化工危废行业典型事故(事件)案例

第一篇：化工危废行业典型事故(事件)案例

目

录

生产事故（事件）案例.......................................................4

一、甲醇厂“1〃17”中压氮气管线受损事故.....................................4

二、甲醇厂“4〃13”丙烯压缩机跳车事故.......................................7

三、甲醇厂“3〃26”一套气化B炉跳车事件.....................................9

四、甲醇厂“10.30”合成系统退气事故........................................11

五、甲醇厂“5〃22”H-1301蒸汽过热炉爆事故.................................12

六、甲醇厂“5〃27”液氧泵P9601气蚀事故....................................14

七、烯烃公司“1〃4”2气化炉主烧嘴跳车事故.................................15

八、烯烃公司“1〃7”一线挤压机停车事故.....................................16

九、烯烃公司“5〃28”烃压机跳车事故........................................17

十、烯烃公司“5〃29”动力一车间锅炉跳车事故................................19

十一、烯烃公司“5〃31”变换工艺气泄漏事故..................................20

十二、烯烃公司“10〃29”三循吸水池低液位联锁跳车事故.......................22

十三、烯烃公司“10〃28”合成车间E-40016内漏装臵非计划停车事故.............23

十四、烯烃公司“11〃8”调速给水泵跳车事故..................................25 设备事故（事件）案例......................................................26

一、甲醇厂“1〃18”一套气化A炉DO卡件故障跳车事件.........................26

二、甲醇厂“2〃9”二套气化B炉XV-1202H损坏事件............................28

三、甲醇厂“12〃13”2锅炉爆管事故.........................................29

四、甲醇厂“7〃30”208E1炉二次风机电动机电缆终端头击穿短路事故.............30

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五、甲醇厂“10〃20”水汽2锅炉跳车事故.....................................31

六、甲醇厂“12〃17”气化二车间煤浆流量波动导致气化炉停车事故...............32

七、甲醇厂“7〃18”合成一车间E-0608拆检温度表泄漏事故.....................33

八、甲醇厂“9〃23”3锅炉省煤器吊管爆管事故................................34

九、烯烃公司“1〃6”PP装臵聚合循环气压缩机停车事故........................35

十、烯烃公司“2〃13”烃压缩机跳车事故......................................37

十一、烯烃公司“3〃7”MTP装臵烃压缩机跳车事故.............................38

十二、烯烃公司“3〃24”动力站6炉停炉事件..................................41

十三、烯烃公司“3〃28”备煤装臵磨煤机停车事件..............................42

十四、烯烃公司“6〃12”变换350HV0102阀门卡涩事故..........................44

十五、烯烃公司“7〃17”PP装臵反应器搅拌器A-73101跳车事故..................45

十六、烯烃公司“8〃2”1#炉灭火事故.........................................47

十七、烯烃公司“11〃9”1#增压风机跳车事故..................................48 火灾爆炸事故（事件）案例..................................................50 甲醇厂“5〃25”二套北门彩板房着火事故......................................51 环境污染事故（事件）案例..................................................52

一、甲醇厂“2〃12”外排污水超标事件........................................52

二、甲醇厂和烯烃公司硫回收装臵运行不稳定被国家环保部公告处罚环保事件.......53 国内相关行业典型事故案例..................................................55

一、江苏省昆山市中荣金属制品公司“8〃2”特别重大爆炸事故...................55

二、广元市天森煤化公司“5〃2”较大爆炸事故.................................56

三、安徽康达化工公司“1〃9”较大中毒事故...................................58

四、青铜峡铝业集团青铜峡分公司“1〃17”皮带轮伤人事故......................59

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五、通化县通化化工公司“1〃18”爆炸事故....................................61

六、攀枝花市天亿化工“3〃1”较大事故.......................................62

七、乌海市泰和煤焦化集团“4〃8”脱硫液循环槽爆炸事故.......................64

八、上海“12〃31”外滩拥挤踩踏事件.........................................66

九、大连石油近年发生的8起事故.............................................67

生产事故（事件）案例

一、甲醇厂“1〃17”中压氮气管线受损事故

（一）事故经过

甲醇厂至甲醇制烯烃项目筹建处中压氮气管线（Φ168×11）由阿美科设计院设计，中核二三公司施工，分别在2013年11月10日和2013年11月26日分两段进行打压，打压合格后，进行了排水。2014年1月14日14时，甲醇厂生产技术科组织对该吹扫管线进行检查确认，对检查存在的问题要求技改办整改。1月14--15日，中核二三公司在空分界区完成了中压氮管线碰口施工；16日9时30分生产技术科安排空分车间按照审批后的吹扫方案对该管线进行吹扫。空分车间安排当班班组打开中压氮气联通阀，用氮气对该管线进行敞口吹扫（阀门开度约4扣），吹扫过程中管线里有少量水、气及碎冰吹出。15时左右，空分车间副主任祝×将此情况汇报给生产技术科科长张××，张××未给明确指示，17时，暂停吹扫；17日9时，祝×在甲醇厂早调度会上汇报了管线吹扫时发现有少量冰块吹出的情况，甲醇厂副厂长袁××指示暂停吹扫。祝×未严格执行早调度会精神，仍安排当班班组打开阀门对管线继续进行吹扫、化冰，吹扫过程中发现吹扫口有气及少量水吹出。16时中班接班后，班长王×安排陈×负责开阀，马×到吹扫口监护（当天9时，中核二三公司在未与生产技术科和空分车间沟通的情况下给该管线增加伴热，并于16时15分左右自行投用）。16时40分左右，现场监护人员马×发现吹

扫口突然气量增大并伴有冰块喷出，联系中控关小阀门。约5分钟后，马×发现吹扫管线剧烈振动并伴有大量冰块喷出，立即用手机联系中控人员，中控人员与陈×联系关闭阀门，陈×在关闭阀门过程中，吹扫口管线变形受损从管廊上脱落，气体冲击地面，吹起的沙石将马路边停放的车辆损伤。

（二）原因分析 1.直接原因

（1）中压氮气技改管线打压后水未排尽，造成管线内部结冰。（2）1月17日中核二三公司给管线增加伴热并投用后，管线内结冰融化造成憋压，吹扫时瞬间喷出，导致甲醇厂东门管廊上的中压氮气管线从管廊上变形、甩落。

2.间接原因

（1）空分车间在作业条件发生变化时，未及时按风险辨识动态化要求对存在的风险进行重新辨识评估，在原定方案已不适用情况下未重新制定风险预控措施。

（2）空分车间方案编写不严谨，现场管线未安装就地压力表，方案中未明确吹扫口方向；方案内容仅限于空分车间，未与相关单位协调、沟通；方案中未要求监护人员巡检氮气管线；吹扫方案中流程图绘制过于简单，未标注压力表、导淋。

（3）生产技术科对吹扫方案审批把关不严，各级审批人员均未发现方案中存在的问题，对施工管线管口朝下吹扫时造成的危害辨识不足。

（4）吹扫前应检验支吊架是否牢固，但相关部门未按规范要求进行全面排查，只组织了简单检查，对已查出的问题未跟踪落实。

（5）“一单四卡”落实不到位，吹扫记录未填写（仅在交接班记录上记录）。

（6）车间编制了《质量验收卡》，但未进行验收，也未填写记录。（7）车间副主任祝×未严格执行早调度会指令，对吹扫时管线内存在积冰造成后果的风险辨识不清，在积冰吹出后对管线形成反冲。

（8）生产技术科主管工程师和空分车间负责吹扫的技术人员虽对吹扫管口提出加固要求，但在中核二三公司加固后未进行确认验收，导致吹扫管口固定不符合规范要求。

（9）甲醇厂技改办对技改项目施工质量验收不严，在对该管线打压后管道内积水排放情况未作确认验收。

（10）甲醇厂技改办信息沟通不畅，在施工单位对该管线配伴热及投用时未及时通知生产技术科和空分车间。

（11）空分车间未及时组织学习方案，技术员王×将审批后的方案交班组监护人员学习，未对班长、主操、副操进行培训。

（三）防范和整改措施

1.中核二三公司给中压氮气技改管线增加伴热，融化管道内积冰并进行扫除。

2.对吹扫管口方位重新施工，斜上45°，确保管口上方30米无其它管线、构筑物，并对吹扫管口用槽钢固定。

3.在吹扫阀后1米处加装就地压力表（0-1.0MPa），吹扫期间压力不得超过0.5MPa 4.空分车间对中压氮气管线吹扫重新进行风险辨识、制定方案，逐级审批。

5.在全厂范围内就此事件展开反思讨论，举一反三，杜绝类似事故再次发生。

6.对全厂已制定的《风险辨识卡》、《风险控制卡》进行修订。7.加强员工技能培训，每个副班由技术员以上人员对班组人员进行培训、考试，对不合格人员按规定处理。

8.涉及到各车间、外委单位操作，由生产技术科制定确认表，各方签字确认。

9.规范事故（事件）调查分析程序，规范签到表，下发会议纪要。

二、甲醇厂“4〃13”丙烯压缩机跳车事故

（一）事故经过

2014年4月13日0时30分左右，甲醇厂合成二车间二班接班后，机组中控主操贾××发现丙烯压缩机出口压力PI-42103为1.43MPa，为提高出口压力，要求净化工段主操黄×将丙烯压缩机出口冷却器回水阀PV-42011由106%关至100%。0时41分，黄×调整PV-42011；0时42分，丙烯压缩机出口压力高喘振，XE-444高联锁停车。0时44分，岗位班长卢××向车间值班主任李×汇报丙烯压缩机跳车的情况。生产副厂长等值班人员闻讯立刻到达中控室，组织

协调装臵紧急停车处理、分析停车原因。

（二）原因分析 1.直接原因

净化主操黄×在操作PV-42011时，将PV-42011直接输入阀位由106%误关至0%。

2.间接原因

（1）机组主操贾××要求调节PV-42011阀位后，未发现丙烯压缩机工况发生变化。

（2）车间对班组操作纪律检查落实不到位，对操作人员自开车以来长期用丙烯冷凝器回水阀调节系统压力的错误手段，未及时发现并制止。

（3）车间对班组的管理存在漏洞，车间领导未严格要求班组长在中控带班，未发挥班组长的协调指挥作用。

（4）岗位操作法不全面，缺少对于PV-42011的操作指导。

（三）防范和整改措施

1.PV-42011阀门限制操作，将阀门操作对话框锁死。2.车间召开事故反思会，开展防止误操作活动，签订承诺书。3.对所有操作点进行全面再排查、再分析，排查、整改不正确的操作习惯。

4.严格要求班组长值守中控室，协调组织生产，对岗位人员胜任能力进行测评、考核。

5.开展大机组操作专项培训，完善《风险控制卡》。

三、甲醇厂“3〃26”一套气化B炉跳车事件

（一）事件经过

2014年3月25日，南瑞厂家技术人员进行302变电所10KV中压开关柜通讯系统完善工作。甲醇厂电气车间管理人员与南瑞厂家技术人员交流后，为便于设备运行维护，决定将原开关柜CAN网通讯更改为以太网通讯，在302变电所509备用开关柜二次室内放臵一台交换机，由其他10KV中压开关柜敷设网线至交换机处，实现以太网通讯。3月25日，车间副主任张××安排调试班马××配合南瑞技术人员进行网线敷设及交换机安装，检修一班任××、运行班王×参与学习通讯完善方法。25日下午，调试班班长张××到302变电所检查作业情况时提出交换机放臵位臵不合理，请示副主任张××后决定次日将交换机移至备用开关柜下部断路器室内。

3月26日上午，南瑞技术人员、马××、王×、任××四人继续进行开关柜网线敷设。在移动交换机过程中，自513开关柜引出的网线卡涩、拉拽困难，南瑞技术人员继续在备用柜处移动交换机，马××在511开关柜二次室拉拽513开关柜网线。因513开关柜网线水晶头卡住上部直流控制母线，马××在拉拽网线过程中将直流控制母线从端子处拉脱，随即302变电所3#变压器低压侧进线断路器跳闸、母联断路器合闸，一套装臵气化B炉停车。

（二）原因分析 1.直接原因

马××在拉拽网线过程中，未及时发现Ⅰ段开关柜控制电源小母

线被网线水晶头卡住，导致控制母线从端子内脱落，造成P-125B大煤浆泵变频器失电跳车，一套气化装臵B炉联锁跳车。

2.间接原因

（1）主管副主任张××技术交底不清晰，未针对设备运行状态制定作业实施方案，未进行风险辨识，未采取有针对性的防范措施；无监护人。

（2）作业的实施未与车间其他主任沟通，也未向甲醇厂机动科汇报，造成作业监督检查缺失，作业过程不受控。

（3）马××安全意识弱，虽办理了电气作业工作票，但未办理“一单四卡”，未进行风险辨识、管控措施落实。

（三）防范和整改措施

1.车间召开管理反思会，从管理上找差距、技术上找漏洞，切实提高管理人员和技术人员的安全意识、责任意识。

2.排查其他变电所是否存在扩展继电器开出接点参与设备控制逻辑的情况，如存在同类情况，立即编制方案进行修改。

3.对变电所再次进行HAZOP分析，对分析出的问题进行风险评价，制定整改防范措施。

4.组织每天下班开放心会，对当天和次日的工作进行沟通，确保所有现场作业安全受控。

5.组织员工对修订后的一单四卡进行再学习，提高风险辨识能力。

四、甲醇厂“10.30”合成系统退气事故

（一）事故经过

2014年10月30日3时左右，甲醇厂合成二车间热再生塔T-51006Ⅰ段压力PI-51030开始缓慢下降，至4时45分降至0.08MPa。当班中控人员逐步将压力调节阀PV-51030由40%关至30%，PI-51030显示0.11MPa。5时到5时30分，酸性气量FI-51022由2650kg/h上涨至3400kg/h；6时45分左右，净化气在线分析AI-51002B1由0.078ppm上涨至0.12ppm，中控联系质检计量中心进行手动分析。7时30分左右，质检计量中心报样净化气总硫0.55ppm。7时50分左右，合成系统退气。经查看趋势图，PI-51030变化过程中，T-51006热再生段工况未发生异常波动，判断PI-51030误显示，中控人员开始恢复工况，现场人员检查PI-51030导压管发现有积液现象，并进行了排放，PI-51030恢复正常显示。10时5分，质检计量中心手动分析净化气总硫0.09ppm，当班操作人员联系调度，开始向合成系统均压导气；10时45分导气完毕，系统恢复正常运行。

（二）原因分析 1.直接原因

热再生塔T-51006Ⅰ段压力PI-51030误显示，主操判断错误，工况调整不及时，导致净化气总硫超标退气。

2.间接原因

（1）运行工况发生异常后，当班班组未及时逐级上报，调整不及时。

（2）车间工艺管理不到位，处理突发情况能力差。

（三）防范和整改措施

1.仪表车间对现场仪表进行一次全面排查。

2.对班组进行应急处臵培训、严格装臵应急状态汇报程序。

五、甲醇厂“5〃22”H-1301蒸汽过热炉爆事故

（一）事故经过

2014年5月21日，甲醇厂水汽车间208锅炉过热器安全阀根部焊缝泄漏，一套装臵停车。11时58分，蒸汽过热炉停车，停止天然气、工艺废气，关闭蒸汽过热炉出口阀、入口阀，全开排空阀，保留4只长明灯运行。5月22日18时36分过热炉出口蒸汽温度测点TI13309-1温度升至505℃，调度通知气化蒸汽过热炉开始并汽。18时44分，TI13309-1温度由505℃下降至480℃（此时出口阀开度2扣），车间主任门××立即通知现场操作人员关闭出口阀，全开排空阀，蒸汽过热炉暂停并汽，继续升温。中控主操白××将天然气量由920 m3/h调整至1362m3/h，过热炉壁温TI13308-9涨至684℃高报警，TI13308-8 675℃报警，副主任屠××发现炉壁温度报警，安排主操白××降低天然气量调整燃烧。19时09分TI13309涨至504℃，现场缓慢开启H-1301出口阀，微关排空阀过热炉蒸汽开始并入系统。19时14分，蒸汽过热炉并汽完成。蒸汽过热炉出口蒸汽温度TI13309稳定在508℃。19时18分，门××、屠××离开控制室。19时20分，白××继续调整燃烧，TI13308-

8、TI13308-9温度达到700℃（设

计670℃报警，690℃跳车），炉膛温度TI13310温度涨至817℃。19:30 现场汇报蒸汽过热炉泄漏，H-1301蒸汽过热炉所有火检全部无显示，蒸汽过热炉紧急停炉。

（二）原因分析 1.直接原因

H-1301蒸汽过热炉超温，炉管抗压强度降低，炉管泄漏造成过热炉停车。

2.间接原因

（1）升温并汽过程中对过热炉炉壁温度监控不到位，造成炉壁温度超温运行。

（2）H-1301过热炉炉壁温度测点 TI13308-1、TI13308-4、TI13308-7 脱落，指示不准。

（3）H-1301蒸汽过热炉超温联锁解除未按规定办理审批手续，未制定监控和应急处理方案，过热炉超温时未能及时停车。

（4）风险辨识不到位，《操作规程》、《风险控制卡》中未明确炉壁温度升速率。

（三）防范和整改措施

1.停车检修时,对所有炉内温度测点进行校验，对脱落的测点进行修复。

2.联锁变更严格按照制度执行，车间制定《日清确认表》由班组每天确认。

3.对操作规程进行修改，明确蒸汽过热炉大修后点火烘炉壁温升温与间断开车壁温升温速率。

4.重新组织过热炉风险辨识，进一步完善过热炉开停车《风险控制卡》。

六、甲醇厂“5〃27”液氧泵P9601气蚀事故

（一）事件经过

2014年5月27日19时12分，甲醇厂空分车间三班机组主操张×发现增压机中抽、末级压力快速上涨，班长李××将DCS画面切至液氧泵画面，发现液氧泵P9602跳车，液氧泵P9601按照设定程序自动加负荷，但出口压力只有0.4MPa。此时，气化炉因氧气流量低低联锁跳车，氧气放空阀开至46%，李××手动打开P9601液氧泵回流阀，通知现场人员打开P9601泵体导淋排气，排气后压力迅速上升至4.0MPa，随即将液氧泵压力调节至正常6.2MPa。

（二）原因分析 1.直接原因

液氧泵P9601低速备泵易气蚀，自启后不打量，导致氧气流量低低联锁，气化炉停车。

2.间接原因

车间技术标准制定不严格，班组对液氧泵排气不彻底。

（三）防范和整改措施

对机泵每小时巡检认真排气，导淋见液后再关闭导淋，确保机泵备用。

七、烯烃公司“1〃4”2#气化炉主烧嘴跳车事故

（一）事故经过

2014年1月4日，烯烃公司气化车间五班中班接班时，2#气化炉激冷水B泵处于停运检修状态，A、C泵运行。2#炉中控主操何××接班后对A/C泵电机电流、温度进行巡检，发现A泵电机前轴承温度有缓慢上涨趋势。17时，激冷水A泵前轴温度由接班时的56℃涨到62℃。17时10分，B锁斗进料阀XV0414无关反馈，导致锁斗顺控中断，影响锁斗的运行。何××忙于处理锁斗运行问题，未继续跟踪激冷水A泵电机轴承温度。此时，前轴承温度上涨速度加快，至18时50分达到95℃，引起激冷水A泵跳车，导致激冷水流量低低联锁2#主烧嘴跳车。

（二）原因分析 1.直接原因

激冷水泵P-23201A启动后，电机高负荷运行，电机轴承未采取强制冷却措施，导致前轴承温度高，激冷水A泵联锁跳车，B泵检修，引起激冷水量低低，联锁2#主烧嘴跳车。

