仁怀市人民医院创二级甲等医院考一、二类考核指标任务分解

第一篇：仁怀市人民医院创二级甲等医院考一、二类考核指标任务分解

仁怀市人民医院

创建二级甲等医院一、二类考核指标任务分解

一 类 指 标

1-1基本标准——责任人：罗宇东、杨应跃

1、医院编制文件（老文件及新批复文件）

2、医院办公室关于修改各病区开放床位数的通知 ——院办

3、关于医院评为二级乙等医院的通知 ——市卫生局

4、医院2010年平均开放床位数报表 ——病案室报表

5、医院统计每日病人数报表

1-2建筑面积——责任人：罗宇东、杨应跃

1、《综合医院建设标准》

2、门诊楼影像楼相关资料

3、住院大楼相关资料

4、行政楼相关资料

5、感染科病房相关资料

6、供应室相关资料

7、洗衣房相关资料

8、污水处理站相关资料

9、仁怀市人民医院建筑面积统计表

1-3依法执业——责任人：罗宇东、杨应跃

1、医疗机构执业许可证 ——遵义市卫生局

2、医院组织机构代码

3、母婴保健技术服务执业许可证 ——遵义市卫生局

4、放射诊疗许可证 ——贵州省卫生厅

5、临床用血证 ——（仁怀市卫生局

发）贵州省卫生厅 6、120急救中心中心证书 ——遵义市卫生局

7、孕产妇急救中心文件 ——遵义市卫生局

8、HIV初筛实验室资格证书 ——贵州省卫生厅

9、二级乙等医院证书 ——遵义市卫生局

10、爱婴医院证书 ——遵义市卫生局

11、职工花名册及卫生技术人员花名册，开放床位与卫技人员之比

12、各科排班表

13、医务科对科室医务人员依法执业情况

14、医院成立重症医学科、病理科通知（医院文件、卫生局文件）

15、中心血库采供血证书

16、锅炉使用登记证（锅黔CJ0003；锅黔CJ0004）——遵义市质监局

17、消防安全四个能力建设验收达标单位——仁怀市公安局 1-4行风建设——责任人：李 波

1、医院行业作风建设工作制度

2、医院院纠风办工作职责

3、纪检监察工作职责

4、医院医务人员违法违规行为公示制度及行业行为规范

5、医院劳动纪律相关规定文件

6、成立治理商业贿赂领导小组并设置举报电话和信箱

7、关于我院纠风工作专项治理的服务承诺

8、医院向社会承诺

9、拒绝红包、提成、回扣、维护医学圣洁倡议书

10、医院告知住院病人书

11、满意度调查流程图

12、出院病人满意度调查表

10、医院服务质量缺陷管理检查内容（试行）

12、住院病房满意度核算方法

13、医疗投诉受理程序

14、职业行为规定及投诉处理程序

15、医院投诉登记表

16、医院投诉情况登记表

17、医院及科室收到的表扬信、匾、锦旗登记表

19、医院住院病人满意度调查统计月报表

20、年度行业作风建设考核证书（院、卫生局、县级、市级）

21、医务人员职业道德考评情况通报

22、年度医务人员医德考评优秀人员表彰的通知

23、民主评议表

1-5医疗安全——责任人：刘子南

1、关于“二甲”复审相关证明材料的申请及复函

2、医院2010-2011年医疗事故鉴定统计——医务科

3、关于进一步规范我院医疗行为的相关文件——医务科 4、2009-2011年医疗安全分析报告 ——医务科年终总结 5、2009-2010年医院年终总结---院办

二类指标

2-1床位使用率——责任人：郑代娥

2-2出院病人平均住院日——责任人：郑代娥

医院医疗工作情况月报表（2009、2010年全年度）2009、2010年全年我院病床使用率？%

住院者平均住院日

2-3主要科室高级卫生技术人员配备——责任人：程 琼

1、职工花名册和相关人事档案

2、高级职称人员统计表

3、中级职称人员统计表

4、我院致遵医附院特聘专家申请及遵医附院复函、卫生局批文

全院总人数？人，在编人员？人，招聘人员？人。其中医护人员？人，其他？人，高级职称？人，中级职称？人。2-4床位主要专科分科数——责任人：杨应跃

1、医院办公室关于修改各病区开放床位数的通知 ——院办

我院实际开放床位数200张，其中大内科床位数：？张，大外科床位数：？张，大内科、大外科合计床位？张，占医院总开放床位数的？%，达到二甲医院要求。2-5住院病历合格率资料——责任人：万昭喜 1、2010年质控科工作总结及2011年工作计划---——医教科、质控科

2010年我院医务科工作总结全年归档病历？份，查处缺陷病历？份，抽查运行病历？份，甲级病案率？%。

2-6医院教学与进修资料目录——责任人：万昭喜、程 琼

1、遵义医药高等专科学校教学医院文件

2、教学相关资料、总结材料、图片

3、医院进修教育管理规定

4、医院院卫生专业技术人员进修鉴定表 5、2009年、2010年进修人员名单

2-7科研课题与成果——责任人：万昭喜、程 琼

1、医院科研管理办法

2、医院各科科研立项申请表及相关材料 2-8信息管理——责任人：李波、谢小刚

1、医院信息化基础模块相关资料

2、其它资料

2-9完成政府指令性任务——责任人：杨应跃

1、支援农村卫生工程项目协议书及相关资料（三个卫生院）

2、关于成立食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉婴幼儿泌尿系统结石诊疗工作领导小组及专家组的通知

