门(急)诊清创缝合手术知情同意书
姓名
性别
年龄
岁
门诊号:
术前诊断:
患者因
疾病,需行
手术治疗。由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因,任何手术都具有较高的诊疗风险,有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外,有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症,手术可能出现下列并发症及不良后果:
£1、可能发生麻醉意外危急生命;
£2、因创伤及疼痛等因素刺激,术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外;
£3、由于组织损伤严重,指(趾)端已失去活力,无法保存需截指(趾)、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈;
£4、任何伤口术后都有感染可能,污染严重者,感染已不可避免。若为特殊性感染,则会导致截肢甚至危及生命;
£5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重;
£6、由于异物深而散在,手术探查困难,不易发现异物存留,不能完全取尽;
£7、若有肌腱、神经损伤,以及累计关节面的骨髓损伤,术后有可能出现功能障碍,需再次手术;
£8、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等;
£9、术中、术后出血、血肿,伤口并发症:感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化;
£10、损伤周围组织,囊肿复发。
一旦发生所述情况,可能加重病情或危及生命,医务人员将按医疗原则予以全力抢救,但仍可能产生不良后果。
以上情况已交代清楚,患者及家属(或受患者委托人)愿意承担各项风险,理解谈话,同意手术请签字。
患
者:
或近亲属签字:
与患者关系:
医师签字:
****年**月**日
时
分
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END
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