山东省护理文书格式资料

第一篇：山东省护理文书格式资料

山东省护理文书书写基本要求和格式

（2010年修订版）

根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将现将有关要求和格式通知如下：

一、体温单（格式见附件1）

体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。

㈠体温单的书写要求

1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。

4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。

5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。

7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。

㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

1.体温的记录

⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。

⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。

⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。

⑷体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。

⑸常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。

⑹发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。

2.脉搏的记录

⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。

⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“×、“◎”、“⊙”。○”

⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。

3.呼吸的记录

⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。

⑵使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画○R，不写次数。

4.大便的记录

⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。

⑵用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。

⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。

⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。

㈢其他内容记录

1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录

按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。

2.血压、体重的记录

血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。

二、病程记录中的手术清点记录（格式见附件2）

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。

2.眉栏内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。

3.物品的清点要求与记录

⑴手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。

⑶手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

⑷手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确 认数量核对无误，告知医师。

⑸清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。

4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。

5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。

三、病重（病危）患者护理记录（格式见附件3）

病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。

1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。

6.详细记录出入量

⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

⑵输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。

⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。

⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。

7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟。

8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。

9.签名栏内护士签全名。

10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。

四、护理日夜交接班报告（格式见附件4）

护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。

2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。

3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。

4.书写要求

⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。

⑵入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。

⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。

⑷手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。

⑸病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。

⑹次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。

⑺特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。

⑻特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。

⑼外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。

⑽其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。

5.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。

五、医嘱的处理要求

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。

3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。

4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。附件1

体温单格式

第二篇：护理文书

发表时间：2012-7-17 来源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思华 赵海璇 安

富丽

[导读] 提高手术室护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、科学性和客观性。

梁思华 赵海璇（通讯作者）安富丽(广东省广州市中山大学孙逸仙纪念医院南院手术室 510120)【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）9-0433-02 【摘要】目的 提高手术室护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、科学性和客观性。方法 通过对在架病历和出院病历的检查，查找护理文书中存在的缺陷并进行原因分析，针对原因采取相应的干预措施。结果 干预措施能全面提升护士护理文书书写的能力，使护理文书的质量得到保证。结论 通过分析护理文书书写存在的缺陷原因，采取针对性的干预措施，组织学习，自查和互查结合，可提高护理文书书写的质量。【关键词】手术室 手术室护理文书 书写缺陷 干预措施

护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录。护理文书是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据[1]。护理工作的客观记录，是鉴别医疗差错的重要法律证据之一，它具有一定的科学性和客观性。护理文书书写的能力也成为护士应当具备的重要核心能力之一，同时，也是评价医院护理质量和管理水平的一个标准。为了提高手术室护理文书书写质量，我科室随机抽查了2010年1-6月在架病历和出院病历的手术护理记录单共420份，对其中82份存在缺陷的手术护理记录进行查找原因并采取干预措施，现报道如下。1 手术室护理文书书写存在的主要缺陷

2010年1-6月随机抽查在架病历和出院病历的手术护理记录单共420份，发现存在主要缺陷5项共计82份，占所抽查手术护理记录单的20%。主要缺陷如下：术后去向、术后皮肤情况未打“√”，物品清点栏未填术后数等缺项、漏项（占37%）：护士与医生记录内容不一致（占8%）；签名、书写不规范（占22%）；手术护理记录单涂改或字迹潦草（占21%）；术中特殊情况（如阻断时间）未注明（占12%）。2 原因分析

2.1 法律意识薄弱 大多数护士没有认识到手术护理记录单是病历的重要组成部分，更没有认识到手术护理记录在发生医疗纠纷时是举证的重要依据，缺乏自我保护意识。2.2 护士年资浅，书写能力欠缺 部分护士，由于年资浅，因此在分析问题、思维判断和语言表达上很难做到统一。

