国办发[2015]57号国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见

第一篇：国办发[2015]57号国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见

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国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见

国办发[2015]57号

各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：

城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。大病 保险试点以来，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场 机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率，有力缓解了因病致 贫、因病返贫问题。为加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益，经国务院同意，现提出以下意见。

一、基本原则和目标

（一）基本原则。

1.坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因 病返贫。

2.坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应 急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛 的保障动能，形成保障合力。

3.坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等 方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和

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商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

4.坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消 费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机 构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行 和可持续发展。

（二）主要目标。

2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗

（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。到 2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发

挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

二、完善大病保险筹资机制

（一）科学测算筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的 高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因 素，科学细致做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。

（二）稳定资金来源。从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为 大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资 金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民 基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

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（三）提高统筹层次。大病保险原则上实行市（地）级统筹，鼓励省级统筹 或全省（区、市）统一政策、统一组织实施，提高抗风险能力。

三、提高大病保险保障水平

（一）全面覆盖城乡居民。大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病 保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。

高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公 布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。根据城 乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准，具体 由地方政府根据实际情况确定。合规医疗费用的具体范围由各省（区、市）和新 疆生产建设兵团结合实际分别确定。

（二）逐步提高支付比例。2015年大病保险支付比例应达到50% 以上，随着

大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个 人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高 支付比例越高。鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保 险制度托底保障的精准性。

四、加强医疗保障各项制度的衔接

强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善 救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理 服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。鼓励有条件的地方探索建立 覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。推动实

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现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。

建立大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构 信息系统进行必要的信息共享。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用 和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式” 即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。对经大病保险支付后自 付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。

五、规范大病保险承办服务

（一）支持商业保险机构承办大病保险。地方政府人力资源社会保障、卫生 计生、财政、保险监管部门共同制定大病保险的筹资、支付范围、最低支付比例 以及就医、结算管理等基本政策，并通过适当方式征求意见。原则上通过政府招 标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况 下，由地方政府明确承办机构的产生办法。对商业保险机构承办大病保险的保费 收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；2015年至2018年，试行免

征保险保障金。

（二）规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信 用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合保险监管部门基本准入条件的商业 保险机构自愿参加投标。招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，明确 双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3 年。因违反合同约定，或发生

其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究 责任。各地要不断完善合同内容，探索制定全省（区、市）统一的合同范本。

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（三）建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险 出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基 本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保 基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

（四）不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险 机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。商业保 险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销 手续，推动异地医保即时结算。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础 上，提供多样化的健康保险产品。

六、严格监督管理

（一）加强大病保险运行的监管。相关部门要各负其责，协同配合，强化服 务意识，切实保障参保人权益。人力资源社会保障、卫生计生等部门要建立以保 障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保 险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违 规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机 构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定 进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全 保障，防止信息外泄和滥用。

（二）规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为 和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，www.xiexiebang.com

规范医疗行为，控制医疗费用。

（三）主动接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。城乡居 民基本医保经办机构承办大病保险的，在基金管理、经办服务、信息披露、社会 监督等方面执行城乡居民基本医保现行规定。

七、强化组织实施

各省（区、市）人民政府和新疆生产建设兵团、各市（地）人民政府要将全 面实施大病保险工作列入重要议事日程，进一步健全政府领导、部门协调、社会 参与的工作机制，抓紧制定实施方案，细化工作任务和责任部门，明确时间节点 和工作要求，确保2015年底前全面推开。

人力资源社会保障、卫生计生部门要加强对各地实施大病保险的指导，密切 跟踪工作进展，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善大病 保险制度。加强宣传解读，使群众广泛了解大病保险政策、科学理性对待疾病，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。

国务院办公厅

2015年7 月28日

第二篇：国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见

湛江中公教育

国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见

2015-08-04 11:33:25 | 中国政府网

各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：

城乡居民大病保险(以下简称大病保险)是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。大病保险试点以来，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题。为加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益，经国务院同意，现提出以下意见。

一、基本原则和目标(一)基本原则。

1.坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

2.坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障动能，形成保障合力。

3.坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

4.坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

(二)主要目标。

2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(以下统称城乡居民基本医保)参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

二、完善大病保险筹资机制

湛江中公教育

(一)科学测算筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。

(二)稳定资金来源。从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

(三)提高统筹层次。大病保险原则上实行市(地)级统筹，鼓励省级统筹或全省(区、市)统一政策、统一组织实施，提高抗风险能力。

三、提高大病保险保障水平

(一)全面覆盖城乡居民。大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。

高额医疗费用，可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准，具体由地方政府根据实际情况确定。合规医疗费用的具体范围由各省(区、市)和新疆生产建设兵团结合实际分别确定。

(二)逐步提高支付比例。2015年大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。

四、加强医疗保障各项制度的衔接

强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。

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建立大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。

五、规范大病保险承办服务

(一)支持商业保险机构承办大病保险。地方政府人力资源社会保障、卫生计生、财政、保险监管部门共同制定大病保险的筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策，并通过适当方式征求意见。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费;2015年至2018年，试行免征保险保障金。

(二)规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。各地要不断完善合同内容，探索制定全省(区、市)统一的合同范本。

(三)建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金;因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

(四)不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地医保即时结算。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

湛江中公教育

六、严格监督管理

(一)加强大病保险运行的监管。相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。人力资源社会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

(二)规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。

(三)主动接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险收支等情况向社会公开。城乡居民基本医保经办机构承办大病保险的，在基金管理、经办服务、信息披露、社会监督等方面执行城乡居民基本医保现行规定。

七、强化组织实施

各省(区、市)人民政府和新疆生产建设兵团、各市(地)人民政府要将全面实施大病保险工作列入重要议事日程，进一步健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，抓紧制定实施方案，细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求，确保2015年底前全面推开。

人力资源社会保障、卫生计生部门要加强对各地实施大病保险的指导，密切跟踪工作进展，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善大病保险制度。加强宣传解读，使群众广泛了解大病保险政策、科学理性对待疾病，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。

