亲子关系声明
(样表)
(新生儿姓名),(性别),是
(母亲姓名)与
(父亲姓名)亲生。
母亲姓名:
出生年月:
国籍:
民族:
现居住地:
联系电话:
父亲姓名:
出生年月:
国籍:
民族:
现居住地:
联系电话:
新生儿出生时间:
****年**月**日
时
分
新生儿出生地:
省
市
县
乡(镇)
村(街道)
因
原因,未在医院分娩。由
(接生人员姓名)接生,接生人员与新生儿关系。
就以上情况特此声明。以上情况若不属实,声明人愿负法律责任。
母亲签名(手印):
有效身份证号:
日期:
****年**月**日
父亲签名(手印):
有效身份证号:
日期:
****年**月**日
(或监护人签名(手印):
有效身份证号:
证明人签名(手印):
证明人与新生儿关系:
有效身份证号:
日期:
****年**月**日
接生人签名(手印):
有效身份证号:
日期:
****年**月**日