COPD护理教学查房

第一篇：COPD护理教学查房

慢性阻塞性肺病护理教学查房

时 间：2015-7-30

地 点：内科病房

参加人员：全体护士及护生

教学查房的准备：

各位同事、同学们，下午好。今天我们对一例慢阻肺疾病患者进行护理查房，通过查房使我们对病人的病情有进一步了解，深入的了解该病种，巩固和加强所学的理论知识，检查临床教学水平和临床护理综合能力的掌握情况；指导责任护士、护生对病人现存健康问题及护理措施的落实情况，使病人早日康复。慢阻肺是以气道不可逆的阻塞为特征的常见病据世界卫生组织统计，COPD在各类致死疾病中居第六位，占呼吸系统疾病死亡总数的20%。临床上以慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难进行性加重为主要临床表现，重则危机患者生命······（了解其病理病因、发病机制、危险因素、临床表现、治疗护理情况等）现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况：（责任护士马丽）病例资料

25床：何长庚 年龄：75岁 性别：男 体重：50kg 患者因“反复咳嗽、喘息、活动后气促10余年，再发伴心慌、气促、头晕1月”于2015-7-17 11：00入院。

患者自10余年前开始出现反复咳嗽、喘息、活动后气促，每次多因受凉后发作，每次发作持续1至2月不等。4月曾住院治疗11天后症状缓解出院。1月前再发上症，予门诊治疗无缓解今来我科。

既往史：双肾小结石、前列腺炎、前列腺增生 有长期吸烟及饮酒史

体查： T36.4℃ P94次／分 R20次／分 BP130/70mmHg 发育正常，营养较差，形态偏瘦，神志清楚，表情淡漠，慢性病容。胸廓基本对称，肋间隙增宽，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿性啰音，少许痰鸣音。脊柱无畸形，四肢无水肿。舌质暗淡，苔白润，脉细数。辅助检查：动脉血气分析

PCO2 55mmHg HCO3-31.8 mmol/L PO2 57mmHg HCO3std 28.9 mmol/L Na+ 140mmol/L TCO2 33.5 mmol/L K+ 3.1 mmol/L BEecf 6.5 mmol/L Ca++ 1.06 mmol/L BE(B)5.3 mmol/L Hct 35% SO2c 88% PH 7.37 THbc 10.9g/dL 诊断：

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重（中医：肺胀）

2、慢性肺源性心脏病

3、冠心病

4、慢性前列腺炎、前列腺增生 诊疗计划：

一级护理、低流量吸氧、低盐低脂饮食；

完善相关检查（血常规、生化、床旁胸片、动脉血气分析等）；

西医以降压、抗感染、抗炎、解痉平喘、护心、化痰、营养支持，维持水电解质平衡等治疗及氧疗； 医方以补虚汤和参蛤散加味以补肺纳肾、降气平喘。

查房者：我们听了马老师（责任护士）的介绍，对病人病情有了一定的了解，下面我们去病房对病人进行进一步的了解。

责任护士： “何伯您好，昨天晚上睡得怎么样?感觉好吗?”。“睡得还行”。我们现对你所患疾病的护理情况进行教学查房，使我们护士得到知识的复习；同时，以便我们对您能进行更好的护理，也希望得到您的配合，时间不会太长，大约在30分钟，查房期间，如果您有何不适，请您及时告知我们。（询问患者情况，护理体格检查，对护理的要求等）向病人致谢，出病房

根据病人病情及治疗方案，现提出以下护理问题及措施：（责任护士）

一、气体交换受损：与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关

1．病室内环境安静、舒适，空气舒适，保持20—22。C和湿度50～60％。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。协助身体采取前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。

2．监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、持续血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰的情况，痰液的量、颜色及形状。呼吸困难有无进行性加重。

3．氧疗的护理：向病人说明氧疗的重要性、注意事项和正确使用方法。告知病人持续低流量吸氧能改善缺氧，可采用鼻导管吸氧，氧流量为2L／rain，每天15h以上，并根据动脉血气分析结果及时调整吸氧浓度和流量，注意保持吸人氧气的湿化。

4．在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能

5．按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应。头孢哌酮舒巴坦钠、左氧、二羟丙茶碱、天麻素四组液体按时输入，无不良反应。

二、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症、痰液过多、咳嗽无力，支气管痉挛有关。

1．指导定期(每2—4h)进行数次随意的深呼吸(腹式呼吸)，吸气末屏气片刻，然后进行咳嗽；嘱患者经常变换体位有利于痰液咳出

2．减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖。

3．保持每天饮水1．5—2L以上，因足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液稀释主排出。

4．按医嘱给予雾化吸入，但要注意无菌操作，加强I=1 腔护理；湿化的时间1乱20分，次。

经过以上措施，何伯的呼吸困难有所改善。

三、营养失调

1、指导病人进高热量、高蛋白、高维生素的软食，避免食用产气(豆类、土豆、胡萝h、汽水等)及易引起便秘(油煎食物、干果、坚果等)的食物，少量多饮；告诉病人餐后不要平卧，有利于消化。

