气胸患者护理教学查房

第一篇：气胸患者护理教学查房

气胸患者护理教学查房

Nursing Teaching Round of Pneumothorax Patients

欢迎各位护理同仁莅临指导（胸外科护理教学查房）教学查房程序（The Proesses of NTR）

知识回顾 病史汇报 体格检查 护理问题及措施 健康教育 讨论 专家点评指导

知识回顾（KnowledgeReview）

1.定义

气胸（Pneumothorax）：气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。

Gas into the pleural cavity, resulting in product gas state, called pneumothorax.2.病因（The cause ofDisease）：

自发性气胸的病因：(1)由于肺结核、慢性支气管炎、哮喘、矽肺引起的肺气肿，肺大泡破裂。(2)肺脓肿、肺癌破坏胸膜腔引起。(3)从高气压环境突然进入低气压的环境，如潜水，航空无防护措施。(4)部分病人原因不明。(5)诱发因素有迸气用力提取重物，剧烈运动、咳嗽、喷嚏、大笑、刺激性气味引起呛咳(如炒辣椒时)。3.分类及临床表现（Type and Clinical Manifestations）： 根据病理结构气胸又分为以下类型：

闭合性气胸（Closed Pneumothorax）：胸闷、胸痛、气促和呼吸困难。小量气胸（肺萎陷<30%）；中量气胸（肺萎陷30%-50%）；大量气胸（肺萎陷在>50%）。开放性气胸（Open Pneumothorax）：明显呼吸困难，气促，烦躁不安。

纵膈摆动或者纵隔扑动（mediastinal flutter）：伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。致呼吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。

张力性气胸（Tension Pneumothorax）：极度呼吸困难。

根据发病原因气胸可分为以下几种类型：

创伤后气胸（Post traumatic pneumothorax）：胸部被锐器刺伤后引起；

原发性气胸（primary spontaneous pneumothorax）：没有肺部明显病变的健康者所发生的气胸，多见于20-40岁的青壮年，男性多见；

继发性气胸（secondary spontaneous pneumothorax）：继发于肺部各种疾病基础上发生的气胸，如慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、肺癌等。4.检查方法（Check the method）：

X线检查（X-ray）：是诊断气胸的重要方法。气胸胸片上大多有明确的气胸线，为萎缩肺组织与胸膜腔内气体交界线，呈外凸线条影，气胸线外为无肺纹理的透光区，线内为压缩的肺组织。大量气胸时可见纵隔、心脏向健侧移位。合并胸腔积液时可见气液面。

CT：对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片敏感和准确。

气胸的基本CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎陷改变。

5.治疗要点（Highlight of treatment）：

一般处理：各型气胸病人均应卧床休息，限制活动，肺压缩〈20%时不需抽气，可给予镇咳、止痛对症治疗，有感染存在时应视情况选用相应抗生素。

（1）闭合性气胸（Closed Pneumothorax）： 小量气胸：一般可在1-2周内自行吸收，无需处理；

中、大量气胸：可通过胸腔穿刺抽尽积气减轻肺萎陷，必要时行胸腔闭式引流术； 采取镇痛抗感染措施。

（2）开放性气胸（Open Pneumothorax）：

紧急封闭伤口：迅速用凡士林纱布或衣物封闭胸壁伤口，并进行外包扎；

穿刺抽气：暂时解除呼吸困难；

清创：患者全身情况稳定后进行，并常规行胸腔闭式引流术； 开胸探查：怀疑有胸腔内脏器损伤时；

预防和处理并发症：吸氧，补充血容量，积极纠正休克。

（3）张力性气胸（Tension Pneumothorax）： 迅速排气减压：

抽气：肺压缩〉20%的闭合性气胸，尤其是肺功能差的肺气肿病人，抽气是迅速解除呼吸困难的首要措施。

 抽气方法：

简易法：用注射器进行抽气，此法适用于急救，也便于病人运送。



闭式引流：适用于张力性气胸，水封瓶中不再有气泡逸出，且玻璃管中液面不再波动，胸片证实肺已复张，即可拔管。

持续负压吸引：闭式引流一周以上仍有气泡逸出，说明破口未愈合，应加用负压吸引，以利肺复张。镇痛镇静：减轻痛苦，缓解紧张情绪；

开胸探查：若引流管内持续有气泡冒出且呼吸困难症状未缓解行； 预防感染。

胸腔闭式引流（The thoracic cavity closed drainage）

目的与适应症：

目的：引流胸膜腔内积气、积液和积血；重建胸膜腔负压，维持纵膈的正常位置；促进肺膨胀。适用于：气胸：中等量气胸或张力性气胸；外伤性中等量血胸；持续渗出的胸腔积液；脓胸，支气管胸膜瘘或食管瘘；开胸术后。

置管方法： 积液（或积血）：引流选腋中线或者腋后线第6～7肋间置管； 2 积气：引流选患侧锁骨中线第2～3肋间置管； 3 脓胸：选择脓液集聚的最低位置置管。

引流装置的分类

1，引流袋引流：适用于吸管引流，多用于引流胸腔积液。引流管直接接到一密封地所料引流袋。因没有水封瓶不能产生负压，因此，不适用肺内仍有漏气的病例。

2，水封瓶引流：适用于大部分病例，可排出胸内积气、积液、积血及脓液。

3，水封瓶负压吸引引流：因能加大胸内负压，故适用于胸内肺膨胀不良残腔较大的病例。

胸腔闭式引流的护理

1，保持胸闭引流的密闭性： 由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。若引流管从胸壁处脱出，应立即用手指捏紧引流管周围皮肤，在用凡士林纱布或胶布封闭引流口，并做进一步处理。

2，保持胸闭引流的通畅性：

（1）观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为4-6cm。随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动仅为2～4cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。鼓励患者经常咳嗽，以利于肺复张。

