处方点评典型案例

第一篇：处方点评典型案例

【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2011)5-0065-03 【摘要】 目的 通过对门诊处方书写常见问题的分析，促进临床合理用药水平的提高。方法 对2010年2月份的门诊3000张普通处方和药师日常处方审核工作中所记录的疑义处方进行点评、统计和分析。结果 有345张处方存在不合理现象，占11.5％，其中，处方书写不规范共计315张、处方用药不适宜49张、超常处方23张，分别占全部抽查处方的比率为10.5%、1.63%、0.77%。结论 门诊处方问题很多，处方合格率有待提高，抗菌药物滥用严重，需加强《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》的学习

【关键词】 门诊处方 处方点评 处方分析

The Comments and Analysis of Outpatient Prescriptions 【Abstract】 Objective：To promote rational clinical drug levels by the analysis of common problems of outpatient prescription writing.Methods: analyse, statisics and comment the 3000 daily general out-patient prescriptions and pharmacists prescriptions which are produced in Febrary,2010.Results :there are 345 prescription of irrational behavior, accounting for 11.5%, among of which irregulate prescription writings are 315, inappropriate prescriptions are 49 and extraordinary prescriptions are 23。They separately rank 10.5%, 1.63% 0.77% among sample prescriptions.Conclusion: prescriptions have a lot of problems.The pass rate of prescriptions needs to be improved.Antimicrobial drugs are abused seriously.We need to enhance the learning “Prescription Management” and “clinical application of antibacterial drugs guiding principles”.【Key words】 Outpatient prescription Prescription comment Analsis of typical prescription

处方是医生为预防和治疗疾病而给患者开写的取药凭证，是药师为患者调配和发药的依据和患者进行药物治疗和药品流向的原始记录，也是医疗活动中处方是具有法律效力重要的医疗文书，其书写质量直接关系到患者的健康与生命安全[1]。处方点评是发现临床不合理用药的重要手段之一，通过对不合理处方的剖析，及时发现问题，合理干预，将有利于提高临床医师合理用药水平。《处方管理办法》（2007）明确提出医疗机构应当建立处方点评制度，开展处方点评工作。2010年2月10日卫生部印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[2]，对医疗机构处方点评形式、内容、标准作了详尽的规定。为贯彻落实《医院处方点评管理规范（试行）》的规定，我们对我院2010年2月份门诊3000张普通处方根据《医院处方点评管理规范（试行）》进行点评和不合理处方分析。结果如下：资料与方法

1.1 资料来源

回顾性随机抽取2010年2月份处方3000张（不包含麻醉、精神药品处方）和门诊疑义处方登记表。

1.2 点评方法

根据《药物咨询及用药安全监测系统（大通）》、《药品说明书》《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床用药须知》，检索《中国医院数字图书馆》近年治疗指南或专家共识等，注重循证医药学证据，结合医院处方点评标准和细则，重点从处方书写形式审核内容、用药适宜性审核内容及超常处方三个方面逐一点评，其中任一项不规范即判定为不合格处方。填写医院《处方点评工作表》，用Excel2003软件进行数据分类汇总，根据点评结果统计处方合格率并对其中的不合格处方进行分析。点评结果

2.1 处方基本指标 年龄：2－67a,平均32a；药品品种种数：1－5种，平均3.2种；抗菌药物：抗菌药物处方1050张，抗菌药物使用率35%；注射剂：注射剂处方463张，注射剂使用率15.43%；处方金额：0.2－358元，平均87元。根据WHO制定的发展中国家医疗机构门诊药品合理利用标准[3](平均用药数1.6～2.8种、抗菌药使用率20.0％ ～26.8％、注射剂的使用率13.4％～24.1％)，我院平均用药数和抗菌药物使用率均超过WHO标准，注射剂使用率在WHO标准之内。