2．如便秘时，嘱多饮水，多食纤维素多的食物和水果。

3．良好的进餐环境，进食时半卧位，餐前、餐后漱口，促进食欲。必要时口腔护理。

4．必要时静脉输液补充营养。

四、活动无耐力：与日常活动时供氧不足、头晕、心慌、疲乏等有关 1．多与病人接触，了懈其生活习惯和自理能力给予适当的帮助。

2．协助病人进餐、洗漱、在室内做一些轻微的活动等，满足日常生活需求。

3．与病人共同探讨其现有的自理能力，鼓励病人最大限度地进行自理活动，并对于病人的进步给予肯定。

4．将病人常用物品放在伸手可及的地方

五、焦虑：

何伯多次住院，心情不好。

1．要主动接近患者，倾听病人的诉说，了解病人的焦虑程度，倾听诉说。

2．帮助病人了解目前的病情、程度及与疾病相关的知识(症状、诱因、治疗和护理等)，使病人通过消除诱因、缓解焦虑心情。

3．鼓励听音乐、参加下棋、聊天等娱乐活动，分散注意力 其他护理问题：睡眠形态紊乱、有感染的危险、知识缺乏

护士长总结查体情况，对责任护士指导：责任护士对病人护理问题明确，护理措施得当。先病人病情稳定，症状明显改善。根据护理问题按首优，中优，次优排序。根据患者目前情况，需要注意·········需要补充···········请··谈一谈如何指导患者·············其他护士有什么补充···········

比如正确排痰方法、呼吸肌锻炼方法（腹式呼吸、缩唇呼吸）、体力锻炼、合理氧疗、用药护理、动脉血气分析、健康教育、避免诱发因素、预防感染········

目前，轻症COPD呼衰患者重要治疗措施之一是无创双水平气道正压通气（BIPAP）呼吸机应用，是一种新的通气支持技术，具有无创和并发症少的特点。气道压力周期性在高压力和低压力两个水平间转换，同时允许患者的自主呼吸在两种不同的气道正压水平上进行，具有压力、时间自控调节的优点。及时使用BIPAP呼吸机辅助通气是治疗老年COPD合并呼衰的一种有效手段。

查房者：今天的护理查房大家都能各叙已见，从有效排痰、呼吸肌锻炼、家庭氧疗、用药护理、BIPAP呼吸机的应用，使大家对COPD的治疗和护理有一个概括的认识。现在强调COPD是可治疗的，可预防的。同时药物治疗采用吸入糖皮质激素和长效的支气管舒张剂，可以降低病人的死亡率，明显改善病人的生命质量，这也是今年来的最大进展。希望大家共同关注这种疾病的治疗及护理的最新进展，不断提高我们的护理水平。今天的查房到此结束，谢谢大家的配合！

第二篇：copd患者护理业务查房

今天我们组织慢性阻塞性肺疾病患者的护理业务查房，目的是让我们更好的掌握该疾病治疗和护理的有关知识，提高业务水平，丰富知识，积累经验，更好的为患者服务。请我们主管护士汇报病史。床边查体：生命体征、**:下面请主管护士***汇报病史：

34床，袁德明，男，87岁，因“反复咳嗽、咳痰伴喘息、气促5年，复发加重1周”于2016年12月20日14时24分入院，入院诊断：中医诊断肺胀-痰热郁肺：西医诊断：

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2、慢性肺源性心脏病 心功能Ⅳ级。入院查体：T36.5℃ P82次/分 R27次/分 BP178/87mmHg.舌红苔白腻滑脉。

既往史：既往体质差，否认糖尿病，高血压病史，否认肝炎，伤寒，痢疾等传染病病史，预防接种史不祥，否认精神病创伤史，无外伤，手术，输血史；否认药物·食物·金属等过敏史。入院后辅助检查：床旁心电监护提示：

1、窦性心律

2、室内传导阻滞

3、ST-T异常。心肌酶谱：CK 245.00U/L↑,脑钠肽：BNP 1640pg/ml↑。红细胞3.81 10^12↓，血红蛋白112g/L↓,肺部CT：

1、右上下肺及左肺下叶支气管扩张伴少许感染

2、升主动脉略增宽。医嘱于内科一级护理，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测；药物给予抗感染，止咳化痰，解痉平喘，营养心肌，等处理。中医予温肺散寒，降逆涤痰为主。

患者医保，家庭经济条件好，家属对其关心，患者比较配合，乐观。对疾病及药物知识部分了解，对疾病康复有信心。

现患者稍感心累，动则加重，咳嗽，咳痰，排痰不畅，查体；T,P,R,血压；舌红，苔白腻滑脉。食欲睡眠差，大便正常，小便量少，体重无明显变化。跌倒评分（），压疮评分（），ADL评分().某某：请回答患者现在主要存在的护理诊断；

1、气体交换受损 与气道阻塞、通气不足有关

2、清理呼吸道低效：与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。

3、活动无耐力 与心肺功能减退有关

4、知识的缺乏。

5、潜在并发症：肺性脑病。

某某：请回答护理措施？（）

I1：

1、保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22℃，湿度为50%-70%。

2、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。

3、遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的。

4、指导病人有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸。

5、鼓励病人积极咳出痰液，指导有效的咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。

6、发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。

7、定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。

8、必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。

9、指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。I2：

1、向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧。

2、指导端正病人根据自身病情，采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出保持呼吸道通畅。

3、排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上。

4、嘱病人多饮水，每日1000-1500ml以利于痰液的排出，当心功能不全，双下肢水肿时，适当控制饮水量。

5、排痰后作好口腔护理。

I3：

1、有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。

2、给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。

3、协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。

4、给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。

5、必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。I4：

1、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。

2、遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压，防止心肌、脑缺氧。

3、耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。

4、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。

5、加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。

6、与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。

病因

慢性阻塞性肺病的确切病因不清楚，一般认为与慢支和阻塞性肺气肿发生有关的因素都可能参与慢性阻塞性肺病的发病。已经发现的危险因素大致可以分为外因（即环境因素）与内因（即个体易患因素）两类。外因包括吸烟、粉尘和化学物质的吸入、空气污染、呼吸道感染及社会经济地位较低的人群（可能与室内和室外空气污染、居室拥挤、营养较差及其他与社会经济地位较低相关联的因素有关）。内因包括遗传因素、气道反应性增高、在怀孕期、新生儿期、婴儿期或儿童期由各种原因导致肺发育或生长不良的个体。