（2）定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每1—2小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0～ 15 cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端4—5cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。或用滑石粉捋管：将滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松开。此方法可加大胸管负压，引流出不太坚固的血凝块或凝固的纤维素。

3，观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为Ⅰ度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出为Ⅱ度；平静呼吸时有气泡排出为Ⅲ度。Ⅰ-Ⅱ度漏气在2-5天后即可自愈；Ⅲ度可逐渐转为Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有Ⅲ度漏气及出血或感染征象，需另行处理。

5，观察引流情况：定时观察引流液管是否通畅，引流液的量、颜色、性状等，并详细记录；胸壁处伤口敷料保持清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；引流量多、持续呈现红色或伴有血凝块，提示胸膜腔内有活动性出血，因立即报告医生并积极配合医生处理。

6，预防感染：一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗，一般每日定时更换水封瓶一次，并测量记录24小时引流液色质量；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。

6，拔管指征：胸腔闭式引流术后48-72小时，观察24小时引流液少于50ml，无气体溢出，胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。

病史汇报（Case Report）

患者基本信息（Patients with basic information）现病史（history of present illness）既往史(Past medical history)体格检查(Physical check)阳性体征(Positive signs)主要治疗护理(Primary care)

体格检查（physical examination）

请各位老师跟我们一起到病房为患者进行体格检查

护理问题及措施（Nursing problems and measures）

1、P:气体交换受损（(Imnaired Gas Excanse)）E:与胸腔积气有关

（1）评估记录病人的呼吸频率、节律、型态及其变化（2）指导病人进行深呼吸训练，改进呼吸方法（3）给予病人鼻导管吸氧2-3L/min（4）给予病人半卧位,以利于气体交换（5）保持胸管引流通畅

2、P:清理呼吸道无效（(Ineffecthe Airway Clearance)）E:与切口疼痛有关

（1）评估记录痰液的颜色、量、粘稠度（2）给予氧气吸入，评估记录用氧效果（3）遵医嘱给予雾化吸入，定时给予翻身、排背（4）指导患者进行有效咳嗽、咳痰（5）遵医嘱给予止痛药

3、P:疼痛（(Pain)）

E:与手术刺激、术后放置胸腔闭式引流管有关（1）评估记录疼痛的部位、程度、影响因素

（2）帮助病人找出能够舒适的方法，如：止痛药、分散注意力（3）生命体征平稳后改半卧位，促进渗血、渗液的排出（4）妥善固定引流管，防止管道牵拉刺激引起疼痛（5）遵医嘱给予止痛药

4、P:焦虑（(Anxiety)）： E:与患者担心病的预后有关

（1）评估和记录病人的焦虑程度，识别来源（2）帮助病人转移注意力

（3）与病人进行情感交流，取得病人的信任，鼓励其发泄心中的不满（4）积极采取有效措施减轻病人的躯体症状（5）向病人讲解疾病的相关知识及预后（6）提供安静的环境，保证充足的睡眠

5、P:潜在并发症——出血、漏气、肺部感染等

（1）密切观察生命体征，观察胸闷、胸痛是否加剧及病人神态、呼吸、尿量

（2）保持胸管在位通畅，定时挤捏，观察引流液的颜色、性状及量，如大于100ml/h，及时通知医生

（3）注意观察胸腔引流瓶中是否有气体溢出，观察患者引流管口周围皮肤是否有皮下气肿

（4）避免胸腔引流瓶使用负压吸引

（5）保持伤口及床单位清洁、干燥，严格执行无菌操作，防止交叉感染（6）遵医嘱应用抗生素防止感染

健康教育（Health education

1、休息与活动：不稳定气胸应绝对卧床休息，避免过多搬动，因半卧位有利于呼吸，咳嗽排痰及胸腔引流，所以对于血压平稳者取半卧位。如有胸腔引流管，病人翻身时，应注意防止引流管扭曲及脱落。

2、饮食指导：养成良好的饮食习惯，多食粗纤维食物，如蔬菜、水果等。避免便秘，如2日未解大便应采取有效的措施，保持大便通畅，防止排便用力引起胸痛或伤口疼痛。

3、胸腔闭式引流

（1）体位与活动：手术后病人通常采取半卧位，使胸腔容积增大，有利于呼吸和引流。（2）引流装置的位置：为防止引流液倒流入胸腔及利于引流，引流瓶应放在低于病人胸部的地方。

（3）保持引流管通畅：妥善固定引流管，留出适宜长度的引流管，以利于病人翻身，同时注意避免扭曲、受压或脱落。

（4）引流记录：注意观察引流管的量、色、性状和水柱波动范围，并准确记录。

（5）预防感染：在插管，引流排气和伤口护理时，要严格进行无菌操作，伤口敷料每1—2日更换一次，如有分泌物渗湿或污染，应立即更换。

（6）拔除导管：引流管未见气泡溢出，病人无胸闷、呼吸困难，可能病人的肺组织已复张；无气体溢出后24小时后再闭管24小时，复查胸片，肺全部复张后可拔管。

4、用药指导：病人疼痛剧烈时，按医嘱给予止痛药，观察止痛效果及可能出现的副作用，胸腔引流的病人，在肺完全复张后可引起胸痛，向病人做好解释，以消除病人紧张心理。刺激性咳嗽较剧烈时，遵医嘱给予适当的止咳药。

