内镜室管理风险防范预案（5篇）

第一篇：内镜室管理风险防范预案

一、临床管理

题目：病人身份确认制度

一、为了医疗安全，来内镜室就诊的每位病人必须如实填写门诊病历或住院病历上的身份信息。

二、要求在对病人实施内镜操作前至少核对两种以上的病人信息（住院病人：姓名和住院号；门诊病人：姓名+磁卡号），确认病人身份。

三、核对病人姓名时，请病人说出自己的姓名，确认身份正确性。在核对病人信息时，医用腕带信息也同样有效。

四、每位病人到达内镜诊室时，护士再次核对病人信息，包括病人姓名、性别、住院号、诊断等病人信息，如有不符，通知服务台，纠正错误信息。

题目：病人随访制度

为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下，望各临床科室认真执行：

一、所有病人出院前主管医生必须告知病人及家属病人的随访方式和时间，并将内容填写在出院小结中。

二、所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。

三、随访方式包括门诊随访、电话随访、上门随访、书信随访等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

四、随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2～4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

五、随访由病人的主诊医生、主管医生和病房护士负责。病人出院后的首次随访必须由主治以上的医生负责。

六、科室应对出院病人随访情况每月至少检查一次（病史的出院小结）。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

七、医疗事务部、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导。题 目：医患谈话制度

为了尊重病人的知情权，加强与病人以及家属的沟通，促进其对病情和治疗等情况的了解，增加其对医疗工作的理解和支持，特制定本制度，规定如下：

一、谈话由本院注册医生进行，疑难、危重、有医疗纠纷隐患或病情较复杂的需具有主治以上医生谈话。

二、谈话对象为病人本人或病人的授权委托人及其他法律规定的人员（如完全无民事行为能力病人的法定监护人）。

三、谈话应在病人接受内镜诊治前24小时内进行，一般在完成各项入院检查并确定诊疗（操作）计划后进行。

四、谈话内容包括：病情、诊断、当前治疗措施、拟实施的诊疗（内镜操作）方案、预后、病人及家属的教育（如其权利与义务等）以及其他与疾病治疗有关的情况。

五、医生应当在《知情同意书》上记录，医生和谈话对象在记录上签名。

六、若有其他知情同意事项（如自费药品与器械附件等）需要告知，可以在谈话时一并告知，并按照该知情同意事项的有关规定进行，告知有关内容，并签署相应的知情同意书。

题 目：保护病人隐私制度

一、医务人员在为患者提供治疗和服务时，应向患者询问有关治疗或服务时对隐私的需求和期望。

二、在所有的临床问诊、检查、操作(治疗)以及转运时，患者表达的对隐私的需求受到尊重。

三、在医疗活动过程中应充分注意保护和尊重患者的隐私，并采取必要的措施保护患者隐私。

四、医务人员在向患者或与其有关人员介绍病情时，应注意对涉及患者隐私情况的保护。

五、医务人员在履行告知义务时，要保护患者在诊治过程中向医务人员公开的、而不愿他人知道的个人隐私。

六、在公共场所不得讨论病人的疾病信息。

七、医院视病人健康信息为保密信息，未经患者本人同意，医务人员不得向他人泄漏可能造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等信息。

八、医疗机构及其医务人员不得将艾滋病患者或感染者的姓名、地址等信息公布或传播。

松江区中心医院

第二篇：内镜室管理

内镜室管理

（一）基本要求

1、建筑布局

应符合功能流程及清洁与污染分区的要求，内镜室的建筑面积应与本医院的规模及功能相互匹配，避免空间不足导致人员密集，分区不合理，工作流程受干扰。

（1）设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。同时还要设置病人候诊区（室）、内镜储藏室等，平均每个区域面积不得小于20m2.（2）内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。（3）进行上消化道、下消化道内镜操作的区域要独立分开。不能分室进行的，应当分时间段进行。

（4）灭菌内镜的诊疗区应当在达到手术标准的区域内进行，并按照时收取与的标准进行管理。

（5）内镜的清洗消毒间应有良好的通风设备，保证通风良好，以排出有毒气体，防止对人员造成化学性损伤。

2、必备设备及用具

（1）内镜及附件数量应当与医院规模和接诊人数相适应，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求。

（2）专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、消毒灭菌器。

（3）通风设施

（4）50ml注射器、各种刷子、纱布、棉棒等一次性物品。

3、清洗消毒剂

多酶洗液、适用于内镜的消毒、75%乙醇。

（二）内镜清洗消毒登记于监测

1、登记

建立清洗消毒登记制度，并有专人负责。登记内容包括病人姓名、就诊时间、使用内镜的编号，内镜清洗、消毒时间，操作人员姓名等。医院感染管理部门定期对内镜清洗消毒登记各种进行监控。

2、监测

（1）每天对用于内镜消毒的消毒剂浓度进行监测，并进行记录。每月对灭菌后内镜进行生物学监测，每季度对消毒后内镜进行生物学监测，监测结果需记录存档。

（2）如发生内镜相关感染事件时，需立即报告医院感染管理部门，感染管理专职人员要开展感染原因的调查，并采取有效的预防控制措施。

（三）内镜及其他用品清洗与消毒

1、基本原则

（1）内镜及附件使用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。（2）必须使用流动水对内镜进行清洗。

