关于有限公司2.26事故监管责任问题调查报告

第一篇：关于有限公司2.26事故监管责任问题调查报告

关于**有限公司 “2·26”机械伤害事故监管责任问题的 调 查 报 告

2017年2月26日下午3时许，**有限公司发生一起机械伤害事故，死亡1人。事故发生后，**县人民政府依据相关规定，成立了事故联合调查组开展事故调查工作。事故调查组于2017年2月26日至3月26日对事故进行了现场勘察和调查，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任单位和责任人员的处理建议。根据县领导的安排，派驻纪检组对该事故的监管责任进行了调查，现将有关情况报告如下：

一、相关单位安全管理情况

1、企业安全管理情况

经查阅企业相关资料和调查相关人员，**有限公司建立了安全生产责任制，制定了本单位安全生产规章制度和部分安全操作规程。公司明确了董事长兼总经理、法定代表人潘**为公司安全生产第一责任人。公司总经理助理陈**主要负责生产管理、安全生产工作。公司未按要求组织对**等设备安装工人进行安全生产教育和培训，未采取技术和管理措施及时发现并消除事故隐患。潘**、陈**未认真履行安全生产管理职责，公司新租厂房绿泥配料机等设施设备的安装工作存在以包代管现象。潘**作为公司主要负责人，未组织制定设备安装安全操作规程，事发前未到新租厂房去检查设备安装工作，未认真履行安全生产管理职责。公司总经理助理陈**未认真履行安全生产管理职责，未及时发现和消除事故隐患。

2、安全生产监督单位管理情况

**有限公司属**高新技术产业园内企业，**高新区管委会安监站是该公司的安全生产监督管理单位。**高新区管委会安监站应履行的安全生产职责主要有宣传贯彻国家安全生产法律法规、国家标准、行业标准及安全生产方针政策；组织开展辖区内生产经营单位安全生产情况的检查，了解、掌握辖区内生产经营单位的安全生产情况；发现安全生产违法行为或事故隐患，予以纠正或者责令限期整改和实施部分安全生产行政处罚权；报告、统计辖区内安全生产伤亡事故的情况，配合调查处理生产安全事故等。从2016年3月到2017年2月26日发生事故前，**高新区管委会安监站执法人员喻**、张**曾到该公司检查过3次，其中2次下达了执法文书。一次是2016年3月29日，喻**、张**在检查中发现该公司存在未建立单位安全生产责任制、未制定安全生产规章制度和操作规程等8个问题和隐患，当即下达了责令限期整改指令书，要求该公司于2016年5月20日前完成整改。2016年6月3日，喻**、张**就上述整改指令对该公司进行了复查，下达了复查意见书，该公司按要求完成了整改。2016年8月3日，喻**、张**在检查中发现该公司存在生产现场作业岗位安全警示标志、职业卫生标示缺失、未如实记录安全生产教育和培训情况等4个问题和隐患，同样下达了责令限期整改指令书，要求该公司于2016年10月7日前完成整改。2016年11月4日，喻**、张**对该公司进行了复查，复查时该公司已按要求完成了整改，下达了复查意见书。安监站执法人员进行安全生产执法检查时，该公司新租厂房尚未进行设备安装等工作，执法人员也未涉及事发车间存在的隐患和问题。**高新区管委会安监站按照相关规定要求制定了2017年安全生产监管执法工作计划执法，并经县安监局批复同意。按执法计划，安监站应于2017年3月份对**有限公司进行安全生产执法检查。

二、事故原因分析

（一）直接原因

(1)忽视安全，冒险进入危险位置。**安全意识淡薄，未将处于斜坡导轨上部的金属运料斗固定牢靠即冒险进入进料地坑底部作业。

(2)工件紧固不牢，无防护。用于固定（牵引金属运料斗）钢丝绳端部的金属扣件应为2个，因遗失1 个未及时补充，仅安装1个扣件牵引运料斗，钢丝绳端部易于滑脱；进料地坑内未预先放置支撑物，致使金属运料斗落下时直接砸击人体，导致事故发生。

（二）间接原因：

1、**有限公司未按要求组织对**等设备设施安装人员进行安全生产教育和培训，导致其安全意识淡薄。

2、**有限公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除新租厂房设备安装过程中存在的事故隐患。

3、**有限公司主要负责人潘家和未认真履行安全生产管理职责，未组织制定设备安装相关安全操作规程，未认真检查督促本单位安全生产工作、及时发现并消除事故隐患。

4、**有限公司新租厂房设备安装存在以包代管现象，公司安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，未根据本单位的生产经营特点对新租厂房的设备安装现场检查，未及时发现和依法处置存在的安全问题。

三、处理建议

1、相关企业和人员，建议按照安全生产法律法规依法处理。

2、**高新区管委会安监站及执法人员。根据调查，**高新区管委会安监站执法人员事故发生前对**有限公司进行了安全生产检查，依法下达检查文书，要求公司限期整改相关问题和隐患，并进行了复查。安监站执法人员在安全执法检查中虽然未涉及事发车间存在的隐患和问题，但考虑这些检查执法行为进行时该公司新租厂房尚未进行设备安装等工作，加上高新区执法监管对象多、任务重，难于面面俱到，调查组认为**高新区管委会安监站执法人员较认真的履行了安全生产监管责任，建议免于追究相关监管责任。

二0一七年三月十七日

第二篇：xx有限公司事故调查报告

xx有限公司事故调查报告(格式)