国务院办公厅 2015年7月28日

第三篇：《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》热点解答（范文）

《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》热点解答

国务院办公厅近日印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)，这是继2012年国家发展改革委等6部门下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，国家在特大疾病保障与救助机制建设上的又一重要动作。

“目前全国有32个统筹地区，80%以上的地市出台了具体办法。之后我们将重点督导未启动地区，争取年内全覆盖。”人社部医保司副司长陈金甫在8月4日的发布会上对记者表示。

这意味着，我国覆盖全部医保人群的大病保险制度正日趋完善，在一定程度上减少家庭因病致贫。

专家指出，大病保险的全面实施，除了让普通民众受益之外，同时也将撬动医疗产业和商业保险千亿级的发展。但是诸多制度衔接问题需要地方在实践中解决，例如报销比例，报销外的负担如何分担，医保基金的承受力等都待完善。

高额医疗费为“大病”标准

《意见》指出，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病保险支付比例应达到50%以上;到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能。

经过多年的努力，部分地区的大病患者实际报销比例在基本医疗保险支付的基础上提高了10个至15个百分点，有效缓解了群众因大病致贫和返贫的问题。

作为试点城市，江苏省太仓市建立大病保险制度后，总费用10万元以上的实际结报率平均达到了80%。

国家卫生计生委就《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》答记者问

国家卫生计生委宣传司副司长、新闻发言人 宋树立：各位媒体朋友，大家上午好，欢迎参加城乡居民大病保险有关工作媒体通气会。今天到会的有国务院医改办综合组负责人姚建红副司长，人力资源社会保障部医保司陈金甫副司长，国家卫生计生委基层卫生司聂春雷副司长，保监会人身保险监管部袁序成主任。我们还请来了三个省的医改工作相关负责同志，他们是河南省医改办专职副主任张若石，青海省医改办、省卫生计生委副主任王晓勤，江苏省太仓市医保中心主任钱瑛琦。首先请姚建红副司长介绍近日国办印发的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》》有关情况。

国务院医改办综合组负责人 姚建红：非常感谢新闻界的各位朋友对大病保险工作的关心、关注和支持。根据工作安排，我把全国实施城乡居民大病保险的工作情况和大家介绍一下。

今年《政府工作报告》明确要求全面实施城乡居民大病保险制度。《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》(国办发[2015]34号)中要求由国务院医改办、人力资源社会保障部、国家卫生计生委、中国保监会负责制订全面实施城乡居民大病保险制度的指导性文件。今天我们非常高兴，这四家都在，聂司长是国家卫生计生委的负责同志，陈金甫司长是来自人保部的，袁序成主任是来自保监会的。

7月22日，李克强总理主持召开国务院常务会议，这次会议确定全面实施城乡居民大病保险，更好守护困难群众生命健康。近日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发[2015]57号)。

57号文提出，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

57号文包括基本原则和目标、完善大病保险筹资机制、提高大病保险保障水平、加强医疗保障各项制度的衔接、规范大病保险承办服务、严格监督管理、强化组织实施。主要包括五方面的内容：

一是完善大病保险的筹资机制。也就是解决大病保险的钱从哪里来的问题，文件明确规定，从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金主要包括城镇居民基本医疗保险和新农合基金，大病保险原则上实行市(地)级统筹，鼓励省级统筹或全省(区、市)统一政策，统一组织实施。今天我们非常高兴请到河南和青海，他们两地已经实现了省级统筹，一会儿把情况向大家介绍一下。

二是提高大病保险的保障水平。大病保险主要在参保人员患大病、生高额医疗费用的情况下，对城乡居民基本医保按规定支付后需个人负担的合规医疗费用给予保障，确保2015年大病保险支付比例达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。

三是加强保障制度衔接。强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。

四是规范大病保险的经办服务。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金;因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。按照要求有关，商业保险机构和有关部门要签订保险合同，所以要在保险合同中把这个事情说清楚。文件也规定，对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费;2015年至2018年，试行免征保险保障金。

五是严格监督管理。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力;商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程;加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，强化诊疗规范和临床路径管理，规范医疗行为，控制医疗费用。同时，商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险收支等情况向社会公开，主动接受社会监督。

下一步，我们将强化组织实施，会同有关部门多措并举指导、督导各地制定实施方案，做好实施效果的跟踪评估工作，确保2015年底前大病保险全面推开，让人民群众切实、及时享受到政策实惠，有效缓解“因病致贫、因病返贫”问题。

我先利用几分钟时间和大家简单介绍一下情况，谢谢大家。

宋树立：谢谢姚司长。下面请人力资源社会保障部医保司陈金甫副司长介绍情况。

人力资源社会保障部医保司副司长 陈金甫：全面实施城乡居民大病保险制度是中央确定的筑牢民生底线，特别是针对困难群众的一个重要举措。57号文件下发以后，我部将指导地方进行全面贯彻落实，主要是三个方面的工作。

一是加强推进力度，确保年底前所有统筹地区全面启动实施城镇居民大病保险。目前全国有32个统筹地区，80%以上的地市出台了具体办法。文件出台以后，我们将重点加强对未启动地区的督导，指导地方抓紧制定出台政策，确保年底前启动实施，让群众切实享受到这项惠民政策带来的好处。与此同时，对已经开展大病保险各类探索的地方，也要根据文件的精神，进一步完善政策。

二是加强政策指导。首先是完善基本医保的筹资机制和大病保险的保障政策。第一个目标是大病保险要解决所有城乡居民参保人员高额医疗费用的负担，这是一个基本的目标，我们通常讲“二次补偿”。第二方面是按照中央的要求，大病保险的支付要向困难群体倾斜，这种倾斜体现在用有限的资金制定特殊政策，比如制定合规医疗费、降低起付线、提高封顶线，以及这样一些特殊的保障政策，对困难群体进行倾斜。三是发挥基本医保、大病保险、医疗救助、应急救助等各种公共政策的整合效力，能够真正解决困难群体不敢看病、看不起病以及看病以后负担重的问题。

