PCI患者的护理查房

第一篇：PCI患者的护理查房

PCI患者的护理查房

2014年12月 周盼

1、概述

2、护理评估

3、根据患者现存的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施

4、护理评价

5、健康教育

6、出院指导

一、概述

大脑的血液供应 大脑的血液供应来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。

颈内动脉系统---前循环（额叶、颞叶、顶叶、基底节）椎-基底动脉系统----后循环（丘脑、脑干、小脑半球）

PCI（后循环缺血）是指后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作（TIA）和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。

脑梗死是指由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要危险因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。

TIA是指由颅内动脉病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-15分钟，多在1小时内恢复，不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状和体征，影像学检查无责任病灶。临床表现

1、一般特点：以中老年多见（50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病常在安静或休息状态下发病。

部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等。

发病后1～3天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状。

无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（-）。

大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。

2、神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。

常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 如大脑中动脉闭塞引起三偏征

交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。

特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。

二、护理评估

1、病史

患者喻良秀，女，58岁，因急起头晕、呕吐2小时，于12月19日12：35步行入院。曾反复出现头晕，呈阵发性，发作时视物旋转、站立不稳，欲倒，伴恶心，欲吐，先后7次入住我科。

2、体格检查

入院时查体：T 36.6℃

P 85 次/分

R 20 次/分

BP 126/67 mmHg。神志清醒，发育正常，营养中等，急性面容，体型偏胖，扶送入院，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，双肺未及干啰音、湿啰音。心率85次/分，心律齐，无病理性杂音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块。无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音（-）。四肢活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：神清，语利，计算力、判断力、记忆力、理解力均正常，双额纹对称，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，可见水平眼震，双鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力、肌张力正常，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、踝反射均正常，双巴氏征（-），双克氏征（-），浅感觉检查无明显减退。指鼻试验、跟膝胫试验、快复轮替试验均正常，昂伯氏征不能合作。ADL评分：55分，NIHSS评分：0分，吞咽功能评定：Ⅰ级。

辅助检查：2014年12月19日头部CT：右侧基底节区腔隙性脑梗塞。21日血常规报告：血小板计数85*10^9/L↓。凝血功能：纤维蛋白原含量1.72g/L↓。血脂：低密度脂蛋白1.72mmol/L↓。血糖：葡萄糖6.44mmol/L。余肝肾功能、血电解质、同型半胱氨酸均基本正常。

3、入院诊断

（1）后循环缺血

（2）脑梗死（右基底节区陈旧性病灶）

（3）高血压病（2级 极高危组）

（4）颈动脉斑块形成

4、治疗措施

改善脑循环、护脑、调整脂质代谢、稳定颈部血管斑块、抗血小板聚集、降血压、对症支持治疗、颈部操锻炼；低盐低脂易消化饮食；心理护理；加强健康宣教。

三、护理诊断

1、有受伤的危险

相关因素：与头晕、肢体活动不稳有关 护理目标:未发生受伤情况。护理措施：

1）避免增加颅内压，如保持情绪稳定，防止便秘。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。

3）给患者做跌倒高危评估，属高危跌倒病人悬挂跌倒高危标识，列入早交

班，病房交班。

4）使用床栏等保护性措施，防止病人受伤。5）把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，保持周围环境中无障碍物。

6）病人衣裤合身，鞋子防滑，光线充足，地面干净，如有潮湿放置防滑倒标识。

2、潜在并发症：出血

相关因素：与患者应用抗凝药有关

护理目标：患者无出血倾向

护理措施

1）密切观察患者口腔、皮肤黏膜等处有无出血。2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。

3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。4）定期复查血常规、凝血功能。

3、焦虑

相关因素：与担心预后有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解

护理措施：

1）认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。2）主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。

3）耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。

4）使病人感到安全，必要时陪伴病人。

5）经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉医护人员。

6）通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。

7）指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。

4、知识缺乏

护理目标：患者了解自己的病情和治疗。护理措施：

1）通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导。

2）运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。

3）定时发放健康教育处方，提供适合病人所需的学习材料。4）鼓励病人提出问题，耐心给予解答。

5、营养失调

相关因素：低于机体需要量与摄入困难有关

护理目标：病人保持良好的营养状态

护理措施：

1）给予低盐低脂清淡饮食。2）保证每日的输液量。

3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。

6、皮肤完整性受损的危险

相关因素：与长期服用抗凝药有关

护理目标：皮肤完整无破损

护理措施：

1）保持床单位干燥整洁。2）鼓励多下床活动，勤散步。

3）进高蛋白高维生素富热量食物。

4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。

7、便秘

相关因素:与长期服用口服药，食物缺乏粗纤维有关

护理目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次

护理措施：

1）行顺时针腹部按摩。

2）鼓励患者多食蔬菜水果，多饮温开水。

3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。

四、护理评价

患者生命体征正常，无颅内高压出现，未发生受伤、跌倒坠床事件，患者神志清楚，日常生活能自理，皮肤完整无破损，大小便正常，焦虑情绪有所缓解，对病情及治疗有一定程度的了解。无脑出血及内脏出血倾向。