2.2 在抽取的3000张门诊普通处方中，有345张处方存在不合理现象，占11.5％，其中，处方书写不规范共计315张、处方用药不适宜49张、超常处方23张，且部分处方同时存在多处不规范或错误，具体情况依次见下列表

1、表

2、表

3、表4所述。表1 处方书写不规范分布情况（Table 1 prescriptions distribution in irregulate way）

表2 处方用药不适宜分布情况

（Table 2 prescription distribution

of

unsuitable

表3 超常处方分布情况（Table 3

supernormal

prescriptions

表4 处方错误数分布情况（Table 4

the

wrong

prescriptions

medical

usage

distribution

distribution）））

典型处方分析

3.1 处方书写不规范分析

3.1.1 处方前记、正文、后记缺项。处方前记是记录门诊患者个人信息的重要部分，如果此部分内容书写不完整，在建立患者用药历史档案时带来困难，并无法有效追踪患者的用药情况。从表1可知，处方缺项占不合格处方绝大部分，达25%左右，突出表现在：部分处方未填写费别、年龄、临床诊断；幼婴儿未写明日、月龄；医师忘记签名或用带教学生代替医师签名；处方完毕后未划斜线。

3.1.2 处方涂改无医师签名或未注明修改日期。如果没有签名就难以保证处方的真实性和时效性，甚至可能发生不必要的医患纠纷。部分处方字迹潦草，难以辨认。

3.1.3 药品名称应以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用说明书通用名,在卫生部未正式公布“习惯用名目录”之前，各省、各医院均不得自行编制、使用“习惯名” [4]。药名简写或缩写必须为国内通用写法。部分处方未用规范的通用名称。如“兰索拉唑片”写成“兰悉多”、“辛伐他汀滴丸”写成“剑之亭”、“ 复方磺胺甲基异恶唑片”写成“SMZ”。

3.1.4 调查显示有38张处方药物超剂量使用未注明原因。为了便于药师审核处方，单次剂量和总剂量超剂量使用医师必须注明理由。如例1：患者，男，65岁，临床诊断：支气管哮喘，处方：0.9%氯化钠注射液250ml+氨茶碱注射液 0.375，ivgtt，bid。老年人因血浆清除率降低，潜在毒性增加，55岁以上患者酌情减量。例2：患者，女，58岁，临床诊断：高血压，处方：非洛地平缓释片5mg×30片，口服，每日一次，一次1片。此处方超过7日用量，医师可批注“慢性病需长期用药”。

3.1.5 部分处方剂型、剂量、规格、单位不规范。如例1：患者，女，24岁，临床诊断：腹痛待诊，处方：654-2（应书写为消旋山莨菪碱）10mg×10，未写明剂型是片剂或注射液，无单位。例2：患者，女，38岁，临床诊断：急性尿路感染，处方：尿感灵颗粒 5.0g×2盒，应为5g×12袋；例3：患者，男，28岁，临床诊断：上呼吸道感染，处方：头孢克肟分散片 0.1×6s，应写为“0.1×6片”，单位不能用“﹟”或“s”代替。

3.1.6 单张处方超过5种药品。为了提高药物治疗水平，提高临床用药适应症的针对性，限制大处方，每张处方不超过5种药品，每种药品不仅指处方内的各种口服剂和注射剂，也包括大输液。如0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液应算作2种药品。

3.2 处方用药不适宜情况分析

3.2.1 临床诊断与用药不符。如处方：患者，男，40岁，临床诊断：高血压。处方：吗丁啉（多潘立酮）10mg×30片，口服，每次10mg，3次/日；胃复安5mg×10片，口服，每次10mg，3次/日。吗丁啉是胃动力药，胃复安止呕，明显不具有降低血压的作用。