三是积极探索委托商业保险经办大病保险，切实加强大病保险和基本医保的经办管理。应该讲，委托商保是政府创新公共管理的一个重要探索，在这种探索中，我们要指导地方，积极通过政府购买服务的方式，规范大病保险的招投标工作和合同监管，加强对商保经办机构的监督检查和考核评估机制，使商保经办更能够发挥它在专业管理和经办服务上的作用，同时也使医保的政策得到贯彻落实，提高医保基金的效率。

与此同时，加强医疗保险和大病保险的经办管理。社会保险经办机构应承担它的管理职责，在公共服务、经办政策和管理的标准上进一步完善制度，在加强与承办机构合作的同时，规范经办流程，全面进行运行分析，加强信息系统，完善衔接，切实加强大病保险运行监管，提高大病保险的服务能力和水平。

对未能够确定承办机构的地方，我们确保2015年能够全面实施大病保险制度，社会保险经办机构要承担经办职责。

宋树立：谢谢陈司长。下面请国家卫生计生委基层卫生司聂春雷副司长介绍情况。

国家卫生计生委基层卫生司副司长 聂春雷：按照国务院医改办的要求，由我就如何贯彻落实国务院办公厅转发的57号文件，进一步做好农村居民大病保险工作向大家作一简要介绍。

2012年，国务院医改办会同相关部门已经下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改委2605号文件)，这个文件下发以后，我委积极指导基地，扎实有序地推进农村居民的大病保险工作。截至2012年底，各省、区、市均开展了大病保险的试点，试点县、市、区共1468个，覆盖人口5.08亿，其中，辽宁、吉林、江西、河南、河北、重庆、青海和宁夏8个省已经全面推开了农村居民大病保险试点。农村居民大病保险试点共补偿了156万人次，补偿金额60.1亿元，大病患者实际报销比例在新农合报销的基础上增加了10%-15%。在经办服务方面，绝大部分试点都是采取了委托商业保险公司承办的形式来开展农村居民的大病保险工作，部分承办大病保险工作的商保公司同时还承担了新农合基本业务的经办服务工作，从而实现了新农合经办和大病保险承办的全流程服务。

57号文件发布以后，我们要在做好新农合基本保障的同时，重点落实57号文件，做好以下工作。

一是要指导各地认真学习贯彻57号文件精神，全面推开利用新农合基金购买农村大病保险的工作，实现2015年大病保险覆盖所有城乡居民的目标。二是要采取多种形式，包括培训、座谈会，向各地新农合管理部门和经办机构解读57号文件的政治要求，总结、推广试点地区已成熟的经验，进一步完善政策，做好大病保险与基本保险和医疗救助等各项制度的衔接，保证大病保险工作顺利实施和推进。三是会同相关部门在年底前开展专项督导检查，确保大病保险基金的安全和有效利用，保证参合群众能够充分受益，大病患者的就医负担能够有效减轻。

宋树立：谢谢。请保监会人身保险监管部袁主任介绍情况。

保监会人身保险监管部主任 袁序成：各位记者朋友，上午好。

大病保险是基本医保的拓展和延伸，社会保障与商业保险相结合是持续深化医改的重大创新。党中央、国务院将大病保险交由商业保险机构承办，充分体现了党和国家对保险行业的信任与期待。

2012年8月，六部委联合发文正式启动大病保险试点工作以来，保监会党委高度重视，组织全行业认真做好试点承办服务工作。试点近三年来，在党中央、国务院的坚强领导下，在相关部委和各级党政的大力支持，大病保险取得了比较好的试点成效，参保群众的保障水平普遍提高了10%-15%，尤其是部分罹患恶性疾病群众的大病报销水平远远超过了基本医保的报销水平，因大病致贫、大病返贫现象得到了有效缓解，基本医保基金保障效益得到放大，参保群众得到了实惠，群众满意度较高，各级党委、政府、社会公众、新闻媒体等社会各界对大病保险的评价总体是积极的、正面的。在试点近三以后，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险制度的意见》，标志着大病保险制度将在全国范围内全面推开。下一步保监会将组织全行业认真贯彻落实《意见》要求，努力把大病保险这项民生工程做好、做实、做到位。

一是进一步提高保险行业对做好大病保险工作重要性的认识，通过动员、部署、落实《意见》、会议等多种形式，指导和的督促保险业切实增强做好大病保险工作的使命感和责任感，确保今年全覆盖目标的完成，并推动大病保险制度逐步完善。

二是进一步完善大病保险相关的监管制度。根据《意见》和大病保险试点情况，保监会将修订《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，并抓紧出台大病保险投标管理、财务核算管理、风险调节机制、承办服务规范、市场准入退出等配套监管制度，进一步夯实大病保险运行与监管的制度基础。

三是进一步提升保险业服务大病保险工作的能力，鼓励大病保险承办保险公司不断丰富大病保险服务内容，延伸服务链条，发挥自身网络和统一法人优势，实现即时结算、异地结算、一站式服务，积极配合有关部门加强医疗行为的干预和医疗费用管控能力建设，参与支付方式改革，切实发挥第三方制约作用，有效控制医疗费用风险。

四是进一步强化大病保险经营行为的监管。保监会将持续开展大病保险定期和不定期检查，严肃查处各种违法违规行为，发现一起处理一起，切实保障参保群众的合法权益，保证大病保险制度稳健运行，切实把好事办好、实事办实。

五是进一步健全考评机制，主动接受社会监督。积极配合有关部门建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，同时督促商业保险机构按照《意见》要求，建立大病保险信息通报制度，主动接受社会各界的监督。

谢谢大家。

宋树立：谢谢。几个部门都已做了简要介绍，下面请河南省医改办张主任介绍情况。

河南省医改办专职副主任 张若石：新闻媒体界朋友，上午好。按照会议安排，先把河南省开展城乡居民大病保险工作作个介绍汇报，首先汇报河南省贯彻国家文件精神的情况。

河南省委、省政府高度重视城乡居民大病保险工作。2012年8月，国家6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》下发后，省医改办组织有关部门，认真学习领会国家文件精神，充分调研和测算前4年全省及部分市基本医保运行情况、城乡居民补充医疗保险经办情况和医疗救助情况，研究出台了河南省《开展城乡居民大病保险工作的实施意见(试行)》，选择郑州市、洛阳市、安阳市、新乡市开展城乡居民大病保险试点，自2013年4月1日启动实施。