2.3 护士责任心不强，没有严格执行制度 对手术护理记录单需填写的内容及要求掌握不够；导致书写的内容缺乏科学性和真实性。

2.4 护士工作任务过于繁重 由于人员编制不足，且一台手术所要书写的记录比较多，占用了护士很多的时间，导致护理文书出现缺陷的机率也增加。

2.5 医护人员沟通不够 由于沟通的问题，导致医生和护士所记录的手术名称出现不一致的情况。

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2.6 科室的质量控制体系不完善 科室的质控方法不完善，虽然能发现护理书写存在的缺陷，但未能及时纠正。3 干预措施

3.1 加强法律知识的学习和培训 科室利用每月护理查房的时间，学习相关的法律、法规知识，提高自我保护意识，使护士充分地认识到手术护理记录的重要性。

3.2 规范手术室护理文书的书写 根据广东省卫生厅编写的《临床护理文书规范（专科篇）》一书的要求，根据科室的实际情况，制定出手术护理文书书写模板，要求护士书写时必须做到字迹清楚、不得涂改、内容要与医生的保持一致等。并在每一手术间各放置一份模板，使护士在书写有疑问的情况下可参照模板。

3.3 加强年资浅护士护理文书书写的业务培训 在这次的病历的抽查中，年资浅的护士所占缺陷的比例达75%。故对于刚接触巡回护士工作的年资浅的护士，要先培训其书写能力，特别是危重、抢救、死亡病例的护理记录，每次有类似的病例，可让记录者在早会上与大家分享交流书写经验，以提高年资浅护士的书写能力。

3.4 完善科室的质控体系 巡回护士每完成一份护理记录，首先是个人自查，病人出手术室之前，再让器械护士再次核对，保证每一项正确无误。同时，科室的文书质控人员，定期检查护理记录的书写质量，有问题的护理记录及时告诉当事人纠正并给予登记。每个月底，文书质控人员对这个月所出现的问题逐一汇报，并进行讨论，提出整改方案，避免再发生类似的问题。

3.5 加强医护沟通

手术医生、麻醉医生及手术护士是一个整体，他们的服务目标是一致的，服务对象是共同的，不能出现任何差异。在书写记录方面，一定要做好沟通，主刀医生告知手术名称后，要再次与书写手术记录的医生核对。如果该台手术的手术名称比较多，可让书写手术记录的医生查看护理记录单，以确保记录内容一致。

3.6 合理排班，资深护士做好书写的指导工作 年资浅护士临床专科知识不扎实,未能很好掌握专科护理重点,书写时总存在一定的困难。工作中，资深护士和资历浅护士的合理搭配，可给资历浅护士在书写方面起到很好的指导作用。

3.7 强化责任意识 每一护理工作者都应以高度负责和科学的态度去完成护理文书的书写。我们的书写质量得到保证，我们的护理质量也能得到保证。4 小结

采取以上的干预措施，我科室护理文书书写合格率达到95%。书写记录时，做好自查和互查，不断地进行相关的培训，加强科室的文书质控，加强医护沟通,是减少护理文书书写缺陷,保证护理文书书写质量的关键。

参 考 文 献

[1] 廖新波.临床护理文书规范《专科篇》[S].广东省卫生厅编,2009:1-2.

第三篇：护理文书

山东省护理文书书写规范(试行)

为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下。

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根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：

一、体温单（格式见附件1）

体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。

㈠体温单的书写要求

1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。

2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。

3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或，则应填写月、日或年、月、日。

4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。

5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。

6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。

㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

1.体温的记录

⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。

⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。

⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。

⑷常规体温每日15：00测试1次。当日手术患者7：00、19：00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7：00、15：00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。

⑸发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23：00和3：00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。

2.脉搏的记录

⑴脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。

⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○×”、“◎”、“⊙”。⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。

3.呼吸的记录

呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。

4.大便的记录

⑴应在15：00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。

⑵大便失禁者，用“*”表示。

⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E.㈢其他内容记录

1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。

2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。

二、病程记录中的手术清点记录（格式见附件2）

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。

2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。

3.物品的清点要求与记录

⑴手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。

⑶手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

⑷手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。

⑸清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。

4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。

5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。

三、病重（病危）患者护理记录（格式见附件3）

病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。

1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。

6.详细记录出入量

⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

⑵输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。

⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。

⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。

⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。

7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。

8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。

9.签名栏内护士签全名。

10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。

四、护理日夜交接班报告（格式见附件4）

护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。

2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。

3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。

4.书写要求

⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。

⑵入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。

⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。

⑷手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。

⑸病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。

⑹次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。

⑺特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。⑻特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。⑼外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。