3、医院关于调整人感染高致病性禽流感防治工作领导小组的通知

4、医院防控人感染高致病性禽流感实施方案的通知

5、医院关于加强手足口病等肠道感染性疾病防控工作方案

6、医院办公室关于甲型H1N1流感防控工作的方案

7、关于成立2010、8、03仁怀市长岗明阳煤矿突发性公共卫生事件医疗救治工作领导小组的通知

8、关于成立2011、3、06仁怀市茅台南坳车祸公共卫生事件医疗救治工作领导小组通知

9、服务于政府重大活动医疗服务通知（如遵义市第四届农民科技文化周等）10、2010年征兵、高考体检工作资料 2-10卫生技术人员管理——责任人：程 琼

1、卫生技术人员花名册

2、卫生技术人员毕业证复印件

2-11外聘卫生技术人员管理——责任人：程 琼

1、外聘卫生技术人员管理办法

2、外聘卫生技术人员名单

3、外聘卫生技术人员相关文件

4、外聘卫生技术人员个人资质材料 2-12技术准入——责任人：杨应跃

1、医疗机构执业许可证 ——遵义市卫生局

2、医院组织机构代码

3、母婴保健技术服务执业许可证 ——遵义市卫生局

4、放射诊疗许可证 ——贵州省卫生厅

5、临床用血证 ——（仁怀市卫生

局发）贵州省卫生厅 6、120急救中心中心证书 ——遵义市卫生局

7、孕产妇急救中心文件 ——遵义市卫生局

8、HIV初筛实验室资格证书 ——贵州省卫生厅

9、二级乙等医院证书 ——遵义市卫生局

10、爱婴医院证书 ——遵义市卫生局

11、中心血库采供血证书

12、医院新技术、新业务管理制度

13、近年来医院开展新技术、新业务统计表 2-13医疗收费——责任人：杨应跃、池兴华 1、2003年颁发《贵州省医疗服务价格》目录

2、住院病人一日清单样本及相关材料

2-14药品政策——责任人：万昭喜、汪启才

1、医院临床科室药占比（2009年）：36.29% 2010年为：

2、医院关于严格执行药品和医用耗材网上集中采购的规定

3、医院关于药品及耗材采购工作制度

4、食品药品监督行政执法文书现场检查笔录

5、药械科报告

第二篇：1仁怀市人民医院创二甲考核任务分解的通知

仁怀市人民医院

创建二级甲等医院一、二、三类考核指标任务分解

一 类 指 标

1-1基本标准——责任人：罗宇东、杨应跃

1、医院编制文件（老文件及新批复文件）

2、医院办公室关于修改各病区开放床位数的通知 ——院办

3、关于医院评为二级乙等医院的通知 ——市卫生局

4、医院2010年平均开放床位数报表 ——病案室报表

5、医院统计每日病人数报表

1-2建筑面积——责任人：罗宇东、杨应跃

1、《综合医院建设标准》

2、门诊楼影像楼相关资料

3、住院大楼相关资料

4、行政楼相关资料

5、感染科病房相关资料

6、供应室相关资料

7、洗衣房相关资料

8、污水处理站相关资料

9、务川自治县人民医院建筑面积统计表 1-3依法执业——责任人：罗宇东、杨应跃

1、医疗机构执业许可证 ——遵义市卫生局

2、医院组织机构代码

3、母婴保健技术服务执业许可证 ——遵义市卫生局

4、放射诊疗许可证 ——贵州省卫生厅

5、临床用血证 ——（仁怀市卫生局发）贵州省

卫生厅 6、120急救中心中心证书 ——遵义市卫生局

7、孕产妇急救中心文件 ——遵义市卫生局

8、HIV初筛实验室资格证书 ——贵州省卫生厅

9、二级乙等医院证书 ——遵义市卫生局

10、爱婴医院证书 ——遵义市卫生局

11、职工花名册及卫生技术人员花名册，开放床位与卫技人员之比

12、各科排班表

13、医务科对科室医务人员依法执业情况

14、医院成立重症医学科、病理科通知（医院文件、卫生局文件）

15、中心血库采供血证书

16、锅炉使用登记证（锅黔CJ0003；锅黔CJ0004）——遵义市质监局

17、消防安全四个能力建设验收达标单位——仁怀市公安局 1-4行风建设——责任人：李 波

1、医院行业作风建设工作制度

2、医院院纠风办工作职责

3、纪检监察工作职责

4、医院医务人员违法违规行为公示制度及行业行为规范

5、医院劳动纪律相关规定文件

6、成立治理商业贿赂领导小组并设置举报电话和信箱

7、关于我院纠风工作专项治理的服务承诺

8、医院向社会承诺

9、拒绝红包、提成、回扣、维护医学圣洁倡议书

10、医院告知住院病人书

11、满意度调查流程图

12、出院病人满意度调查表

10、医院服务质量缺陷管理检查内容（试行）

12、住院病房满意度核算方法

13、医疗投诉受理程序

14、职业行为规定及投诉处理程序

15、医院投诉登记表

16、医院投诉情况登记表

17、医院及科室收到的表扬信、匾、锦旗登记表

19、医院住院病人满意度调查统计月报表

20、行业作风建设考核证书（院、卫生局、县级、市级）

21、医务人员职业道德考评情况通报

22、医务人员医德考评优秀人员表彰的通知

23、民主评议表

1-5医疗安全——责任人：刘子南

1、关于“二甲”复审相关证明材料的申请及复函

2、医院2008-2011年医疗事故鉴定统计——医务科

3、关于进一步规范我院医疗行为的相关文件——医务科 4、2009-2011年医疗安全分析报告 ——医务科年终总结 5、2008-2010年医院年终总结

二类指标

2-1床位使用率——责任人：郑代娥

2-2出院病人平均住院日——责任人：郑代娥 医院医疗工作情况月报表（2009、2010年全）2009、2010年全年我院病床使用率？% 住院者平均住院日

2-3主要科室高级卫生技术人员配备——责任人：程 琼

1、职工花名册和相关人事档案

2、高级职称人员统计表

3、中级职称人员统计表

4、我院致遵医附院特聘专家申请及遵医附院复函、卫生局批文

全院总人数？人，在编人员？人，招聘人员？人。其中医护人员？人，其他？人，高级职称？人，中级职称？人。

2-4床位主要专科分科数——责任人：杨应跃

1、医院办公室关于修改各病区开放床位数的通知 ——院办 我院实际开放床位数200张，其中大内科床位数：？张，大外科床位数：？张，大内科、大外科合计床位？张，占医院总开放床位数的？%，达到二甲医院要求。

2-5住院病历合格率资料——责任人：万昭喜 1、2010年质控科工作总结及2011年工作计划---——医教科、质控科

2010年我院医务科工作总结全年归档病历？份，查处缺陷病历？份，抽查运行病历？份，甲级病案率？%。

2-6医院教学与进修资料目录——责任人：万昭喜、程 琼

1、遵义医药高等专科学校教学医院文件

2、教学相关资料、总结材料、图片

3、医院进修教育管理规定

4、医院院卫生专业技术人员进修鉴定表 5、2009年、2010年进修人员名单

2-7科研课题与成果——责任人：万昭喜、程 琼

1、医院科研管理办法

2、医院各科科研立项申请表及相关材料

2-8信息管理——责任人：李波、谢小刚

1、医院信息化基础模块相关资料

2、其它资料

2-9完成政府指令性任务——责任人：杨应跃

1、支援农村卫生工程项目协议书及相关资料（三个卫生院）

2、关于成立食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉婴幼儿泌尿系统结石诊疗工作领导小组及专家组的通知

