灌云县乡级慢病综合防控资料目录(修订版)

第一篇：灌云县乡级慢病综合防控资料目录(修订版)

灌云县乡镇级慢性病管理档案目录

第一部分：保障措施

1、慢病综合防控示范区工作实施方案(政府文件)

2、慢病综合防控领导小组(政府文件)

3、领导小组每年至少召开一次的工作会议(签到、照片、会议记录等)

4、慢性非传染病防制专兼职人员一览表

5、慢病防治工作计划、总结（背景分析、目标、指标、具体措施）

6、慢病防治相关制度（35岁以上人群首诊测血压制度、肿瘤登记报告制度、居民病伤死因统计工作规范、居民健康档案管理制度、心脑血管事件报告制度、定期指导和培训制度）

7、技术指导组工作计划及工作记录（含培训材料、会议信息、媒体报道、现场照片等）第二部分：社区诊断

1、社区诊断实施方案(文件形式)

2、社区诊断工作计划

3、社区诊断工作记录(会议、培训、现场调查相关资料及照片等)

4、原始调查表

5、录入的数据库

6、社区诊断工作报告 第三部分：监测

1、居民死亡登记本、月报表(包括村级及上报至县疾控中心的)

2、居民死亡季度漏报调查及总结

3、居民死亡报告年度工作总结（2011年、2012年分析报告）

4、恶性肿瘤登记本、月报表(包括村级及上报至县疾控中心的)

5、恶性肿瘤季度漏报调查及总结

6、恶性肿瘤报告年度工作总结（2011年、2012年分析报告）

7、慢性病及危险因素监测工作方案(文件形式)

8、慢性病及危险因素监测工作记录(会议、培训、现场调查相关资料及照片等)

9、慢性病及危险因素监测工作原始调查表

10、慢性病及危险因素监测工作总结

11、心脑血管事件监测方案(文件形式)

12、心脑血管疾病患者登记本(门诊、病房)

13、心脑血管疾病发病与死亡情况统计月报表、汇总表(包括村级及上报至县疾控中心的)

14、心脑血管疾病监测年度工作总结 15、2012年1月-2013年11月心脑血管疾病患者名单 16、2011年、2012年分性别、分年龄组人口构成 第三部分：健康教育和健康促进

1、健康教育工作计划

2、健康教育印刷资料和宣传栏模板(8种及以上)

3、公众健康咨询活动(6次及以上)(计划、宣传资料、小结、照片等)

4、音像资料模板(3种及以上)

5、健康知识讲座(8次及以上)(要有参考教案、小结、照片等)

6、健身场所和健康教育活动室、宣传栏设置情况

7、宣传材料(12种及以上)，至少有6种覆盖慢性病防控内容

8、中小学生慢性病健康教育课开设情况(授课计划、教材、教案、照片、统计表)

9、幼儿园健康讲座开设情况(工作记录、教材、教案、照片、统计表)

10、各种慢性病防控相关的健康主题日宣传资料(计划、宣传资料、照片、小结等)（每年至少4场，且每场活动人数不小于300人）第五部分：全民健康生活方式行动

1、工作场所工间操制度

2、辖区内机关、事业单位及大中型企事业名册及工作场所工间操开展情况统计

3、辖区内群众性健身活动团体及每月活动开展情况统计表

4、辖区内集体性活动相关材料记录、照片包括音像资料等）

5、辖区内成年人每日活动量调查相关材料（调查表、汇总分析）

6、居民食盐摄入量调查表及分析

7、无烟单位创建统计表、照片及相关资料((按照《无烟医疗机构现场考核评估表》落实相关工作，特别是“无烟单位”标志、禁烟标识、吸烟区告知标示、督查记录等)

8、示范乡镇、示范单位、示范社区、示范食堂、示范餐厅等示范创建相关资料及照片

9、不同行业的2个及以上部门联合组织开的集体性健身活动（每年至少1次）

10、营养标签的宣传

第六部分：高危人群发现和干预 1、35岁以上人群首诊测量血压制度(文件形式)2、35岁以上人群首诊测量血压记录(门诊、病房)3、35岁以上人群首诊测量血压月报表 4、35岁以上人群首诊测量血压汇总表

