严重感染患者的麻醉处理.精讲

第一篇：严重感染患者的麻醉处理.精讲

严重感染患者的麻醉处理

严重感然及其相关的浓毒症、脓毒性休克和多器官功能衰竭综合征（MODS)等发病率逐年增加，这些病人需要手术治疗时，麻醉处理对患者的预后起到至关重要的作用。正确的麻醉处理有赖于对其病因、病理生理、血流动力学的认识，以及麻醉前及麻醉期间对休克的正确处理。

一；严重感染的病因和病理生理学机制

1.严重感染的常见感染部位及病原学特点：脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等尤其是院内感染。原有糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、烧伤、器官移植、长期应用免疫抑制剂和细胞毒性药物、放射治疗或长期留置导管的患者易于继发脓毒性休克。革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌是最常见的致病病原体，病毒、立克次体和原虫也可以导致脓毒症的发生。导致脓毒症的革兰阴性菌包括大肠埃希菌、铜绿假单菌、肺炎克雷伯菌、类杆菌属等。革兰阴性菌的主要毒素为内毒素。革兰阳性菌主要致病毒素是外毒素，常见的致病菌包括金黄色球菌、表皮葡萄球菌、链球菌及梭状芽孢杆菌等。真菌是条件致病菌，常发生于持续应用广谱抗生素后的二重感染。

2.严重感染及感染中毒性休克的病理生理学机制：大多数感染的全身症状并不是由细菌本身引起的，而是由感染过程中引发的炎症反应所致。位于感染病灶的病原微生物释放的外源性介质（如内毒素或外毒素等），这些外源性介质激活机体的防御系统（包括血浆成分、单核/巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞等），导致内源性的介质的释放，包括细胞因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素和干扰素）、血小板激活因子、花生四烯酸代谢等。这些内源性介质通过作用血管和器官系统而发挥生理作用。适量的介质可以产生有利的作用，如调节免疫功能、杀灭细菌、灭活细菌产物；但过量释放的介质则产生有害的作用，可直接造成器官功能的损害，或者通过血管系统导致全身或者局部循环障碍而造成器官功能损害。危重患者在病程早起表现为促炎症反应，即全身炎症反应综合征（SIRS)。随后患者进入持续时间相对较长的免疫抑制状态，被称为代偿性抗炎反应综合征（CARS)。SIRS与CARS可在病程中交替出现。两种情况同时存在的状态称为混合性抗炎反应综合征（MARS)。

二；严重感染和感染中毒性休克的临床表现与诊断

1.严重感染和感染中毒性休克的临床表现和诊断标准：美国胸科学会和危重医学会（1991与2001年两次讨论）制定的脓毒症及相关疾病的标准化定义，该定义把患者区分为从菌血症、SIRS、脓毒症、重症脓毒症、感染性休克直至多器官障碍综合征这样一个疾病严重程度逐渐加重的过程。

补充内容：

重症脓毒症：1个或以上器官功能障碍的脓毒症——例如1.循环血管：动脉血压≤90mmHg持续1小时以上或需要升压药物支持 2.肾脏：液体足够情况下，肾功能在48小时内突然减退，血Cr值升高绝对≥ 26.4umol/l较基础值升高≥ 50%或尿量<0.5ml/kg/h，持续6小时以上。3.呼吸：PaO2/FiO2≤250 或 如只是肺是惟一功能障碍器官，则此值应≤200，4.血液：血小板数<50.0×10/9L或比近3天内最高值下降50%5.不能解释的代谢性酸中毒： pH≤7.30或碱缺失<-5.0mmol/L和血浆乳酸水平大于报告实验室正常上限的1.5(肝脏、中枢神经）

脓毒性休克：脓毒性休克是指脓毒症合并不能用其他的原因解释的持续性低血压。低血压是指虽然经充分容量复苏，但收缩压仍低于于90mmHg、MAP低于60mmHg或者收缩压较基础值降低超过40mmHg。脓毒症休克除原发严重感染性疾病的临床表现之外，同时又休克的临床表现。

2.常用的监测指标和实验室检查

1）精神状态、皮温和肤色

是传统的循环功能监测指标，至今仍有重要的临床价值。

2）血压和脉搏平均动脉压能更好的反映组织灌注水平，在脓毒性休克的血流动力学支持中.需要将MAP维持在65mmHg以上。

3）尿量

脓毒性休克的患者一般尿量减少。尿量达到0.5ml/(kg.h)以上是治疗是有效的目标之一。4）中心静脉压（CVP)

CVP可以反映右心室舒张末压力，是反映全身容量前负荷的指标，脓毒性休克的患者一般CVP值偏低，CVP在8~12mmHg是脓毒性休克的治疗目标之一。

5）肺动脉楔压（PAWP)肺动脉漂浮导管的留置应该结合临床慎重考虑。利用PAWP进行血流动力学监测有助于脓毒症和其他休克的鉴别。血流动力学监测有助于评估临床治疗效果

6）混合静脉血氧饱和度（SvO2）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）

SvO2是反映组织器官对氧的摄取状态。脓毒性休克的患者其组织对氧的摄取能力一般降低。ScvO2和SvO2有一定的相关性。ScvO2在临床上更具操作性。

7）血气分析

帮助了解患者体内代谢酸中毒和电解质紊乱的情况

8）血乳酸

严重感染及脓毒性休克的患者组织中处于缺氧状态，乳酸生成增加，且乳酸可以作为评估患病严重程度和预后的重要指标之一。9）各器官功能评估

全血细胞计数和分类、DIC筛查、血清电解质、血糖、肝肾功能检查、尿分析检查、胸片等。通过检查明确呼吸系统、肝肾系统、血液系统、胃肠道血糖等是否存在异常，患者是否存在MODS倾向。