临床表现

1.症状

（1）慢性咳嗽常为最早出现的症状，随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。当气道严重阻塞，通常仅有呼吸困难而不表现出咳嗽。

（2）咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

（3）气短或呼吸困难慢性阻性肺疾病的主要症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短。但由于个体差异常，部分人可耐受。

（4）喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的。

（5）其他疲乏、消瘦、焦虑等常在慢性阻塞性肺疾病病情严重时出现，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表现。

2.体征（1）视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。

（2）触诊双侧语颤减弱。

（3）叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

（4）听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音

检查

1.肺功能检查

肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEVl%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。吸入支气管扩张剂后FEVl/FVC<70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)降低，深吸气量(IC)降低，IC/TLC下降，一氧化碳弥散量(DLCO)及DLCO与肺泡通气量(VA)比值(DL-CO/VA)下降。

2.胸部x线检查

COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断意义不大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。

3.胸部CT检查

CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨率CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。

4.血气检查

确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，并有助提示当前病情的严重程度。5.其他

慢性阻塞性肺疾病的急性加重常因微生物感染诱发，当合并细菌感染时，血白细胞计数增高，中性粒细胞核左移；痰细菌培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，病程较长，而且出现肺结构损伤者，易合并铜绿假单孢菌感染，长期吸入糖皮质激素者易合并真菌感染。

请回答治疗要点：

1.稳定期治疗

可采用非药物治疗：戒烟，运动或肺康复训练，接种流感疫苗与肺炎疫苗。2.康复治疗

如理疗、高压负离子氧疗等对COPD患者肺功能的康复有利。3.心理调适 良好的心情将有利于患者积极面对疾病、增加治疗的顺从性，并有利于建立良好的人际关系，这将更有利于疾病的恢复。

4.饮食调节

多吃水果和蔬菜，可以吃肉、鱼、鸡蛋、牛奶、豆类、荞麦。吃饭时少说话，呼吸费力吃得慢些。胖的要减肥，瘦的要加强营养，少食多餐。

5.长期家庭氧疗

如有呼吸衰竭建议长期低流量吸氧，每天超过15小时。6.药物治疗

现有药物治疗可以减少或消除患者的症状、提高活动耐力、减少急性发作次数和严重程度以改善健康状态。吸入治疗为首选，教育患者正确使用各种吸入器，向患者解释治疗的目的和效果，有助于患者坚持治疗。

（1）支气管扩张剂临床常用的支气管扩张剂有三类，β2受体激动剂、胆碱能受体阻断剂和甲基黄嘌呤，联合应用有协同作用。

（2）吸入糖皮质激素有反复病情恶化史和严重气道阻塞，FEV1<50%预计值的患者可吸入糖皮质激素。

（3）祛痰和镇咳祛痰剂仅用于痰黏难咳着，不推荐规则使用。镇咳药可能不利于痰液引流，应慎用。

（4）抗氧化剂应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可稀化痰液，使痰液容易咳出，并降低疾病反复加重的频率。

7.急性加重期治疗

（1）吸氧目标是维持血氧饱和度达88%~92%。

（2）支气管扩张剂吸入短效的支气管扩张剂，如异丙托溴铵、沙丁胺醇。（3）全身糖皮质激素2014年GOLD指南更新版推荐甲强龙，连续用药5天。（4）抗感染药物以下三种情况需要使用：呼吸困难加重，痰量增多，咳脓痰；脓痰增多，并有其他症状；需要机械通气

某某：请xxx回答如何指导呼吸功能锻炼。

1.腹式呼吸：患者取立位、坐位或平卧位，两膝半屈或膝下垫小枕，使腹肌放松。一手放于腹部，一手放于胸部，用鼻缓慢吸气时膈肌最大幅度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不动，抑制胸廓运动；呼气时腹肌收缩帮助膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，增加呼气潮气量。同时可配合缩唇呼气法，每天进行锻炼，时间由短到长，逐渐习惯于平稳而缓慢的腹式呼吸。

2.缩唇呼吸：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部，吸气和呼气时间比为1:2或1:3，尽量深吸慢呼，每分钟呼吸7~8 次，每次1O~20分钟，每日锻炼2次。

3.呼吸操（坐式呼吸操）：坐于椅上或床边，双手握拳，肘关节屈伸4～8次，屈吸伸呼；平静深呼吸4~8次；展臂吸气，抱胸呼气4~8次；双膝交替屈伸4~8次，伸吸屈呼；双手抱单膝时吸气，压胸时呼气，左右交替4~8次；双手分别搭同侧肩，上身左右旋转4~8次，旋吸复呼。

4.注意事项：①呼吸功能锻练时，全身肌肉要放松，节奏要自然轻松，动作由慢而快。②呼吸功能锻练不可操之过急，要长期坚持锻练。③呼吸功能锻练不宜空腹及饱餐时进行，宜在饭后1~2小时进行为宜。④呼吸操一般每日练习2~3次，每次5~10分钟，根据个人病情进行，以患者不感到疲劳为宜。