3.2.2 遴选药物不适宜。如处方：患者，男，60岁，临床诊断：颈椎病。处方：碳酸钙咀嚼片0.5g×30片，口服，每次1g，2次/日；谷维素片10mg×50片，口服，每次40mg，3次/日；维生素B1片10mg×40片，口服，每次20mg，3次/日；复方氨基酸胶囊0.35×12粒，口服，每次1粒，3次/日；硫糖铝片0.25×100片，口服，每次0.75g，3次/日。根据《中国国家处方集》，颈椎病药物治疗可服用复方丹参片和硫酸软骨素等。

3.2.3 药品剂型或给药途径不适宜。如处方：患者，女，55岁，临床诊断：阴道炎。处方：奥硝唑氯化钠注射液100ml:0.5g，2次/日，静脉滴注；葡萄糖氯化钠注射液250ml+注射用头孢曲松钠2g，1次/日，静脉滴注；甲硝唑片0.4g，1次/日，外用。将普通片剂作阴道栓使用，药物崩解所需的条件不足，药物释放出需要较长时间而不能迅速在局部形成有效药物浓度，且片剂有一定的硬度和棱角，会损伤粘膜，增加刺激性。建议选用相应栓剂更为理想。

3.2.4 联合用药不适宜。如处方：患者，男，46岁，临床诊断：急性中耳炎。处方：螺旋霉素片150万U，3次/日；维生素C片0.1g，3次/日；奥硝唑胶囊0.5g，2次/日，均连用4天；氧氟沙星滴耳液5ml:15mg×1支，用法：0.1ml，3次/日，滴右耳，连用3天。抗菌药物3联不符合《抗菌药物临床应用指导原则》规定。此外，大环内酯类的共同特点为，均为无色有机碱性化合物，难溶于水，易被酸破坏，在碱性中抗菌活性较强[5]。建议需要联用时嘱病人分开服用。

3.2.5 有配伍禁忌或者不良相互作用。如处方：患者，女，59岁，临床诊断：慢性支气管炎。处方：左氧氟沙星胶囊0.2g，3次/日；氨茶碱片0.1g，3次/日；沙丁胺醇片4.8mg，3次/日；铝碳酸镁片1g，3次/日。慢性支气管炎非急性加重期不建议常规使用抗菌药物。左氧氟沙星对茶碱的代谢影响较小，但说明书仍要求合用时应测定茶碱类血药浓度和调整剂量。配伍使用建议慎重。含铝、镁的制酸药、铁剂均可减少左氧氟沙星的口服吸收，不宜合用。

3.3 超常处方分析

3.3.1 超说明书用药。超说明书用药主要表现在药物静脉滴注时未按规定配制溶媒，例1：患者，女，57岁，临床诊断：冠心病，处方：0.9% 氯化钠注射液250ml+舒血宁20ml , ivgtt，qd。舒血宁注射液为银杏叶经提取制成的灭菌水溶液，属于中药注射液，其物理变化主要是由酸碱度的改变所致。当变化后的pH值超出一定范围，有效成分就会变质或溶解度降低而沉淀，甚至产生不良反应。在静脉滴注稀释时需按说明书“每日20ml，用5%葡萄糖注射液稀释250ml或500ml后使用”进行配制。例2：患者，男，40岁，临床诊断：胃溃疡，处方：0.9%氯化钠注射液500ml +奥美拉唑 40mg，ivgtt，qd。奥美拉唑（冻干粉）说明书中配制要求是“溶于100ml 0.9%氯化钠注射液或100ml 5%葡萄糖注射液中”，由于奥美拉唑偏碱性，最好用生理盐水稀释，绻?50ml或500ml，溶液则易变色或产生沉淀。

3.3.2 调查发现有12张处方同时开具2种相同药理作用药物，主要以感冒类和抗菌药物类药物常见。如处方：患者，男，26岁，临床诊断：上呼吸道感染，处方：0.9%氯化钠注射液250ml﹢青霉素640万U,ivgtt , qd ；双扑口服液6支，口服每次10ml，一日3次；快克（复方氨酚烷胺）胶囊24粒，口服每次1粒，一日2次。双扑口服液和快克胶囊主要成分均含有乙酰氨基酚、氯苯那敏，用于缓解普通感冒及流行性感冒引起的发热、头痛、四肢酸痛、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等症状，二者作用相似，只用一种即可。