⑽其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。

5.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。

五、医嘱的处理要求

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。

2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。

3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。

4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第四篇：山东省医疗护理文书书写规范目录

山东省医疗护理文书书写规范

“从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写的好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面。如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。

每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。”

以上引自山东省卫生厅2003年下发的《山东省医疗护理文书书写规范》一书。为满足我院年轻医师的需要，我们制作了电子版（分为word和pdf两种格式），这里发布出来供大家参考。

目录

第一章概论6

第一节病历、病案的概念及历史6

一、病历和病案的概念6

二、病历的起源及发展6

第二节病历的价值及书写意义6

一、病历的价值7

二、病历的书写意义7

第三节病历的分类及组成8

一、病历的分类8

二、门(急)诊病历的组成8

三、住院病历的组成8

第四节病历书写的原则及基本要求8

一、病历书写原则8

二、病历书写的基本要求9

第五节病历书写规范与既往要求不同之处9

一、病历书写的基本要求方面的不同9

二、病历格式和内容方面的不同10

第二章门(急)诊病历的书写要求及格式1

2第一节门诊病历的书写要求及格式12

一、门诊病历书写要求及内容1

2二、门诊病历书写的基本格式1

2三、门诊病历的书写要求1

2四、门诊病历示例1

3第二节急诊病历的书写要求及格式1

4一、急诊病历的书写要求及内容1

4二、急诊病历示例1

4第三节急诊观察室病历书写要求1

5第三章住院志的书写要求及格式16

第一节住院志书写的内容及注意事项16一、一般资料16

二、主诉16

三、现病史16

四、既往史17

五、个人史、月经史及婚育史17

六、家族史17

七、体格检查17

八、专科情况18

九、辅助检查18

十、病历摘要18

十一、初步诊断18

十二、医师签名18

第二节住院病历(俗称大病历)的书写要求及格式18

一、住院病历的书写要求18

二、住院病历的格式18

三、住院病例示范2

2第三节入院记录的书写要求及格式2

4一、入院记录的书写要求2

4二、入院记录的格式2

4三、入院记录示例2

5第四节再次或多次入院记录的书写要求及格式30

一、再次或多次入院记录书写内容与要求30

二、再入院记录示例30

第五节24小时内入出院记录的书写要求及格式

31一、24小时内入出院记录的书写要求

31二、24小时内入出院记录的格式

31三、24小时内入出院记录示例

32第六节24小时内入院死亡记录的书写要求及格式32

一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求

32二、24小时内入院死亡记录格式

32三、24小时内入院死亡记录示例

32第四章病历中其他记录的书写要求及格式3

4第一节病程记录的书写要求及格式34

一、首次病程记录的书写要求及格式3

4二、日常病程记录的书写要求及格式3

5第二节上级医师查房记录的书写要求及格式36

一、上级医师查房记录的书写要求36

二、上级医师查房记录的格式37

三、上级医师查房记录示例37

第三节疑难病例讨论记录的书写要求及格式37

一、疑难病例讨论记录的书写要求37

二、疑难病例讨论记录的格式37

三、疑难病例讨论记录示例37

第四节交接班记录的书写要求及格式39

一、交接班记录的书写要求39

二、交(接)班记录的格式39

三、交(接)班记录示例39

第五节转科记录的书写要求及格式

41一、转科记录的书写要求

41二、转科记录的格式

41三、转科记录示例

41第六节阶段小结的书写要求及格式4

3一、阶段小结的书写要求

43二、阶段小结的格式

43三、阶段小结示例

43第七节抢救记录的书写要求及格式43

一、抢救记录的书写要求

43二、抢救记录的格式4

4三、抢救记录示例4

4第八节病危通知单的书写要求及格式44

一、病危通知单的书写要求4

4二、病危通知单的格式（略）4

4第九节会诊记录的书写要求及格式44

一、会诊记录的书写要求4

4二、会诊记录格式及示例（略）4

5第五章与手术有关记录的书写要求及格式46

第一节术前小结的书写要求及格式46

一、术前小结的书写要求和内容46

二、术前小结的基本格式46

三、术前小结示例46

第二节术前讨论记录的书写要求及格式47

一、术前讨论记录的书写要求和内容47

二、术前讨论记录的格式47

三、术前讨论记录示例47

第三节麻醉记录的书写要求及格式48

一、麻醉前访视48

二、麻醉记录的书写要求和内容49

三、麻醉记录单49

第四节手术记录的书写要求及格式49

一、手术记录的书写要求与内容49

二、手术记录的格式50

第五节术后首次病程记录的书写要求及格式50

一、术后首次病程记录的书写要求与内容50

二、术后首次病程记录示例50

第六节其他记录的书写要求

51第六章知情同意书5

2第一节概述52

一、患者知情同意权的概念

52二、告知的意义

52三、告知的内容

52四、告知的分类

53第二节知情同意书的形式和内容5

4一、手术同意书

54二、特殊检查、治疗同意书

54三、其他56

第三节知情同意书的履行主体及方式56

一、代理制度56

二、对患者知情同意权的免除57

附一：允许不履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目57 附二：须履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目57 附三：知情同意书示例58