五、健康教育

1．积极治疗原发病，如高血压、高脂血症等，按时服用口服药。

2．晨起时不要急于起床，最好安静10min后缓慢起床，以防体位性低血压致梗死发生。

3．心理护理：多与家属接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。

4．饮食指导：指导病人家属给予病人吃低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。

5．休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。

六、出院指导

1、指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强体质。

2、出院后继续坚持做颈椎操。

3、坚持按时服药，巩固疗效，口服泰嘉要注意观察有无黑便情况。

4、注意保持心情舒畅，多去公园散步，听音乐。

5、定时监测血压，定期复诊。

第二篇：PCI护理查房

时间：2015年1月 31 日 地点：护士办公室 主持人： 参加人员：

内容：PCI术前、术后护理

主持人发言：本次护理查房的目的：通过本次查房结合病历学习PCI术的术前、术后护理，以及如何对患者进行健康指导。

PCI术后护理的护理查房

定义：

冠脉造影是将特殊导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉处插至冠状动脉开口，选择性的将造影剂入冠状动脉，记录显影过程，用以判断冠状动脉有无病变。

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。

冠状动脉支架植入术(PCI)的适应症（1-2处狭窄且放支架容易可选择介入治疗）1.急性心肌梗死 2.心绞痛(稳定性和不稳定性)药物医疗效果欠佳，冠状动脉造影提示血管有75%以上狭窄。

一、简述病史：

1、基本资料 患者，男，58岁。住院号：287325，既往有2型糖尿病病史，PCI术后1年。患者PCI术后1年，期间病情平稳，间断服药，近1月患者出现胸闷、胸痛，吸凉风或凉气后即可诱发，含服消心痛可缓解。于2014年12月27日入院。诊断：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病

2）不稳定性心绞痛 3）陈旧性下壁心肌梗死

2、查体、辅助检查及实验室检查：T：36.5 P：70次/分R：18次/分BP：150/80mmhg，神志清精神可，双肺呼吸音清，心音有力，律规整，双下肢无水肿。

3、心电图示窦性心律，1导联s波，3导联Q波，T波倒臵，下壁肢体导联轻度ST段抬高，陈旧性下壁心肌梗死。空腹血糖8.80mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇2.40mmol/l。

现病情 ：患者PCI术后24小时，无自觉不适症状，神志清，精神可，氧气及心电监护、止血器已撤除，治疗方案

1、给予抗凝、抗血小板，降低心肌耗氧量，调脂、稳定斑块、改善心肌供血、控制血压、及对症治疗。

2、患者有支架植入史、陈旧性心梗的危险因素，心电图示：1导联s波，3导联Q波，T波倒臵，下壁肢体导联轻度ST段抬高，有冠脉造影检查适应症，无禁忌症，可行冠脉造影检查明确诊断，选择最佳治疗方案。

二、术前护理：

1、心理护理：术前由护士向患者简要介绍开展此类手术的大致情况和手术过程，手术的必要性及安全性，讲解手术成功的案例，以解除患者思想上的顾虑和不必要的担心，同时输前往保证充足的睡眠，轻松迎接手术。

2、指导患者完成必要的实验室检查，如凝血时间、肝肾功能，心脏彩超等。询问患者有无出血性疾病并将名术后可能出现的并发症。

3、皮肤准备：备皮范围为会阴部及两侧腹股沟，操作过程中防止划伤患者皮肤造成伤口感染。

4、术前询问有无药物过敏史，做碘过敏试验，训练患者床上排尿。预防术后因不适应床上解大小便造成尿储留、便秘的发生。

5、术前不宜饱餐，5-6成饱为宜，清淡易消化饮食。术前半小时肌注地西泮10mg，排尿更换病号服。术后护理：

1、给予氧气吸入及心电监护，严密监测生命体征，做心电图与之前比较。如发现异常立即通知医生。

2、伤口护理：术后止血器加压包扎穿刺点，严密观察穿刺处伤口有无出血及血肿，观察术侧肢体皮肤颜色、温度、感觉功能等是否正常，术后卧床24小时，术侧腕部避免做屈腕动作，禁止术肢测血压，采血、输液。

3、鼓励饮水 术后一般在最初的6～8h内饮水1000～2000ml，以便注入体内的造影剂通过肾脏排泄，减缓造影剂的不良影响，更好地保护肾脏功能并且记录尿量。术后饮食应低盐低脂低胆固醇清淡易消化，进食不宜过饱，少食多餐。

4、抗凝治疗的护理：按医嘱准确给药，观察有无皮肤黏膜、瘀斑、牙龈及鼻腔出血、皮下血肿、咯血、尿血。

5、拔除止血器后一周内无揉搓穿刺处，避免提重物，干重活，一周后可恢复日常生活。戒烟，时用软毛刷刷牙，避免情绪激动，因长期服用抗凝药物，需定期检测血小板，出凝血时间。

