大学生放弃参保确认书

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大学生放弃参保确认书

(本专科生、非在职研究生适用)

本人,身份证号,现就读于

大学

学院

专业,学号,已了解在校大学生参加城镇居民医疗保险相关政策。鉴于本人因,决定放弃参加大学生城镇居民医疗保险,由此产生的一切后果(包括在校期间发生的全部医疗费用)由本人及家庭承担。

本人签字:

联系方式:

导师/辅导员签字:

联系方式:

学院副书记签字:

联系方式:

学院公章:

日期:

****年**月**日

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