预防

1.戒烟

吸烟是导致COPD的主要危险因素，不去除病因，单凭药物治疗难以取得良好的疗效。因此阻止COPD发生和进展的关键措施是戒烟。

减少职业性粉尘和化学物质吸入，对于从事接触职业粉尘的人群如：煤矿、金属矿、棉纺织业、化工行业及某些机械加工等工作人员应做好劳动保护。

2.减少室内空气污染

避免在通风不良的空间燃烧生物燃料，如烧柴做饭、在室内生炉火取暖、被动吸烟等。3.防治呼吸道感染

积极预防和治疗上呼吸道感染。秋冬季节注射流感疫苗；避免到人群密集的地方；保持居室空气新鲜；发生上呼吸道感染应积极治疗。

4.加强锻炼

根据自身情况选择适合自己的锻炼方式，如散步、慢跑、游泳、爬楼梯、爬山、打太极拳、跳舞、双手举几斤重的东西，在上举时呼气等。

5.呼吸功能锻炼

COPD患者治疗中一个重要的目标是保持良好的肺功能，只有保持良好的肺功能才能使患者有较好的活动能力和良好的生活质量。因此呼吸功能锻炼非常重要。患者可通过做呼吸瑜珈、呼吸操、深慢腹式阻力呼吸功能锻炼（可借助于肺得康）、唱歌、吹口哨、吹笛子等进行肺功能锻炼。

6.耐寒能力锻炼

耐寒能力的降低可以导致COPD患者出现反复的上呼吸道感染，因此耐寒能力对于COPD患者显得同样很重要。患者可采取从夏天开始用冷水洗脸；每天坚持户外活动等方式锻炼耐寒能力。

某某：请回答该如何辩证施护：

（一）咳嗽咳痰

1.保持病室空气新鲜、温湿度适宜，温度保持在18~22℃，湿度控制在50%~60%。减少环境的不良刺激，避免寒冷或干燥空气、烟尘、花粉及刺激性气体等。

2.使患者保持舒适体位，咳嗽胸闷者取半卧位或半坐卧位，持续性咳嗽时，可频饮温开水，以减轻咽喉部的刺激。

3.每日清洁口腔2次，保持口腔卫生，有助于预防口腔感染、增进食欲。

4.密切观察咳嗽的性质、程度、持续时间、规律以及咳痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴随症状。

5.加强气道湿化，痰液粘稠时多饮水，在心肾功能正常的情况下，每天饮水1500ml以上，必要时遵医嘱行雾化吸入，痰液粘稠无力咳出者可行机械吸痰。6.协助翻身拍背，指导患者掌握有效咳嗽、咳痰、深呼吸的方法。7.指导患者正确留取痰标本，及时送检。

8.遵医嘱给予止咳、祛痰药物，用药期间注意观察药物疗效及不良反应。9.耳穴贴压（耳穴埋豆）：遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），根据病情需要，可选择肺、气管、神门、皮质下等穴位。

10.穴位贴敷：遵医嘱穴位贴敷，三伏天时根据病情需要，可选择肺俞、膏盲、定喘、天突等穴位。

11.拔火罐：遵医嘱拔罐疗法，根据病情需要，可选择肺俞、膏盲、定喘、脾俞、肾俞等穴位。

12.饮食宜清淡、易消化，少食多餐，避免油腻、辛辣刺激及海腥发物。可适当食用化痰止咳的食疗方，如杏仁、梨、陈皮粥等。

（二）喘息气短

1.保持病室安静、整洁、空气流通、温湿度适宜，避免灰尘、刺激性气味。

2.密切观察生命体征变化，遵医嘱给予吸氧，一般给予鼻导管、低流量、低浓度持续给氧，1~2L/分钟，可根据血气分析结果调整吸氧的方式和浓度，以免引起二氧化碳潴留，氧疗时间每天不少于15小时。

3.根据喘息气短的程度及伴随症状，取适宜体位，如高枕卧位、半卧位或端坐位，必要时安置床上桌，以利患者休息；鼓励患者缓慢深呼吸，以减缓呼吸困难。4.密切观察患者喘息气短的程度、持续时间及有无短期内突然加重的征象，评价缺氧的程度。观察有无皮肤红润、温暖多汗、球结膜充血、搏动性头痛等二氧化碳潴留的表现。5.指导患者进行呼吸功能锻炼，常用的锻炼方式有缩唇呼吸、腹式呼吸等。6.耳穴贴压（耳穴埋豆）：遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），根据病情需要，可选择交感、心、胸、肺、皮质下等穴位。

7.穴位按摩：遵医嘱穴位按摩，根据病情需要，可选择列缺、内关、气海、足三里等穴位。8.艾灸疗法：遵医嘱艾灸疗法，根据病情需要，可选择大椎、肺俞、命门、足三里、三阴交等穴位。

