D108＃信号机后，该班臆测车站给自己开放了走行经路，中断了望，没有确认信号显示，1时59分盲目动车，越过关闭的D110＃调车信号机，挤坏106＃道岔，构成调车挤道岔一般事故。事故案例17：‚6.24‛西安供电段陇海线轨道车脱轨一般事故

1.事故概况：2005年6月24日17时05分，西安供电段轨道车在陇海线三民村车站进行8道转5道调车作业时，行至28＃道岔岔芯根部6.6米处，车辆压上未撤出的防溜器，导致第五位、第六位车脱线，21时25分抢修起复完毕。

2.事故原因：轨道车组进行转线作业时，未将放臵在第六位平板车右前轮的防溜铁鞋取出，使车组带铁鞋运行95米至道岔处卡滞在尖轨，车辆压鞋脱轨。

3.事故教训：

(1)轨道车乘务员没有认真执行互控、他控规定，在没有确认取下铁鞋的情况下盲目动车;(2)轨道车组开车前没有对车况、取消防溜措施进行检查并呼唤应答;(3)大型施工的安全措施制定不详细，疏漏了轨道车组的安全措施，特别是对大编组作业车列的安全措施控制不力。

事故案例18：乌鲁木齐局嘉峪关机务段“1.3”调车脱轨事故。

2010 年1月3日，嘉峪关机务段 DF8B 型 5383 机车，司机卢立、学习司机张世国机班，担当嘉峪关—柳园间 45001 次货物列车牵引任务。嘉峪关站 2 时 40 分开车，6 时 37 分军垦站 4 道停车，6 时41分接到第 Y001 号调车作业通知单，6 时 44 分使用便携式平调装臵开始调车作业，7时01 分在牵出线停车，平调信号显示推进信号（进行第 3 钩 6 道－11），司机未确认换向手柄位臵7时02 分动车，7时03 分机车越过牵出线土档前台车 3 个轮对脱轨。事故案例19：广铁集团株洲机务段“1.3”机车撞土档事故。

2010 年 1月 3 日，株洲机务段京广北运用车间司机苏斌、高致机班，值乘SS6B6010 机车，担当 51017 次（单机）长沙东站 5 时 00 分开车，6 时 06 分 40 秒到达株北一场 1 道停车。进站停车后，株北一场无线电通知机班，机车从 1 道北头转线入库；6 时 10 分 27 秒动车，转线最高速度 17km/h，由于当时天下浓雾，能见度极差，操作司机瞭望前方进路，副班司机寻找自然标记确定机车走行位臵。6 时 13 分 43 秒，机车走行 698 米，速度 13 公里/小时时，司机发现机车接近尽头线土档，立即采取紧急制动措施，由于制动距离短，停车不及，机车走行 12 米，于 6 时 13 分 51 秒撞上尽头线土档。

事故案例20：成都局贵阳机务段“1.10”机车挤岔事故。

2010 年 1 月10 日，贵阳机务段 SS3B0010 号机车，陈小平、邓奎机班，担当41068 次列车补机试运任务。10 时 52 分，出库经贵南下行场Ⅲ场15 道转线至牵 7 线停车等挂，机车过 D3007 信号机后停车（D2006与 D3007 之间距离约 44 米，机车停车后后端距 D3007 信号机太近，就在后端司机室脚梯下）。11 时 19 分左右机班换端至 B 节，由于司机二人看远不看近，仅确认前方 D3027 调车信号开放后就盲目动车，将 G442#道岔挤坏。事故案例21：广铁集团株洲机务段“1.11”冒进信号事故。

2010 年 1 月11 日 18 时 04 分，株洲机务段 DF4-330 号机车，司机董继贤值乘，牵引广州工务大修段 57171 次卸轨列车（调度命令 196232#，封锁时间 17 时 02 分至 18 时 30 分），在株北一场客 A 线卸轨，站内移动时，以 18km/h 的速度越过关闭的 XZTA 进路信号机，司机发现 N19 号道岔开通位臵不对立即停车，停车不及机车挤过 N19 号道岔后又退行，导致机车前进方向 4、5、6 动轮脱轨，影响株洲北站站内下行客 A 线行车。脱轨机车于 21 时 03 分起复，21 时 20分恢复株洲北站站内下行客 A 线行车。事故正在进一步调查中。事故案例22：上海局上海机务段“1.11”冒进信号事故。

2010 年 1 月11 日，上海机务段双班单司机冯剑坚、李斌值乘温州南～上海南间 D5556 次列车，指导司机张忠伟添乘。当列车运行至嘉兴东站外时，车站告知司机嘉兴东站 2 道停车，在列车进站停车过程中，嘉兴东站使用列车无线调度通讯设备向司机转达 5009＃调度命令：“准许动车 D5556 次嘉兴东站至嘉善站间利用下行线反方向运行”，22 时 24 分 30 秒，列车在嘉兴东站 2 道停车。22 时 25分 05 秒，司机对 LKJ 进行“虚拟路票”操作，并对监控装臵进行了解锁。22 时 25 分 23 秒，列车启动。22 时 26 分 39 秒，嘉兴东站呼叫司机停车。22 时 26 分 43 秒，列车停于 K106＋307m 处，越过嘉兴东站 2 道出站信号机 251 米。22 时 31 分 41 秒，列车后退至嘉兴东站 2 道。

1.上海局上海机务段“1.11”冒进信号事故原因及教训：

(1)错误将调度命令当作反方向行车凭证。根据†技规‡第 181条规定：“双线反方向行车及由双线改为单线或恢复双线行车须发布调度命令”，但调度命令不能作为反方向行车凭证。根据†技规‡250 条规定：“双线双向闭塞设备的车站，反方向发出列车，行车凭证为出站信号机的绿色灯光”。同时，†技规‡288 条规定：“司机必须确认占用区间行车凭证及发车信号或发车表示器显示正确后，方可启动列车”。但该机班错误将调度命令当作反方向行车凭证，不确认发车信号显示，盲目启动列车，是导致此次事故的直接原因;(2)误认行车凭证且监控装臵违规解锁。司机在没有取得行车凭证“出站信号机显示的进行信号”的情况下，错误认为停基改电，却在未接到“路票”的情况下，违规对 LKJ 进行“虚拟路票”操作，并对监控装臵进行了违章解锁，是导致此次事故的主要原因;(3)标准化作业不落实，未进行车机联控。该机班在没有得到发车信号的情况下，没有主动联控车站确认发车进路，直接启动列车，也是导致此次事故的主要原因;(4)非正常情况下行车培训不到位。此次事故暴露出指导司机和机车乘务员对非正常行车办法不熟悉，特别是对反方向的行车方法、行车凭证不掌握，对相关规章制度不清楚，反映出机车乘务员，尤其是运用安全干部的业务培训还存在相当大的差距。

2.西安铁路局要求：

为贯彻落实铁道部“1.12”电视电话会议精神和汪局长提出的加强机务安全管理工作的要求，请各机务段做好以下工作：

(1)各机务段接电后，要立即将以上五起事故，特别是上海局“1.11”事故的概况、原因及教训记名传达到每名机车乘务员和运用安全干部，深刻吸取事故教训。要居安思危，高度重视旅客列车，特别是动车组运行安全。从上海局 D5556 次列车冒进信号事故剖析，其性质严重、影响恶劣、后果可怕，必须引起全局机务系统干部职工的高度重视和警觉;(2)各机务段必须加强非正常情况下行车办法的针对性培训，尤其要把“路票”、“绿色许可证”、“调度命令”的使用条件及有（无）双向闭塞设备的双线区间反方向发车条件作为培训重点，对日常发生的非正常行车情况逐一进行分析和整理，深入开展案例教育；各段要对担当区段双线自闭区段有（无）双向闭塞设备进行摸底，对各种情况下的行车凭证进行明确，并将非正常行车办法、关键作业环节和各种条件下的行车凭证归类制成卡片，下发到每名行车管理人员和机车乘务员手中;(3)西安机务段要以动车组指导司机为重点，立即组织一次对指导司机的业务鉴定，从理论、实作等方面逐人进行打分、排序，实行严格的尾数淘汰机制;(4)各机务段要切实加强对运用安全干部和指导司机的业务培训，定期组织考试，不断提高其业务素质和指导水平;(5)机务处从即日起组织成立行车安全检查组，对各机务段安全管理、业务培训、LKJ 分析和指导司机工作质量以及机车乘务员标准化作业执行情况进行专项检查。事故案例23：昆明机务段（2004年10月29日）调车挤岔事故

2004年10月29日，昆明机务段DF5型1732号内燃机车担当宣威站副调调车工作，在调车作业中，6－1作业完毕(机车距调车信号约10米)，调车长给出机车平调启动信号，单机6道转线时，乘务机班在未确认地面调车信号是否开放的情况下，盲目动车，越过关闭的调车信号，司机发现道岔开通位臵不对，立即采取停车措施，于13时12分停车，停车后经检查机车运行方向第一动轮压上道岔尖轨，挤坏17＃道岔，构成调车挤道岔一般事故。事故案例24：集宁机务段（2008年3月16日）挤岔脱轨事故

3月16日，呼和局集宁机务段在太原局大同站内单机转线时发生一起性质严重的挤岔脱轨事故，现通报如下： 1.事故概况：

3月16日4时06分，呼和局集宁机务段DF8B型5396号内燃机车，司机和庆尧、学习司机姚兵，准备担当大同－集宁间0073次回送客车底列车牵引任务，在大同站15道单机转4道挂车过程中，该机班未确认关闭的D30＃信号机，盲目越过并挤坏40＃道岔，造成机车第四轮对脱线，构成行车一般事故。

2.事故的主要原因：

(1)机车乘务员对站细不熟，臆测行车。该机班在越过15道调车信号机后，对大同站调车信号机可以由近及远排列进路的特殊站细规定不熟悉，运行中精力不集中，瞭望不彻底，未确认信号，盲目越过关闭的D30＃信号机，挤坏正在转换的40＃道岔，当听到走行部有异音后司机方采取停车措施，但已造成机车第四轮对脱线。

(2)机车乘务员未认真执行呼唤应答制度。该机班在越过15道调车信号机后走行365m的过程中，没有坚持执行‚彻底了望，确认信号，高声呼唤，手比眼看‛的十六字呼唤应答制度，失去了联控互控而导致了事故的发生。

事故案例25：中铁电化集团电化分公司（2008年3月31日）事故

3月31日21时00分至22时40分，中铁电气化集团公司电化分公司在津浦线冯家口站进行承力索导线架设调整施工。22时15分，施工用1号轨道车计划由2道推1辆平板转4道作业，轨道车司机在既不与车站联系，又不确认信号的情况下，违章盲目动车，闯过关闭的X2信号机，挤坏10号道岔，造成平板脱轨，构成调车脱轨一般事故。在事故救援过程中，车站使用2／4号道岔反位引导接入K56次旅客列车后，在恢复定位时，2号道岔心轨摇不动，使T25次下行1道发车信号不能开放，车站使用绿色许可证发车。1时16分，T25次开车后，值班员在未确认T25次位臵的情况下，盲目准备T65次3道发车进路，将6号道岔单操扳向反位，导致T25次进路上的6号道岔中途转换，机车及机后1位挤过6号道岔后停车，构成客车险性事故。

上述两起事故有着密切的联系，性质非常严重，事故暴露出中铁电气化集团电化分公司、北京铁路局，在施工安全组织、施工现场关键环节卡控、非正常情况下接发列车、职工素质等方面的一系列严重问题。

一是施工安全措施不落实，监控制度形同虚设。施工包保监控干部没有履行监控职责，对施工现场作业和车站行车指挥严重脱节、不联系盲目擅自动车的严重违章违纪行为视而不见，没有起到监控把关作用，严重失职失责。二是非正常情况下行车办法不落实。在这起事故中，车站值班员在非正常接发列车过程中，严重违反†技规‡258条、†部标‡1506对于车站值班员接发列车的有关规定，对操纵台没有做到全过程监控。而是在T25次还没有出清的情况下，盲目乱干，违章擅自解锁，扳动道岔。三是非正常接发列车卡控措施不落实。在非正常接发列车过程中，盯岗干部和车站值班员均未按非正常接发列车程序卡控表逐项办理、确认、挑勾，车站盯岗干部也未对关键作业实施全过程监控。四是职工业务素质低，应变能力差。当发生调车挤岔子事故后，值班员手忙脚乱，心中无数，盲目准备T65次发车进路造成事故，充分暴露出业务素质低，应变能力差。

事故案例26：呼和浩特机务段（2008年11月18日）调车作业事故

1.事故概况：

2008年11月23日，22063次货物列车（本务机车DF4B7168号，司机李安、助理司机陆锦春，重联机车DF4B1417号，司机李大军、学习司机李俊鹏）5时26分到达集宁南站5道停车，计划机车（DF4B7168+ DF4B1417）由集宁南站5道转1道后入库。5时30分车站排列X5至SJ调车进路，开放X5、D30调车信号；5时36分司机启动机车，越过D30信号后未停车，越出集宁南站SJ信号机进入区间，集宁南站车站值班员王河发现后呼叫司机停车，机车停于SJ进站信号机外方60米处，构成铁路交通一般C类事故。

2.事故原因分析：

呼和浩特机务段司机李安、助理司机陆锦春对新改造的站场设备没有认真学习、没有熟悉掌握调车作业径路，不认真确认信号，臆测行车，是造成这次事故的主要原因。事故案例27：江岸机务段（2009年2月14日）一般D类事故

2009年2月14日，武汉局江岸机务段HXD3-240号机车，双班单司机胡波、高航，担当信阳北～平顶山东间87524/3次货物列车牵引任务，2时38分在平顶山东站转线作业时，闯过关闭的调车信号机，挤坏47#、29#、25#道岔，构成铁路交通一般D类事故。

事故主要原因及教训：

1.该机班信阳南2月13日14：50出勤，16：03信阳北开车，2月14日1：02到达平顶山东站。在等待挂车折返过程中，机车乘务员严重违反劳动纪律，二人同时打盹睡觉，导致转线动车时精神恍惚。