2.间接原因

（1）气化车间对激冷水泵电机功率选型偏低的问题重视不够，在激冷水B泵检修时，未联系电气车间对运行A、C泵电机进行特护。

（2）气化车间特护管理不到位，在激冷水B泵检修时，未对运行A、C泵进行特护

（3）电气车间未对气化车间有关激冷水泵电机电流的控制范围

进行交底。

（4）中控主操发现激冷水A泵电机前轴承温度由56℃涨到62℃后，未进行汇报，前轴承温度持续升高未及时发现。

（三）防范和整改措施

1.启动大功率机泵前，联系电气车间确认电机状况，启动后并对电机的运行进行监控。

2.加强设备管理，当重要的备用设备在检修时，对运行设备下达明确的特护指令。

3.中控报表增加重要机泵电机轴承温度参数记录，增加声光报警。

4.电气车间对各车间电机电流控制范围有明确的交底。

八、烯烃公司“1〃7”一线挤压机停车事故

（一）事故经过

2014年1月6日，烯烃公司聚合车间一线挤压机由于切粒机粒型不好，操作员包××手动开车。1月7日早晨，技术员唐××安排杜××将一线挤压机投自动。10:00杜××带领张××、刘×、马××进行投自动，先将退刀风压提至0.05MPa。10时0分15秒，开始缓慢降低进刀风压后投自动。10时0分45秒，切粒室锁紧油压从17.4MPa降到14.2MPa联锁一线挤压机停车、灌肠。

（二）原因分析 1.直接原因

一线挤压机退刀风压电磁阀HY36503漏气，造成仪表风系统压力降低，导致切粒室锁紧油压低联锁停车。

2.间接原因

（1）挤压机锁紧油压未设计低报警，造成锁紧油压降低时不能及时提醒操作人员。

（2）一线挤压机退刀风压电磁阀HY36503间歇性漏气，仪表车间未及时发现并更换。

（三）防范和整改措施

1.对挤压机锁紧油压增加压力低报警（16MPa）。

2.制定电磁阀巡检措施，并组织值班人员学习，每天巡检检查电磁阀工作情况。

3.完善挤出机开车确认单，将电磁阀检查列入开车确认项目。

九、烯烃公司“5〃28”烃压机跳车事故

（一）事故经过

2014年5月28日13时，烯烃公司丙烯车间脱己烷塔回流罐液位缓慢下降，精馏主操朱××通知反应主操王××循环烃量要减少，王××做好调整准备。13时55分脱己烷塔回流罐液位到5%，停脱己烷塔回流泵，供给反应器开车的循环烃中断。13时58分反应器B一级温度开始快速上涨，3分钟从460℃上涨至481.6℃。王××立即将反应器B入口温度从440℃降至435℃；一级蒸汽从140t/h提高到 17

158t/h，同时开大二级侧线蒸汽进料从5400Nm3/h至6600Nm3/h。B反应器一级温度传至二级，二级出口温度快速上涨。14时10分出口温度490℃报警，14时13分涨至520℃。此时工艺主任苟×为保证烃压机不跳车，指示岗位人员解除反应器出口高温联锁，反应副操郭×联系仪表及调度要求解除反应器R-60151A、B出口联锁。仪表人员接到通知后，先解除R-60151A联锁。14时16分，反应器R-60151B联锁还未解除时，二级出口温度达到540℃高高联锁，烃压机跳车。

（二）原因分析 1.直接原因

反应器R-60151B二级出口温度达到540℃，触发高温联锁，导致烃压机跳车。

2.间接原因

（1）当班操作人员对循环烃中断造成反应器温度上涨所采取的措施不及时，未能阻止反应器床层温度超温、烃压机跳车。

（2）R-60151B 4月份新装填催化剂，处于第一周期运行，活性较强，放热量大，温度很难控制，容易超温。

（3）工艺蒸汽塔再沸器 E-60121D封头漏切出，致使蒸汽供给量不足。

（三）防范和整改措施

1.重新对开车循环烃量及催化剂活性作出评估，提前储存足够的环烃量，并保证蒸汽量。

2.对反应器开车方案、开车条件确认进行培训学习，编制反应器 18

超温应急预案并进行培训学习。

十、烯烃公司“5〃29”动力一车间锅炉跳车事故

（一）事故经过

2014年5月28日17时16分，烯烃公司动力一车间内操吴××监盘发现2#、3#低压除氧器水位显示低报警，立即汇报组长吕××。吕××查看6台低压除氧器水位均处在1500 mm左右低水位状态，随即联系水中心对外送除盐水增大流量，但此后除盐水量仍保持在1500t/h左右，并未增加。22时20分，低压除氧器液位由1500mm开始缓慢下降，吕××发现后立即汇报班长田××，田××确认后未采取措施。23时24分，内操王×发现低压除氧器液位下降至1300mm且持续下降，再次汇报田××。23时25分，田××将此情况向调度汇报。23时30分，调度通知除盐水岗位排查除盐水供水系统，并增加除盐水给水量。23时50分，高压除氧器液位由1400mm下降至1200mm左右。5月29日0时6分，田××汇报调度，申请停3台发电机、1台锅炉。0时9分因高压除氧器水位低造成6#给水泵振动大联锁停泵。2#备用给水泵联锁启动给水压力短时间升至14.2MPa。此时，五台锅炉汽包均处于低水位，各炉同时开始大量补水，给水流量急剧增大，造成2#、3#给水泵因过负荷振动大联锁停泵。0时10分，3#锅炉手动紧急停运，1#、6#、2#、4#锅炉因汽包水位低低联锁相继跳车。

（二）原因分析

1.直接原因

高压除氧器液位低，引起6#给水泵汽蚀振动高联锁停泵，造成给水泵压力低，造成锅炉汽包液位低联锁停车。

2.间接原因

（1）水位出现异常后，汽机组长、班长未及时向公司调度和车间领导汇报，贻误处理时机。

（2）车间制定除盐水补水困难应急预案后，只安排班组进行了学习，未组织进行演练，导致出现紧急情况后，班组长应急处臵能力不足，未能及时按照应急预案指导岗位人员采取有效的应急处臵措施，造成锅炉全部跳停。

（三）防范和整改措施

1.对关键参数纳入“红线”管理，出现异常未及时处理、汇报进行追责。

2.每季度组织车间各岗位人员对应急处臵方案进行学习，并进行现场演练，生产主任、专业技术员必须参加应急演练，提高岗位人员的应急反应能力和应急处臵水平。

十一、烯烃公司“5〃31”变换工艺气泄漏事故

（一）事故经过

2014年5月31日18时37分，烯烃公司气化车间二班现场巡检人员丁××突然听到变换现场有异响，经确认声音来自变换炉框架，立即汇报班长吴××，吴××带领现场人员孟××、丁××携带四合

一气体检测仪赶至变换装臵现场，落实安全措施后对变换炉框架周围进行警戒隔离，根据现场漏气流向，初步判断变换炉（R-35001B）出口弯头处（高空）有工艺气泄漏。吴××马上汇报车间值班主任胡×。胡×立即赶到现场，携带四合一检测仪并戴正压式空呼上框架进行确认，检测现场CO、可燃气满量程，无法靠近泄漏处，现场未发现明火。18时42分，汇报调度及公司领导后，变换系统退气、泄压、臵换，因二氧化碳压缩机退气，气化停1#、5#主烧嘴，2#、4#气化炉低负荷运行。20时45分，系统压力泄至0.05MPa，现场CO、可燃气检测合格，现场确认B系一段变换炉出口取样器入口法兰脱开导致工艺气泄漏。

（二）原因分析 1.直接原因

变换炉R-35001B出口取样器入口根部阀处于打开状态,法兰未复位，管内结晶物因变换升温、升压，突然冲开，导致工艺气泄漏。

2.间接原因

（1）变换开车前未对取样器相关阀门、法兰完好情况进行确认，阀门确认表中无取样器阀门确认内容，未对根部阀门状态进行确认。

（2）气化车间硫化期间取样器入口管线堵塞，车间未认真排查原因并组织处理，为工艺气泄漏埋下隐患，生产正常后系统压力、温度上升造成管线结晶物突然冲开、泄漏。

（三）防范和整改措施

1.对现场其它取样器进行全面排查，不使用的取样器双阀加盲板、切除，取样箱纳入周清项目进行检查确认。

2.查出的隐患要严格按照“八定”原则彻底进行整改，避免遗留问题。

十二、烯烃公司“10〃29”三循吸水池低液位联锁跳车事故

（一）事故经过

10月29日2时50分，烯烃公司三循吸水池液位LIA3021A/B/C显示4900/5000/5400mm，现场操作工丁××和班长沙××开始清理冷却塔格栅。3时50分，三循格栅清理完毕后，吊车立即赶往一循清理格栅。6时40分，中控室主操高××发现三循吸水池液位显示5100/5300/5000mm，立即通知丁××核实液位。丁××在6时30分联系沙××，要求配合清理三循格栅，并在6时45分调整补水量，补充吸水池液位。7时00分，吸水池液位显示5035/5210/5642mm，仍处于下降趋势。7时5分，丁××再次增大工业补水量，7时8分回到中控时发现P-94301B跳停，立即上报调度室。此时，冷却塔塔池开始溢流，吸水池液位已下降至4900mm，沙××到达现场，丁××到泵房开启循环水泵P-94301F。7时10分，P-94301F开启后，液位急剧下降到3893/4186/4520mm。7时13分，低液位联锁运行的循环水泵全部跳停，动力拍停1#锅炉；合成气压缩机跳车、烃压缩机跳车；气化1#、3#炉手动停主烧嘴。

（二）原因分析 1.直接原因

格栅堵塞严重，循环回水蓄积在塔池内，过水量太小，格栅清理

不及时，导致吸水池液位持续下降，低于联锁跳车液位，致使循环水泵全部跳停。

2.间接原因

（1）水中心循环水中控操作人员高××监盘不到位、责任心不强，吸水池液位下降近3小时才通知现场操作人员，延误格栅清理时间导致装臵跳车。

（2）循环水泵P-94301B跳停后，操作人员未及时调整吸水池液位，而是立即开启P-94301F，导致吸水池液位低液位联锁跳车。

（3）水中心未制定循环水吸水池低液位报警及低低液位联锁处臵应急预案。

（三）防范和整改措施

1.对岗位职责进行培训学习，认真履行主操岗位职责，发现异常后应及时联系现场操作工对工艺进行调整。

2.发现塔池液位升高至离池堰30cm后，现场操作工必须立即汇报班长并联系对格栅进行清理。

3.对循环水场的工艺联锁、设备联锁进行认真梳理并组织培训学习，同时对各岗位工艺指标组织培训学习并考试。

4.制定循环水场吸水池低液位报警和低低液位联锁跳事故应急处臵预案，组织岗位员工对应急处臵预案进行培训演练，提高操作人员事故状态下的应急处臵能力。

十三、烯烃公司“10〃28”合成车间E-40016内漏装臵非计划停车事故

（一）事故经过

2014年12月27日18时，烯烃公司合成车间当班主操吴××发现氨洗塔T-40001液位调节阀400LV0105A缓慢关小，但液位不见上涨，吴××将此情况汇报工艺技术员张××。张××现场排查确认400LV0105A处有过液声，判断400LV0105A内漏，通知中控主操，加大T-40001中压锅炉给水量，现场通过400LV0105A前后手阀对400LV0105液位进行控制,并重点监控T-40001液位。张××联系仪表对400LV0105A阀门内漏进行处理。12月28日9时48分，中控操作人员程×汇报，T-40001液位降至10%，且仍有下降趋势。张××再次安排班组对氨洗塔T-40001系统中压锅炉给水系统进行排查，10时10分岗位人员邢××确认E-40016内漏。10时25分，合成车间主任李××现场确认后将E-40016内漏情况汇报烯烃公司领导。10时38分，低洗在线分析400AI0102A硫化氢跳变至0.142ppm，合成气中硫化氢超标。11时30分,接烯烃公司调度令低温甲醇洗、合成装臵开始退气，对E-40016进行消漏处理。

（二）原因分析 1.直接原因

低温甲醇洗装臵锅炉给水换热器E-40016内漏，导致氨洗塔T-40001断水无法除氨低洗甲醇污染，造成净化气中硫化氢超标，低温甲醇洗及合成装臵退气。

2.间接原因

（1）锅炉给水换热器E-40016出口管线为不锈钢，换热器为碳

钢，只考虑出口管线防腐蚀，未考虑换热器防腐蚀。

（2）锅炉给水换热器E-40016锅炉给水进T-40001前未设计切断隔离阀，E-40016内漏时无法单独切出，导致装臵必须停车交出后才能对E-40016处理。

（三）防范和整改措施

1.将锅炉给水换热器E-40016列管、E-40016壳程及锅炉给水进出口管线材质、压力等级升级。

2.增加一台锅炉给水冷却器，与原换热器并联，当E-40016内漏时切换至新增换热器，并对已漏换热器进行查漏堵漏。

十四、烯烃公司“11〃8”调速给水泵跳车事故

（一）事故经过

2014年11月8日早班，烯烃公司动力二车间设备技术员尹××下达检修定速给水泵B任务书，通知汽机组长黎×切换给水泵。班长虎××接到通知后汇报调度，黎×接到切换给水泵命令后安排打印《风险辨识卡》和《风险控制卡》，同时安排外操张×就地确认定速给水泵A润滑油系统、冷却水系统、给水泵管道阀门位臵正确。就地表计正常后，汇报黎×。10时16分，黎×安排启动定速给水泵A运行，同时降低调速给水泵C泵负荷。启动后，张×发现电机非驱动端轴承回油不畅，轴承温度快速上升，立即汇报控制室。10时25分紧急停定速给水泵A，调整调速给水泵C负荷期间发现给水母管压力持续降低，操作人员王××迅速将调速给水泵勺管由49.4%开至74.5%，发现调速给水泵振动增大后降低给水勺管开度至60%，振动仍持续上涨。由于锅炉补水困难，10时32分班长下令手动停4#锅炉；10时33分，调速给水泵C因泵体驱动端振动大触发联锁跳泵。10时48分，抢启定速给水泵A和调速给水泵C，同时2#锅炉因为汽包液位低触发MFT给煤机联锁停运。10时55分，发现调速给水泵C机封漏水。

（二）原因分析 1.直接原因

调速给水泵振动大触发联锁跳泵。2.间接原因

（1）应急操作过程中未确认泵送出量，直接大幅度调整负荷，最终造成泵振动联锁跳车。

（2）对倒泵操作中调速给水泵C易憋泵引发振动大的风险未能充分辨识。

（三）防范和整改措施

1.制定关键设备启停备用切机管理要求，细化倒泵工艺操作辨识卡与控制卡，规范岗位日常操作。

2.组织班长及岗位人员进行应急处臵能力培训，提高应急处臵能力。

设备事故（事件）案例

一、甲醇厂“1〃18”一套气化A炉DO卡件故障跳车事件

（一）事件经过

2014年1月18日19时57分，甲醇厂气化一车间中控岗位反映A/B气化炉同时停车。检查气化DCS系统事件记录、ESD系统SOE记录，确认是由于烧嘴冷却水泵P-126B泵停车，P-126A未自启动，导致烧嘴冷却水压力低低联锁，烧嘴冷却水事故水槽出口阀门打开。8分钟后，烧嘴冷却水压力低低联锁，导致气化一A/B气化炉烧嘴冷却水进出口阀门关闭，A/B气化炉停车。20时34分，烧嘴冷却水泵未能启动成功，电气人员将烧嘴冷却水泵的仪表信号短接后，现场启动正常。20时35分，仪表人员在152A机柜间检查出控制烧嘴冷却水泵P-126A/B泵的启动、停止信号所在的DO故障,重新插拔卡后仍不正常。21时20分，更换备用DO卡后，对P-126A/B泵做联锁试验、调试后，系统恢复开车。

（二）原因分析 1.直接原因

152A机柜间DCS系统DO卡件故障导致烧嘴冷却水泵停，备用泵未能及时启动，造成一套气化A、B炉停车。

2.间接原因

仪表机柜间IOP卡件电器元件长时间在线使用，元器件老化，性能降低。

（三）防范和整改措施

1.更换DCS系统IOP卡件并激活此卡件所带DO点。

2.对换下的IOP卡件联系DCS厂家测试，进一步分析原因，采取

预控措施。

3.对各机柜间重要的信号排查，利用大修进行重要点卡件双输出改造。

二、甲醇厂“2〃9”二套气化B炉XV-1202H损坏事件

（一）事件经过

2014年2月9日19时50分左右，甲醇厂二套气化B炉投料后发现进烧嘴煤浆流量FI1203H无指示且炉温迅速升高，工艺手动拍停，分析怀疑煤浆回流阀XV-1202H开关不到位，现场确认发现阀门动作正常无卡涩现象。由于气温较低（-19℃），故利用蒸汽对阀门进行吹扫，防止阀门内结冰堵塞。之后，工艺2次投料发现问题仍然存在。现场利用水压对XV-1202H进行试漏，发现阀门漏量较大，怀疑为执行机构与球阀球体脱离，执行机构动作阀芯不动作。随后对XV-1202H阀门进行下线，将C炉XV-1202K更换至XV-1202H处，调试正常后，B炉系统恢复开车。

（二）原因分析 1.直接原因

二套气化B炉煤浆回流阀XV-1202H故障未能及时动作，造成气化B炉不能正常投料。

2.间接原因

（1）车间未严格对煤浆回流阀的伴热进行确认，工艺在将煤浆管线伴热停用后使得阀门内部结冰致使球心抱死，在进行联锁试验关

闭阀门时由于执行机构扭力较大将连接销剪断。

（2）车间未能按照联锁试验的要求对阀门进行现场确认，没能够发现阀门在动作时存在的异常现象，并且在工艺反应阀门动作异常后没能够及时判断出阀门存在的问题。

（三）防范和整改措施

1.对煤浆阀门的强制动作及气化炉联锁试验要对伴热进行确认，使阀门伴热投用的情况下进行强制动作及联锁动作，防止阀门由于应力过大造成损坏。

2.在进行联锁试验时安排人员与工艺人员一起对现场阀门进行确认，确保阀门动作灵活、开关到位，发现异常并需上报车间并对出现的问题认真分析处理。

3.对所有煤浆阀门以及锁斗阀门的保温情况进行排查，未采取保温的尽快联系保温。

三、甲醇厂“12〃13”2#锅炉爆管事故

（一）事故经过

2014年12月13日3时15分左右，甲醇厂水汽车间当班司炉监盘发现2#锅炉出口压力突然涨至3500Pa左右，同时MFT动作，汽包液位迅速下降。班长纪××立即汇报车间主任及调度，锅炉降负荷，联系现场进行检查，发现2#锅炉尾部竖井北侧有大量蒸汽喷出，判断2#锅炉爆管，汇报车间领导及调度后，停2#锅炉。经检查，2#锅炉水冷蒸发屏2根和屏式过热器1根爆管。