10）病原学检查

怀疑脓毒症的患者都应该进行血液培养。

三；严重感染和脓毒性休克治疗指南（2008年发布）

1.早期液体复苏：指南建议监测CVP、MAP、尿量中心静脉（或者混合静脉）氧饱和度以评价脓毒患者的液体复苏效果。若液体复苏后CVP达到8~12cmH2O,而ScvO2或者SvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，和（或）输注多巴酚丁胺【最大剂量至20μg/(kg.min)以上到上述复苏目标。液体复苏不等用于持续输入液体。液体复苏是指早期容量扩充，并严密监测患者的反应。在这个时候，要在短时间内输入大量液体，但同时要严密监测患者反应以预防防止发生肺水肿。

2.抗生素的应用

尽早开始积极有效的抗微生物治疗可以明显改善脓毒症患者的预后。指南建议诊断严重感染后1h以内，立即给予静脉抗生素治疗。3指南建议，对已经给予足量液体但仍需要血管加压药治疗才能维持足够血压的脓毒性休克患者，不比等待促肾上腺皮质激素（ACTH)刺激试验的结果即应给予皮质类固醇治疗（氢化可的松每日200~300mg分3~4次静脉注射或持续静脉输注，连用7天）；每日氢化可的松剂量不高于300mg；无休克的全身性感染患者，不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或者有内分泌疾病者，可继续应用维持量或给予冲击量。

4.血管升压药物的使用：去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒性休克低血压的首选升压药，近年有研究报告，去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用可以改善组织灌注与氧输送，增加冠脉，肾血流及肌酐清除率，降低血乳酸水平，不加重器官缺血。肾上腺素在增加心脏做功和输氧的同时，也显著增加氧消耗，其促进组织代谢的产热效应也使组织乳酸生成增多，升高血乳酸水平，因此目前不推荐作为感染中毒性休克一线治疗药物。

5.血制品的输注：一旦组织低灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸中毒等，若血红蛋白＜70g/L时，应输注红细胞悬液，使血红蛋白达到70~90g/L；严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾衰竭者；没有明显出血和有创操作时没有必要常规输注冰冻新鲜血浆；血小板计数＜5×109/L，不论有无明显出血，均应输注血小板悬液；当计数为（5~30)×109/L,并有明显出血倾向时，应考虑输血小板。外科手术或有创操作通常要求血小板计数大于50×109/L。

四；严重感染患者的麻醉及围术期管理

1.严重感染患者的术前评估与术前准备：严重感染或脓毒性休克的患者需要进行手术的时候，除了常规进行术前评估和准备之外，麻醉前应该尽量纠正各种病理生理的异常。术前应询问患者病情经过及治疗经过，最后进食时间。了解患者术前尿量和意识变化，抗生素使用情况，血管活性药的使用情况。了解既往患病史、药物史和麻醉史。查看患者全部检查（越全越好）。听诊两肺呼吸音是否有干、湿双肺底湿啰音提示肺部感染或左心衰。监测患者动脉血压、脉搏、心电图和脉搏血压饱和度。麻醉医师应该在了解患者术前基本情况、对并存疾患做出相应处理、争取初步纠正休克状态及做好相应抢救准备后再开始麻醉。麻醉医师接诊休克患者时多数已经出现明显临床症状如心率增快、血压降低、尿量减少、皮肤湿冷，这些征象已经表明发展到了失代偿期，病情危重是休克患者，麻醉医师应该立即处理危及生命的紧急情况。昏迷患者应该保持气道通畅和正常通气。休克发病的中心环节是有效循环血量的减少，早期目标导向的液体复苏尤为重要。（目标导向的液体治疗：对重症（严重的败血症或脓毒血症休克）患者在作出诊断的最初6小时内，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡。感染的集束化治疗：6小时复苏集束化治疗：6h内达到复苏目标：①中心静脉压（CVP）8～12 cmH20；②平均动脉压>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施： ⑴血清乳酸水平测定； ⑵抗生素使用前留取病原学标本；⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；

⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压>65mmHg；⑸持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使CVP>8 cmH20，ScvO2>70%。时间紧迫，尽可能在1～2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”24小时集束化治疗内容：⑴积极的血糖控制，＜150mg/dl； ⑵小剂量糖皮质激素的应用；⑶机械通气患者的平台压＜30cmH2O；⑷重组活化蛋白C的使用。“白银24小时”)

2.严重感染患者及脓毒性休克患者的麻醉选择

1）麻醉方式的选择：严重感染患者应该选择对循环抑制小又能满足手术要求的麻醉方法：a.局部麻醉或神经阻滞，严重感染或者脓毒性休克的患者大多数存在低蛋白血症，对局麻药的耐受力下降易发生局麻药中毒。B.椎管内麻醉