三、护理诊断：

1自理活动缺陷：与医嘱卧床有关 2疼痛：与冠心病导致心肌缺血有关

3知识缺乏：缺乏有关冠脉造影支架术的相关知识 4焦虑：于担心手术过程有关

5潜在并发症：出血：与动脉穿刺应用抗凝药有关

四、护理目标

1在家属协助下，患者生活能部分自理。2患者胸痛症状缓解减轻

3患者了解有关疾病知识，保持健康的心态，配合治疗和护理。4患者焦虑缓解

5患者未发生相关并发症.五、护理措施及评价：

自理活动缺陷

1、心理护理，安慰病人，向病人解释不能活动是暂时的，给于安静舒适的环境。

2、患者术后卧床24小时，家属协助床上大小便。焦虑

1、心绞痛发作时要绝对卧床休息，严密监护，保持环境安静。

2、了解病人心理状态，消除不良情绪，避免诱因，加强生活护理。

3、心绞痛发作时应立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油，观察有无不良反应。

4、给予少食多餐、不宜过饱、禁烟酒、5、给予氧气吸入3l/分。疼痛

1、避免心绞痛的诱发因素，保持情绪稳定，避免情绪激动紧张，生活规律，避免劳累。

2、调整饮食架构，少食多餐，低盐低脂，糖尿病饮食，避免过饱。3,、禁烟酒、浓茶、咖啡、刺激性食物，以防冠状动脉痉挛，加重心肌缺血缺氧

4、保持大便通畅，避免大便用力，多食粗纤维食物。

5、避免寒冷刺激，注意保暖。

6、治疗可加重心绞痛的疾病，如高血压、糖尿病、贫血、心律失常等。知识缺乏

:

1、鼓励患者说出焦虑的感觉和原因，针对患者心理活动做好心理疏导，对因紧张而夜间不能入睡者给予安定帮助睡眠。

2解释冠状动脉造影的意义及诊断的必要性，使患者充分认识到此项检查的重要性，变被动为主动接受及配合。

3、介绍做介入的医生，加强与患者沟通，增加信赖感。护理人员应多与家属交谈，耐心解答各种问题，认真听取患者陈述，了解生理及心理需求，并尽量给与满足。: 潜在并发症：出血

严密观察穿刺部位情况，做好伤口护理。

六、健康指导： 【服药指导】

1．每天坚持并按时、按量服药，不能擅自停药、改药，药物的增减与更换应咨询专科医生。PCI术后氯吡格雷片应至少服用1年，阿司匹林肠溶片、他汀类、β受体阻滞剂及ACEI（或ARB）等药物应终身服用。

2．服用抗凝，抗血小板药物（如阿司匹林，氯吡格雷）时，应注意观察是否有血尿、黑便、难以止住的牙龈及鼻腔出血；服用他汀类药物时，应注意观察是否有肌痛、恶心等症状，一旦有上述情况，请及时就诊。

3．日常生活中，特别是外出时，要携带冠心病急救药物（硝酸甘油），以备急用。可在运动、涉及情绪激动情况前，先把硝酸甘油含于舌下，以预防心绞痛发作。另外，硝酸甘油见光易分解，故应放在棕色瓶中，最好6个月更换一次。【营养指导】

1．控制能量的摄入，每日三餐最好定时定量，避免暴饮暴食。肥胖者应减轻体重。2．限制脂肪的摄入，特别是肥肉、动物内脏、蛋黄。烹调时，尽量选用植物油。限制盐的摄入量，每日应控制在6克以下（普通啤酒盖去掉胶垫后，一平盖食盐约为6克）。适量摄入优质蛋白质，如淡水鱼类。

3．多食新鲜的蔬菜、水果及纤维素类食物以预防便秘。便秘时，不可过度用力，以免增加心肌耗氧，甚至诱发心肌梗死。

4．戒烟，吸烟是引起冠心病的一个重要因素，吸烟者需立即戒烟。限酒，有饮酒习惯者，每周4-5天，可适当饮用红酒30毫升/日。不饮咖啡、浓茶。【休息与活动指导】

1．根据年龄及病情选择低强度的有氧运动，如步行、慢跑、打太极拳等。要采取循序渐进的方式来增加活动量，一般每周3~5次，每次30~60分钟。2．外出运动时请随身携带硝酸甘油，如出现胸闷、胸痛时应立即停止运动就地休息并含服硝酸甘油，如症状10分钟无缓解请立即至医院就诊或呼叫120。

【生活、工作中注意事项】

1．保持乐观情绪，避免紧张焦虑和情绪激动，多参加益于健康的娱乐活动，每天做些您感兴趣的事，保持身心轻松、愉快。避免过度劳累和用脑过度，生活有规律，保证充足睡眠。天气变化时，注意保暖，避免受凉。