3.3.3 无适应症用药。如处方：患者，女，30岁，临床诊断：头痛待诊，处方：0.9%氯化钠注射液250ml+盐酸克林霉素磷酸酯0.9，ivgtt，qd；0.9%氯化钠注射液250ml+头孢曲松钠3g，ivgtt，qd。此处方用药目的不明确，缺乏循证医学证据，且无临床二联应用抗菌药物指征，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定。讨论

处方点评是了解临床用药水平的重要手段，通过定期进行处方点评，剖析临床用药存在的问题，及时发现，合理干预，将有利于提高临床医生合理用药水平。通过本次处方点评发现，我院处方合格率为88.5%，处方书写形式不合理占不合理处方绝大部分，达91.3%。造成这种原因不是技术水平问题而是认真书写的问题，只要处方时多加重视，处方合格率将有明显的提升。点评发现，滥用抗菌药物现象普遍，高起点用药和无指征二联用药严重。因此，应切实加强医师对《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》的培训，提高临床合理用药水平。参 考 文 献

[1]吴蓬．药事管理学[M]．北京：人民卫生出版社，2005：275.[2]卫生部.医院处方点评管理规范（试行）.卫医管发〔2010〕28号.[3]李洋，颜红．处方信息的分析和利用[J](1)：79-81.[4]卫生部医院管理研究所药事管理研究部,中国医院协会药事管理专业委员会.处方管理办法答疑．2007,6.[5]徐叔云.临床用药指南（修订版）[M].合肥:安徽科学技术出版社.1994.141.

第二篇：处方点评实践中典型案例分析

处方点评实践中典型案例分析

【摘 要】目的：通过处方点评工作中暴露问题，促进临床合理用药。方法：每月随机抽查100张处方，进行统计点评。结果：门诊不合理处方占9%，其中不规范处方占5.7%，用药不适宜处方占3.3%。结论：药师处方点评实施了对临床用药监控，提高医生用药水平，保障用药安全。促进药师学习掌握专业知识技能，提高判断不合理用药的能力。

【关键词】处方点评；案例分析；合理用药

【文章编号】1004-7484（2014）05-3248-02

处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊断、治疗、预防等诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员为患者审核、调配、核对、发药并作为用药凭证的医疗文书[1]。是医师与药师之间的书面依据，具有法律、技术和经济上的意义。

自2007年5月1日起《处方管理办法》正式实施，规定医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。

特别是2010年2月10日卫生部颁布《医院处方点评管理规范》以来、我院按照要求并结合医院实际，特别制定了符合我院的《处方点评制度》，并将点评结果纳入医疗质量管理规范绩效考核管理范围[2]。这几年来，我院门诊处方质量，已得到很大的提高，不合理不规范处方日益减少，为保证医疗质量，保护患者利益起到了不可替代的作用。下面将这半年来，我院处方点评中常见问题总结分析如下。

1资料与方法

来源于2013年1月-2013年12月，每月随机抽出100张处方，总共1200张处方，按《医院处方点评规范》实时进行处方用药总品种数，每次就诊人均用药品种数，就诊处方总金额，每张处方人均金额，含有抗菌药物处方数量，就诊使用抗菌药物百分率，使用注射药物的处方数，就诊使用注射药物百分率和不合格处方数，处方合格率等指标统计分析点评。

2结果

2.1基本情况 门诊处方1200张，共计所用药品品种数2520，每张处方平均用药品种数2.1；就诊处方总金额119640.0元，每张处方平均用药金额 99.7 元 ；含有抗菌药物处方数量105，就诊使用抗菌药物百分率8.8%；使用注射剂的处方有279张，占百分之23.3%；使用抗菌药物的处方总额16271.04，抗菌药药费所占百分率13.6%。