2.机车转线时，机车乘务员严重违反作业纪律，没有执行二人同时作业，且不进行车机联控，不确认信号，盲目动车。

3.单程劳动时间过长，信阳北～平顶山单程旅时8小时59分，从信阳南出勤至平顶山东站转线挂头达11小时48分。

事故案例28：石家庄机务段（1990年2月11日）调车挤岔事故

1990年2月11日，石家庄机务段担当石家庄站二4调，在石家庄六场作业，在调车信号未开放的情况下，盲目牵出，21时08分将676＃道岔挤坏，构成调车挤道岔一般事故。事故案例29：侯马北机务段（1992年1月5日）侧面冲突事故

1992年1月5日，侯马北机务段QJ型6199号蒸汽机车牵引589次旅客列车，13时10分到运城站1道，13时30分单机1道出去，2道转头12道回库，司机误认信号，与正在出库的3186次货物列车本务机车侧面冲突。

事故案例30：磁山机务段（1993年1月29日）调车脱轨事故

1993年1月29日，磁山机务段QJ型0333号蒸汽机车担当4209次货物列车本务，在邯长线阳邑站进行调车作业，单机返4＃道岔时，司机未认真确认进路，17时10分机车脱轨，构成调车脱轨一般事故。

事故案例31：太原机务段（1995年2月10日）调车脱轨一般事故

1995年2月10日，太原机务段DF4型1441号电力机车在武乡站对3161次到达货物列车进行调车作业，单机去煤专线挂21辆，6道摘车后，北头转5道，因机车乘务员臆测行车，调速不当，造成7时15分单机冲上土挡脱轨，构成调车脱轨一般事故。事故案例32：保定机务段（1996年1月25日）调车挤岔事故

1996年1月25日，保定机务段DF4型0085号内燃机车在石南折返段出库时，因司机未确认进路和调车信号，7时22分将350＃道岔挤坏，构成调车挤道岔一般事故。事故案例33：湖东机务段（1998年1月27日）调车脱轨事故

1998年1月27日，湖东机务段SS4型0196号电力机车牵引Q03739次货物列车，16时40分进茶坞站3道停车，16时56分（72辆/6012吨）试风完毕，因该司机急于下班、盲目作业，准备将机车向前移动到地沟作业时，错将换向手柄打向后位，并盲目给流，机车向后移动，司机非常制动停车不及，16时58分轧上脱轨器，造成该机车A节第一台车脱轨，构成调车脱轨一般事故。

事故案例34：张家口机务段（2003年1月13日）调车挤岔事故

2003年1月13日，张家口机务段DF4C型0016号内燃机车计划担当2142次旅客列车牵引任务，在大同站出库后8道转7道时，因该机车乘务员不认真进行了望、确认信号和道岔开通状态，对车场设备不熟悉，规章管理滞后，闯过关闭的S8出站兼调车信号（设在线路右侧），23时18分将59＃道岔挤坏，构成调车挤道岔一般事故。

事故案例35：济南西机务段（2003年3月4日）调车脱轨事故

2003年3月4日，济南西机务段ND5型0261号内燃机车牵引21021次货物列车，11时38分到达徐州北站下到场4道。列检摘机后，学习司机交货票、转换机车信号，司机输入入库参数，二人既没有确认调车信号，又未执行呼唤应答制度，司机一人动车，导致挤上D194号道岔。11时40分发现前方D84号道岔不对，停车后盲目后退，造成前台车1、2动轮脱线，构成调车脱轨一般事故。

事故案例36：唐山机务段（2004年1月11日）调车挤岔事故

2004年1月11日，唐山机务段DF4型0598号内燃机车牵引23030次货物列车，进南仓站2道停车，该站开放3道60735次经下行场去机务折返段调车信号，23030次司机将3道驼峰复示信号机兼调车信号显示的白灯误认为2道的信号，19时08分动车闯红灯，进入已开放的3调调车进路，将425＃道岔电机挤坏、4111＃道岔右侧尖轨挤坏，处理后1时55分恢复，构成调车挤道岔一般事故。

事故案例37：济南机务段（2004年4月14日）调车挤岔事故

2004年4月14日，济南机务段DF4D型3116号内燃机车牵引1477次旅客列车，由济南站10道回岔子，去上行线待1477次客车到后换挂机车。由于机车未进入上行线，在压入1004/1022DG轨道区段换向后，误认已开放的D116信号，0时16分挤上1044/1070＃道岔，构成调车挤岔一般事故。

事故案例38：济南机务段（2004年8月16日）调车挤岔事故

2004年8月16日，济南机务段DF4D型0184号内燃机车值乘K296次旅客列车，在青岛机务段鸣笛要道出库时，未确认股道开通信号、手信号显示，于13时03分48秒动车，由于天降大雨，透视距离短，学习司机忙于检查电炉，间断了望，挤上机2股出库302＃道岔，构成调车挤岔一般事故。

事故案例39：青岛机务段（2004年7月9日）挤岔脱轨事故

2004年7月9日，青岛机务段DF7型0025号内燃机车在青岛站调车机顶送一辆客车入青岛机务段南部转头。当机车顶送车辆前进运行。机务段扳道员未将306号道岔恢复定位，盲目显示开通信号。青岛站连结员没有确认进路是否正确，0时20分挤坏306＃道岔后机车乘务员、扳道员联系不彻底，盲目后退，致使车辆前台车又在306＃道岔处脱轨，构成调车挤道岔脱轨一般事故。

事故案例40：昆明机务段（2004年10月29日）调车挤岔事故

2004年10月29日，昆明机务段DF5型1732号内燃机车担当宣威站副调调车工作，在调车作业中(计划：2道上北、电1＋10、8－

10、6＋3、9－2代1，6－1全编22803次、东山专＋l等12钩)，6－1作业完毕(机车距调车信号约10米)，调车长给出机车平调启动信号，单机6道转线时，乘务机班在未确认地面调车信号是否开放的情况下，盲目动车，越过关闭的调车信号，司机发现道岔开通位臵不对，立即采取停车措施，于13时12分停车，停车后经检查机车运行方向第一动轮压上道岔尖轨，挤坏17＃道岔，构成调车挤道岔一般事故。事故案例41：昆明机务段（2005年12月30日）调车挤岔事故

2005年12月30日，昆明机务段DF5型1751号内燃机车牵引52400次小运转列车。21时40分到达浑水塘车站一道停车；21时43分接到调车计划，21时45分司机凭调车长的启动信号和调车信号开始进行调车作业。21时52分21秒在距专用线101号道岔前43m处动车(最高速度llkm/h)，机车走过进岔8m时，司机听到走行部下方有异音，立即停车，机车1、2、3、4轮发现均已脱线，道岔握柄未落槽且没有穿销，构成调车挤道岔一般事故。

2010年1月28日

第二篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

为进一步提高全员安全生产意识，防止安全事故重复发生，促进安全稳定生产，公司汇编了这集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近几年来发生在我公司、检维修中心和仪化公司的典型事故，认真分析这些事故发生的原因，我们不难发现事故的发生有以下特点：一是安全责任制不落实，防范措施不到位，重复事故多发。二是直接作业环节管理不到位，现场管理粗放，违章作业、违章指挥、违反劳动纪律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培训不到位，职工安全意识淡薄，自我保护与防范能力不强。四是“三基”工作不扎实，现场安全监督检查不到位，存在“低标准、老毛病、坏习惯”的现象。五是作业危害识别和风险评价不到位，安全管理存在薄弱环节和漏洞。六是现场设备设施存在安全隐患，本质安全存在缺陷。事故发生的偶然性后面其实存在着必然性。

公司编制《典型安全事故案例》是为大家提供一些借鉴，能通过对事故案例的学习，汲取教训，提高广大干部职工的安全生产意识；通过事故案例对照，查找到本单位、本岗位以及在我们身边存在的安全隐患，并努力消除这些隐患，从而为公司的安全稳定生产奠定坚实的基础。

典型安全事故案例

公司、检维修中心部分

一、物体打击

2005年11月15日8:35，检维修中心二工区钳工顾某在短纤生产中心15K蒸汽加热箱前进行检修作业，被头顶上方垂直下落的一根铝质空调风管(约2米长，直径30公分，重约8.5公斤)砸伤，造成左下睑皮肤40MM裂伤，门牙断裂，右拇指软组织挫裂。事故原因：

1、短纤中心15K空调风管由于已运行20多年，风管咬口松动，风管突然坠落，现场存在安全隐患是事故发生的直接原因。

2、作业人员安全意识不强，危害分析和风险评价不深入。

二、机械伤害

2006年2月15日16时，检维修中心一工区二装臵保全二班检修人员申某某、任某某、经某某、闻某四人完成聚酯二装臵包装楼XV2014六通阀检修后，检修班长申某某电话通知控制室，要求工艺操作人员将阀盘旋转一圈后停止不动，以观察检修效果。工艺操作人员王某某接电话后即启动阀门试车，先试了四号阀位，再试三号阀位，申某某在现场观察见阀盘已旋转一圈，认为已试车结束(实际上此时仅试完四号阀位)，即电话通知控制室工艺操作人员停止动作，闻某同时进入阀箱检查操作。但工艺操作人员在接电话前已发出试三号阀位的指令，阀盘无法停止，导致闻某在阀箱内头部被阀体旋转管件挤压造成上下颌骨折、面部软组织挫裂伤。事故原因：

1、检修后试XV2014六通阀过程中，在未确认阀是否真正停止的情况下，检修人员就进入阀箱检查操作是事故发生的直接原因。

2、聚酯生产中心操作人员在阀门试车过程中组织不到位；在试阀过程中，检修人员与工艺操作人员之间的信息沟通、确认不够是事故发生的间接原因。

2006年12月11日8：30分，检维修中心二工区万某在短纤生产中心后一装臵7K DF2牵伸机油泵处巡检时，发现7K DF2油泵漏油，为了观察清楚漏油部位，在清理漏油部位积油及杂物（一堆废丝）时，僵硬的废丝卷入高速旋转的传动轴中击中万某右手背。致使其右腕背割伤、右桡神经背支断裂。检修前没有按照要求对作业过程中存在的危害进行分析并落实防范措施是导致事故发生的主要原因。

2007年7月1日化纤分公司张某在调整21K切断装臵张力压辊间隙时,张力压辊的气缸连接螺栓突然断裂，张力压辊压到其右手,造成右手拇指开放性骨折，皮肤软组织撕裂伤。张力压辊气缸连接螺栓断裂，张某在检查张力压辊时将手放臵于存在事故隐患的张力压辊下方是事故发生的主要原因。

2007年3月16日检维修公司二工区孔某在1K二牵伸用19MM内六角扳手转动 DF23#辊时，内六角扳手未将螺丝套牢,导致19MM内六角扳手从螺丝上滑出，抓着内六角扳手的右手撞在了加热箱上，造成右手大拇指不全骨折。内六角扳手未将螺丝套牢,操作不小心导致扳手从螺丝上滑出是事故发生的主要原因。

2007年7月2日热动分公司陈某等人准备去S1库检修行车时,开启电动三轮车与铁制立柱相撞,陈某左腿被夹在三轮车与立柱之间,致使左腿右侧胫腓骨上段粉碎性骨折。陈某非公司电动三轮车准驾人员，违章驾驶车辆,且没有正确骑坐电动三轮车是事故发生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液压车将解体的热媒泵（213P34）拖放至六单元吊装口,将泵从液压车上移至地面时，热媒泵滑落，右手食指被热媒泵与液压车挤压，造成右手食指１０mm的掌心处皮肤缺损,食指挫裂。热媒泵装卸、搬运过程中，没有按要求使用葫芦、撬棍等工器具是事故发生的主要原因。

三、灼 烫

2007年3月28日检维修公司六工区黄某在PTA2#B1架二层管架执行敷设6吋钢管,用撬杠撬动调整管道时，碰击到管道南侧上方一个工艺管线上的排放球阀,导致排放球阀打开，酸液从排放球阀斜向喷出,喷溅到黄某脸部,致使右眼灼伤。未能对作业现场的危害进行充分的识别，撬杠碰击管线上的排放球阀,导致排放球阀打开是事故发生的主要原因。

四、高处坠落

2007年3月6日检维修公司六工区韩某去PXSL34仪表巡检途经PTA1#空压机二楼时，脚踏在一块未固定牢隔栅板上，人与隔栅板从二层坠落地面，致使其部分软组织拉伤。隔栅板未固定牢是事故发生的主要原因。

五、摔伤事故

2005年11月9日16:50，检维修中心一工区职工赵某某到短纤生产中心1K往复作业时，在下横动机地坑时摔倒，造成左肾挫伤。事故原因：

1、赵某某安全意识薄弱，思想麻痹、自我保护意识差，到工作现场未按规定穿劳保鞋，是事故发生的直接原因。

2、赵某某眼睛近视，到工作现场时未戴眼镜是事故发生的间接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某骑自行车到聚酯包装控制室巡检，由于雨天路滑，在聚酯包装东门上坡处摔倒，左手手腕着地，致使左手左桡骨茎突。雨天路滑、当事人违章骑自行车进入生产装臵是事故发生的主要原因。

仪化公司部分

一、物体打击

2005年12月20日23:50，仪化物流中心成品三工区短纤工段叉车班职工李某某驾驶CPD15型夹包机行至下坡处时，因地面不平，车辆振动，致使夹包器下落，撞到排水沟护崖，夹包机急停，由于惯性，李某某身体前冲，撞到驾驶室顶篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮肤挫裂伤，颌面部软组织挫伤。事故原因：

1、李某某在使用夹包车之前，未对车辆进行认真检查，夹包车门架后倾不到位，使得夹包器离地高度不足，在下坡过程中撞击到坡底排水沟盖板护牙，是事故发生的直接原因。

2、李某某在转弯下坡时车辆未减速行驶，车辆失控，违章操作是事故发生的间接原因。

2006年2月27日9:30，仪化短纤生产中心开发装臵前纺工段组件班职工潘某某用电动葫芦从三甘醇槽内吊出熔体过滤器进行冲洗，由马某用手稳住过滤器。在吊装的过程中，斜倚在清洗水槽上的熔体过滤器瞬间滑落，将马某的右手无名指压在清洗水槽的右侧上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗过滤器未放平，且斜吊过滤器，过滤器突然滑落是事故发生的直接原因。

