建床告知书

第一篇：建床告知书

家庭病床建床告知书

患者及家属：您好，欢迎选择本社区卫生服务中心提供家庭病床服务。现将有关事项告知如下：

一、收治范围：

家庭病床的收治对象应是诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者。具体包括：

— 诊断明确，需连续治疗的慢性病患者，因行动不便，到医疗机构就诊确有困难，并经医师确认病情稳定适合家庭病床治疗者；

— 经住院治疗病情已趋稳定，出院后仍需继续观察和治疗，并经医师确认适合家庭病床治疗者；

— 其他诊断明确、病情稳定的非危、重症患者，需连续观察和治疗，并经医师确认适合家庭病床治疗者；

— 处于疾病终末期需姑息治疗，并经医师确认适合家庭病床治疗者。

二、建床手续：

1、患者或家属提出建床申请；

2、对属于收治范围的患者，社区卫生服务中心告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险及患者和家属需要注意的事项；

3、患者或家属在知情了解有关情况后，愿意接受家庭病床服务的，双方签订《家庭病床服务协议书》；

4、患者或家属提供有效的通讯联络方式，确定联系人，保证联系畅通；

5、与责任医师约定第一次上门服务时间。

三、服务内容：

1、医生查床服务：一般每周查床1次, 病情较稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者可两周查床1次。可根据病情调整查床次数。

2、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。

3、告知服务：及时告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险、疾病诊断与治疗措施、相关费用情况以及撤床手续。发现患者病情变化时，交待病情，及时转诊。

四、您和家人的义务：

1、提供的患者资料情况属实；

2、通讯方式确保准确畅通；

3、患者病情有变化及时与责任医师联系，或立即送医疗机构救治；

4、配合责任医师、护士对患者的治疗；

5、按收费标准支付费用，收费标准按物价部门相关规定执行。；

6、按要求办理建床、撤床手续；

7、病情不适宜在家治疗时应遵照责任医生要求及时转诊；

8、静脉输液等治疗过程中，或生活不能自理的患者在医护人员开展医疗服务时，必须有具备完全民事行为能力的人员陪伴与看护患者。

第二篇：家庭病床建床告知书

家庭病床建床同意知情书

患者及家属：

您好：欢迎您选择本社区卫生服务中心（站）为你提供家庭病床服务，现将有关事项告之如下：

一、收治范围：

1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者；

2、连续到医院就诊困难的患者；

3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。

二、建床手续：

1、患者或家属提出建床申请，签定《家庭病床服务协议书》。

2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证通讯联系畅通。

3、与责任医师约定第一次上门服务时间。

三、服务内容：

1、医生查床服务：每周查床1—2次，病情较重者须增加查床次数，急重者随时查床。

2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊。

3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。

4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交待病情，采取措施，及时转院。

5、收费标准执行物价部门的相关规定。

四、您或家人的义务：

1、提供的病人资料情况属实；

2、通信方式保证准确畅通；

3、病人病情有变化及时通知医生；

4、配合责任医师、护士对病人的治疗；

5、按收费标准支付费用；

6、按要求办理建床、撤床手续。

家庭病床服务协议书

患者（家属代）同意接受 街社区卫生服务中心（站）提供的（治疗型 康复型 舒缓照顾型 临终关怀型）家庭病床服务。

患者（家属代）已了解 责任医师讲解的疾病情况。

患者（家属代）已了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。

患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。

1、2、家庭病床建床同意知情书：

（注：当患者本人不识字或失去行为能力或不具有行为能力时，由其亲属代签）

病人签名：（或）家属签名： 与病人关系 本协议一式两份。

街社区卫生服务中心（站）

年 月 日

第三篇：防跌倒、坠床告知书

防跌倒、坠床告知书

床号： 姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：

尊敬的患者及家属：

为了确保您或家人住院期间的安全，避免发生不必要的意外，现将有关事项告知如下：

（一）跌倒、坠床的常见因素

1、患者既往有跌倒病史。

2、易跌倒相关生理因素：经调查报道，老年患者（>65岁）跌倒发生率达三分之一，且跌倒致骨折发生率最高。

3、易跌倒相关病理因素：精神异常、幻觉幻听、帕金森病、癫痫、低血压、高血压、眩晕症、老年痴呆、脑卒中、冠心病、使用助行器具、停留引流管、手术患者。

4、易跌倒相关药物因素：麻醉药、镇静催眠药、抗焦虑抑郁药、降压与利尿药、扩血管药等药物。

5、易跌倒相关症状体征：头晕头痛、血压不稳、反应迟钝、步态蹒跚，共济失调、走路不协调、站立不稳、肌力下降、行动不便、定向力障碍、视力障碍等。

6、易跌倒其他相关因素：个性倔强、好胜心强、过高评估自己生活自理能力、不配合医疗及护理（如：不配合卧床及床上大小便、家属及陪人防跌倒意识薄弱、不配合相关约束措施）、拒绝留陪人或留不能胜任陪护工作的陪人。