2.2处方点评结果

处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方又分为不规范处方、用药不适宜处方和超长处方。不合理处方108张，不合格率9%；不规范处方 68张，不合格率5.7% ；用药不适宜处方40张，不合格率3.3%；超长处方为零。

2.3不规范处方

处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字体难以辨认17张，占总不规范处方的25.0%；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚13张，占总不规范处方的19.1%；临床诊断书写不全或未填写临床诊断7张，占总不规范处方的10.3%；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句11张，占总不规范处方的16.2%；处方修改未签名并注明修改日期5张，占总不规范处方的7.3%；其他不规范处方15张，占总不规范处方的22.1%。

2.4用药不适宜处方

诊断与用药不相符12张，占总用药不适宜处方的30.0%；遴选药品不适宜 3张，占总用药不适宜处方的7.5%；重复用药的5张，占总用药不适宜处方的12.5%；用法用量不适宜 6张，占总用药不适宜处方的15.0%；其他用药不适宜处方14张，占总用药不适宜处方的35.0%。

2.4.1不合理联合用药：

处方1：患者，女，62岁，诊断：慢性支气管炎急性发作。处方用药为

氨茶碱片0.1g×100片 0.2g po qd；

左氧氟沙星片0.1×24片 0.2g po bid

评析：左氧氟沙星可以抑制茶碱的代谢，氨茶碱的总清除率降低，从而导致氨茶碱血药浓度增高，出现茶碱中毒症状。因此，应尽量避免茶碱类药物与氟喹诺酮类药物联用。

处方2：患者：女、60岁，临床诊断为胃溃疡、神经衰弱，处方用药为

奥美拉唑肠溶胶囊10mg×28粒 Sig：10mg po bid

克拉霉素片0.25×18片 Sig：0.25g po bid

莫沙比利分散片5mg×20片 Sig：5mg po bid

氟哌噻吨/美利曲辛125mg×20片Sig：125mg po bid

评析：奥美拉唑肠溶胶囊与克拉霉素片合用时两者血药浓度上升，可增加中枢神经系统和胃肠道不良反应的发生。特别在患者有精神症状的情况下，更易发生，容易与患者原发病混啥，建议医生停用克拉霉素片，改为甲硝唑片。

处方3：患者：男，38岁，诊断：化脓性扁桃体炎，处方用药为：

罗红霉素胶囊50mg×20粒 Sig：0.1g po bid

5%葡萄糖注射液250ml×3 Sig：250mlIV.D qd 3天

美洛西林钠注射液2g×3 Sig：3g IV.D qd 3天

评析：美洛西林钠为繁殖期的杀菌药，对生长旺盛的细菌作用强，罗红霉素属于大环内酯类抗生素，为快速抑菌药，能抵制细菌蛋白质的合成，使细菌有繁殖期进入静止期，从而减弱美洛西林钠的杀菌作用。建议无联合应用抗生素指正，应单用美洛西林钠。

2.4.2给药途径不合理：处方4：低分子肝素钠注射液0.4万U，肌内注射。

评析：低分子肝素钠注射液禁止肌内注射，因可导致注射部位肌肉坏死，建议皮下注射使用。

2.4.3溶媒使用不当：溶媒使用不当包含溶媒的选择不当及溶媒的用量不当。

处方5：0.9氯化钠250ml×3 Sig：250mlIV.D qd 3天

阿洛西林钠0.2g×3。Sig：2g IV.D qd 3天

评析：阿洛西林钠冻干粉PH值为7.8，溶液PH值在5.39以下时即可析出白色沉淀，使用之前用注射用水（PH值5.0-7.0）溶解，完全溶解澄清后再以5%葡萄糖氯化钠或5%-10%葡萄糖稀释，否则易析出白色沉淀。

