溶栓知情同意书新

沈丘县人民医院

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓知情同意书

姓名

性别

年龄

住院号

床号

临床诊断：

治疗项目：溶栓治疗

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有急性心肌梗死，需要进行急性心肌梗死静脉溶栓治疗。

静脉溶栓治疗是针对早期缺血性心肌梗死进行的针对性治疗，通过溶解冠脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或者完全恢复组织和器官的血流灌注，进而达到挽救缺血的心脏组织而挽救生命及减少并发症等目的。而发病3小时内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接经皮冠脉支架（PCI）技术相当。如果病人出现进行性胸痛和心电图异常，即使超过12小时，溶栓时间窗还可适当延长。溶栓药物应用越早，获益越大。

在溶栓治疗过程中及溶栓后，可能会发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

1.出血：如皮下出血、颅内出血（溶栓最严重的并发症）、消化道出血、呼吸道出血及其他重要脏器出血等；2.过敏反应；3.溶栓后再灌注性心律失常；4.溶栓后再次发生心肌梗死；5.溶栓失败，病情继续进展；6.极少不可预知的风险等。

若患者患有高血压、脑梗死、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者出现与心梗相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物，一种即可：

尿激酶原¨

瑞替普酶¨

替耐普酶¨

阿替普酶¨

若无上述药物，可选择：尿激酶¨

患者、家属意见：

患者或其家属全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院施行该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者签字：

；家属签字：

患者与家属关系：

；电话：

医师签字：

签字日期：

****年**月**日

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分