2．不宜用过热、过冷的水洗澡或蒸汽浴，洗澡时间不宜过长，门不应反锁。3．如合并高血压，糖尿病，需严格控制好血压血糖，并注意监测血压及血糖。4．就诊其他疾病时应主动告知医生自己所患疾病、所行手术及服药情况。【随诊时间】

服药过程中应1-2周至门诊随诊。每月应行肝肾功、血糖、血脂、血常规、凝血功能、心肌酶及心电图等检查。一般建议半年后复查冠脉造影。

第三篇：烧伤患者护理查房.doc（模版）

护理查房:烧伤患者的护理 护理查房类别：整体护理查房 时间：2017年8月21日 地点：主任办公室 主持人：何美萍 参加人：

护士长：我想对这次护理查房提几点希望。首先，能对病人的基础病的病因有所了解，并给与了相应的护理。通过这次护理查房后护士对病人的护理有一个完整性概念，最重要的是让护理查房不流于形式。护士长：首先责任护士介绍一下患者的病情。

责任护士：患者陈思茹，女，19岁，因半小时余前被火焰烧伤致颜面、颈、右前臂部潮红，刺痛，睁眼困难，于2017年8月17日由家人送我院就医，门诊以“ 全身多处烧伤 ”收住我科，烧伤以来，患者神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，入院诊断：全身多处烧伤。神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颜面、颈、右前臂部潮红、肿胀，未见皮肤破损及水泡，头发、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分烧焦，结膜无水肿，口腔粘膜无水肿，耳部无烧伤。入院后立即予桐叶烧伤油烧伤换药，并予抗感染、消肿等对症支持治疗。现患者入院第5天，一般情况良好，生命体征平稳，无畏寒发热，睡眠、饮食尚可，二便通畅。疼痛基本消除，颜面部肿胀逐步消退，肤色潮红逐步淡化，继续活血换药等对症治疗。

护士长：刚才责任护士给我们介绍了患者的病情以及告诉我们患者烧伤面积8％，这么大的烧伤面积我们是如何计算的呢？它的计算方法以及深度划分的依据是什么？

燕红：烧伤面积是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算的。

1、新九分法：头、颈、面各占3%，共占9%； 双上肢（双上臂7%、双前臂6%、双手5%）共占18%； 躯干（前13%、后13%、会阴1%）共占27%；双下肢（两大腿21%、两小腿13%、双臀5%、足7%）共占46%。

2、手掌法：伤员自己掌的面积，等于自己身体面积的1%计算。

3、小儿头大，肢体较小，需用下列公式计算。小儿的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同，头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算： 头面颈部面积％＝9＋（12－年龄）臀部及双下肢面积％＝46－（12－年龄)烧伤的程度的判断方法

常用三度四分法，将灼伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°（1）Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮，局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高。3～5日可好转痊愈，脱屑而不留瘢痕。

（2）Ⅱ°烧伤：深达真皮，局部出现水泡，故又称水泡性烧伤。浅Ⅱ°者仅伤及真皮浅层，一部分生发层健在。因渗出较多，水泡较饱满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。若无感染等并发症，约2周后可愈，愈后不留瘢痕，短期内可

有色素沉着，皮肤功能良好。深Ⅱ°者伤及真皮深层，尚残留皮肤附件。因变质的表层组织稍厚，水泡较小或较扁等，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管，表面渗液少，但底部肿胀明显。若无感染等并发症，3～4周可愈，愈后留有瘢痕，但基本保存了皮肤功能。

（3）Ⅲ°烧伤：伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。皮肤坏死，脱水后可形成焦痂，故又称焦痂性烧伤。创面无水泡，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管，触之如皮革，甚至已炭化。感觉消失，皮温低。自然愈合甚缓慢，需待焦痂脱落，肉芽生长而后形成瘢痕。不仅丧失皮肤功能，而且常成畸形。Ⅰ°容易识别，浅Ⅱ°、深Ⅱ°与Ⅲ°不易立即判断。由于热力不均匀，不同深度之间可有移行区，如创面发生感染或并发休克，可加深损伤深度。4．烧伤分度

（1）轻度烧伤：Ⅱ°以下烧伤总面积在9%以下；

（2）中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%～29%或Ⅲ°烧伤面积不足10%；（3）重度烧伤：总面积30%～49%或Ⅲ°烧伤面积10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤；