第七章出院(死亡)记录的书写要求及格式59

第一节出院记录的书写要求及格式59

一、出院记录的书写要求59

二、出院记录的格式59

三、出院记录示例59

第二节死亡记录的书写要求及格式60

一、死亡记录的书写要求60

二、死亡记录的书写格式60

三、死亡记录示例6

1第三节死亡病例讨论记录的书写要求及格式61

一、死亡病例讨论记录的书写要求6

1二、死亡病例讨论记录格式6

2三、死亡病例讨论记录示例6

2第四节居民死亡医学证明书的书写要求及格式6

3一、居民死亡医学证明书的书写要求6

3二、居民死亡医学证明书的格式（略）6

3第八章病历首页的书写要求及格式6

4一、病历首页的书写要求6

4二、住院病案首页填写说明(卫医发[2001]286号文)6

4三、住院病案首页的格式（略）66

第九章医嘱的书写要求及格式67

第一节概述67

一、医嘱的概念和种类67

二、医嘱书写的基本要求67

三、医嘱单67

第二节长期医嘱的书写要求及格式67

一、长期医嘱的基本要求67

二、长期医嘱的书写要求67

三、长期医嘱书写格式及示例（略）68

第三节临时医嘱的书写要求及格式68

一、临时医嘱的基本要求68

二、临时医嘱的书写要求和内容68

三、临时医嘱的格式及示例（略）69

第十章处方及辅助检查申请(报告)单的书写要求及格式

第一节处方的书写要求及格式70

一、处方的书写要求70

二、处方的格式7

1第二节辅助检查申请(报告)单的书写要求与格式71

一、辅助检查申请(报告)单的书写要求及内容71 70

二、辅助检查申请(报告)单的格式7

1第十一章医疗专科病历书写的重点要求7

2第一节内科病历书写的重点要求72

一、消化内科病历书写的重点要求7

2二、心血管内科病历书写的重点要求7

3三、呼吸内科病历书写的重点要求7

4四、血液内科病历书写的重点要求7

5五、肾脏内科病历书写的重点要求7

5六、内分泌内科病历书写的重点要求76

七、神经内科病历书写的重点要求77

八、肿瘤内科病历书写的重点要求78

第二节外科病历书写的重点要求79

一、普通外科病历书写的基本要求79

二、胸部外科病历书写的重点要求79

三、骨科(矫形外科)病历书写的重点要求80

四、泌尿外科病历书写的重点要求8

1五、神经外科病历书写的重点要求8

2六、烧伤外科病历书写的重点要求8

3第三节妇产科病历书写的重点要求83

一、妇科病历书写的重点要求8

3二、产科病历书写的重点要求8

5第四节儿科病历书写的重点要求86

第五节五官科病历书写的重点要求87

一、眼科病历书写的重点要求87

二、口腔科病历书写的重点要求88

三、耳鼻咽喉科病历书写的重点要求90

第六节精神科病历书写的重点要求9

1第七节皮肤科病历书写的重点要求9

4第八节传染科病历书写的重点要求9

5第九节结核科病历书写的重点要求95

附：中国结核病分类法(1998年)96

第十二章护理文书书写基本要求及格式98

一、体温单98

二、手术护理记录单99

三、护理记录单99

四、医嘱的处理要求100

附：各类护理文书（略）100

附录10

1一、医疗事故处理条例10

1第一章总则101

第二章医疗事故的预防与处置101

第三章医疗事故的技术鉴定10

2第四章医疗事故的行政处理与监督10

4第五章医疗事故的赔偿10

5第六章罚则106

第七章附则107

二、病历书写基本规范(试行)108

第一章基本要求108

第二章门(急)诊病历书写要求及内容108

第三章住院病历书写要求及内容108

第四章其他11

2三、中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)11

3第一章基本要求113

第二章门(急)诊病历书写要求及内容113

第三章住院病历书写要求及内容11

4第四章其他117

四、医疗机构病历管理规定118

五、病历书写规范(试行)120

第一章病历书写的意义120

第二章病历的组成及书写注意事项120

第三章住院病历1

21六、住院病例质量评价标准（试行）136

七、住院病历排序1

41八、常用医疗专用名词及其缩写142

第五篇：护理文书整改措施

篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1 材料与方法

从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。2 结果

2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题

在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71 %);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %)与11 份(6.29 %)。2.2 体温单存在的问题

在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34.86 %)。其中:(1)体温与病程记录不符23 份(37.71 %);(2)盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %);(3)格式书写错误17 份(27.87 %)。3 讨论

3.1 问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。3.1.1 真实性缺陷

民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1 材料与方法

从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。2 结果

2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题

在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71 %);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %)与11 份(6.29 %)。2.2 体温单存在的问题