处方6：患者：女、37岁 临床诊断为中耳炎 处方用药为

红霉素眼膏2g×1支 Sig：1g PRO.O tid

0.9%氯化钠注射液100ml×3瓶 Sig：100mlIV.D qd 3天

克林霉素磷酸酯1.2g×3支 Sig：1.2g IV.D qd 3天

评析：克林霉素磷酸酯使用过程中要严格控制剂量、滴速和疗程。防止剂量过大，一次0.3-0.6g，静脉给药药业浓度不超过6mg/ml，静滴速度一次不少于0.5-1小时，疗程一般7-10天。克林霉素磷酸酯1.2g用100ml氯化钠配置溶液，浓度为1.2mg/ml，超过6mg/ml配置要求，增加不良反应的发生。

2mg/ml，超过6mg/ml配置要求，增加不良反应的发生。

2.4.4用法用量不适宜、联合用药不适宜

处方7：患者：男 年龄：80岁 临床诊断：支气管炎 冠心病

5%葡萄糖注射液 250ml×2瓶 Sig：250mlIV.D qd 2天

头孢呋辛钠注射剂 1.5g×4支 Sig：3g IV.D qd 2天

呋塞米注射液 20mg×2 Sig：20mgIV.D qd 2天

5%葡萄糖注射液100ml×2瓶 Sig：100ml IV.D qd 2天

氨茶碱注射液 0.25g/2ml×2支 Sig：0.25g/2ml IV.D qd 2天

评析：老年人组织器官呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自身排除减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此，老年患者，尤其是高龄患者接受主要经肾排出的头孢呋辛等抗菌药物时，应该按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3-1/2。高剂量的头孢呋辛与强效利尿药呋塞米合用时，增加肾脏毒性，应该注意。

由于头孢呋辛为时间依赖性抗生素血消除半衰期（t1/2）为1.2小时，新生儿和肾功能减退者血消除半衰期（t1/2（）延长，一般或中度感染：一次0.75g，一日3次，肌内或静脉注射。重症感染：剂量加倍，一次1.5g，一日2至3次，静脉滴注20～30分钟。应该减少单次剂量，增加给药次数，一天一次给药改成一天两次给药。

2.4.5适应症不适宜（临床诊断与处方用药不服）：门诊常见造成处方用药与诊断不服的原因主要为诊断书写不全，所开出药物超出疾病诊断范围等。特别是当患者病因复杂或一位患者同时患有多种疾病，用药与诊断经常会出现不符合的情况。

处方8： 患者：男 年龄：61 临床诊断：糖尿病 处方用药为

氟哌噻吨/美丽曲辛片0.5mg×20片 Sig：0.5mg早晨、中午各口服一片。

评析：氟哌噻吨/美丽曲辛适应症为轻、中毒抑郁和焦虑、神经衰弱等，无糖尿病使用指征。

2.4.6重复用药

处方9：患者：男 年龄：57岁 临床诊断：糖尿病 处方用药为

瑞格列奶片1mg×30片 Sig：1mg tid po

格列喹酮片30mg×30片 Sig：30mg tid po

评析：两者作用受体虽不同，但作用机制相同，都是促胰岛B细胞膜上的钾离子通道关闭，引起膜电位改变，进而使钙离子通道开放，细胞内钙离子浓度升高，从而刺激胰岛素分泌，发挥降血糖作用。两药竞争受体靶位，出现拮抗作用，属于作用机理相同的重复用药。讨论

通过处方点评不断发现和总结问题，上述问题处方均已调配和发放，反映出药剂人员的专业知识和审方能力有待提高[3]。针对此类问题，首先我们组织所有从事调剂工作的药学人员进行交流学习，并让他们参与处方点评，建立三级处方点评，不断提高药师素质和药学服务质量；其次采用药师下临床方式定期与医师进行讨论沟通，反馈点评信息，力求将处方错误降至最低点，对药品合理使用起到促进作用，对于临床医师提高药学知识水平，以便能更好地防治疾病、提高药物疗效、减少药物不良反应的发生。处方点评制度相对于临床药师直接参与指定用药方案来说，虽然属于回顾性监督，但经过统计分析，合力反馈，更大程度上促进了医师和药师用药水平，从而保障用药安全，降低医疗费用，提高医疗服务水平。

