阅片、疑难病例讨论记录制度

第一篇：阅片、疑难病例讨论记录制度

阅片、疑难病例讨论记录本

****年**月**日——

目录

1、放射科集体阅片制度

2、疑难病例讨论制度

3、放射科阅片记录

4、放射疑难病例讨论记录

年

月日

放射科集体阅片制度

1、放射科严格执行集体阅片制度，建立有序的质量控制系统及诊疗常规。

2、由科主任主持每日早晨读片，每周阅片，对常见病多发病及其他典型病例进行讲解、总结。

3、危重病人、疑难病例或重要的检查由科主任主持召开科内集体阅片。

4、对诊断有争议的病例，上报院办公室，由院办公室组织多科室讨论或请上级专家会诊。

疑难病例讨论制度

所谓疑难病例是指影像特点不清，罕见影像、不能确诊的病例。以及有医疗事故争议倾向以及其他需要讨论的病例。误诊病历是指影像诊断与临床最后诊断结果不符的病例。

1、为了提高医疗质量，减少漏诊、误诊，提高医务人员的业务水平，凡遇到疑难病例或发现误诊病例应提交全科进行疑难病例或误诊病例讨论，以其尽早明确诊断，帮临床提供辅助检查支持，不断总结经验，提高诊疗水平。

2、疑难病例讨论会由科主任主持，全科人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断以支持临床或及时总结经验，避免类似误诊出现。

3、讨论时由结果报告医师准备影像资料，讨论结果记录于疑难病例讨论本。

4、如疑难病例经本科讨论仍不能解决时，科主任可上传至影像云平台，由县级或省级专家会诊。

5、节假日或急诊病历可随时报经主任或上传至影像云平台，由县医院专家进行疑难病例讨论，以尽早明确诊断，避免延迟为宜。

第二篇：疑难病例讨论记录专题

XX人民医院病历记录

姓名：张XX 性别：男

年龄：66岁

科别：心内科

床号：12 住院号：123456

疑难病例讨论记录

姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 讨论日期： 讨论地点： 主持人：（姓名、职务或职称）参与讨论人员：（姓名、专业技术职称）讨论内容：

住院医师：汇报病例资料：

1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期

2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史

3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。

4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。

5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题

6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？ 上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）

与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。）记录人应详细地记录每位医师的发言。主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估 XX人民医院病历记录

姓名：张XX 性别：男

年龄：66岁

科别：心内科

床号：12 住院号：123456

计病程及预后。主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。

记录者签名： 主持人签名：

记录日期：

第三篇：疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录模板

时间：

地点： 讨论主持人：x 参加讨论者：x 病人姓名： 床号： 诊断：

病情摘要： 患者，男性，60岁，因“发热1周，皮疹4天，肾性高血压”于6月6日收住入院。患者1月前开始服用嘌呤醇片。全身遍布皮疹，部分融合，压之褪色，伴咽喉部粘膜糜烂出血。予头孢唑肟针、热毒宁针抗炎对症处理后皮疹加重，考虑皮疹与药物有关。予甲强龙、DXM抗炎免疫治疗。雷夫诺尔湿敷。7月4日患者低热，全身皮肤触痛，四肢肿胀明显。为进一步治疗转入我科。查体：神志清，精神软，四肢躯干融合性瘀斑，背部皮肤松懈样改变，有少量渗出。全身皮肤触痛，四肢肿胀明显，右颈带入临时血透管，局部皮肤新鲜，湿润，左股CVC固定妥，管端血痂残留。

更换敷贴后，左股CVC周围表皮脱落，予纱布包扎。7月4日下午行血液透析治疗，返回后，背部、双肘部、臀部多处表皮脱落。左手心水疱予针筒抽吸。患者全身皮肤触痛明显。讨论目的：

对大疱松懈性皮炎的护理，特别是导管固定，大片表皮剥脱的处理。讨论摘要：×××：该患者属于重症病人，要加强基础护理的同时，做好感染的预防：

1、予保护性隔离，最好是单人间。避免与感染性患者接触；

2、各项操作严格无菌操作；

3、被服、衣裤，包括毛巾均需高压灭菌后使用。病室消毒每日一次。×××：临时血透导管及深静脉置管的固定不能使用黏贴性敷贴，可用无菌纱布外加绷带固定，同时做好宣教，防止导管滑脱。

×××：对表皮剥脱处采用暴露疗法，渗液较多时可用NS湿敷。×××：该患者还需使用气垫床，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护。

×××：该患者的饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激、坚硬粗糙之物。进食后应漱口，保持口腔清洁，可多食水果等富含维生素食物促进上皮愈合。小结：

护理重点保护上皮，促进愈合，避免感染。全身皮肤破损处生理盐水清洗，保持局部干燥清洁；使用气垫床，床单消毒，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护；口腔护理到位，NS漱口，每次饭后易可新含漱。

第四篇：疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录

讨论时间：2013.02.16 地点：儿科医办室

参加人员：副主任医师张XX；主治医师：姚XX；住院医师：XXX 讨论内容；儿科*床苟亚琼1.急性喘息性支气管肺炎 重症，2.营养不良Ⅲ度病案。汇报病历：住院医师王彩弟。

1.患者苟XXX，女，月，因间断痉挛性咳嗽、痰鸣3天，喘息、气促、精神反应差加重1天于*年*月*日*时入院。住院治疗*天。

2.现病史：患儿于入院前3天因感冒后出现阵发性痉挛性咳嗽、痰鸣，精神及食欲差，病后口服“头孢氨苄，小儿止咳化痰颗粒”（具体药物剂量不详）等治疗2天，效果不佳，今日患儿咳嗽、痰鸣、喘息、气促加重，嗜睡、精神反应差，哺乳减少来诊，发病过程中无呕吐、腹泻、发绀、呼吸困难及抽风、昏迷症状，以“急性喘息性支气管肺炎”收住本科。