（3）所使用的消毒剂及消毒器必须符合《消毒管理办法》的规定，并按照批准使用的范围和方法使用。

（4）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌。

（5）凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。

（6）凡进入人体消化道、呼吸道等于黏膜接触的内镜如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当进行高水平消毒。

2、其他用品消毒方法（1）弯盘、敷料缸等物品清洗后压力蒸气灭菌。

（2）重复使用的口圈用500mg/L过氧乙酸浸泡消毒30分钟，再用清水彻底冲净残留的消毒液，干燥备用。

（3）吸引瓶、吸引管、注水瓶及连接管消毒；每天诊疗结束后用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，消毒后用无菌流动水彻底冲洗干净、刷洗干净、干燥备用。

（4）清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、消毒槽；每天诊疗结束后经充分刷洗后，用500mg/L有效氯消毒液消毒30分钟。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗，清水冲净、备用。专用洁净柜或镜房；每天保持清洁干燥。

第三篇：内镜室应急预案

内镜室停水和突然停水的应急预案

一、接到停水通知后，告知患者停水的时间，做好停水准备。.二、做好应急准备，根据停水时间尽量储备水源，已备使用和饮用。

三、突然停水时，白天与总务科联系，汇报情况，查询原因；夜间通知总值班，汇报停水情况。

四、向患者做好解释工作，尽量协助患者解决因停水带来的不便。

内镜室停电的应急预案

一、应急预案

1、单个检查间停电，巡回人员立即准备应急灯，通知专业人员立即查找问题，针对相对应问题进行解决。

2、如果是全部停电，通知医院总务科等相关部门、科室组织解决。

3、停电期间，巡回人员密切观察患者的病情变化，以便随时处理紧急情况。

4、关闭仪器，以免突然来电时损伤仪器。

5、安抚患者，稳定患者情绪，与家属做好沟通。

6、来电后，检查所有仪器，并重新调整参数。

二、流程

停电 查找原因 应急电灯 观察病情 关闭各仪器 安抚患者情绪 与患者家属沟通 来电后重新调整仪器参数 记录停电过程及患者情况

内镜室泛水的应急预案

一、立即查找泛水原因，通知其他人员，积极采取措施阻止继续泛水

二、协助维修人员共同将水扫净，保持环境清洁。

三、告诫患者，不可涉足泛水区或潮湿处，必要时放置醒目标识，防止跌倒。

内镜室失窃的应急预案

一、维持好病房秩序，对可疑人员进行询问，二、加强巡视，做好安全工作，随手带门，经常检查门窗。

三、介绍住院须知时向患者介绍安全知识，保管好贵重物品与现金。四、一旦发生失窃，做好现场保护工作。

五、通知保卫科或总值班，协助做好侦破工作。.内镜室遭遇暴徒的应急预案

一、做好病房安全工作管理，夜间病房门上锁。

二、遭遇暴徒后，沉着冷静，采取果断措施保护患者及公物，尽量减少不必要的损失。

三、注意观察暴徒的特征。

四、设法通知保卫处，夜间通知总值班，由总值班视情况拨打110。

五、暴徒逃走，注意走向，为破案提供线索。

发生输血反应时的应急预案

一、立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水。

二、报告医生并遵医嘱给药。

三、若为一般性过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。

四、必要时填写输血反应报告卡，上报输血科。

五、怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。

六、患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。

内镜室发生输液反应时的应急预案

一、立即停止输液或保留静脉通路，改换其他液体和输液器。

二、报告医生并遵医嘱给药。

三、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。

四、记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。

五、及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。

六、保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

七、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。

第四篇：内镜室医院感染管理

永善县中医医院

内镜室医院感染预防与控制标准操作规程

一、内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的 医院感染管理知识培训。

二、清洗消毒室与诊疗室应分开设置，通风良好。

1、清洗消毒室应配备相应清洗消毒设备。

(1)基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪(硬式必备)、擦镜台、干燥设备、计时器，相应的消毒、灭菌器械，50ml注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。

(2)清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。(3)不同部位内镜的清洗消毒设备与储镜柜应分开。

2、诊疗室应设置合理，配备基本设施。

(1)应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

(2)不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，不能分室进行的，应分时间段进行。

(3)灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。

(4)诊疗室的净使用面积≥20m2。

三、内镜及附件的数量应与医院规模和接诊患者数相适应，清洗、消毒或灭菌应符合医疗机构的消毒灭菌原则。

四、工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、抗湿罩袍或围裙、口罩(护目镜或防护面罩)、帽子、手套等。

五、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作、登记内容应当包括就诊患者姓名、使用内镜的编号、清洗时间(包括水洗、酶洗、清洗时间)、消毒时间(包括消毒和冲洗时间)以及操作人员姓名等。

六、浸泡消毒或灭菌内镜的消毒剂应每日监测浓度并记录。

七、消毒后的内镜应每季度进行生物学检测并记录，活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学检测并记录。

第五篇：内镜室文字材料

内镜室文字材料

1、需要上墙的制度

内镜室工作制度

内镜室医院感染管理制度

医务人员职业暴露防护处置操作规程

2、需要印刷的文字资料

手术风险评估表

手术安全核查表

授权委托书

内镜下肿瘤切除术前谈话

内镜下治疗知情同意书

电子结肠镜检查预约通知单及知情同意书

电子胃镜检查通知单及知情同意书