5、辖区内机关、企事业单位名册及体检情况（体检表、体检结果汇总）

6、健康指标自助检测点设立统计表（设备配备、检测记录）

7、高危人群主动筛查工作计划、月报表、总结（高危人群的登记、建档、随访管理记录）

8、“两癌”筛查方案(文件形式)

9、“两癌”筛查工作记录(会议、培训、现场筛查及照片、工作总结)（伊山镇、杨集、四队、陡沟、南岗、小伊6个试点乡镇提供）

10、儿童龋齿防治工作方案(文件形式)

11、免费龋齿防治服务知情同意书

12、学生口腔检查与窝沟封闭、龋齿充填记录表

13、学生龋齿防治登记表

14、学生龋齿防治统计表 第七部分：患者管理

1、高血压、糖尿病患者登记本

2、高血压、糖尿病患者管理培训(通知、签到、照片)

3、高血压、糖尿病患者管理督导记录

4、灌云县基本公共卫生服务项目工作月报表(高血压患者健康管理)

5、灌云县基本公共卫生服务项目工作月报表(糖尿病患者健康管理

6、高血压、糖尿病患者管理工作总结

7、高血压、糖尿病患者自我管理实施方案(文件形式)

8、高血压、糖尿病患者自我管理工作记录(会议、培训、现场活动记录及照片)

9、高血压、糖尿病患者自我管理小组活动情况月报表

10、高血压、糖尿病患者自我管理自我管理小组活动情况统计表

11、高血压、糖尿病患者自我管理自我管理小组活动情况汇总表

12、高血压、糖尿病患者自我管理工作总结

13、高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范

第二篇：2014慢病防控方案

灵宝市慢性非传染性疾病预防控制

工作方案

预防与控制慢性病是一项复杂而艰巨的长期任务，需要全社会参与并实施综合治理。为建立政府主导、多部门配合、全社会参与的慢性病防控格局，加强慢性病预防控制工作，减轻慢性病给居民健康带来的负面影响，提高人群的健康水平，结合我市实际，特制定本方案。

一、指导原则

全面推进我市慢病防治工作，提高慢病防控工作质量，认真落实“预防为主、防治结合”的工作方针，切实加强领导，形成部门合作和全社会参与的综合防控格局，完善慢性病防控策略，改善环境，控制或减少行为危险因素。

二、工作目标

(一）知识知晓率：全市人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平和血脂水平知晓率达到30％。

(二）健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下，女性吸烟率有所降低；人均每日食盐摄入量低于6克；成人平均每天运动量6000步以上比例达到35%以上。

(三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于本区居民患病率的60%；青少年超重或肥胖率不增加，成人超重或肥胖率下降10%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

(四）慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率均不低于85%。

(五）慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率均不低于70%。

三、工作任务

(一）慢病及其危险因素监测：通过长期、系统地收集全市居民慢病患病及 1

其危险因素的相关信息，掌握主要慢病患病及其危险因素流行情况、变化趋势，为分析评价人群健康水平和慢病干预效果提供基础数据。

1．根据上级疾病预防控制机构制定的监测方案，制定我市监测实施方案；

2．组建调查队，接受上级疾控机构的培训；

3．收集辖区人口统计学信息，完成抽样工作；

4．组织和落实现场调查工作；

5．针对现场调查的培训、预约、数据收集、整理、录入、分析、上报等关键环节，开展资料审核和现场督导工作，进行质量控制。

6．开展数据分析与利用工作。

（二）主要慢病发病或/和患病监测：通过长期、系统收集全市居民主要慢病的发病或/和患病相关信息，掌握主要慢病发病或/和患病特征和变化趋势，为分析评价人群健康水平和防治效果提供基础数据。

1．配合卫生局组织指导各医疗卫生机构开展慢病报告工作；

2．负责慢病病例报告卡的审核、整理、编码、录入、分析，并按要求按时编制各类统计报表上报；

3．按照国家档案管理有关规定，对各种慢病发病的原始资料、统计资料等相关资料进行管理与保存；

4．开展疾病诊断核实，实施漏报调查；

5．定期对慢病监测有关人员进行技术培训；

6．对各医疗机构的慢病报告工作进行指导和质量控制，及时反馈质控结果，对监测工作进行考核和评价；

7．做好全市慢病监测数据的统计分析，撰写分析报告并分发给有关部门，做好工作总结。

（三）深入开展全民健康生活方式活动：提高居民对合理膳食与身体活动有益健康的认识，掌握相关技能，逐渐改变不合理的饮食行为和增加身体活动，从而预防和控制慢病的发生和发展。面向全人群，深入开展全民健康生活方式活动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康技能。