月…….公司机……….经抢救…….。事故发生后，……..赶赴现场，进行事故调查，并协助企业进行善后处理等工作，目前事故调查工作基本结束，现将事故调查有关情况汇报如下：

一、事故发生单位概况

200年月日………

二、事故发生事故经过和事故救援情况

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和事故性质

这是一起因……….而造成的…..责任事故。

（一）事故直接原因

……….（二）事故间接原因

1、………

2、……….五、事故责任认定以及对事故责任者的处理意见

1、……….建议公司对其进行严肃处理和经济制裁。

2、……….对事故的发生应负一定责任。

3、……….对其给予必要的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（公司盖章）年月日

第三篇：河北克尔化工有限公司事故调查报告

河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告

2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。现将有关情况报告如下：

一、河北克尔化工有限公司概况

（一）企业基本情况。

河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。公司西部为生活区，东部为生产区和配套设施。现有职工351人,法定代表人杨勇。

该公司年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。该项目列入2009和2010河北省重点建设项目。项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药行业工程设计乙级资质，证书编号：A213001034）设计，河北华飞科技咨询有限责任公司（具有第一类石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业甲级安全评价资质，资质编号：APJ-（国）-0394-2006）进行竣工验收安全评价。一期工程分别于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通过设立安全审查、安全设施设计审查、竣工验收。2010年9月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，未取得工业产品生产许可证。

公司现有产品为硝酸胍和硝基胍。自投产以来，公司经营状况良好，2011年实现销售收入2.6亿元，利润1.07亿元，上缴税金815万元。

（二）一车间生产工艺流程。

克尔公司发生爆炸的地点为一车间。一车间产品是硝酸胍，设计能力为8900吨/年。该公司硝酸胍生产为釜式间歇操作，生产原料为硝酸铵和双氰胺，其生产工艺为: 硝酸铵和双氰胺按2:1配比，在反应釜内混合加热熔融，在常压、175℃至210℃条件下，经反应生成硝酸胍熔融物，再经冷却、切片，制得产品硝酸胍。该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线。反应分两步进行，反应方程式为：

（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q 总反应为：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q

二、事故发生经过及抢险救援过程

（一）事故发生经过。

一车间共有8台反应釜，自北向南单排布置，依次为1至8号。事发当日，1至5号反应釜投用，6至8号反应釜停用。

2月28日8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。其后20多分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。9时4分许，1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。事故发生后，一车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一东西长14.70米,南北长13.50米的椭圆形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8台反应釜中，两台被炸碎，三台被炸成两截或大片，三台反应釜完整。一车间西侧的二车间框架主体结构损毁严重，设备、管道严重受损；东侧动力站西墙被摧垮，控制间控制盘损毁严重；北侧围墙被推倒；南侧六车间北侧墙体受损；整个厂区玻璃多被震碎。经计算，事故爆炸当量相当于6.05吨TNT。

（二）抢险救援过程。

事故发生后，省、市、县三级政府紧急成立了现场应急救援指挥部，组织协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。调动安全监管、公安、武警、特警、消防、医疗救护、电力、商务、民政等各种救援人员1000余人次，动用各种特种机械及救援车辆200余台次，历经80多小时的连续奋战，清理倒塌厂房建筑垃圾1000多立方米，清运危险爆炸品3余吨，清理出21具尸体和144块尸块。从沧州大化、石家庄炼油厂、河北压力容器研究院等单位紧急协调6名安全专家，全程参与事故现场搜救和清理工作。公安部门组织警力搜集事故现场周边的人体组织、毛发、血迹等，进行DNA比对，并采集20份现场土样，排除了人为破坏因素。至3月3日12时，现场搜救工作全部结束。

现场搜救工作结束后，现场应急救援指挥部研究制定了《厂区危险化学品处置方案》，对该公司尚存的34种共计710吨硝基胍、硝酸铵、硫酸等危险化学品以及二车间和十车间29釜约17吨未放料的液态硝基胍进行妥善处置。至3月13日，将公司厂区及库房内具有易燃、易爆或腐蚀性的危险化学品全部运出厂区；二车间和十车间未放完料的液态硝基胍处置完毕；将其它剩余危险化学品就地封存。

至此，事故现场应急处置工作圆满结束，未发生次生事故。

三、事故原因和性质

（一）事故排除人为破坏因素。

事故发生后，公安部门组织查看该公司视频监控录像，未发现无关人员在事故前进入厂区；经比对死亡、失踪人员DNA样本，分析尸体尸块分布位置，确认爆炸中死亡、失踪人员均为厂区内工作人员和施工人员；经检验鉴定爆炸点周边土样，未检出TNT成分；结合调查走访厂区工作人员、死亡和失踪人员家属及周围群众情况，并结合现场物证检验调查，综合分析，该起事故排除人为破坏因素。

（二）事故直接原因。

克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270℃）。1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸,从而引发强烈爆炸。

（三）事故间接原因。1．安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予以制止和纠正。当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜发生喷料着火；2011年11月23日，7号反应釜导热油管道保温层着火；2012年2月16日，2号反应釜内着火等三次异常情况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会，最终未能防范事故的发生。

2．企业管理混乱，生产组织严重失控。公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。生产组织不合理，一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。

3．车间管理人员、操作人员专业知识低。公司车间主任和重要岗位员工全部来自周边农村，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程；针对突发异常情况，缺乏有效应对的知识和能力。车间主任张召朋为加快物料熔融速度和反应速度，完成生产任务，擅自将绝不可以突破的工艺控制指标（两套导热油加热器出口温度设定高限）调高,使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度（270℃）。车间操作人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识，生产过程中，在出现因投入的硝酸铵物料块较大，反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击，频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时，擅自拆除了温度计，导致对反应釜内物料温度失去了即时监控。