（4）特重烧伤：总面积50%以上或Ⅲ°烧伤20%以上或已有严重并发症。

护士长：说得很详细。那我们根据燕红以上所说的，该患者应该划分为几度烧伤？为什么？

黄梦琴：该患者属于中度烧伤。因为他的Ⅲº烧伤不足10％，已经符合中度烧伤。

护士长：是的。回答对了。

我们大家都知道，烧伤病人病理转归三期中感染期所占时间最长。白细胞增长幅度很大，我想问问白细胞的正常值是多少？ 张琴：白细胞的正常值是4-10×109／L。

护士长：烧伤病人由生病到转归要经过

1、休克期2感染期

3、康复期。那么我们大致知道伤口的处理方法有哪几种呢？

欧春萍：：烧伤病人伤口处理的方法：暴露、包扎、湿敷、半暴露、浸浴

暴露：使创面渗液及坏死组织干燥或成痂，以暂时保护创面。头面、颈、会阴、臀部应用暴露。

包扎：以保护创面减轻疼痛，创面渗液可被敷料吸收引流充分，包扎可使创面保持湿润，有利于创面修复。四肢、关节部位宜用包扎。湿敷：可使创面上的脓液、脓痂、坏死组织得以引流与清除，减少创面菌数，多用于肉芽创面、植皮前准备。加速创面清洁。半暴露：是用单层药液或薄油纱布粘附创面，任其暴露变干。用以保护肉芽面或去痂后的Ⅱ度创面，固定植皮片，控制创面感染等。浸浴：

1、比较彻底的清除创面脓汁及松动的脓痂和坏死组织。

2、可减少创面细菌与毒素。

3、使痂皮焦痂软化，促进分离，便于剪痂，及有利于引流痂下积脓。浸浴能软化焦痂，便其分离，有利于早期消灭创面。

护士长：我相信该患者在我们如此精心护理下一定会早日康复的。那么最后我们应该如何给患者做出院指导呢？

黄思：1.初愈的烧伤创面表皮薄嫩，应该避免外伤，皮肤很痒时，不可过度磨擦和搔痒，勤剪指甲，小水泡形成后不能挤压，会自行吸收，如破溃，可涂碘伏。

2.注意皮肤清洁，保护创面新生皮肤，病人每日用1：5000高锰酸钾溶液清洗，或用75酒精及消毒石蜡油交替擦洗，有预防破溃及感染的作用。

3.坚持温水（38—39）浸浴，浸浴时应先将浴盆进行消毒处理，浸浴中以柔软的毛巾涂以中性浴液轻拭瘢痕，去除皮屑，但需注意不要损伤表皮，同时要注意活动烧伤各关节部位，为防止虚脱，浸浴时间不宜过长，一般为30分钟。

4.皮肤瘙痒及闷热的处理；愈合皮肤可能出现瘙痒，这是烧伤后常有的现象，勿着急，勿乱抓，创面可涂润膏保护，夏天局部采用冰敷可使症状缓解，室内可装空调。

5.治愈的创面或植皮手术后的肢体，按医护人员的交待及时使用合适的弹力中弹力绷带，每日连续加压包扎（大于23小时），坚持半年以上（小儿10个月以上），以预防或减轻瘢痕增生的程度，使用时避免擦破皮肤，如有皮肤破损，即停止使用，愈合再使用。6.深度烧伤后，瘢痕挛缩或关节活动受限，日久肌肉萎缩关节强直，因此，必须做好关节伸屈，旋转等功能锻炼，活动初期，范围不要过大，用力不要过猛，循序渐进地加强活动量。

7.烧伤瘢痕挛缩所致日常生活或职业操作受限的病人，应坚持日常生活，（如起床，洗漱，饮食，入厕，行走等），和职业操作（如持锤，持锯，切菜，拖，抹桌，书写，打字，绘画，编织等）训练，训练时除得到医护人员的指导外，最关键是要树立信心，从易到难，循序渐进，坚持训练。

8.尽量避免一切不利因素的刺激，如尘埃，吸烟，晒太阳，出汗，激烈活动等。

9.注意小食或不食辛辣食品，多食易消化蛋白质，高维生素饮食，如牛奶，鸡蛋，鸡鸭，鱼肉，蔬菜，水果等。

10.病人亲属的情结对患者的心理状态会产生很大的影响，应给予精神上、生活上无微不至的关心，使其保持有规律的生活和健康的心态。

护士长：这次护理查房大家准备充分，能正确处理各项在实际护理过程中遇到的一些问题。希望今后能把理论落实到实际中，做到重点突出、层次清晰，使我们的护理工作更加完善。本次查房围绕着烧伤患者几个常见并发症以及在护理过程中常遇到的一些护理问题而展开的。经过这次查房，大家应当更加清楚在这类患者的治疗过程中护理重点及处理方法。谢谢各位！

第四篇：直肠癌患者护理查房

直肠癌患者护理查房

参加人员：外一科全体

护士长：大家好，由于这段时间直肠癌的病人较多，我们今天一起来学习一下直肠癌病人的护理措施。直肠癌是从直肠乙状结肠交界处至齿状线之间的癌肿，是消化系统常见的恶性肿瘤，发病率高，在我国占全身癌肿的第三位。发病年龄多在40岁以上，但近年来有年轻化趋势。男女比例为2-3：1。直肠癌以中下段多见。占70-80%，多能通过直肠指诊发现。早起治疗愈后较佳。下面由责任护士***进行一下病例介绍。