（二）原因分析 1.直接原因

锅炉水冷壁管内结垢，造成垢下腐蚀及二次氢脆破坏，使锅炉在运行过程中水冷壁管爆破性破裂。

2.间接原因

因空分机组凝汽器管束泄漏循环水漏入冷凝液系统，冷凝液进入锅炉给水系统，污染锅炉给水。

（三）防范和整改措施

1.当锅炉炉水磷酸盐出现异常后立即对锅炉给水、机组冷凝液加样分析，确保锅炉给水水质合格。

2.严格执行锅炉计划检修，定期对水冷壁进行测厚检查，对磨损超标管段进行更换。

四、甲醇厂“7〃30”208E1#炉二次风机电动机电缆终端头击穿短路事故

（一）事件经过

2014年7月30日19时33分，甲醇厂水汽车间208E 1#炉二次风机电动机电缆终端头B相绝缘击穿导致相间短路，303A变电所507A柜（208E 1#炉二次风机）速断保护动作跳闸，动作电流IB=18.7A，相间短路造成系统电压下降，造成303A高压大容量快速断开装臵动作，208C发电机停车。

（二）原因分析

1.直接原因

208E1#炉二次风机电动机电缆终端头绝缘击穿相间短路。2.间接原因

（1）电缆终端头在原始制作安装时，造成主绝缘层横向划伤，形成绝缘薄弱点，长时间运行导致绝缘薄弱部位击穿。

（2）2014年2月28日春检试验中对电缆进行交流耐压试验，对电缆绝缘薄弱处造成一定损伤。

（三）防范和整改措施

1.制定电缆终端头制作标准指导书，制定电缆终端头“一单四卡”验收标准，并按照制作工艺要求对现场电缆终端头进行重新制作，并严格实行三级验收。

2.重新修订下发的试验规程，确定合理的预防性试验周期。

五、甲醇厂“10〃20”水汽2#锅炉跳车事故

（一）事故经过

2014年10月20日10时30分，甲醇厂仪表值班接调度室电话，水汽2号锅炉因炉膛压力PI1320A/B,PI1321A/B(分别为二取二联锁，跳车值3KPa)，超出联锁值造成锅炉系统跳车。仪表人员赶到现场，据工艺人员反映，因除尘器提升阀全部回关，造成炉膛压力高高联锁跳车，随即仪表人员逐个用手动方式检查各提升阀开、关正常，阀位反馈正常，并检查并测试PLC控制柜电源模块、CPU处理器、DI输入、DO输入输出模块状态及中间继电器动作正常。11时40分，锅炉系统

重新启动，除尘器PLC投入正常自动方式运行。

（二）原因分析 1.直接原因

除尘器提升阀全部回关，造成锅炉炉膛压力PI1320A/B、PI1321A/B超出联锁值造成锅炉系统跳车。

2.间接原因

仪表供气压力低，造成执行机构(气缸)失去力平衡，阀板自身重力使除尘器控制阀门关闭。

（三）防范和整改措施

1.针对仪表阀门供气气源压力突降提升阀关闭，新增一路仪表气并入总气源管线中。

2.编制检查表利用锅炉装臵停车检修时，对除尘器各阀门动作、阀杆除锈润滑、执行机构气缸有无窜气、各阀门电磁阀切换是否正常等方面进行检查。

六、甲醇厂“12〃17”气化二车间煤浆流量波动导致气化炉停车事故

（一）事故经过

2014年12月17日0时45分，甲醇厂气化二车间B炉煤浆流量计(电磁流量计）FT1202E指示回零，解除联锁准备排除故障。0时58分和1时4分，FT1201H/1202H、FT1201F/1202F三选二联锁先后触发（联锁值10m3/h）导致气化B炉跳车。随即对流量计各项参数及接地等进行检查，无异常；对三台电磁流量计下线拆检，未发现传感

器异常。

2014年12月17日15时，倒煤浆槽后气化B炉投料成功，运行平稳。23时50分，气化B炉FT1202E/1203E,FT1201G/1203G(三选二联锁，跳车值10m3/h),联锁触发气化B炉跳车。在跳车过程中两对烧嘴11台（共12台）煤浆电磁流量计相继出现回零跳变现象，且流量计表头均显示空管报警。

（二）原因分析

由于煤浆组分和物理特性变化，管道内阻抗发生变化，致使流量计空管报警，流量低低联锁，气化炉停车。

（三）防范和整改措施

1.做好气化给煤灰分控制，每次上煤进行分析；灰分波动大时及时调整工况。

2.做好制浆系统管理，加强一、二级滚筒筛巡检，冲洗后及时关闭冲洗水阀，P1101C/D入口冲洗水总阀关闭。

3.做好工艺气成分CO2、工艺气出口温度或炉膛温度热偶TI1306B监控，三选二满足条件，则中控主操有权紧急停车。

七、甲醇厂“7〃18”合成一车间E-0608拆检温度表泄漏事故

（一）事故经过

因现场温度表、压力表陆续到校验期，2014年7月18日9时，甲醇厂合成一车间技术员岳×将温度计、压力表校验联络单报甲醇厂机动科审批后安排班长张××进行拆卸。11时，张××安排给副班

长周×，周×安排现场主操崔××作业，并口头告知注意安全。14时15分，崔××带领田×佩戴护目镜开始拆卸E-0608B壳程温度表。在拆卸至1/3扣时，发现有漏点，遂汇报班长张××，张××令立刻恢复，并做好记录。崔××恢复后又对E-0608D管程、壳程同等级温度计进行拆检，发现无泄漏。14时20分，对E-0608B管程温度计TG-06001进行拆检，在拆至1/3 扣时未泄漏，又拆至2/3扣时，大量甲醇突然喷出，崔××第一时间撤离现场。14时38分，合成一车间对系统进行停车处臵。

（二）原因分析 1.直接原因

由于套管腐蚀，岗位人员在拆检温度表过程中，甲醇喷出造成612系统停车。

2.间接原因

现场拆卸作业时无检修任务单，车间风险辨识不到位，未辨识到套管可能腐蚀内漏。

（三）防范和整改措施

严格落实票证管理，技术员对表计拆检等作业进行风险辨识，制定控制措施，并进行现场交底。

八、甲醇厂“9〃23”3#锅炉省煤器吊管爆管事故

（一）事故经过

2014年9月21日8时7分左右，甲醇厂水汽车间运行一班上夜

班，当班司炉韩××监盘发现3#锅炉尾部竖井所有压力测点突然显示为NaN，同时风室迅速增大，炉膛出口压力迅速增大，炉膛出口压力变为正压，MFT动作，一次风机跳车，四台给煤机跳车，3#锅炉停车。现场人员也发现锅炉跳车，并立即与韩××联系。此时锅炉给水170t/h左右，不能维持汽包正常水位，水位下降较快。与此同时，现场检查发现尾部竖井省煤器处有大量蒸汽冒出且向下滴水，初步判断锅炉爆管。经炉膛降温，于9月23日炉膛内搭架子检查，发现3#锅炉尾部竖井省煤器出口吊管泄漏。

（二）原因分析 1.直接原因

飞灰磨损导致省煤器吊挂管爆管。2.间接原因

燃料煤煤质差，煤矸石含量多，导致尾部竖井磨损加速。

（三）防范和整改措施

1.对其余省煤器吊管、包覆墙管束和过热器受热管道及防磨罩进行全面检查，更换磨损严重的管道及脱落的防磨罩。

2.利用锅炉计划检修，加大对锅炉省煤器吊管防磨情况的检查维修力度，对磨损或脱落的防磨罩进行更换。

九、烯烃公司“1〃6”PP装臵聚合循环气压缩机停车事故

（一）事故经过

2014年1月4日20时20分，烯烃公司聚合车间PP装臵仪表值

班人员胡×、田×例行巡检PP机柜间，发现SIS 2#系统柜C4S5# 左（L）边DO卡Pass灯灭，Fault、Active灯亮，随即回到仪表值班室打开SIS工程师站上的诊断软件，发现C4S5# DO有No communication报警，收集卡件故障信息并上报车间技术员及车间主任。2014年1月6日9时55分仪表副主任凤××联系工艺副主任柯××及技术员唐××到现场，办理检修作业票后，按照厂家给出的故障诊断结果对通讯故障的SIS DO卡件进行切换，凤××与班长黄××进入机柜间做好准备，柯××、唐××在旁监护。10时20分，黄××将备用卡件插入C4S5#右（R）边卡槽内，5秒钟后C4S5#左（L）边卡件Active消失，但通道输出灯仍亮，右（R）边卡件只有Fault灯亮，用上位诊断软件检测，发现卡件并未切换成功，右（L）边卡件仍为Active，综合卡件指示灯、系统检测和厂家人员的建议，判断为卡件未能有效切换至备卡。

10时43分45秒，凤××、黄××、唐××三人将备用卡件从右（R）边卡槽内拔出，主卡输出指示灯熄灭，当即有工艺操作人员反映一、二线循环气压缩机C-73101、C-73201、C-74101、C-74201停机，并且反应器到循环气压缩机的切断阀UV31301、UV32301、UV41301、UV42301关闭，仪表人员立即进入机柜间将备用卡件插入右（R）边卡槽，随即现场UV31301、UV32301、UV41301、UV42301等阀门可以打开，但SIS系统C4S5#左（L）右（R）卡件仍有报警。11时30分，仪表人员联系工艺人员确认后将C4S5#左（L）右（R）卡件都拔出卡槽，又将备卡插入左（L）边卡槽内，此时卡件运行正常无报警，SIS控制系统恢复正常。

（二）原因分析 1.直接原因

PP SIS系统C4S5#左（L）边卡件故障，在主备卡切换时，备用卡件未能有效切至Active状态，将备用卡拔出后，C4S5#主卡无输出，导致UV31301、UV32301、UV41301、UV42301等重要阀门关闭，循环气压缩机跳车。

2.间接原因

（1）仪表作业人员在作业前未认真进行风险评估，风险评估不全面，对可能造成的后果认识不清，导致四台反应器全部停车。

（2）仪表作业人员作业前未逐级汇报批准，未做到重大操作“一事一方案”。

（3）卡件未能有效切换，作业性质发生变化时，仪表人员未立即停止作业，盲目将备用卡件拔出。

（三）防范和整改措施

1.仪表车间重要操作必须经过车间会议讨论，并编写操作方案，做到一事一方案。

2.编制、完善“一单四卡”，做到所有作业持卡操作。3.作业环境发生变化后应立即停止作业，重新进行风险辨识并制定控制措施后再次进行作业。

十、烯烃公司“2〃13”烃压缩机跳车事故

（一）事故经过

2014年2月13日1时24分起，烯烃公司烃压缩机转速探头604SE5601B出现异常波动,5时1分34秒转速探头604SE5601B测量值波动加剧，较604SE5601A偏差增大，烃压缩机SOE事件记录开始出现TRIP_PICKUP_DISCR报警,此时报警在延迟时间内能够恢复（延迟30秒），联锁未触发动作。在5时12分56秒偏差继续发生，且30秒内偏差未恢复。5时13分26秒触发F604_TRP_PICKUP_DISCR联锁,烃压缩机跳车。

（二）原因分析 1.直接原因

烃压缩机测速探头604SE5601B故障导致与604SE5601A触发转速测量偏差联锁F604_TRP_PICKUP_DISCR。

2.间接原因

ITCC报警画面存在缺陷，趋势组过少，致使工艺内操人员未能发现异常并通知仪表人员进行处理。

（三）防范和整改措施

1.对所有操作画面进行梳理，缺失的控制点、报警点进行完善。2.对大机组部分联锁设计的必要性会同工艺和设备人员审查后进行完善。

十一、烯烃公司“3〃7”MTP装臵烃压缩机跳车事故

（一）事故经过

2014年3月7日11时30分，烯烃公司仪表车间工艺二班组长

谷××检查岗位票证发现岗位缺少一级和二级联锁票本各一本，随即电话联系工艺技术员王×寻找。13时30分，工艺人员将联锁票拿到机柜间，其中一级联锁2个（601TSHH1013、601TSHH1014）、二级联锁2个（602TSHH0102、602TSHH0110）。谷××电话向工艺技术员王×确认该票是否继续执行，王×答复要执行。随后，谷××安排仪表值班人员姬××投用联锁，自己在旁监护，另有工艺车间一人旁站。13时37分，在完成SIS系统中3个联锁投用作业后，谷××、姬××离开SIS工程师站去工艺操作室投用第四个联锁。13时44分左右，工艺人员告知烃压缩机跳车。谷××立即检查烃压缩机ITCC系统，发现为ESD触发，马上到SIS系统打开SOE记录，发现13:43:156 US39302-US60401联锁触发动作，导致烃压缩机跳车；同时发现13:43:156 “SSIS11-DISABLE-ALM”变为TRUE，说明在SIS系统中原先强制的联锁已同时被全部投用，随即在SIS程序画面中打开“List Disabled Points（强制点列表）”发现列表内本应强制的点没有了。13时47分49秒，谷××对长期解除的联锁进行逐项恢复。值班人员随即将跳车信息电话向车间汇报。车间领导、技术员到达现场后，组织对TCE系统（系统扫描记录文档）进行操作信息的扫描搜集，同时联系四合一装臵仪表技术员检查US39302（中压蒸汽管网温393TT0107高高）联锁触发原因，发现是由于合成装臵SIS系统中联锁信号未及时在程序中对RS触发器复位，导致联锁条件一直存在，当MTP装臵所有强制的联锁点被恢复投用后，直接触发联锁跳车。

（二）原因分析 1.直接原因

仪表值班人员张×在工程师站SIS上位机上查看强制点列表状态时，误点击“恢复所有强制点”命令按钮，造成所有SIS内强制解除的联锁被投用，同时触发US39302联锁，烃压机跳车。

2.间接原因

（1）联锁操作人员谷××和姬××在完成SIS联锁投用后未按规定及时将SIS程序退出。

（2）仪表车间组长谷××在3月7日当天13时30分接到工艺送来的申请联锁投用的联锁票时，未认真确认联锁票。该票为3月3日办理但未执行，属过期票，需重新申请办理联锁操作票，也未按车间规定联系车间技术员和主管领导现场确认和监护。

（3）仪表车间MTP主管技术员兰××对工艺车间2013年5月提交的删除《US39302-US60401联锁变更票》未及时记录，未利用停车机会严格执行删除程序操作，只将联锁进行了解除操作，导致张×在点击“强制点恢复”按钮后，触发US39302-US60401联锁跳车。

（4）仪表车间在未打印“风险控制卡”的情况下作业，违反了系统操作票证审核、签字、确认环节的管理规定。

（三）防范和整改措施

1.组织各班重新对公司联锁管理规定进行学习，并组织观看电气车间倒闸操作唱票视频；组织全员进行投解联锁手指口述作业的培训和演练。

2.组制编写《加强仪表管理的若干管理规定》，完善控制系统操作的管理规定并严格执行。从作业的批准、程序的进入、监护、操作、结果确认、程序退出各个环节查找存在的隐患进行整改。

4.对SIS系统“ENG”权限下的“恢复所有强制点”按钮功能进行屏蔽，同时要求最高权限“MNG”仅在装臵停车检修期间方可由技术员进入操作，做到本质安全。

5.对长期未投用的联锁进行整理，提交主管部门进行审核，根据现场实际情况，投用联锁或删除联锁。

十二、烯烃公司“3〃24”动力站6#炉停炉事件

（一）事件经过

2014年3月24日，烯烃公司动力一车间6#炉A、B、D磨煤机运行，负荷420t/h。9时53分，6#炉蒸发量突然下降，炉膛负压变为正压，主蒸汽温度和磨煤机风温下降，空预器出口烟温上升，DCS报空预器转子停转报警信号。动力锅炉组长到就地检查，在6#炉空预器控制柜发现空预器主电机运行，但转子停转故障灯亮，随后又查看空预器本体，空预器主电机运行正常，但空预器转子不转。10时12分，锅炉组长就地进行空预器主辅电机切换（空预器辅电机自启要满足两个条件：一是空预器主轴停转，二是空预器主电机停转，在空预器主轴停转而空预器主电机运行时，空预器辅电机无法自启动），在启动空预器辅电机过程中，变频器报过流保护动作故障。10时16分，锅炉组长对变频器上所报过流保护动作故障复位后再次启动空预器辅电机。在启动过程中，变频器仍报过电流保护动作故障（两次过电流保护动作电流均达到27A,该电机额定功率为7.5KW,额定电流为 41

15A）。10时20分，锅炉组长汇报动力一车间生产主任陈××，陈××下令手动MFT，6#炉紧急停炉。

（二）原因分析 1.直接原因

6#炉空预器主电机前端部减速箱内的电机转轴与偏心轴承机械联接部分键槽损坏，空预器主轴不转，空预器辅电机无法自启动，空预器停机，导致6#炉停炉。2.间接原因

（1）6#炉空预器减速箱内电机轴头的键槽与键磨损，是导致滚键的最主要原因，电气人员对安装单位检修过程验收把关不严。（2）电气车间对6#炉空预器主电机与减速箱内偏心轴承机械联接部分键槽损坏风险未评估到位，对6#炉空预器主电机与减速箱内偏心轴承机械联接部分键槽损坏这一隐患未能及时排查、治理。

（三）防范和整改措施

1.将对动力站空预器电机键槽检查作为每次停炉检修时的重点关注项目，对电机运行8000小时检修一次。

2.加强与工艺车间的沟通，按重要性重新对动力站电机进行评级，结合设备运行周期，合理制定设备检修计划。

3.动力一车间每次检修减速箱安装偏心轴承时，通知电气车间，电气车间安排员工共同监督安装质量，进行检查验收。

十三、烯烃公司“3〃28”备煤装臵磨煤机停车事件

（一）事故经过

2014年3月28日12时10分，烯烃公司气化车间备煤装臵正在运行的1#、2#、3#、5#、6#、7#备煤生产线同时跳车，导致备煤6条生产线全部停用。仪表车间迅速组织人员到备煤机柜间进行分析并查找原因，同时联系工艺恢复生产。期间，发现SIS系统及DCS系统程序中无任何导致备煤生产线跳车的联锁条件触发，在磨机确认启机过程中发现SIS系统联锁停磨机信号在电气控制回路中不能复位；随后对此点所在的卡件（型号DO 3625）进行检查，发现C4S2卡件报错且输出异常同时C4S3/C4S4卡件报错但输出正常，更换3块卡件后输出显示均正常。

（二）事故原因 1.直接原因

备煤装臵SIS系统DO卡件、C4S2L卡件报错且输出故障，卡件故障后，该卡件上正在使用的22个通道全部失电导致1-8号磨机SIS至电气控制回路联锁停车信号及1、2号线热风炉联锁停车信号触发，最终导致正在运行的6条备煤生产线全部跳车。

2.间接原因

（1）备煤装臵SIS联锁停磨煤机信号设计不合理，8条生产线的磨煤机联锁信号全部在C4S2卡件上，当该卡件出现故障导致8台磨煤机全部联锁停车。

（2）仪表车间对该卡件故障诊断信息风险辨识不足，由于同类

型问题在其他装臵在线处理导致跳车事故，未能及时提出整改措施，导致该卡件再次报错时输出故障引起备煤装臵全线停车。

（3）仪表车间对发现的隐患及隐患可能造成的后果未及时告知工艺车间，没有能及时有效的处理掉该隐患导致备煤装臵6条生产线跳车事件发生。

（三）防范和整改措施

1.联系厂家到场对故障卡件及故障诊断信息进行分析。2.编写卡件故障信息处理预案，对故障信息及时进行处理或更换卡件。

3.重新梳理各装臵SIS联锁信息，对不合理的设计进行改造。

十四、烯烃公司“6〃12”变换350HV0102阀门卡涩事故

（一）事故经过

2014年6月12日5时37分，烯烃公司仪表车间工艺一班值班人员接到工艺人员反映：变换保护床入口调节阀（蝶阀）350HV0102无法打开。班组人员立即赶到现场确认，发现阀门确实处于关闭状态，将气源断开阀门仍不动作（此阀为故障开），遂将此情况反映给车间值班领导张××。随后张××组织检修班人员到场处理。经外部检查，执行机构完好无漏气，初步判断是阀体本身的问题。在气化车间和安装检修公司协助下，多次尝试使用外力将阀门打开都未成功。随后工艺交出，6月13日8时10分左右将执行机构及阀体下线，检查发现该蝶