2014年4月，刘延东副总理视察河南医改工作时强调，要做好城乡居民大病保险工作，切实解决群众“因病致贫、因病返贫”问题。河南省在认真总结试点工作的基础上，省政府常务会议研究出台了《河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案》和《河南省城镇居民大病保险实施方案(试行)》，从2014年10月1日起，新农合大病保险实施省级统筹，全省全面推开;从2015年1月1日起，城镇居民大病保险实施省级统筹，全省全面推开。

新农合大病保险于2014年9月16日开标确定承办商业保险经办机构，2014年10月1日起在全省全面推开并实行省级统筹和即时结报，实现了资金管理、补偿政策、保障范围、保障、结算平台的五个统一。带资金筹集方面：为尽可能确保大病保险受益的公平性，以上农村居民人均纯收入作为实行差异化筹资依据，将2015筹资标准分三个档次。起付线为1.5万元。城镇居民大病保险统筹考虑各市之间的经济发展及医疗消费水平的差异，2015年在筹资标准上全省设定22元、24元和26元三个档次。起付线为1.8万元。起付线是影响大病保险待遇水平和资金收支平衡的重要因素之一。确定1.8万元主要是考虑了城乡居民可支配收入、患者和医保资金的承受能力。

在保障水平方面，河南省城乡居民大病保险均按照患者医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高，支付比例越高，实际支付比例达到50%以上。截至目前，全省已受理新农合符合大病保险补偿条件的患者16.06万人(其中2015年5.27万人)，即时结报大病保险费用8.38亿元(其中2015年2.55亿元)。城镇居民大病保险已向商业保险机构拨付9996万元，用于费用补偿。

考虑到城乡居民大病保险工作全面推开后，群众的就医需求可能得以释放，河南省将继续关注大病患者的受益度和基金运行安全问题，逐年调整和完善政策，做好各项政策的紧密衔接，共同发挥好托底保障;加强商业保险机构经办人员培训，不断提升服务能力，同时严格监督管理。同时，好政策宣传解读，充分满足群众的知情权、选择权、参与权。

宋树立：请谢谢张主任。请青海省医改办王主任介绍情况。

青海省医改办、省卫生计生委副主任 王晓勤：新闻界的朋友们，大家上午好。

大病保险关乎千家万户的切身利益，是一项重要的惠民措施和民心工程。众所周知，青海自然环境艰苦，重特大疾病高发，大病是导致城乡居民因病致贫、因病返贫的重要原因之一。青海省委、省政府高度重视，结合省情实际，在2012年上半年研究制定出台了《青海省扩大城乡居民大病保险实施方案》，于2012年12月1日起在全省范围内全面实施该项制度。现将主要做法汇报如下：

我省在认真分析、科学测算的基础上研究制定了方案，并一次性在全省范围内全面推开。一是筹资机制。按人均年50元标准统筹建立城乡居民大病医疗保险基金。所需资金从城乡居民医保统筹资金或结余资金中支出，不额外增加参保参合群众的经济负担。二是保障水平。保障对象是城乡居民医保、新农合参保参合人员，保险覆盖所有大病，不以疾病病种区分。住院费用个人自负部分达到起付线5000元的全部纳入大病医疗保险，使大病患者住院费用实际报销比例达到80%，民政救助对象住院费用实际报销比例达到90%以上，五保户、特困户、重度残疾人实际报销比例达到100%。三是统筹层次。我省在基金管理上实行了省级统筹，在经办服务提供上实行分级实施，同分结合，既提高了大病保险抗风险能力，又让群众就近方便获得医保补偿服务。四是承办主体。将全省两市六州划分为两个区域，通过招标方式引入两家商业保险机构承办城乡居民大病保险工作，运用市场机制，增加行业竞争，提高服务水平。五是基金支付。大病保险保险基金的85%一次性划转，其余15%在每年年初经考核后再予以结算。建立了大病风险调节资金，调节地区间大病医疗保险资金的平衡、结转至下一支付大病医疗费用以及以后的政策性亏损。商业保险机构经办费用约占总资金的4%左右，以政府购买服务的方式纳入财政预算，经考核后支付给保险公司。

为了保障大病保险工作的顺利实施，我省重点强化了两项工作：一是统一了城乡居民医保的《药品目录》，医疗费诊疗项目目录、高值医用耗材费用报销范围，规范了大病保险报销范围和标准;同时，研究制定了125种大病单病种限额标准，建立了考核评估机制，建立了大病保险考核办法。二是加强商业保险机构经办大病服务窗口建设，统一开发信息系统，实现“一站式”结算。

经过三年多的实施，我省已累计为14.8万名大病患者支付大病医疗费用6亿多元。大病基金收支基本平衡，资金使用率在95%左右。实践证明，我省大病保险制度深受群众欢迎，大病患者充分受益，群众满意度不断提高，制度运行平稳、可持续，切实减轻了城乡居民的大病医疗负担，提高了群众健康保障水平。

谢谢大家。

宋树立：谢谢王主任。下面请太仓市医保中心钱主任介绍情况。

江苏省太仓市医保中心主任 钱瑛琦：新闻界的各位朋友，大家上午好。

我就太仓市大病保险的简要做法汇报如下：

2008年初，江苏省太仓市全面整合职工医保、城镇居民医保、新农合，初步实现城乡统筹。并于2009年、2010年全面取消住院封顶管理。实践中我们发现，仍然有一部分重特大疾病患者因病致贫，因此，我们在这个基础上建立了一个以解决因病致贫为核心目标的大病保险制度，现将主要做法汇报如下。

