《血液透析患者用药指导》

血液透析者用药指导

多数血液透析患者常伴有多器官功能障碍，如高血压、贫血、肾性骨营养不良等，所以在透析的同时多需加各种药物。为减少透析患者药物相关不良反应的发生率，医护人员应指导其合理、按时、科学的应用各种药物。

1、降压药

经过限盐、限水和充分透析等措施高血压不能得到控制者，应加用降压药物，一般首选钙离子拮抗药，其次选用血管紧张素受体拮抗要，还可选用血管紧张素转换酶抑制药、β受体阻滞药等。一般需要两种或两种以上降压药联合使用。血液透析患者平时应经常测量血压，血压过高是患者会感到不适，甚至可出现高血压危象；过低时则容易使动脉-静脉瘘管内凝血。要正确应用降压药物，最好能将血压控制在140/90mmHg以内，通常上午透析的高血压患者，停服一次早晨的降压药；下午透析的患者，停服一次中午的降低药；但个别患者会在停服降压药后发生严重血压上升，则不能停药。

2、抗贫血药

⑴促红细胞生成素(EPO):为纠正维持性血液透析患者贫血最有效的药物。EPO纠正患者贫血，提高患者总的健康程度、工作能力、氧依赖能力、认知能力、性功能和免疫功能。此外，使用重组人促红细胞生成素（r-HuEPO）纠正贫血还可以减少输血以及输血后的相关并发症，如肝炎、艾滋病等血液感染，减少肾移植排斥的一些细胞毒抗体的产生等。EPO剂量应根据患者贫血程度而有所不同。皮下给予所需的剂量较小，可以达到并维持目标的血红蛋白水平，是维持透析患者使用r-HuEPO在血浆中可获得较高的EPO浓度，且持续时间较长，促红细胞生成的效应更大，因此，皮下给药应该是维持性透析患者使用r-HuEPO最合适途径。

⑵铁剂：一方面是配合红细胞生成素治疗所必需；另一方面为透析结束时透析器和血路中有余血，以及反复抽血化验，造成铁剂丢失，故必须予以补充。当血浆铁蛋白＜100μg/L时，说明铁缺乏，可口服硫酸铁、富马酸亚铁、多糖铁复合物等。餐前1h用药最为理想，但空腹服药的胃肠道症状较明显。如胃肠道不能耐受，可肌肉注射右旋糖酐铁、蔗糖铁等。当血浆铁蛋白＞300μg/L时，表面体内铁过剩，应禁止补铁。

⑶叶酸、维生素C和维生素B12

：不仅有利于铁的吸收，还补充了其他造血所需的原料。

3、钙磷代谢药

⑴铁剂：口服大剂量钙剂可通过肠黏膜提高钙的被动转运。碳酸钙含元素钙为40％，乳酸钙为12.6％，葡萄糖酸钙为9％,。由于碳酸钙最符合生理要求，含钙比例高，价格便宜，无味，且为碱性，可中和酸性物质，纠正酸中毒，故为透析患者的首先药物。

⑵活性维生素D的应用：肾是合成活性维生素D的主要器官，维持性透析患者应根据病情使用活性维生素D。使用方法有常规口服、口服冲剂和静脉注射。不论使用何种制剂与方法，都应将血清甲状腺旁腺激素（PTH）控制在恰当范围。

⑶磷结合药：高磷血症可加重低钙血症和引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致肾性骨病，甚至异位钙化。单纯依靠透析和限制食物中磷的摄入，高磷血症难以得到纠正，大多数患者需要同时使用铝盐、碳酸钙、醋酸钙等磷结合药。

服药注意事项：磷结合药需要结合食物中的磷才能减少吸收，因此，必须与食物同时吞服，若在进餐2h以后服用，则被结合的磷减少，而更多磷会被胃肠道吸收，造成高磷血症。另外，告知患者勿将一日量集中在一餐服用，以免增加高磷血症的可能。如有可能，根据患者食物中磷含量的不同而调节磷结合药的用量，这样可保证正常的血磷浓度。

4、胰岛素

随着糖尿病发病率的增加，糖尿病肾病透析患者也越来越多，此类患者维持血糖的平衡显得非常重要。透析护士应教育患者遵医嘱注射胰岛素，定期检测血糖。对于透析过程易发生低血糖的患者，应建议患者血液透析前停止注射胰岛素1次，并备好糖块或巧克力等，以备透析发生低血糖时食用。

5、左卡尼汀

长期透析患者左卡尼汀体内合成不能满足自身需要，加之透析中丢失，容易引起左卡尼汀缺乏，尿毒症透析患者应常规补充左卡尼汀，从而改善贫血情况，减少透析患者肌肉痉挛的发生。

6、血液透析患者特殊药物的应用

⑴抗凝药：有些血液透析患者并发动脉硬化、高脂血症、糖尿病或使用EPO后呈高凝状态，需用抗凝药物。最常用到的是双嘧达莫25～75mg，3/d；肠溶阿司匹林50mg,1/d；注意前者可诱发低血压，后者可加重血小板功能障碍及引起消化道溃疡。还可用华发林，2～10mg/d，应用时，凝血酶原时间应保持在25～30s。凝血酶原活性降到正常的15﹪或有出血现象时应考虑停用。

⑵洋地黄类药物：慢性肾衰竭患者常伴有心脏病变，即使患者没有明显心血管损害的病理基础，但由于尿毒症素潴留，水负荷过重，电解质和酸碱平衡紊乱及血液透析时血流动力学紊乱等，也容易发生新功能不全。经过血液透析后心功能不全大都可得到纠正。对于心脏有明显器质改变且透析后心功能不全不能得到有效控制者，应给予洋地黄强心药物。一般首选洋地黄毒苷，该药经肝代谢。其次是地高辛，其经肾排泄后易发生蓄积中毒，开始用药时刻给予标准剂量，达洋地黄化。洋地黄毒苷、毛花苷C可按常规用量。地高辛应每隔2～3日口服0.125mg为维持量。使用时应注意鉴别洋地黄中毒引起的胃肠反应以及尿毒症本身所致的胃肠症状。应经常做血清洋地黄和血钾的定量监测，防止低血钾诱发洋地黄中毒。使用洋地黄时避免使用铁剂。

李长青

2016/10/5

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