5、心理指导：本病起病急骤，病人缺乏足够的思想准备，会因疾病的困扰而焦虑不安，更多因缺乏知识，对排气治疗充满担心、恐惧；病人常困紧张或疼痛而畏惧活动、失眠、烦燥等。药多与病人交谈，鼓励病人说出内心感受，及时解答病人的疑惑，做各种检查前，向病人做好必要的解释，取得理解和配合。病人呼吸困难期间应可能床旁陪伴，积极协助处理病人出现的各种不适症状，以稳定病人的情绪。宣教疾病知识及闭式胸腔引流的目的，消除病人的恐惧及担心。6疼痛指导：为病人创造安静舒适利于休养的病房环境，指导病人卧床休息，与病人共同分析疼痛的病因，如为引流管刺激所引起的疼痛，教会病人床上活动的方法，如改变体位时，用手固定好胸腔引流管，避免其移动而刺激胸膜，深呼吸，咳嗽或活动时可用枕头或手护住引流管处的伤口，半卧位时，可在引流管下方垫一毛巾，以减轻病人的不适及防止引流管受 压，教会病人自我放松技巧，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听音乐、广播或看书看报，以 分散注意力，减轻疼痛。

7、健康指导：指导病人遵医嘱积极治疗原发病，充分认识气胸发后的重要性及其意义。保持情绪稳定，注意劳逸结合。在气胸痊愈后的1个月内，避免进行剧烈运动，如跑步、打球、骑自行车；避免拾提重物；避免屏气等用力过度增加胸腔内压；养成良好的饮食习惯，不挑食、不偏食、多进粗纤维食物。保持大便通畅，避免便秘。戒烟。一旦感到胸闷，突发性胸痛或气急则提示气胸复发的可能，应及时就医。

讨论（discuss）

1、胸管脱管处理？

若引流管从胸壁处脱出。应立即用手指捏紧引流管周围皮肤，在用凡士林纱布或胶布封闭引流口，并做进一步处理。

2、气胸的分类？

根据病理结构气胸可分为以下类型： 闭合性气胸开放性气胸张力性气胸 根据发病原因气胸可分为以下几种类型： 创伤后气胸原发性气胸继发性气胸

3、胸腔闭式引流管目的与适应症：

目的：引流胸膜腔内积气、积液和积血；重建胸膜腔负压，维持纵膈的正常位置；促进肺膨胀。

适用于：气胸：中等量气胸或张力性气胸；外伤性中等量血胸；持续渗出的胸腔积液；脓胸，支气管胸膜瘘或食管瘘；开胸术后。

专家点评指导(Expert review guide)

第二篇：脑出血患者护理查房

脑出血患者护理病例讨论

时间 ： 2016、8、2

地点：**** 参加人员：**** 主持：*** 记录:*** 内容记录：

今天我们进行脑出血的护理查房，讨论一下脑出血的有关知识及护理，首先请责任护士简要汇报一下病史。

责任护士：***

内科、31床、患者，***、男，78岁，农民。入院诊断：1脑出血；2.高血压；3.心律失常，；4.脑萎缩。家属代诉：因“意识障碍一月余”入院。一月前突然出现昏迷，意识障碍、呼之不应。到市级医院住院一月余，病情无明显好转，仍然意识不清，带留置尿管，胃管、遂转入我院继续治疗。入院时：T：36.6摄氏度，P：82次/分，R：12次/分，BP：154/100mmHg.抬入病房，神志模糊，言语不清晰，双侧瞳孔不等圆等大，右侧直径约4mm，左侧直径约3mm,对光反射灵敏。四肢肌力检查不配合，骶尾部见一约5x6cm2大小的褥疮，已破溃，但干燥无液体渗出。在我院未做辅检。

既往史：有“脑出血”病史四年，高血压病史10年，左侧面肌痉挛病史多年。

入院处理：嘱低盐低脂、清淡易消化流质饮食。给予降低颅内压，控制脑水肿，改善循环监控血压，营养脑细胞，维持水电解质平衡，吸氧，留置导尿、褥疮护理等治疗。

主持人 ***：下面请***护士谈谈该病的临床特点。

护士***：该病好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。

主持***：下面请护士***说脑出血的定义

***护士：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20-30%，本病好发于50-65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。

主要临床特征：为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫、偏盲、大小便失禁、失语和不同程度的意识障碍。

病因：半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见，其他病因包括动脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形、脑血管淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。

主持***：请责任护士提出主要的护理措施。

***责任护士：

1.患者烦躁、有跌倒坠床，拔管的风险、与意识不清有关。

护理措施：

基础护理：a、绝对卧床休息，采取头部抬高15-30度，促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；b、保持病室安静，空气流通；c、对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。d、预防肺部感染。

2.患者长期留置导尿，有尿路感染的风险

护理措施：

脑出血病人大小便不能自理，需留置导尿，导尿操作过程严格执行无菌技术，插尿管时要动作轻柔，选择粗细合适的尿管，避免尿道损伤。集尿袋低于膀胱，保持尿管通畅，及时观察尿色、尿量。做好会阴部护理。

（1）鼓励病人多饮水增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。

（2）保持会阴部清洁、干燥。每日进行尿道口碘伏棉球擦洗。

（3）做好引流管护理，每天更换引流袋。

3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

护理措施：

（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。

（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。

4.皮肤完整性受损：褥疮护理

压疮：是由于局部组织长期受压、血液循环障碍、持续缺血、缺氧、营养不良形成组织坏死性压力溃疡。皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

护理措施：

（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。

（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。

（3）在骶尾部褥疮周围用生理盐水清洗、涂药，并按摩背部及骨隆突处皮肤，以改善血液循环，促进愈合。

主持***：下面请***护士补充护理诊断与护理措施。

***护士：潜在并发症：便秘 护理措施：

（1）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟

（2）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。

(3）能进食者多食粗纤维食物，可增强肠蠕动。

主持***：

1.下面我们讲一下脑出血的急救知识。

（1）保持镇静并立即将患者平卧。千万不要急着将病人送往医院，以免路途震荡，可将其头偏向一侧，以防痰液、呕吐物吸入气管。

（2）.迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温。

（3）.如果患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包住患者舌头，轻轻向外拉出。

（4）.可用冷毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩，可减少出血量。

（5）.患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者身体，以防脑出血加重。

（6）.在患者病情稳定送往医院途中，车辆应尽量平稳行驶，以减少颠簸震动;同时将患者头部稍稍抬高，与地面保持20度角，并随时注意病情变化。

2.下面我们讲一下有关脑出血的康复锻炼知识。

（1）脑出血急性期需卧床休息4～6周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼，先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立 最后再进行行走锻炼。