一是确定筹资标准。根据以往重大疾病自负费用情况，结合保障目标，根据筹资的可持续为前提，初步测算出大病保险的筹资额，标准为职工医保50元/年，城乡居民20元/年。应该讲，这里有一个数字的倒挂，如果按照完全收支平衡来讲，这个数字可能刚好有点相反，因为城乡居民的基本保障水平低，所需要的资金是多的，我们当初决定根据工业反哺农业、城市反哺农村的互助方式确定筹资。二是确定合规费用。根据重大疾病自负费用的结构，在基本医保目录的基础上，对一些必需的目录外医疗项目(包括药品、诊疗项目、材料)按“保必需、防诱导、除奢侈”的原则，进行了有限扩大，即将大部分目录内政策性自负费用和小部分目录外的自负费用列入大病保险的合规费用。三是确定报销比例。根据已掌握的实际需要补偿自负费用及筹资额度，在细化分段(13个段)的基础上，按比例累进方式，对报销比例进行测算，最后得出53-82%的报销比例。这13个分段是递进的，按2.5的比例递进。四是确定起付标准。按照“收支平衡、略有结余”和基金运行“可持续”的研究，推算出起付标准为1万元。应该说，太仓当时确定1万元，与城乡居民的收入只是一个比例关系。五是确定招标方式。为确保公平、公正、公开，太仓市选择了以公开招标的方式，对商保机构进行招标，经过专家评审，以高分中标。招标内容主要围绕服务、经办、管理等方面，不含有待遇标准和筹资标准，因为这些都是我们政府已经确定好的。

经过5年的实践，取得了初步的成效。一是因病致贫现象得到有效缓解。2009、2010年，太仓全面取消住院封顶管理后，因病致贫仍时有发生，部分重大疾病的实际结报率低于50%(含职工医保)。建立大病保险制度后，总费用10万元以上的实际结报率平均达到了80%。这是实际结报率，分母是总费用。二是方案的可持续性基本实现。在没有改变筹资标准、起付标准、合规费用、报销比例的前提下，太仓大病保险基金运行平稳，年平均结余率在9.1%，方案的可持续性基本体现;大病保险基金年支付增长率为8.9%，低于医疗消费的刚性增长率，诱导医疗消费基本排除;商保机构在政府经办的指导、监管下，努力履行协议，并获得了一定的服务性利润，多赢格局基本实现。三是监管与服务职能得到提升。引入第三方力量经办大病保险，更重要的意义在于协同政府经办，强化对医疗保险基金使用过程的监管职能和为广大参保人员提供更优质服务的服务职能，实践证明这一愿望正在逐步显现。

谢谢。

宋树立：谢谢。刚才七位部门和地方的负责同志都介绍了推进城乡居民大病保险工作的进展情况，接下来的时间他们愿意和大家进行交流。

中央电视台：请教两个问题，第一，农村合作医疗与大病保险到底是什么关系?第二，大病保险报销比例到底有多大?如果说农村很困难的家庭，通过大病保险以后，余下的部分，他自己还是负担不起，怎么办?

聂春雷：实际上，大病保险是基本医保的拓展和延伸，新农合是基本医保的一部分。所以，农村居民的大病保险就是在新农合基础上开展起来的，它是从新农合里划出一部分资金来开展的，用于解决大病患者高额医疗花费的补偿，也是新农合的拓展和延伸。

姚建红：文件对你提的第二个问题作了重点阐述。首先，从文件来讲，医保的报销分三个阶段，第一个是基本医保的报销部分，所有人都有，只要参加新农合、参加城市居民医保，都可以报销，没有任何障碍，国家卫生计生委和人力资源社会保障部分别管新农合和城镇居民医疗保险，只要参加基本医疗保险，都可以报销。去年底全国有10.7亿老百姓参加了新农合和居民医保，只要参加了并符合规定，都可以报销，没有任何限制。

第二，跟我们今天介绍的57号文件有关系，如果发生的费用比较多了，就进入第二个阶段，原来叫“二次补偿”，现在没有这个概念，叫大病保险，因为我们管理方式和承办方式发生了重要的变化，不简单的叫“二次补偿”了。有个概念，就是“高额医疗费用”，如果个人在一个里累计的合规医疗费用超过了当地统计部门公布的上一城镇居民人均可支配收入和农村居民可支配收入，就进入高额医疗费用阶段，由大病保险进行报销。举例来讲，国家统计局去年公布2014年全国城镇居民人均可支配收入是28844元，农村居民人均可支配收入是10489元，这是全国的数据，这次文件没有说以全国的标准衡量各地，由各省、自治区、直辖市和新疆建设兵团来确定什么叫合规医疗费用。大病保险有个重要的目标，就是要防止家庭发生灾难性医疗支出，这也是借鉴了世界卫生组织的概念，什么叫家庭灾难性医疗支出呢?就是当一个家庭中用于医疗的支出占家庭可支配收入的比重等于或超过40%，就认为这个家庭可能发生家庭灾难性医疗支出。为了防止发生家庭灾难性医疗支出，我们反推，用“高额医疗费用”的概念，就是不要超过当地统计部门公布的上一人均可支配收入。今年的文件写了，2015年合规医疗费用报销比例要达到50%以上。

接下来进入第三个阶段，要强调各项保障制度之间的衔接。我们国家有很多保障制度，一是基本医保，每个人只要愿意参加，基本都有;二是大病保险，我们有很多规定;三是我们还建立了应急救助制度，就是在紧急情况下，如果没有人给他出钱，我们从去年建立了这个制度，就是对传统意义上的“三无”病人，比如我突然发病了，又没有带钱，我是北京人，但是我晕倒在河南，这个时候这个制度就发挥作用了，由政府垫付费用，政府来帮他解决这个难题。还有慈善、商业保险，各种制度相互衔接。如果发生您刚才说的情况，那么就由医疗救助制度帮他解决困难和问题。

中国日报：请问袁主任，引入商业保险机构承办大病保险，商业保险机构会不会获知所有参保人员的信息?假如能获得的话，如何保证参保人员的信息不被他们所滥用?