在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34.86 %)。其中:(1)体温与病程记录不符23 份(37.71 %);(2)盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %);(3)格式书写错误17 份(27.87 %)。3 讨论

3.1 问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。3.1.1 真实性缺陷

护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达22.4 %。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。3.1.2 客观性缺陷

护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5 %。3.1.3 准确性缺陷

护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。3.1.4 及时性缺陷

检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4 %。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。3.1.5 连续性缺陷

在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。3.2 影响因素

3.2.1 与护士知识不全面有关

护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。

3.2.2 与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。3.2.3 法律意识淡薄

护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。3.3 管理对策

影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。3.3.1 强化法律意识,明确护理记录的作用

3.3.1.1 利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

3.3.1.2 有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。

3.3.1.3 举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。3.3.2 加强责任心、培养敬业精神

对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。3.3.3 充分发挥护理管理人员的领导与指导作用

3.3.3.1 要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。

3.3.3.2 健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。篇二：护理整改措施

护理整改措施

在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。护理存在问题：

大部分“护理文件资料”无制定日期；《分级护理制度》未更新；“采血室”无显著标示；《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”； 输液室无《输液巡视记录》；《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。

整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”； 护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理不良事件”； 加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。整改结果：

1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。

2、对《分级护理制度》进行了更新。

3、在“采血室”明显位置悬挂标示。

4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。

5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。上地社区卫生服务中心篇三：护理文书书写存在的问题

转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。2 护理文书书写存在问题的原因分析

2.1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

2.2习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。2.3 病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。2.4 护士观念淡薄，缺乏保护的 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

2.5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

2.6 部分护理人员低下 护士观察病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。3 护理文书书写存在问题的改进方法与措施 3.1 转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

3.2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。3.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力3.4 加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

3.5 加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。3.6 做你所写，写你所做