2、作业人员马某、潘某某在作业前未能进行危害分析，识别斜吊过滤器存在的危害，未采取有效防范措施，错误的用手稳住吊装物，且吊装时未明确起吊信号，配合不当，是事故发生的间接原因。

2006年6月20日15：45，仪化宇辉公司DTY一装臵员工王某在交接班期间，被一辆运动的满载DTY产品的工作小车压伤左脚，造成左脚小趾第二趾节断裂性骨折。事故原因：

1、交班职工安全意识薄弱，忙于下班，未观察周围情况，推车时速度较快，是事故发生的直接原因。

2、当事人王某自我防护意识不强，没有主动闭让小车，是事故发生的间接原因。

2006年7月28日7：50，仪化博纳公司生产部挤压线员工孙某某从4#挤压线穿过叉车通道准备下班时，被一辆行驶着的叉车从后撞到，造成头面部、腰部、四肢多处挫伤。事故原因：

1、叉车司机违章操作，在行驶时，没有及时观察周围的情况，且行驶速度较快，是事故发生的直接原因。

2、现场存在死角。孙修成从4#挤压线向叉车通道走过去时，正好有两根水泥柱，挡住其视线无法观察到叉车，是事故发生的间接原因。

二、机械伤害

2006年2月23日，仪化短纤生产中心以项目检修委托通知书委托仪征星源建筑安装有限公司进行“前二计量泵保温定期作业”(该委托实际工作是进行计量泵泄漏熔体清理)，星源公司将该项目转包给仪征星海设备检修安装工程部进行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陈某某、陈某某等三人进行计量泵轴封处泄漏熔体的清理工作。在清理22K35#位时，王某某站在北侧的钢平台上配合，陈某某站在南侧的钢平台上接清出的熔体，死者陈某某面向西站在35#、34#位之间偏南侧，清理外漏熔体。9时55分，死者陈某某伸手接工具时，身体动作幅度较大，加之衣服下摆比较宽松，衣服右侧下摆被相邻正在运转的34#位计量泵联轴节安全插销钩挂缠绕，身体被拖带卷入计量泵传动轴和相邻熔体管线之间(间隙约20厘米)，因挤压伤势过重，到达医院时已死亡。事故原因：

1、死者陈某某本人安全意识薄弱，对运转的计量泵联轴节危害认为不足，进行清理工作时站立位臵不当，工作时穿戴的衣服不符合要求，是事故发生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落实，作业危害识别不到位，作业安全防范措施不到位；短纤生产中心对计量泵轴封处泄漏熔体清理工作的危害识别不到位，现场防范措施不到位，是事故发生的间接原因。

2006年11月3日11时45分，仪化热电生产中心锅炉装臵#2锅炉正常点火，于15时25分并炉。17时25分，锅炉装臵电除尘值班员陆某某检查发现#2炉#6灰斗下灰不畅，并找来工具对落灰桶进行了敲打，判断#6灰斗有内部“搭桥”现象，电话汇报班长顾某某。17时40分，顾某某到达#6灰斗排灰阀处，会同陆某某处理灰斗搭桥问题。陆某某打开#6排灰阀上部检查孔盖，顾某某在检查堵灰情况时，发现检查孔口处有一根铁丝，即用手去清理铁丝，突然，铁丝被旋动的排灰阀带动下降，顺势将顾某某左手带入排灰阀内，顾某左手被排灰阀叶轮挤伤，造成左手食指、中指、无名指、小指3节缺损的重伤事故。事故原因：

1、当事人顾某某安全意识淡薄、自我保护意识不强，在检查堵灰发现检查孔口处有铁丝时，违反《电业安全操作规程》在未停止排灰阀运行的情况下，用手去清理铁丝，是事故发生的直接原因。

2、检修管理存在死角。电除尘检修后，未对设施进行彻底的清理，致使铁丝遗留在灰斗中，现场存在隐患是事故发生的间接原因。

3、运行管理松懈，现场管理人员没有对作业过程中违规情况进行检查、监督和制止，现场管理存在“低、老、坏”是事故发生的重要管理原因。

4、安全生产管理不到位，安全监督管理不严格。对于处理堵灰搭桥作业，中心没有开展相应的危险识别和风险评价，以及现场危险部位缺乏相应的安全警示标识。同时对习惯性违章没有引起足够的重视，安全监督检查、考核不严格，也是事故发生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，仪化长丝生产中心长丝二装臵纺丝卷绕工童某在67线25号位将卷绕头盖板推起进行清理废油污丝作业，在清理过程中，卷绕头盖板突然回落将童某左手压伤，造成其左中指末节完全离断。事故原因：

1、当事人童辉安全意识薄弱，自我保护意识不强。童某在清理卷绕机废丝时，没有对卷绕头盖板支撑杆的锁紧插片是否到位就进行确认，直接清理废丝，卷绕头盖板支撑不稳突然脱落是事故发生的直接原因。

2、安全教育培训不到位。童辉到卷绕岗位时间不长，操作经验少，装臵针对性的安全操作技能培训不全面，童某对卷绕头构造及相关操作知识要求了解不全面，是事故发生的间接原因。

3、安全操作规程不完善。在《长丝卷绕岗位作业指导书》中无清理卷绕头废丝作业内容，且在相关HSE方面要求中也未提及废丝作业的注意事项，安全操作规程不完善是事故发生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱环节，现场安全管理人员对作业过程中存在问题的检查、监督力度不够，是事故发生的原因之一。

三、灼 烫

2005年9月8日10:30，仪化工程塑料厂聚合装臵清洗酯化反应器至预缩聚反应器之间熔体管线上方的1,4-丁二醇冲洗管线，操作人员发现第二道阀门堵塞，便将该管线第二道截止阀阀芯拆下疏通。聚合装臵保全工刘某某未对管道内有无物料进行确认，也未采取防护措施，就直接用螺丝刀捅开阀门口堵塞的酯化物，管道内残存的高温酯化物和1,4-丁二醇蒸汽从阀座处瞬间喷出，造成刘某某面部、颈部、胸部、右上肢等多处烫伤。事故原因：

1、工艺处理不彻底，操作人员在处理冲洗管线第二道截止阀堵塞作业过程中，关闭了酯化反应器出料阀，少量残留液体1,4-丁二醇在熔体管线中被夹套热媒加热为1,4-丁二醇蒸汽，作业时却未采取有效泄压安全措施，是事故发生的直接原因。

2、职工刘某某安全意识淡薄，违反安全操作规程，未做到先确认安全无误后再进行作业，是事故发生的间接原因。

3、操作人员在处理管线阀门堵塞的过程中，未采取必要的安全措施，未按规定配戴防护面罩、石棉手套等劳动保护用品，是事故发生的重要原因。

2005年9月15日12:30，仪化大康公司氢溴酸生产装臵1#反应釜R01出前馏，氢溴酸操作岗位丙班职工李某某发现反应釜冷凝器下端出料横管中间的放空阀冒气严重，进而发现冷凝器水量不够，即打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外壳突然爆裂，将李某某脸部划伤。

1、操作工李某某安全意识淡薄，违反化工装臵安全操作规程：“当发现玻璃冷凝器放空阀冒气严重时，应将反应釜切出，待玻璃冷凝器温度自然冷却后，再加水”规定，打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，大量的冷却水进入冷凝器上部，壳层内的水迅速汽化，瞬间产生较高压力，导致玻璃冷凝器受压爆裂，是事故发生的直接原因。

2、安全生产管理不严格，生产准备和检查不够，R01冷凝器水量供应不足，是事故发生的间接原因。

3、化工装臵安全生产责任制未能真正落实到位，现场安全管理不够，当班职工未能正确佩戴劳动保护用品，对公司有关部门及上级检查中多次查出的职工不按规定正确佩戴劳动防护用品的老毛病臵若罔闻、熟视无睹，未能根本彻底整改，是事故发生的管理原因。

2005年12月13日9:30，仪化长丝生产中心二装臵值班长张某进行熔体过滤器81F01熔体排放操作时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅入张某的面罩下部，造成烫伤。事故原因：

1、过滤器切换过程中，阀门内漏产生降解物和熔体残渣，在排放的过程中形成了一定的压力，在放流口有部分的堵塞，当阀门开大时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅后飞出，是事故发生的直接原因。

2、操作人员张某自我防范意识能力不强，对熔体降解后的压力危害估计不足，是事故发生的间接原因。

3、长丝二装臵安全管理上存在漏洞，对这种操作中可能存在熔体从接受槽中反溅后飞出的危害认识不足，也是事故发生的间接原因。

2006年5月23日10:15，仪化瓶片生产中心二装臵定期作业班聚合操作工陈某某在进行13P02.B塔釜泵进口过滤器清洗作业，由于过滤器排尽管线堵塞，拱形过滤器内高温乙二醇未排尽，在抬起过滤器顶盖时过滤器内高温乙二醇溢出，陈某某避让不及，导致左大腿上侧部分浅表层被烫伤。事故原因：

1、设备定期作业未按作业指导书要求执行，降温时间短，温度未降到位。过滤器排尽管线堵塞，导致过滤器拱形顶盖内高温乙二醇无法排出，是事故发生的直接原因。

2、操作人员对排尽管线堵塞情况判断不清，自我保护意识不强，同时现场作业空间狭小是事故发生的间接原因。

3、现场应急救护不到位，进行应急救护时用水冷却烫伤部位时间太短，加深了局部烫伤的程度。

四、摔伤事故

2006年7月11日0:20，仪化瓶片生产中心二装臵动力岗位甲班操作工冯某某骑电动自行车到现场巡检时，因连续阴雨，道路有积水，车辆打滑，冯某某不慎摔倒导致右脚踝关节处错位并骨折。事故原因：1.冯某某自我保护安全意识不强，车辆打滑倾倒是事故发生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故发生的间接原因。

第三篇：典型事故案例

一、东北炼化工程公司丙烯腈装置中毒死亡事故

2008年11月6日，东北炼油工程公司，抚顺工程建设第四分公司，仪表车间一名仪表维修工，在抚顺石化腈纶厂，丙烯腈装置现场处理故障过程中发生中毒死亡事故，现将事故情况进行通报。

一、事故单位概况

抚顺工程建设公司第四分公司仪表车间，负责抚顺石化公司腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有6名职工，事发当日出勤人员为赵某和李某。当班人员李某在10:00—11:00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。

二、抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置介绍

丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯腈、氨和压缩空气为原料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产品纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。装置由中石化兰州设计院设计，1900年11月投产。原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现规模为9.2万吨/年。

三、事故经过 1、2008年11月6日，10时05分，抚顺石化腈纶化工厂丙烯腈车间，岗位操工关某发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向仪表维修人员报修，仪表维修工赵某接到电话后，于10时20分到现场查看情况。2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈某，在巡检时发现，赵某面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报告厂生产调度室，拨打120急救中心进行救护，对事故现场进行警戒封闭，抚顺市第三医院救治及时赶到，经抢救无效于14时30分左右死亡。

四、事故伤亡情况

死亡一人。赵某，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工程建设分公司第四分公司仪表车间，仪表维修工。

五、初步原因分析

（一）直接原因

赵某作业之前未对所作业检修，进行危险评估和预想分析，未办理设备检修票证手续，未佩戴劳动防护用品，严重违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。

事故后，调取事发当天的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵某在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时，导致物料泄漏，瞬时局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。

氢氰酸具有易燃、易爆、剧毒的特点，可经消化道、呼吸道、皮肤三条途径进入人体。吸入致死浓度：150mg/m3(30分钟)、200mg/m3（10分钟），300mg/m3(立即)。

（二）管理原因

1、赵某违章作业。赵某接到报修电话后，未与仪表车间和丙烯腈车间有关人员，单独一人、无人监护、未携带防毒面具、未开工作票，对合成泵房AA-1202PH计仪表进行检查处理，造成中毒后无人救援。

2、作业单位对合成泵房内AA-1202PH计仪表检修作业危害识别不全面，没有意识到该区域作业存在氢氰酸中毒的风险。

3、AA-1202PH计仪表柜未设置正压通风系统，有毒气体聚集排不出去，存在安全隐患。

二、检修电焊机触电死亡安全事故

1、事故经过

2002年05月17日，某电厂检修班职工刁某带领张某检修380V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。

2、原因分析

（1）刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析确认，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。

（2）工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。

（3）该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。

（4）该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。

3、防范措施

（1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。

3（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。

（3）完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。

（5）完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。

（6）各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。

三、不用安全电压 行灯漏电伤人

1、事故经过

1、某厂正在大修。要为6吨汽水锅炉的炉膛本体更换保温砖。检修班工人先将炉内清灰喷水，然后进入炉膛。因炉膛内太黑，班长韩某让李某去找电工拉行灯。

2、因电工都出去干活了，李某没有找到电工，便回班拉来了行灯，准备自己把灯接上。李某拉下电源箱刀闸，将行灯线接到380伏空气开关刀闸下，韩某没有过问便拖灯线将行灯交给炉内的赵某。

3、赵某与另一工人刘某在炉膛清理保温砖，一次赵某手持行灯准备换一个位置挂灯时，忽然触电被击倒，刘某大声呼救，当韩某拉下电源刀闸时，赵某已经死亡。

二、事故原因

非电工的李某违章将行灯接在380伏高压电刀闸开关上，班长韩某发现却没有进行过问和制止。

因炉膛刚喷了水，在狭窄潮湿的情况下，行灯头把线有破损漏电，而赵某手套、工作服和鞋也都处于潮湿状态，导致手握漏电把线触电的事故发生。

三、防范措施

1、使用行灯必须按照规定采用36伏安全电压，行灯接线应安装安全电压变压器。在金属容器内和特别潮湿的地方作业安全电压不能超过12伏。各种电源线使用前应该做好检查，避免有破损裸露的情况。