4．企业隐患排查走过场。企业隐患排查治理工作不深入、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，蒙混过关。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐患，尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患，以及导热油温度提高的危险性等不重视，不分析研究，不及时认真整改。

5．相关部门监管不力。对克尔公司这样发展速度快，各项管理存在严重缺陷的企业，缺乏有力跟进指导和具体帮助，属地管理存在漏洞，客观上助长了企业的畸形发展，埋下了重大事故隐患。安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足，化工、医药专业人才少，现场检查时难以发现企业存在的专业性问题，加之企业弄虚作假，未能对企业的安全工作实施有效监督和指导，未能有效监督企业落实安全生产主体责任。

6．政府监管不力。县乡政府对化工生产的危险性认识不足，对重点化工企业的特殊性重视不够，有重发展轻安全倾向，未能有效监管相关部门和监督企业落实生产安全主体责任。

（四）事故性质。

经调查认定，克尔公司“2·28”重大爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的重大生产安全责任事故。

四、对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员。

1．张召朋，男，汉，初中文化，克尔公司一车间主任。擅自改造导热油系统，擅自提高导热油加热器出口温度，擅自拆除反应釜温度计，野蛮操作，造成事故的发生，是事故直接责任者，在此次事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。按照《中华人民共和国刑法》第134条之规定，应追究其刑事责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事责任。

2．杨勇，男，大学文化，中共党员，2005年至今任克尔公司总经理，法定代表人。对公司的混乱状况疏于管理，未 认真履行安全生产第一责任人的责任；项目投产后，未向有关部门提出变更申请，擅自决定改变生产工艺，将原料尿素变更为双氰胺；公司安全管理人员配备严重不足，管理混乱；对一车间严重违反工艺纪律，擅自调高重要工艺参数，突破设计规定安全极限的行为不予及时纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。按照《生产安全事故报告和调查处理》第38条第3项和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）第29条之规定，由省安全生产监督管理局处2011年年收入60%的罚款，计12万元，撤销危险化学品企业主要负责人安全资格证书，终身不得担任危险化学品企业主要负责人；5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

3．许勇，男，大学文化，2011年4月任克尔公司生产总监至今，负责公司生产、设备、维修管理等工作。未认真履行职责，对野蛮生产、严重违反工艺和操作规程、擅自提高工艺温度、盲目扩大产量等违规行为未予制止和纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

4．郑宏伟，男，大学文化，2011年4月任克尔公司安全总监至今，负责公司安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。对野蛮操作、随意调高工艺参数等违规行为不予制止和纠正，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

5．李志新，女，大学文化，2005年4月任克尔公司总工程师至今，负责公司技术、工艺管理以及项目立项等工作。未认真履行职责，在总经理杨勇的授意下，指使技术部经理黄诘在项目验收时提供虚假材料;在明知以双氰胺替代尿素作原料，设备设施有区别的情况下，指示黄诘统一公司内部口径，对外隐瞒真相；对公司技术管理混乱、违规操作等未尽到管理职责，对随意改动工艺、擅自调高工艺参数不予制止和纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

6．许磊，男，大学文化，2011年9月任克尔公司安全部经理至今，负责公司日常安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。未认真履行职责，对违规操作、随意调高工艺参数等违规行为制止不力，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

7．黄诘，男，大学文化，2011年初任克尔公司技术部经理至今，负责公司日常技术管理，包括文件制定、新产品研发、高新技术等工作。对导热油路改造、擅自拆除反应釜温度计、擅自调高工艺参数等重大技术隐患排查不力，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

8．杨庆彬，男，2010年8月任克尔公司设备部经理至今，负责公司设备管理工作。未认真履行职责，对导热油系统改造、导热油管路泄漏、拆除反应釜温度计等严重违规行为未予制止和纠正，对设备管理严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。

9．刘军朝，男，2011年3月任赵县安监局危化科副科长，主管危化企业日常监管工作，2012年2月任赵县安监局培训科科长。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。安全隐患排查不彻底，日常监管不到位，对此负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政撤职处分。10．安聚峰，男，中共党员，2002年2月至2012年2月任赵县安监局危化科科长，负责危化企业安全监管工作。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。安全隐患排查不彻底，日常监管不到位，对此负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

11．薛国宁，男，中共党员，2009年9月至今任赵县安监局分管危化科工作的副局长，对克尔公司日常监管中存在的隐患排查不彻底、日常监管不到位问题负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

12．张彦林，男，中共党员，2010年12月至今任赵县安监局局长。对赵县安监局存在的隐患排查不彻底、日常监督检查不到位、教育培训监督检查不到位负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

13．康荣建，男，中共党员，2009年12月至今任赵县质量技术监督局稽查四队队长。在监督检查中，发现克尔公司硝酸胍未办理工业产品生产许可证，督促落实不到位，直至事故发生时仍未办理，对此负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

14．张瑾辉，男，中共党员，2008年5月至2010年12月任赵县质量技术监督局副局长，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤职，2011年1月至今仍负责稽查二队、四队工作。对稽查四队发现克尔公司生产硝酸胍未办理工业产品生产许可证督促落实不到位负有一定责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

15．王东义，男，中共党员，2011年8月至今任南柏舍镇经贸办副主任、安监站成员。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负有一定责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。