（二）为防止患者跌倒、坠床不良事件发生，请您配合落实以下措施

1、留24小时能胜任陪护工作的专人陪护，短暂离开也应请旁人帮忙看护或通知护士。

2、下地行走时必须持续要有人搀扶，偏瘫患者坐床沿或坐轮椅时均应有人扶持。

3、卧床时上床栏、有躁动患者必须将床栏空缺处有床板或床单加固。

4、部分自理患者必须将所需物品应放在其容易取用位置。如：便器、呼叫铃、水杯（必须盛温水或凉水）等。

5、患者下床穿防滑鞋，避免鞋子、衣裤过长、过大。

6、地面潮湿勿下地活动。

7、老年患者生活起居做到：醒后5分钟再坐立，坐立5分钟后再站立，站立后30秒后再行走。特别是服用药物后短时间内勿下床，输液期间勿私自下床。

8、外出检查需有护送人员陪同，车床上床栏、必要时上安全带。

9、必要时使用约束带。

10、患者需要帮助时一定要通知陪人，不要自己尝试做力所不能及的事情。

11、下床前必须评估通道有无障碍物、室内浴室灯光是否明亮、地板是否干燥及有无易致滑倒物品。

12、患者床头挂有“卧床休息”标示牌者，未经医护人员允许，请勿自行下床活动。

13、上厕所大小便时须有人看护，大便时请使用科室提供的坐厕凳。

（三）有关跌倒、坠床的必要性和风险及预防措施，护士已向我详细告知，如患者或陪护（专职陪人或家属）不遵守要求出现或造成不良后果，由患者家属和专职陪护人员及所属公司承担责任。

护士签名 ： 年 月 日

患者/家属（签字）： 年 月 日

第四篇：住院病人预防跌倒坠床告知书

住院病人预防跌倒/坠床告知书

依照国务院令第351号的规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后的不利后果。”由于病情等原因，经责任护士评估，患者有潜在的跌倒/坠床危险，告知如下：

1、尽快熟悉居住环境，室内有充足的光线，照明不刺眼，走廊有手扶栏，地面设防滑标识等。

2、床位设床档、老年人、神志不清或昏迷病人、请一定上好床档；若床档损坏，请及时通知护士。

3、注意做到“起床三部曲”：醒后卧床1分钟，坐起1分钟后再站起，站起1分钟后再行走，防止眩晕和体位不稳定引起摔伤和外伤。下床时要有人搀扶或者手扶一坚固之物，万不可以用移动式输液架、轮椅之类可移动物作为支撑，穿防滑鞋，避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子，保持地面干燥尽量避免跌倒的发生。

4、经常需要的物品放于随手可及的距离内，多余物品尽量放于衣柜，不要妨碍通道。

5、呼叫器放于患者易取放的位置，有什么不舒适及时按呼叫器，当你感到头晕时，应在床上休息，当床档拉起需要下床时，应使用呼叫器告知医务人员将床档放下，切勿翻越。

6、使用镇静催眠药时或利尿药时，用药后尽量减少活动，夜起要有照明或床边排尿。

7、生活自理能力差的患者，千万不能羞于别人帮助，把你的需要随时告诉别人，以获得及时帮助，无人陪伴的情况下，不要擅自下床，不要随意离开病房。

8、对于禁止离床活动的患者，随时有发生意外跌倒/坠床的可能，生活上要有专人陪护，特别在进食、入厕活动前后，要有家属或护工陪伴，家属或护工离开，一定要通知护理人员，避免意外发生。

科别：

病人姓名：

床号：

住院号：

责任护士：

患者或家属签名（若家属签字，请注明关系）：

告知时间：

****年**月**日

XXX人民医院护理部

第五篇：预防病人跌倒坠床告知书

预防病人跌倒/坠床告知书

尊敬的__________病人（或家属）：根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们依据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》进行了评估，病人属于跌倒/坠床高危风险人群，特给予告知。

我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。我们共同努力，尽量防止跌倒/坠床事件发生。希望病人注意：

（1）穿合适的裤子，并穿防滑鞋。（2）湿地拖地后避免不必要的走动。

（3）睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。

（4）请您将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。（5）如您头晕、或服用镇静安眠利尿药物，下床前先坐于床缘，再由照顾者扶下床。（6）如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。

（7）改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。

（8）请您尽量将私人常用物品固定放置，保持走道通畅。（9）上述措施同样适合您的陪护人员。

床号______ 病人或家属签名___ _______ 责任护士签名__________