9.指导患者进食低碳水化合物、高脂肪、高蛋白、高维生素饮食，忌食辛辣、煎炸之品。

第三篇：教学查房案例copd

2013年1月22日 教学查房：COPD 学科：呼吸内科

教学对象：住院医师规范化培训基地轮转医师，全体实习医师 实习医师汇报病史：患者男，71岁，农民，于2012.12.22因“反复咳嗽，咳痰，气促10年，加重4-5天”收入我科。入科查体：T36.4℃,P110次/分，R23次/分，BP124/78mmHg，神志清,精神疲软，强迫体位，气促貌，球结膜水肿，气管居中，颈静脉充盈明显，肝颈返流症（+），桶状胸，肋间隙明显增宽，双肺呼吸音低，左肺明显，双肺可及细湿罗音，右肺叩诊过清音，左肺叩诊鼓音，HR110次/分，心律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，右上腹部10cm手术疤痕，全腹无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，病理征阴性。2012.12.21床边卧位胸片：两肺感染，肺气肿，右上肺大泡考虑，左侧气胸考虑。2012.12.22复查床边半卧位胸片：两肺感染?左侧胸膜广泛增厚，肺气肿，多发肺大泡，左侧少量气胸考虑。血气分析：酸碱性(pH).7.24，二氧化碳分压(pCO2).75.0mmHg，氧分压(pO2).54.0mmHg，氧饱和度(sO2).82.0%；BNP 334pg/ml 入科诊断：左侧自发性气胸，慢性阻塞性肺病急性加重 II型呼吸衰竭。给予心电血氧饱和度监测及2L/min吸氧，并胸外科会诊后即刻在病房行左侧胸腔闭式引流置管排气；并予哌拉西林舒巴坦针+左氧氟沙星针抗炎；沙美特罗替卡松吸入剂，改善气道通气及止咳祛痰镇痛等治疗。患者胸腔置管后即感胸闷气促缓解。入院后第5天，患者胸闷气促再次加重，心电监护：血氧饱和度80-90 %，低流量吸氧一度掉至50-60 %，遂改为予4-5L/min吸氧。肺部听诊可及少量湿罗音，查胸部CT：1.左侧气胸引流术后，目前左侧仅见少量气胸征像。2.慢支、肺气肿，肺部感染，两侧胸腔积液，叶间积液。痰培养提示少量白假丝酵母菌。肺部感染加重，改用比阿培南针抗炎，加用甲泼尼龙针。第6天加用氟康唑针预防真菌感染。第7天复查血气分析示二氧化碳分压(pCO2)134 mmHg，加用纳洛酮促二氧化碳排出，当日复查二氧化碳分压(pCO2)85 mmHg，后患者双侧胸水渐多，且胸闷气促未见明显缓解，考虑慢性肺源性心脏病 心功能不全，后复查BNP781pg/ml 第10天行左侧胸腔置管引流胸水，第11天加用利尿剂，咳嗽咳痰、胸闷气促较前好转，第18天复查肺部CT提示左侧气胸基本吸收，肺部感染病灶较前吸收，病情缓解，予拔除左侧胸腔引流排气管，改用头孢美唑抗炎，停氟康唑针，减量激素，第21天始血氧饱和度上升，可达93-98 %，病情进一步好转，第24天撤心电监护，复查血气二氧化碳分压66 %，停纳洛酮，复查BNP114pg/ml，第27天行左侧胸腔置管引流胸水进一步缓解症状，第28天拔除左侧胸腔积液引流管。汇报病史后病人床边体格检查：神智清晰，自动体位，球结膜稍水肿，气管居中，颈外静脉稍充盈，肝颈返流（+），桶状胸，肋间隙明显增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可以少许湿啰音，心尖搏动位于剑突下，心左界略有扩大，HR100次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。右上腹部约10cm手术疤痕，全腹部平软，无压痛，肝脾及腹部包块未及，移动性浊音(-),双下肢无浮肿。

董胜翔：提出相关临床问题，1、慢性阻塞性肺病的诊断与治疗。

2、怎样的情况属于慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）呢？

3、慢性肺源性心脏病的诊断。

茅能勇：该患者有长期、反复的咳嗽咳痰胸闷气短病史，有每年冬春季节交替时多发特点，且有长久的大量吸烟史，桶状胸、肺气肿体征明显，虽因病情急重，根据临床表现，虽然未行肺功能检查，但可基本确诊。

沈国忠：2011GOLD修订版把COPD定义更新为：COPD是一种常见的可以预防和治疗的疾病；其特点是持续存在的气流受限，且呈进行性发展；并且与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应的增高有关。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。新版中更加强调肺功能检查对COPD诊断的支持作用。

目前，AECOPD的诊断完全依赖于临床表现，即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、咳痰情况）超过日常变异范围。至今还没有一项单一的生物标志物可应用于AECOPD的临床诊断和评估。以后可能会有一种或一组生物标志物可以用来进行更精确的病因学诊断。

陈胜兰：肺心病的诊断需具备3个条件：慢性呼吸系统疾病或中枢神经系统、肌肉、胸廓及肺血管的病变；并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的表现；除外其他心脏病。肺心病病人如有心力衰竭诊断并不困难，但出现心力衰竭前，由于肺心病病人的呼吸系统症状与循环系统的症状常可交替出现，很难确定心脏病出现的时间，因而早期诊断常有一定困难，故对肺心病的诊断应立足于综合判断，如病史、体征、心电图、心超、X线片等。董胜翔：AECOPD的治疗原则是什么？

实习同学：休息，氧疗，改善气道通气，AECOPPD积极抗菌治疗。实习同学：哮喘分类中有激素抵抗性哮喘，那AECOPD中也会有对激素治疗不敏感的情况吗？

沈国忠：一般糖皮质激素对加快AECOPD患者的恢复，改善肺功能（FEV1）和低氧血症有较好的效果，还可能减少早期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间。若应用激素后患者效果不显著，那我们应该考虑是否存在与其症状类似的合并症，或回顾诊断是否有误诊，或是使用糖皮质激素的剂量尚未到达对该患者起效的界线。

茅能勇：AECOPD的感染病原体可能是病毒或细菌，那我们应该在什么情况下使用抗生素呢？

董胜翔：虽然抗菌药物在AECOPD中的应用仍然存在争议，但现在推荐在下列情况下有用药指征：在①呼吸困难加重，②痰量增加和③痰液变脓这三种症状同时出现时；症状①+③或②+③时；严重的急性加重，需要有创或无创机械通气时。三种症状出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的AECOPD一般不建议应用抗菌药物。稳定期病人不主张长期抗生素治疗。