16．王须贞，男，中共党员，2004年3月至今任南柏舍镇经贸办主任兼任安监站站长（正科级）。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。

17．田立强，男，中共党员，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍镇镇长、副书记，2012年2月21日至今任南柏舍镇党委书记。在2008年3月至2012年2月21日任镇长期间，负责镇政府全面工作，对镇安监站存在的问题负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

18．吴海江，男，中共党员，2011年6月至今任赵县县委常委、政府副县长，主管全县安全生产工作，分管县安监局、县质监局，对克尔公司、县安监局、县质监局存在的问题负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记过处分。

19．张军卫，男，中共党员，2010年2月至今任赵县县长。对事故发生负有一定领导责任。由石家庄市纪委监察局对其进行诫勉谈话。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议。

克尔公司。擅自变更生产工艺、改造放料和导热油系统；擅自提高导热油加热器出口温度设定高限；安全生产责任不落实，管理混乱，生产组织严重失控；安全生产培训时间不够、人员得不到保障；培训质量达不到要求；操作人员专业知识 低，隐患排查不彻底。对“2·28”重大爆炸事故的发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第3项、第40条之规定，建议由省安全生产监督管理局处199万元罚款、依法吊销危险化学品生产企业安全生产许可证。对克尔公司建设项目一期工程的设计单位河北渤海设计有限公司和竣工验收安全评价单位河北华飞科技咨询有限公司由省安全生产监督管理局依照相关规定给予处罚。

（四）责成赵县人民政府向石家庄市人民政府写出深刻书面检查。

五、防范措施及整改建议

（一）开展危险化学品生产企业安全生产专项整治。针对全省2009年以来首次取得危险化学品生产企业安全生产许可证的企业，涉及重点监管的危险化学品、重点监管的危险化工工艺及构成重大危险源的危险化学品生产企业，全面开展专项整治活动。组织专家全面检查企业工厂布局、生产工艺技术、设备设施、自动化控制水平的安全可靠性，全面检查企业管理机构设置、安全管理人员配备、人员素质、安全管理、责任制度、操作规程落实的满足性。特别是对涉及爆炸性危险化学品的企业，彻底排查企业防火防爆防雷防静电条件。对未经许可擅自改变原料、产品的，擅自改变工艺、设备的，擅自变更工艺指标的，超能力组织生产的，一律责令其停产整顿，并暂扣其安全生产许可证。对责令停产整顿的企业拒不实施停产的，一律由当地政府予以关闭。治理和纠正企业安全生产违规违章行为，推动企业安全生产主体责任和政府安全监管主体责任的落实，有效防范同类事故的发生。

（二）提高危险化学品行业准入门槛。政府和相关部门要严格按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（国家安全监管总局令第41号）、《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定从严控制危险化学品项目和企业的设立，全面提升行业准入条件，提高行业整体安全水平。企业生产工艺、设备设施及联锁控制、外部条件、安全距离、平面布局、人员配备等安全生产条件应高于规定要求。新建危险化学品建设项目必须进入化工园区，未进园区的，发改部门不予审批、核准或备案，规划部门不予出具规划许可意见；把爆炸性危险化学品纳入重点监管范围，涉及危险化工工艺、重点监管危险化学品生产装置未实现自动化控制的，大型高度危险装置未装设紧急停车系统的，一律不予安全许可；立即组织开展现有企业安全设计诊断，对现有企业未经过正规设计的在役化工装置布局、工艺技术及流程、主要设备和管道、自动化控制、公用工程等进行设计复核，督促企业全面整改。对现有安全设施存在明显缺陷，到期未完成整改的，坚决责令停产整改。加强设计、施工、监理、安全评价等项目相关单位的管理，严格审查项目工艺技术的安全可靠性，全面系统论证项目安全设计内容，提高项目建设质量和企业本质安全水平。对不负责任、弄虚作假的相关单位，依法予以严肃处理。

（三）切实加强企业安全管理。企业要按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，制定适用的安全生产规章制度、安全生产责任制度和安全操作规程，加强安全管理。一是建立健全安全、生产、技术、设备等管理机构，足额配备具有化工或相关专业知识的管理人员，在车间设置专兼职安全管理人员。二是建立健全安全生产责任体系，严格落实主要负责人、分管负责人以及各职能部门、各级管理人员和岗位操作人员的安全生产责任。三是依据国家标准和规范，针对工艺、技术、设备设施特点和原材料、产品的特性，不断完善操作规程。四是制定并严格执行变更管理制度，对工艺、设备、原料、产品等变更，严格履行变更手续。五是合理组织生产，严禁超能力生产，严格按相关规定和物质特性确定生产场所原料、产品的滞留量，做到原料随用随领，产品随时运走。六是加强对设备设施的日常维护保养和检验检测，确保设备设施完好有效、运行可靠。七是严禁边生产边施工建设，对确实不能避免的，要采取有效的安全防范措施，严格控制施工人员数量，确保生产、施工人员安全。

（四）全面提高从业人员专业素质。严控从业人员准入条件，强化培训教育，提高从业人员素质。提高操作人员准入门槛，涉及“两重点一重大”（重点危险化工工艺、重点监管危险化学品、重大危险源）的装置，要招录具有高中以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保从业人员的基本素质；要持续不断地加强员工培训教育，使其真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能。