3、医院关于调整人感染高致病性禽流感防治工作领导小组的通知

4、医院防控人感染高致病性禽流感实施方案的通知

5、医院关于加强手足口病等肠道感染性疾病防控工作方案

6、医院办公室关于甲型H1N1流感防控工作的方案

7、关于成立2010、8、03仁怀市长岗明阳煤矿突发性公共卫生事件医疗救治工作领导小组的通知

8、关于成立2011、3、06仁怀市茅台南坳车祸公共卫生事件医疗救治工

作领导小组通知

9、服务于政府重大活动医疗服务通知（如遵义市第四届农民科技文化周等）10、2009年、2010年征兵、高考体检工作资料

2-10卫生技术人员管理——责任人：程 琼

1、卫生技术人员花名册

2、卫生技术人员毕业证复印件

2-11外聘卫生技术人员管理——责任人：程 琼

1、外聘卫生技术人员管理办法

2、外聘卫生技术人员名单

3、外聘卫生技术人员相关文件

4、外聘卫生技术人员个人资质材料

2-12技术准入——责任人：杨应跃、万昭喜

1、医疗机构执业许可证 ——遵义市卫生局

2、医院组织机构代码

2、母婴保健技术服务执业许可证 ——遵义市卫生局

3、放射诊疗许可证 ——贵州省卫生厅

4、临床用血证 ——（仁怀市卫生局发）贵州

省卫生厅 5、120急救中心中心证书 ——遵义市卫生局

6、孕产妇急救中心文件 ——遵义市卫生局

7、HIV初筛实验室资格证书 ——贵州省卫生厅

8、二级乙等医院证书 ——遵义市卫生局

9、爱婴医院证书 ——遵义市卫生局

10、中心血库采供血证书

11、医院新技术、新业务管理制度

12、近年来医院开展新技术、新业务统计表

2-13医疗收费——责任人：杨应跃、池兴华 1、2003年颁发《贵州省医疗服务价格》目录

2、住院病人一日清单样本及相关材料

2-14药品政策——责任人：万昭喜、汪启才

1、医院临床科室药占比（2009年）：36.29%

2、医院关于严格执行药品和医用耗材网上集中采购的规定

3、医院关于药品及耗材采购工作制度

4、食品药品监督行政执法文书现场检查笔录

5、药械科报告

三类指标

一、医院管理

（一）依法执业——责任人：万昭喜、刘晓素、程琼

1．医院组织全体医务人员学习相关法律、法规和规章的相关资料。2．医院执业许可（注册、变更、校验等）3．科室排班表资料。

4．医院医疗核心制度和法律法规及医务科关于依法执业汇编 5．医务科对全院依法执业工作检查记录 6．医院工作职责、管理制度及岗位职责汇编 7．我院药品通用名手册（药品供应目录）8．医院感染管理制度 9．临床科室诊疗常规汇编

13．为便于工作人员获取相关文件可将文件印制成小手册，确保人手一本，并

有院级、科室层面组织学习、讨论或专题讲座等相关资料。

（二）组织机构管理——责任人：杨应跃 1．管理组织结构

包括医院党务、行政机构设置图表，各级机构设置的批复、人事任免、工作人员花名册、各部门管理制度、工作职责等资料。

2．科室设置与功能

包括：医院执业许可证复印件、医院各科室开放床位设置的相关文件、科室设置情况一览表，新增科室要补充相应的文件。

3．院长负责制

院领导基本信息一览表；院领导分工的相关文件资料；院领导工作日程安排和记录；院领导分管领域专题会议记录（每年不少于6次）。

4．领导培训

院领导参加各级培训情况一览表，附相关培训资料及证书复印件。5．目标管理责任制

医院目标管理责任制文件及相关资料；目标管理责任制相应的奖惩落实情况。（工作目标管理责任书，专项活动目标管理责任书）（院科两级未签）

6．发展规划

医院中长期规划；医院中长期规划经职代会讨论通过及向全院公布的相关资料；医院工作计划及执行情况总结；

7．院务公开

健全医院院务公开制度，定期进行院务公开的各项举措及资料；每年按要求开展两个满意度调查资料。（病人、职工对院务公开满意度及职工对院领导满意度调查）

（三）人力资源管理——责任人：程琼

1．卫技人员与床位比例（1）卫技人员花名册（2）医院床位数资料

（3）高级职称人员花名册及占全院卫技人员比例

（4）医院实际开放床位与卫技人员之比资料（医院总开放床位与卫技人员之比（1：0.98以上）、医院各专科开放床位与卫技人员之比）

（5）医院实际开放床位与病房注册护士之比（医院总开放床位与病房注册护士之比（1：0.6以上）、医院各专科开放床位与病房注册护士之比（1：0.4以上）

2.全院高、中、初三级医护人员数量及比例统计资料 3．继续教育管理——责任人：万昭喜、杜贵良

（1）医院卫生专业人员继续教育制度

（2）医院卫生专业人员继续教育计划、总结和评估和经费支持资料（3）医院卫生专业人员继续教育学分管理制度及高级卫生技术人员学分达标率（≥85%以上）情况

4．卫生技术人员在职培训（1）医院进修学习制度

（2）专项资金安排、培训计划和项目（3）医院近三年派出进修人员一览表（4）院级层面组织相关培训资料

6．重点学科建设——责任人：万昭喜、罗太行（1）医院重点专科一览表及院级层面的相关批文

（2）医院重点专科建设办法（应含重点专科遴选条件、对重点专科建设的倾斜政策和资金支持、重点专科学科带头人选聘制度等内容）

（3）重点专科高中初三级医护人员数量比例统计

（4）重点专科学科带头人详细的个人资料（学科带头人应符合评审标准要求）7．岗位职务聘用制——责任人：程琼

（1）医院岗位职务聘用制度资料，要求实行评聘分离，按岗聘用。

（2）医院不同类别卫生技术人员的管理办法，要明确录用的基本条件、程序、聘用、实际工作能力评价等相关内容。

（3）医院主要科室高级卫生技术人员一览表（含科室全体正高、副高人员），并附相应资格证明材料。

（四）医疗管理——责任人：万昭喜 1.医教科工作制度、工作人员职责

2.医教科与其他职能部门配合及执行情况总结材料。3.医院医疗风险预警方案；

4.医院参加医疗责任保险的方案和措施 5.医院医疗纠纷工作预案；

6.对外公布投诉电话的相关资料； 7.对纠纷事件提出整改措施的资料 8.母乳喂养

（1）母乳代用品销售管理办法及执行情况总结；

（2）母婴宣教室规划图、设施、设备一览表及宣教材料与相关记录；（3）相关医务人员培训计划、课程安排及培训记录等资料

（五）公共卫生与应急管理——责任人：万昭喜、杜贵良

1．传染病管理

（1）医院传染病管理规章制度及落实情况。

（2）专人负责传染病疫情报告情况、按照相关规定进行报告和网络直报情况；（3）院感科及传染科人员配备情况、工作制度和流程、医疗防护设施设置情况。预检分诊情况资料；

（4）传染病知识培训资料及记录。2．突发事件应急

（1）医院突发性公共卫生事件、灾害性事件、医院内部突发事件等应急预案（应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序）及执行情况；