2、非电器工作人员严禁进行电气接线作业，在炉膛内等狭窄的特殊环境下作业，工作负责人要事先做好安全防范措施并设立监护人。

四、机械行业典型事故案例分析

尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。

一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根

违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。

2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。

2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干 作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。以上两个事故都是由人的不安全行为违 6 章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。

二、危险作业不当心，用手操作招厄运

一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。

1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。

手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。

三、习惯不能成自然，休息也得想安全

我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯

做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生„的后悔，甚至是付出生命的代价。下面这些行为你有过吗?在有危 7 险的地方休息；忽视安全标志的提示而我行我素；高处作业不系安全带等等。如果你有，就赶快改正吧。下面这个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。

2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。

时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。

四、环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端

在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。

1998年5月19日，江苏省一个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米的车间内作业，他们的两台机床的间距仅0．6米，当郑某在加工一件长度为1．85米的六角钢棒时，因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发现立即停车后，张某的头部已被连击数次，头骨碎裂，当场死亡。

上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。在工作中，我们千万不能为了眼前的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。

五、旋转作业戴手套，违反规定手指掉

不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。

从上面的例子我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。

以上四起典型事故案例，作为安全活动资料，各单位组织员工认真学习，深刻吸取事故教训，增强安全生产意识，在工作中自觉遵守安全规章制度，避免违章现象发生。

第四篇：典型事故案例

部分典型事故案例汇编

安全监督与生产部 2007年4月4日

第一部分 人身事故篇

一、安全措施不全造成检修人员在电除尘内触电死亡事故

1．事故经过

2003年5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。2．事故原因（1）、运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。（2）、检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。（3）、运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。3．防范措施

（1）紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。

（2）对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。（3）、对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。

二、检修人员误上带电间隔造成烧伤事故 1．事故经过

1999年6月1日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110KV开关‚三角机构箱‛，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。

事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，＃1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6KVⅠC，其它厂用系统均为正常方式。

6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行＃1101开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向＃1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关‚三角机构箱‛处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。

渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，＃1100开关拒动（原因为保险压接不良），引起110KV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6KVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上（由于北母失压，#0厂高变无电），断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。

11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。

2.事故原因

（1）工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。

（2）工作票执行过程中的严重不到位。本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。

（3）1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。

3.防范措施

（1）严格执行工作票制度，杜绝违章作业。

（2）提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。

（3）对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。

三、运行人员擅自处理缺陷发生坠落造成重伤事故 1．事故经过

2003年11月21日22时45分，江西分公司南昌发电厂#5龙门抓斗机(以下简称龙抓)在卸煤时，突然失去供电。司机章X随 即将此情况告知燃运副班长沈XX，沈XX便赶到距地面4米高的#5龙抓集电架平台上处理缺陷，5分钟后电源恢复，龙抓司机继续卸煤。

23时10分，龙抓电源再次中断；23时12分，沈XX又一次来到#5龙抓集电架平台上，发现C相北集电架碳刷脱落，南集电架松动，于是站在该平台上用左手托起南集电架接通电源，同时通知司机卸完煤后，将大车开往停车处；23时15分，在大车行驶过程中，沈XX为躲避未清除的原滑线支架，从集电架平台处坠落。班组人员得知后，立即组织人员将其送往医院就治。

25日11时至16时，医院对沈XX进行了手术，确诊为胸椎骨第7、8、9、10节损伤、第1l节骨折，且有一片碎骨挤压神经，导致部分神经受损。

2．事故原因

（1）超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷。根据规定，沈XX得知龙抓存在缺陷后，应立即通知检修人员进行处理，但是，沈XX却违反规定，超职责范围擅自处理设备缺陷。

（2）违反工作票制度，无票作业。按规程要求，在生产现场进行检修工作时，应严格遵守工作票制度。但事故责任人没有履行工作票手续，无票、无监护人、无安全措施工作。

（3）高空作业不系安全带。按要求，在没有采取其它安全措施的情况下，在高度超过1．5米的平台上作业时，必须使用安全带。事故责任人在离地面4米高、且无安全护栏的集电架平台上作业，没有按要求使用安全带。

（4）在设备运行当中处理缺陷。规程规定，运煤机在运行当中，不准人员

上下和进行维护工作，但事故责任人违反规定，在龙抓卸煤及行走当中，用手拖住集电架给龙抓供电。

（5）新滑线投运后，旧滑线支架未及时拆除。滑线改造工作结束后，旧滑线支架应及时拆除，新设备才能投入运行，但旧的滑线支架尚未拆除，#5龙抓就开始使用。

（6）集电架平台无安全护栏。按要求，生产场所的升降口、楼梯、平台必须装设不低于1050毫米高的栏杆和不低于100毫米高的护板，但#5龙抓集电架平台无安全护栏。

由于存在以上种种问题，沈XX从4米高的集电架平台坠落。此外，沈XX还违反安全规程，接触带电设备没有穿绝缘鞋和戴绝缘手套。

3．暴露问题

（1）各级安全生产第一责任人和安全生产工作负责人工作不到位。在整个事故过程中，事故责任人身为班组安全生产负责人，安全意识淡薄，存在一系列违章行为，反映出电厂安全监督不力，考核不严，安全生产工作基础不牢。

（2）制度不健全，修订不及时，工作人员职责不清。事故责任人作为燃运副班长，对运行人员的工作职责不清楚，超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷；安全生产规章制度不完善：安全责任制多年没有修订。

（3）对设备缺陷疏于管理，现场安全状况极差，无法满足正常生产需要。龋龙抓供电系统存在缺陷，却仍然一而再、再而三地强行使用，且没有引起足够的重视；集电架平台无安全护栏，属典型的装臵性违章。

（4）安全培训工作存在较大差距，职工自我防护能力差；班组安全活动流于形式，且没有针对性。

（5）没有严格遵守集团公司的事故报告制度。事故发生后，江西分公司、南昌发电厂没有及时将事故情况向集团公司生产调度室和安全生产职能部门报告。

4．防范措施

（1）南昌发电厂要针对这起事故暴露的问题，举一反三，认真查找安全工作中存在的问题，尤其是检查安全生产规章制度的执行情况，以及反违章措施的落实情况，并在全厂范围内广泛深入地开展反违章活动。对设备缺陷和装臵性违章进行一次彻底的治理，坚决杜绝各类违章行为，确保人身和设备的安全。

（2）江西分公司要认真分析所属发电企业近期发生的几起典型事故，深刻反思事故背后的深层次问题。强化安全基础管理工作；认真查找所属发电企业在安全管理、设备状况、人员素质等方面存在的薄弱环节，理清工作思路，制定改进措施，提高安全生产管理水平。

（3）当前，江西地区部分发电企业设备、设施的治理任务较重，各单位要做到工作到位、责任落实，严格执行安全生产各项规章制度，认真落实各项安全措施，确保各项工作安全、有序地进行。

（4）集团公司所属各单位对这起事故要引以为戒，加大反习惯性违章的工作力度，加强各项安全措施的落实，杜绝类似 事故的发生；加强班组管理，实现安全生产管理重心下沉，认真开展危险点分析和预控工作，确保各项安全生产指标的完成。

四、通辽检修分公司发生一起人身伤害事故 1．事故经过

2006年10月18日上午9时30分，汽机分公司起重班班长王XX按照分公

司要求，安排班员李XX、杨XX、郑XX、张XX（伤者、男、43岁）配合焊训中心杨XX、李XX搬运万能试验机，参加作业人员总共6人。

9时40分，李XX、杨XX、郑XX、张XX4人到达新焊训中心一楼南侧东数第一个房间处（事故发生地点，房间南北向，窗户在南侧），此时制粉分公司叉车已将万能试验机（长约0.72米、宽约0.57米、高约2.06米、重约1.2吨）运至新焊训中心一楼南侧东数第一个房间窗台上靠里侧一些位臵，万能试验机处于直立位臵。当时现场环境：‚原窗户拆除，窗台标高降低，窗台外侧距地面高度0.87米、内侧距地面高度0.18米，窗台长约1.7米、宽约0.5米、窗台外西侧有一堆碎砖块‛（详见图片）。此时6人共同将万能试验机从叉车上利用两块木板垫在窗台上，东侧一块木板长约1.5米、宽约0.11米、厚约0.05米，西侧一块木板长约2米、宽约0.11米、厚约0.05米，尾部分两处用砖块垫起进行找平。然后用叉车齿将万能试验机缓慢推入内部约800毫米左右，此时万能试验机机座南侧边缘距窗内墙约100－150毫米，6人使用液压升降车伸入万能试验机底部（底座中间为空腔结构），将液压升降车升起约150mm后，杨XX将西侧木板抽出。

10点20分，6人开始使用液压升降车拉动、水平搬运万能试验机，此时郑志在北侧拉液压升降车，李XX、杨XX在东侧扶万能试验机，杨XX在西侧北面、张XX在西侧南面扶万能试验机，李XX在西侧一旁观看，万能试验机在移动中，先向北侧倾斜一下，郑XX见状立即停止拉车，但万能试验机由北向西南、向南弧线晃动倾翻（见示意图）。万能试验机在向西南倾倒的过程中顶部蹭了汽机分公司起重班工作人员张XX左侧锁骨部位，中部撞击左侧胸部，使张XX向后倾倒，左肩靠在窗口的侧墙上，并受到瞬间挤压，受伤后张XX跳出窗外，仰面斜坐在碎砖堆上。汽机分公司起重班李XX见状立即联系救护车，约10点30分左右救护车赶到现场后将张XX（伤者）送至通辽市医院。

经检查张XX（伤者）左侧后肩胛骨、左侧锁骨骨折、左侧上数第三、第四根肋骨骨折，左侧肺部受挤肿起，后转到沈阳医大二院治疗，医治无效死亡。

2．事故原因 直接原因

（1）液压升降车前部与万能试验机底部（底座中间为空腔结构）前端接触面积小，没有全部落实就盲目拖动液压升降车，产生晃动，从而使万能试验机底部右前方（西南角）与液压升降车接触面脱开落空，重心偏斜，造成倾翻，是事故的直接原因之一。

（2）万能试验机在移动中处于直立位臵，物件高度为2.06米，重心高，物件处于不安全状态，是事故的直接原因之二。

根本原因

（1）作业人员安全意识淡薄，自我防护意识差，对危险缺乏识别和控制能力，没有把‚四不伤害‛落到实处。

（2）工作组没有对工作场所认真勘察，没有制订出合理的作业方式，作业场地狭窄，附近有砖跺，造成出现意外时躲闪不便。

（3）生产现场以外的安全管理存在盲区，施工组织不力，在两个单位配合的工作中，主体单位没有指定工作负责人，使其工作中没有针对作业实际情况进行危险点分析，没有采取安全防护措施，作业人员冒险作业。

3、暴露问题

（1）安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念‚任何事故都可以避免的‛落到实处，管理人员只注重日常检修维护工作，不注重日常检修维护工

作以外的安全生产管理。

（2）安全监督不到位，各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的《管理人员上岗到位管理规定》，对外围作业的监督检查和指导不够，日常管理上存在薄弱环节。在搬运大件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。

（3）组织工作不到位，焊训中心对搬家工作不重视，开工前未进行组织分工和采取必要措施，对作业失去有效管理；汽机专业分公司在派出配合人员时，没有详细了解工作情况，未向作业班组提出具体安全技术要求，在安全管理上存在漏洞。

（4）作业人员作业存在随意性，不能严格遵守安全操作规程进行作业，没有按照公司规定的《安全生产管理办法》进行危险点分析，未采取相应防防范措施。

（5）作业人员安全素质不高，在作业过程中未能预见物件重心高、有倾翻伤人的危险性，采用了不合理的作业方式，为事故的发生埋下了潜在隐患，存在怕麻烦、侥幸行为。

4．防范措施

（1）各单位要认真做好集团公司安全理念的学习，确保每一名员工能够在思想上深刻领会其深刻含义，自觉应用安全理念来支配自己的行动。

（2）加强安全生产过程管理，管理人员要行使好自己的监督职责，认真学习本单位的《安全生产岗位责任制》，确实把岗位责任制落实到实处，强化危险点分析工作，重点控制作业中的危险点，同时增加对外围作业的检查频次，降低作业的风险性。

（3）各单位加强安全生产管理工作，落实好公司制订的《安全生产管理办法》，认真总结事故教训，制定确实可行的防范措施。管理人员要监督检查防范措施落实情况。

（4）各单位组织开展安全生产专项整顿周活动，各单位针对常规安全工作存在的问题，联系本单位工作实际，认真查找和消除事故隐患，堵塞管理漏洞。

（5）加强安全教育培训工作，认真开展‚两会一活动‛，进行规章制度、标准化作业管理的学习；提高员工安全技能水平和对危险识别、控制能力。

五、赤峰检修分公司发生一起人身重伤事故 1．事故经过

2006年10月11日，赤峰分公司4人进行赤峰热电四期扩建工程硫化风机管道安装，作业过程中吴XX（组长）负责在零米用绳子控制管件摆动方向，宋XX（焊工）负责操作卷扬机，李XX（起重工）、王XX（伤者、检修工）负责固定滑轮，滑轮固定在9米平台吊装口上方1.2米左右的钢梁上，李XX和王XX一起在9米平台吊装口处坐着观察管件吊装情况，李XX用喊话的方式指挥卷扬机操作人员（宋XX）进行卷扬机启停操作，14时30分吊装第一根（长约16米）到7.6米处固定好，17时40分进行第二根管件，吊到7.5米时管件与第一根管道发生碰撞造成钢丝绳抖动，此时王XX用手稳住钢丝绳，李XX看到王XX手已松开，李XX低头指挥起吊，当卷扬机启动后听到王XX喊‚我手被绞住了‛，李XX赶紧指挥卷扬机停止、回钩，此时已发现王XX右手刮带到滑轮内，将其右手拇指挤断，现伤者已送往北京进行治疗。

