山西省亲子关系声明

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亲子关系声明

(样表)

(新生儿姓名),(性别),是

(母亲姓名)与

(父亲姓名)亲生。

母亲姓名:

出生年月:

国籍:

民族:

现居住地:

联系电话:

父亲姓名:

出生年月:

国籍:

民族:

现居住地:

联系电话:

新生儿出生时间:

****年**月**日

新生儿出生地:

乡(镇)

村(街道)

原因,未在医院分娩。由

(接生人员姓名)接生,接生人员与新生儿关系。

就以上情况特此声明。以上情况若不属实,声明人愿负法律责任。

母亲签名(手印):

有效身份证号:

日期:

****年**月**日

父亲签名(手印):

有效身份证号:

日期:

****年**月**日

(或监护人签名(手印):

有效身份证号:

证明人签名(手印):

证明人与新生儿关系:

有效身份证号:

日期:

****年**月**日

接生人签名(手印):

有效身份证号:

日期:

****年**月**日

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