（2）是对手的锻炼，手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。

要给患者作好心理指导，告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼。

主持***：今天的护理病例讨论很好，让我们对脑出血的有关知识有了进一步的认识与了解。在康复锻炼这方面我们要学的东西很多，希望大家要多看多学多问，认真、仔细护理患者，指导患者抓住宝贵的时间进行康复锻炼，恢复健康，重返社会！

第三篇：脑梗死患者护理查房

1例脑梗死患者护理查房

护士长（护师）：脑梗死又称缺血性脑卒中（CIS），是指局部脑组织因血液循环障碍、缺血缺氧而发生的软化坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死又可分为脑栓塞和脑血栓形成。脑栓塞是各种栓子（血流中的固体、液体、气体）随血液循环进入脑动脉。脑血栓是颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，官腔狭窄形成血栓。为了指导检查责任护士整体护理落实情况，提升护理专业知识和护理质量，现对24床郭成熙脑梗死患者进行护理查房，下面请责任护士杨琴汇报病史。

张曦（护师）：患者郭成，男性，87岁，系“(代）右侧肢体活动障碍、失语30年，加重伴饮水呛咳1周”入院，患者30年前无明显诱因情况下出现右侧肢体活动障碍，失语，外院行头颅CT检查明确诊“脑梗死”予以活血化瘀、营养脑细胞治疗，仍遗留右侧肢体偏瘫、失语。平时口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”，多次症状再发加重入住我科。1周前患者上述症状加重，同时出现进食呛咳，饮水时症状更明显，急来我院，门诊查头颅CT提示：多灶性脑梗死。患者近2周时有咳嗽、咳痰，痰难咳出，无畏寒、发热，时有气喘。近1周无呕吐、意识障碍，一直卧床，大小便不能自理，能进食糊状食物，睡眠尚可。既往史：平素健康状况一般，高血压病30年，口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”，血压控制尚可。慢性支气管炎40年，每年冬春季均有发作。否认药物过敏史，体格检查：T:36.3℃，P:68次/分，R:20次/分，BP:156/72mmHg，神志清楚，表情淡漠，运动性失语，呼吸尚平稳，营养中等，轮椅推入病房,骶尾部可见1cm×1cm大小Ⅱ期压疮，其上无渗出。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。诊断:1.脑梗死 2.慢性支气管炎(急性发作)3.高血压病(很高危)4.褥疮（Ⅱ期压疮）5.食管肿瘤？患者高齡，既往有高血压和脑卒中病史多年，长期瘫痪在床，生活不能自理，目前脑梗死再发，同时存在气管感染和吞咽困难，住院期间随时可能病情进一步加重，有发生痰窒息、恶性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潜在风险，患者不能正常进食，也可能营养不良导致全身衰竭，压疮恶化，预后较差。生化

（一）示：ALB 33.1g/L，A/G 1，PA 72mg/L，CRP2 13.96mg/L，HCY 18.16umol/L。血常规、肝肾功能、血糖、电解质、乙肝五项、凝血四项各项指标均正常。心电图:窦性心动过缓，Ⅱ、V4-V6导联T波变化 肿瘤十二项示：CA125:80.18U/ml，CA199:128.42U/ml，CA242:90.42RU/L。CT示：肺门纵隔淋巴结肿大，食管壁增厚。

护士长（护师）：通过责任护士介绍，大家对该患者病情已有了一定的了解，下面请责任护士根据患者病情，提出存在哪些护理问题和护理措施。张曦（护师）：根据患者病情及治疗方案，提出以下护理问题及措施：

一、营养失调；与患者不能进食，机体需要，疾病消耗有关 措施：

1..静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸，多种维生素等 2.提供肠内营养。

3.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。

预期目标：病人保持良好的营养状态

二、低效性呼吸形态：与肺通气/肺换气功能障碍有关 1，评估患者呼吸形态紊乱的程度。2，观察生命体征，神志，缺氧的状态。3，吸痰前后给予纯氧吸入。4.保持呼吸道通畅，按时翻身拍背。

预期目标；恢复正常的呼吸形态。

三、窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关

1.营造良好的治疗环境，温度保持在18~22度，湿度在50%~60%，保持病室空气新鲜，定时通风；

2.给予患者抬高床头30℃，有利于改善呼吸；

3.评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰； 4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作； 5.必要时使用振动排痰机； 6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物。