循环功能代偿好，神志清楚，尤其是饱胃患者可以选择椎管内麻醉，减少全麻胃内容物反流误吸的风险。C.全身麻醉

对于意识障碍、循环不稳定、肠梗阻及饱胃、有硬膜外禁忌、需要进行腹肌松弛的腹腔镜手术的患者，为保证有效通气，预防胃内容物反流、便于术中循环管理，应行气管插管。呼吸机辅助呼吸可以给与患者氧治疗，必要时可以给予呼末正压（PEEP).麻醉维持以浅麻醉加肌松为宜，一氧化氮（N2O)复合吸入全麻药和肌松药较为常用。2）麻醉药物的选择：严重感染及脓毒性休克的患者对麻醉药物的耐受力降低，早期心排量的增加和感染患者的低蛋白状态使得休克患者使用小于正常剂量的麻醉药就可以达到麻醉效果。

1.吸入麻醉药

吸入麻醉均循环有抑制作用。吸入麻醉药中氟烷和恩氟烷心肌心肌抑制作用，可以降低心肌收缩力和心排量，同时抑制颈动脉窦压力感受器，低血压时不出现心率加快，恶化低血压。异氟烷、地氟烷和七氟烷降低血压主要是因为外周血管扩张。氧化氮心肌抑制作用轻。可以和其他药物配伍使用。但是氧合差或者合并肠梗阻的患者不宜使用N2O。吸入麻醉药物的循环抑制作用和吸入浓度相关，可以通过加快输液、降低吸入浓度和必要时使用血管活性药物和强心药来缓解麻醉药造成的低血压。对休克或低血氧症者，吸入全麻的MAC明显降低，低浓度吸入即可达到较满意的麻醉。

2.依托咪酯和氯胺酮

依托咪酯对呼吸和循环影响小，不降低心肌收缩力也不阻断交感反应，适用于并存低血压和循环状态不稳的休克患者，由于降低低脑代谢和脑血流，尤其适用于合并颅脑损伤的休克患者。诱导量0.2~0.4mg/kg，静脉注射后一个臂-脑循环时间即可入睡，心率和心排量基本不变，由于外周阻力降低，平均动脉压稍下降。但是依托咪酯作为镇静药用于重症患者急诊插管的地位被挑战，因为它可能导致可逆性的肾上腺皮质功能不全，增加院内死亡率。国外有研究报告（Particia Jabre等人2009年发表于Lancet的一项研究报告）氯胺酮用于危重症患者插管镇静，可以作为依托咪酯的一种安全、有价值的替代药物。氯胺酮可以直接作用于中枢神经系统和抑制神经节后交感神经末梢对去甲肾上腺素再摄取从而兴奋。在感染性休克的动物实验中，发现氯胺酮能有效维持循环功能，有利于组织氧合，表现为MAP、心指数、DO2升高，血乳酸浓度下降。氯胺酮对感染性休克的麻醉具有一定优势。使用氯胺酮常规诱导剂量进行全麻诱导可以产生血压升高、心率加快，可以降低严重感染和脓毒休克患者麻醉诱导中血压下降的风险，减少血管活血药物和强心药药物的使用。但氯胺酮的缩血管及轻度负性肌力作用对组织灌注也有一定损害，应于注意。

3..苯二氮卓类药物

苯二氮卓类药物具有催眠镇静、减轻焦虑和遗忘作用。有于遗忘作用突出，小剂量应用咪达唑仑可使患者遗忘术中的不良记忆，常与其他镇静、镇痛药联合应用休克患者麻醉诱导和维持。咪达唑仑是目前最常应用的苯二氮卓类药物，对循环有轻微抑制作用。常用诱导剂量0.1~0.2mg/kg，危重患者如或休克或合并低蛋白血症时其作用强度和时间也明显增加，需减少用用量。咪达唑仑静脉注射后心排量不变，血压下降是因为外周阻力降低。0.02~0.03mg/kg就可以起到镇静健忘的作用。

4.镇痛药物

麻醉性镇痛药物中应该选用对循环影响较小的药物，比如舒芬太尼或者芬太尼。芬太尼不抑制心肌收缩，也没有组织释放作用。舒芬太尼与芬太尼相比具有更强的镇痛活性，有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。瑞芬太尼可以引起心动过缓和低血压，成剂量依赖性，不可与血、血清等血液制品经同一路径输注给药。麻醉性镇痛药均应根据术中患者的循环状况调节剂量。

5.肌松药

需要尽快安全完成插管的时候，琥珀胆碱仍是快速诱导肌松药的良好选择。要警惕引起高钾血症的危险。一般认为严重感染超过一周以上要慎用。气管插管后壳追加非去极化肌松药满足手术肌松的要求，应用肌松药可以减少全麻用药用量及其对循环的影响，可以减少深度麻醉对循环的抑制。休克患者对非去极化肌松药业很敏感，作用时间延长，宜选用短效肌松药，用也减少。

五；严重感染患者术中监测：严重感染和脓毒性休克的患者麻醉中应该使用的监测手段包括：动脉压、中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、血样饱和度、尿量、动脉血气分析及体温监测。

六；术中麻醉常见情况的处理

1.低血压。存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注，去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒性休克的首选升压药。

2.心功能不全

充分液体复苏后仍然存在低心排血量，用用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压，应联合使用升压药。

3.水与电解质紊乱处理

严重感染及脓毒性休克的患者大多数有不同程度的水、电解质紊乱。此类患者最常见是代谢性酸中毒。一般要在血气分析的指导下进行治疗。严重酸中毒，pH＜7.20，SBE＜=-6mmol/L,HCO2则需要碱性药物治疗。低钾补钾的时候不宜过快，不宜过急，休克的患者尤其要监测尿量后再适度补钾。