（五）深入排查治理事故隐患。企业要建立长期的隐患排查治理和监控机制，组织各职能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查，建立事故隐患报告和举报奖励制度，鼓励从业人员自觉排查、消除事故隐患，形成全面覆盖、全员参与的隐患排查治理工作机制，使隐患排查治理工作制度化、常态化，做到隐患整改的措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，确保事故隐患彻底整改。要加强安全事件的管理，深入分析涉险事故、未遂事故等安全事件的内在原因，制定有针对性的整改措施，防患于未然，把事故消灭在萌芽状态。

（六）全面加强危险化学品安全监管工作。各级政府要建立健全危险化学品安全监管工作协调机制，支持、督促负有危险化学品安全监管职责的有关部门依法履行职责，全面落实政府安全监管责任。各职能部门要进一步加强监管队伍建设，全面提升监管水平，针对危险化学品企业的危险特性和专业技术要求，配备具有大专以上化工专业学历的人员，对涉及“两重点一重大”的危险化学品企业实行定期监督检查，及时发现和解决企业在生产、发展中存在的突出问题。

河北省政府河北克尔化工有限公司

“2·28”重大爆炸事故调查组

2012年7月23日

第四篇：北京鑫大禹工程有限公司事故调查报告

股份公司下属子公司中标，较大事故调查报告

北京鑫大禹水利建筑工程有限公司 “6·30”较大生产安全事故调查报告

2017年6月30日7时30分左右，在顺义区高丽营镇河道排污口治理十三支污水管线工程，北京鑫大禹水利建筑工程有限公司组织作业人员进行井下抹灰破管作业时，发生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，市安全监管局、市公安局、市水务局、市人力社保局、市总工会和顺义区人民政府成立了事故调查组，调查组邀请市监察委同步参与调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，查清了事故发生的经过和应急抢险救援情况，委托技术鉴定机构对事发井室内气体进行了取样分析和鉴定，聘请相关专家进行技术原因论证，查明了事故发生的直接和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.总包单位：北京鑫大禹水利建筑工程有限公司（以下简称“鑫大禹公司”），法定代表人为吕海江，统一社会信用代码为911101***M，公司类型为其他有限责任公司，承包，甲级凿井，建筑材料检测。具有水务安全生产标准化二级达标企业称号。企业资质：河湖治理工程专业承包叁级，水利水电机电安装工程专业承包叁级，水利水电工程施工总承包贰级，地基基础工程专业承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，建筑机电安装工程专业承包叁级，建筑工程施工总承包叁级。

2.劳务分包单位：北京华祥兴鹏劳务分包有限公司（以下简称“华祥兴鹏公司”），法定代表人为华仕祥,统一社会信用代码为911101***0，公司类型为有限责任公司（自然人独资），经营范围为劳务分包、专业承包，租赁机械设备，保洁服务，接受委托提供劳务服务（排队服务、对外劳务合作除外）。企业资质：木工作业分包贰级，钢筋作业分包贰级。

3.监理单位：北京中水利源工程咨询有限公司（以下简称“中水利源公司”），法定代表人为蒲同善，统一社会信用代码为***05G，公司类型为其他有限责任公司，经营范围为工程技术咨询，工程造价咨询，工程勘察设计，技术服务，专业承包，经济信息咨询，工程监理。企业资质为：水利工程施工监理甲级，水土保持工程施工监理丙级，水利工程建设环境保护监理。

（二）工程项目基本情况

事发工程为顺义区高丽营镇河道排污口治理十三支污水管线工程（以下简称“十三支工程”），该工程由顺义区发计、勘察单位的招标人为顺义区水务局，工程施工单位招标人为顺义区高丽营镇人民政府，施工合同价格为38980022.06元。工程建设规模及主要内容为：综合治理排污口3个，布置污水检查井115座，路面恢复1995平方米，顶管5500余米等。设计线路为：以金马工业区临时污水处理站为起点，新建污水管道沿拥军路向南、再沿机场北线北侧绿化带边界向西介入十三支渠北侧的污水管道预留接口，其中约2000米管线在高丽营镇境内，其余约4000米管线在后沙峪镇境内。事故发生地点位于顺义区后沙峪镇董各庄村。

工程中标的总承包单位为鑫大禹公司，投标项目经理为王东海，项目副经理为马春雨，项目技术负责人为陶荣亮，项目安全员为马龙。监理单位为中水利源公司，总监和监理工程师分别为石新兵和蔡和林。鑫大禹公司中标后，经经理办公会决定，该工程由张志军项目部负责建设，实际项目经理为张志军，项目生产经理为王超，项目安全员为孙建波。投标项目经理王东海、项目副经理马春雨、项目技术负责人陶荣亮、安全员马龙四人未实际参与该项目的管理工作。

（三）事发污水井井室结构情况

事发污水井为十三支工程55号井，位于顺义区后沙峪镇董各庄村向东200米路南。该井从上至下依次为井筒、井室，地面至地下2.8米为圆柱形井筒，井筒直径0.8米；地下2.8米至5.9米为长方形井室（长1.5米，宽1.1米），井室底部距地面5.9米、设置在外径约1.1米污水水泥管下

4.8米（井室结构见下图）。

二、事故经过及抢险救援情况

（一）事故发生经过

2017年6月30日，华祥兴鹏公司现场负责人牛海陆安排现场带班人员牛三所带领马兆选、马士枝、马士杭和刘长标四人到55号井和56号井进行抹灰破管作业。早上6时30分左右，5名工人到达施工现场，将55号井和56号井井盖打开通风。7时30分左右，马兆选首先下井准备进行抹灰作业，约2分钟后晕倒，马士枝、马士杭、刘长标3人先后下井施救，均晕倒在井下。现场带班人员牛三所最后下井施救，下至约3米左右感到不适随即爬上地面。