1.配合市慢性病综合防控工作领导小组促进各部门如食品加工企业、学校、单位、社区、体育，等部门共同参与，开展职工群众群体性健身活动。落实

工作场所工间操健身制度，鼓励群众广泛参与健身运动。建设有利于身体活动的支持性环境，增加全民健身设施和场所，降低或减免收费。积极吸引商业投资建设全民健身设施和场所。

2.督促相关部门推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食知识，科学指导人民合理营养、平衡膳食。

3.配合健康教育所动员全社会各行各业开展控制吸烟行动，创建无烟单位与场所。

4.积极创建全民健康生活方式示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。

（四）慢病高危人群管理：针对主要慢病的高危人群，强化健康生活方式的干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯，预防和延缓慢病的发生。

1.动员促进各单位要定期组织职工体检，及早发现慢性病高危人群和患者，做到早发现、早诊断、早治疗、早康复。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量等简易设备。

2.各医疗卫生机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。

3.对超重或肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。

4.开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。

（五）加强慢性病患者规范化管理：减少或延缓主要慢病并发症的发生，降低高血压、糖尿病、肿瘤等主要慢病的发病率、致残率和死亡率，提高主要慢病患者生命质量，延长寿命。提高社区高血压和糖尿病的管理率。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”和“社区居民健康俱乐部”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理的能力。

1．指导乡镇、社区做好高血压、糖尿病、肿瘤病人管理工作，根据上级计划安排，制定工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评价；

2．对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；指导社区开展患者登记，患者危险分级和规范管理，指导社区开展患者自我管理并提供技术支持；

3．及时收集、整理、分析高血压、糖尿病、肿瘤病人管理工作情况，发现问题及时反馈，协调解决工作中的具体问题。

（六）指导建立和完善社区健康档案：指导乡镇、社区开展居民健康档案的建立、完善和管理工作，健全以社区为基础的慢病信息收集网络，为实施居民健康管理建立基础。

1．指导社区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构按统一标准为辖区居民建立居民健康档案；

2．对社区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构开展培训；

3．定期对收集的数据进行管理、上报，定期对数据进行分析，并撰写分析报告，为卫生局提供疾病预防控制的建议；

4．对乡镇、社区健康档案工作进行技术指导、督导、质控，撰写工作通报，及时反映评估结果；

5．利用居民健康档案，开展社区诊断工作，指导社区完成社区诊断报告。

（七）工作督导：促进慢病预防控制措施的有效实施，改善慢病预防控制的工作质量。

(1)乡镇、社区卫生工作计划及相关质量控制措施实施情况；

(2)各类报表、工作总结、资料图片、会议通知、会议记录等工作文件的收集和保管情况；

(3)督导考核报告的上报、反馈、改进情况；

(4)社区卫生服务机构和相关医疗机构在社区的居民建档情况；主要慢病发病（患病）及其危险因素监测情况；患者的发现、随访管理、转诊、自我管理技能培训情况；医务人员接受培训情况。

（5）每年对辖区内所有乡镇或社区组织实施督导检查工作4次。

四、保障措施

（一）切实加强组织领导。建议政府将慢性病预防和控制工作纳入社会与国民经济发展总体规划，成立由市政府主抓卫生的副市长任组长，卫生局局长为副组长、市委宣传部、发改委、教育、财政、城管、文体广电、卫生等相关部门主要领导为成员的慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制。领导小组下设办公室，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据需要定期或不定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的工作，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。各成员单位设立联络员，负责日常工作的处理与沟通。

（二）建立慢性病预防控制补偿机制。建立政府主导、社会力量支持的慢性病预防控制工作经费保障机制。慢性病预防控制工作经费纳入市财政预算，安排专项经费。要充分利用基本公共卫生服务项目资金，做好慢性病防控工作。各医疗卫生机构要向居民提供质优价廉的个体化服务，促进公共卫生服务均等化。鼓励、引导社会各界参与慢性病预防和控制工作，促进慢性病预防和控制工作的顺利开展。