4.低体温

保持适度的室温有助于保持患者体温。常用的加温方法包括加盖棉被、使用热水袋、对需输入大量液体和库存血的患者尤应事先加温的等。温毯具有使用方便、安全、有效等特点，是目前手术患者围术期升温、保温的较理想的方法。

5.凝血功能障碍

有活动性出血和明显凝血功能障碍的患者，应该快速输注新鲜冰冻血浆和（或）血小板以补充凝血成分，目标是维持血小板在（50~100）×10/9L凝血指标PT和APTT在正常值的2倍以内。肝素也用于控制DIC患者的异常血管内凝血，但是可能加重出血。在DIC早期应用效果优于中后期的应用。

第二篇：探讨脑外科患者的麻醉选择及处理

探讨脑外科患者的麻醉选择及处理

［摘要］

目的：总结脑外科患者的手术麻醉的选择及处理措施。方法：对我院2012年7月～2013年7月收治的62例脑外伤患者手术麻醉的临床资料进行回顾性分析。结果：62例脑外伤患者麻醉平稳，麻醉效果满意，诱导过程平稳，术毕患者能迅速恢复苏醒状态。手术期间无死亡病例，术后因脑损伤过重或者合并其他部位严重损伤，出现死亡5例（占8.06%），多器官功能衰竭3例（占4.84%），肺部感染4例（占6.45%）；其余患者轻残疾9例（占14.52%）；重残3例（占4.84%）；植物人2例（占3.23%）；其余52例患者康复出院（占83.87%）结论：对于脑外伤患者术前必须做全面的诊断和评估，积极控制颅内高压，并充分做好术前准备，严格麻醉管理，术中保持呼吸道通畅，血压平稳，维持颅内压稳定避免加重病情，使用气管内插管，静脉吸入复合全身麻醉用于脑外科手术，麻醉效果及安全性好，临床值得应用和推广。

［关键词］脑外科患者；麻醉选择；麻醉处理

脑外伤是一种常见的外伤，颅脑损伤在脑外科损伤中是病情较重的损伤之一[1]。大脑是人体的中枢，颅脑在受到损伤或出现病变的情况下极易导致严重后果，有时对患者生命造成严重威胁。在脑损伤患者中，有相当一部分需要行手术治疗。对于理想状态下的脑外科手术来说，其麻醉处理一般需要患者血流动力能够保持稳定，并保证患者处于最佳手术状态，麻醉处理过程应平稳、迅速，患者的脑代谢与颅内压得到有效控制而不致增加[2]。在手术的过程中，麻醉医生不易接近伤患头部，故必须着重加强麻醉的管理，必须在术后使患者清醒，保证呼吸道的畅通以防止并发症的发生。我院2012年7月～2013年7月收治的62例脑外伤患者，运用了合理的麻醉措施，取得了良好的疗效，现将结果报道如下。1资料与方法 1.1临床资料

选取我院2012年7月～2013年7月收治的62例脑外伤患者作为研究对象，其中男35例，女27例，年龄17～67岁，平均年龄（41.2±3.6）岁。致病原因，车祸伤22例，金属等硬物打击伤19例，高处坠落伤18例，跌倒伤3例。根据患者的临床情况及CT或MRI等综合检查确诊为硬膜外血肿19例，硬膜下血肿12例，脑室出血15例，蛛网膜下腔出血11例，颅脑开放粉碎性骨折合并脑损伤5例。所有患者根据Glasgow评分，小于等于8分18例，大于8分44例。且术前对所有患者进行常规体检，均未发现有影响手术的其他疾病。1.2麻醉方法

所有患者入院后迅速清理鼻腔、口腔、呼吸道的血性分泌物及呕吐物，同时给予阿托品0.5mg肌肉注射，麻醉前放置胃管、开放静脉，洗净鼻腔、口腔内血性液体、呕吐物等，保证患者气道通畅[3]。同时连接多功能监护仪，监测心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SPO2）、收缩压、舒张压、心率（HR）、血氧饱和度等。全部患者均选择气管内插管、静脉复合全身麻醉。清醒者及浅昏迷者均选用快速诱导，静脉注射咪达唑仑0.03～0.05mg/kg、芬太尼3～5µg/kg、利多卡因0.5～1.0mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg等，待肌肉完全放松行气管插管；深昏迷者经面罩给氧数分钟后，用肌松剂加表面麻醉即可完成气管内插管术[4]。同时辅以气管插管对患者呼吸作良好控制，在手术过程中，严密观察患者生命体征变化，并实施观测患者麻醉深度，对输注速率作相应的调整[5]。1.3麻药管理

无呼吸功能患者待恢复自主呼吸后用辅助呼吸，术中采用20%甘露醇或速尿，如糖尿病患者则使用果糖注射以降低颅内压。静脉滴注地塞米松10mg，降低毛细血管通透性，以达到减轻脑水肿目的[6]。脑外科手术一般开放两条静脉通路以便给药和补液，手术中因损伤较大血管出血应量出为入，一般开颅手术出血约400ml，应加以补充，避免输液输入过多的葡