预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音

二、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

措施：

1、病人应采取平卧位，以便较多的血液供应脑部，禁用冰袋冷敷，以免血管收缩、血流减少加重病情。

2、置患肢功能位，指导早期康复锻炼。帮助患者进行关节主动及被动活动锻炼。

3、保持患者的舒适体位。

4、协助患者做好生活护理，运动障碍患者要防跌倒、坠床的预防措施，床边加护栏，加强陪护宣教。

预期目标：病人躯体活动能力增强

三、吞咽困难

措施：

1、指导患者饮食宜低盐低脂清淡易消化，富含纤维素食物，保持排便通畅。

2、球麻痹患者常有吞咽困难、饮水呛咳，应给与糊状流质及半流质饮饮食，小口慢慢喂入。

3、注意观察患者有无呛咳明显、面色发绀情况，严防窒息，如有异常，应积极采取抢救措施。

4、必要时给予鼻饲流质饮食。

四、语言沟通障碍

措施：

1、借助非语言沟通方式与病人取得交流，满足患者需要，如手势、表情、点头、摇头等。

2、指导患者早期进行语言康复训练，可从简单发音开始，鼓励病人开口说话，尤其是对于不完全失语患者。

3、对于混合性失语患者，注意训练患者语言理解能力。

五、有废用综合征的危险

措施：

1、讲解活动的重要性，演示指导患者家属对受累关节进行按摩机主动及被动活动。防止肌肉萎缩。

2、保证充足睡眠，避免过度劳累。

3、置患肢功能位，防止足下垂及足外旋，可与软枕垫起或穿中立鞋。

4、注意天气变化，避免关节受凉，适当锻炼，防止关节畸形或关节挛缩。

六、预感性悲哀

措施：

1、重视病人的反应，提供良好环境，组织病人家属学习疾病知识或开座谈会，已达到相互学习，相互鼓励，也可组织患者参加集体活动。

2、护理人员应主动关心病人，开导病人，鼓励病人树立战胜疾病信心。

3、嘱家属给予患者物质及精神上的鼓励，亲友的关心会使患者情绪稳定，配合治疗。

七、活动无耐力

措施：

1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。

2、监测患者生命体征变化，如患者锻炼时出现不适症状，应适当限制活动量。

3、指导患者使用辅助设施，如床栏、轮椅、扶手、拐杖等。

八、知识缺乏

措施：因为患者的年龄的，痴呆貌，给与患者家属介绍疾病的发展过程，及时防治高血压、冠心病及老年性脏器功能衰退等，2、球麻痹患者防窒息，暂禁食。

3、指导患者合理用药。

4、教会病人家属自测血压。

5、保持心情舒畅，勿激动。

九、有受伤的危险

措施：

1、正确评估患者的危险因素。

2、衣物应宽松合身，鞋子应防滑，地面保持干燥，加床栏。

3、活动宜慢，幅度宜小，防止体位性低血压。

十、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

措施：

1、保持床单位清洁无皱，保持皮肤清洁干燥。

2、定时翻身、按摩受压部位。

3、向患者家属做好宣教，告知更换体味的重要意义。

4、使用充气床垫。

5、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。

6、加强生活护理。预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生

十一、便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关

1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间

2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食

3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动

4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠 预期目标：病人至少2-3天排出大便一次

十一、潜在并发症：心力衰竭

措施：

1、向病人及家属解释心衰的诱发因素：排便用力、饱餐、感染、情绪激动等及预防措施。

2、控制输液速度。

3、严密观察患者有无胸闷、紫绀等症状。

4、注意观察有无急性左心衰表现。

护士长（护师）：我们听了责任护士介绍,对病人的病情有了一定的了解。下面我们去病房对病人进行护理体格检查。

护士长（护师）：“阿姨，郭老最近好吗？”“还可以，就是不能吃饭不能吞咽，痰又多，又不能讲话。“哦”今天我们要对郭老所患疾病的护理情况进行护理查房，以便更好地进行护理，希望得到您们家属的配合。（患者家属表示同意）

护士长（护师）：郭老的生命体征平稳，症状较前改善，该病人的护理问题很多，责任护士都能一一阐述清楚,护理措施得当。需要注意的是,患者高龄，基础疾病多，需要综合分析，对患者进行全面整体护理，才能确保医疗护理质量安全。该患者球麻痹常有吞咽困难、饮水呛咳，容易造成食物反流呛咳窒息。我们该如何观察和护理呢？下面请谢瑜（主管护师）来谈一谈。

王成（主管护师）：脑梗死为缺血性疾病，脑出血为出血性疾病，脑梗死合并脑出血为护理工作带来了新的问题：（1）做好急性期的基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位，床头抬高15度以减轻脑水肿，持续吸氧，每小时监测生命体征，严密观察神志瞳孔变化，做好口腔护理。（2）做好家属的解释工作，脑梗死和脑出血是两个相对立的疾病，病程会延迟很多，做好解释工作，树立患者和家属战胜疾病的信心。（3）脑梗塞合并脑出血在治疗上就只能是脱水降颅压，营养脑细胞，能量合剂增强机体抵抗力来促进疾病恢复，而不是采用止血或抗凝治疗，故而疾病的康复与病人的意志力有很大关系，（4）恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。

护士长（护师）：进行性延髓（球）麻痹是延髓和桥脑颅神经运动核的变性疾病，为运动神经元病的一种类型，呈进行性吞咽、构音困难及面肌和咀嚼肌的无力。侯玉兰说说球麻痹的主要表现和护理

地利（护师）： 主要表现构音不清、饮水呛咳、吞咽困难和咀嚼无力，舌肌萎缩明显伴肌束震颤，咽反射消失；

护理：晚期患者吞咽无力，讲话费力，甚至呼吸困难，应予鼻饲以保证营养，必要时用呼吸机辅助呼吸。一旦发生呼吸道感染，必要时立即进行气管切开，便于清除气管内分泌物，借助器械以维持呼吸功能。护士长（护师）：因为患者时有咯血，谁说一下咯血和呕血的鉴别

张曦（护师）：

1、概念：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者咯血与呕血的鉴别 咯

血 呕

血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等

出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 血色 反应 黑便 鲜红 碱性 呕出，可为喷射状 棕黑、暗红、有时鲜红 酸性

有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液

除非咽下，否则没有

出血后痰性状 常有血痰数日 无痰

护理： 每日2次进行雾化吸入稀释痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通畅，对部分患者还可用凝血酶雾化吸入以助止血 或静脉使用止血药物。护士长（护师）：针对这位患者还有谁要补充的