（三）制定出台支持慢性病预防控制相关政策。市政府及相关部门将出台相关政策，支持慢性病预防控制工作。基本内容包括推动合理膳食，低盐饮食，促进身体健康活动，加强烟草控制，慢性病高危人群干预，患者早诊早治和双向转诊等。

（四）加强慢性病防控能力建设。加强慢性病防控队伍建设，建立指导和培训制度。市疾控中心定期为辖区社区卫生服务机构提供规范化培训和技术指导，提高卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

五、考核评估

为保证规划的顺利实施，实行规划目标考核与评价制度，通过自查和现场考评等办法，对实施效果进行综合考核评价，督促指导各项规划目标的贯彻实施。根据考评结果和变化情况，及时调整和修订完善规划目标及各项策略和措施。

灵宝市疾病预防控制中心

二0一四年二月八日

第三篇：2018慢病综合防控示范区实施方案

创建慢病防控示范区实施方案

慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和 死亡率高，严重耗费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。根据区卫生局、区疾控中心《关于开展国家慢性病非传染疾病综合防 治示范区创建工作的通知》的要求，结合我中心实际，确保创建慢病示范区各项目标务的圆满完成，特制定本慢病防控实施方案：

一、加强领导，明确责任

首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度地提高慢性病防控效果。同时，多部门进行密切协作，创造有利于健康的社会、经济、生 活方式和心理环境，采取综合预防措施，有效遏制慢性病的增长。我中心把创建慢病示范区作为疾病预防控制工作重中之重，列入议事日 程，召开创建慢病防控示范区启动大会，成立以中心主任为组长的慢性病防治领导小组。

二、主要指标

1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到 70%以上； 自我血压水平知晓率达到 70％，自我血糖水平知晓率达到 30％。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在 60%以下；人均每 日食盐摄入量低于 8 克；平均每天运动量 6000 步以上的成年人的比 例达到 35%以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查 患病率或全国平均患病率的 60%；干预人群重点癌症早诊率不低于 50%。

4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别 不低于 35%和 30%。

5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率 分别不低于30%和25%。

三、工作步骤

（一）慢性病的防治 本辖区现有常住人口 36267 人，建立居民健康档案 26210人，筛查出高血压病 1896人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。对筛查出高血压、糖尿病、重性精神病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素,评估制定针对性个体防治方案.对病人进行规范随访,保证一年 4 次面对面的随访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患者在随访记录上签名,随访完后患者发放宣传资料,让患者从多方面了解慢病知识,合理膳食计防控知识,以提高防控意识和健康生活质量的能力,提高各项慢病知识知晓率。

（二）慢性非传染性疾病的监测 建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖示范区全人群 的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事 件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内 容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区 慢性病预防控制相关信息。

（三）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢 性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

（四）广泛开展健康教育和健康促进。围绕控制烟草、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

1、设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。

2、居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

3、学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

4、开展全国高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟 日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传活动。

（五）深入开展全民健康生活方式行动。面向广大群众，深入开展全民健康生活方式行动，提高居民自我管理健康的技能。

1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实工作工间操健身制度，组 织学校实施全国亿万学生阳光体育运动。

2、带头落实《烟草控制框架公约》，开展控制吸烟行动，创建无烟单位。

3、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位。

（六）开展慢性病诊断工作 我中心领导小组成员，深入社区卫生服务站，掌握第一手资料。

（七）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。

1、定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。

2、落实 35 岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。

3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。

四、保障措施

（一）建立完善工作机制。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促小组成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺 利开展。

（二）经费保障。安排专项经费。保障慢性病防控工作长久可持续发展。

（三）政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者 早诊早治和双向转诊等.（四）能力建设。完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

东阳镇中心卫生院

2018.1.10.创建慢病防控示范区实施方案

东 阳 镇 中 心 卫 生 院

2018年

第四篇：2020年慢病防控计划

弹子镇2020年慢病工作计划

随着人口老龄化的加速，人们生活行为方式和环境等因素的变化，各种慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病率和死亡率呈不断上升趋势，并已成为当今社会十分突出的公共卫生问题，给人民群众的健康造成巨大威胁。为保障人民群众身体健康，提高生活质量，有效推进我街慢性病防控工作，根据《万州区慢性病综合防控工作领导小组办公室关于印发2018-2019年万州区建设国家级慢性病综合防控示范区工作任务分解表的通知》（万州慢病防控〔2018〕5号）要求，我镇特制定如下工作计划。