实习同学：严重的右心衰竭会引起左心衰竭吗，为什么？

董胜翔：会。因为严重的右心衰竭时右心室压力负荷过度，心包空间内右心室容积增加，室间隔左移，左心室容积减少，心排血量降低造成心、脑、肾等重要器官血流灌注不足，出现一系列临床表现。这就

解释了为何该病人入院后COPD症状加重时，反复出现血清BNP升高的临床现象。

实习同学：肺性脑病和二氧化碳麻醉有什么区别？

董胜翔：肺性脑病是指动脉二氧化碳分压超过80mmHg，同时出现精神症状，二氧化碳麻醉是指二氧化碳分压超过120mmHg，病人已经进入浅昏迷以上的意识障碍。

总结：COPD临床诊疗模式已经发生了革命性的改变，2011年3月在上海召开的GOLD（全球COPD倡议）会议提出了COPD诊疗新的定义与模式，在COPD病情的评估和治疗方案上更加清晰明确。同年，美国胸科协会和中会医学会各自发布了本国的COPD诊疗指南，COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病, 其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增强。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。提出全新的概念COPD病情评估，包括4个方面：评估症状，采用肺功能检查评估气流受限的程度，评估急性加重的风险，评估合并症。COPD病理主要累及大气道造成粘液细胞增生，痰液增多，累及小气道引起炎症反应造成起到重塑，气流受阻，累及肺实质造成小叶中央型肺气肿，累及肺小血管造成小血管内膜炎症，原位血栓形成。慢性咳嗽，咳痰，劳力喘息，吸烟，粉尘，COPD家族史为COPD诊断提供线索。肺功能检查是诊断COPD的金标准，支气管扩张试验气流受阻能完全解除者可以诊断为哮喘，不完全解除的诊断为COPD。COPD主要与支气管哮喘，充血性心力衰竭，支气管扩张，结核病，闭塞性细支气管炎，弥漫性泛细支气管炎像鉴别诊断。COPD的临床分期已经建议分为稳定期和急性加重期。COPD症状的评估采用改良英国MRC呼吸困难指数和COPA评估测试（CAT）。COPD综合评估将COPD病人分为A(低风险，症状少)，B（低风险，症状多），C（高风险，症状少）,D（高风险，症状多）4组，从而提出每组的个体化治疗方案，COPD的治疗也逐步摒弃分期治疗，而强调分级治疗，治疗主要分为3大块，即稳定期治疗，AECOPD治疗，合并疾病治疗。稳定期的治疗强调支气管扩张剂的重要性，吸入糖皮质激素仅在FEV1《60%是建议使用，稳定期更推荐长效抗胆碱能药物噻托溴铵吸入治疗，建议长效beta2激动剂联合糖皮质激素等治疗。稳定期不主张使用抗生素，仅在AECOPD出现黄浓痰，呼吸困难，机械通气时根据病原菌的情况选择敏感抗生素。引入新的概念，COPD合并10大伴随疾病，分别是心血管疾病（缺血性心脏病，高血压，心力衰竭，房颤）骨质疏松，焦虑与抑郁，肺癌，感染尤其是咽喉部的感染，代谢综合征和糖尿病，肺纤维化，肺动脉高压，静脉血栓栓塞性疾病，肌萎缩和肌无力，并提出相应的治疗方案。根据该病人的临床病史和临床表现，该病人在综合评估中应该属于D组，可以长期给与长效支气管扩张药物长效beta2受体激动剂和长效胆碱能阻滞剂入噻托溴铵等长期治疗，稳定期应加强免疫治疗，可以给与肺炎球菌疫苗注射剂增强免疫力，减少复发。

第四篇：护理教学查房

护理教学查房

时间：2015.02.28.16:00 地点：骨科.泌尿外科办公室 参与人员：骨泌科全体护理人员 主持人：孙芬芬 记录人：刘娟

病人床号：48

姓名：何平

住院号：1504040 年龄：48岁

查房目的：1.掌握髌骨骨折及髌骨开放性骨折切开内固定术的相关知识与护理。2.防止术后并发症的发生。3.针对患者的护理问题，更好的落实护理措施。4.加快患者的康复，了解健康教育的落实效果。

主持人孙芬芬（护士长）：髌骨骨折以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。髌骨骨折多见青壮年，由直接外力或间接外力损伤所致。若治疗不当、会引起关节僵硬及创伤性关节炎，严重影响关节功能。大多数患者伤后由于卧床容易发生肺炎，褥疮，泌尿系感染和静脉炎等并发症，应予以特别注意。治疗上有保守治疗和手术治疗，此病人采取的是切开内固定术，这位病人主要是外伤致髌骨粉碎性骨折。下面我们大家一起讨论一下这位病人的一些问题，首先由责任护士李岚介绍一下该病人的病史。

李岚（护师）：患者于02.25.13:41入院，入院原因于3小时前，车祸致患者左膝部疼痛、流血，膝关节因疼痛而拒绝活动，后被送来我院，拍X片：左髌骨粉碎性骨折，明显移位。病程中患者无昏迷，无头痛,无胸痛、胸闷、心悸及呼吸困难,无腹痛，无恶心、呕吐,两便未解。测T37.1，P74次/分，R19次/分，BP140/90，神清痛苦貌。给予患肢制动，二级护理，观察生命体征及患肢末梢血运，皮肤护理及压疮预防护理。孙芬芬（护士长）：李岚介绍病史比较全面，下面由李云侠介绍下该病的病因。