张曦（主管护师）：我来说一下潜在并发症：大咯血、窒息护理措施：

1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。

2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。

3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。

4、饮食指导:大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。

晓云（护士）：我有一点疑虑，听说脑血栓病人可使用高压氧舱治疗，具体有哪些作用呢？请哪位老师给予指导。晓云（护士）：高压氧舱治疗脑血栓形成的作用（1）提高血氧供应，促进侧枝循环。（2）在高压氧舱状态下，正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应。（3）脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和功能恢复提供物质基础。

李容（护士）：我来补充一点，患者的护理问题还存在，腹胀、便秘——与长期卧床有关，观察胃肠功能，关注腹胀及排泄情况

措施：1.脐周按摩。2.胃肠动力药物：莫沙必利、四磨汤。3.必要时行胃肠减压，观察胃液的量色，每次鼻饲前注意观察胃

内潴留情况，＞150ml暂停鼻饲，通知医生处理。4 开塞露纳肛，灌肠。预期目标：胃肠功能正常

护士长（护师）：恢复期的患者一般都有肢体功能障碍，那么我们应如何做好患者在急性期和恢复期的功能锻炼？

张曦（护师）：（1）急性期，预防关节挛缩变，及废用性肌萎缩，保持各关节功能位，如肩关节、肘关节、手指各关节的屈伸、外展、内旋、环绕等动作，不可用力过大，防止扭伤或骨折，经常翻身改变体位，进行床上被动运动，教会患者以健手为着力点，健肢为支点在床上进行移行运动。（2）恢复期：指导患者进行自我运动练习，指导患者站立练习，如教病人收腹挺胸、指导患者行走练习，如上下楼梯、重心转移练习。

护士长（护师）：今天的护理查房大家都准备的很充分，从各个方面进行了阐述，希望通过这次学习，大家能对脑梗死疾病的护理有了一个全新的认识和提高，从而有利于 我们今后的工作，护理起此类病人来得心应手。脑梗死患者早期康复治疗和生活自理能力的观注已越来越多医务工作者所关注，希望大家共同关注此方面护理最新进展，不断提高我科护理水平，好，今天的查房到此结束。

第四篇：危重患者护理查房

危重患者护理查房

梭形细胞肿瘤

梭形细胞肿瘤主要是以梭形细胞为主，可发生在任何器官或组织，形态学表现可以是癌也可以是瘤。如发生在上皮组织(如梭形细胞癌、梭形细胞鳞癌),也可以发生在间叶组织(如梭形细胞肉瘤,梭形细胞间质肉瘤),形态表现复杂,多类似肉瘤,或伴有形似肉瘤的间质成份,免疫表型既可表现为癌,也可表现为肉瘤,或表现为癌肉瘤结构等的一类肿瘤。该病变较难直接检查，需多方面的检测如免疫组织化学标记等。

分类

 上皮性梭形细胞肿瘤：梭形细胞癌有时由非上皮性标记物表达，较易误诊为肉瘤  间叶性梭形细胞肿瘤：间叶组织的梭形细胞肿瘤有时由细胞角蛋白表达,需与上皮来源的癌进行鉴别

 梭形细胞癌肉瘤：有时单靠细胞角蛋白表达易误诊为癌。需结合临床,病变部位,组织形态学特征,综合分析才能明确诊断

 恶性中胚叶混合瘤（癌肉瘤）与子宫内膜间质肉瘤：由梭形细胞构成的恶性中胚叶混合瘤(癌肉瘤)与子宫肉膜间质肉瘤,免疫组化角蛋白与波形蛋白都可表达,应注意鉴别

 胃肠道或胃肠道外间质肿瘤：胃肠道或胃肠道外间质肿瘤,瘤细胞形态主要为梭形细胞,上皮样细胞或混合细胞形式出现。胃肠梭形细胞肿瘤易被误诊为GIST（胃肠间质瘤）

下肢深静脉血栓

所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。

在临床上，只有10％～17％的DVT患者有明显的症状。包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，死亡率高达9％～50％，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内。有症状和体征的DVT患者多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。

早期诊断的重要性

首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。

虽然早期的深静脉血栓形成无明显症状，但是还是可以通过仔细的体检发现，比如挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成（医学上称为Homan征）。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，一旦有怀疑深静脉血栓，必须尽早检测血液D-2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。

深静脉血栓的治疗

抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选方案

（1）低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法令起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。

（2）使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症。

深静脉血栓的护理

1.急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。

2.尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。

3.严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。

4.避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。

5.给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食油腻，以免增加血液黏度，加重病情。6.每班测量患肢周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。7.预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。

8.下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。

低蛋白血症

血浆总蛋白质，特别是血浆白蛋白的减少。低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。主要表现营养不良。血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质及红细胞所含的血红蛋白。血浆蛋白质包括血浆白蛋白、各种球蛋白、纤维蛋白原及少量结合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,总量为6.5～7.8g％。若血浆总蛋白质低于6.0g％，则可诊断为低蛋白血症。

病因

1.蛋白摄入不足或吸收不良。各种原因引起的食欲不振及厌食，如严重的心、肺、肝、肾脏疾患，胃肠道淤血,脑部病变；消化道梗阻,摄食困难如食道癌、胃癌；慢性胰腺炎、胆道疾患、胃肠吻合术所致的吸收不良综合征。

2.蛋白质合成障碍。各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，血浆蛋白质合成减少。3.长期大量蛋白质丢失。消化道溃疡、痔疮、钩虫病、月经过多、大面积创伤渗液等均可导致大量血浆蛋白质丢失。反复腹腔穿刺放液、终末期肾病腹膜透析治疗时可经腹膜丢失蛋白质。肾病综合征、狼疮性肾炎、恶性高血压、糖尿病肾病等可有大量蛋白尿，蛋白质从尿中丢失。消化道恶性肿瘤及巨肥厚性胃炎、蛋白漏出性胃肠病、溃疡性结肠炎、局限性肠炎等也可由消化道丢失大量蛋白质。