一、指导思想

以开展综合干预人群不健康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病为突破口，建立有效、可行和规范的社区慢性病综合干预模式，减缓高血压、糖尿病患者临床症状，提高慢性病患者的生活质量，促进全街慢性病防控工作的开展。

二、工作目标

（一）逐步建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。

成立创建慢性病综合防控工作领导小组，将慢性病综合防控工作列入社会经济发展规划，把有关指标纳入政府考核内容。建立持续有效的慢性病防控筹资机制和渠道，实现慢性病防控可持续发展。

（二）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

卫生院成立专业科室，保障人员配备，定期为辖区相关单位提供规范化培训和技术指导。各医疗卫生单位开展慢性病防控工作。

（三）规范开展慢性病监测、干预和评估，不断完善慢性病防控系统。

加强对高危人群和患者生活方式干预的技术指导，提高高危人群慢性病危险因素知识知晓率。

三、主要指标

（一）政策落实。

将慢性病防控融入到各项政策和制度中，主要包括控烟限酒、减盐、减油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理等内容，并落实到位。

（二）经费保障。

将慢性病防控工作经费列入镇财政预算、决算管理，同时每年提供慢性病综合防控示范区建设专项经费且确保专款专用。

（三）环境支持。

至少建成1条健康步道，健康长廊，健康村要求逐年增多，并在健康村内开展健康家庭活动。

（四）自助健康检测点建设。

设立自助式健康检测点的行政村覆盖率不低于40%。

（五）慢性病管理。

至少每2年1次体检并开展健康指导，有体检通知、人员名单、职工体检健康状况统计分析报告。

四、工作任务

（一）完善慢性病防控工作政策

将慢性病综合防控示范区建设工作列入工作考核目标，实行目标管理；将慢性病防控融入各部门政策和制度，主要包括烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干扰、疾病管理相关的政策，结合实际出台相关文件政策，并确保落实到位。

（二）深入开展全民健康生活方式行动和全民健身运动

一是开展建设健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的30%以上，健康社区的覆盖率40%以上，建设健康单位（无烟单位）1个以上。

二是建设健康小屋及自助式健康检测点，“健康社区、健康单位”全覆盖设置“健康小屋”，设有非医疗机构“自助式健康检测点”的社区覆盖率达40%以上。

三是加强慢性病健康教育工作，至少组建5个群众健身团体；

设有健康教育活动室，要求覆盖率100%；设有健康宣传专栏1块，每2个月更新一次；社区健康讲座每年6次以上，慢性病防控4次以上。

四是开展慢性病患者自我健康管理活动，社区居委会（村委会）积极组织开展慢性病患者自我健康管理小组活动，覆盖率达50%以上。

五是对健康生活方式指导员、家庭主妇等社区重点人群开展低盐低油饮食宣传专项行动。

四、督导检查

镇将对各管理区、行政村，机关各部门，镇直各单位落实创建工作情况进行不定期督查，对创建工作不力、不能按要求完成任务的进行通报批评。

第五篇：中国慢病防控工作规划

卫生部等15部门关于印发

《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》的通知

卫疾控发〔2012〕34号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生厅（局）、发展改革委、教育厅（教委、局）、科技厅（科委、局）、工业和信息化主管部门、民政厅（局）、财政厅（局）、人力资源社会保障（人事、劳动保障）厅（局）、环境保护厅（局）、农业（农牧、农村经济）厅（委、局）、商务主管部门、广播电影电视局、新闻出版局、体育局、食品药品监督管理局（药品监督管理局）：

为积极做好慢性病预防控制工作，遏制我国慢性病快速上升的势头，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，卫生部等15部门联合制定了《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》（以下简称《规划》）。现印发给你们，请结合各地、各部门的工作实际认真组织实施，切实落实各项政策和保障措施，保证《规划》目标如期实现。