袁序成：应该说，商业保险机构要真正地把大病保险做好，确实在数据的测算等方面需要比较全面的、客观的数据，才能更好地做好承办服务工作。你提到的信息保护问题确实是非常关键的，包括人社、卫计委、社会各界都特别关注投保人信息的安全和保护问题。文件里也明确提出要加大信息保护的力度，对违反有关信息安全要求的，要严厉进行处罚。保监会也一直在关注这个问题，我想，我们下一步在加强监管过程中要把保护投保人信息作为一项重要的监管制度，确保投保人信息安全，防止泄漏，甚至被商业所提高。谢谢。

南方都市报：第一个问题，50%的比例，2012年就已经提出了，为什么几年来没有实现这个目标，困难在哪里?第二，有专家说，如果要实现50%的报销比例的话，人均筹资要达到40块钱左右，现在像河南，只有二十几块钱，据我了解，像广东这么有钱的地方，也只有二十几块钱，是不是这样的?能不能解释一下?

姚建红：你刚才说的不到50%是对照上一个文件，就是2012年发改委、人社、保健、卫生部、民政部等六部门的文件，你对比一下，还是有变化的，我们当时说是不低于50%，这次文件叫“以上”，文件表述发生变化了。

第二个问题，关于筹资的问题，你说的是对的，去年卫生计生委和人保部调查以后，大病保险平均每个人筹资是20块钱左右。但今年的情况不大一样，因为今年的筹资和去年相比有很大幅度的增长，比如去年政府给城镇居民医保和新农合的人均补助是320块钱，今年是380元，光政府投入就增加了60元/人，同时要求个人缴费也有所增加，去年平均个人缴费是90块钱，今年要求增加到120元，也就是个人缴费要增加30块钱。今年医保的收支水平和新农合有很大增长，政府增长60块钱，个人缴费增加了30块钱，总数增加了90块钱，我们要求大病保险全面推开，资金上是没有问题的，有关部门做过反复的测算，在2015年底之前实现全面推开的目标应该是没有问题的。

中央人民广播电台：刚才我听得不是太清楚，姚建红司长说，个人缴费的比例和政府投入的比例会有所增加，之前的前提不是说在医保资金结余中拨付一部分吗，是不是有点矛盾?

姚建红：我解释一下。第一个概念是今年医保总筹资比去年增加了90块钱/人，其中政府增加60元/人，个人缴费增加30元，因为我们国家医保主要是两个筹资渠道，一个是政府投入，二是个人出资。

第二个概念，大病保险是基本医保制度的组成部分，不是另外再列一个制度，这个钱就来自基本医保基金。

第三个概念，文件中提出，如果基本医保基金有结余，就把钱用于购买大病保险，如果没有结余，就从医保基金中予以安排。也就是说，我们新增的90块钱，因为今年医保资金达到人均500元左右，从500元当中拿出一定比例的钱用于购买大病保险。

新农合和城市居民医保报销该怎么报还是怎么报，不管你得什么病、花多少钱，只要按照当地医保部门的规定，先报销，目前政策范围内报销比例大概是70%以上，实际报销比大概是50%，这是第一个概念。第二，你报完了之后，如果自负的费用比较多，就进入大病保险阶段，就是我刚才反复强调的问题，大病保险有个“高额医疗费用”的负担，以作为单位，个人在里的合规医疗费用超过了当地统计部门公布的上一城镇居民和农村居民人均可支配收入，就进入大病保险的报销范围，这个报销50%以上。我对几个概念再解释一下。

第一是“合规医疗费用”，比如看病花了10万块钱，基本医保已经报了5万块钱，剩下还有5万，不是这5万都进入大病保险，而是报合规医疗费用。文件中把制度合规医疗费用的权限给了地方，因为我们考虑各地方的医保筹资能力、大病保险保障水平和当地经济社会水平以及大病发生率不一样，所以让各个省、自治区、直辖市和新疆建设兵团自己规定合规医疗费用是什么概念。有的地方规定和基本医保一致，有的地方拓宽了一些，像太仓，把目录之外的一小部分费用作为合规医疗费用，这个权利在地方自己来规定。

陈金甫：比如基本医疗保险按照规定报了10万，还有10万，这10万按照政策范围或合规费用，其中有8万是在范围里面的，这8万正好超出当地的人均可支配收入，就进入报销范围，再报50%。当然后台都是一单操作的。

姚建红：文件鼓励一站式报销，有的地方做到了，有的地方正在做。

陈金甫：实际上，在整个累计费用中，一般来说做不到即时报销，因为要一年累加起来达到报销额度。

钱瑛琦：我们太仓对合规费在基本目录基础上进行了一定扩大，因为当时我们认为，如果说不扩大基本目录，这个制度就没有太大的必要，如果不放大额度或者提高报销比例，就不需要做大病，因为功能完全是一样的，前面讲过，因为我们已经取消了封顶管理，100万、200万我们都报，但是因病致贫现象还没有解决，什么问题?有一种客观现象，目录外自负费用的比例是随着医疗总费用的增加而提高的，也就是说，10万块钱可能是20%，到了50万，可能变成40%、50%，到了100万，可能变成60%。假如变成50万的话，医保目录只有40%，报20万，自己负担30万，你就是报100%，他的实际报销比例最多就是50%，所以在这个基础上，我们扩大了一些目录。应该讲，这个合规费用在国家层面上是比较难以确定的，我们太仓当初花了很长时间，查阅了大量大病的病案，才把它确定下来。我在介绍做法时反复讲到“算”、“测算”、“推算”，好多都是算出来的。

姚建红：有两个词，一个是“政策范围内报销比”，一个是“实际报销比”，实际上这是两个概念。比如10万块钱，虽然你只报了5万块钱，5万除以10万是50%，叫实际报销比。但是还有不属于报销范围的费用，政策范围报销比可能已经是70%了。比如10万块钱当中，有2万块钱不属于报销范围，那就以8万块钱作为基数，我们报70%，报了5.6万，政策范围报销比就是70%。

还有一个词是“合规”，就是这10万块钱，只报了5.6万，你自己花了4.4万，符合要求的可以进入大病保险。4.4万当中可能有1万块钱不合乎规定，扣掉以后，对合规费用再报50%以上。