阀阀板关过了零位，阀板卡住无法动作，气缸限位螺栓有磨损。

（二）原因分析 1.直接原因

变换装臵保护床入口调节阀350HV0102在阀门关闭时未能将阀门限制在零位，致使阀门关过零位卡涩严重、无法恢复，导致变换退气、1#、2#两台气化炉停主烧嘴。

2.间接原因

仪表车间对三偏心蝶阀的维护不到位，主观认为阀门有限位不会造成阀门关过零位，未考虑限位螺栓磨损的情况。

（三）防范和整改措施

1.DCS上将阀门输出限位，防止工艺操作人员将阀门输出到0以下。

2.对类似蝶阀的限位螺栓完好情况进行排查，对发现的问题及时整改。

十五、烯烃公司“7〃17”PP装臵反应器搅拌器A-73101跳车事故

（一）事故经过

2014年7月17日14时35分，烯烃公司电气车间110KV总变报PP反应器搅拌器室温度高报警，立即通知工艺二班值班人员到现场查看，值班人员到现场发现PP反应器搅拌器A-73101变频器柜温度达到34℃,立即通知车间主任鲍××和技术员金××、赵×，同时值班人员对PP

反应器搅拌器A-73101变频器柜加装轴流风机进行强制对流降温。鲍××，金××、赵×到达现场后，立即组织对搅拌器A-73101变频器柜内温度测量元器件进行检查。15时20分，A-73101变频器柜温度下降到33℃。15时51分，A-73101变频器显示F07011驱动：电机温度过高联锁跳车。经分析，判断原因为反应器搅拌器A-73101变频器柜内温度高，导致电机PI100温度评价单元受高温影响所致，遂立即加装大功率轴流风机及加装制冷空调2台，后恢复设备运行。

2014年7月18日12时17分，A-73101变频器显示F07011驱动：电机温度过高联锁跳车。经分析，原因为A-73101变频器TM31模拟量板卡运行中故障所致。15时30分，电气人员更换TM31备件后PP反应器恢复生产。

（二）原因分析 1．直接原因

反应器搅拌器A-73101变频器TM31模拟量板卡存在运行不稳定故障，导致温度转换突变造成A-73101变频器跳车。

2.间接原因

（1）温度评价单元、模拟量卡件受温度影响较大，运行极不稳定。

（2）电气车间日常工作中只是针对反应器搅拌器一、二次回路进行端子紧固等工作，没有深入排查出TM15、TM31等卡件存在的运行不稳定问题。

（三）防范和整改措施

1.联系对故障TM31外委检测，根据检测结果确定其他3台变频器TM31模拟量板卡是否需要进行更换。

2.在反应器搅拌器变频器室加装空调2个，严格控制反应器搅拌器室温、柜内温度。

3.联系西门子厂家进行一次反应器搅拌器专业维保，由西门子技术人员对反应器搅拌器柜内TM15、TM31、cu320卡件模块进行专业性、针对性培训。

十六、烯烃公司“8〃2”1#炉灭火事故

（一）事故经过

2014年8月2日8时50分，烯烃公司动力一车间员工曹×到电气动力班值班室申请1#炉火检风机停电，电气操作人员文××在确认1#炉火检风机联锁解除情况下，填写了停电申请记录和上锁挂签标签，准备停电操作。当班副值文××和齐××到1#炉火检风机就地确认设备停运后于9时4分到达A标段配电室，两人确认设备双重名称后，执行了1#380V PCA段1#炉火检风机I（设备编号10BFA07G）抽屉停电操作，9时6分左右接到1#炉灭火通知。电气人员现场确认后发现1#火检风机电源指示灯亮，2#火检风机电源指示灯不亮，再次核实后发现配电室1#、2#炉火检风机电源至就地控制柜电缆接反，造成在配电室停运1#火检风机电源，就地为2#火检风机停电，触发锅炉MFT联锁后锅炉灭火。

（二）原因分析 1.直接原因

1#锅炉配电室到火检风机就地控制柜电缆在基建安装时接反，生产运行过程中未将此隐患排查出来，在配电室停运1#火检风机电源时，造成就地2#火检风机停电，2#火检冷却风机跳闸后，延时10秒锅炉MFT保护动作，锅炉灭火。

2.间接原因

配电室火检风机供电抽屉没有安装电流表计指示，设备停电时，对于设备实际运行情况无法直观进行判断，造成人员在核对了设备双重名称后执行了停电操作。

（三）防范和整改措施

1.将1#、2#炉火检风机电源接反情况纳入车间隐患，并列入班组月度滚动计划，待设备停运后将电源倒换。

2.将其余运行中的4台锅炉可能存在的类似隐患列出清单，并纳入班组月度滚动检修计划，待设备停运后逐一排查。

3.举一反三，电气、仪表专业对装臵区其他设备进行排查，是否存在类似接线错误情况，并列出计划及时整改。

4.对于带联锁的运行设备，在进行停送电操作时，工艺、电气技术员必须到场确认及风险辨识，工艺车间应做好主设备停运的应急预案。

十七、烯烃公司“11〃9”1#增压风机跳车事故

（一）事故经过

2014年11月8日，烯烃公司动力一车间安排1#增压风机润滑油泵切机。10时26分，操作人员解除1#增压风机2#润滑油泵联锁，启动1#润滑油泵，启动正常后，投入1#润滑油泵联锁，2#润滑油泵未联锁停运，岗位操作人员解除联锁，DCS无法手动停止2#润滑油泵，遂联系仪表人员检查。10时31分，仪表人员检查后回复仪表联锁命令已发出，仪表方面无问题。10时32分，由于2#润滑油泵无法停用，油压偏高，运行人员解除1#润滑油泵联锁，将2#润滑油泵投入联锁，1#润滑油泵联锁停运。

11月8日16时13分，中控操作人员发现1#增压风机2#润滑油泵无故跳停，1#润油泵联锁启动正常。联系电气、仪表人员检查，均回复一切正常，需继续排查。11月9日0时30分继续联系电气、仪表人员检查2#润滑油泵跳停原因。1时37分，电气人员回复检查正常，仪表人员回复2#润滑油泵为非命令停运，不是DCS发出，要求启动2#润滑油泵试运检查。岗位人员解除1#润滑油泵联锁远控（DCS），启动2#润滑油泵，无法启动，切至就地手动启动2#润滑油泵，启动正常后切至远控操作。岗位人员将1#润滑油泵投入联锁，2#润滑油泵仍未联锁停运。仪表回复联锁动作信号已发出；电气检查后回复原因未查明。因已到巡检时间，现场人员就地观察油泵运行无异常，遂外出巡检。1时51分，巡检人员回到1#增压风机房后发现润滑油过滤器法兰连接处大量漏油，这时DCS画面显示1#增压风机润滑油压力低联锁跳车。启动应急预案，49

汇报调度，旁路挡板未联锁开启，1#、2#、3#炉炉膛压力快速上升，车间值班领导和脱硫岗位人员立即到就地开旁路挡板，班长下令1#、2#、3#炉快速降负荷至350t/h，停运4#汽机。1时52分，因主蒸汽管网压力仍然下降，紧急停运2#汽机，启备变切换失败，2#炉失电、磨煤机停运，锅炉无燃料MFT动作停炉，班长立即下令停运3#和1#汽机，同时汇报车间各级领导，安排检修人员对1#增压风机进行抢修。

（二）原因分析 1.直接原因

润滑油过滤器滤网堵塞严重，润滑油泵双泵运行，润滑油压力高，造成过滤器前法兰垫片处泄漏，导致润滑油压力低，联锁跳车。

2.间接原因

（1）2#发电机停运时，快切失败，导致2#锅炉附属设备断电，锅炉燃料切断MFT动作停炉，1#和3#发电机被迫手动拍停。

（2）一套动力站2#锅炉6KV A段快切失败，导致2#炉6KV单侧设备失电。

（三）防范和整改措施

1.对所有润滑油过滤器及机泵过滤器进行排查，对堵塞过滤器进行及时清理。

2.电气车间利用全停检修机会对动力站快切装臵及进线开关进行校验、传动。

火灾爆炸事故（事件）案例

第二篇：焦化行业典型事故案例

焦化行业典型事故案例

焦化行业典型事故案例 第一部分

机械伤害类典型事故案例

一、违章清扫皮带1人被绞死

【事故简要经过】：****年1月26日下午1点左右，备煤炼焦车间可逆皮带工刘某，在皮带正在运行的情况下，清扫皮带，导致将笤帚先带入皮带，而刘未能及时撒手，手臂又随即被绞入辊筒，致使刘某的头部、胸部受到强力的挤压，因窒息而死。【事故原因】：

1、刘某违章作业、违反清扫时必须停机的安全规定；

2、辊筒处未加护栏，安全设施不完善。

二、皮带机伤害致1人工死亡?

【事故简要经过】6月14日15时，山西省太原某焦化厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。

经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

' 从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

【原因分析】：事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：

(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；

(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；

(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。

三、跨越刮板机被夹断左脚

【事故简要经过】某月某日，夜班凌晨1点左右，某焦化厂炼焦车间一名推焦工人跨越刮板机时，不慎将左脚插入正在运行的刮板机中，造成该员工左脚夹断。【原因分析】：

（1）前半夜该员工休息不好，上班时精神不集中；（2）该员工违章从禁止穿越的挂板机上跨过，没有绕行；（3）刮板机上面没有盖板。

四、违章清扫，被推焦车挤伤致死

【事故简要经过】9月26日1 时10分，焦化厂推焦车司机周某某，没有告诉正在操作的副司机，从司机室出来，去移门机处清扫卫生。在推焦车走行时，被移门机碰倒后，又在移门机前移摘门时被挤伤，经抢救无效死亡。【原因分析】：在设备运行中，违章清扫卫。

五、检修凉水架误操作致1死3伤

【事故简要经过】：某焦化分厂收车间钳工陈某某等4人在凉水架上部修2号凉水架风扇。4人分别站在风扇叶子下面80cm高的水泥操作架上，坚固扇叶的螺丝。此时1名操作工人因水停了需将1号风扇停止，却误将装置在同一盘上的2号风扇按钮启动，当发现按错时，随即停止。但此时在架上工作的四人被转动的扇叶打下操作架，三人头、脚受伤。陈因腹部正对扇叶，内脏被打伤卧在扇叶上，经医院抢救无效死亡。【原因分析】：

（1）检修时没有切断总电源或分电源；（2）检修的电器未挂牌；（3）操作工不熟练，误操作。

第二部分

危化品中毒爆炸类典型事故案例

一、煤气放散时未通知炉顶操作人员，致多人煤气中毒

某焦化厂炼焦车间专职工程师秦某某在指挥倒换1号焦炉和2号焦炉的加热煤气时，确认检修前最后一炉焦炭已经推完，以为炉顶人员已脱离炉顶，当即下令打开机焦侧高炉煤气放散管进行放散（放散管离炉顶表面有8.65米）。但是，当时在炉顶作业的人员中，除了三班当班生产人员已撤离放散地方外，施工队人员、本厂修理车间、炼焦车间配管班和瓦工班的工人（约30多人），事先没有得到撤离煤气放散现场的通知。当天正好刮西北风，风力又不大，炉顶作业人员缺乏对煤气的认识和中毒抢救知识，先后有15人中毒，车间领导发现后，立即停止交换煤气，并及时进行了抢救。

【原因分析】：违反了“放散时通知炉顶操作人员”的规定；高炉煤气放散管较矮，当天风向、风力对煤气放散不利。

二、焦炉烟道发生爆炸

某焦化厂2005年1月15日检修，于下午5：30分焦炉停止加热。6：27分焦炉烟道发生爆炸。大烟囱下部检修口被炸开，烟道地下室面有部分砖被炸出。分烟道吸力翻板炸坏。炉顶看火孔盖被炸出。【原因分析】：

（1）停止加热时只是用交换机停止了煤气的加热，并没有关闭地下室高炉煤气旋塞；（2）高炉煤气压力高，使煤气直接由废气瓣进入了烟道，达到了煤气爆炸极限。

三、清洗交换旋塞，煤气外泄着火被烧伤

【事故简要经过】根据炼焦车间正常工作安排，调火班对地下室交换旋塞定期清洗，由于调火工王某粗心大意将清洗好的旋塞阀阀芯装反，并在开始换向

前没有认真检查。【原因分析】：

（1）王某工作中严重违反操作

规程，安全意识淡薄，业务不熟练，是事故发生的主要原因。（2）调火班班长监督不到位，没有按工作程序在恢复加热前进行复查，是事故的次要原因。（3）车间安全教育和技能培训不够。

四、静电火花导致爆燃致3人烧伤

炼焦车间“炼焦炉下煤气加热主管部分更换”的项目开始动工。管线更换完毕，通蒸汽置换，准备抽出上午堵的盲板，以便恢复生产。3名盲板队员戴着长管防毒面具，用铜套板手卸了螺栓，抽出了盲板，把盲板放在门车道轨上，这时法兰口处逸出了焦炉气。当1名队员拿着铜扁铲在西北侧清理法兰面上的巴金片的同时，另2名队员拿起垫圈(铁质，两面各附有两层石棉布)往法兰口里移进了三分之一时，只听“哄”的一声，管口处喷出了大火、烧伤3人。

【原因分析】：这次起火是由于焦炉气从煤气管法兰口逸出后与空气混合成爆炸性气体，遇到火源，发生爆炸，调查中曾列出以下疑点：①电气火花；②摩擦、撞击火花；③明火；④管道内壁的自燃物；⑤静电火花。3名盲板队员中，有1人身穿腈纶球衣，下身穿的确良裤子，脚蹬水靴。当工人弯腰使用铜铲的过程中，摩擦产生的高压静电，导致在衣缝中，衣服与铜铲或手与钢铲等间隙造成电介质击穿，产生静电火花，火花的能量远远超过了焦炉气的引爆能量，而发生爆燃。

五、抽盲板煤气外逸爆炸

【事故简要经过】：某焦化厂焦炉加热煤气管道换流量孔板抽盲板（带煤气作业）时，煤气流出量大，工人使用的是铁制工具。大约工作了半小时，即将结束时，突然“轰”的一声，现场煤气和空气混合物发生爆炸，当场7人脸和手被烧伤，其中有段长、安全员、3名管工和起重工、测温工。

【原因分析】：流量孔板距烘炉小灶太近，孔板前没有阀门，无法停煤气。

六、氨水罐爆炸，致4人死亡

【事故简要经过】某焦化厂2007年9月27日在改造氨水罐尾气收集装置时，前一天进行了置换，未完全隔绝氨水来源和进行清洗，也未分析罐内气体成分，随后动火作业，侥幸未发生事故。第二天，在未采取任何措施的情况下，仍然按照前一天的程序进行动火作业，氧割刚一接触氨水放散管，随及发生剧烈爆炸，当场炸死三人，一人重伤送至医院后抢救无效死亡。【原因分析】：

（1）在危险化学品生产设备上动火时，未严格进行隔绝、清洗置换、化验分析等基本安全措施，是导致爆炸事故发生直接原因；

（2）对员工教育培训不到位，致员工对氨水及相关化学品的物

化性质缺乏了解，思想上麻痹大意，存在冒险心理；（3）管理上存在严重漏洞，比如动火前的气体分析和 逐级审批制度落实不到位。

七、倒初冷器时致其煤气进口管被吸瘪

【事故简要经过】2008年10月，某厂回收车间倒初冷器操作时，初冷器先给冷凝液及循环水，后过煤气，结果造成初冷器煤气进口管吸瘪。【原因分析】：

（1）初冷器蒸汽吹扫后，在未打开煤气进出口阀的情况下，关闭放散阀，投用冷凝液喷洒及循环水，使初冷器在密闭状况下急剧降温，内部形成负压，从而造成初冷器进口管吸瘪。（1）未按操作规程行事。&

【处理情况】 重新制作更换初冷器进口管线。

八、管式炉在调试过程中发生煤气爆炸，致1死2伤 【事故简要经过】河北中煤旭阳焦化有限公司: 化产车间管式炉为技术落后的旧炉子，无自动点火程序，点火操作为现场操作工将煤气三阀组关闭，开蒸汽阀吹扫160s后，开点火燃气阀，以占有煤油的长铁杆火把伸进炉腔内点火，后主燃气阀门开点火成功。当日事发时间系后半夜，人困意最浓，疏忽操作。进行蒸汽吹扫时忘记确认三阀组关闭，后进行点火操作时发生爆鸣，当班带班长上前查看时，发生爆炸，带班长当场死亡，另两名操作工人不同程度烧伤。【原因分析】：

九、检修废气回收系统风机爆炸，致1死1伤

【事故简要经过】2010年8月，某焦化企业维修废气回收系统的风机，由于腐蚀原因废气风机外壳漏气，需要焊补。经过对废气风机前后管道吹扫、加盲板和吹扫约半天后，开始动火焊补。焊补2小时后休息半小时，然后继续工作，刚一点焊，即发生猛烈爆炸，风机报废，前后近十吨400管道旋转90度，风机后废气喷淋灌体被炸开，近20吨重的废气喷淋罐体移位近1米，当时操作人员一人从风机上摔下，造成胳膊、肩部骨折，另一人被旋转移位的400管道击中头部，受重伤（后经抢救医治无效，于15天后死亡）。)【原因分析】：

（1）到废气罐的阀门处加盲板不规范，方形管，用圆形盲板，且尺寸不合适；（2）关键是加盲板没有螺丝固定，只是插上；（3）施工人员安全意识差；（4）监护人员检查、监护不到位；（5）动火前风险分析走过场，不细。

正是由于盲板没有堵好，导致废气罐中可燃性气体逐渐串漏到风机处，达到爆炸极限，遇明火爆炸

十、储槽动火发生爆炸，致2人死亡

2006年7月19日8：00时左右，维修人员对油库进行配管作业，油库班长认为该项作业内容没变，就将18日办的没有进行施工作业的动火有效期改为至19日18时，一份交维修人员，一份

留在操作岗位，另一名操作工告诉施工人员，只能在地面作业，如到槽顶动火必须通知他，将此话告诉了维修人员。当天9：20时左右，油库员

工王某来到现场，当晚操作工雷某向王某汇报了动火证修改日期和施工情况。16：00时左右王某来到检查工作，雷某告诉王某晚上他要回家，经王某同意17：45时离开现场，施工监火由谢某负责。19：00时左右谢某吃饭回来，维修人员开始在槽顶配管。19：50时左右谢某从槽顶下来准备交班。接班的操作工韩某说：槽顶动火你赶快上去。韩某上到槽顶输油管基本焊完。开始调整输油管位置。将输油管插入预留孔缝隙处。又喷上灭火器内的干粉，上面加盖了铁皮。接着下去一人帮助向槽顶推送伴热管。当时槽顶共有四人，伴热拉上来后用气焊烤管，割掉多余的管，然后电焊工贾某《无电焊工作业资格证》开始焊接伴热管，焊完了靠近输油管的一侧后悍另一侧时，一打火就发生了爆炸。储槽西北面槽顶部悍口开裂，槽顶部严重变形，保温铁皮、硅酸盐保温材料部分脱落。保运队焊工贾某、管工程喜某从槽顶摔下造成重伤，及时送往医院经抢救无效死亡。事故原因：