3.既往史：无传染病接触史，无外伤手术史，无输血史，无过敏史。曾因早产儿32周，极低出生体重儿（其母患妊高症）在宝鸡市妇幼保健院住院治疗1月出院。生后50余天患肺炎再次在宝鸡市妇幼保健院住院10天，本次住院前10天曾因痉挛性咳嗽以支气管肺炎在宝鸡市妇幼保健院住院治疗5天好转出院。

4.体格检查：体温:37℃，呼吸:38次/分，心率:140次/分，体重:.5kg。发育差，营养极差，神志清楚，精神反应极差，面色苍白，表情自然，反应迟钝，哭声弱小，无脱水貌，无呼吸困难，无三凹征。皮肤颜色苍白，弹性差，无皮疹、紫斑及黄染。浅表淋巴结未扪及。头颅外观无畸形，前囟未闭，大小:2cm×cm，张力不高，头发稀疏、黄，双上眼睑无下垂，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物；无乳突红肿。唇无发绀，唇周无紫绀，咽部充血，颈软，气管居中，双侧呼吸动度一致，节律规则，无吸气性三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及中小水泡音。心率次/分，心音低钝，节律整齐，未闻及病理性杂音，腹部外观平坦，脐无渗液，未见肠型及蠕动波。腹部柔软，腹壁下脂肪厚.3cm，无压痛、反跳痛，未扪及包块。肝脏肋下cm，剑突下cm，脾脏肋下未扪及。肠鸣音正常，无气过水声、金属声。脊柱无畸形，活动度正常，四肢关节无红肿，无双下肢水肿。肢端暖，甲床红润。肛门无畸形，泌尿外生殖器无畸形。神经系统:腹壁反射正常，膝反射正常，双侧巴氏征阴性。布氏征阴性，双侧克氏征阴性。

5.辅助检查：血常规示：WBC：11.29×109/L，HGB：126g/L，NEUT#：3.16×109/L，NEUT%：27.29%，LYMPH%：66.74%，MONO%：4.94%。心肌酶示：AST：70U/L，CK：200U/L，LDH：309U/L，CK-MB：34U/L，HBDH：278U/L。肺炎支原体（-）。尿粪常规未见明显异常。胸部X线拍片示：支气管肺炎。

初步诊断：1.急性喘息性支气管肺炎 重症2.营养不良Ⅲ度。入院后治疗原则***效果及存在治疗疑难重点问题。

讨论目的；1；明确诊断；2；治疗原则、主要药物及注意事项。XXX住院医师；根据患儿病史，间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促，结合辅助检查。喘息性支气管肺炎多见于1-6个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为临床特点。诊断：1.急性喘息性支气管肺炎 重症 2.营养不良Ⅲ度诊断成立。治疗维持原方案，同意目前的治疗。

XXX住院医师：根据患儿出生史及病史，间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促，结合辅助检查，诊断：1.急性喘息性支气管肺炎 重症 2.营养不良Ⅲ度诊断成立。XX住院医师：根据患儿间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促。诊断成立。治疗维持原方案，同意上述治疗。喘息性支气管肺炎应与支气管哮喘鉴别。支气管哮喘：多见于年长儿，呈反复发作，突然出现喘息、呼吸困难，喘息发作可 与感染无关，也可由感染诱发，双肺可闻及喘鸣音，多无湿性啰音，应用支气管扩张剂可使喘息迅速缓解。

XXX主治医师：根据病史及体查、结合辅助检查诊断无异议。观察病情变化。喘息性支气管肺炎应与原发性肺结核鉴别。原发性肺结核：常伴有喘息，可闻及哮鸣音，可根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素实验和胸部X线改变予以鉴别。治疗维持原方案，同意上述治疗。

XXX副主任医师：以上诸位医师均已阐明，根据患儿病史及表现，诊断成立，治疗全面，氨茶碱、酚妥拉明、硫酸镁平喘，低流量吸氧。对喘息性支气管肺炎，早产儿，低出生体重儿的诊断及治疗以后还需要进一步学习，积极完善低出生体重儿营养护理，治疗做到全面准确到位。

*本例病历讨论无重症肺炎特点及营养不良诊断标准和今后继续治疗液体量、张力、滴速等。

第五篇：疑难病例讨论记录

2015-5-20，15:00 疑难病例讨论记录

讨论日期：2015-5-20，10:00 讨论地点：

主持人：xxx主任医师（姓名及专业技术职务）

参加人员：xxx主任医师，xxx副主任主任医师，主治医师xxx、xxx，住院医师xxx、xxx、xxx，进修医师xxx、xxx和实习医师多名。

讨论意见：

Xxx住院医师汇报病历：患者xx,男，72岁，退休公务员，2010年9月21日因“右侧肢体活动不利伴言语謇涩、口舌歪斜1小时”由门诊以“脑出血”收入院。（内容略）

Xxx住院医师：本病历特点：①老年男性（内容略）Xxx主治医师：（内容略）Xxx副主任医师：（内容略）Xxx主任医师：（内容略）

Xxx（汇报病历者）具体参照山东省中医病历书写规范（2010年版）第64页，疑难病例讨论记录示例。各科行政秘书：

请各科按 疑难病例讨论记录模板 要求准备。

要求：自2015年7月份开始实施，要求字体为四号仿宋，纸张B5，页边距左右各2.7厘米，上边距3厘米，下边距2.5厘米。病例讨论必须在病历中放一份，在科室存留一份。