萄糖，即使血脑屏障完整，出现ICP的增高，胶体液由于扩容作用，增加脑灌注压和颅内压，晶体液对血糖，脑灌注压和颅内压的影响甚微，且能使入获得额外的缓冲力以对抗代谢性酸中毒，也可以保护肾脏，因此输入平衡液为宜[7]。1.4统计学分析

本研究采用了SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料采用率（%）表示，计量资料采用x±s表示，组间比较采用x2和t检验，P＜0.05,为差异统计学意义。2结果

62例脑外伤患者麻醉平稳，麻醉效果满意，诱导过程平稳，术毕患者能迅速恢复苏醒状态。手术期间无死亡病例，术后因脑损伤过重或者合并其他部位严重损伤出现死亡5例（占8.06%），多器官功能衰竭3例（占4.84%），肺部感染4例（占6.45%）；其余患者轻残疾9例（占14.52%）；重残3例（占4.84%）；植物人2例（占3.23%）；其余52例患者康复出院（占83.87%）。62例脑外伤患者，手术平均时长（162.0±6.78）min；苏醒平均时间（3.3±0.6）min；平均住院时间（15.3±1.6）d。具体详情见表1、2。

表1

62例患者麻醉处理术后临床表现

症状 术后死亡 肺部感染 多器官功能衰竭

重残 轻残疾 植物人 康复出院 患者 62人

手术时长（min）162.0±6.78

例数（人）4 3 3 9 2 52

苏醒时长（min）

3.3±0.6

发生率（%）

8.06 6.45 4.84 4.84 14.52 3.23 83.87 住院时长（d）15.3±1.6 表2

62例患者手术时长、住院时长、苏醒时长

3讨论

脑外科损伤是临床上常见危及重症，具有较高的死亡率，临床上几乎所有的患者都需要急诊手术治疗[8]。麻醉医师应对患者的昏迷程度和意识进行密切观察，对其病情充分了解，积极做好术前准备，术中对患者进行密切监测。术中发现急性脑彭出时，应积极探明原因，切忌强行关颅[9]。术中迟发性血肿是颅脑损伤手术中急性脑膨出的主要原因之一，应行手术探查，清除血肿。在CT检查下，明确血肿及具体部位后再次手术，这样可以有效缩短脑组织受压时间，能有效提高患者生存率，降低病死率及致残率[10]。对急性颅脑外伤患者诱导插管全身麻醉可满足呼吸道的管理，在注入芬太尼，防止诱导插管引起患者交感性反应，异丙酚能较好的降低颅内压，减少脑血流量[11]。术中以异泊酚维持麻醉效果，控制颅内压，保持其畅通、充分的供氧。同时术中对麻醉可间断追加维库溴氨和吸入异氟醚，且持续注入异丙酚、瑞芬太尼进行维持。整个麻醉过程中要对心率、脉搏、血压、血氧饱和度、呼吸频率、气道压力等进行监测[12]。在临床上维持有效血容量，防止休克以及尤其引起的神经功能的进一步损伤。麻醉诱导用药应选择降低脑代谢，减少脑氧耗量，使颅内压降低且对循环影响较弱的药物，减少颅内水肿时间[13]。综上所述，在脑外科手术患者麻醉处理过程中，对于脑外伤患者术前必须做全面的诊断和评估，积极控制颅内高压，并充分做好术前准备，严格麻醉管理，术中保持呼吸道通畅，血压平稳，维持颅内压稳定避免加重病情，使用气管内插管，静脉吸入复合全身麻醉用于脑外科手术，麻醉效果及安全性好，临床值得应用和推广。

参考文献：

[1] 李惠颖.异丙酚复合普鲁卡因治疗脑外科的临床疗效观察[J].中国保健营养(上旬刊),2014,24(3):1594.DOI:10.3969/j.issn.1004-7484(s).2014.03.507.[2] 高峰.异丙酚复合普鲁卡因治疗脑外科的临床疗效观察[J].中外医疗,2013,32(15):120-121.DOI:10.3969/j.issn.1674-0742.2013.15.072.[3] 李燕,王志杰,钟秀珍等.脑外科手术的麻醉处理[J].中国医药指南,2013,(26):115-116.DOI:10.3969/j.issn.1671-8194.2013.26.084.[4] 丁志银.浅谈颅脑损伤手术的麻醉效果[J].求医问药（学术版）,2012,10(5):66-67.[5] 单海燕.颅脑外科急诊手术的麻醉配合[J].医药前沿,2014,(21):31-32.[6] 毛福胜.52例颅脑损伤患者急诊手术的麻醉分析[J].中国医药导报,2010,07(23):89-89,93.DOI:10.3969/j.issn.1673-7210.2010.23.044.[7] 白杰,王月梅.80例颅脑外科手术麻醉处理体会[J].河南外科学杂志,2007,13(1):69.DOI:10.3969/j.issn.1007-8991.2007.01.061.[8] 陈镇文.浅析不同麻醉方式对老年患者术后麻醉恢复期的影响[J].中外医学研究,2013,(23):29-29,30.DOI:10.3969/j.issn.1674-6805.2013.23.020.[8] 王丽,刘建玲.急诊颅脑损伤64例手术的麻醉处理[J].中外健康文摘,2013,(11):203-204.DOI:10.3969/j.issn.1672-5085.2013.11.208.[9] 王波.颅脑外科手术的麻醉处理[J].中外健康文摘,2011,08(3):371-372.DOI:10.3969/j.issn.1672-5085.2011.03.382.[10] 谢永红.脑外科急诊手术麻醉药物的对比研究[J].中国卫生产业,2011,(20):34-35.[11] 赵诚,田志海.舒芬太尼联合七氟醚在颅脑外科手术麻醉中的应用观察[J].医学临床研究,2012,29(3):545-546.DOI:10.3969/j.issn.1671-7171.2012.03.067.[12] 高峰.异丙酚复合普鲁卡因治疗脑外科的临床疗效观察[J].中外医疗,2013,32(15):120-121.DOI:10.3969/j.issn.1674-0742.2013.15.072.[13] 李惠颖.异丙酚复合普鲁卡因治疗脑外科的临床疗效观察[J].中国保健营养(上旬刊),2014,24(3):1594.DOI:10.3969/j.issn.1004-7484(s).2014.03.507.