（2）医院组织相关培训或组织演练的相关资料及记录。3．突发公共卫生事件救治

（1）医院突发事件应急组织领导机构、救援队伍组建以及救援物资贮备的相关文件

（2）医院近年来参加各种突发卫生事件和灾害事故救治的资料汇编 4．承担政府指令性任务

（1）医院2010、2011年（主要是2010年）完成指令性任务情况一览表及相应支撑材料；

（2）医院开展健康教育、科普宣传，普及防病知识的资料及记录。

（六）信息管理——责任人：周玉碧、谢小刚

1．组织机构

（1）医院信息化建设与领导机构成立的相关文件及职责；（2）信息化建设专业技术人员一览表；

（3）相关人员参加继续教育培训的相关资料、证书等；（4）医院发展规划中必须体现信息化建设，医院信息化建设中、长期发展规划，计划及总结等资料。

2．信息系统

（1）信息系统功能齐全，符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》规定的相关总结材料。

（2）医院信息系统工作开展情况概述 3．信息安全

（1）确保信息系统安全可靠运行的工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案等资料

（七）财务与价格管理——责任人：杨应跃、黄灿、池兴华

1．机构设置

（1）财务管理组织机构设置资料（2）财务部门工作职责、工作制度（3）财务部门管理细则

（4）物价管理部门设置资料、管理物价工作记录（5）财务收支报表

（6）财务工作人员花名册

（7）会计工作人员从业资格证书（8）账外账、“小金库”管理与控制 2．会计工作

（1）会计凭证、账簿、报表、财务分析报告等会计资料（2）银行存款对账凭证记录 3．预算管理

（1）编制预算资料（2）预算报表

（3）预算执行情况分析报告 4．成本管理

（1）财务管理制度（2）财务岗位责任制度（3）内部会计控制制度

5．重大经济决策

（1）医院重大经济活动和项目处理方案（2）医院设备维修，采购规定

（3）医院设备维修，采购报批文件 6．审计工作

（1）审计机构设置资料（2）审计人员花名册（3）审计制度

（4）审计工作职责

（5）审计工作方案、审计报告、审计档案 7．奖金分配

（1）医院奖金分配制度 8．价格管理

（1）医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度

（2）乱收费处理制度，实施材料

（3）价格库及耗材加价率实施材料（4）服务项目一览表及统计资料（5）单病种收费执行情况 9．住院患者清单制度

（1）医院住院住院患者清单制度（2）执行情况

（八）建设、设备和后勤保障管理——责任人：杨应跃 1．建筑布局

（1）医院平面图（配合就诊程序注明就诊的位置、路线图）；（2）医院主要建筑内部布局图（根据病人实际需要、感染管理 等要求进行简要说明）。

2．基建工程管理

（1）基建工程招投标制度;（2）基建工程监理制度;（3）基建工程项目法人责任制度;（4）基建工程合同制度；（5）医院各个基建项目严格执行上述制度的相应材料。3．大型设备可行性论证

（1）购置大型设备的可行性论证报告及相关材料；（2）所有大型设备的卫生行政部门配置许可证；（3）完善各大型设备的档案资料。4．设备采购——责任人：杨应跃

（1）设备采购制度；（2）设备保养制度；（3）设备维修与报废制度；

（4）设备调拨制度制度；

（5）各类设备严格执行上述制度相应的材料；（6）设备使用、运转、保养、维修情况记录登记。5．大中型设备合理应用情况分析

（1）医院对大型设备运行情况的分析报告（要包括设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等）；

（2）分析报告报送院领导、有关科室审阅记录、相关修改情况；（3）根据领导及相关科室提出的意见整改落实情况。6．后勤保障——责任人：杨应跃

（1）二次供水定期清洗制度；

（2）二次供水定期检测制度；（3）开展二次供水定期清洗、检测的记录。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）建立健全院、科二级质量管理组织——责任人：万昭喜、刘晓素、罗太行