（二）应急抢险救援情况

牛三所爬上地面后立即打电话给现场负责人牛海陆。牛海陆拨打119、120报警，牛三所拨打110报警，牛海陆同人。7时50分左右，牛海陆及鑫大禹公司项目部相关负责人陆续到达现场。7时58分，公安消防部门接到报警，8时21分左右，消防部门到达现场开展救援，8时34分至8时57分，公安消防部门将马仕杭、马仕枝、刘长标、马兆选4人先后救出，经120医护人员现场确认4人已均无生命体征。

（三）死亡人员基本情况

1.马兆选，男，30岁，江苏人。经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合缺氧性窒息死亡（北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书（编号：京顺公司鉴（病理）字〔2017〕第109号））。

2.马士枝，男，50岁，江苏人。经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合缺氧性窒息死亡（见北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书（编号：京顺公司鉴（病理）字〔2017〕第110号））。

3.马士杭，男，52岁，江苏人。经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合缺氧性窒息死亡（见北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书（编号：京顺公司鉴（病理）字〔2017〕第111号））。

4.刘长标，男，48岁，江苏人。经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合缺氧性窒息死亡（见北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书（编号：京顺公司鉴（病理）字〔2017〕第112号））。

三、事故原因及性质 料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，委托北京市理化分析测试中心对事发井室内气体进行了取样分析和鉴定，聘请相关专家进行技术原因论证，认定了事故原因及性质。

（一）直接原因

事发污水井井下缺氧，施工负责人违章指挥，现场作业人员违章作业、违规施救是造成事故发生及事故扩大的直接原因。

经检测，事发污水井属于严重缺氧环境（井下最高氧气含量为3.3%）。经专家组讨论认定，四名作业人员因井内环境缺氧，导致急性缺氧窒息死亡。同时，北京市顺义区公安司法鉴定中心尸检结果显示：马兆选、马仕枝、马仕杭和刘长标符合缺氧性窒息死亡。

经调查，现场带班人员牛三所安排作业人员在未设置安全警示标识、未配备气体检测报警仪等作业防护设备、未配备呼吸防护用品等个体防护用品、未进行有限空间气体检测、未采取充分的通风换气措施、现场无有限空间作业监护人员监护情况下下井作业，致使下井作业人员发生缺氧性窒息；事故发生后，现场作业人员在未制定应急救援措施、未采取有效安全防护措施、未配备应急救援装备的情况下贸然下井施救，造成事故后果扩大。

（二）间接原因

1.华祥兴鹏公司未落实有限空间作业相关要求。华祥兴鹏公司作为劳务单位，未为作业人员配备有限空单位的有限空间作业操作规程；未对作业人员进行安全教育培训，未向作业人员告知作业场所的危险因素、防范措施和事故应急措施；未督促作业人员按照“先检测后作业”的原则，对地下有限空间内有毒有害气体和氧含量进行检测；未按照项目部《较大危险因素生产经营场所危险作业管理制度》要求履行有限空间作业审批程序，擅自开展有限空间作业；未落实《有限空间安全生产责任制》，现场作业人员不具备有限空间作业监护资格；未落实《有限空间应急预案》，未针对有限空间作业开展应急演练。

此外，事故调查组还查出华祥兴鹏公司在本起事故中将分包工程分两个合同签订（合同总额约2000万元），承揽的工程合同总额超过其注册资金金额5倍的违法行为。

2.鑫大禹公司项目管理混乱。

鑫大禹公司十三支工程项目部未制定检查井专项施工方案和有限空间作业专项安全施工方案，未将检查井施工纳入有限空间作业进行管理；发现现场作业人员未按有限空间要求作业后，未督促劳务单位对施工现场存在的有限空间作业安全隐患进行整改，未督促劳务单位按照项目部《较大危险因素生产经营场所危险作业管理制度》要求进行有限空间作业审批；项目部安全管理人员未按照项目部《安全技术交底制度》要求对作业人员进行有限空间作业安全交底，伪造安全交底记录；对劳务单位作业人员安全教育培训不到位，考试流于形式。查不到位，未及时消除十三支工程项目部无有限空间专项方案、无检查井砌筑专项方案施工、培训教育不到位等事故隐患；备案项目经理、项目副经理、技术负责人长期未在岗履职，所有施工方案、技术交底等施工资料均为他人代签；张志军项目部同时管理多个工程项目，项目管理人员、安全管理人员配备不足，与建设工程量不相匹配。

此外，事故调查组还查出鑫大禹公司在平谷区风沙源小流域综合治理工程等项目中存在出借企业资质的违法行为及挪用员工资格证书投标的违法行为。

3.中水利源公司未正确履行监理职责。

中水利源公司作为监理单位，项目部从未召开过监理例会；十三支工程项目的监理规划、监理实施细则无有限空间作业安全监理内容；未对有限空间作业实施旁站监理；未检查落实作业人员有限空间作业持证情况；发现作业人员违规实施有限空间作业后，未下达书面监理指令并督促整改；未针对总包单位备案项目经理长期未到岗履职的问题下达监理指令。