第三篇：高龄患者麻醉心得

高龄患者股骨手术麻醉体会

一、前言

随着生活水平提高，人口寿命增加，而由于老年人的反应能力下降，骨质疏松，加之股骨又是重要承重部位，外伤致股骨颈骨折几率很高，然而高龄病员麻醉耐受性差，手术麻醉风险大，很多医院股骨颈骨折病患选择保守治疗，保守治疗过程中死于并发症患者几率非常高。我院基于提高高龄股骨颈骨折患者生存率为目标，收治的高龄股骨颈骨折病患，绝大多数都行手术治疗，大幅度提高了患者的生存率改善了患者生存状态。现将我院处理高龄患者股骨手术的麻醉体会报告如下。

二、资料与方法

（一）选择对象：

2010年1月至2015年6月高龄患者行股骨颈手术（切开复位内固定、半髋置换术）性别不限，年龄75～95岁；体重40一75 kg。ASA2-3级。排除对象：术中出血量大于800ml者，严重心肺疾患，术前不能纠正者。

（二）麻醉前评估与准备：

老年人伴发疾病较多,如高血压、慢性充血性心衰、冠心病、糖尿病等,以及复杂的治疗用药情况。重点询问有无 COPD 病史、吸烟情况、运动耐受性,检查肺功能和血气,如果 PaCO2 >6.7 kPa(50 mmHg),预示术后呼吸功能可能发生严重障碍。饮食情况直接关系到营养状态,体重、血浆蛋白量、Hb、皮下脂肪厚度是衡量标准。注意有无皮下、牙龈出血症状,是否在使用抗凝药物,有无栓塞发生病史,这关系到椎管内阻滞麻醉的选择[1]。如有合并患者应做好全面的术前准备：1.伴有冠心病肺心病者术前应对心功能代偿不全进行内科综合治疗；2.伴有呼吸道感染者，术前必须先控制感染；3.伴有高血压者应使用降压药，控制血压至安全水平，术前不必停用降压药 ；4.伴有糖尿病者应控制血糖

[2] ；5.伴有水电解至8.3mmol/L 以下，最高不超过 11.1mmol/L 质失衡和酸中毒必须尽可能控制，以防发生严重心律失常，对急症病人尤为重要；6.纠正贫血和低蛋白血症，改善全身状况。

（三）麻醉方法共分为3组（注意：均由高年资主治以上麻醉医师完成麻醉操作和全程参与麻醉管理）：

l组为持续硬膜外阻滞组（CEA组）（CEA操作成功者）19例（包括先行CESA准备，硬膜外穿刺成功而蛛网膜下腔穿刺失败的2例）。选择L1-2间隙穿刺，使用侧入法，硬膜外置管3cm，使用2％利多卡因试验量，平面在控制在T8以下，每2小时追加0.5%罗哌卡因6 ml。

2组硬膜外联合腰麻组（CESA组）（CESA操作成功者）15例。选择L3-4，硬膜外穿刺成功后，再将腰穿刺针穿透硬脊膜至蛛网 膜下腔，见脑脊液流出后注入0.33％罗哌卡因等比重液，在10s左右推完，硬膜外导管向上置入3ml,不同时间测试麻醉平面，控制于T8以下。

3组为气管插管全麻组GA14例（包括椎管内麻醉穿刺失败者3例）。用咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼2 ug/kg，维库溴铵0.1mg/kg，依托咪酯0.2-0.4mg/kg，诱导插管，术中七氟醚1.5%-2%吸入,持续泵注瑞芬太尼，间断追加维库溴胺维持麻醉。

（四）麻醉效果评定：

对于麻醉效果我们将其分为三个等级，第一等为优秀，患者在手术中没有疼痛感且手术顺利进行；第二等级为良好，患者在手术中有疼痛感，但在其忍耐范围，手术基本顺利；第三个等级为较差，在手术过程当中，患者表现出明显的疼痛感，且手术终止。[3]

运动阻滞评级用改良Bromage法测定运动神经阻滞的程 度，无阻滞为0分；不能抬腿、抬肩而仅能屈膝、踝关节为1分；不能屈膝而能屈踝关节为2分；下肢完全不能动为3分；