1．医疗质量管理组织

（1）医院各医疗质量管理委员会一览表；

（2）各质量管理委员会成立及调整的文件、工作制度与职责；（3）各委员会工作计划及总结；

（4）医院设置医疗服务质量监控部门的文件及专职管理人员名 单，并计算出与医院床位的比例；

（5）各科室质控小组名单一览表及工作总结。2．院长领导医疗质量管理工作

（1）医院院领导定期研究医疗质量管理的工作制度；

（2）每季度由院长主持召开的医疗质量管理委员会会议资料及记录；（3）每季度院长行政查房相关资料与记录。3．科主任负责制

（1）科室各项质控指标；

（2）科室质控小组自查及整改资料

（3）科室对职能管理部门反馈的问题及整改的情况 4．责任追究制

（1）责任追究制相关规定（2）责任追究制落实情况

（二）实施全程医疗质量管理与持续——责任人：万昭喜、刘晓素、罗太行

1．医疗质量管理与持续改进方案

（1）医院医疗质量管理与持续改进方案；（2）每月定期实施检查的相关材料；

（3）定期进行分析、评价并提出整改措施反馈领导和科室的记录资料。2.核心制度

（1）核心制度汇编；

（2）院级层面以及科室层面组织对核心制度进行学习、培训及考核的文件、会议及相关记录

3．关键环节、重点部门管理

医院应建立明确的医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的相关资料及质量管理办法、执行情况；

4．全员培训与考核

（1）医院“三基”训练和岗前培训制度；（2）医院近年组织开展“三基”、岗前培训、考核的相关资料；（3）科室层面开展“三基”培训、考核的相关资料

（三）医疗技术管理——责任人：万昭喜、刘晓素、罗太行 1．医疗技术管理

（1）医院医疗技术准入、应用、监督、评价制度相关文件；（2）医院开展各项新技术的审核批准材料；（3）新开展医疗技术档案资料 2．新技术管理

（1）新技术、项目安全方案及落实情况；

（2）当情况发生改变时，严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施相关材料

3．新技术新项目风险控制

（1）医院对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并提供相应的文字记录资料；

（2）各项目负责人对医疗技术开展过程中各关键环节进行风险预测与评估资料；

（3）医疗技术损害处置预案资料及落实情况；（4）新技术档案及管理。4．知情同意

（1）医院医疗技术科研项目审批制度；（2）知情同意书资料； 5．重点专科

（1）医院重点专科建设办法（应含重点专科遴选条件、对重点专科建设的倾斜政策和资金支持、重点专科学科带头人选聘制度等内容）

（2）重点专科床位统计

（3）重点专科学科开展的技术项目一览表，并计算与规定项目的比例（4）重点专科学科带头人一览表及详细的个人资料（学科带头人应符合评审标准要求）

（5）重点专科近年来在地、厅级及以上的科研立项或成果一览（6）重点专科近三年组织开展省内学术交流活动资料

（四）主要专业部门质量管理与持续改进

重症医学质量管理与持续改进——责任人：万昭喜、刘晓素、罗太行 1.ICU病房设置总体情况介绍； 2.床位使用报表

3.ICU医务人员花名册 4.ICU常用技术操作程序

5.医务人员常用技术培训计划、考核记录 6.科室交接班本

7.5份危重症病人抢救记录（留住院号备查）8.ICU患者出、入院病人收治标准 9.患者护送制度；护送交接记录

10.病人危重程度评分法管理制度，评分标准 11.ICU病历书写规范标准

12.ICU预告知制度；预告知情同意书

13.医疗监控管理制度、组织结构、工作记录 14.ICU基本设备情况统计报表

15.设备检查、维修制度；检查维修记录 16.ICU能源应急供应管理制度及管理 落实记录

病理质量管理与持续改进——责任人：万昭喜、罗太行、陈小倩

1．病理科人员结构

2．病理科管理制度与工作流程

医学影像质量管理与持续改进——责任人：万昭喜、罗太行、李黔林、杨再雁

1．影像科专业设置

2．医学影像技术操作规范 3．医学影像质量控制标准 4．医学影像工作制度

5．医学影像随诊服务与时效承诺 6．医学影像环境保护与个人防护

药事管理质量管理与持续改进——责任人：万昭喜、罗太行、汪启才

1．药事管理委员会 2．医院药剂科规章制度 3．处方点评管理规范 4．抗菌药物管理

5．麻醉药品管理

6．药事突发事件应急预案

输血质量管理与持续改进——责任人：万昭喜、罗太行、罗安安、王志华

1．输血质量管理机构设置 2．输血质量管理制度 3．输血操作流程 4．成分输血

医院感染管理与持续改进——责任人：万昭喜、罗太行、杜贵良

1．医院感染管理委员会与培训 2．医院感染管理机构设置 3．医院感染管理规章制度 4．医院感染管理操作流程 5．医院感染管理检测流程

病案质量管理与持续改进——万昭喜、罗太行、郑代娥

1．病案质量管理机构设置与管理 2．病案质量管理规章制度

3．病案管理岗位职责与人员信息

护理质量管理与持续改进1——责任人：刘晓素、周玉碧

1．护理管理组织体系 2．护理管理组织机构 3．护理管理工作制度 4．护理质量管理 5．护理管理手册

护理质量管理与持续改进2——责任人：刘晓素、周玉碧

1．人力资源管理文件

2．护士注册管理、业护士培训 3．人力资源配置

4．人力资源调配预案 5．人力资源在职培训 6．护士条例 7．职业道德手册

护理质量管理与持续改进3——责任人：刘晓素、周玉碧

1．工作制度与操作规范 2．疾病护理常规 3．护士管理手册

4．护士技术能力要求和工作标准

5．护理操作常规 6．护理质量标准

护理质量管理与持续改进4——责任人：刘晓素、周玉碧

1．基础护理质量考核 2．专科护理质量考核

3．专科常见疾病护理质量评价标准 4．临床护理文件书写指南

护理质量管理与持续改进5——责任人：刘晓素、周玉碧

1．重点护理环节

2．应急预案与处理程序

护理质量管理与持续改进6——责任人：刘晓素、周玉碧

1．临床护理优质服务示范工程 2．临床护理术前术后访视制度 3．危重病人护理质量标准 4．重点部门护理管理 5．护理差错报告与管理 6．知情告知系列规范文书 7．护理工作流程

护理质量管理与持续改进7——责任人：刘晓素、周玉碧

1．中心供应室管理 2．手术室管理

三、医院安全

（一）医疗服务安全——责任人：罗太行 1．医疗服务安全管理

（1）医疗安全管理组织成员名单及分工（最好有文件）；（2）医疗安全管理组织开展各类活动情况记录（3）开展医疗安全检查的记录及情况总结（包括检查基本情况、发现问题、改进措施等）

（4）对检查发现问题的改进及反馈情况； 2．全员医疗服务安全教育

（1）各类医疗安全知识汇编；（2）对各级部门开展医疗安全学习的要求；（3）全院开展医疗安全教育的记录。3．医疗质量和医疗服务安全分析

（1）开展医疗质量、医疗服务安全分析的相关规定（2）2009年起的全院医疗质量分析月（季）报告；（3）2009年起的全院医疗服务安全分析月（季）报告； 4．重大医疗过失行为和医疗事故防范

（1）重大医疗过失行为和医疗事故防范预案 ；（2）重大医疗过失行为和医疗事故报告、分析、处理制度；（3）一年内无发生负完全责任的一级医疗事故的证明材料；（4）重大医疗过失行为和医疗事故报告情况登记；（5）重大医疗过失行为和医疗事故分析整改材料（6）重大医疗过失行为和医疗事故处理情况。5．非医疗因素引起的意外伤害事件防范

（1）防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度； 6．医务人员职业安全防护

（1）艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序；（2）艾滋病等重大传染病的职业安全的防护措施；（3）艾滋病等重大传染病的职业安全知识的普及学习规定；（4）艾滋病等重大传染病的职业安全知识的院内宣传及学习记 录

（二）建筑、设备、设施安全——责任人：杨应跃 1．建筑规划

（1）医院建设的总体规划（文字及平面图）； 2． 医疗设备、设施安全

（1）大型设备、重要设施的安全运行制度；（2）大型设备、重要设施的安全运行记录；（3）供电、供气、供水管道定期检查规定及记录； 3． 消防安全

（1）医院建筑通过消防验收的相关材料；（2）医院消防安全管理小组成员名单及管理职责；（3）火灾事故的应急预案；（4）建立畅通的通讯网络；

（5）各部门、科室设置火灾事故紧急疏散小组，明确分工职责；（6）确保安全通道畅通进行定期检查

（7）并及时排除安全隐患的记录登记；（8）消防知识培训及演练记录 4． 医疗废物及污水处理

（1）污水污物处理规定、程序；（2）污水污物处理检验登记制度；

（3）污水污物处理专人负责制度及岗位职责；（4）污水污物处理、检验登记记录；（5）污水处理系统通过有关验收证明；（6）医院污水处理能力证明材料及近三年排污量及预计未来五 年的排污量。

（三）危险物品及要害部门安全——责任人：万昭喜

1．医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度； 2.医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品专人负责制及岗位职责； 3．医院近3年负责医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品人员名单及落实危险物品的安全管理制度的情况登记、总结等； 4.危险品仓库有防盗预防措施； 5.危险品仓库账目。

6.处理放射事故等意外事件的预案

7.重要科室和重要设施、设备有安全管理制度； 8.重要科室和重要设施定期检查、检修制度及记录。

四、医院服务

（一）维护患者合法权益——责任人：罗安安

1．多层次医疗护理服务

（1）提供的多层次医疗、护理服务项目；（2）提供的各类服务项目质量标准及收费标准。2．维护患者合法权益 3．医疗服务信息公布

（1）应向社会公布的有关医疗服务信息；（2）定期向社会公布的情况记录；（3）医疗服务信息分析报告；

（4）定期向各科室公布的的情况记录。4．医患沟通、投诉处理

（1）医患沟通制度 ；

（2）落实医患沟通制度的相关材料（座谈会记录、问卷调查表及情况总结、来访、投诉接待登记等等）；

（3）投诉处理制度、程序；

（4）投诉处理办公室职责、人员名单及相应的岗位职责；（5）投诉的接待、处理、反馈登记

（二）服务行为和医德医风——责任人：罗安安

1．医德医风建设、文明服务

（1）开展文明服务的相关制度；

（2）制度的落实情况（详细记录、总结）（3）医德医风奖惩规定；（4）医德医风奖惩规定的落实情况（每年的奖惩记录、总结）；（5）确保制度的落实的具体措施。2．不正当利益防控