处方点评结果作为药剂科审方药师培训的第一手资料，我院药剂科每周组织1次药师学习，并定期组织考核。目前我院药师审方水平大为提高，能够及时有效阻止不合理处方药品发出。

参考文献

[1] 中华人民共和国卫生部令第53号.处方管理办法.2007.[2] 卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知.卫医管法[2010]28号.[3] 杨玲英.处方点评制度的实践与体会.西北药学杂志，2008，23（4）：245.

第三篇：处方点评制度

宁远县中医院处方点评制度

为了加强处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保证用药安全，根据卫生部《处方管理办法》的有关规定，特制定本办法。

一、成立处方点评工作小组

组长： 欧阳旭俊

成员： 张军辉 李军 郑生勇 欧阳小平唐冬生 骆杰辉 范修建 孙晓燕 徐海洋

黄丽芳 何昌国

二、各科室及处方医师应根据《处方管理办法》规范开具处方，合理用药。

三、医务科应组织医学、药学等相关部门和有关医师参加处方的评价工作。

四、处方的评价应依据卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》的要求进行。

五、点评内容

（一）处方书写

1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2、每张处方限于一名患者的用药。

3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句

5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

6、西药和中成药分别开具处方，中成药注射剂与溶媒可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。、除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断。

11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

（二）医师开具处方使用通用名称

（三）药品用法用量

处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使 用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

（四）抗菌药物的规范使用

医师开具处方应依照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我院《抗菌药物临床应用分级管理实施细则》的规定执行。

（五）处方药品费用

对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。

（六）特殊药品的使用评价

依据《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》等对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。(七)处方合理用药评价

根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。

六、药剂科负责：

1.药师严格“四查七对”，每日对书写不规范、内容有缺陷、用药不适宜及超常处方及时与处方医生沟通，并将处方分为合格处方与不合格处方，督促开方医师及时改正。

2.依据《处方管理办法》规定，每月抽取30-100张处方，填写《处方评价表》，对医院处方整体情况进行分析预警。

七、医务科负责：

1.每月组织专家对处方质量进行督导。发现不合格处方每张扣罚10元，并在医院质控简报通报。2.医务科每季度应组织有关科室和相关专家对处方情况进行集中评价，并根据评价情况进行记录和处理。

八、临床各科室负责：

1.加强《处方管理办法》、《麻醉药品精神药品管理条例》和《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规培训学习。

2.严格按照《处方管理办法》开具处方，保证处方质量。

九、罚则：

1.每张不合格处方扣罚10元，可累计处罚，并进行通报。

2.处方点评工作小组每月20日对全院处方进行集中检查，对药房预先分拣出来的合格处方和不合格处方进行分类检查，在合格处方里发现不合格的处方，视为药房监管不力，对当事药师进行每张处方1元的处罚；对医师开出的不合格处方以每张10元进行处罚；对连续3次检查有不合格处方的医师暂停其处方资格，离岗参加培训。

3.如果临床对评价结果存在异议，由药事管理委员会组织专家进行复议，复议结果进行公示。

十、病历医嘱的点评内容及方法参照以上条款执行。

2009年5月5日

第四篇：处方点评制度

重庆市第七人民医院 处方点评制度及实施细则

为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制定本办法。

一、评价内容(一)处方书写

1.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2.每张处方限于一名患者的用药。

3.字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

4.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

6.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

7.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品（溶媒除外）。

8.中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

9.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

10.除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。

11.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。12.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。(二)医师开具处方使用通用名称