2．事故原因 直接原因

检修工作人员手碰运行中的钢丝绳，被刮带到滑轮内造成重伤。

根本原因

（1）作业人员自我保护意识差，存在习惯性违章现象。

（2）起重人员安全意思淡薄，在悬挂滑轮时图省事怕麻烦，就近悬挂滑轮，没有考虑滑轮悬挂的高度，埋下了事故隐患。

（3）项目部在改扩建项目上安全管理混乱，分公司主要领导重视不够，区域检修公司制定的《安全生产管理办法》没有得到有效落实。

3、暴露问题

（1）安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念‚任何事故都可以避免的‛落到实处，项目部管理人员只想抢工期，不注重安全，忽视安全管理。

（2）安全监督不到位，项目部各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的《管理人员上岗到位管理规定》，在吊装大型管件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。

（3）项目部安全活动流于形式，没有认真落实公司《安全生产管理办法》，在安全活动记录中只有危险点分析，没有防范措施，说明管理人员和班长对安全活动不重视，安全活动没有起到应有的作用。

（4）作业现场存在习惯性违章，工作人员没有把‚四不伤害‛落到实处，工作负责人违章指挥，作业人员在没有卷扬机操作证的情况下进行操作。在吊装过程中，联系方式不正确，指挥人员和操作人员的联系方式用喊话的方式进行联系。

（5）班组对班前会、班后会不重视，没有认真执行公司制定的班组管理标准，班长和工作负责人在开工时都没有交代当天工作的危险点和防范措施，致使工作人员不清楚当天作业的安全注意事项。

（6）特种作业人员技术水平低，没有按要求进行悬挂滑轮，使作业人员及易接触到滑轮，埋下事故隐患。

4．防范措施

（1）继续开展集团公司‚任何事故都是可以避免的‛安全理念的宣传贯彻活动，确保每一名员工都能深刻领会其深刻含义。

（2）做好安全生产管理工作，针对两会一活动，重新学习《安全生产管理办法》、《班组管理办法》，在安全活动中认真总结事故教训，制定防范措施，在班前会上，班长必须把当天工作的危险点和防范措施说细说全。

（3）做好安全监督工作，管理人员认真学习《管理人员上岗到位管理贵定》，加强现场的监督力度。

（4）组织员工认真学习《习惯性违章汇编》中的装臵性违章、人员违章、管理违章，提高员工的安全意识。

（5）加强对特种作业人员的管理，利用冬季检修淡季，加强技术培训力度。

第二部分 误操作事故篇

一、运行人员在操作中分神造成带接地刀合刀闸事故 1．事故经过

2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。4月6日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作（需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二

乙线操作，进行相位测定）；6日09时00分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布臵，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。

6日09时05分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理；10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压；10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况；到12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理；12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报；13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常；13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照‚母联4000串带春二乙线4004‛操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打‚√‛号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好，14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位臵的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关（带春二乙线开关）、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。

事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸，14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功；14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电；14时50分，春二甲线送电；14时57分，二东乙线送电；15时09分，旁路带春二乙线恢复送电；15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。

2．原因分析

（1）监护人、操作人违反《电业安全工作规程》（电气部分）第22条…每操作完一项，应检查无误后做一个‚√‛记号…。和第24条 操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装臵。

（2）违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》25条反

措2.3规定‚到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打‘√’‛。操作‚漏项‛直接造成事故。

（3）大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员‚三番五次‛地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作。

（4）正常220kV系统操作必须在网控操作站进行远方操作，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应是电动合闸，要坚决杜绝手动合闸方式，以保障人身安全。

（5）管理上存在着不严、不细、不到位的问题，尤其是监督不到位。‚两票三制‛、‚操作监护制‛落实的不到位，流于形式。

（6）运行人员安全培训工作抓的不细、不实，对《安规》、《运规》的学习不深、理解不透，对其中的要求没有落到实处。

（7）危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视。

3、防范措施

（1）严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关

（2）操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止带地线合闸的‚四查：查工作票全部终结；查安全措施全部拆除、回路符合运行条件；查检修单位有书面交代；查运行值班记录‛、‚六清：接受命令清、布臵任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清‛、‚六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录‛之规定；

（3）加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣；

（4）取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装臵的维护和管理，保持状态完好。

（5）开展安全生产大整顿，领导带头自查，剖析在安全管理方面存在问题，安全生产责任制要落实、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面，全方位查找问题，举一反三，剖析原因，制定对策，消除安全隐患。

（6）加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2—220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3（系列）型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性，给运行工作创造一个好的工作环境。

（7）贯彻落实二十五项反措，深入开展反违章、反违纪活动，做到生产工作和安全工作的计划、布臵、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为重点，杜绝人为责任性事故，严格执行‚两票三制‛，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。

（8）加大反习惯性违章的力度，加强操作的过程控制，加强危险点分析及控制措施的落实，确保安全生产组织和技术措施的落实，真正做到安全生产的预

控、可控、在控。

（9）切实开展好‚大型操作评价‛和‚运行操作无差错竞赛‛活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。

二、抚顺发电公司运行人员带地线合开关误操作事故 1．事故前系统运行方式及当日工作（1）运行方式

第二变电所66KV系统东母线运行，母联南600开关在开位，母联南600东、西刀闸在合位，西母线备用；7号机在10.5KV第一母线室（东西母线）东母线运行，母联200开关开路备用，母联203、204刀闸合入，西母线备用；10.5KV第二母线室（南北母线）双母线运行，母联300东开关在合位。

（2）当日工作

1号联络变停电（更换动力直流电缆）。

2006年7月31日，10.5KV第二母线室动力直流接地。检修排查确定为1号联络变113开关动力直流电缆接地，需要更换动力直流电缆。8月1日，检修办理第一种工作票，工作任务：更换1号联络变113开关动力直流电缆，电气运行人员于10时10分将1号联络变停电布保，挂三组接地线（1号联络变113开关与母线刀闸间一组、1号联络变第一电缆集中处一组、1号联络变电压互感器一次一组）。

2、事故经过

2006年8月1日11时00分，二配班长（电气主控制室）周XX联系第二变电所值班员张XX：‚1号联络变检修作业完，写送电操作票，午饭后进行操作‛。

12时30分，周XX联系第二变电所主值班员李XX说：‚要操作了，是否给值长陈XX唱票了？‛李XX问：‚我们操作啊？‛此时双方均没有确认和复诵。

12时45分，周XX询问值长陈XX，得知第二变电所唱票已结束，同时值长陈XX向周XX下令1号联络变可以拆除保安措施，专工王XX与周XX带领监护人牛XX、操作人刘XX进行操作。当走到1号联络变第一电缆集中处附近时，听见1号联络变第一电缆集中处放炮（经检查接地线有一相烧断）。周XX用对讲机联系第二变电所主值班员李XX，得知李XX已误将1号联络变663开关合入，立即跑到第二变电所检查，发现1号联络变第二变所侧663东刀闸在合位，663开关合上送电后，差动保护动作，开关跳闸。

3．原因分析

（1）第二变电所主值班员（监护人）李XX没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。作为主值班员，负责第二变电所主要工作，在值班长打电话说：‚要操作了，是否给值长陈XX唱票了？。‛李XX理解为让第二变所值班人员进行操作，同时没有认真执行复诵制。在操作票不合格（即：原操作票中填写‚得值长令，开会研究，通知二配××‛不规范，同时漏写‚得二配值班负责人××通知，1号联络变可以送电‛）的情况下签字，没有尽到监护人审票的职责。执行操作票过程中，监护人李XX没有在操作票上，每操作完一项，画‚√‛，执行操作票流于形式，特别是在监盘人员刘XX提醒‚合开关之前向二配值班人员确认一下‛时，仍没有引起李XX的重视。李XX反而说：‚正常操作，不用联系‛（违反规程规定）继续给张XX下令执行合663开关的操作指令。是导致此次误操作的主要原因。

（2）第二变电所值班员张XX（操作人）没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。填写的操作票不合格，未尽到操作人的职责。特别是在监盘人员刘XX提醒‚合开关之前向二配值班人员确认一下‛时，也没有引起重视（违反规程规定），而是继续执行李XX的错误操作指令将663开关合上。是导致此次误操作的直接原因。

（3）值班长周XX没有审查第二变电所操作票，未尽到值班长的工作职责。与第二变电所主值班员李XX联系工作时，缺乏工作严肃性，没有严格认真执行工作联系汇报制度。同时没有要求第二变电所主值班员李XX进行复诵，违反规程规定，是导致此次误操作的又一个重要原因。

（4）发电二部专工王XX没有认真对待此次操作，操作前虽然到现场进行监护，但没有按照操作票管理规定及工作联系汇报制度的要求进行监督、监护、检查，没有做到及时纠正此次操作中存在的问题。同时没有起到第三监护人的作用，是导致此次误操作的又一个原因。

（5）值长陈XX没有认真对待此次操作，没有正确履行值长的工作职责，在此次操作过程中没有全面协调和统一指挥操作。在二配值班长周XX没有审票的前提下，就允许第二变电所值班员唱票，同时进行批准操作票，是导致此次误操作的又一个原因。

4．暴露问题

（1）抚顺发电公司发电二部在安全管理工作上存在严重漏洞，各级管理人员对安全工作抓的不严、不细、不实。在运行工作管理上没有真正做到操作前联系工作时，严格执行工作联系汇报制度及在审核批准操作票方面认真执行操作票管理制度。联系汇报制度存在漏洞，如：规定二变值班员填写完操作票后，经当班主值班员审核后，可以通过电话向二配班长××汇报后，经同意后，允许代签字，而后通过电话向值长××唱票（即逐条汇报操作票内容）同意后，允许代签字。

（2）第二变电所主值班员（监护人）李XX、值班员（操作人）张XX责任心不强、安全意识淡薄。没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。

（3）第二变电所主值班员（监护人）李XX审票不认真，批票环节上没有执行逐级审批程序。

（4）值班长周XX安排工作不周密，二配（主控室）侧系统变动情况（挂地线）未及时通知第二变所值班人员，没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。

（5）第二变电所主值班员（监护人）李XX、二配（主控室）值班长周XX对操作票把关不严。

5．防范措施

（1）要求各单位加强运行管理，特别要加强220kV系统、66kV系统和水源地线路运行工作的管理，加强‚两票三制‛，认真执行操作制度和监护制度。

（2）各单位要开展自查、自纠活动，对填写和执行的操作票、工作票进行认真检查，对存在的问题通报并限期进行改正。各单位于8月30日前将自查情况报分公司安全监督与生产部。

（3）要求各单位完善现场模拟系统图。所有操作要严格执行模拟表演、‚四对照‛、复诵制、监护制。

（4）要求抚顺发电公司立即制订《操作票审批补充规定》，对运行联系汇报制度进行修订，不允许通过电话唱票和代签字，必须当面审核、批准操作票。

三、通辽发电总厂1号主变B相绕组损坏 1．事故经过

事故前追溯：2006年11月06日02时05分发现1号炉省煤器东侧漏泄。请求D检，得到批复后，07日12时47分发电机与系统解列，11月08日11时00分D检结束。

2006年11月9日1号机组准备起机。06时1号锅炉点火。

08时50分汽轮机冲转。机组参数正常。

09时00分1号发电机开始升压，合上MK开关，合上DL3、DL4开关，定子电压15.75kv，转子电流700A，220kv母线带电压239 kv。其他各参数正常。

09时05分投入同期装臵直流保险器，检查同期闭锁STA在闭锁位臵，将同期方式切至自动，投入同期开关TTA，将同期装臵复位，通知汽机投入同期允许，进行并网操作。监护人唱票‚按下1号发电机组自动准同期启动QA按钮‛，操作人边复诵边将光标点在操作端界面驱动级操作‚合‛按钮上，按下，监护人没有确认，操作人和监护人都没觉出错误，又将光标点在确人执行的按钮，驱动级操作‚合‛按钮上是2201开关传动试验用的，2201开关合闸立即跳开。

同时，MK、DL3、DL4开关跳闸，1号主变本体压力释放阀喷油，值长命令停止起机操作。

保护动作情况：主变差动速断、发变组差动速断、主变比率差动、主变工频比率差动、主变轻瓦斯、重瓦斯、发电机过流I段保护动作，1、2号机故障录波器、网控1-4号录波器启动。经更换主变压器后，于11月25日13时09分1号发电机组整体启动并网成功，现带负荷200MW，主变压器和机组各项参数正常。

设备损坏情况：1号主变压器距上部铁扼500mm处B相绕组突出100 mm, 突出部分宽度200 mm，严重变形需返厂修复。事故停止机组运行388小时，少发电量7760万千瓦时，少供电量万7489亿千瓦时。无其他设备损坏。

在1号主变故障的同时，2号机组跳闸，主变比率差动、发变组比率差动保护动作。其间锅炉1---4号捞碎渣机，3号除尘泵，6号空压机跳闸，机侧EH循环泵、2号内冷水泵、1、2号给水泵油泵、油净化器、1号轴抽风机、泥浆泵跳闸。判断保护误动作后，10时57分2号发电机与系统并列。

2．事故原因 直接原因：

（1）运行人员在操作端界面上操作错误，在使用自动准同期装臵并网时，按操作票顺序，执行‚复归1号发电机组自动准同期装臵‘系统电压低闭锁’信号‛后，应操作‚1号发电机组自动准同期启动QA按钮‛，实际按下的是2201开关合闸按钮，并且确认执行。是本次事故发生的直接原因。

（2）同期检定继电器TJJ接点绝缘不好，导致检定继电器接点经常处在导通状态，绝缘阻值为1.2 MΩ。能够导通合闸回路，当有合闸电源时能够使合闸接触器充分励磁，去合上2201开关，失去非同期闭锁的作用。是本次事故发生和扩大的主要原因。

根本原因：

（1）操作中没有认真执行操作监护制，操作人在操作端界面上将光标指到要操作的位臵，没有经过监护人的执行指令。在日常的管理中，发现过执行操作监护制不认真，在操作端界面操作节奏控制不规范的问题，但纠正的不够坚决。没有按集团公司安全生产理念指导安全运行管理。

（2）操作端界面设计不够人性化，将不同结果的操作设在同一界面，而且密度较大，预选操作后提示不明显，在操作中容易选错位臵造成误操作。没有做好通过完善技术措施来预防事故的工作。