陈金甫：我们讲缴费要合理，实际上就是要以收定支，你的支付保障就要合理，所以我们提出“基本保障”的概念。基本保障针对部分群体因大额医疗费用产生的因病致贫，我们就继续通过大病保险予以托底，这个托底还不能完全托底，所以还要加上医疗救助等。这种安排不是说所有费用、所有项目都可以纳入医疗保险，报得越多越好，不是这个概念，不能简单算帐。这个文件主要还是解决重点人群的费用。

王晓勤：我们青海是这样，首先，我们的合规范围调整为一个标准，在2011年的时候，就把新农合和城乡居民合并为城乡居民，我们做到了五个统一，管理部门统一、报销范围统一，太仓讲他们的合规范围扩大了，我们现在城乡居民享受的合规范围和职工医保是一致的，所以青海是统一一个政策，医保政策是一个，不滚是职工医保还是城乡居民医保，这样就扩大了合规的范围。相应地说，按照姚司长解释的比例，报销就会更多一些。

在制定救助政策的过程中，我们把肿瘤病人的单病种核算按照临床路径和三年积累测算，把基本的靶向药物治疗费用纳入单病种的总费用。因此可以说，这个报销除了基本医疗、大病救助、民政救助、商业保险，同时还有单病种费用的结算办法，通过“组合拳”来提高报销比例，减轻患者的负担。

妇女报：第三项“做好衔接”方面，不知道是不是参加了基本医保的参保人，他的高额费用超过上统计的人均可支配收入以后，是不是就可以受惠大病保险、应急救助这一系列政策，即所谓的“一站式”结算，还是说参保人还需要办各种手续才能享受?

姚建红：从政策上来讲，57号文件规定，只要参加基本医保的，只要符合规定，自动就享受大病保险待遇了，不存在入了医保还要再入个大病保险这个程序，可以说是“自动获得大病保险待遇”，制度衔接上没有任何障碍。

追问：有时间表吗?

姚建红：2015年底。2012年6部门发了关于开展城乡居民大病保险的意见，那是试点，有的地方没有覆盖，今年我们要求在2015年底前要覆盖所有的城乡居民医保参保人。比如一个省有10个地市，过去只有2个地市做了试点，还有8个地市不是试点，今年就不是试点了，不管你原来覆盖几个地市，今年年底之前都要覆盖所有的参保人。应急救助也是，只要符合条件就可以享受。

从服务上来说，有些地方做得很好，有些地方还有进一步提升的空间。陈金甫司长说了，我们的大病保险是以费用核算的，如果你只看了一次病，这一次可能不符合大病保险待遇，但如果一年生了5次病，加起来符合条件了，就能享受大病保险的待遇。文件写得很清楚，是以个人累计负担费用超过一定标准，就享受大病保险待遇。所以一方面要鼓励方便老百姓，另外一方面，它是个结算。

健康报：我问两个问题，第一，想了解一下，咱们国内灾难性医疗支出的发生率到底多少?近期有没有做过估计?第二，《意见》出台以后，相关专家认为，这次筹资并不是单独筹资，而是从医疗保险金里单划一部分出来，可能还会造成一定的压力。能否介绍一下三个医保的筹资情况?

姚建红：灾难性医疗支出发生率，按照通俗的话讲，按照57号文件规定，符合大病保险报销的比例，我们反复测算过，医保基金是能够承受的。

聂春雷：新农合基金的使用率这几年确实是在提高，但是从总体上来看，它还是可控的，在安全范围内。这几年基金的使用率一直在95%-97%，2014年住院基金的使用率是97%，当期超支的县较2013年有所降低。因为医保基金实际上是现收现付的，支出要按照当年的筹资水平来确定。刚才陈金甫司长也说了，我们就是以收定支，这是一个最基本的原则，就是你收多少钱，你要支出多少钱，每年能收多少钱、怎么支，都要有所测算。从目前来说，我们感到基金的问题还不是很大，基本是可控的。

陈金甫：我赞成春雷说的这个基本判断，从全局来看是属于良性区间，个别地区会出现一些状况，从长期来看，医保基金确实还需要高度警醒，这就是一个大的判断。

宋树立：今天的媒体通气会到此结束，谢谢大家。

第四篇：城乡居民大病保险

一、政策背景

大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。2002年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施，2007年又建立了城镇居民医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。

(一)现状与问题

近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

国务院医改办相关负责人近日介绍，目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索，这为大病医保的推广提供了有益的经验。

平安范式 经营公司：平安养老 类型：政企合作型 实施时间：2000年 特点：政府主导和保险公司运作相结合的政企合作。

江阴模式 经营公司：太平洋保险 类型：保险合同型 实施时间：2001年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

洛阳模式 经营公司：中国人寿 类型：委托管理型 实施时间：2004年 特点：把基本医保的一些服务委托给商业保险机构来经办。

楚雄模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2008年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

襄樊模式 经营公司：阳光人寿 类型：保险合同型 实施时间：2009年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

太仓模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2011年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

玉溪模式 类型：政府主导型 实施时间：2011年 特点：在基本医保基础上，财政再投入资金提高新农合农民大病报销比例。

平安范式

从2000年开始，平安养老参与了城镇职工大病医保试点，并相继开展了多个城镇职工、城镇居民和新农合的大病医保的项目，涉及十多个省份和60多个市县，累计服务约3000万人次。

随着新医改持续推进，平安养老积极探索参与城镇居民和新农合大病医保的项目。平安养老逐步打造了以厦门为代表的平安范式，即政府主导和保险公司 运作相结合的政企合作方式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。目前，在厦门已成 功实现城镇职工、城镇居民、新农合一体化的大病医保管理和服务。平安养老通过“前端合署办公，后端集中运作”的服务模式，推动实施医院“先垫付、后结算”的结算模式，通过数据上载等多种形式加快费用结算。