（1）防控收受红包、回扣和谋取其他不正当利益的长效机制；（2）收受红包退回奖励制度；

（3）收受红包处罚制度；（4）退回红包登记本；（5）违纪违规行为处理制度；（6）违纪违规情况处理登记及通报情况。3．会诊管理

（1）医院会诊制度（2）会诊记录（各科室）（3）首诊负责制（4）落实首诊负责制情况

（三）服务环境和服务流程——责任人：罗安安

1．门诊服务

2．服务环境和建设 3．服务流程

4．优化流程、简化环节

五、教学、科研管理水平

（一）教学管理与水平——责任人：程琼

1．有健全的教学管理组织（如医教科），并全面履行相关职责。

2．有一名院领导分工负责教学管理工作。相应的文件，以及分管院领导召开专项会议的工作记录。

3．医院中长期发展规划要体现教学工作，有教学工作中长期发展规划，有年

度计划及总结。

4．教学管理规章制度汇编，并健全监督、管理、评价机制。5．教学设施与设备一览表、图片、购置计划等资料。

6．在职职工教育规划，并按进行总结，附相关佐证材料。

7．按总结接收本、专科或中等职业教育学生的临床实习任务。并附实习轮转表、实习生讲座、考核成绩等材料。

8.专、兼职带教人员一览表，并计算中级以上职称人员所占比例。9．近年来接收基层单位初中级卫生技术人员进修和培训资料。

10．备课、评教评学和检查性听课制度及落实情况；教学设备一览。

（二）科研管理与水平——责任人：程琼

1．科研管理机构设置情况及专兼职管理人员信息一览； 2．科技人员、科研成果档案；

3．科研管理管理制度汇编，包括鼓励开展医学和管理科研的办法和科研与临床相结合应用的相关制度或计划；

4．评审前三年内医学核心期刊杂志论文发表情况一览表； 5．评审前三年内获地厅级以上的科技成果奖或立项一览表。

本规范执行时间为2011年4月15日起，各任务责任人请将2010-2011资料收整理，资料收集一式两份，一份送创建办存档，另一份相关科室留档，创建办将每两月督查一次落实情况。

仁怀市人民创建二级甲等医院

办 公 室

二○一一年四月十五日

第三篇：财务科-创建二级甲等医院任务分解

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

财务科：（含后勤科、物价科、审计科）

一类指标

2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）

二类指标

13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务（财务科、医保科）

三类指标

一、医院管理：

（三）人力资料管理

2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。

（3）2011年7月以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况一览表（财务科）。

（四）医疗管理

1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。

（五）公共卫生与应急管理

2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。

（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。

（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。

3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。

（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、后勤科）。

（七）财务与价格管理

1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

（1）医院的财务管理制度（财务科）。

（2）财务科会计人员花名册（财务科）。

（3）卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能（财务科）。

（5）财务收支统一管理，统一核算，会计工作必须有会计从业资格证（财务科）。

2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。

（1）2011年7月以来会计半年、全年报表（财务科）。

（2）收费管理制度（财务科）。

（3）全院固定资产账、卡、物登记册（财务科、后勤科、设备科、药剂科）。

3、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析。

（1）2011年7月以来医院预算编制材料（财务科）。

（2）2011年7月以来预算执行分析报告（财务科）。

4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。

（1）医院内部财务管理制度和内部会计控制制度等（财务科）。

（2）2011年7月以来成本核算和成本分析报告（财务科）。

（3）财务开支审批流程管理示意图（财务科）。

5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。

（1）2011年7月以来，一次性投资10万元以上基础设施建设统计表（后勤科）。（4）2011年7月以来，医院重大基建项目办理的报批手续（后勤科）。

6、严格执行卫生部《卫生系统内部审计工作规定》，完善内部监督制约机制。（2）医院内部审计管理制度、审计工作方案、审计报告、审计档案（审计科）。

7、建立医院奖金分配综合目标考核制度：

医院劳务分配制度等，医务人员奖金分配与医疗服务质量、服务效率相结合的分配制度。（院办、财务科）。

8、建立物价管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用。（1）医院医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、2

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

费用审查及核查制度等（物价科、财务科）。

（2）压缩服务项目至600项以内，近三年来上级物价管理部门的调价文件等（物价科等）。

（4）实行相关分类（DRGs）单病种收费（财务科）。

9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011及2012某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等（财务科、医保科、各临床科室）。

（八）建设、设备和后勤保障管理

1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。（1）医院建筑布局示意图（后勤科）。

（2）科室医疗布局和服务流程示意图（后勤科、各临床科室）。

2、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。

（1）医院基建工程招投标、监理、项目法人责任制度和合同制度等（后勤科）。（2）2011年7月以来，经招投标实施的基建项目清单（后勤科）。

6、后勤保障满足临床工作需要。能向住院患者提供治疗饮食，其种类和质量能够满足患者治疗需要。

（1）二次供水定期清洗、检测制度和检测报告记录（后勤科）。（2）医院营养食堂建设情况说明（后勤科）。

二、医疗质量管理与持续改进

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

（三）医疗技术管理。

（四）专业部门质量管理与持续改进。

4、急诊科：

（11）确保急诊 “绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目（后勤科）

5、重症医学科：

（11）ICU设施及能源应急供应是否满足需要的记录（设备科、后勤科）

6、临床检验

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

（1）、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量 ①检验科实验室布局结构示意图（后勤科、检验科）。

（2）、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

⑥配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录（检验科、设备科、后勤科）。10、药事质量管理与持续改进

（2）、布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务，严禁使用过期、变质药品

①药房布局图及注明中西药库的分区标识（药剂科、后勤科）。

三、医院安全(一)医疗服务安全

5：有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施

按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》要求，制定各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施。（后勤科）

(二)建筑、设备、设施安全

1、建筑符合《综合医院建筑设计规范》。

（1）医院总体规划（后勤科）。（2）医院总体规划图（后勤科）。

（3）对现建筑改造的方案及措施。（后勤科）

2、设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等现象。

（1）2011年7月以来大型设备、重要设施安全运行记录（设备科、后勤科）。

（2）大型设备、重要设施有防漏电装置及安全警示标志（设备科、后勤（3）供电、供气、供水管道无泄漏现象（后勤科）。（4）重点设备用房设置空调和通风设施（后勤科）

3、消防通道畅通，无障碍；消防设备齐全，标志醒目，专人管理（1）医院建筑通过消防验收,有消防验收文件；（后勤科）（2）建立火灾事故应急预案，管理职责明确；（后勤科）（3）消防设备、标志及预警系统齐备、有效；（后勤科）

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

（4）消防疏散通道畅通，应急通讯联络可靠；（后勤科）

（5）2011年7月以来医务人员进行消防知识培训和演练资料。（院办、后勤科）

4、具有双路供电系统和自备发电配送能力（1）医院具备双路供电系统；（后勤科）

（2）医院配备自备电源，其配送能力能保证重要科室的用电需要。（后勤科）

5、医疗废物及污水处理符合有关规定

（1）医院建立污水污物处理程序、检验登记制度并有专人管理，职责明确，附2011年7月以来登记记录（后勤科）

（2）污水处理系统通过验收，有验收资料（后勤科）(三)危险物品及要害部门安全

3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。制定安全管理制度，有安全警示标志，有2011年7月以来检查、检修记录（影像科、检验科、后勤科、设备科）

四、医院服务

（一）维护患者合法权益

1、能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求

（1）医院特需医疗服务的明确质量标准和收费标准（医务科、物价科）。

4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉（5）以醒目的标识公布投诉地点、电话（后勤科、医务科）