1.同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；

2.同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分；

3.同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别；

4.可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。

(三)药品用法用量

处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

(四)抗菌药物的规范使用

医师开具处方应依照卫生部《抗菌药临床指导原则》和我院《抗菌药物分级管理办法和实施细则》的规定执行。(五)处方药品费用

对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。

特殊药品的使用评价

依据《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。

处方合理用药评价

根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。

评价方法

处方点评小组每个月随机抽查100张门诊处方，根据本办法的评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价，评价结果在药学期刊上公示。

每月处方点评由药剂科组织，由医务科安排1-2名处方点评专家组的专家与处方点评小组成员一起进行点评，并由医务科监督门诊部对处方点评存在的问题进行落实整改。

如果临床对评价结果存在异议，由处方点评专家组的专家进行复议，处方点评小组上报药事会复议结果。

每月对病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

门诊单张处方金额在500元人民币以上的判定为大处方（特殊药品除外），由我院处方点评专家小组对大处方进行点评，不合理的大处方按《重庆市第七人民医院处方点评制度及实施细则》及医院其他相关规定进行处理。

处方点评时间定于每月第二周的星期三下午。第三周的星期三之前将点评结果上交于医疗质量管理小组和药事管理委员会，由医务管理部门进行处罚和奖励。

对于违反《处方管理办法》、《处方点评规范》的医生按照2010年卫生部颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》、重庆市第七人民医院管理制度及医院相关规定作出处罚。

对于开具不规范处方的医生，每张处方处罚人民币30元。

对于开具不适宜处方和超常处方的科室和医生，①按重庆市第七人民医院相关管理制度进行处罚：以该病例的不合理诊疗措施（尤其是大处方、药物使用）而产生的费用的50%扣发医生个人奖金，50%扣发科室奖金；同一责任人不同病例予以累计扣发。②按2010年卫生部颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》第二十五条规定：卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考试不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章予以相应处罚。

第五篇：《处方点评管理制度》

处方点评管理制度

一、总则。

为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律、法规、规章，制定本制度。

二、处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

三、成立医院处方点评领导小组和处方点评专家组。

处方点评领导小组由医院领导、医疗管理部门和药学部门共同组织；处方点评专家组由医院药学、临床医学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。

四、药剂科成立处方点评工作小组，由具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识、中级以上药学专业技术职务任职资格的人员组成，负责处方点评的具体工作。

五、处方点评领导小组根据医院的实际情况确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；

病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

六、医院处方点评工作小组应当按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；

病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。

七、根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定处方点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。

八、处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

九、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

十、有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

(1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

(2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

(3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

(4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

(5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

(6）未使用药品规范名称开具处方的；

(7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

(8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

(9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

(10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

(11）单张门急诊处方超过五种药品、口服中成药超过2种、注射用中成药超过一种、多次重复刷卡开具辅助用药。

(12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

(13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

(14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；

(15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

十一、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

(1）适应症不适宜的；

(2）选用的药品不适宜的；

(3）药品剂型或给药途径不适宜的；

(4）无正当理由不首选国家基本药物的；

(5）用法、用量不适宜的；

(6）联合用药不适宜的；

(7）重复给药的；

(8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

(9）其它用药不适宜情况的。

十二、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

(1）无适应症用药；

(2）无正当理由开具高价药的；

(3）无正当理由超说明书用药的；

(4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

十三、处方点评工作小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。

十四、处方点评领导小组对提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；

根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向药事管理委员会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

十五药事管理委员会和医疗质量管理委员会应当根据处方点评领导小组提出的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

十六、处方点评结果将纳入相关科室及医务人员绩效考核和考核指标，并依据相关的奖惩制度进行奖惩。

同时，处方点评结果纳入医师定期考核指标体系。

十七、医院对开具不合理处方的医师，医院将采取教育培训、批评等措施；

对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

十八、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院将采取教育培训、批评等措施；

对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。