***：

患者、***、男性、72岁，主因间断性脓血便2个月于3月11号9:02分入院，入院时测T：36.7 P：70次/分 BP：140/80mmhg R:18次/分，测血糖10.42mmol/L，由于血糖高所以对病人给予胰岛素皮下注射等治疗，血糖正常后于3月21号17：00进行直肠癌根治术。现术后第4天病人现禁食水、保留导尿、抗炎补液等对症治疗。

护士长：请**说一下直肠癌的病因。

田华： 直肠癌的病因尚不清楚，但可能与下列因素有关：

1、饮食因素

高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食与直肠癌的发病有密切关系。

2、直肠腺瘤癌变

腺瘤可分成管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合性腺瘤三类。其中绒毛状腺瘤癌变率高。家族性多发性腺瘤也被视为癌前期病变，若不治疗其恶变率几乎达到百分之百。

3、直肠慢性炎症刺激

溃疡性结肠炎和克隆病等由于肠黏膜破坏，溃疡修复增生，肉芽组织形成过程中发生癌变。血吸虫病虫卵在直肠黏膜沉积，引起血吸虫性肠炎，其发生癌变也高于正常人。

4、其它

如遗传因素、既往大肠癌、乳癌病史等。

护士长：请***说一下直肠癌病人的分型及分期 ***：

分型：

（一）大体分型可分为三类：

1、肿块型又称菜花型预后较差。

2、溃疡型 多见，占50%以上，转移较早。3浸润型 少见，转移早愈后差

（二）组织学分型：以腺癌最多见占75-85%，粘液腺癌次之占10-20%愈后较腺癌差。其它还有未分化癌、鳞状细胞癌，未分化癌预后最差。

（三）转移途径主要有四种：

1、淋巴转移 这是直肠癌的主要转移途径。

2、直接浸润 直接浸润周围脏器。

3、血行转移 癌栓通过门静脉进入肝脏，其次还可以转移至肺、骨、肾等处。

4、种植转移 癌细胞可脱落直接在腹膜种植，较少见。

根据Dukes分期原则将其分为四期 ：

A期：癌肿限于直肠壁内。

B期：癌穿透肠壁浆膜或侵犯临近组织，尚能整块切除。

C期：C1期癌肿邻近肠旁淋巴结转移；

C2期供应血管根部和系膜切缘附近淋巴结转移，尚能根治。

D期：伴有远处淋巴结转移或肝、肺、骨、脑等处转移。

护士长：请***说一下直肠癌的临床表现及诊断直肠癌的辅助检查

***：

（一）临床表现

直肠癌早期可无症状，随着癌肿的逐渐增大，可产生一系列症状。

1、直肠刺激症状 ：可出现便意频繁、腹泻、里急后重、排便不尽、便后肛门下坠感等刺激

症状。

2、癌肿破溃感染症状： 只是直肠癌最早期的症状

3、肠壁狭窄症状：可出现肠梗阻症状如大便变形变细、阵发性腹痛等

4、其它 ： 直肠癌晚期浸润其它器官及组织时，可引起相应的症状。

（二）辅助检查

1、直肠指诊

2、大便潜血实验

3、内窥镜检查

4、钡餐剂检查

田建平：由于该病人直肠指诊是肿瘤距肛缘约5厘米所以适用“经腹会阴联合切除术”该术式适用于肿瘤据肛缘7cm以下直肠癌。该方法切除范围大，彻底，治愈率高，但手术损伤大，同时做人工肛门，术后病人终身要用肛门袋，一些病人难以接受。术后化疗以5-氟脲嘧啶为主。

护士长：现在请刘培说一下直肠癌病人的主要护理诊断与预期目标

**：

1、焦虑、恐惧或预感性悲哀：与担心可能或已存在的癌症诊断以及担心手术和可能需要作结肠造瘘有关。

预期目标：病人能够心态平稳，面对疾病和现实，积极接受治疗和护理

2、自我形象紊乱：与低位直肠癌，需做结肠造瘘，术后终身佩戴肛袋有关。

预期目标：了解直肠癌相关保健知识，并能依从医护指导改变不健康的生活方式。

3、社交障碍：与害怕家属和亲朋对对结肠造瘘产生负向反应有关。

预期目标：家属能够理解病人所患疾病，并能积极与医护人员合作，帮助病人适应病后生活。

4、知识缺乏：对肠道恶性肿瘤的早起症状及诊断性检查认识不足，对肠道手术术

前准备缺乏了解，缺乏结肠造瘘术后自我护理知识。

预期目标：了解相关保健知识，并能依从医护指导改变不健康的生活方式。

5、营养失调：低于机体需要量，与恶性肿瘤高代谢率有关 预期目标：营养状况

改善，能够耐受治疗

6、有感染的危险：与Miles术后需要长期留置尿管有关。

预期目标：留置尿管期间未发生泌尿系感染。

护士长：请***说一下直肠癌病人术前的护理措施

1、术前护理

（1）心理护理：

A鼓励患者诉说自己的感受，暴露自己的心理，我们要耐心倾听其因疾病所致的恐惧和顾虑。

B、根据患者的心理承受能力，与家属协商寻求合适时机帮助患者尽快面对疾病，介绍疾病的相关知识及治疗进展，介绍手术的必要性，使其树立战胜疾病的信心，能积极配合治疗和护理。

