职业性三氯乙烯中毒死亡病例的调查

职业性三氯乙烯中毒死亡病例的调查

三氯乙烯（Trichloroethylene,TCE）是目前工业上常用的清洗剂之一，是一种无色易挥发液体，难溶于水，但可溶于醇、醚等有机溶剂。TCE广泛应用于电路板清洗、金属表面的去污清洁、衣服干洗，以及用于印刷油墨、粘合剂、斑点去污剂等。近几年在广东珠江三角地区常发生三氯乙烯中毒病例甚至中毒死亡事件，成为非常关注的职业卫生问题。笔者对某五金制品厂1例接触三氯乙烯清洗液而发生中毒死亡的病例进行了调查分析，报告如下。

病例资料

患者黄某，男，32岁，于2021年5月28日进入深圳某五金制品厂从事清洗工作。在2021年7月4日该患者因“右上腹不适10d、皮疹8d、巩膜黄染5d＇而收入某医院。入院时患者自述10天前开始出现头痛、恶心、呕吐、咳嗽、右上腹疼痛，自以为是感冒而在个体诊所按感冒治疗，随后皮肤骚痒并出现皮疹，食欲下降，巩膜黄染，发烧。入院时查体：T36.8℃，P84次/min，R20次/min，BP100/70mmHg；面部和躯干及四肢皮肤弥漫性潮红、红斑、丘疹，双眼睑红肿，结膜充血，巩膜轻度黄染，嘴唇与口腔粘膜糜烂渗血；心肺听诊无异常，肝区叩痛，脾肋下未扪及。实验室检查：WBC18.4109/L，Hb153g/L，血小板46109/L，ALT264U/L，AST219.7U/L，T-BIL112mol/L，总蛋白56g/L，白蛋白38g/L，球蛋白18g/L。入院3d后患者病情加重，发生肺部感染，肝肿大，经采用抗感染治疗无效，2021年7月9日患者昏迷，后因呼吸心跳停止而死亡。

现场职业卫生学调查与检测

患者所在的公司主要生产五金制品，为使产品表面保持清洁光亮，都要将产品进行清洗。清洗车间面积大约450m2，有两排清洗槽，槽内盛有清洗液，工人将五金制品放入清洗液内侵泡清洗。清洗车间主要靠打开窗户通风，清洗槽上方没有抽风排毒设施，工人操作时未戴橡胶手套和防毒口罩。对清洗车间空气进行三氯乙烯检测，3个测定点三氯乙烯分别为15、24和155mg/m3。我国职业卫生标准《工作场所有害因素职业接触限值（GBZ2-2021）》规定三氯乙烯的短时接触限值（PC-STEL）是60mg/m3，因此3个检测点中1个点超标。

讨论分析

关于三氯乙烯的职业危害，国内外许多报道三氯乙烯对神经系统、肝脏、肾脏、心脏和皮肤都有明显的毒作用。我们通过大量的调查观察，发现三氯乙烯中毒病人基本上都具有皮疹、发热和肝脏损害这3项最典型的临床表现。我国颁布的《职业性急性三氯乙烯中毒诊断标准及处理原则》（GBZ38-2021），将神经系统症状和明显的心、肝或肾损害作为诊断及分级标准。但未将皮肤损害列为三氯乙烯中毒的诊断指标。我们在实际工作中发现，现行诊断标准存在明显不足之处，一方面是三氯乙烯中毒病人不一定是短时间接触高浓度三氯乙烯，有些敏感的个体甚至接触很低浓度的三氯乙烯也可发生中毒。另一方面是三氯乙烯中毒病人基本上是在出现皮肤损害的同时，往往伴随有肝脏损害（ALT、AST、胆红素升高），因此建议今后修订诊断标准时考虑这些问题。

对于大部分三氯乙烯中毒死亡病例，我们通过总结分析其主要原因可能有以下两点：①三氯乙烯接触者和首疹医师不了解TCE中毒的主要临床表现，以致发生误诊或漏诊，按其他疾病进行治疗，从而延误了治疗时间。由于TCE中毒绝大多数发生在生产条件相对比较落后、劳动保护措施不健全的小企业或私人企业，中毒患者基本上是外来打工者，他们一方面自身文化素质较低，对三氯乙烯的毒性及其预防知识不了解，另一方面他们在现出中毒症状或体征的开始几天，通常为节省医药费用而不就诊，或仅选择方便、价廉的个体诊所与街道小医院。这些个体诊所或街道小医院的医务人员往往缺乏职业病诊断治疗知识，造成急性职业中毒误诊、漏诊的机会较多。因此作为职业病防治机构，除要求企业改善工人的生产劳动条件外，还应该加强对TCE接触工人的职业卫生知识培训，让他们充分了解TCE的危害和保护措施。做好这两方面的工作，可以在很大程度上起到减少或预防TCE中毒的效果。②医疗机构不熟悉TCE中毒的主要治疗措施。由于三氯乙烯中毒早期像感冒，具有头痛、发热症状，因此通常按感冒治疗。有些病人出现皮肤潮红、皮疹、骚痒时，医生可能按皮肤过敏、皮炎或一般皮肤病进行治疗。通过多年的探索与经验积累，部分职业病防治机构已总结了治疗三氯乙烯中毒的有效措施是“及早、足量、合理使用糖皮质激素＇，可以使三氯乙烯中毒病死率由过去的50%~60%下降到10%左右。本文报道的三氯乙烯中毒死亡病例就是因为开始按感冒治疗延误了时间，后来收住某医院又不熟悉TCE中毒的主要治疗措施，没有合理使用糖皮质激素。

关于TCE中毒的发病机制，部分学者认为是由于TCE的致敏作用。有的病例经TCE及其代谢产物做斑贴实验是阳性反应。有人认为TCE中毒病人在接触TCE2-5周后肝脏损害、发热、皮疹，可能属于Ⅳ型变态反应。但本文认为，Ⅳ型态反应主要是T淋巴细胞介导的免疫反应，常引起白细胞、巨嗜细胞聚集，如儿童注射卡介苗呈阳性反应时形成的皮肤丘疹即是Ⅳ型变态反应。一般来说，Ⅳ型变态反应不会引起像TCE中毒时个别病人出现的严重病情，即皮肤大片坏死剥落，肝、肾等多器官功能衰竭。因此Ⅳ型变态反应学说在一定程度上似乎不能解决TCE中毒的多器官、多系统受损。通过调查观察，我们发现即使在完全相同的生产环境，1组或1车间工人中，往往只有极少数人可能发生TCE中毒。究期原因，可能是由于不同体质造成的，即可能是由于其遗传基因决定了个体的敏感性差异。毫无疑问，深入开展TCE中毒机制研究，特别是开展三氯乙烯接触者和中毒病人的基因多态性研究，对于筛选敏感人群，保护工人身体健康具有十分重要的意义。