卫生部

国家发展改革委

教育部

科技部

工业和信息化部

民政部

财政部

人力资源社会保障部

环境保护部

农业部

商务部

广电总局

新闻出版总署

体育总局

国家食品药品监督管理局

二○一二年五月八日

中国慢性病防治工作规划

（2012-2015年）

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，积极做好慢性病预防控制工作，遏制我国慢性病快速上升的势头，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，根据我国慢性病流行和防治情况，特制定《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》。

一、背景

影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。慢性病发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。

国内外经验表明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病。30多年来，我国经济社会快速发展，人民生活不断改善，群众健康意识提高，为做好慢性病防治工作奠定了基础。多年来在我国局部地区和示范地区开展的工作已经积累了大量成功经验，并初步形成了具有中国特色的慢性病预防控制策略和工作网络。但是，慢性病防治工作仍面临着严峻挑战，全社会对慢性病严重危害普遍认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立，慢性病防治网络尚不健全，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强。“十二五”时 2

期是加强慢性病防治的关键时期，要把加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势。

二、基本原则

（一）坚持政府主导、部门合作、社会参与。以深化医药卫生体制改革精神为指导，逐步建立各级政府主导、相关部门密切配合的跨部门慢性病防治协调机制，健全疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构和医院分工合作的慢性病综合防治工作体系，动员社会力量和群众广泛参与，营造有利于慢性病防治的社会环境。

（二）坚持突出重点、分类指导、注重效果。充分考虑不同地区社会经济发展水平和慢性病及其危险因素流行程度，制定适合不同区域的具体防治目标和控制策略，关注弱势群体和流动人口，提高慢性病防治的可及性、公平性和防治效果。

（三）坚持预防为主、防治结合、重心下沉。以城乡全体居民为服务对象，以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，强化基层医疗卫生机构的防治作用，促进预防、干预、治疗的有机结合。

三、目标

进一步完善覆盖全国的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力构建社会支持环境，落实部门职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。到2015年达到以下具体目标：

——慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。

——全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区），国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区）。

——全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。

——高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；

——30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。——40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。

——适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。

——全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区），慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区），营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。

——慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。

四、策略与措施

（一）关口前移，深入推进全民健康生活方式。充分利用大众传媒，广泛宣传慢性病防治知识，寓慢性病预防于日常生活之中，促使人们自觉养成良好的健康行为和生活方式。卫生部门建立国家和省级慢性病信息和知识权威发布平台，定期发布健康核心信息，配合广电、新闻出版等部门，组织主要媒体设立健康专栏，科学传递慢性病防治知识；各级工会、共青团、妇联、科协、工商联、老龄委和各类社会学术团体发挥各自优势，按照规范信息，有组织地开展公益宣传和社会动员活动。

科学指导合理膳食，积极开发推广低盐、低脂、低糖、低热量的健康食品。农业部门调整和改善食物生产结构，引导生产安全、营养、方便、多样的农产品；工业和信息化部门引导并支持食品加工企业改进生产工艺，推动实施预包装食品营养标签通则，促进健康食品开发和生产；商务部门倡导和鼓励食品销售企业开设健康食品专柜，引导消费者选择健康食品；食品企业、集体供餐和餐饮单位组织业务骨干人员学习掌握合理营养膳食知识并知晓不良饮食危害，逐步推行营养成份标识，提供健康食品和餐饮。

积极营造运动健身环境。体育部门加强群众性体育活动的科学指导，逐步提高各类公共体育设施的开放程度和利用率；教育部门保证中小学生在校期间每天至少参加1小时的体育锻炼活动；环境保护部门加强环境质量监测与评价，强化环境污染综合治理；机关、企事业单位建立工间操制度；社区积极推广健康生活方式指导员和社会体育指导员工作模式。

切实加强烟草控制工作，履行世界卫生组织《烟草控制框架公约》。推动地方加快公共场所禁烟立法进程和国家层面法律法规的出台。继续加大控烟宣传教育力度。全面推行公共场所禁烟，党政机关、医疗卫生机构、教育机构等要率先成为无烟单位。鼓励医疗机构设立规范的戒烟门诊，提供临床戒烟服务，加强对医务人员的培训，提高戒烟服务能力和水平。宣传过量饮酒危害，开展心理健康教育，普及心理健康知识。