C、做结肠造口（人工肛门）时医护人员应耐心解释结肠造口的必要性，使患者认识到自己不是一个废人，而是一个基本上能正常工作及娱乐的正常人。

（2）营养支持

A、鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食。

B、与家属交代饮食的重要性，取得合作；注意饮食卫生，防止肠道感染。

C、必要时，根据医嘱给予肠内营养或肠外营养，并做好宣教。

（3）肠道准备

A、传统的肠道准备：

a、术前三天进少渣半流质饮食，术前两天进流质饮食。

b、术前三天，番泻叶6g泡茶饮用或术前两天口服硫酸镁或蓖麻油，每日上午一次。术前两天晚用肥皂水灌肠一次，手术前一天清洁灌肠。c、口服抗生素，抑制肠道细菌。

d、因控制饮食及服用肠道抗生素，使维生素K的合成和吸收减少，需补充维生素K。

B、全肠道灌洗法：于手术前12-24小时开始口服37度左右等渗平衡电解质溶液，引起容量性腹泻，以达到清洁肠道的目的，一般灌洗全程需3-4小时，液量不少于6000毫升，年老体弱、心功能障碍、肾功能障碍和肠梗阻者，不宜选用。

C、甘露醇口服肠道准备法：术前一天禁食、静脉补液，16：00时口服20﹪的甘露醇250毫升（加等量热水），半小时内饮水2000毫升，达到清洁肠道的效果。但因甘露醇在肠道内被细菌酵解，如在术中使用电刀可产生易引起爆炸的气体，应予以注意；老年体弱者、心、肾功能障碍者禁用。

（4）协助患者做好各种检查及手术前常规检查，做好健康教育。

护士长：该病人现为术后第4天，大家现讨论一下对该病人的护理措施

李双杰：

A、严密观察生命体征变化，根据病情每1-2小时监测一次，或根据医嘱给予心电监护，病情平稳后延长间隔时间

B、由于此病人血糖高，不利于切口的愈合所以我们要随时监测血糖，异常时及时通知值班医师处理

C、我们要及时观察腹部及伤口情况有无渗血、渗液，有异常及时处理

D、鼓励病人适当活动，预防褥疮等并发症

E、该病人有一腹腔引流管，要保持引流管通畅，防止受压、扭曲，观察颜色、性质、量并随时记录。

F、由于病人年纪较大且手术创伤较大，所以我们要保证其充足的营养并注意液体的滴速

G、肠造口虽是救命措施，但由于对患者身体外形和自尊方面的刺激，患者都不能接受，我们要安慰和鼓励，并做好解释工作逐步教会患者造瘘口的护理方法，并详细说明自我照顾的注意事项。

造瘘口开放前护理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造瘘口，防止感染。

保护腹壁切口：结肠造口一般于术后2-3天开放，开放时取左侧位，用防水敷料将切口与造口隔开，防止感染。

正确使用人工肛门袋： 预防造口并发症 ：

排除物情况：术后造口排除粘液及少量气体，当进流食后，排泄物稀薄，排泄次数多，但随着食物逐渐趋于正常，排泄物将会转变为固体状，次数相对减少。观察粘膜皮肤缝合线有无分开化脓及对缝线的变态反应等

造口患者不忌口，均衡饮食，多食水果，新鲜蔬菜及酸奶，少食产气食物。避免一次进食过多。定时进食、多饮水。

护士长：请***说一下对直肠癌病人的健康教育

1、活动与休息：适当活动不要过度疲劳，保持良好体质，利于术后恢复。术后避免 过度活动，以免腹压增加而引起肠造口粘膜的脱出

2、饮食与营养：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食。

3、肠造口自我护理方法及注意事项

（1）结肠造口者学会造口的护理及人工肛门袋的使用。

（2）日常生活的注意事项：详见肠造口的护理。

4、环境与健康：建议患者戒烟，讲述吸烟对自己和他人的危害，保持环境空气清新。

护士长总结：

大家回答的很好，希望大家在业余时间多多努力提高自己的业务水平，为病人提供更优质的护理。

第五篇：危重患者护理查房

危重患者护理查房

梭形细胞肿瘤

梭形细胞肿瘤主要是以梭形细胞为主，可发生在任何器官或组织，形态学表现可以是癌也可以是瘤。如发生在上皮组织(如梭形细胞癌、梭形细胞鳞癌),也可以发生在间叶组织(如梭形细胞肉瘤,梭形细胞间质肉瘤),形态表现复杂,多类似肉瘤,或伴有形似肉瘤的间质成份,免疫表型既可表现为癌,也可表现为肉瘤,或表现为癌肉瘤结构等的一类肿瘤。该病变较难直接检查，需多方面的检测如免疫组织化学标记等。