4.蛋白质分解加速。长期发热、恶性肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进等，使蛋白质分解超过合成，而导致低蛋白血症。

治疗

首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病。若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食，使每日摄入蛋白质达60～80g,保证充足热量供应（2500千卡/日以上）,并酌情使用促进蛋白质合成的药物。消化功能差者，可予流食或半流食，同时补充足够的维生素。病情严重者，可输入血浆或白蛋白。

主要护理诊断

慢性疼痛

与疾病有关

营养失调

与摄入不足，疾病消耗有关

有感染的危险

与长期留置导尿管 机体抵抗力下降有关 腹泻

与疾病有关

有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床有关

腹泻有关 睡眠状态紊乱

与疼痛 咳嗽有关 知识缺乏

疾病相关知识的缺乏

护理措施

1.2.3.4.5.6.7.严密监测患者生命体征，如有变化，及时通知医生处理。

耐心倾听患者主诉，改善患者不良情绪，缓解焦虑，做好家属宣教工作。为患者提供安静、舒适的睡眠环境。

给予高蛋白、高维生素、低脂饮食，多饮水，忌油腻。

做好皮肤护理，保持床单位整洁、干燥；保持会阴部清洁。保持左侧患肢制动，抬高15°~30°。

详细记录24小时出入水量，认真填写危重护理记录单。

第五篇：直肠癌患者护理查房

直肠癌患者护理查房

参加人员：外一科全体

护士长：大家好，由于这段时间直肠癌的病人较多，我们今天一起来学习一下直肠癌病人的护理措施。直肠癌是从直肠乙状结肠交界处至齿状线之间的癌肿，是消化系统常见的恶性肿瘤，发病率高，在我国占全身癌肿的第三位。发病年龄多在40岁以上，但近年来有年轻化趋势。男女比例为2-3：1。直肠癌以中下段多见。占70-80%，多能通过直肠指诊发现。早起治疗愈后较佳。下面由责任护士***进行一下病例介绍。

***：

患者、***、男性、72岁，主因间断性脓血便2个月于3月11号9:02分入院，入院时测T：36.7 P：70次/分 BP：140/80mmhg R:18次/分，测血糖10.42mmol/L，由于血糖高所以对病人给予胰岛素皮下注射等治疗，血糖正常后于3月21号17：00进行直肠癌根治术。现术后第4天病人现禁食水、保留导尿、抗炎补液等对症治疗。

护士长：请**说一下直肠癌的病因。

田华： 直肠癌的病因尚不清楚，但可能与下列因素有关：

1、饮食因素

高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食与直肠癌的发病有密切关系。

2、直肠腺瘤癌变

腺瘤可分成管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合性腺瘤三类。其中绒毛状腺瘤癌变率高。家族性多发性腺瘤也被视为癌前期病变，若不治疗其恶变率几乎达到百分之百。

3、直肠慢性炎症刺激

溃疡性结肠炎和克隆病等由于肠黏膜破坏，溃疡修复增生，肉芽组织形成过程中发生癌变。血吸虫病虫卵在直肠黏膜沉积，引起血吸虫性肠炎，其发生癌变也高于正常人。

4、其它

如遗传因素、既往大肠癌、乳癌病史等。

护士长：请***说一下直肠癌病人的分型及分期 ***：

分型：

（一）大体分型可分为三类：

1、肿块型又称菜花型预后较差。

2、溃疡型 多见，占50%以上，转移较早。3浸润型 少见，转移早愈后差

（二）组织学分型：以腺癌最多见占75-85%，粘液腺癌次之占10-20%愈后较腺癌差。其它还有未分化癌、鳞状细胞癌，未分化癌预后最差。

（三）转移途径主要有四种：

1、淋巴转移 这是直肠癌的主要转移途径。

2、直接浸润 直接浸润周围脏器。

3、血行转移 癌栓通过门静脉进入肝脏，其次还可以转移至肺、骨、肾等处。

4、种植转移 癌细胞可脱落直接在腹膜种植，较少见。

根据Dukes分期原则将其分为四期 ：

A期：癌肿限于直肠壁内。

B期：癌穿透肠壁浆膜或侵犯临近组织，尚能整块切除。

C期：C1期癌肿邻近肠旁淋巴结转移；

C2期供应血管根部和系膜切缘附近淋巴结转移，尚能根治。

D期：伴有远处淋巴结转移或肝、肺、骨、脑等处转移。

护士长：请***说一下直肠癌的临床表现及诊断直肠癌的辅助检查

***：

（一）临床表现

直肠癌早期可无症状，随着癌肿的逐渐增大，可产生一系列症状。

1、直肠刺激症状 ：可出现便意频繁、腹泻、里急后重、排便不尽、便后肛门下坠感等刺激

症状。

2、癌肿破溃感染症状： 只是直肠癌最早期的症状

3、肠壁狭窄症状：可出现肠梗阻症状如大便变形变细、阵发性腹痛等

4、其它 ： 直肠癌晚期浸润其它器官及组织时，可引起相应的症状。

（二）辅助检查

1、直肠指诊

2、大便潜血实验

3、内窥镜检查

4、钡餐剂检查

田建平：由于该病人直肠指诊是肿瘤距肛缘约5厘米所以适用“经腹会阴联合切除术”该术式适用于肿瘤据肛缘7cm以下直肠癌。该方法切除范围大，彻底，治愈率高，但手术损伤大，同时做人工肛门，术后病人终身要用肛门袋，一些病人难以接受。术后化疗以5-氟脲嘧啶为主。