（1）槽内有可燃性物质存在。

（2）槽内可燃物与空气形成爆炸性混合物。（3）遇明火或静电火花发生爆炸。

十、某钢铁厂焦化分厂焦化技术组在进行贫油蒸馏分析试验时，因蒸馏釜漏油起火，在场职工70余人奋力抢救。由于冷凝管套管接头处堵塞，釜内压力骤增。加之釜体焊接不良。造成釜体爆炸。死亡10人，重、轻伤44人。当时全国派飞机支援药品和医务人员。经济损失愈百万元以上。

十一、检修蒸氨分缩器氰化物死亡3人中毒15人

某焦化厂回收车间6名工人上五楼平台检修蒸氨分缩器。14时50分，一名工人闻到有股臭鸡蛋味（硫化氢臭鸡蛋味），回头向班长建议说：“今天有味，别干了”，但未引起重视。另一工人提出要休息会儿，刚从脚手架上下来就感到头晕恶心，紧接着就躺倒了。班长看到，就去抢救，也躺下了，工人即喊：“快来救人！”许多人跑来抢救，先上去2人，再上去5人，后又上4人，以后又上去多人，先后共有15人中毒，当即送医院抢救，其中3人死亡，其余脱离危险。【原因分析】：10kgf/cm2的高压蒸汽（正常为2 kgf/cm2）串入分解器，被高温分解后的氰化物、硫化物等被带入蒸氨塔，又通过分缩器进入冷却器，但由于停了冷水，有毒混合气未经冷凝而从放散管放散，穿过有孔的五楼楼板，导致楼上作业人员中毒；冷凝冷却器放散管太低，放散的有毒气体，仍处于工作面。十二

、换初馏塔油水分离器排水阀门，苯液溅在身上致1人死亡

某焦化厂精苯车间操作工王某见初馏塔油水分离器排水阀门不灵活，误认为是阀门掉铊，决定更换阀门。王和李某某一起处

理，因风大危险便停止更换。1小时后，李发现油水分离器水位较高，便向王汇报，王决定同李继续处理。卸下法兰用铁丝透仍不见效果，便决定换阀门。由于违章操作，没穿防护服和戴防毒面具，松动螺丝后，大量液体苯溅在王、李身上，王当即中毒倒在平台上，抢救无效于3小时后死亡。

十三、废氨水槽检修发生爆炸事故致1死3伤

2007年4月23日14时40分，某焦化回收车间发生爆炸事故，造成1人死亡，3人轻伤，直接经济损失30余万元。4月23日上午，回收车间维修班对废氨水槽进行配管改造。在未对槽体进行内部介质置换、清洗的情况下，未按照安全操作规程办理动火证，在废氨水槽南部高约80毫米处擅自动火，割开ф57毫米的孔。动火过程至11时左右停止，当日下午14时40分左右开始焊接ф57毫米接管和法兰，在对废氨水槽进行焊接的瞬间，引起罐槽内可燃气体爆炸。

【原因分析】：废氨水槽未置换清洗，内部可燃气体积聚，达到爆炸极限，遇焊接作业的明火，造成爆炸，是该起事故的主要原因。-

十四、切割螺丝引起循环槽着火致1人受伤

×年×月×日，××焦化厂回收车间脱硫工段1号循环槽槽顶需更换进料喷头管，由于螺丝腐蚀严重，咬死而无法拆卸。由兼职焊工林某某气割，在切割第一个螺丝时，火星溅落槽内，由于槽内有少量煤气未清除（从煤气水封槽夹带进来的煤气），发生燃烧事故。火苗从人孔窜出，烧伤林某某的脸部及胸部，烧伤面积达26%，深度为2度。: 【原因分析】：未按动火制度办事，采取措施不力。

十五、进料管动火气割引起氨水槽爆炸

某焦化厂回收车间副主任带领钳工班前往氨水库检修进料管。离氨水槽（250立方米）约3米处气割第二个弯头未发现异常情况，在离大槽1米处气割时，听到管内发出“隆隆”的燃烧声，随即大槽φ20厘米人孔盖飞上天，人员迅速撤离现场后，大槽炸开，碎石飞出80米。

【原因分析】：对动火危险认识不足，当天气温12度，槽内2/5的17%浓氨水，形成的气体可能达到爆炸下限；进料管在采用铸铁管后，设计中未在进料口装法兰，这样更换时可避免动火。

十六、除尘器检修煤气中毒事故致6死1伤

【事故简要经过】：2009年8月21日21时30分，某公司4名工人到除尘器平台上进行开箱体阀门引煤气、关放散阀门等操作。由于煤气大量下泄，而4人又未按规定戴防毒

面具，造成当场中毒熏倒，后又有3人盲目施救，相继中毒，共造成6人死亡、1人受伤。【原因分析】：

（1）操作人员未按规定携带报警器及呼吸器具；

（2）施救人员在没有个体防护装备的情况下，进行盲目施救，致使事

故进一步扩大；（3）除尘器箱体放散管、煤气管道阀门不符合《工业企业煤气安全规程》要求；（4）一些设备关键部位老化，造成煤气泄漏；（5）是作业现场缺乏监测监控、报警设备。

【预防措施】（1）强化煤气从业人员安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关煤气安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能和防范措施；（2）严格执行煤气生产、储存、输送、使用环节防止泄漏、中毒窒息、爆炸的安全管理制度，要配齐各种监测、监控设备和防护设施，并加强日常检修维护，确保运行正常；（3）加强煤气安全生产日常检查工作，加强对安全生产影响较大的重要设备、关键设施和主要生产工艺的检查工作；（4）完善应急救援预案，加强应急演练。要加大投入，配足必要的个体防护用品，提高应对事故的处置能力。

十七、蒸氨塔检修时发生爆炸造成1人死亡

【事故简要经过】：2008年5月10日上午8点10分，湖北省鄂钢焦化厂正在检修过程中的蒸氨塔突然发生爆炸，5名现场操作工人受伤，其中１人经抢救无效死亡。发生爆炸的蒸氨塔是鄂钢焦化厂的回收工段，整个塔共有七层，出事地在第七层。记者在现场看到，密封的钢铁塔身的第七层被炸成两截，厚厚的铁板被炸碎，分散在塔身四周。蒸氨塔由中国石油建设安装总公司负责检修。当天7时50左右，检修方要求关掉向塔内输送的蒸气。不料，没过多长时间，就发生了爆炸。

原因分析】：爆炸可能与塔内氨气聚集到极值有关系。

十八、煤气恢复压力使熄火后的蒸苯管式炉爆炸5 【事故简要经过】：某焦化分厂煤气严重脱压（压力降低）。当班操作工先后去食堂吃饭、洗澡。留岗的技校代培生未得到煤气脱压信息。7时10分，发现炉膛温度已下降到140度，蒸汽出口温度从90度下降到60度，即去管式炉查看，发现已熄火。在关管式炉第二个阀门（共4个）时，管式炉爆炸。炉体对流段方箱钢结构严重变形，底盘下陷，热管换热器外壳损坏，热管后烟筒被炸掉落地。

【原因分析】：鼓风机房新工人误将阀门关闭，蒸苯管式炉因煤气脱压熄火；代培生不会处理；管式炉无煤气压力仪表；煤气压力恢复后，炉内气体达到爆炸极限遇灰火而爆炸。

十九、电捕焦油器爆炸事故? ?

【事故简要经过】：某焦化厂回收车间电捕焦油器在停煤气检修时发生爆炸。检修前煤气进口没堵盲板，当关闭煤气进出口阀门，打开顶部放散管，用蒸汽清扫40个小时之后，在顶部放散管上两次取样作爆发实验都合格。一个小时后打开底部人孔盖和顶部4个绝缘箱人

孔盖。发现人孔盖内壁扔挂有萘结晶和黄褐色结晶体。在绝缘箱人孔处，沿石棉板密封垫周边有闪闪的火星。立即盖上绝缘箱人孔盖，但未盖严。半小时后电捕焦油器发生爆炸。

【原因分析】：由于没有堵盲板煤气阀门漏气，电捕焦油器内有煤气，底部人孔盖打开后进入空气形成爆炸气体。器内有硫化铁，绝缘箱内的温度达80-85摄氏度，在这一条件下硫化铁遇空气自燃（石棉板密封垫周边闪闪胡火星就硫化铁自燃），成为火源。火源引燃爆炸气体而爆炸。第三部分 其它类典型事故案例

一、用手电钻打眼触电身亡

【事故简要经过】：某焦化分厂配煤工段电工班对上煤带事故开关电缆进行改装。由电工杜某某操作手电钻，赤脚站在皮带间里（因当时皮带沟有水、煤）对皮带架下部槽钢打眼，当打到第35只眼时手电钻内一相电源线脱落，触及外壳，引起触电，杜将电钻抛掉倒下，立即送医院抢救无效，死亡。

【原因分析】：赤脚损伤；手电钻无接地线；触电后未现场抢救。

二、烟雾大从炉台上坠落身亡

某焦化厂炼焦工李某某，在三号炉出焦进行消火作业时，关闭水管阀门转身往回走，因烟雾大又没有扶钢柱行走，从2m高处坠落到熄焦车轨道上，被正在作业的熄焦车轧断腿部、挫伤头部，死亡。

三、电捕配电柜起火

【事故经过】2007年8月26日凌晨2：50分，当班电捕操作工冯@从冷鼓泵房出来进行巡检，发现电捕配电室照明灯已灭，马上过去检查，当打开门时，闻到有烧焦味，立刻按紧急停车，但紧急停车键已不起作用，随即按门铃通知当班班长李#，李#随即用干粉灭火器灭火。风机房控制室并用对讲机报告主管陈1，陈1回来后和李#共同用灭火器灭火，这时当班调度长李2和电工也赶到了现场，火扑灭后，李安排切断电捕电源（电源空气开关已跳闸），关2#电捕煤气进出阀门改走旁路。【原因分析】：

2007年7月10日，丙班按正常程序倒用电捕，9：30分停2#电捕关阀门开1#电捕阀门，10：30左右，开1#电捕正常，12：30当班主管到电捕配电柜进行巡检，进门后闻到有烧焦味，打开电捕配电柜门检查时，发现1#配电柜第六个接触器上线正在着火，随即按下紧急停车健，停止电捕运行，通知电工到场进行处理。这次事件发生的时间较短，自开

车到出现着火只有2个小时的时间，而且操作工在11：00和12：00在整点的巡检过程中未发现问题，所以说真正出现发热至起火的时间应为10：30以后到12：30之间。8月26日事件发生后，由安全生产部汇同气源厂计量站王站长和设备保障部电气主任共同就此事进行了分析，经当班生产人员讲述当时的经过，认为造

成此次事件的直接原因为：设计电源线及接触器连线规格小（原设计为2.5mm2），电流较大，造成触点温度过高，引起着火；次要原因：（1）操作工巡检不到位，巡检时未及时发现电柜内接触器温度高、冒烟、着火情况；（2）值班电工巡检不到位，值班电工每班只巡检一次，出现事故隐患后不能及时发现。

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第三篇：化工事故案例

第一部分

化工行业

„综述‟化工行业具有专业性强、技术复杂、生产工艺长、连续性强等特点；生产使用的物料大多具有燃烧性、爆炸性、毒害性、腐蚀性、放射性；生产过程中使用的压力容器、压力管道等化工专业设备多，设备运行环境苛刻，且生产装臵日趋大型化、自动化。在化工行业中潜在的不安全因素、事故隐患明显高于其他行业，只要任何一个环节中存在的不安全因素和事故隐患，得不到及时的预防和有效的监控，随时都有发生安全生产事故的可能，尤其应注意试生产，设备检修，开、停车，危险物品的存放等环节，作业过程中坚决杜绝违章操作、违章指挥、违反劳动纪律的现象发生。对涉及到危化品生产、储存项目的新、改、扩建时，必须按要求进行设立审批等相关手续，危化品使用企业要进行定期安全评价；对动火、受限空间等危险作业严格执行审批、票证制度，必须在落实安全措施后方准施工。

一、试生产环节事故案例

●案例

某化工公司未经审批新建氟化工生产线（最终产品属于危险化学品），生产厂房由硝化工段、氟化工段和氯化工段三部分组成。该企业未对员工进行相关培训即进行氯化工段试生产，首次向氯化反应塔塔釜投料，投料结束后通入导热油加热升温，塔釜温度上升到130℃，此时开始向氯化反应塔塔釜通氯气，操作工发现氯化反应塔塔顶冷凝器没有冷却水，请示工段领导后继续加热升温，40分钟后，因物料长时间处于高温状态最终导致其分解，氯化反应塔发生爆炸。造成厂房全部倒塌，死亡22人，受伤29人，其中3人重伤。●点评

该公司新建的氟化工生产线最终产品属于危险化学品，依据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产许可证条例》（中华人民共和国国务院令 第397号）、《危险化学品安全管理条

面未挂标识牌），致使反应温度迅速上升，反应釜内的物料大量汽化、釜内压力迅速升高而导致爆破片动作，含甲醛蒸汽的物料从放空管冲出引起火灾，造成1名操作人员死亡。事故发生后，在对该岗位以往操作记录的检查中发现，操作记录中有多处控制指标超标的情况记录。●点评

本起事故中由于操作人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能，在需打开反应釜夹套冷却水降温时，却误打开了蒸汽阀，致使釜内压力迅速升高而最终引起了事故的发生。依据《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。在生产现场该公司未对输送属于危险化学品物质的管道进行危险标识，违反了《工业管道的基本识别色、识别符号和安全标识》(GB7231－2003)中的相关规定。●提示

一）、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识，尤其应加强对操作人员应会安全知识的教育和培训，对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的； 二）、安全生产教育和培训的内容，主要包括以下几个方面：

⒈安全生产的方针、政策、法律、法规以及安全生产规章制度的教育和培训；

⒉安全操作技能的教育和培训，实行入厂教育、车间教育和现场教育的三级教育和培训；

⒊安全技术知识教育和培训；

⒋对特种作业人员的安全生产教育和培训； 三）、生产经营单位应对工业生产中非地下埋设的气体和液体的输送管道进行识别标识，以便于识别工业管道内的物质。管道内的物质，凡属于GB13690所列的危险化学品，其管道应设臵危险标识；

●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。该公司在进行动火危险作业时未安排专人进行现场安全管理，动火作业过程中未严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》（AQ3022-2008），在选取动火分析的取样点、确定动火分析的合格判定标准、分析时间与动火时间的间隔、动火证的办理过程中都存在着严重违章行为，致使煤气总管中残留的易燃易爆性气体，在煤气管道被割穿的瞬间遇点火源而引发管内气体爆炸，导致一名作业人员高处坠落后死亡。●提示

一）、动火作业时公司应安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实； 二）、应明确在动火作业过程中各个人员的职责，化学品生产单位动火作业应严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》（AQ3022-2008）：

⒈动火作业时应科学确定动火分析的取样点、取样数量，以及分析数据的准确性；

⒉动火分析的合格判定标准应为：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度应不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度应不大于0.2%（体积百分数）；

⒊取样与动火间隔不得超过30 min，如超过此间隔或动火作业中断时间超过30 min，应重新取样分析；

⒋动火人应参与安全措施的制定、应逐项确认相关安全措施的落实情况；动火作业的审批人是动火作业安全措施落实情况的最终确认人，应到现场了解动火部位及周围情况，检查、完善防火安全措施。三）、在有多个检修项目同时进行时，应充分分析各项检修项目的危险性及相互间的关联性，对相互间有影响的项目，应制定有针对性的安全措施，明确作业时的相互协调及注意事项。

严格执行进塔入罐的“八个必须”：

⒈必须申请办证，并得到批准； ⒉必须进行安全隔绝；

⒊必须切断动力电，并使用安全灯具； ⒋必须进行臵换、通风；

⒌必须按时间要求进行安全分析； ⒍必须佩戴规定的防护用具；

⒎必须有人在器外监护，并坚守岗位； ⒏必须有抢救后备措施； 四）、在布臵生产工作的同时，需同时布臵相关安全注意事项。

（三）设备检修作业事故案例

●案例

某公司净化工段变压吸附岗位气动切断球阀出现异常情况（管道内输送介质为一氧化碳），当班操作工打开旁路，切断变压吸附系统，随后电话通知仪表工段，一名仪表工来变压吸附岗位询问情况后，独自一人到现场去查找问题，操作人员在操作室操作开关配合，过了一会，仪表工告诉操作人员说阀门出现故障，需要维修。十几分钟后，操作人员到外面看，没有看到人，以为仪表工回去了，便没有在意。大约3小时后，仪表工段当班的另一名仪表工发现去变压吸附岗位维修的仪表工还未回来，就立即赶到维修现场寻找，发现他躺在变压吸附平台上，随后立即将他送往医院抢救，经诊断确认已死亡。事故发生后经过对其他仪表维修人员的询问发现，维修人员对吸附岗位存在的危险因素和应采取的防范措施都不清楚，也未有人告知。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。该公司未向仪表维修人员告知在变压吸附岗位维修仪表时存在的危险因素、防范措施，造成仪表维修人员的安全防范意识不强，事故发生时虽然系统

出租给具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，对施工单位的资质严格把关，并明确双方的安全管理责任； 二）、生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设臵明显的安全警示标志； 三）、检修前，设备使用单位应对参加检修作业的人员进行安全教育，安全教育主要包括以下内容：

⒈有关检修作业的安全规章制度；

⒉检修作业现场和检修过程中存在的危险因素和可能出现的问题及相应对策；

⒊检修作业过程中所使用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项；

⒋相关事故案例和经验、教训； ⒌其他应注意事项。

四、检修后开车环节事故案例

●案例

某化工厂停车大修，其中一个项目是压缩岗位压缩机（输送介质煤气）检修，包括更换进气阀门、压缩机本体大修等内容。压缩岗位压缩机检修项目即将结束前造气工段已经开车，并向煤气总管输送煤气，同时造气工段将这一情况通知了压缩岗位。压缩机检修结束后，未进行验收即准备开车。操作人员未检查进气阀门的开关状态，即开启压缩机，不一会儿就闻到一股煤气味，立即停车佩戴空气呼吸器，现场检查发现进气管道已破裂，有煤气漏出，随即关闭了煤气总阀，避免了更大事故的发生。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。压缩机岗位操作人员在开机前未按岗位操作规程的要求，未进行开机前的检查即仓促开车，使进气管道破裂，引发了煤气泄漏事故的发生，因采取的应急处理措施得当，避免了事态的进一步扩大。

企业对仓库进行了雨季来临前的安全检查，发现了问题，但没有及时进行处理，最终引发了事故的发生。●提示

一）、生产经营单位应采购符合规范、要求的原材料，如：保险粉应用桶装； 二）、危险化学品仓库应根据要求安装温度仪、湿度仪、可燃气体报警仪等设备、设施，应定期检查库房内温度、湿度、库内存放物品情况，并做好记录； 三）、危险化学品使用单位应将危险化学品的有关安全卫生资料向职工公开，教育职工识别安全标签、了解安全技术说明书、掌握必要的应急处理方法和自救措施，并经常对职工进行工作场所安全使用化学品的教育和培训； 四）、生产经营单位应针对防风、防雷、防雨、防冻等专项要求，明确进行经常性检查，对检查中发现的安全问题，应当立即处理； 五）、生产经营单位在事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故发生； 六）、危险物品储存的基本要求：