4.建设单位未落实对监理单位及开工手续备案的相关管理职责。

顺义区水务局作为十三支工程的行业主管部门和监理单位的招标部门，对工程监督管理及监理单位监督检查不到位，未发现并消除监理单位未按照标准规定实施监理的问题。

高丽营镇政府作为十三支工程的建设单位，对水利工程规定》、《北京市水利工程建设安全生产管理暂行规定》等相关规定，将工程开工相关手续报区水务行政主管部门备案管理。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起因违反有限空间作业相关要求，违章指挥、违章作业、违规施救，工程项目管理混乱、有关各方未正确履职引发的较大生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

根据事故原因调查，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位进行事故责任认定并提出如下处理意见：

（一）建议追究刑事责任的人员

1.牛三所，华祥兴鹏公司现场带班人员，负责现场作业管理。在未设置安全警示标识、未配备作业防护设备、未配备个体防护用品、未进行有限空间气体检测、未采取充分的通风换气措施、现场无有限空间作业监护人员监护情况下安排作业人员下井作业，导致事故发生；事故发生后，未及时制止现场作业人员在无应急救援措施、未采取有效安全防护措施、未配备应急救援装备的情况下下井施救，导致事故后果扩大。其行为违反了《缺氧危险作业安全规程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.2、5.3.3、5.3.7、8.1、8.2、8.3，《地下有限空间作业安全技术规范第1部分：通则》（DB11）6.2、6.5、6.7、7.1.1、7.1.2，《地下有限空间作业安全技术规范第3部分：防护设备设施配置》（DB11/T 852.3-2014）4.4、5.1、6.1、7.2的规定，对事故发生负有直接责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

2.牛海陆，华祥兴鹏公司项目现场负责人，负责施工现场全面管理工作。未督促作业人员按照“先检测后作业”的原则对地下有限空间内有毒有害气体和氧含量进行检测，未安排有限空间作业监护人员现场监护，未向作业人员告知作业场所的危险因素、防范措施和事故应急措施，导致事故发生。其行为违反了《缺氧危险作业安全规程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.7、7.2的规定，对事故发生负有直接责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

3.华仕祥，华祥兴鹏公司主要负责人，负责公司全面管理工作。未对十三支工程作业实施有效管理，未及时消除现场施工人员违反有限空间相关标准进行有限空间作业的事故隐患；未组织制定本单位的有限空间作业操作规程；未组织对作业人员的安全教育培训；未针对有限空间作业组织应急演练，其行为违反了《安全生产法》第18条第2项、第3项、第5项、第6项的规定，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

4.张志军，鑫大禹公司十三支工程项目部执行经理，负责项目部全面管理工作。未组织制定检查井专项施工方案、有限空间作业专项安全施工方案，未将检查井施工纳入有限交底、安全培训教育不到位等情况监督检查不力；未及时消除现场施工人员违反有限空间作业操作规程进行有限空间作业的事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第22条第1项、第5项、第6项、第7项的规定，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

5.王超，鑫大禹公司十三支工程项目部生产经理，负责项目生产、安全、技术、质量等工作。对现场作业人员违反有限空间操作规程作业监督检查不力，未及时消除施工现场作业人员违反《缺氧危险作业安全规程》施工的事故隐患；发现现场作业人员未按要求进行有限空间作业后，未督促劳务单位进行有限空间作业审批，其行为违反了《安全生产法》第22条第5项、第6项、第7项的规定，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

6.孙建波，鑫大禹公司十三支工程项目部安全员，负责项目现场安全生产管理工作。发现现场作业人员未按要求进行有限空间作业后，未督促劳务单位进行事故隐患整改，未督促劳务单位按照相关规定进行有限空间作业审批；未对作业人员进行有限空间作业安全交底，安全交底记录造假；未按规定开展安全教育培训，允许工人抄袭答案，其行为违反了《安全生产法》第22条第2项、第5项、第7项的规定，对事故发生负有直接责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

7.石新兵，中水利源公司项目总监，负责项目监理全面实施细则；从未组织召开过项目监理例会，未对项目实施有效监理；未督促审查有限空间作业监护人员的有限空间作业监护证持证情况,其行为违反了《水利工程施工监理规范》（SL288-2014）4.3.5、6.5.3、6.5.4的规定，对事故的发生负有直接监理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

8.蔡和林，中水利源公司监理工程师，负责项目现场工程监理工作。发现作业人员违反有限空间作业规定作业的事故隐患后，未下达停止施工指令、未书面告知施工单位督促整改；未现场审查有限空间作业监护人员的有限空间作业监护证持证情况,其行为违反了《水利工程施工监理规范》（SL288-2014）6.5.4、6.5.6的规定，对事故的发生负有直接监理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

（二）建议给予党纪、政纪处分的人员

1.田国，鑫大禹公司副总经理，分管公司经营工作。对十三支工程存在的备案项目经理、项目副经理、技术负责人长期未在岗履职的情况未实施有效管理，其行为违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，责成北京顺鑫农业股份有限公司给予其记大过处分。

2.张景峰，鑫大禹公司副总经理，分管公司安全生产管理工作。对十三支工程存在的安全隐患督促整改不到位，对工作未落实到位、安全技术交底缺失等隐患未有效督促整改落实，其行为违反了《安全生产法》第22条第5项、第7项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，责成北京顺鑫农业股份有限公司给予其记大过处分。

3.韩星亮，鑫大禹公司总工程师，分管公司技术管理工作。对十三支工程存在的安全隐患督促整改不到位，对项目部未制定检查井专项施工方案和有限空间作业专项安全施工方案开展施工情况失管失察，其行为违反了《安全生产法》第22条第1项、第7项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，责成北京顺鑫农业股份有限公司给予其记大过处分。