护士长：现在请刘培说一下直肠癌病人的主要护理诊断与预期目标

**：

1、焦虑、恐惧或预感性悲哀：与担心可能或已存在的癌症诊断以及担心手术和可能需要作结肠造瘘有关。

预期目标：病人能够心态平稳，面对疾病和现实，积极接受治疗和护理

2、自我形象紊乱：与低位直肠癌，需做结肠造瘘，术后终身佩戴肛袋有关。

预期目标：了解直肠癌相关保健知识，并能依从医护指导改变不健康的生活方式。

3、社交障碍：与害怕家属和亲朋对对结肠造瘘产生负向反应有关。

预期目标：家属能够理解病人所患疾病，并能积极与医护人员合作，帮助病人适应病后生活。

4、知识缺乏：对肠道恶性肿瘤的早起症状及诊断性检查认识不足，对肠道手术术

前准备缺乏了解，缺乏结肠造瘘术后自我护理知识。

预期目标：了解相关保健知识，并能依从医护指导改变不健康的生活方式。

5、营养失调：低于机体需要量，与恶性肿瘤高代谢率有关 预期目标：营养状况

改善，能够耐受治疗

6、有感染的危险：与Miles术后需要长期留置尿管有关。

预期目标：留置尿管期间未发生泌尿系感染。

护士长：请***说一下直肠癌病人术前的护理措施

1、术前护理

（1）心理护理：

A鼓励患者诉说自己的感受，暴露自己的心理，我们要耐心倾听其因疾病所致的恐惧和顾虑。

B、根据患者的心理承受能力，与家属协商寻求合适时机帮助患者尽快面对疾病，介绍疾病的相关知识及治疗进展，介绍手术的必要性，使其树立战胜疾病的信心，能积极配合治疗和护理。

C、做结肠造口（人工肛门）时医护人员应耐心解释结肠造口的必要性，使患者认识到自己不是一个废人，而是一个基本上能正常工作及娱乐的正常人。

（2）营养支持

A、鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食。

B、与家属交代饮食的重要性，取得合作；注意饮食卫生，防止肠道感染。

C、必要时，根据医嘱给予肠内营养或肠外营养，并做好宣教。

（3）肠道准备

A、传统的肠道准备：

a、术前三天进少渣半流质饮食，术前两天进流质饮食。

b、术前三天，番泻叶6g泡茶饮用或术前两天口服硫酸镁或蓖麻油，每日上午一次。术前两天晚用肥皂水灌肠一次，手术前一天清洁灌肠。c、口服抗生素，抑制肠道细菌。

d、因控制饮食及服用肠道抗生素，使维生素K的合成和吸收减少，需补充维生素K。

B、全肠道灌洗法：于手术前12-24小时开始口服37度左右等渗平衡电解质溶液，引起容量性腹泻，以达到清洁肠道的目的，一般灌洗全程需3-4小时，液量不少于6000毫升，年老体弱、心功能障碍、肾功能障碍和肠梗阻者，不宜选用。

C、甘露醇口服肠道准备法：术前一天禁食、静脉补液，16：00时口服20﹪的甘露醇250毫升（加等量热水），半小时内饮水2000毫升，达到清洁肠道的效果。但因甘露醇在肠道内被细菌酵解，如在术中使用电刀可产生易引起爆炸的气体，应予以注意；老年体弱者、心、肾功能障碍者禁用。

（4）协助患者做好各种检查及手术前常规检查，做好健康教育。

护士长：该病人现为术后第4天，大家现讨论一下对该病人的护理措施

李双杰：

A、严密观察生命体征变化，根据病情每1-2小时监测一次，或根据医嘱给予心电监护，病情平稳后延长间隔时间

B、由于此病人血糖高，不利于切口的愈合所以我们要随时监测血糖，异常时及时通知值班医师处理

C、我们要及时观察腹部及伤口情况有无渗血、渗液，有异常及时处理

D、鼓励病人适当活动，预防褥疮等并发症

E、该病人有一腹腔引流管，要保持引流管通畅，防止受压、扭曲，观察颜色、性质、量并随时记录。

F、由于病人年纪较大且手术创伤较大，所以我们要保证其充足的营养并注意液体的滴速

G、肠造口虽是救命措施，但由于对患者身体外形和自尊方面的刺激，患者都不能接受，我们要安慰和鼓励，并做好解释工作逐步教会患者造瘘口的护理方法，并详细说明自我照顾的注意事项。

造瘘口开放前护理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造瘘口，防止感染。

保护腹壁切口：结肠造口一般于术后2-3天开放，开放时取左侧位，用防水敷料将切口与造口隔开，防止感染。

正确使用人工肛门袋： 预防造口并发症 ：

排除物情况：术后造口排除粘液及少量气体，当进流食后，排泄物稀薄，排泄次数多，但随着食物逐渐趋于正常，排泄物将会转变为固体状，次数相对减少。观察粘膜皮肤缝合线有无分开化脓及对缝线的变态反应等

造口患者不忌口，均衡饮食，多食水果，新鲜蔬菜及酸奶，少食产气食物。避免一次进食过多。定时进食、多饮水。

护士长：请***说一下对直肠癌病人的健康教育

1、活动与休息：适当活动不要过度疲劳，保持良好体质，利于术后恢复。术后避免 过度活动，以免腹压增加而引起肠造口粘膜的脱出

2、饮食与营养：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食。

3、肠造口自我护理方法及注意事项

（1）结肠造口者学会造口的护理及人工肛门袋的使用。

（2）日常生活的注意事项：详见肠造口的护理。

4、环境与健康：建议患者戒烟，讲述吸烟对自己和他人的危害，保持环境空气清新。

护士长总结：

大家回答的很好，希望大家在业余时间多多努力提高自己的业务水平，为病人提供更优质的护理。