分类

 上皮性梭形细胞肿瘤：梭形细胞癌有时由非上皮性标记物表达，较易误诊为肉瘤  间叶性梭形细胞肿瘤：间叶组织的梭形细胞肿瘤有时由细胞角蛋白表达,需与上皮来源的癌进行鉴别

 梭形细胞癌肉瘤：有时单靠细胞角蛋白表达易误诊为癌。需结合临床,病变部位,组织形态学特征,综合分析才能明确诊断

 恶性中胚叶混合瘤（癌肉瘤）与子宫内膜间质肉瘤：由梭形细胞构成的恶性中胚叶混合瘤(癌肉瘤)与子宫肉膜间质肉瘤,免疫组化角蛋白与波形蛋白都可表达,应注意鉴别

 胃肠道或胃肠道外间质肿瘤：胃肠道或胃肠道外间质肿瘤,瘤细胞形态主要为梭形细胞,上皮样细胞或混合细胞形式出现。胃肠梭形细胞肿瘤易被误诊为GIST（胃肠间质瘤）

下肢深静脉血栓

所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。

在临床上，只有10％～17％的DVT患者有明显的症状。包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，死亡率高达9％～50％，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内。有症状和体征的DVT患者多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。

早期诊断的重要性

首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。

虽然早期的深静脉血栓形成无明显症状，但是还是可以通过仔细的体检发现，比如挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成（医学上称为Homan征）。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，一旦有怀疑深静脉血栓，必须尽早检测血液D-2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。

深静脉血栓的治疗

抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选方案

（1）低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法令起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。

（2）使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症。

深静脉血栓的护理

1.急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。

2.尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。

3.严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。

4.避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。

5.给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食油腻，以免增加血液黏度，加重病情。6.每班测量患肢周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。7.预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。

8.下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。

低蛋白血症

血浆总蛋白质，特别是血浆白蛋白的减少。低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。主要表现营养不良。血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质及红细胞所含的血红蛋白。血浆蛋白质包括血浆白蛋白、各种球蛋白、纤维蛋白原及少量结合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,总量为6.5～7.8g％。若血浆总蛋白质低于6.0g％，则可诊断为低蛋白血症。

病因

1.蛋白摄入不足或吸收不良。各种原因引起的食欲不振及厌食，如严重的心、肺、肝、肾脏疾患，胃肠道淤血,脑部病变；消化道梗阻,摄食困难如食道癌、胃癌；慢性胰腺炎、胆道疾患、胃肠吻合术所致的吸收不良综合征。

2.蛋白质合成障碍。各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，血浆蛋白质合成减少。3.长期大量蛋白质丢失。消化道溃疡、痔疮、钩虫病、月经过多、大面积创伤渗液等均可导致大量血浆蛋白质丢失。反复腹腔穿刺放液、终末期肾病腹膜透析治疗时可经腹膜丢失蛋白质。肾病综合征、狼疮性肾炎、恶性高血压、糖尿病肾病等可有大量蛋白尿，蛋白质从尿中丢失。消化道恶性肿瘤及巨肥厚性胃炎、蛋白漏出性胃肠病、溃疡性结肠炎、局限性肠炎等也可由消化道丢失大量蛋白质。

4.蛋白质分解加速。长期发热、恶性肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进等，使蛋白质分解超过合成，而导致低蛋白血症。

治疗

首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病。若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食，使每日摄入蛋白质达60～80g,保证充足热量供应（2500千卡/日以上）,并酌情使用促进蛋白质合成的药物。消化功能差者，可予流食或半流食，同时补充足够的维生素。病情严重者，可输入血浆或白蛋白。

主要护理诊断

慢性疼痛

与疾病有关

营养失调

与摄入不足，疾病消耗有关

有感染的危险

与长期留置导尿管 机体抵抗力下降有关 腹泻

与疾病有关

有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床有关

腹泻有关 睡眠状态紊乱

与疼痛 咳嗽有关 知识缺乏

疾病相关知识的缺乏

护理措施

1.2.3.4.5.6.7.严密监测患者生命体征，如有变化，及时通知医生处理。

耐心倾听患者主诉，改善患者不良情绪，缓解焦虑，做好家属宣教工作。为患者提供安静、舒适的睡眠环境。

给予高蛋白、高维生素、低脂饮食，多饮水，忌油腻。

做好皮肤护理，保持床单位整洁、干燥；保持会阴部清洁。保持左侧患肢制动，抬高15°~30°。

详细记录24小时出入水量，认真填写危重护理记录单。