（五）术中管理：

术中常规监测心电、有创动静脉血压、血氧饱和度，呼吸末二氧化碳、体温。麻醉中注意保暖措施，维持体温高于35-37度，注意监测血压、心率，若出现异常，及时予以对症处理，术中根 据尿量、出血情况适量补充平衡液和羟乙基淀粉或者输注血液制品。椎管内麻醉期间面罩吸氧2L/min，全麻组氧流量为1-2 L/min，；椎管内麻醉用药量单次给药约为壮年用药的1/3，且间隔时间加长到2小时；全身麻醉用药采用静脉泵注给药和七氟醚吸入，根据具体情况逐渐加量，总用药量均少于壮年约1/3药量。

三、结果： 1、2、3组高龄患者均安全度过手术麻醉期，通过临床对比观察，三组麻醉优良率均无明显差异；术中运动阻滞评分，GA组与椎管内麻醉组有明显差异，GA组运动阻滞评分明显低于CEA与CES组。CEA组和CESA组血压较基础值下降 30% 以上者，约10%，但均可以通过运用少量麻黄碱等缩血管药物及时纠正；CEA组和CESA组麻醉前、中、后心率、血压、血氧饱和度等生命体征变化，经比较均无统计学意义，且术毕在麻醉后恢复室观察2h后，麻醉平面开始消退，全部安全返回病房；GA组心律失常和高血压的发生率则较椎管内麻醉者高，麻醉前、中、后心率、血压、血氧饱和度、呼吸末二氧化碳等生命体征变化，经统计学比较有明显差异，心律失常以窦缓居多，运用阿托品均可以纠正，血压升高通过调控麻醉药物用量不能纠正者占50%，麻醉药物不能纠正的高血压术中运用硝酸脂类降压药均可以调控到理想水平，但运用阿托品的全麻高龄病例，麻醉苏醒期瞻望发生率较高，导致不能正常拔管的约60%，未使用阿托品的全麻患者术毕带管吸氧状态下自主呼吸时，SPO2低于85%的约为70%，而术毕2小时能够拔管的不足20%，术中运用降压药的全麻患者，术毕2小时能够控制血压低于基础血压30%而停止输注降压药的不足10%。全麻组所有病员术后均进入ICU加强治疗，平均26小时后离开ICU，安全返回病房。

四、分析讨论：

（一）老年人的生理特点是各组织和器官的功能衰退。人体发育的成熟期在 30 岁,以后机体器官的功能开始缓慢衰退,50 岁后开始加速衰退,70岁后有非常明显的衰退。对于耐受麻醉而言,主要决定于机体的代偿潜力,这个潜力与年龄有关,青壮年人的潜力强,老年人弱,保证老人的麻醉安全就是在其代偿潜力内进行调整。[4]

（二）股骨手术为老年人常见手术。高龄患者因机体功能退化，对手术和麻醉耐受能力降低，选择合适的麻醉方法是保证患者术中生命安全的前提。ASAⅡ-Ⅲ级患者施行腰麻、膜外阻滞并非禁忌。[5]而老年病人髋及下肢手术的麻醉目的主要是镇痛，轻度肌肉松弛或无需肌肉松弛，但由于老年病人的病理生理改变及伴随的全身性疾病相应增多，特别是循环功能储备底下，对手术和麻醉的耐受性降低，麻醉的关键是在于最大程度的降低心肺功 能的干扰。然而椎管内麻醉与全麻比较有以下优点：1.椎管内麻醉对阻断手术应激反应的作用极强，因应激反应所致的内分泌变化以及对心血管功能影响均较全麻为轻，对心肺功能干扰小；2.而全麻容易出现通气 / 血流障碍，导致低氧血症，因此术后严重内科并发症较椎管内麻醉多见。

（三）但老年人椎管内麻醉有许多特点，随着年龄的增长，脊柱的椎间孔变窄至闭塞，致使局麻药在硬膜外腔扩散甚广且易向头侧扩散，又老年人的蛛网膜绒毛明显增大，致使局麻药容易渗透过硬脊膜。故老年人硬膜外阻滞试验量一般用1.5%利多卡因3-4ml，情况较差或瘦小病人的试验量应减少到2-3ml，按具体情况及试验量后出现平面追加麻醉药剂量，每次不宜太多或分次给药，以免平面过广引起低血压。[6]且随年龄增长阻滞每一对脊神经所需的药量逐渐减少。

（四）经总结，为减少高龄病人麻醉并发症及死亡率，应做到以下几点：1.术前准确评估，做好充分的术前准备；2.合理选择麻醉方法，由经验丰富的高年资麻醉医师完成，椎管内麻醉首选。3.正确及时的麻醉中处理，如椎管内麻醉应严格控制平面，为避免术后并发症，所有操作，气管内插管和吸痰操作都应严格遵循无菌原则；4.70 岁以上老年人施行椎管内麻醉用药量必须减少至 1/3 ～ 1/2 左右，随后根据阻滞平面和血压情况决定追 加剂量。5.全麻应根据老年人药代和药效学特点，选择副作用最小的麻醉药物，低浓度使用，严格掌握用药量。6.加强术中和术后监测，及时发现病情变化，恰当处理，以确保病人安全。