江阴模式

2001年11月太平洋保险江阴新农合业管中心成立，承保江阴市70万城乡非从业居民的基本医疗保险。

2009年，太平洋保险为新农合参保人提供新农合大病补充医疗保险，为患大病、负担较重的参保人提供减负保障，平均减轻了患大病参保人10%左右的负担，与新农合基本医疗、医疗救助一起，构成农村医疗保障的安全网。

去年，太平洋保险在江阴设计了总额预付+按病种付费+微观监控的支付制度，进而在与医院谈判、签约和执行支付协议方面承担了重要的职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。

洛阳模式

自2004年，中国人寿在新乡全面经办新乡市新农合业务，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，形成了“新乡模式”、“洛阳模式”。

中国人寿以“管办分离”为基本管理理念，在管理方法及服务内容上不断完善创新。2010年利用公司网络优势，在洛阳分公司实现了市、县、乡三级医院直补和参保群众异地就医结算功能。

目前，中国人寿承保了城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、城乡困难群众医疗救助保险等6项业务。去年中国人寿增加意外伤害及大额医疗保障，保额由10万元可累计提高到22万元。

湛江模式

自2007年，人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基 本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作。湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。去年，人均保费分为两档，分别为9元和 18元(参保人员自愿选择)，筹资渠道为基本医疗保险基金，保障责任起付线为2万元，封顶线分两档分别为10万元和12万元，报销比例按照医院等级分别为 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分别建立了商业保险承办城镇职工、城镇居民大病补充保险制度，大幅提高医保补偿限额，并于2010年开展了新农合大病补充保险。

楚雄大病补充医疗保险的补偿范围定位为符合基本医疗保险补偿的病种和医药费用范围。超过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。城镇职工群体由个人和企业共同缴费，个人每人每年缴费35元，企事业单位按照上社会平均工资的千分之五缴纳，赔付比例90%，最高赔 付15万元；城镇居民每人每年缴费50元，赔付比例80%，最高赔付6万元；农民每人每年只需缴费20元，赔付范围是新农合报销之后超过3000元以上的 自付住院费用的40%(乡级医院65%)，最高赔付5万元。

襄樊模式

2009年，襄樊通过招标方式委托阳光人寿经办城镇居民大额医疗项目，逐步形成政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式。

阳光人寿在总结全国多地医保政策的情况下，针对性地详细制定了风险管控措施和数据监控模型，与襄樊市医保局共同对项目进行管理。在管理过程中坚 持将“六个统一”作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，最终使风险完全在控制外围之内。

大额补偿限额从2009年的3万-8万元逐年提高到2012年以来的3万-9万元。参保人员从2009年的22万人逐年提高到2012年的25万人，保险责任也从单纯的大额补充扩充到了意外险。

太仓模式

2011年，太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。

太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托人保健康经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。

该项目起付线为1万元，即对病人自付费超过1万元的部分进行补偿，单次住院可报费用超过起付线的，可实时结报；单次住院未超过起付线的，按 累计可报费用，于结算完成后，一次性予以结报。自付1万元以上的费用分段结报，比例为53%-82%，如1万-2万元部分报销53%，3万-4万元报 销58%，最高50万元以上可报销82%，不封顶。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出台《提高农民基本医疗保障和健康水平的决定》，实施玉溪医改新政。从2011年1月起，为全市176万参合农民人均增资100元，大幅度提高参合农民大病报销比例。

提高的这100元产生了玉溪模式的核心：提高参合农民普通住院报销比例，从2011年开始，乡镇卫生院报销比例达95%以上，县级医院报销比例 达65%以上，省、市医院报销比例达40%以上，实现了农民在基层医疗机构高比例报销；提高普通住院报销封顶线：住院报销年封顶线由3万元/人提高到6万 元/人；提高门诊补偿封顶线：每年补助200元/人以上。

在玉溪模式下，农民患者住院补偿年封顶线为16万元，乡镇、县区级住院报销比例分别为95%-100%、80%-90%。

(三)医改“十二五”规划

国务院2012年3月印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出，要充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。

规划第三大项加快健全全民医保体系中的第八小项提出: 探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病 致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险 或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推进

最近两个月，居民大病保险试点可谓动作频频。8月24日，国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》)，要求各地精心部署，先行先试。

紧接着，9月3日，国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视电话会议”，贯彻落实《意见》。9月19日，保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会”，下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范。最新消息保监会已拟定大病保险实施细则并下发各相关部门、各险企征求意见，如不出意外，将于今年国庆节正式实施。《通知》规定，参与大病保险的保险公司总公司注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元，偿付能力满足相关规定，在国内经营健康险业务在五年以上，连续三年未受监管部门或其他行政部门重大处罚，并具有相关服务网络建设、专职人员配备、风险管理设定等。《通知》还要求，保险公司开展大病保险时应合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池。在一个协议期内，双方可根据当年经营情况，调整下保费，同时不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。保障水平方面，《意见》则要求，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

二、政策分析

城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

(一)基本原则

1、坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

2、坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3、坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

4、坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

(二)筹资机制

1、(筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

2、资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

3、统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

(三)保障内容

1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

3、保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

(四)承办方式

1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。

2、规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保（合）人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

3、严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

4、不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。

商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。

第五篇：城乡居民大病保险

城乡居民大病保险

大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。

保障对象

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

资金来源

从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

保障标准

患者以计的高额医疗费用，超过当地上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。

保障范围

大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

城乡居民大病保险保障水平

以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

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扩容2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达到90%。

纳入大病保障的20种疾病：儿童白血病、先心病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。

商业机构承办内容

按照文件规定，大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职服务人员;能够实现大病保险业务单独核算等等。

同时，要合理控制商业保险机构盈利率，并提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

商业机构承办原因

能发挥专业特长，同时加大对医疗机构和医疗费用的制约。近几年，广东湛江、江苏太

城乡居民大病保险仓、河南洛阳等探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。

国家医改办表示，相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：

第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。

第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。

第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。

周子君表示，商业保险的试点效果，还不好完全进行评估，但利用商业保险，最好就是利用他们的专业优势，提高大病保险的运行效率和服务水平和质量。

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