李云侠（副护士长）： 直接暴力和间接暴力均可引起髌骨骨折。1.直接暴力：由于髌骨位置表浅，且处于膝关节的最前方，因此而极易受到直接暴力的损伤，如撞击伤、踢伤等。直接暴力导致的髌骨骨折有时会合并同侧的髋关节后脱位。骨折多为粉碎性，移位较少，伸肌支持带很少损伤。因此，患者尚能主动伸直膝关节。2.间接暴力：股四头肌突然猛力收缩，超过髌骨的内在的应力时，则引起髌骨骨折。骨折多为横形，移位明显，但很少呈粉碎性，伸肌支持带损伤严重，不能主动伸直膝关节。

孙芬芬（护士长）：该病人骨折为粉碎性骨折，若治疗不当、会引起关节僵硬及创伤性关节炎，严重影响关节功能。下面有请王晨给我们讲一下该病的临床表现。

王晨（护士）：

1、骨折后关节内大量积血，髌前皮下瘀血、肿胀、疼痛，严重者皮肤可发生水疱，膝关节不能自主伸直。

2、体征局部压痛，骨折有分离移位时，可以摸到凹下呈沟状的骨折断端，可有骨擦音或异常活动。

孙芬芬（护士长）：该病人的临床表现疼痛较明显，表情痛苦貌，我们要做好病人的疼痛护理，转移病人注意力必要时遵医嘱应用止痛药，下面由夏雪介绍下该病人的治疗方法。夏雪（护士）：对新鲜髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复关节面的平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，防止创伤性关节炎的发生。

1、石膏托或管型固定 ：此法适用于无移位髌骨骨折，不需手法复位，抽出关节内积血，包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位 3～4 周。在石膏固定期间练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。

2、切开复位固定 ：髌骨骨折的内固定方法多种，可分为两类，一类行内固定后仍需一定时间的外固定；另一类内固定比较坚强，不需外固定。该病人采取的是手术治疗，患者于02.25.16:40入手术室，在腰硬联合麻醉下行左髌骨开放性骨折切复内固定术，手术顺利，于20:45安返病房，左膝伤口旁引流管一根及导尿管一根，均妥善固定保留通畅，患肢抬高制动，末梢血运良好，给予二级护理，禁食水。

孙芬芬（护士长）：夏雪介绍了该病人的治疗方法和手术过程，术后要观察患者患肢的渗血情况及末梢血运情况以及生命体征的监测，做好基础护理，下面由魏念琦介绍下该病人的护理诊断。

魏念琦（护士）：护理诊断：1.焦虑

与担忧骨折后肢体功能恢复程度有关。2.疼痛

与膝部疼痛、局部压痛、肿胀，髌前皮下瘀血有关。3.躯体移动障碍

与肢体骨折或手术有关。4.潜在的并发症

与关节血肿、感染、膝关节功能障碍、创伤性关节炎。5.知识缺乏

与不了解功能锻炼的知识有关。

孙芬芬（护士长）：魏念琦介绍了护理诊断，下面由林君洁介绍下该病人的护理措施。

林君洁（护士）：1.术前护理：（1）心理护理，（2）局部制动，减轻疼痛，（3）完善术前准备。

2.术后护理：(1)要密切观察生命体征的变化。(2)患肢护理：术后患肢抬高高于患者的心脏，以利于血液循环，防止患肢肿胀，观察患肢的血液循环，伤口有无渗血和患肢足背动脉搏动情况。(3)疼痛护理：术后切口疼痛可根据医嘱给予止痛剂．如果是术后肿胀导致绷带包扎过紧的疼痛，必须立即松解绷带。(4)石膏固定者按石膏固定护理常规。(5)术后并发症的观察与护理：a感染：髌骨骨折术后感染较为少见，多见于开放性骨折b关节血肿：主要是手术止血不够彻底、引流不够通畅造成的。血肿常因引起疼痛而影响关节功能的康复。3.功能锻炼：术后手术当天麻醉过后，要求患者活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要的意义；术后第1天，可尝试股四头肌收缩练习，并进行踝泵练习；术后第2天，患者可持拐下地行走，但只是去厕所及必要的日常活动；术后第3天，后抬腿练习，方式为俯卧位，后抬腿足尖距床5厘米。术后1、2、3周，要继续练习踝泵及股四头肌力量。要特别注意4周内绝对不可以进行直抬腿练习，术后4周，根据情况由医生决定开始关节活动度练习，屈膝练习时在0°～60°的范围，如有关节内有明显的发热、发胀感，即刻冰敷20分钟左右。如平时有关节内明显的发热、发胀感，可再冰敷，2～3次/日。开始使用单拐，扶于健侧行走，如关节无明显不稳，室内行走可以脱拐。每次15分钟，活动时量力而行，动动缓和。

孙芬芬（护士长):林君洁介绍了病人的一些一般护理和功能锻炼。下面由李慧君介绍下该病人有哪些出院指导。

李慧君（护士): 1.一个月后复查。2.练习膝关节伸屈活动，活动幅度由小到大，可用指推活髌法解除髌骨粘连，以后逐步使用床缘屈膝法、搓滚舒筋法锻炼，恢复膝关节伸屈功能。3.遵医嘱继续服用接骨续筋药物，直至骨折愈合牢固。4.保持心情愉快，加强营养，劳逸适度。5.骨折内固定病人根据骨折愈合情况确定取出内固定时间。