综上所诉基于对老年病人脆弱脏器功能的保护，在能够满足外科麻醉的前提下，椎管内麻醉可能是更好的选择。

参考文献：

[1] 庄心良,曾因明,陈伯銮,现代麻醉 [M].3 版,北京;人民卫生出版社,2004;1441-1458.[2].盛卓人.重新认识老年麻醉.临床麻醉学杂志 ,2009,9：58.[3]陆利君，不同麻醉方式对老年患者术后认知功能的影响，白求恩军医学院学报，2011，9（4）；260-262.[4]陆利君，不同麻醉方式对老年患者术后认知功能的影响，白求恩军医学院学报，2011，9（4）；260-262.[5]Ben-DavidB,FrankelR,ArzumonovtT.Minidosebupivacaine-fentany1 spinal anesthesia for surgical reapir of hip fracture in the aged.Anesthesiology,2000,92:6-10.[6]刘新民.最新医院临床麻醉方法与麻醉操作规范及质量控制.特殊病人麻醉 ,2011,8.p309.徐 天

2015年9月3日

第四篇：2016严重精神障碍患者管理工作计划

严重精神障碍患者管理工作计划

为进一步落实《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服务项目要求，为确保我中心严重精神障碍患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制严重精神障碍患者危险行为的有效机制。根据卫生部《严重精神障碍管理服务规范（2011版）》，结合我中心实际，制定本工作计划。

一、目标

（一）至2016年底严重精神障碍患者管理率达45%。

（二）至2016年底严重精神障碍患者规范管理率达80%。

二、工作组织机构

（一）、工作小组 组 长：成小亮

成员：范英培 10名村卫生所医生

（二）、工作小组分工

成小亮主管全辖区严重精神障碍的督导工作；

范英培主管10村卫生所医生对严重精神障碍患者的建档、随访等工作；

10名村所医生负责管理各自村里严重精神障碍患者的建档和随访工作。

三、范围和内容

（一）范围：全辖区范围内实施。

（二）实施内容

1、培训：按照实施方案和技术规范要求，做好人员培训。制定培训工作计划，分期分批、有计划有步骤地组织精神病防治专业人员、患者家属等相关人员培训，提高工作人员技术水平和管理能力，增强患者家属护理、村卫生所人员相关知识与技能。

2、信息收集：接受过严重精神障碍患者管理相关培训的专（兼）职人员对辖区人口进行调查，收集在医疗机构进行明确诊断的严重精神障碍患者信息（严重精神障碍主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害），并做初步筛查工作。收集没有明确严重精神障碍诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时，上报上级精神病防治专业机构及县疾控中心。

3、收集确诊病例资料。中心每月统计在档的严重精神障碍患者病例信息，汇总后上报区级严重精神障碍疾控机构。

4、病情评估：为重严重精神障碍患者建立健康档案：严重精神障碍患者在纳入管理的时候，由县级及以上专业医疗机构进行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

5、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访8次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处臵或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反应，应将患者转至上级医院。

6、患者报告：发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。

7、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。

8、技术指导：接受市、县级专业技术指导组织对项目实施情况进行技术指导。

许衡社区卫生服务中心

2016年1月4日

第五篇：非住院患者麻醉知情同意书

非住院患者麻醉知情同意书

姓名性别□男□女年龄岁门诊号临床诊断拟行诊疗方式由于手术要求,有些麻醉要在手术室外做,以减轻病人的痛苦,让病人更好地接受医院的检查,作某些治疗.但麻醉是有风险的,我们做到风险共知,共担,有必要让病人及其家属知道一下麻醉风险.1患者因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。

2围术期发生恶心呕吐、返流误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息。3呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。4因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。5全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、损伤.6气管等损伤、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。

7有关麻醉药物的副反应。

8其他难以预料的并发症和意外。

9可能出现气胸，出血，神经损伤，误入血管。

10可能出现脓肿，气胸，截瘫，头痛，感染，颅脑症状

11麻醉医生可能根据需要更换麻醉方式

12患者可能因病情为重死亡

13患者可能因呼吸困难需切开气管做辅助呼吸

我院麻醉科医师将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。

上述情况麻醉科医师已给我讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并要求施行麻醉，签字为证。

患者（家属）签字与患者关系

联系电话

麻醉科医师签名

201年月日

非住院患者麻醉小结单

患者情况：

体重kg禁食时间：小时ASA：□1 □2 □3 □4 □5 □E BP/mmHgSpO2%HR次/分 R次/分 ECG □-□+

常规监测：

□BP□HR□R□SpO2□ECG。

麻醉方法：

□全麻（□静脉麻醉 □吸入麻醉 □气管插管）；□椎管内麻醉（□持硬麻醉□腰麻 □骶麻）；□颈丛麻醉 □臂丛麻醉 □基础/强化麻醉 □局麻。麻醉经过：

麻醉效果（□1 □2 □3 □4）；生命体征（□平稳 □轻度波动 □明显波动）；呕吐（□无 □有）呼吸停顿（□无 □有）心律失常（□无 □有）； 其它异常情况。术中用药：

咪唑安定针mg，异丙酚针mg，氟马西尼针mg，□芬太尼/□舒芬/□瑞芬mg，阿托品针mg，输液量ml。其它用药情况：。恢复经过：

清醒（□平稳 □延迟），清醒后留观时间小时。

离院情况：

头晕（□有□无）、活动自如（□是□否），恶心呕吐（□有□无），恢复评分分，血压/mmHg，SpO2%，HR次/分；

麻醉中特殊情况及处理措施：。麻醉后注意事项

●需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。

●在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪器（如车床）及从事其它高危作业（如电工、高空作业等）。●麻醉后禁食4小时，2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。2小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。

●出现病情异常变化请及时随诊。

麻醉科联系电话：201年月日