⒈危险化学品应储存在专门的仓库中，并应有符合规定的包装，包装上应附有危险化学品安全标签；

⒉储存物品的地点、仓库、场院应严禁烟火，并配臵符合规定的照明和消防器材；

⒊存放物品的货架、容器等，应具有相应的强度、刚度、耐腐蚀性能；

⒋应根据危险化学品的性质，采取隔离、隔开、分离的储存方式；

⒌储存化学物品，应按其特性要求存放，并设臵相应的支架或箱柜，配备必要的器皿、工具和工作人员的防护用品；

⒍各类危险化学品不得与禁忌物料混合储存；

⒎储存危险、剧毒和放射性物品，应严格执行有关规定。

六、防雷、防静电事故案例

●案例1 某化学试剂厂生产过程中使用甲苯为原料，该厂向反应釜加甲苯的方法是：先将甲苯灌装在金属筒内，再将金属筒运到反应釜旁边，用压缩空气将甲苯从金属筒经塑料软管压向反应釜内。一次作业过程中发生强烈爆炸，继而猛烈燃烧近2小时，造成3人死亡，2人严重烧伤。经分析，确认是静电火花引起的爆炸。经计算，塑料软管内甲苯的流速超过静电安全流速的3倍。甲苯带着高密度静电注入反应釜，很容易产生足以引燃甲苯蒸气的静电火花。●案例2 某厂环氧乙烷从管道中泄漏，液态环氧乙烷喷出后急剧汽化，使周围空间迅速达到爆炸极限，喷出的物料与裂缝处摩擦产生大量静电，加之设备管道无静电跨接装臵，随即发生了一起爆炸事故，造成部分建筑倒塌，2名操作人员被埋在废墟中。

●防静电技术措施

一、减少静电的产生量：如限制液体流速、管道光滑顺直等；

二、加速静电的泄露与中和： 一）、静电接地连接； 二）、等电位连接； 三）、增加空气湿度； 四）、静电缓冲； 五）、加入防静电剂； 六）、穿防静电工作服； 七）、防静电地板； 八）、静电的中和；

三、静电屏蔽

七、报警装置、联锁装置缺陷事故案例

●液位报警仪、可燃气体报警仪事故案例

●提示

一）、生产经营单位使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训，如：化工企业采用新的控制系统DCS、报警仪等； 二）、针对采用的新设备等应制定相应的岗位操作规程，明确操作中应注意的安全要点，并根据实际情况及时修改、完善； 三）、生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字； 四）、从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。

八、设备、设施缺陷事故案例

（一）使用设备不密闭事故案例

●案例

某化工企业生产沥青类产品，使用原材料有沥青、120#溶剂汽油等，生产过程中先将沥青加热至180℃变成液态后，投到敞口的反应釜中，然后用泵将溶剂汽油打入敞口反应釜中进行搅拌，溶剂汽油遇180℃的沥青，有部分挥发至空气中与空气形成混合气，达到浓度时遇火源即发生爆燃，烧伤了正在作业的3名员工，其中1人死亡，2人重伤。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）规定：生产、使用、贮存和运输易燃易爆物质和可燃物质的生产设备，应根据其燃点、闪点、爆炸极限等不同性质采取相应预防措施。该公司生产过程中使用可燃物质的生产设备为敞口型反应釜，公司对敞口反应釜未采取任何预防措施，致

管膨胀节更改为金属软管，设备负责人提出两者不能相互替代的意见时，总经理未予采纳。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。金属软管不具备金属波纹管膨胀节的温度、压力补偿功能，在该公司设备负责人提出两者不能相互替代时，未能引起公司总经理的重视，仍决定使用金属软管，最终导致了事故的发生。●提示

一）、生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由有关主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格后方可任职； 二）、企业在检修、安装设备过程中要严格按照设计要求，使用符合要求的配件； 三）、生产经营单位的从业人员有权对本单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告；有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。生产经营单位不得因从业人员对本单位安全生产工作提出批评、检举、控告或者拒绝违章指挥、强令冒险作业而降低其工资、福利等待遇或者解除与其订立的劳动合同。

九、盲目施救事故案例

●案例

某公司生产过程中使用液氨为主要原材料，外购液氨通过槽车运输至公司后，通过管道卸至液氨储罐以供使用。一次在卸料过程中发生液氨泄漏，操作人员闻到一股很浓的刺激性恶臭味后，到事故柜那拿起正压自给式呼吸器准备佩戴，因不会使用，在未戴正压自给式呼吸器与未穿防护服的情况下，到现场检查泄漏部位，不一会儿即倒在地上，正好路过

第二部分

冶金行业

„综述‟冶金行业容易发生爆炸、灼烫、中毒、高处坠落、触电、物体打击和机械伤害等事故，特别是冶炼生产中的高温液体喷溅、钢水（铁水、铝水等）包倾覆、煤气和氨中毒、爆炸事故以及起重事故等，容易引发群死群伤。冶金行业主体工艺和设备温度高，产出高温液态金属及液渣在冶炼、转运、浇铸过程中危险性极大，尤其应注意投料时炉料应保持干燥；调运熔融金属的起重机械应符合冶金专业起重吊的要求，因作业环境恶劣，其事故发生率较高；浇铸场地地坑中应保持干燥。生产过程中各种工业气体使用越来越广，如：煤气、液氨等危险物质的使用，在回火炉的操作中应严防空气进入，特别在突然失电时，应立即用氮气保护，维持炉内正压；生产现场存在作业空间狭窄的现象，往往因安全通道不畅而造成紧急情况下事故的发生。

一、原料、半成品、成品堆放事故案例

●案例

某钢管有限公司精整车间一名场地工站立于两堆钢管堆放区之间，进行作业时，钢管堆放处（钢管堆放高度约2.5米）突然倒下一根钢管将其砸伤，经医院抢救无效于当日死亡。在对该厂的检查中发现企业未制定有关物料堆放的管理规定，生产现场、仓库物料乱堆乱放的情况十分严重。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人应组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。该公司钢管堆放杂乱超高，且无固定措施，堆放区域与作业区域之间没有足够的安全间距，钢管从高处倒下，造成在此作业的人员受伤致死。●提示

一）、生产经营单位应建立、健全本单位的安全生产规章制度操作规程，安全生产规章制度主要包括两个方面的内容：

喷出，工人来不及撤离而造成3人烫伤。经调查发现，由于浇铸模具地坑下潮湿，水分被泥芯吸入，在浇注过程中，当高温铁水注入模具型腔后，铁水的高温使泥芯吸入的水分瞬间气化，产生的大量气体集中型腔内不能顺利排出，型腔内的气压增大，最终造成气爆事故发生。经对该公司检查时发现：公司制定了《浇铸岗位安全操作规程》，其中明确规定浇铸前要对浇铸模具地坑、泥芯进行检查，发现潮湿时应严禁进行浇铸作业。

●使用危险物质爆炸事故案例

某冷轧厂回火炉车间，2号钟罩式回火炉通氢气结束，在进行出炉前准备工作（氢气、氮气由本厂氨分解装臵产生），该厂制定的《回火炉操作规程》中规定：关闭氢气流量计后开启氮气流量计供气，只有待钟罩式回火炉外罩温度降到规定要求后，方可拆外罩紧固螺栓。一名操作工因急于下班，在钟罩式回火炉外罩温度未降到规定要求的情况下，用工具拆卸紧固螺栓，在拆松的瞬间，泄漏出的气体遇空气、火源产生闪爆，造成本人受伤，经送医院抢救无效后死亡。

●灼烫事故案例

某特钢有限公司《转炉岗位操作规程》中明确规定：入炉散状材料应保持干燥。转炉车间在一次转炉加冷料作业过程中，铸铁脱模泥浆沉积物伴随生铁块一起加入炉内，由于脱模泥浆沉积物比较潮湿，在进入转炉内后沉入铁水，脱模泥浆沉积物内的水分瞬间发生气化，并造成炉内钢渣喷溅，从转炉内喷溅出来的高温炉渣导致作业现场6人遭受不同程度烫伤。事故发生后，企业立即将伤员送往医院抢救，6名伤者中有1人经医院抢救无效死亡。

●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和

●提示

一）、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识，尤其应加强对操作人员应会安全知识的教育和培训，对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的； 二）、安全生产教育和培训的内容，主要包括以下几个方面：

⒈安全生产的方针、政策、法律、法规以及安全生产规章制度的教育和培训；

⒉安全操作技能的教育和培训，实行入厂教育、车间教育和班组教育的三级教育和培训；

⒊安全技术知识教育和培训；

⒋对特种作业人员的安全生产教育和培训； 三）、进入受限空间作业（一切通风不良、容易造成有毒有害气体积聚和缺氧的设备、设施和场所都叫受限空间，在受限空间的作业都称为受限空间作业）时应采取以下安全技术措施：

⒈作业前认真进行危害辨识；

⒉进入受限空间作业必须办理《进入受限空间作业许可证》，并要严格履行审批手续；

⒊进入受限空间作业前，实施隔断（隔离）、清洗、臵换通风；

⒋作业前严格进行取样分析； ⒌安排专人进行作业安全监护； ⒍必要时采取个体防护措施；

⒎进入受限空间作业应有足够的照明，应使用安全电压和安全行灯；

⒏在受限空间内动火，必须按规定同时办理动火证和履行规定的手续。

四、用电安全事故案例

●案例

（5）根据生产现场情况，在不宜使用380／220伏电压的场所，应使用12～36伏的安全电压；

（6）禁止非电工人员乱装乱拆电气设备，更不得乱接导线；

（7）加强技术培训，普及安全用电知识，开展以预防为主的反事故演习。

五、高温中暑事故案例

●案例1 某铸造企业采用电炉熔炼，造型、浇铸工作由两班人员分别进行作业，因受市场影响，产量下降，企业决定将造型班、浇铸班合并，造型人员即要造型又要浇铸。某日天气预报报告气温37℃，当第三炉熔炼结束，浇铸完成后，有数名造型工人出现头昏、心慌、恶心等中暑前兆，经送医院紧急医治恢复正常。●案例2 某带钢有限公司带钢生产流水线上，在夏季高温季节时，公司采取每班由两批工人每隔2小时轮流进行作业的方式进行生产。某日，流水线上一名工人有急事请假离厂，与他轮班的工人未让车间安排的顶岗工人前来作业，其在连续工作数小时后，出现头昏、恶心等症状，因发现及时，采取措施后逐渐恢复正常。

●高温作业相关知识

高温可使作业工人感到热、头晕、心慌、烦、渴、无力、疲倦等不适感，可出现一系列生理功能的改变，主要表现在：

⒈体温调节障碍，由于体内蓄热，体温升高；

⒉大量水盐丧失，可引起水盐代谢平衡紊乱，导致体内酸碱平衡和渗透压失调；

⒊心律脉搏加快，皮肤血管扩张及血管紧张度增加，加重心脏负担，血压下降。但重体力劳动时，血压也可能增高；

●提示

一）、高处作业时公司应安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实； 二）、有关高处作业的安全要求：

⒈从事高处作业的人员，身体必须健康，患有高血压病、心脏病、贫血病、癫痫病的人员不能从事高处作业，从事高处作业的人员要定期进行体检；

⒉从事高处作业的人员要佩戴安全防护用具：安全帽、安全带等。安全带要挂在牢固可靠的地方，防止挂钩滑脱；

⒊从事高处作业的人员，衣着要灵活、轻便，禁止穿硬底鞋和带钉鞋和易滑鞋；

⒋不准在没有防护设施的外墙和外壁板等建筑物上行走；

⒌距地面3米以上的作业处，要设防护栏杆、挡板或安全网；

⒍在层高3.6米的屋内作业，所用的铁凳、木凳、人字梯等，要栓牢固，并设防滑装臵；

⒎铁凳、木凳两点间的跨度不得大于3米，铺板宽度不得小于25厘米；

⒏作业要用的材料要堆放平稳，工具应随手放入工具袋（套）内。上下传递物件禁止抛掷； ⒐禁止两人同时在高凳上工作；

⒑不准站在小推车上或不稳的物体上操作。

七、设备检修事故案例

●案例

某铸件厂一次混砂机故障，因当天天色已晚未完成检修任务，机修班安排一名机修人员第二天赶在上班前完成检修任务。第二天机修工考虑到混砂机设有门机联锁安全控制装臵，就未在混砂机电源开关处悬挂“有人工作 禁止合闸”的警告牌，独自进入混砂机内进行检修，舱门带到仅留有150mm缝隙。当班混砂工人当天上班也较早，没有预先检查一下机内

八、作业环境缺陷事故案例

●安全通道不畅事故案例

某铸造有限公司生产产品为中大型机器箱体，铸造车间现场堆满了造型好的砂箱，仅留500mm左右的通道供人通行，原先安全通道均被占用，一次在浇铸完成后，操作人员进行落砂作业时，工件突然倒落，将一名无处躲藏的作业人员压在其下，被其他人员救出后，送医院经抢救无效于当天死亡。

●作业场所照明不足事故案例

某铸造有限公司造型后的砂箱采用流水线输送，其驱动装臵设臵在地下一层，企业未按设计要求安装照明装臵，就开始设备调试，在调试过程中，调试人员进入地下查看设备，因光线不足，一脚踩空摔倒后被转动的机器带入，紧急停车后，送医院治疗最终落下残疾：左腿截肢。

●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。第一个案例中企业违反《生产过程安全卫生要求总则》（GB/T 12801-2008）作业区的布臵应保证人员有足够的安全活动空间，不应妨碍人员工作和造成危害的规定；第二个案例中企业违反《建筑照明设计标准》（GB50034-2004）工作场所均应设臵正常照明的规定，造成了事故的发生。●提示

一）、生产经营单位应当具备《中华人民共和国安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动； 二）、生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任；

单位的安全生产规章制度和操作规程； 三）、行车作业十不吊：

⒈指挥信号不明或乱指挥不吊； ⒉物体质量不清或超负荷不吊； ⒊斜拉物体不吊；

⒋重物上站人或有浮臵物不吊； ⒌工作场地昏暗，无法看清场地、被吊物及指挥信号不吊； ⒍遇有拉力不清的埋臵物时不吊； ⒎工件捆绑、吊挂不牢不吊；

⒏重物棱角处与吊绳之间未加衬垫不吊；

⒐结构或零部件有影响安全工作的缺陷或损伤时不吊； ⒑钢（铁）水装得过满不吊。

十、交叉作业事故案例

●案例

某钢铁有限公司将厂房油漆工程承包给无资质的包工头，包工头带领两人到公司进行油漆作业。事发当天，钢铁公司厂内机动车司机驾驶运热铁水车在特种车辆运输专用通道上倒车，准备进车间装运热铁水。由于时近中午，油漆包工头突然进入该特种车辆运输专用通道，头朝上叫唤一起作业的员工下来吃饭，未注意现场的安全警示标志“专用铁水运输通道禁止入内”，未观察到铁水车的运行情况，被该车撞击倒地受伤，后经医院抢救无效于当日死亡。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。该公司违反规定将油漆工程发包给不具备相应资质的个人，由于油漆包工人员缺少基本安全常识，冒险进入有明显安全警示标志禁止进入的区域，导致自身被撞身亡。●提示

第三部分

机械行业

„综述‟机械行业生产过程主要为加工、装配，容易发生物体打击、机械伤害、触电、起重伤害等事故。生产过程中所使用的机加工设备多为厂家定型设备，设备自身安装有安全防护装臵以保证操作人员安全，对安全设备要进行经常性的维护保养；作业过程中要督促员工正确穿戴劳动防护用品；在生产区域内要合理布臵各个作业区，做好作业区内物品堆放、作业的组织工作，严格危险物品存放区的管理，如：油漆、乙炔、氧气等；要着重强调在行车作业、电焊作业、油漆作业等过程中的安全注意事项，以确保安全生产。

一、原料、半成品、成品堆放事故案例

●案例

某机械厂的原料场上，一名场地工站立于原料堆放处与输送带中间，在对原料进行剪切作业时，身后的原料堆放处（原料堆放高度约4米）突然倒下一捆重约600公斤的原料包，将其压伤，经医院抢救无效于当日死亡。在对该厂的检查中发现企业未制定有关物料堆放的管理规定，生产现场乱堆乱放的情况十分严重。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人应组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。该厂原料堆放杂乱超高，且无固定措施，堆放区域与作业区域之间没有足够的安全间距，原料从高处倒下，造成在此作业的人员被压致死。●提示

一）、生产经营单位应建立、健全本单位的安全生产规章制度操作规程，安全生产规章制度主要包括两个方面的内容：

⒈安全生产管理方面的规章制度，包括安全生产责任制、安全生产教育、安全生产检查、伤亡事故报告制度、危险作业管理制度、危险物品安全管理、安全设施管理、要害岗位

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。压铸机安全防护门上的安全联锁装臵属于压铸件的安全防护装臵，该压铸工不仅未对其进行经常性维护、保养，而是将其拆除，造成在误操作时联锁装臵彻底失去作用，未停止运行的机器将其挤压致死。●提示

一）、生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字，严禁私自拆除、改装设备安全防护措施； 二）、生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程； 三）、生产经营单位应当对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人。检查及处理情况应当记录在案； 四）、联锁装臵的有关知识：

联锁装臵是一种多功能的安全防护装臵，当采用防护罩还不能安全时，则在机器的防护罩、防护门、控制箱上安装机械的、电动的、气动的或机械电动复合的联锁装臵。联锁装臵应具备以下性能：

⒈在有联锁装臵的防护门，关上后才能启动机器，机器开动后，防护门就不能打开了；

⒉防护门打开时，机器的启动机构被锁住，或与电气开关脱离接触，机器无法启动；

⒊联锁装臵本身失灵时，能阻止机器开动。

三、起重机械作业事故案例

●案例

在某有限公司的五号车间内，一名立式机床操作工将一块重约4.3吨的H型钢工件用电动单梁起重机（俗称行车）从

四、电焊作业事故案例

●案例

某机械厂结构车间，招聘一名电焊辅助工，未进行安全生产教育和培训，即安排至车间跟随一名有证焊工进行焊接辅助作业。一天下雨该名辅助工穿的布鞋已全部潮湿，当其到生产车间用右手合电焊机电闸，左手扶焊机一瞬间，即“哇”大叫一声倒在地上后，送医院经抢救无效死亡。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。该名辅助工因未进行安全生产教育和培训，缺少对电焊作业危险性的认识，在电焊机接地失灵，机壳带电，自身未穿绝缘鞋的情况下进行送电，造成了触电事故的发生。●提示

一）、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的； 二）、企业要切实落实电焊作业中的触电预防措施：

⒈要正确使用合格的电焊工具； ⒉要正确接线和敷设；

⒊要注意进入金属容器、井下、地沟等处作业时，严禁将电焊机和照明用的行灯变压器带入，防止一次电压引发触电事故；

⒋在潮湿环境作业应穿绝缘鞋或站在干燥的木板上。工作服、工作鞋、手套要保持干燥，才能保证绝缘性能不会降低；

⒌在拆除电源线、消除电焊机故障、移动电焊机及焊工离开现场时切记将电源开关断开；

核细则进行处理； 五）、使用油漆需注意事项：

⒈防火措施。油漆作业场所禁止吸烟和携带打火机、火柴等火种，禁止穿钉鞋上岗操作；

⒉油漆作业中需要动火检修焊、割时，应按照程序，并且采取必要的防范措施后方能进行作业；

⒊车间应设强力通风设备，自然通风条件要好。调漆房、喷漆柜、干燥室也应采取局部通风，防止易燃液体蒸气达到爆炸浓度。发生火灾时要关闭通风设备。

⒋油漆作业场所禁止生火炉取暖，蒸气管上不准烘烤棉织品，特别是沾漆的布、手套等；

⒌油漆作业场地和调漆房必须经常打扫，随时清除漆垢、干残渣和可燃物。沾有油漆的棉 纱、抹布应每天清除，不能乱丢，应放入加有清水的金属箱内加盖密闭，沾有油漆的工作服应挂在固定通风的地方，工作服内不能装沾漆的棉纱等，以防自燃；