孙芬芬（护士长）：李慧君为大家介绍了该病人的一些出院指导，很高兴在大家共同的努力下病人可以康复地这么快。我们护士是接触病人的机会最多，所以我们要注意我们的言行举止，我们的一言一行可能就会影响到病人的心理状态，我们的工作质量可以直接影响到患者的心理状态，我们要和床位医生沟通为病人提供更完善更全面的护理，该病人对我们的护理工作也是非常满意的，这与大家的辛苦工作是分不开的，我们今后要更加努力，把我们的护理工作做的更好！谢谢大家！

第五篇：护理教学查房

个案护理查房

日期：2012-06-21 主持人：张小花 地点：27区医生办公室

参加人员：杨莉

叶海英

王永珍

李静

韦小芳

王敏

张小花

王文雅

桂黎静

孙玲

孙露 责任护士：张小花 病人资料

5床丁一，男，25岁，住院号000000 患者因发现反复皮肤瘀点瘀斑一年，再发2周，于2012年4月9日9：00入院，经各项检查诊断为特发性血小板减少性紫癜

护理查体：患者神志清，精神良好，步入病房，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大。测T:36.8℃、P：84次／分、R：18次／分、BP：110／70mmHg实验室检查：WBC：8.37X109/L，HGB：149g/L，PLT：2X109/L 入院诊断：特发性血小板减少性紫癜

治疗：完善相关辅助检查，根据结果予以糖皮质激素治疗

护理诊断，目标，措施，效果评价

一有损伤的危险：出血.与血小板减少有关。护理目标 ：

病人住院期间不发生出血或减少出血。

护理措施：1.监测出血情况。二级护理，每2小时巡视一次，重点观察病人的血压，心率，面色，意识，瞳孔情况。监测呕吐物、尿液粪

便的颜色。观察患者皮肤出血点情况，是否有新增出血点2.预防或避免加重出血。

（1）皮肤出血的预防和护理

①在静脉注射或其他穿刺部位加压止血。尽量避免肌内注射、皮下注射，提高穿刺准确度，穿刺针头宜选小号的，减小穿刺次数。动作轻柔。

②勤剪指甲，不搔抓皮肤

③ 沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤 ④休息活动：多休息，注意防护，避免创伤引起出血 ⑤衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。

（2）预防消化道出血 ：饮食以高蛋白、高维生素及易消化软食为主。避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免诱发消化道出血。多食含维生素C的食物。

（3）预防脑出血 :血小板计数小于20～30×109／L 时，则有脑出血危险，应卧床休息，注意观察有无头痛、恶心、呕吐等脑出血先兆。预防便秘、剧烈咳嗽引起颅内压升高，诱发脑出血，所以多食高纤维高的食物，便秘时要用泻药或开塞露，可用抗生素及镇咳药积极治疗咳嗽。

(4)消除恐惧心理。患者对侵入性治疗，出血及止血技术操作可能产生惧怕，表现躁动、不合作使出血加重。所以在操作前讲明道理，消除恐惧心理，转移他的注意力，争取患者配合。

3.用药的护理：①避免使用引起血小板减少或抑制其功能的药物，如

阿司匹林等 ② 使用丙种球蛋白：观察药物副反应。效果评价： 患者血小板恢复正常，未出现出血现象。二潜在并发症：内脏及颅内出血可能与小板减少有关。

护理目标：住院期间不发生脑出血，若发生可得到及时有效的治疗。护理措施：1.预防：略。2.密切观察神志、瞳孔变化及肢体活动、呕吐、头痛等情况，如患者由安静转为烦躁、意识恍惚、头痛加重、血压增高、脉搏缓慢，呼吸不规律、瞳孔大小不等，光反射迟钝或消失、肢体活动异常、频繁呕吐，应立即报告医生，及时处理。3.建立静脉通道，遵医嘱给予利尿脱水剂，止血敏，维生素k1等治疗。效果评价： 患者未发生颅内出血，且血小板计数已恢复正常。三恐惧： 与多次穿刺侵入治疗有关 护理目标：减轻患者恐惧

护理措施：①提高穿刺技术，一针成功，减少痛苦 ②态度亲切，建立信任。③操作时转移其注意力 护理评价：患者恐惧减轻能配合治疗。四知识的缺乏：与缺乏与疾病相关的知识。

护理目标：患者了解疾病原因，表现，日常护理的注意事项，预后与相关治疗手段。

护理措施：①提供一个安静没有干扰的环境。主要以解释讲解，讨论等方式进行。

②讲解有关ITP的相关知识，让其了解疾病的病因，表现方式，治疗方法，并发症，预后结果及注意事项等方面的知识。

护理评价：病人大致可以说出疾病原因，较好地掌握疾病临 五有感染的危险 ： 与应用皮质激素、免疫功能下降且病房病菌较多易发生交叉感染有关。

护理目标：患者在住院期间不发生感染。

护理措施：1.保持病室内空气清新，减少家属探视和楼道走动，避免交叉感染，病房每天紫外线消毒。2.做好口腔、皮肤护理，保持皮肤清洁干燥3.密切观察体温情况。4.严格执行无菌操作。5.遵医嘱使用抗生素，观察用药后的疗效和不良反应 护理评价 患者体温正常平稳，未发生感染。

讨论：护士长说：今天我们通过个案护理查房掌握了特发性血小板减少性紫癜的临床表现，实验室检查特征及常见的护理问题，在日常护理工作中，我们要侧重消除病人的心里障碍，热情帮助，关心病人，树立战胜疾病的信心，结合每个病人不同的病情和需要，制定护理计划，并严格按护理计划实施各项护理措施，以取得最佳的护理效果。