（三）服务环境和服务流程

1、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务

（2）门急诊提供轮椅和推车数量达标（门诊部、急诊科、后勤科）；（3）门急诊提供饮水和电话等便民措施（门诊部、急诊科、后勤科）

2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目（1）医院环境和设施清洁、舒适、温馨（后勤科）；

（2）服务标识规范、清楚、醒目，准确连贯（医务科、门诊部、后勤科）；

4、优化流程、简化环节

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财 5

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室）

七、统计指标（均为2011年7月以来）（34）住院病人就餐率≥80%（后勤科）（35）治疗饮食就餐率100%（后勤科）

（47）年意外事故发生次数0(含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者)（后勤科）

（48）平均单病种医疗费用≤平均值（财务科）（49）平均每门诊人次医药费用≤平均值（财务科）

第四篇：护理部-创建二级甲等医院任务分解

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

护理部

一类指标

3、依法执业：

（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）

三类指标

一、医院管理：

（一）依法执业：

1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。

（1）2011年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成绩等（医务科、护理部、院办）。

（5）2011年7月以来分科室医生、护士清册（医务科、护理部）。

2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。

（2）《护理质量管理手册（上下）》（护理部）。

（二）组织机构和管理

5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。（1）医院目标管理责任制相关文件（院办、医务科、护理部）。（2）医院相关奖惩制度（院办、医务科、护理部）。

（三）人力资料管理

1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。

（2）2011年7月以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料（医务科、护理部）。

2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。

（2）2011年7月以来，卫生专业人员继续教育培训制度和计划（含时间安排）、总结、评估及继续教育统计及达标率一览表（医务科、护理部）。

（五）公共卫生与应急管理

1、传染病管理。

（6）2011年7月以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料（医务科、防保科、护理部等）。

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。

（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。

（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。

二、医疗质量管理与持续改进

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（1）“三基”培训制度（医务科、护理部）

（2）岗前培训制度及2011年7月以来组织岗前培训记录（院办、医务科、护理部）（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）

（五）护理质量管理与持续改进

一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。

1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系。⑴ 建立三级护理管理体系，实行三级管理（院办、护理部）

⑵ 建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符（护理部、各护理单元）

2、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。⑴护理部分工合理，职责明确（护理部）

⑵有2011年7月以来目标管理责任制、计划、总结等相关资料，年计划目标达标率≥85%（护理部）

3、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。⑴ 有护理工作制度、相关制度的监督机制资料（护理部、各护理单元）（2）2011年7月以来护理部与相关科室的协调情况记录（护理部）

4、有护理质量管理委员会并开展护理质量管理工作。（1）护理质量管理委员会文件。（护理部）

（2）有2011年7月以来护理质控年计划及季、月考核内容，整改措施（护理部）

二、护理人力资源管理

1、对护士的管理有明确的规定。（1）护士管理相关制度（护理部）

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

（2）护士使用、任免、奖惩制度（院办、人事科、护理部）

2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。（1）各类护士的资质资料（护理部、人事科、各护理单元）（2）2011年7月以来护理人员排班本（护理部、各护理单元）

（3）2011年7月以来特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士接受相关培训的记录（护理部、重症医学科、急诊科、手术室、新生儿室、产科）

3、对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全。

（1）制定各护理单元的配置原则与标准（护理部）（2）人员配备满足相关标准及要求（院办、护理部）

4、有紧急状态下对护理人员资源调配的方案 制定具体调配方案（护理部）

5、制定并实施护士的在职培训计划。实施对护士的绩效考核和工作评价。

（1）明确专人分管护士在在职培训工作，附2011年7月以来在职培训计划（护理部）（2）满足相关培训标准，有2011年7月以来在岗5年以下护士规范化培训记录（护理部）

（3）有护士长护理管理知识培训记录（护理部）

三、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。

1结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程（护理部、各护理单元）

2护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程（各临床护理单元）

四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。1建立基础护理质量评价标准（护理部、各临床护理单元）2建立专科护理质量标准（护理部、各护理单元）

3建立质量可追溯的机制，有2011年7月以来定期与部定期对护理质量标准进行效果评价、整改记录（护理部、各护理单元）

4加强护理病历书写质量（护理部）

5制定重点护理环节的管理、应急预案处理程序（护理部）

五、临床护理工作以病人为中心

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

1按相关要求督促落实（护理部）

2制定术前访视及术后支持服务制度（护理部）3配备基础护理用品（护理部、设备科）

六、危重病人的护理质量

1制定危重患者护理常规，根据要求正确记录，记录真实、准确、规范完整（各护理单元）

2保证监护仪的有效使用，定期检查，有2011年7月以来检查记录（各临床护理单元）3对重点部门进行重点管理，附2011年7月以来定期检查记录、整改措施（护理部、重点部门）

4按相关要求督促落实（护理部）

5制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，附2011年7月以来相关记录（护理部）

(1)业务查房：护理部1次/季，护士长1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并实施护理差错报告和管理制度

1制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附2011年7月以来处理记录（护理部、各护理单元）

2制定专项护理质量管理制度（护理部）

3有2011年7月以来护理差错分析评价、改进措施记录（护理部、各护理单元）

八、手术室和中心供应室管理

1制定相关的工作制度、工作程序、岗位职责、应急预案和操作常规（手术室、中心供应室）

2中心供应室工作流程合理，附流程图（中心供应室）

五、教学、科研管理与水平

（一）教学管理与水平：

（4）有教学规划和工作计划（护理部、医务科）

（5）有教学工作规章制度，相应教学设施与设备，附2011年7月以来监督、检查、评价记录（院办、护理部、医务科、设备科）

（6）有在职职工在职教育规划，建立继续医学教育管理制度和人才培养实施办法，附2011年7月以来实施记录（院办、医务科、护理部）

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

（7）有备课、评教评学和检查下听课制度，有相应条件满足临床教学需要（院办、医务科、护理部）

六、统计指标（均为2011年7月以来）（27）护理技术操作合格率≥90%（护理部）（28）基础护理合格率≥90%（护理部）（29）特护、一级护理合格率≥90%（护理部）（30）五种表格书写合格率≥98%（护理部）（32）责任制护理病区数≤10%（护理部）（33）陪护率≥8%（护理部）

（43）昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0（护理部）

（50）卫生技术人员三基考核合格率100%（医务科、护理部）

第五篇：检验科-创建二级甲等医院任务分解

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

检验科：（含输血科、病理科）

一类指标

（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）

二类指标（没有）

三类指标

一、医院管理：

（一）依法执业：

3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。

（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。

（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）

（五）公共卫生与应急管理

2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。

（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。

3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。

（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。

5、大中型医疗设备合理应用情况分析。

（4）全自动生化仪等设备2011年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）建立健全院科二级质量管理组织。

1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全

（4）成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（输血科）

（7）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

关科室）

3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理

（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室）

（2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室）

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

（2）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）

4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）

（四）专业部门质量管理与持续改进。

4、急诊科：

（4）2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超 室、输血科）

（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）（1）、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量

6、临床检验

①检验科实验室布局结构示意图（后勤科、检验科）。②各室开展的检验项目明细表（检验科）。

③拟定质量保证措施；拟定安全管理要求（检验科）。

④特殊临床检验项目（PCR实验室、HIV初筛实验室）的技术验收相关资料及收费标准批复文件（检验科）。

（2）、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物实验室生物安全管理制度（检验科）。

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

②病原微生物实验室生物安全操作规程（检验科）。③实验室标本处理、消毒的各项制度和规程（检验科）。

④实验室工作人员上岗前的安全教育和培训制度及学习记录，且生物安全防护知识培训每年至少进行一次（要求有学习记录、签到记录及学习资料）（检验科）。

⑤微生物实验室配备生物安全柜（检验科、设备科）。

⑥配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录（检验科、设备科、后勤科）。⑦医疗废物的管理制度及规定，具体每天处理操作程序，处理人是否符合条例（检验科、院感科）。