（3）设备维护不够，对于同期检定继电器这样重要和关键的设备，缺乏日常监督检查的技术措施，不能及时发现存在的隐患，使其在该起作用时失去功能。

扩大原因：

（1）2201开关第二次合闸原因是，DCS的合闸脉冲为2秒，同期检定继电器TJJ的接点1.2 MΩ导通，当按下‚驱动级‛2201合闸按钮后，合闸K2615接点接通，2201开关进行了合闸，合闸保持继电器HBJ励磁并保持。合闸后152ms变压器B绝缘击穿，发生单相接地，61ms跳开2201开关。在2201开关跳开之前，发电机被拉入同步，所以TJJ继电器的接点闭合，直到2201开关跳开。开关跳闸过程中，保护跳闸接点仍然在导通状态，则TBJ1动作，其接点去启动防跳继电器TBJV，TBJV励磁，其闭接点将合闸回路断开，直到开关跳开发电机灭磁失压相位摆开，使得TJJ接点断开，TJJ接点的1.2 MΩ电阻使TBJV继电器达不到动作电流值而失磁，其闭接点接通，HBJ再次励磁，进行了第二次合闸。经2次分合后，2201开关油压下降，开关禁止操作了，待开关压力正常之后，超过2秒DCS的合闸接点已经返回断开。

（2）2号发电机组跳闸原因

在2201开关非同期合闸后2号发电机组跳闸，经与设备生产厂家共同分析，保护动作原因为1号机组非同期合闸时，引起2号主变高压侧电流出现非正常变化，产生差流，进入差动保护动作区，导致2号发变组保护装臵中主变比率差动保护、发变组比率差动保护动作跳闸。

2号发电机组继电保护生产厂：南京南瑞继电。3．暴露问题：

（1）各级管理人员对安全工作抓的不严、不细不实，对规程制度执行不严，特别是执行操作监护制不严格，平时发现这种现象纠正的不够，对于制度的执行力不强。

（2）值班员责任心不强，执行操作不严肃。操作项执行没得到监护人的明确指令，关键项操作没有控制好节奏，鼠标点击过快，监护人因唱票和在操作票打沟，操作节奏反应不过来，实际上失去监护的作用。

（3）对电气二次回路学习掌握不透，对操作端界面上的按钮在二次回路的位臵了解的不够。

（4）机组并网前单元人员多，操作环境不好，各级管理人员按上岗制度到位是好事，但都想看清操作和参数，过于靠前，忽略了操作执行人员的主体地位。

4、防范措施：

（1）全员进行安全活动，讨论此次事故，吸取教训，组织对操作票制度学习和检查，安全活动讨论，深入现场检查落实成果，纠正存在的不符合现象，直至不折不扣地执行。

（2）针对值班员责任心不强，对规程制度执行不严的现象，强化值班员责任心教育，通过对本次事故相关人员的处理，要全体人员进一步理解安全责任制的严肃性，通过严格执行各项规章制度，规范操作制度的执行，纠正操作态度不严肃的现象。

（3）针对部分值班员电气二次回路掌握不透，安排专业专工对重点电气二次回路及跨专业的盲点进行讲课。

（4）‚驱动级‛软手操在同期操作画面中，容易发生误操作，封闭‚驱动级‛软手操，拉合闸试验用硬手操完成，1号机已经完成，其它机组C检进行。

（5）将原有BT-1B同期检定继电器进行更换同型号的新继电器，新增一块DT-13同期检定继电器，两块同期继电器的交流电压线圈并联，两接点串联后接入同期闭锁回路。在试验室进行继电器的动作值试验，两继电器动作值应相同。1号发变组已完成，其它机组C检进行。

（6）机组检修后应进行假同期试验，每次停机后要求对TJJ继电器的接点进行检查，从技术上检验同期装臵及回路良好。

（7）机组启停并网时单元人员多，除现场操作人员外，其它人员不能参与指挥，远离控制盘2米以外。负责人：陈德新。

四、值班人员值班纪律松散造成误操作机组跳闸事故 1．事故经过

1989年11月17日，某发电厂发生一起由于运行误将运行中的#2发电机电压互感器隔离开关拉开，造成运行中的#2机组两组电压互感器全部失压，发电机保护动作机组跳闸事故。该厂#

1、#2两台机组运行，调度令晚峰后停#1机做备用。20时31分，值长令：‚#1发电机解列转备用‛。20时40分，#1机断路器切开，发电机与系统解列。但操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作，如断开#1机出口隔离开关等，而是坐下闲谈，班长也没有进行纠正。22时20分，班长令操作人、监护人到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，两人虽然拿着操作票，但却走到#2机小间，在没有核对设备名称、编号，也没有进行唱票和复送的情况下，将#2机02甲、02乙电压互感器隔离开关拉开，当即造成#2机两组电压互感器全部失压，强励动作，无功大量上涨（表计已不能显示），静子电流剧增，发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23时经对设备检查无异常后将#2机并入系统。

2．事故原因

（1）生产管理混乱。电气防误闭锁装臵不完善，造成了防止误操作事故硬件设施的不正常，人为的误操作行为无法阻止，是本次误操作发生的重要原因。管理部门未能认识到电气防误闭锁装臵对安全生产和保障职工人身安全的重要性，也就是对以人为本认识模糊。

（2）执行倒闸操作票制度不严肃，一项操作未完全结束，无故随意中止操作。运行操作应按照操作票内容和程序连续进行，但操作人员在该次操作中，在完成盘面上拉开发电机断路器后，没有按照操作票票面内容进行连续的拉开发电机隔离刀闸、电压互感器刀闸的操作，而是回到控制室闲谈，接下来的操作在时隔近2小时后进行，严重违反了两票执行的要求，致使操作前进行的模拟预演失去意义，防止事故发生的第一个关口失去作用。

（3）劳动纪律涣散。电气运行班长在#1机解列后没有督促监护人、操作人把整个操作进行完，而与大家坐在一起扯皮、闲谈。操作中，值班负责人带头违反劳动纪律，生产管理形同虚设。分散了本次操作中操作人、监护人的注意力，在布臵下一步操作中，值班负责人没有对操作人的精神状态认真分析，没有交代操作注意事项，防止事故发生的第二道关口失去作用。

（4）没有严格执行‚四把关，四对照‛制度。本次操作虽有操作票，但监护人、操作人没有执行‚四对照‛规定，在精力不集中的前提下，应到#1发电机开关间隔进行操作，却误走到运行中的#2发电机间隔。操作中，没有按照操作票和规程规定执行唱票、复诵程序，致使本应发现的错误操作继续进行，防止

本次事故发生第三道重要关口失去作用。

（5）人员培训不到位，运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在运行人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时，本已有火花产生，但操作人和监护人缺乏判断能力，没有意识到已经发生误操作行为，又错误地将另一组电压互感器的隔离刀闸拉开，致使保护动作发电机跳闸。

3．防范措施

（1）立即完善闸刀电气防误闭锁装臵，给运行人员提供可靠的安全生产环境。将电气防误闭锁装臵的工作状况纳入日常生产考核。

（2）加强劳动纪律和安全生产的管理，严肃电业安全生产责任制，加强工作责任心。各级管理部门要充分认识电气防误闭锁装臵的重要性。

（3）严格履行监护复诵制，杜绝违章操作。操作闸刀前，必须检查开关的实际位臵（开关机构、拐臂、分合闸指示器）和电度表停转等；操作时，认真执行‚三核对‛既：设备名称、编号和位臵，防止误操作。

另外本次事故中还隐含了一个错误：主开关拉开后，拉开主闸刀，然后才能是拉开电压互感器闸刀。班长安排到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，万幸的是该厂运行人员没有按上述顺序操作，也没有去拉开#2发电机小间拉开#2发电机出口隔离开关，极度随意：首先去拉开电压互感器闸刀。否则，若拉开的是#2发电机出口隔离开关，操作和监护的两人是个什么结局不难想象了。

五、抚顺发电有限责任公司二号汽轮机高压缸进水事故 1．事故经过

2006年11月20日2时05分，运行人员发现2号锅炉低温省煤器漏泄，请示省调同意临检120小时。白班接班后开始正式滑停，10时56分汽轮机打闸，发电机与系统解列，当时汽缸温度为300℃，11时23分转子静止，由于盘车故障，于11时45分投入盘车运行，转子晃动6.3道。由于省煤器漏泄，按照锅炉规程要求保持给水泵运行，使锅炉汽包保持在高水位状态。12时50分，运行人员发现高压内缸内下壁温度降至163℃，同时发现高压内缸外下壁、高压外缸下半内外壁温度均迅速下降，立即停止给水泵运行，开启汽缸疏水门。高压内缸内下壁温度最终降至139℃后开始回升，高压内缸温差最大达到142℃，高压外缸温差最大达到182℃，就地检查盘车已脱开，多次投入盘车均跳闸，立即进行手动盘车。18时05分投入电动盘车成功，电流正常，转子晃动9.5道，逐渐降至3.5道后于21时左右增加至6.5道，保持不变。

2．事故原因

通过对发生事件的相关参数以及运行人员的描述进行分析，认为造成此次汽轮机停运后高压缸进水的直接原因是由于汽包满水后，无人监视汽包水位，使给水继续进入主蒸汽管路，通过电动主闸门、高压主汽门、高压调速汽门进入高压缸。造成此次汽轮机停运后高压缸进水的主要原因是机组停运后，对运行设备运行状况的监视疏于管理，管理人员对锅炉侧无人监盘视而不见，汽机侧虽然有人监盘定期抄记录，但对已经发生的参数异常没有判断能力，也未进行汇报。造成此次汽轮机停运后高压缸进水的根本原因是抚顺发电公司运行系统各级人员责任心不强、职责不清、管理不规范，部分人员技术素质不高。

3．暴露问题

（1）运行管理存在漏洞，岗位职责不清，主要生产管理人员未发挥应有的作用，对违反规定的现象视而不见，对停机后机组的维护检查缺乏必要的约束手段。

（2）运行人员没有严格执行运行规程的有关规定，没有按规程要求认真对运行设备进行正常的监视检查。

（3）运行人员责任心不强，技术业务素质低，对停机后设备参数的异常变化没有引起足够的判断能力。

（4）在机组重大操作时运行各专业间沟通配合不到位，安排替班人员考虑不周密。

（5）现场事故音响预警和报警声音没有区别，设备管理存在缺陷。4．防范措施

（1）进一步明确各级生产管理人员的岗位职责，要做到真正地上岗到位，尽职尽责。

（2）加强技术培训和岗位练兵，从最基本的现场运行应知应会着手，尽快提高运行人员的整体综合素质和调整处理应变能力。

（3）树立‚规程是法‛的运行观念，加强对运行规程执行方面的监督、检查与考核力度。

（4）值长要充分发挥生产核心的指挥权利，要有效协调各专业间的操作调整及事故处理。对人员的基本素质要心中有数，根据个人能力合理安排能胜任的工作。

（5）对机组的保护、报警音响等进行全面检查，对可能影响事故发现和处理的问题要立即制定方案进行整改。

六、平圩发电有限公司检修人员走错间隔造成机组跳闸事故 1．事故前机组状况 2003年10月8日上午，平电公司#1机组(600MW)运行，500MW，#2机组(600MW)正在进行计划检修。

电气分公司高压班准备对#2发电机出口PT避雷器进行预试。工作负责人范XX和工作组成员王X两人从控制室出来后，前去拆下#2发电机出口PT避雷器的引线。

2．事故经过

10时33分，原本应到#2机作业的两人走到了运行中的#1发电机出口PT的A相柜前，当范XX打开柜门，手拿扳手欲作业时，发生了避雷器至PT的高压引线(20kV电压等级)对范XX右手放电，并引起‚#1发电机静子接地保护‛动作，#1机组跳闸。经检查，范XX右手手掌局部灼伤，右腿有受伤痕迹。目前，范XX仍在医院观察。由于机组跳闸后，汽机高压疏水管和扩容器之间的焊口泄漏，经检修处理后，#1机组于17时45分并网。

3．事故原因

（1）这是一起典型的习惯性违章事故，是集团公司发生的第一起因工作人员走错间隔而引发的事故，必须引起各单位的高度重视。

（2）有关人员工作责任心不强，未严格执行《电业安全工作规程》中的相关规定，未能认真核对设备名称、编号、现场实际状况，并做好安全措施。

（3）作业人员自我防护意识和责任心不强，没有严格执行保证安全的组织措施和工作监护制度。虽然有两人在现场，但实际上工作负责人充当了作业人，作业时失去监护。

（4）运行设备的安全防护措施实施不力，PT柜门没有必要的安全闭锁装臵。4．防范措施

（1）中电国际对此次事故中人的不安全行为要进行深入的分析，认真查找

安全生产管理中的薄弱环节，最大限度地消除事故隐患。

（2）平电公司要按照‚四不放过‛的原则，对事故进行深刻的反省，认真落实安全生产责任制，全面查找制度执行方面存在的问题并进行整改，坚决杜绝类似事故的发生。

（3）各单位要严格执行《电业安全工作规程》和工作监护制度，认真落实保证安全的组织措施和技术措施，积极开展危险点分析和预控工作。

（4）各单位要以此次事故为鉴，结合秋检工作，针对防止电气误操作的有关规程、措施执行和落实情况，进行一次全面的检查。

（5）树立以人为本的安全理念，加强安全教育，不断提高广大干部职工的安全素质；全面检查和纠正习惯性违章行为，教育广大干部职工要努力成为杜绝习惯性违章的典范。

（6）完善电气设备的安全闭锁装臵，确保安全闭锁装臵具有‚五防‛功能，即防止误拉、合开关，防止带负荷拉、合刀闸，防止带电挂接地线或合接地刀闸，防止带接地线或接地刀闸合闸,防止误入带电间隔。

七、云峰发电厂人员误碰导致220KV母差保护误动事故 2000年6月22日13时39分，云峰发电厂由于继电保护人员误碰导致220KV母差保护误动，母联开关5020跳闸，造成云卧线停电事故。