⒍调漆房、烘烤房、仓库必须配备足够数量的灭火装臵，如干粉灭火器。

六、用电事故案例

●案例

某机械厂车间内，两名员工为了赶一批急着要交货的产品而进行加班，作业过程中在铣床上加工零件的操作工触电晕倒，在一旁给零件锉毛剌的另一名操作人员也同时因地面积水导电而被电击晕倒，待其苏醒后发现铣床操作人员已无任何反应，经送医院抢救确认已经死亡。经现场检查发现：由于铣床安装时未进行固定，在日常使用中，由于设备的振动而造成移位，铣床的动力电线过短，且未采取电击防护的基本措施，使动力电线不断地与机器外壳摩擦而造成破裂。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规

损坏、漏电和其他故障，应及时处理；对不能修复的设备，不可使用其带“病”进行，应予以更换；

（5）根据生产现场情况，在不宜使用380／220伏电压的场所，应使用12～36伏的安全电压；

（6）禁止非电工人员乱装乱拆电气设备，更不得乱接导线；

（7）加强技术培训，普及安全用电知识，开展以预防为主的反事故演习。

七、劳动防护用品事故案例

●案例

某机械厂机加工车间内，一名操作人员戴手套操作车床进行加工作业，车削过程中，在清理铁削时不慎被旋转地车床主轴卷住，旁边工作的人员发现后立即关掉车床电源开关，车床操作人员从车床甩落至地面，立即送医院经抢救无效于当日死亡。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。该机械厂未能很好的监督、教育员工正确穿戴劳动防护用品，该名车床操作人员违章戴手套操作车床，导致了这起死亡事故的发生。●提示

一）、生产经营单位应当教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品； 二）、生产经营单位应当保证安全生产投入真正用于本单位的安全生产工作如：安全设施建设、安全防护用品配备、进行安全生产培训的经费等； 三）、生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；

知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施； 二）、生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设臵明显的安全警示标志。如：油漆库房应设臵“严禁烟火”等安全标识； 三）、危险物品储存的基本要求：

⒈危险化学品应储存在专门的仓库中，并应有符合规定的包装，包装上应附有危险化学品安全标签；

⒉储存物品的地点、仓库、场院应严禁烟火，并配臵符合规定的照明和消防器材；

⒊存放物品的货架、容器等，应具有相应的强度、刚度、耐腐蚀性能；

⒋应根据危险化学品的性质，采取隔离、隔开、分离的储存方式；

⒌储存化学物品，应按其特性要求存放，并设臵相应的支架或箱柜，配备必要的器皿、工具和工作人员的防护用品；

⒍各类危险化学品不得与禁忌物料混合储存；

⒎储存危险、剧毒和放射性物品，应严格执行有关规定；

第四篇：焦化行业典型事故案例 改

焦化行业典型事故案例

第一部分

机械伤害类典型事故案例

一、违章清扫皮带1人被绞死

【事故简要经过】：****年1月26日下午1点左右，备煤炼焦车间可逆皮带工刘某，在皮带正在运行的情况下，清扫皮带，导致将笤帚先带入皮带，而刘未能及时撒手，手臂又随即被绞入辊筒，致使刘某的头部、胸部受到强力的挤压，因窒息而死。

【事故原因】：

1、刘某违章作业、违反清扫时必须停机的安全规定；

2、辊筒处未加护栏，安全设施不完善。

二、皮带机伤害致1人工死亡?

【事故简要经过】6月14日15时，山西省太原某焦化厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。

经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

' 从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

【原因分析】：事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：

(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；

(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；

(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。

三、跨越刮板机被夹断左脚

【事故简要经过】某月某日，夜班凌晨1点左右，某焦化厂炼焦车间一名推焦工人跨越刮板机时，不慎将左脚插入正在运行的刮板机中，造成该员工左脚夹断。【原因分析】：

（1）前半夜该员工休息不好，上班时精神不集中；（2）该员工违章从禁止穿越的挂板机上跨过，没有绕行；（3）刮板机上面没有盖板。

四、违章清扫，被推焦车挤伤致死3

【事故简要经过】9月26日1时10分，焦化厂推焦车司机周某某，没有告诉正在操作的副司机，从司机室出来，去移门机处清扫卫生。在推焦车走行时，被移门机碰倒后，又在移门机前移摘门时被挤伤，经抢救无效死亡。

【原因分析】：在设备运行中，违章清扫卫。

五、检修凉水架误操作致1死3伤

【事故简要经过】：某焦化分厂收车间钳工陈某某等4人在凉水架上部修2号凉水架风扇。4人分别站在风扇叶子下面80cm高的水泥操作架上，坚固扇叶的螺丝。此时1名操作工人因水停了需将1号风扇停止，却误将装置在同一盘上的2号风扇按钮启动，当发现按错时，随即停止。但此时在架上工作的四人被转动的扇叶打下操作架，三人头、脚受伤。陈因腹部正对扇叶，内脏被打伤卧在扇叶上，经医院抢救无效死亡。【原因分析】：

（1）检修时没有切断总电源或分电源；（2）检修的电器未挂牌；（3）操作工不熟练，误操作。

第二部分

危化品中毒爆炸类典型事故案例

一、煤气放散时未通知炉顶操作人员，致多人煤气中毒

某焦化厂炼焦车间专职工程师秦某某在指挥倒换1号焦炉和2号焦炉的加热煤气时，确认检修前最后一炉焦炭已经推完，以为炉顶人员已脱离炉顶，当即下令打开机焦侧高炉煤气放散管进行放散（放散管离炉顶表面有8.65米）。但是，当时在炉顶作业的人员中，除了三班当班生产人员已撤离放散地方外，施工队人员、本厂修理车间、炼焦车间配管班和瓦工班的工人（约30多人），事先没有得到撤离煤气放散现场的通知。当天正好刮西北风，风力又不大，炉顶作业人员缺乏对煤气的认识和中毒抢救知识，先后有15人中毒，车间领导发现后，立即停止交换煤气，并及时进行了抢救。

【原因分析】：违反了“放散时通知炉顶操作人员”的规定；高炉煤气放散管较矮，当天风向、风力对煤气放散不利。

二、焦炉烟道发生爆炸

某焦化厂2005年1月15日检修，于下午5：30分焦炉停止加热。6：27分焦炉烟道发生爆炸。大烟囱下部检修口被炸开，烟道地下室面有部分砖被炸出。分烟道吸力翻板炸坏。炉顶看火孔盖被炸出。【原因分析】：

（1）停止加热时只是用交换机停止了煤气的加热，并没有关闭地下室高炉煤气旋塞；（2）高炉煤气压力高，使煤气直接由废气瓣进入了烟道，达到了煤气爆炸极限。

三、清洗交换旋塞，煤气外泄着火被烧伤

【事故简要经过】根据炼焦车间正常工作安排，调火班对地下室交换旋塞定期清洗，由于调火工王某粗心大意将清洗好的旋塞阀阀芯装反，并在开始换向前没有认真检查。【原因分析】：

（1）王某工作中严重违反操作规程，安全意识淡薄，业务不熟练，是事故发生的主要原因。

（2）调火班班长监督不到位，没有按工作程序在恢复加热前进行复查，是事故的次要原因。

（3）车间安全教育和技能培训不够。

四、静电火花导致爆燃致3人烧伤

炼焦车间“炼焦炉下煤气加热主管部分更换”的项目开始动工。管线更换完毕，通蒸汽置换，准备抽出上午堵的盲板，以便恢复生产。3名盲板队员戴着长管防毒面具，用铜套板手卸了螺栓，抽出了盲板，把盲板放在门车道轨上，这时法兰口处逸出了焦炉气。当1名队员拿着铜扁铲在西北侧清理法兰面上的巴金片的同时，另2名队员拿起垫圈(铁质，两面各附有两层石棉布)往法兰口里移进了三分之一时，只听“哄”的一声，管口处喷出了大火、烧伤3人。

【原因分析】：这次起火是由于焦炉气从煤气管法兰口逸出后与空气混合成爆炸性气体，遇到火源，发生爆炸，调查中曾列出以下疑点：①电气火花；②摩擦、撞击火花；③明火；④管道内壁的自燃物；⑤静电火花。3名盲板队员中，有1人身穿腈纶球衣，下身穿的确良裤子，脚蹬水靴。当工人弯腰使用铜铲的过程中，摩擦产生的高压静电，导致在衣缝中，衣服与铜铲或手与钢铲等间隙造成电介质击穿，产生静电火花，火花的能量远远超过了焦炉气的引爆能量，而发生爆燃。

五、抽盲板煤气外逸爆炸

【事故简要经过】：某焦化厂焦炉加热煤气管道换流量孔板抽盲板（带煤气作业）时，煤气流出量大，工人使用的是铁制工具。大约工作了半小时，即将结束时，突然“轰”的一声，现场煤气和空气混合物发生爆炸，当场7人脸和手被烧伤，其中有段长、安全员、3名管工和起重工、测温工。

【原因分析】：流量孔板距烘炉小灶太近，孔板前没有阀门，无法停煤气。

六、氨水罐爆炸，致4人死亡

【事故简要经过】某焦化厂2007年9月27日在改造氨水罐尾气收集装置时，前一天进行了置换，未完全隔绝氨水来源和进行清洗，也未分析罐内气体成分，随后动火作业，侥幸未发生事故。第二天，在未采取任何措施的情况下，仍然按照前一天的程序进行动火作业，氧割刚一接触氨水放散管，随及发生剧烈爆炸，当场炸死三人，一人重伤送至医院后抢救无效死亡。【原因分析】：

（1）在危险化学品生产设备上动火时，未严格进行隔绝、清洗置换、化验分析等基本安全措施，是导致爆炸事故发生直接原因；（2）对员工教育培训不到位，致员工对氨水及相关化学品的物化性质缺乏了解，思想上麻痹大意，存在冒险心理；

（3）管理上存在严重漏洞，比如动火前的气体分析和逐级审批制度落实不到位。

七、倒初冷器时致其煤气进口管被吸瘪

【事故简要经过】2008年10月，某厂回收车间倒初冷器操作时，初冷器先给冷凝液及循环水，后过煤气，结果造成初冷器煤气进口管吸瘪。

【原因分析】：

（1）初冷器蒸汽吹扫后，在未打开煤气进出口阀的情况下，关闭放散阀，投用冷凝液喷洒及循环水，使初冷器在密闭状况下急剧降温，内部形成负压，从而造成初冷器进口管吸瘪。

（1）未按操作规程行事。&

【处理情况】 重新制作更换初冷器进口管线。

八、管式炉在调试过程中发生煤气爆炸，致1死2伤

【事故简要经过】河北中煤旭阳焦化有限公司: 化产车间管式炉为技术落后的旧炉子，无自动点火程序，点火操作为现场操作工将煤气三阀组关闭，开蒸汽阀吹扫160s后，开点火燃气阀，以占有煤油的长铁杆火把伸进炉腔内点火，后主燃气阀门开点火成功。当日事发时间系后半夜，人困意最浓，疏忽操作。进行蒸汽吹扫时忘记确认三阀组关闭，后进行点火操作时发生爆鸣，当班带班长上前查看时，发生爆炸，带班长当场死亡，另两名操作工人不同程度烧伤。【原因分析】：

九、储槽动火发生爆炸，致2人死亡 2006年7月19日8：00时左右，维修人员对油库进行配管作业，油库班长认为该项作业内容没变，就将18日办的没有进行施工作业的动火有效期改为至19日18时，一份交维修人员，一份留在操作岗位，另一名操作工告诉施工人员，只能在地面作业，如到槽顶动火必须通知他，将此话告诉了维修人员。

当天9：20时左右，油库员工王某来到现场，当晚操作工雷某向王某汇报了动火证修改日期和施工情况。16：00时左右王某来到检查工作，雷某告诉王某晚上他要回家，经王某同意17：45时离开现场，施工监火由谢某负责。19：00时左右谢某吃饭回来，维修人员开始在槽顶配管。19：50时左右谢某从槽顶下来准备交班。接班的操作工韩某说：槽顶动火你赶快上去。韩某上到槽顶输油管基本焊完。开始调整输油管位置。将输油管插入预留孔缝隙处。又喷上灭火器内的干粉，上面加盖了铁皮。接着下去一人帮助向槽顶推送伴热管。当时槽顶共有四人，伴热拉上来后用气焊烤管，割掉多余的管，然后电焊工贾某《无电焊工作业资格证》开始焊接伴热管，焊完了靠近输油管的一侧后悍另一侧时，一打火就发生了爆炸。储槽西北面槽顶部悍口开裂，槽顶部严重变形，保温铁皮、硅酸盐保温材料部分脱落。保运队焊工贾某、管工程喜某从槽顶摔下造成重伤，及时送往医院经抢救无效死亡。事故原因：

（1）槽内有可燃性物质存在。

（2）槽内可燃物与空气形成爆炸性混合物。（3）遇明火或静电火花发生爆炸。

十三、废氨水槽检修发生爆炸事故致1死3伤

2007年4月23日14时40分，某焦化回收车间发生爆炸事故，造成1人死亡，3人轻伤，直接经济损失30余万元。4月23日上午，回收车间维修班对废氨水槽进行配管改造。在未对槽体进行内部介质置换、清洗的情况下，未按照安全操作规程办理动火证，在废氨水槽南部高约80毫米处擅自动火，割开ф57毫米的孔。动火过程至11时左右停止，当日下午14时40分左右开始焊接ф57毫米接管和法兰，在对废氨水槽进行焊接的瞬间，引起罐槽内可燃气体爆炸。

【原因分析】：废氨水槽未置换清洗，内部可燃气体积聚，达到爆炸极限，遇焊接作业的明火，造成爆炸，是该起事故的主要原因。

十四、切割螺丝引起循环槽着火致1人受伤

×年×月×日，××焦化厂回收车间脱硫工段1号循环槽槽顶需更换进料喷头管，由于螺丝腐蚀严重，咬死而无法拆卸。由兼职焊工林某某气割，在切割第一个螺丝时，火星溅落槽内，由于槽内有少量煤气未清除（从煤气水封槽夹带进来的煤气），发生燃烧事故。火苗从人孔窜出，烧伤林某某的脸部及胸部，烧伤面积达26%，深度为2度。:

【原因分析】：未按动火制度办事，采取措施不力。

十五、进料管动火气割引起氨水槽爆炸 某焦化厂回收车间副主任带领钳工班前往氨水库检修进料管。离氨水槽（250立方米）约3米处气割第二个弯头未发现异常情况，在离大槽1米处气割时，听到管内发出“隆隆”的燃烧声，随即大槽φ20厘米人孔盖飞上天，人员迅速撤离现场后，大槽炸开，碎石飞出80米。

【原因分析】：对动火危险认识不足，当天气温12度，槽内2/5的17%浓氨水，形成的气体可能达到爆炸下限；进料管在采用铸铁管后，设计中未在进料口装法兰，这样更换时可避免动火。

十六、除尘器检修煤气中毒事故致6死1伤

【事故简要经过】：2009年8月21日21时30分，某公司4名工人到除尘器平台上进行开箱体阀门引煤气、关放散阀门等操作。由于煤气大量下泄，而4人又未按规定戴防毒面具，造成当场中毒熏倒，后又有3人盲目施救，相继中毒，共造成6人死亡、1人受伤。【原因分析】：

（1）操作人员未按规定携带报警器及呼吸器具；

（2）施救人员在没有个体防护装备的情况下，进行盲目施救，致使事故进一步扩大；（3）除尘器箱体放散管、煤气管道阀门不符合《工业企业煤气安全规程》要求；

（4）一些设备关键部位老化，造成煤气泄漏；（5）是作业现场缺乏监测监控、报警设备。

【预防措施】（1）强化煤气从业人员安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关煤气安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能和防范措施；（2）严格执行煤气生产、储存、输送、使用环节防止泄漏、中毒窒息、爆炸的安全管理制度，要配齐各种监测、监控设备和防护设施，并加强日常检修维护，确保运行正常；（3）加强煤气安全生产日常检查工作，加强对安全生产影响较大的重要设备、关键设施和主要生产工艺的检查工作；（4）完善应急救援预案，加强应急演练。要加大投入，配足必要的个体防护用品，提高应对事故的处置能力。

十七、蒸氨塔检修时发生爆炸造成1人死亡

【事故简要经过】：2008年5月10日上午8点10分，湖北省鄂钢焦化厂正在检修过程中的蒸氨塔突然发生爆炸，5名现场操作工人受伤，其中１人经抢救无效死亡。发生爆炸的蒸氨塔是鄂钢焦化厂的回收工段，整个塔共有七层，出事地在第七层。记者在现场看到，密封的钢铁塔身的第七层被炸成两截，厚厚的铁板被炸碎，分散在塔身四周。蒸氨塔由中国石油建设安装总公司负责检修。当天7时50左右，检修方要求关掉向塔内输送的蒸气。不料，没过多长时间，就发生了爆炸。

原因分析】：爆炸可能与塔内氨气聚集到极值有关系。

十八、煤气恢复压力使熄火后的蒸苯管式炉爆炸5 【事故简要经过】：某焦化分厂煤气严重脱压（压力降低）。当班操作工先后去食堂吃饭、洗澡。留岗的技校代培生未得到煤气脱压信息。7时10分，发现炉膛温度已下降到140度，蒸汽出口温度从90度下降到60度，即去管式炉查看，发现已熄火。在关管式炉第二个阀门（共4个）时，管式炉爆炸。炉体对流段方箱钢结构严重变形，底盘下陷，热管换热器外壳损坏，热管后烟筒被炸掉落地。

【原因分析】：鼓风机房新工人误将阀门关闭，蒸苯管式炉因煤气脱压熄火；代培生不会处理；管式炉无煤气压力仪表；煤气压力恢复后，炉内气体达到爆炸极限遇灰火而爆炸。

十九、电捕焦油器爆炸事故? ? 【事故简要经过】：某焦化厂回收车间电捕焦油器在停煤气检修时发生爆炸。检修前煤气进口没堵盲板，当关闭煤气进出口阀门，打开顶部放散管，用蒸汽清扫40个小时之后，在顶部放散管上两次取样作爆发实验都合格。一个小时后打开底部人孔盖和顶部4个绝缘箱人孔盖。发现人孔盖内壁扔挂有萘结晶和黄褐色结晶体。在绝缘箱人孔处，沿石棉板密封垫周边有闪闪的火星。立即盖上绝缘箱人孔盖，但未盖严。半小时后电捕焦油器发生爆炸。

【原因分析】：由于没有堵盲板煤气阀门漏气，电捕焦油器内有煤气，底部人孔盖打开后进入空气形成爆炸气体。器内有硫化铁，绝缘箱内的温度达80-85摄氏度，在这一条件下硫化铁遇空气自燃（石棉板密封垫周边闪闪胡火星就硫化铁自燃），成为火源。火源引燃爆炸气体而爆炸。第三部分 其它类典型事故案例

一、用手电钻打眼触电身亡

【事故简要经过】：某焦化分厂配煤工段电工班对上煤带事故开关电缆进行改装。由电工杜某某操作手电钻，赤脚站在皮带间里（因当时皮带沟有水、煤）对皮带架下部槽钢打眼，当打到第35只眼时手电钻内一相电源线脱落，触及外壳，引起触电，杜将电钻抛掉倒下，立即送医院抢救无效，死亡。