⑧制定实验室生物安全事故、危险品、危险设施等意外事故预防措施及应急预案（检验科）。

⑨实验室布局流程图是否符合医院感染控制和生物安全要求（检验科）。⑩医院成立和调整生物安全管理委员会文件（检验科）。

（3）、人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作安全、规范

①完善科室专业技术人员技术档案：毕业证书、资格证书等（检验科）。②科主任（副主任）外出学习培训的相关资料（检验科、医务科）。

③专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理，确定人员姓名，明确职责（检验科）。

④科室各项规章制度装订成册，并编好目录便于查看（检验科）。⑤2011年7月以来的科室值班排班表（检验科）。

⑥会议活动记录，包括科务会、政治学习、业务学习等（检验科）。

（4）、提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目，加强检验与临床的沟通

①暂时由于条件限制或样品量不足无法开展的检验项目寻找符合条件的其它实验室进行委托检验，委托项目的合同及规定资料（医务科、检验科）。

②所有我院目前开展的临床检验项目表，附卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，附《医疗机构临床检验项目目录》、并附检验科自查报告，要求自查是否按卫生部规定 3

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

项目方法核准登记、哪些新增专业是否办理变更手续、是否有超出已登记的专业范围的检验项目、收费项目中是否仍存在已淘汰检验项目、是否存在《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目（检验科）。

③列出检验科的各室分布图，并列出所配备的所有设备和设施具体名单（检验科）。④提供满足临床的检验项目数（是否达200项），列出2011年，2012年，每年开展的项目数，每年的新增新项目是否≥1%（检验科）。

⑤每季度与临床科室的联系记录；2011以来年每年检验与临床联席会议记录及宣传资料。（检验科）

（5）、严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂

①制定检验项目标准操作规程（SOP），制定检验仪器的标准操作、维护规程，要求健全（检验科）。

②所有仪器要求建立档案、型号、价值、购置时间，使用情况、生产厂家、配送公司资质等，试剂、耗材（要求提供目录名单，三证齐全）（检验科）。

③主要仪器设备包括天平、定量试验加样器、温度计、生化仪、酶标仪等有2011年7月以来的校准记录（检验科）。

（6）、按规定开展室内质控参加室间质评，并建立检验质量持续改进体系 ①制定分析前质量控制检验手册（检验科）。

②2011年7月以来开展室内质控的所有记录，按规定不能缺项，记录要求完善，出现失控的处理措施及记录（检验科）。

③2011年7月以来参加卫生部和省临检中心的室间质评项目及成绩，自查是否有漏质评的项目、各专业组质评是否有不合格者（检验科）。

④建立实验室内同类项目不同仪器检测比对制度及附2011年7月以来检测比对记录，出现偏差的控制措施（检验科）。

⑤建立检验质量持续改进体系，包括失控纠正措施、2011年7月以来室间质评结果分析、2011年7月以来抱怨处理等（检验科）。

（7）、应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保证患者隐私

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

①建立临床检验报告发放制度、审核制度（检验科）。②公开报告承诺时间（检验科）。

③制定危急值范围及报告制度，附2011年7月以来报告登记记录（检验科）。④诊断性临床检验报告应当由执业医师出具（检验科）

8、病理质量管理与持续改进（1）、能够满足临床工作需要 科室人员技术档案（病理科）。（2）、建立并执行标本核对制度 ①建立标本签收、核对制度（病理科）。

②附2011年7月以来签收、核对记录（病理科）。（3）、病理报告及时、准确、规范，有审核制度 ①建立报告审核制度（病理科）。

②建立疑难病理科内会诊审核制度（病理科）。（4）、病理切片、蜡块保存符合规定 ①建立标本保存制度（病理科）。②建立标本资料归档制度（病理科）。③建立标本处理操作规程（病理科）。

11、输血质量管理预持续改进

（1）、落实《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定 ①制定科室各项管理规章制度，有序装订并有目录（输血科）。②制定各个岗位职责（输血科）。

③独立设置，有专职人员，布局流程合理，相关布局图、流程图（输血科）（2）、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要 ①统计实际库存血量清单，要求约为周用血量的50%（输血科）。②2011年7月以来值班表和交接班记录（输血科）。（3）、建立质量监测、考核和信息反馈制度。

①成立输血质量管理委员会的文件，附2011年7月以来质量管理委员会的会议记录，要求每半年召开一次（输血科）。

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

②建立输血质量考核方案及实施细则，附2011年7月以来考核资料（输血科）。③2011年7月以来输血科的室内质控记录和室间质控记录，附输血科报废血液的处理规定（输血科）。

（4）、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度

①制定输血感染控制方案，且要符合医院感染管理标准（输血科）。

②制定输血技术操作规范，附2011年7月以来对我院输血感染控制的执行情况的定期检查和改进措施记录（输血科）。

③2011年7月以来输血不良反应监测回报单，制定输血不良反应报告登记制度（输血科）。

（5）、掌握输血适应症，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用

①建立临床用血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度(医务科、输血科)； ②严格掌握输血适应症，积极开展成分输血，输血率≧85%。附相关记录（输血科）

12、医院感染管理：

③相关重点部门布局符合要求。附布局图示（相关重点部门、院感科）（2）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求（4）、加强对医院感染控制重点部门的管理 院感科督促各相关重点部门按要求落实（5）、手卫生

院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室）（6）、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测

②开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性检测，附2011年7月以来的相关记录（院感科、检验科）

三、医院安全

(三)危险物品及要害部门安全

1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实

（1）建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确。（检验科、药剂科、影像科等）

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

（2）危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符，附2011年7月以来登记记录。（检验科、药剂科、影像科等）

2、有处理放射事故等意外事件的预案

制定放射事故等意外事件预案（影像科、检验科、医务科）。

3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。制定安全管理制度，有安全警示标志，有2011年7月以来检查、检修记录（影像科、检验科、后勤科、设备科）

四、医院服务

（一）维护患者合法权益

2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

（1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施（医务科、临床、医技科室）。（3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%（医务科、临床医技科室）。

（4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况（临床、医技科室）。

3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等

（2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年7月以来的分析报告（医务科落实，临床医技科室存档）；

4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；

（三）服务环境和服务流程

3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷

（1）有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接（医务科、临床、医技科室）。

4、优化流程、简化环节

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室）

5、采取有效措施，提高医技科室工作效率

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

缩短出具检验、检查报告时间，报告时限达标（医技科室）

六、统计指标（均为2011年7月以来）

（10）临床化学室间质评实验室年平均每次PT>75；（检验科）（11）临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内（检验科）

（12）细菌质控，参加血液学室间质评全年平均及格PT>60，免疫室间质评全年平均成绩及格PT>60（检验科）