1．事故经过

2000年6月22日13时39分，云峰发电厂母线保护动作，5020开关跳闸。当时系统的运行方式是云卧线5011开关大修，用母联5020开关代云卧线开关送电，母差保护（阿城继电器厂生产的PK－1型固定结线式母差）投无选择方式。5020开关跳闸时系统没有冲击，220kV表记没有摆动，故障录波器未有启动。经分析认定为母差保护误动造成。14时32分恢复送电。

2．事故原因

云卧线开关5011大修，继电保护校验。当时云峰厂继电人员在运行的母差保护回路上作业，作业内容是检验云卧线起动失灵保护的电流继电器4LJ、5LJ、6LJ（上述继电器在云卧线辅助屏中）。在试验中，继电保护人员没有按规定断开有关回路，直接将试验电流线夹在继电器两端。校验完后，拆试验线时，先拆试验台上的接线，随手仍在地上，误将拆下的试验线碰到380V试验电源上，将220V电源串入运行中的母差保护回路中，造成220KV母差保护起动元件和选择元件动作，由于除母联开关外，220KV其它元件出口回路均经电压闭锁元件控制，故只有母联5020开关跳闸，造成云卧线停电。

3．暴露问题

（1）遵章守制意识淡漠，安全观念不强 部颁《继电保护和电网安全自动装臵现场工作保安规定》第3.4条明确规定：‚在检验继电保护及二次回路时，凡与其它运行设备二次回路相关联的压板和接线应有明显标记，并按安全措施票仔细地将有关回路断开或短路，做好记录‛。在这起严重的违章作业事故中，云峰电厂有关作业人员没有严格遵守规程规定，将作业回路与运行回路断开（应将云卧线母差用CT从母差回路中摘除，如图2所示），而是在运行的母差保护回路上作业，这是造成本次保护误动的主要原因。

（2）作业安全措施不够 在此次违章作业事故中，继电保护作业人员考虑的安全措施不够，试验方法不当，如对试验台的输入电源端子没有用绝缘胶布包扎、对试验线随意丢放、不注重试验电源的合断和试验接线的拆除顺序等，这些都暴露了作业人员责任心不

强，安全意识不高。

第三部分 设备事故篇

一、通辽发电总厂二号锅炉水冷壁爆管机组被迫停运 1．事故经过

事故前，2号锅炉1号和2号送风机、1号和2号引风机、2号和5号及6号制粉系统运行，主汽温度为540℃，主汽压力为11Mpa，电负荷160MW。

2003年09月24日22时54分，2号锅炉炉膛内一声巨响，负压变正，主汽压力及汽包水位急剧下降，灭火保护动作，2号、5号、6号制粉系统跳闸。运行人员立即解列减温器，减负荷，汇报值长。22时55分，汽包水位无法维持，紧急停炉。23时，汽机打闸，机组解列。

事后检查发现，2号锅炉南侧水冷壁东数第10、11、12根管标高25.5米的焊口上部迎火面爆口，其中最大爆口长度为780mm，张口最大宽度为90mm；西侧水冷壁南数第75根管高约10.5米处漏泄。

进一步对2号锅炉水冷壁30米以下进行宏观检查，发现大量腐蚀鼓包缺陷，现正在大量更换中，计划于2003年10月10日处理完毕并网运行。

目前，初步估算直接经济损失达10万元以上，电量损失7220万千瓦时以上。2．事故原因

水冷壁（膜式水冷壁，材质为20G，规格为Φ60×6.5mm，运行参数为：温度345.69℃,压力15.68ＭＰa，累计运行11.8万小时以上）爆管断口为脆性断裂，金相组织为铁素体加碳化物，有轻微带状组织，存在沿晶裂纹，内壁脱碳，属典型氢脆爆口。

3．暴露问题

（1）锅炉水质不良是水冷壁漏泄的根本问题。汽机凝汽器漏泄造成锅炉水质不良，水冷壁管内壁结垢，加速了垢下氢损伤，致使垢下水冷壁管金属脱碳及产生晶间裂纹，最终在内壁结垢、温度、应力三种因素综合作用下引发氢脆爆管。2号机组凝汽器漏泄从1994年到2003年7月累计漏泄达9025小时，漏泄造成水质超标达4132小时。其中，1994年累计漏泄922小时，1995年205小时，1996年460小时，1997年330小时，1998年224小时，1999年2878小时，2000年984小时，2001年1331小时，2002年691小时，2003年1-7月份累计996小时。

（2）设备先天不足和投产初期的粗放管理为水冷壁漏泄埋下了隐患。2号机组除氧器投产后除氧能力不足，导致炉水溶解氧时常超标，特别是疏水回收时，溶解氧会严重超标，对水冷壁造成很大的破坏；此外，2号机组是文革后期制造的，加上建厂初期基建管理比较粗放，凝汽器安装前长期在室外露天存放，风吹雨淋，甚至埋在沙土内，造成铜管腐蚀损伤，是造成凝汽器漏泄的重要因素。同时，由于当时对炉水硬度超标的危害程度认识不足，当凝汽器发生漏泄、水质超标时，未能及时安排对凝汽器进行停运查漏处理，未能有效利用停炉的机会进行宏观和微观检查，及早发现水冷壁存在的隐患。

（3）化学监督不力是造成水冷壁漏泄的重要原因。由于对排污的调整与监督制度执行不够严格，化学人员对炉水品质的化验监督不够细致，对存在的问题反馈不够及时，到位监督制度执行的不好。运行人员不能按要求及时进行排污以调整锅炉水质，导致质量不合格的炉水不能及时得到处理。

（4）、运行燃烧调整不够规范是加速水冷壁腐蚀的又一原因。运行人员往往

根据6台风扇磨出力情况安排风扇磨运行方式，磨的定期轮换制度不能认真执行，造成炉膛内热负荷分布长期处于一种工况，且没有很好的监测手段。

4．防范措施

（1）加大‚四管‛漏泄治理力度。修订《防止锅炉‚四管‛漏泄的技术措施及管理细则》，从而进一步完善 ‚四管‛漏泄的控制措施。制定《凝汽器查堵漏管理规定》，对凝结水硬度及漏泄的处理时间上做出明确的规定，为使今后凝汽器的漏泄能够得到及时有效处理提供制度保障。

（2）加强金属与化学监督管理。修订并完善金属和化学监督管理办法，制定《通辽发电总厂金属监督实施细则》和《化学监督实施细则》，严格执行缺陷通知单与定期检修制度，加强对定期排污阀门内漏及堵管情况检查，加强从水质监督到材质监督及取样监督的过程管理，确保能够随时掌握炉水水质与水冷壁管的运行状况。

（3）进一步规范运行燃烧调整。规范风扇磨的运行方式，严格执行风扇磨运行的定期轮换制度，保证炉内火焰中心不长期偏斜。并严格风扇磨检修质量管理，确保风扇磨的出力与备用状况满足需要。同时，在炉膛四周安装测温元件，用于指导运行人员燃烧调整。

（4）调整2号锅炉运行方式。根据2号锅炉目前的现状，重新明确2号锅炉运行方式，编制2号锅炉定压、降压、降出力的临时运行规定，要求启停机时要严格按照规定曲线加减负荷，限定2号锅炉负荷上限为180MW，主汽压力不超过11Mpa。

（5）及早做好大修准备。要提前和生产厂家签订水冷壁制作合同，积极争取提前开展2号机组大修工作，及早消除水冷壁漏泄隐患。并努力争取2号机组大修中对汽机凝汽器进行更换，消除凝汽器长期频繁漏泄造成锅炉水质不合格的隐患，对除氧器进行更换，提高除氧器的除氧能力，消除炉水溶解氧超标的隐患。

（6）、对已查出存在腐蚀鼓等缺陷的包水冷壁管进行更换。

二、江西分公司贵溪火力发电厂发电机定子线圈烧损事故 1．事故前全厂机组情况

贵溪火力发电厂装机容量为4*125Mw。2003年9月19日零时，#2和#3机运行，各带负荷120Mw，总负荷240Mw；#1机组15日因过热器泄漏停机消缺，18日23时55分报备用；#4机组在临检。220kV、110kV母线均为双母线运行方式。

17日15时30分至18日15时20分，检修人员对#1发电机定子冷却水系统进行了反冲洗。

2．事故经过

按调度指令，#1机组于19日0时50分点火，3时10分冲转，4时13分并网运行。

5时00分，#1机组运行正常，发电机定子线圈温度为62度。

5时30分，发电机定子线圈温度达85度，机组负荷55.9MW，发出‚发电机 定子线圈温度高‛报警信号。

5时33分，运行人员确认报警信号，认为是测温系统的模块有问题，判断装

臵为误发信号，没有引起重视，继续按调度负荷曲线增加负荷。

7时55分，01机负荷102MW，主控室发生#1主变低压侧 ‚95％接地‛光字牌闪亮，运行人员立即切换发电机定子三相电压，检查正常，随即到发电机本体及9103刀闸等处检查，未发现异常，即刻通知检修继电保护班。

8时10分，运行人员会同继电保护班的人员检查#1主变低压侧9513PT二次保险正常。

8时23分，交接班时，接班司机提出，检查发现#1发电机定子冷却水出水管

温度偏高(手感)，交班司机随即启动了另一台水冷泵。

8时24分，主控室‚01发电机50％定子接地‛信号牌闪亮，警铃响，运行人员汇报值长。值长下令将#1发电机有功、无功负荷降至‚0"，做停机准备。

8时25分，主控室‚01发电机85％定子接地‛信号牌闪亮，并警铃响。8时26分，集控室发出#1发电机漏水报警，运行人员报告机头冒烟，值长令紧急停机，运行人员准备手动拉开01发电机出口910开关。

8时27分，主控室事故警铃响，910开关跳闸，‚#1发电机差动保护‛动作光字牌亮，#1发电机组与系统解列。

事故发生后，发电机解体检查发现，发电机定子#6槽上层线棒C相、#18槽上层线棒A相、#19槽上层线棒C相、#27槽上层线棒B相、#31槽下层线棒A相烧损。

3．事故原因

（1）电厂安全生产管理工作不到位，执行规章制度不严，各级人员的安全生产责任制没有落到实处。在停机检修时，检修人员对发电机定子冷却水系统进行反冲洗，没有履行工作票手续，仅口头和运行人员进行了联系，而且在反冲洗工作结束后，没有将甲侧反冲洗手动阀门关严；运行人员对检修人员的联系无记录，开机前又没有对系统进行全面检查，致使发电机定子线圈冷却水流量不足，是本次事故的直接原因。

（2）安全生产意识淡薄。运行人员没有严格执行运行规程，在机组运行中，对发电机线圈温度监视不到位。在线圈温度高报警的情况下，对可能造成的后果没有清醒的认识，未及时向值长汇报和对线圈温度异常进行认真分析，主观臆断是测温系统的模块问题，从而未采取任何措施，导致发电机在定子线圈温度升高(最高到达满表146度)情况下长时间运行，造成绝缘引水管受热膨胀、破裂，定子发生相间短路，是本次事故的主要原因。

4．防范措施

（1）贵溪电厂要认真吸取这次事故教训，按照‚四不放过‛的原则，全面分析造成本次事故在管理方面存在的深层次原因，严肃追究有关人员的责任，举一反三。

（2）结合这次事故对全厂进行一次全面整顿。组织全厂干部、职工进行安全生产规章制度的学习，增强工作责任心，尽快解决思想认识问题；

（3）对现行的安全生产规定、制度进行一次整理，明确管理程序、工作界面、责任划分、监督考核等要求，真正做到凡事有章可循、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有人监督。

（4）加强运行、检修管理，落实各项管理制度。在全厂进行一次 ‚两票三制‛等规程、制度执行情况的检查，对不满足规定的现象，作为案例进行公示，真正起到警示和借鉴作用。

（5）按照‚汽轮发电机运行规程‛的要求，完善相关监测和报警装臵。监测数据出现异常时，要认真分析，重要参数的信号报警，要果断处理，确保设备安全。

（6）对热工、电气仪表和二次回路进行普查，消除设备缺陷，使表计、保

护准确可靠。〃

（7）加强生产人员的技术培训，提高人员业务素质和处理突发事故的能力。（8）机组恢复运行后，要求江西分公司、贵溪发电厂到集团公司对本次事故说清楚。

三、霍煤集团鸿骏铝电3号锅炉静电除尘器灰斗脱落 1．事故经过

2005年4月9日18时39分，霍煤鸿骏铝电公司自备电厂一期3号机组（2005年1月17日投产发电）炉膛压力由-84Pa突然升至+300Pa，运行人员立即打闸停机，现场查看，发现锅炉静电除尘器1、4、5、6号灰斗脱落。经检查：电除尘器底侧承重梁设计不合理，梁腹板与槽钢连接采用搭接式间断焊，造成承重梁强度严重不足；安装施工焊接存在质量缺陷，如灰斗与底侧承重梁连接处焊缝存在多处未焊透，加强槽钢在灰斗外侧四角处未连接等，造成灰斗强度满足不了满灰工况的承载能力，在灰斗下灰不畅灰斗满灰的情况下，灰斗承重梁变形失稳脱落。

2．事故原因

（1）设计审查把关不严，没有认真进行承载核算；

（2）设备监造和施工质量检查验收不到位，未能及时发现质量缺陷；（3）运行管理水平不够，运行人员未能及时发现并消除灰斗处于高灰位的非正常方式，也没有相应的防范措施。

3．防范措施

（1）落实质量责任，严格工程设计审查、设备监造、施工监督、质量检验验收等各个环节的管理；

（2）加强技术监督，对有刚度、强度要求的基础部件按规定进行严格的定期检查检验；

（3）加强运行培训，提高运行水平，对于异常方式及时进行分析，制定预控措施，提高防范风险和应变处理能力。

四、清河发电有限公司发生电缆火灾造成七号机组停运事故

1．事故前七号机组厂用电运行方式

7号机组为单元式结构，高压厂用变（27B）为三卷变压器接于发电机出口母线，二次侧分别带6KV七段A段B段母线，由接在220KV东母线上的1号高压备用变10B（三卷变压器）二次侧分别作为6KV七段母线的备用电源；低压厂用变（47B）为800KVA双卷变压器，接于6KV七段母线A段母线作为380V七段母线工作电源，主要带本机380V负荷。4号低压公用变（34B）为800KVA双卷变压器，接于6KV七段母线B段