【原因分析】：赤脚损伤；手电钻无接地线；触电后未现场抢救。

二、烟雾大从炉台上坠落身亡

某焦化厂炼焦工李某某，在三号炉出焦进行消火作业时，关闭水管阀门转身往回走，因烟雾大又没有扶钢柱行走，从2m高处坠落到熄焦车轨道上，被正在作业的熄焦车轧断腿部、挫伤头部，死亡。

三、电捕配电柜起火

【事故经过】2007年8月26日凌晨2：50分，当班电捕操作工冯@从冷鼓泵房出来进行巡检，发现电捕配电室照明灯已灭，马上过去检查，当打开门时，闻到有烧焦味，立刻按紧急停车，但紧急停车键已不起作用，随即按门铃通知当班班长李#，李#随即用干粉灭火器灭火。风机房控制室并用对讲机报告主管陈1，陈1回来后和李#共同用灭火器灭火，这时当班调度长李2和电工也赶到了现场，火扑灭后，李安排切断电捕电源（电源空气开关已跳闸），关2#电捕煤气进出阀门改走旁路。【原因分析】：

2007年7月10日，丙班按正常程序倒用电捕，9：30分停2#电捕关阀门开1#电捕阀门，10：30左右，开1#电捕正常，12：30当班主管到电捕配电柜进行巡检，进门后闻到有烧焦味，打开电捕配电柜门检查时，发现1#配电柜第六个接触器上线正在着火，随即按下紧急停车健，停止电捕运行，通知电工到场进行处理。这次事件发生的时间较短，自开车到出现着火只有2个小时的时间，而且操作工在11：00和12：00在整点的巡检过程中未发现问题，所以说真正出现发热至起火的时间应为10：30以后到12：30之间。8月26日事件发生后，由安全生产部汇同气源厂计量站王站长和设备保障部电气主任共同就此事进行了分析，经当班生产人员讲述当时的经过，认为造成此次事件的直接原因为：设计电源线及接触器连线规格小（原设计为2.5mm2），电流较大，造成触点温度过高，引起着火；次要原因：（1）操作工巡检不到位，巡检时未及时发现电柜内接触器温度高、冒烟、着火情况；（2）值班电工巡检不到位，值班电工每班只巡检一次，出现事故隐患后不能及时发现。

第五篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

为进一步提高全员安全生产意识，防止安全事故重复发生，促进安全稳定生产，公司汇编了这集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近几年来发生在我公司、检维修中心和仪化公司的典型事故，认真分析这些事故发生的原因，我们不难发现事故的发生有以下特点：一是安全责任制不落实，防范措施不到位，重复事故多发。二是直接作业环节管理不到位，现场管理粗放，违章作业、违章指挥、违反劳动纪律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培训不到位，职工安全意识淡薄，自我保护与防范能力不强。四是“三基”工作不扎实，现场安全监督检查不到位，存在“低标准、老毛病、坏习惯”的现象。五是作业危害识别和风险评价不到位，安全管理存在薄弱环节和漏洞。六是现场设备设施存在安全隐患，本质安全存在缺陷。事故发生的偶然性后面其实存在着必然性。

公司编制《典型安全事故案例》是为大家提供一些借鉴，能通过对事故案例的学习，汲取教训，提高广大干部职工的安全生产意识；通过事故案例对照，查找到本单位、本岗位以及在我们身边存在的安全隐患，并努力消除这些隐患，从而为公司的安全稳定生产奠定坚实的基础。

典型安全事故案例

公司、检维修中心部分

一、物体打击

2005年11月15日8:35，检维修中心二工区钳工顾某在短纤生产中心15K蒸汽加热箱前进行检修作业，被头顶上方垂直下落的一根铝质空调风管(约2米长，直径30公分，重约8.5公斤)砸伤，造成左下睑皮肤40MM裂伤，门牙断裂，右拇指软组织挫裂。事故原因：

1、短纤中心15K空调风管由于已运行20多年，风管咬口松动，风管突然坠落，现场存在安全隐患是事故发生的直接原因。

2、作业人员安全意识不强，危害分析和风险评价不深入。

二、机械伤害

2006年2月15日16时，检维修中心一工区二装臵保全二班检修人员申某某、任某某、经某某、闻某四人完成聚酯二装臵包装楼XV2014六通阀检修后，检修班长申某某电话通知控制室，要求工艺操作人员将阀盘旋转一圈后停止不动，以观察检修效果。工艺操作人员王某某接电话后即启动阀门试车，先试了四号阀位，再试三号阀位，申某某在现场观察见阀盘已旋转一圈，认为已试车结束(实际上此时仅试完四号阀位)，即电话通知控制室工艺操作人员停止动作，闻某同时进入阀箱检查操作。但工艺操作人员在接电话前已发出试三号阀位的指令，阀盘无法停止，导致闻某在阀箱内头部被阀体旋转管件挤压造成上下颌骨折、面部软组织挫裂伤。事故原因：

1、检修后试XV2014六通阀过程中，在未确认阀是否真正停止的情况下，检修人员就进入阀箱检查操作是事故发生的直接原因。

2、聚酯生产中心操作人员在阀门试车过程中组织不到位；在试阀过程中，检修人员与工艺操作人员之间的信息沟通、确认不够是事故发生的间接原因。

2006年12月11日8：30分，检维修中心二工区万某在短纤生产中心后一装臵7K DF2牵伸机油泵处巡检时，发现7K DF2油泵漏油，为了观察清楚漏油部位，在清理漏油部位积油及杂物（一堆废丝）时，僵硬的废丝卷入高速旋转的传动轴中击中万某右手背。致使其右腕背割伤、右桡神经背支断裂。检修前没有按照要求对作业过程中存在的危害进行分析并落实防范措施是导致事故发生的主要原因。

2007年7月1日化纤分公司张某在调整21K切断装臵张力压辊间隙时,张力压辊的气缸连接螺栓突然断裂，张力压辊压到其右手,造成右手拇指开放性骨折，皮肤软组织撕裂伤。张力压辊气缸连接螺栓断裂，张某在检查张力压辊时将手放臵于存在事故隐患的张力压辊下方是事故发生的主要原因。

2007年3月16日检维修公司二工区孔某在1K二牵伸用19MM内六角扳手转动 DF23#辊时，内六角扳手未将螺丝套牢,导致19MM内六角扳手从螺丝上滑出，抓着内六角扳手的右手撞在了加热箱上，造成右手大拇指不全骨折。内六角扳手未将螺丝套牢,操作不小心导致扳手从螺丝上滑出是事故发生的主要原因。

2007年7月2日热动分公司陈某等人准备去S1库检修行车时,开启电动三轮车与铁制立柱相撞,陈某左腿被夹在三轮车与立柱之间,致使左腿右侧胫腓骨上段粉碎性骨折。陈某非公司电动三轮车准驾人员，违章驾驶车辆,且没有正确骑坐电动三轮车是事故发生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液压车将解体的热媒泵（213P34）拖放至六单元吊装口,将泵从液压车上移至地面时，热媒泵滑落，右手食指被热媒泵与液压车挤压，造成右手食指１０mm的掌心处皮肤缺损,食指挫裂。热媒泵装卸、搬运过程中，没有按要求使用葫芦、撬棍等工器具是事故发生的主要原因。

三、灼 烫

2007年3月28日检维修公司六工区黄某在PTA2#B1架二层管架执行敷设6吋钢管,用撬杠撬动调整管道时，碰击到管道南侧上方一个工艺管线上的排放球阀,导致排放球阀打开，酸液从排放球阀斜向喷出,喷溅到黄某脸部,致使右眼灼伤。未能对作业现场的危害进行充分的识别，撬杠碰击管线上的排放球阀,导致排放球阀打开是事故发生的主要原因。

四、高处坠落

2007年3月6日检维修公司六工区韩某去PXSL34仪表巡检途经PTA1#空压机二楼时，脚踏在一块未固定牢隔栅板上，人与隔栅板从二层坠落地面，致使其部分软组织拉伤。隔栅板未固定牢是事故发生的主要原因。

五、摔伤事故

2005年11月9日16:50，检维修中心一工区职工赵某某到短纤生产中心1K往复作业时，在下横动机地坑时摔倒，造成左肾挫伤。事故原因：

1、赵某某安全意识薄弱，思想麻痹、自我保护意识差，到工作现场未按规定穿劳保鞋，是事故发生的直接原因。

2、赵某某眼睛近视，到工作现场时未戴眼镜是事故发生的间接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某骑自行车到聚酯包装控制室巡检，由于雨天路滑，在聚酯包装东门上坡处摔倒，左手手腕着地，致使左手左桡骨茎突。雨天路滑、当事人违章骑自行车进入生产装臵是事故发生的主要原因。

仪化公司部分

一、物体打击

2005年12月20日23:50，仪化物流中心成品三工区短纤工段叉车班职工李某某驾驶CPD15型夹包机行至下坡处时，因地面不平，车辆振动，致使夹包器下落，撞到排水沟护崖，夹包机急停，由于惯性，李某某身体前冲，撞到驾驶室顶篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮肤挫裂伤，颌面部软组织挫伤。事故原因：

1、李某某在使用夹包车之前，未对车辆进行认真检查，夹包车门架后倾不到位，使得夹包器离地高度不足，在下坡过程中撞击到坡底排水沟盖板护牙，是事故发生的直接原因。

2、李某某在转弯下坡时车辆未减速行驶，车辆失控，违章操作是事故发生的间接原因。

2006年2月27日9:30，仪化短纤生产中心开发装臵前纺工段组件班职工潘某某用电动葫芦从三甘醇槽内吊出熔体过滤器进行冲洗，由马某用手稳住过滤器。在吊装的过程中，斜倚在清洗水槽上的熔体过滤器瞬间滑落，将马某的右手无名指压在清洗水槽的右侧上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗过滤器未放平，且斜吊过滤器，过滤器突然滑落是事故发生的直接原因。

2、作业人员马某、潘某某在作业前未能进行危害分析，识别斜吊过滤器存在的危害，未采取有效防范措施，错误的用手稳住吊装物，且吊装时未明确起吊信号，配合不当，是事故发生的间接原因。

2006年6月20日15：45，仪化宇辉公司DTY一装臵员工王某在交接班期间，被一辆运动的满载DTY产品的工作小车压伤左脚，造成左脚小趾第二趾节断裂性骨折。事故原因：

1、交班职工安全意识薄弱，忙于下班，未观察周围情况，推车时速度较快，是事故发生的直接原因。

2、当事人王某自我防护意识不强，没有主动闭让小车，是事故发生的间接原因。

2006年7月28日7：50，仪化博纳公司生产部挤压线员工孙某某从4#挤压线穿过叉车通道准备下班时，被一辆行驶着的叉车从后撞到，造成头面部、腰部、四肢多处挫伤。事故原因：

1、叉车司机违章操作，在行驶时，没有及时观察周围的情况，且行驶速度较快，是事故发生的直接原因。

2、现场存在死角。孙修成从4#挤压线向叉车通道走过去时，正好有两根水泥柱，挡住其视线无法观察到叉车，是事故发生的间接原因。

二、机械伤害

2006年2月23日，仪化短纤生产中心以项目检修委托通知书委托仪征星源建筑安装有限公司进行“前二计量泵保温定期作业”(该委托实际工作是进行计量泵泄漏熔体清理)，星源公司将该项目转包给仪征星海设备检修安装工程部进行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陈某某、陈某某等三人进行计量泵轴封处泄漏熔体的清理工作。在清理22K35#位时，王某某站在北侧的钢平台上配合，陈某某站在南侧的钢平台上接清出的熔体，死者陈某某面向西站在35#、34#位之间偏南侧，清理外漏熔体。9时55分，死者陈某某伸手接工具时，身体动作幅度较大，加之衣服下摆比较宽松，衣服右侧下摆被相邻正在运转的34#位计量泵联轴节安全插销钩挂缠绕，身体被拖带卷入计量泵传动轴和相邻熔体管线之间(间隙约20厘米)，因挤压伤势过重，到达医院时已死亡。事故原因：

1、死者陈某某本人安全意识薄弱，对运转的计量泵联轴节危害认为不足，进行清理工作时站立位臵不当，工作时穿戴的衣服不符合要求，是事故发生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落实，作业危害识别不到位，作业安全防范措施不到位；短纤生产中心对计量泵轴封处泄漏熔体清理工作的危害识别不到位，现场防范措施不到位，是事故发生的间接原因。

2006年11月3日11时45分，仪化热电生产中心锅炉装臵#2锅炉正常点火，于15时25分并炉。17时25分，锅炉装臵电除尘值班员陆某某检查发现#2炉#6灰斗下灰不畅，并找来工具对落灰桶进行了敲打，判断#6灰斗有内部“搭桥”现象，电话汇报班长顾某某。17时40分，顾某某到达#6灰斗排灰阀处，会同陆某某处理灰斗搭桥问题。陆某某打开#6排灰阀上部检查孔盖，顾某某在检查堵灰情况时，发现检查孔口处有一根铁丝，即用手去清理铁丝，突然，铁丝被旋动的排灰阀带动下降，顺势将顾某某左手带入排灰阀内，顾某左手被排灰阀叶轮挤伤，造成左手食指、中指、无名指、小指3节缺损的重伤事故。事故原因：

1、当事人顾某某安全意识淡薄、自我保护意识不强，在检查堵灰发现检查孔口处有铁丝时，违反《电业安全操作规程》在未停止排灰阀运行的情况下，用手去清理铁丝，是事故发生的直接原因。

2、检修管理存在死角。电除尘检修后，未对设施进行彻底的清理，致使铁丝遗留在灰斗中，现场存在隐患是事故发生的间接原因。

3、运行管理松懈，现场管理人员没有对作业过程中违规情况进行检查、监督和制止，现场管理存在“低、老、坏”是事故发生的重要管理原因。

4、安全生产管理不到位，安全监督管理不严格。对于处理堵灰搭桥作业，中心没有开展相应的危险识别和风险评价，以及现场危险部位缺乏相应的安全警示标识。同时对习惯性违章没有引起足够的重视，安全监督检查、考核不严格，也是事故发生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，仪化长丝生产中心长丝二装臵纺丝卷绕工童某在67线25号位将卷绕头盖板推起进行清理废油污丝作业，在清理过程中，卷绕头盖板突然回落将童某左手压伤，造成其左中指末节完全离断。事故原因：

1、当事人童辉安全意识薄弱，自我保护意识不强。童某在清理卷绕机废丝时，没有对卷绕头盖板支撑杆的锁紧插片是否到位就进行确认，直接清理废丝，卷绕头盖板支撑不稳突然脱落是事故发生的直接原因。

2、安全教育培训不到位。童辉到卷绕岗位时间不长，操作经验少，装臵针对性的安全操作技能培训不全面，童某对卷绕头构造及相关操作知识要求了解不全面，是事故发生的间接原因。

3、安全操作规程不完善。在《长丝卷绕岗位作业指导书》中无清理卷绕头废丝作业内容，且在相关HSE方面要求中也未提及废丝作业的注意事项，安全操作规程不完善是事故发生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱环节，现场安全管理人员对作业过程中存在问题的检查、监督力度不够，是事故发生的原因之一。

三、灼 烫

2005年9月8日10:30，仪化工程塑料厂聚合装臵清洗酯化反应器至预缩聚反应器之间熔体管线上方的1,4-丁二醇冲洗管线，操作人员发现第二道阀门堵塞，便将该管线第二道截止阀阀芯拆下疏通。聚合装臵保全工刘某某未对管道内有无物料进行确认，也未采取防护措施，就直接用螺丝刀捅开阀门口堵塞的酯化物，管道内残存的高温酯化物和1,4-丁二醇蒸汽从阀座处瞬间喷出，造成刘某某面部、颈部、胸部、右上肢等多处烫伤。事故原因：

1、工艺处理不彻底，操作人员在处理冲洗管线第二道截止阀堵塞作业过程中，关闭了酯化反应器出料阀，少量残留液体1,4-丁二醇在熔体管线中被夹套热媒加热为1,4-丁二醇蒸汽，作业时却未采取有效泄压安全措施，是事故发生的直接原因。

2、职工刘某某安全意识淡薄，违反安全操作规程，未做到先确认安全无误后再进行作业，是事故发生的间接原因。

3、操作人员在处理管线阀门堵塞的过程中，未采取必要的安全措施，未按规定配戴防护面罩、石棉手套等劳动保护用品，是事故发生的重要原因。

2005年9月15日12:30，仪化大康公司氢溴酸生产装臵1#反应釜R01出前馏，氢溴酸操作岗位丙班职工李某某发现反应釜冷凝器下端出料横管中间的放空阀冒气严重，进而发现冷凝器水量不够，即打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外壳突然爆裂，将李某某脸部划伤。

1、操作工李某某安全意识淡薄，违反化工装臵安全操作规程：“当发现玻璃冷凝器放空阀冒气严重时，应将反应釜切出，待玻璃冷凝器温度自然冷却后，再加水”规定，打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，大量的冷却水进入冷凝器上部，壳层内的水迅速汽化，瞬间产生较高压力，导致玻璃冷凝器受压爆裂，是事故发生的直接原因。

2、安全生产管理不严格，生产准备和检查不够，R01冷凝器水量供应不足，是事故发生的间接原因。

3、化工装臵安全生产责任制未能真正落实到位，现场安全管理不够，当班职工未能正确佩戴劳动保护用品，对公司有关部门及上级检查中多次查出的职工不按规定正确佩戴劳动防护用品的老毛病臵若罔闻、熟视无睹，未能根本彻底整改，是事故发生的管理原因。

2005年12月13日9:30，仪化长丝生产中心二装臵值班长张某进行熔体过滤器81F01熔体排放操作时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅入张某的面罩下部，造成烫伤。事故原因：

1、过滤器切换过程中，阀门内漏产生降解物和熔体残渣，在排放的过程中形成了一定的压力，在放流口有部分的堵塞，当阀门开大时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅后飞出，是事故发生的直接原因。

2、操作人员张某自我防范意识能力不强，对熔体降解后的压力危害估计不足，是事故发生的间接原因。

3、长丝二装臵安全管理上存在漏洞，对这种操作中可能存在熔体从接受槽中反溅后飞出的危害认识不足，也是事故发生的间接原因。

2006年5月23日10:15，仪化瓶片生产中心二装臵定期作业班聚合操作工陈某某在进行13P02.B塔釜泵进口过滤器清洗作业，由于过滤器排尽管线堵塞，拱形过滤器内高温乙二醇未排尽，在抬起过滤器顶盖时过滤器内高温乙二醇溢出，陈某某避让不及，导致左大腿上侧部分浅表层被烫伤。事故原因：

1、设备定期作业未按作业指导书要求执行，降温时间短，温度未降到位。过滤器排尽管线堵塞，导致过滤器拱形顶盖内高温乙二醇无法排出，是事故发生的直接原因。

2、操作人员对排尽管线堵塞情况判断不清，自我保护意识不强，同时现场作业空间狭小是事故发生的间接原因。

3、现场应急救护不到位，进行应急救护时用水冷却烫伤部位时间太短，加深了局部烫伤的程度。

四、摔伤事故

2006年7月11日0:20，仪化瓶片生产中心二装臵动力岗位甲班操作工冯某某骑电动自行车到现场巡检时，因连续阴雨，道路有积水，车辆打滑，冯某某不慎摔倒导致右脚踝关节处错位并骨折。事故原因：1.冯某某自我保护安全意识不强，车辆打滑倾倒是事故发生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故发生的间接原因。