（二）拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢

性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。

基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。

开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。

（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。

在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。卫生部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。

（四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。

建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。

健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。

（五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力。积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。到2015年，全国所有省（区、市）和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。

充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区须建成1个以上国家级慢性病综合防控示范区。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

继续推进省级地方政府与卫生部开展慢性病综合防控合作项目，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高项目合作省份的慢性病综合防控水平。

（六）共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和 8

区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。

（七）加强科研，促进技术合作和国际交流。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。加强与发展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。

五、保障措施

（一）加强组织领导，推进规划实施。各地将促进全民健康作为转变发展方式、实现科学发展的新战略，融入各项公共政策，加强对慢性病防治工作的组织领导，将慢性病防治工作纳入当地经济社会发展总体规划，建立目标责任制，实行绩效管理。中国疾病预防控制中心、国家癌症中心、国家心血管病中心制订专项行动计划，指导各地推进规划实施。各地要围绕规划总体目标和重点工作，结合实际，制订本地防治规划和工作计划，认真研究推进规划目标实现的政策和措施，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强社会动员，努力形成政府社会防治工作合力。

（二）履行部门职责，落实综合措施。加强部门间协调沟通，建立慢性病防治工作部际联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病防治工作重大问题，落实各项防治措施。

卫生部门制订慢性病防治方案，将慢性病防控作为基本公共卫生服务均等化核心内容，做好新型农村合作医疗与公共卫生服务的衔接，实现防治有效结合。研究建立慢性病综合防控重大专项，做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。评价防治效果，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。

发展改革部门将慢性病防治相关内容纳入经济与社会发展规划，加强慢性病防治能力建设，保障慢性病防治工作的基本条件。

教育部门将营养、慢性病和口腔卫生知识纳入中小学健康教育教学内容，监督、管理和保证中小学生校园锻炼的时间和质量。

民政部门进一步完善贫困慢性病患者及家庭的医疗救助政策，逐步加大救助力度，对符合当地医疗救助条件的，积极纳入医疗救助范围。

财政部门根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变和疾病负担的变化，安排必要的慢性病防控经费。

人力资源社会保障部门积极完善基本医疗保险政策，做好基本医疗保险与公共卫生服务在支付上的衔接，逐步提高保障水平，减轻参保人医疗费用负担。

体育部门贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身计划（2011-2015年）》，指导并开展群众性体育活动。

科技、工业和信息化、环境保护、农业、商务、广电、新闻、食品药品监督管理等部门要按照职能分工，密切配合、履职尽责。

（三）增加公共投入，拓宽筹资渠道。建立慢性病防治工作的社会多渠道筹资机制。发挥公共财政在慢性病防治工作中的基础作用，根据经济社会发展水平和慢性病流行程度，不断增加公共财政投入，逐步扩大服务范围，提高服务标准，加大对西部和贫困地区慢性病防控工作支持力度，完善投入方式，评估投入效果，提高资金效益。鼓励社会各界投入，引导国际组织、企事业单位和个人积极参与，为防控慢性病提供公益性支持。

（四）加强人才培养，提高服务能力。实施卫生中长期人才规划，建设一支适应慢性病防治工作需要的医学专业与社会工作相结合的人才队伍。加强基层慢性病和口腔疾病防治实用型人才培养，提高基层医疗卫生人员服务能力，切实加强政策保障，使基层医疗卫生人才引得进、用得上、留得住；加强慢性病防治复合型人才培养，特别注重培养既掌握临床医学技能又熟悉公共卫生知识的人才，在全科医生、住院医师和公共卫生医师规范化培训中，强化慢性病防治内容，提高防治技能；加强对康复治疗人员的培养力度，提高慢性病患者的康复医疗服务水平，降低慢性病致残率和残疾程度；加强学术带头人和创新型人才培养，全面提高慢性病科学防治水平。鼓励和支持社会工作人才参与慢性病防治工作。

（五）强化监督监测，实行考核评价。建立规划实施情况监测通报制度，制定规划实施监测指标体系，加强监督检查，及时发现问题，不断完善政策。实行规划实施进度和效果考核评价制度，卫生部将会同有关部门建立评价体系，针对规划落实情况，组织开展考核评价，科学分析投入产出效益，综合评价政策措施效果。