母线上，作为380V公用四段母线工作电源，主要带20万机组部分公用负荷。两段380V母线分别设有备用电源。

2．事故经过

2001年6月29日16时08分，清河发电有限公司七号机组带14万千瓦负荷正常运行。突然7号机组运行中的低压公用变（34B）‚速断保护‛动作，高低压两侧开关跳闸，备用电源联动投入，同时电缆头超温报警装臵动作‚11‛点（34B高压侧至电源开关电缆中间接头）报警，当班运行人员确认后，到电缆沟就地检查见该电缆中间头处冒烟，且有火星溅落，立即返回控制室采取停电措施，此时9、10、12、14、16号中间头相继超温报警，16时28分，乙吸风机跳闸，关闭挡板，投油枪4支稳燃，停止甲送风机及甲、乙侧磨煤机。16时32分，甲吸风机跳闸，炉侧联锁装臵动作，乙送风机，甲、乙排粉机，给粉机电源、重油电磁阀跳闸，锅炉灭火，机组有功负荷减至零。16时35分切换6KV厂用备用电源，16时45分在拉开6KVB段工作电源时，6KVA段工作、备用电源开关跳闸‚工作分支过流‛‚备用分支过流‛保护掉牌，6KVA段母线失压，380V厂用七段母线备用电源投入。16时52分经请示省调，七号机打闸，发电机与系统解列。

3．事故处理及恢复情况

4号低压公用变（34B）高压侧开关跳闸后，当班运行人员对照电缆头超温报警显示，立即到电缆沟就地查看，发现4号低压公用变（34B）高压侧电缆中间接头（编号11）处冒烟，并有火星从电缆架上落下，随即向主值班员及班长汇报，并采取停电措施，从网控取来2套防毒面具准备灭火，此时电缆沟冒烟增大，无法接近故障点，同时着火部位周围即相邻5根电缆中间接头超温报警信号来，炉乙、甲吸风机‚速断保护‛动作相继跳闸，炉联锁装臵动作，运行的乙送风机，甲、乙排粉机及给粉机跳闸锅炉灭火，关闭各风机挡板，解列减温器，根据电缆着火情况值长下令打闸停机，在机组惰走转速为361转/分，低压厂用交流电源消失，交直流润滑油泵和密封油泵停止，立即投入直流润滑油泵和密封油泵，及时调整监视直流母线电压，主轴静止后，盘车因无电源投不上，为防止弯轴做标记，改定期盘车，电气检修人员从邻机拉临时交流电源，恢复交流润滑油泵、密封油泵、顶轴油泵及盘车运行。

由于有毒烟气存在及电缆随时有放炮的危险，人员无法进入电缆沟接近着火部位，根据实际情况经公司领导和专业人员研究决定，首先将机、炉两侧电缆沟10道防火门拉绳割断使门关闭，另外采取对着火部位周围可能进风和漏风的孔洞进行扩大封堵措施，防止火焰蔓延，威胁邻机运行。将大量的岩棉和耐火材料及沙袋，对着火部位周围机、炉电缆主沟、分支沟共15处进行严密封堵，对所有漏风冒烟部位进行封堵。经过紧急封堵，电缆沟内着火部位缺氧熄灭，18时30分完成隔离封堵，19时30分冒烟消失，22时30分检查沟内电缆无重燃现象，0时30分电缆沟开始通风，人员进入电缆沟检查电缆损坏情况，在本次电缆头故障着火过程中，电缆超温报警装臵动作正确，为迅速判确查找故障点赢得了时间，继电保护自动装臵动作14次准确无误，没有扩大事故。事故发生后，公司积极采取措施，组织恢复抢修工作，排查损坏的电缆进行断引更换处理，共敷设电缆20根，做电缆中间头5个，于7月2日14时30分机组恢复备用，17时50分锅炉点火，20时39分并网发电，抢修工作在72小时内完成。

4．经济损失情况

经过对事故现场的勘察及机组抢修的材料消耗，统计过火区长度约15米，烧损6KV动力电缆8根273米，烧损380V动力电缆12根422米，更换控制电缆

1600米，加之消耗热缩材料及电缆鼻子共合人民币96720元。

5．事故原因

（1）事故起因，由于4号低压公用变（34B）高压侧电缆中间接头突然短路放炮着火将周围6KV和380V备用分支电缆及吸、送风机、磨煤机、给煤机等重要电缆烧损，造成6KV及380V厂用电消失7号机被迫停机。

（2）电缆中间头短路放炮的原因

此次短路放炮的电缆型号为ZLQ20?/FONT>3×70，长220米，中间有两个接头且仅相距10米，1977年投入使用。1998年7月16日通过高压预试，三相绝缘为500MΩ，直流耐压实验三相分别为A：10μA；B：12μA；C：12μA；符合电力设备预防性试验规程DL/T596-1996要求。

根据对故障电缆中间头损坏情况、部位、烧损痕迹以及老式做头工艺调查分析认为：该电缆中间头在三叉口部位存在原始绝缘损伤缺陷，经长期运行油纸老化，缺陷逐渐发展，最后导致绝缘击穿相间短路，电弧将周围电缆引燃。

6．暴露问题

（1）在安全管理上对电缆防火重视不够，二十五项反措落实力度不够。（2）电缆沟环境较差，腐蚀、渗油、漏水、照明不良，电缆老化问题突出。（3）电缆中间接头过多，为故障留下隐患。

（4）电缆沟设计容量不足，局部电缆拥挤排列密度过大，通风散热不良。（5）防火设施不完善，防火门不能满足要求，电缆头、电缆集中处和薄弱部位缺少灭火装臵，电缆防火槽盒局部有破损。

7．防范措施

这是辽宁省电网第二次因为电缆着火造成的机组被迫停机事故，电缆防火事关重大，防火工作责任重于泰山。省公司所属各单位一定要认真吸取事故教训，结合本单位实际情况，制定防范措施。为杜绝电缆火灾事故，省公司要求如下：

（1）各单位要立即开展一次电缆防火大检查，凡是不符合防火规定的要立即整改，发现的隐患要立即处理。

（2）认真贯彻落实国电公司二十五项反措重点要求，加强电缆防火工作，对敷设的电缆要采取分段阻燃措施，电缆中间接头要用耐火防爆槽盒将其封闭，上方要悬挂灭火弹。

（3）有条件的要将电缆沟内动力电缆和控制电缆彻底分开，暂时不能分开的要有防火安全措施，对重要控制电缆要增加特殊的保护措施。

（4）电缆沟内防火门的数量和安装距离要有安全的裕度。

（5）加强对运行30年以上电缆的绝缘监督工作，加强运行的监视，按绝缘予试的最小周期（1年）进行，发现异常要马上采取措施。

（6）加强电缆沟防火设施的资金投入，保证充足的防火器材，采取必要的防火措施（刷防火涂料、）

（7）对运行时间长的电缆要研究限制负荷的措施和保证运行的安全措施。

五、青海华电大通发电有限公司2号机组主蒸汽管道爆裂事故 1．事故经过

青海华电大通发电有限公司2×300MW工程2号机组，主蒸汽管道（材质P91）于2006年10月31日21时10分调试阶段锅炉严密性试验及安全门整定时爆裂，爆裂位臵位于约17m标高汽机房内立管上，裂口沿立管纵向分布、长约900mm、呈脆断特征，裂口端部距最近焊口约2m。爆裂造成2死1伤（均为民工）。爆裂时主汽参数为13.36MPa、483℃，为2号炉2006年10月17日首次点火后最高

参数。

2号机组主蒸汽管道由中国水利电力物资上海公司供货，其所供爆裂管同批管道共9根，采购于常州新能钢管公司，而常州新能钢管公司又采购于天津SMANT公司，天津SMANT公司情况正在调查。根据质保文件，该批管道的制造商为美国SMANT TUBES（SMT），而该批管道的质保文件有明显伪造嫌疑。

中国水利电力物资上海公司已建议青海华电大通发电有限公司对其所供SMANT的主汽、热段管道全部更换，新换管道由中国水利电力物资上海公司组织供货。

2．事故原因

（1）主汽管爆裂始于钢管内壁，裂纹首先沿着钢管内壁侧纵向扩展。（2）机组最后一次启动前，主汽管内壁侧已经存在着较长且较深的宏观裂纹。

（3）钢管内壁处存在着小裂纹和裹有夹渣缺陷，在压力作用下，形成较大的应力集中。二者共同作用的结果，导致宏观裂纹萌生，成为爆裂源。

（4）爆管的化学成分、硬度、金相组织和晶粒度均符合美国标准ASTMA335/A335M-01或2号机组设计对ASTMA335P91无缝铁素体合金钢管的要求。但爆管某些部位的拉伸性能不合格。

事故现场照片

第五篇：铁路轨道车辆防溜、冲、脱、挤、火灾的措施

轨道车辆防溜、冲、脱、挤、火灾的措施

1.司机凭派车单出车，出车前司机或副司机认真听取工作领导人布置的运输任务和安全措施，并由参加分工的司乘人员向另一名司乘人员传达本次作业任务及有关安全措施，不明白时可直接向工作领导人提出。

2.通过车站时做到“六确认”(预告信号、进站信号、进站道岔、出站信号、行车凭证、出站道岔)通过黄色灯光的闭塞分区信号时,应立即减速,保证在次一信号机前停车，进站停车前应掌握速度,做到进站稳、停车准、保压位停车、开车前缓解。

3.重型轨道车在沿线各站停车过夜时,必须采取防溜措施。一台机车带平板车停放时，必须使用机车上的两只铁鞋在车组前后端做好防溜，二台及以上车辆由两端车辆司机监控副司机在同侧各下支一只铁鞋；动车时,由副司机将铁鞋取出放到铁鞋支取报警提示闭锁装置盒内,司乘人员必须共同确认，动车前本务机车鸣笛联系，待补机回示信号后，方可起动车辆。

4.在车站等候会让列车时，必须保压位停车，开车时方可缓解。发动机熄火时，必须拧紧手制动机（多车联挂时，必须拧紧两端车辆手制动机）。等候时间超过60 分钟副司机应对车辆采取双防溜措施，拧紧手制动机，双止轮器止轮。沿途各站停车时,司乘人员必须坚守岗位，有人看守车辆, 采取保压位停车, 停车超过20分钟，再开车前必须进行制动试验,列车管压力应不低于500kpa，接受调度命令时，由司机或副司机与车站联系，联控后方可动车。

5.凡采取铁鞋防溜的车辆，司机必须在油门控制手柄上放置“车下有鞋”警示牌，在铁鞋未撤除的情况下，严禁动车。铁鞋撤除、确认铁鞋已放回定置位置，司机撤除操纵台“车下有鞋” 警示牌后方可动车。安放、撤除铁鞋时车辆必须处于制动状态。

6.两台及以上轨道车连挂前要一度停车，当牵引运行连挂时，由本务车司乘人员负责连接两组车之间的风管，检查连挂状态；当推进运行连挂时，由推进运行方向的第一位机车司乘人员负责连接两组车之间的风管，检查连挂状态，各车制动阀手柄放保压位。连挂后，由运行方向的本务车司乘人员做全列制动试验，前后机车司机共同确认制动效能。

7.轨道车在车站转头作业须摘开所挂的平板车辆时，司乘人员必须对平板车辆做好防溜措施，拧紧手制动机，止轮器双向止轮并加锁。

8.多车联挂进入区间分散作业时，因接触网施工需较长时间停车司机不得下车,必须不间断监视制动风缸风压，当总风缸风压低于500kpa时要及时充风。在线路坡度超过 10‰区段作业,且停车时间超过 20分钟时，由副司机下车靠田野处双止轮器止轮，止轮器应放在车辆一侧的两端，拧紧手制动机，防止制动失灵时轨道车溜逸。车组摘开作业时，要分头对符合上述条件的轨道车车组作好防溜,当平车需要单独停放时，必须在平车前后一侧双止轮器止轮，拧紧手制动机，防止平车在重力作用下自行溜逸。

9.车辆下坡时严禁熄火，应把变速杆放入适当档位，严禁踏下离合器作空档溜放。在长大下坡道上严禁制动后将制动机手柄推向缓解，运转位后又立即移回中立位, 轨道作业车在配合接触网停电检修作业时，作业台升起后发动机不得熄火，始终保持总风缸风压不得低于700 kPa。

10.车辆在专用线停放时，必须在车组前、后两端同侧轮下支好止轮器，拧紧两端手制动机,工区负责人必须指定专人检查司乘人员对车辆防溜措施的执行情况。

11.车辆换端操作时:司乘人员应观察总风缸、列车管风压，总风缸风压不得低于700 kPa，列车管风压不得低于500 kPa,站内调车转线作业中停车需换端操作时，初次减压量不得低于50kPa，追加减压量不得超过初次减压量，最大减压量不超过140kPa。轨道车在长大坡道上停车需换端操作时，减压量不低于200kPa。

12.下支铁鞋时，司乘人员应先对制动管路进行充风，当总风缸风压达到700 kPa，列车管风压达到500 kPa时,进行减压制动（减压量不得高于140 kPa），待车辆停稳并拧紧手制动机后，支好铁鞋。

13.当钢轨面与地面平行，防盗铁鞋锁爪无法包卡在钢轨上时，司乘人员也应先用专用钥匙将铁鞋锁爪打开，把铁鞋放置到钢轨面上，用力将铁鞋推向车轮,确保铁鞋鞋尖紧贴车轮踏面，然后再取下钥匙，并加锁链防盗。

14.动车前需取出铁鞋时，司乘人员先对制动管路进行充风，当总风缸风压达到700 kPa，列车管风压达到500 kPa时,进行减压制动，保证车辆制动可靠后，撤除铁鞋并将其放回到报警装置盒内，松开手制动机。如牵引平板车运行时，也应执行上述规定。

15.司乘人员日常应加强对防盗铁鞋的维护保养，定期给铁鞋锁爪联动机构加注润滑油，防止出现锁爪卡滞或无法打开的情况。