4.杨玉建，鑫大禹公司经营管理部部长，负责投标、合同、成本管理工作。对十三支工程存在的备案项目经理、项目副经理、技术负责人长期未在岗履职的情况未实施有效管理，其行为违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，责成北京顺鑫农业股份有限公司给予其撤职处分。姚海洋，鑫大禹公司安全生产部部长，负责公司安全生产部工作。对十三支工程存在的安全隐患督促整改不到位，对检查发现的项目部安全工作人员配备不足、安全生产管理工作未落实到位、安全技术交底缺失等隐患未有效督促项目部整改落实，其行为违反了《安全生产法》第22条第5项、第7项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，责成北京顺鑫农业股份有限公司给予其撤职处分。

6.李秀江，鑫大禹公司工程管理部部长，对项目部未制定检查井专项施工方案和有限空间作业专项安全施工方案开展施工情况失管，其行为违反了《安全生产法》第22条第1项、第7项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，责成北京顺鑫农业股份有限公司给予其撤职处分。

7.刘青林，中共党员，原顺义区水务局重点工程项目办公室主任，2009年底至2016年9月主持重点工程项目办公室工作。作为十三支工程监理单位的发包方，未对监理单位未定期召开监理例会、监理人员对施工现场安全生产未实施有效监督等行为开展有效管理，其行为违反了《北京市水利工程建设安全生产管理暂行规定》第29条、《北京市行政问责办法》第8条第2项的规定，依据《北京市行政问责办8条的规定，由监察机关对其进行通报批评。

8.任永东，中共党员，顺义区水利工程质量监督站主任。作为水利工程质量及安全生产监督部门负责人，对监理工作检查不严，其行为违反了《北京市水利工程建设安全生产管理暂行规定》第29条、《北京市行政问责办法》第8条第2项的规定，依据《北京市行政问责办法》第8条的规定，由监察机关对其进行通报批评。

9.周立文，中共党员，高丽营镇政府农业科副主任，2005年初至今在重点办工作，负责镇域内水利工程工作，未按照相关规定要求将工程开工相关手续报区水务行政主管部门备案，其行为违反了《水利工程建设安全生产管理规定》第9条、《北京市水利工程建设安全生产管理暂行规定》第9条、《北京市行政问责办法》第8条第10项的规定，依据《北京市行政问责办法》第8条的规定，由监察机关对其进行通报批评。

（三）建议给予行政处罚的人员和单位

1.吕海江,中共党员，鑫大禹公司总经理、法定代表人。作为鑫大禹公司的主要负责人，未认真履行公司主要负责人安全生产管理职责，对十三支工程项目部安全生产工作督促检查不到位，未及时消除十三支工程项目部未制定检查井专项施工方案和有限空间作业专项安全施工方案、未将检查井施工纳入有限空间作业进行管理、项目经理不到岗履职、安全技术交底缺失、专职工作人员配备不足、培训教育不到位等事故隐患；允许备案项目经理不实际到岗履职、允许一个其行为违反《安全生产法》第18 条第5项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第91条第2款、第3款、第92条第2项的规定，由市安全生产监督管理部门给予其上一收入40%罚款的行政处罚，并给予其撤职处分，自处分之日起五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

2.蒲同善，中水利源公司法定代表人、经理。对顺义区排污口治理工程（第二标段）施工监理工作督促、检查不到位，未发现并消除顺义区排污口治理工程（第二标段）监理规划及监理实施细则无有限空间作业安全监理内容、未召开监理例会、未督促审查有限空间作业监护人员持证情况等隐患。其行为违反《安全生产法》第18 条第5项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第92 条第2项的规定，由市安全生产监督管理部门给予其上一收入40%罚款的行政处罚。

3.华祥兴鹏公司作为劳务分包单位，未为作业人员配备符合标准要求的安全警示标识、防护设备及个体防护用品；未制定有限空间作业操作规程；未履行有限空间作业审批程序违规实施有限空间作业和盲目施救；未对作业人员进行安全教育培训并告知作业人员违规实施有限空间作业的危害；未配备有限空间作业监护人员；未针对有限空间作业开展应急演练，其行为违反了《安全生产法》第25条第1款、第27条第1款、第41条、第42条、第78条和《北京市安全39条要求，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》第109条第2项的规定，由市安全生产监督管理部门给予其65万元罚款的行政处罚。依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第2条第1项的规定，纳入联合惩戒对象管理，管理期为1年。同时，依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第23条的规定，由市住房城乡建设主管部门暂扣其安全生产许可证90日。

4.鑫大禹公司作为项目总承包单位，未制定检查井专项施工方案和有限空间作业专项安全方案；未督促劳务单位进行有限空间作业审批；未对作业人员进行有限空间作业安全交底；对作业人员安全教育培训管理不到位；未安排工程备案项目经理、项目副经理、技术负责人到岗履职；未配备足额项目管理人员及安全管理人员，其行为违反《安全生产法》第46条第1款、第94条第6项，《建设工程安全生产管理条例》第23条第1款、第2款、第32条第1款、第49条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第109条第2项的规定，由市安全生产监督管理部门给予其64万元罚款的行政处罚。依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第2条第1项的规定，纳入联合惩戒对象管理，管理期为1年。依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第23条的规定，由市住房城乡建设主管部门暂扣其安全生产许可证90日。依据《北京市水务局关于开展水务安全生产标准化建设评审工作的通知》（京水务安2014〕19号）的规定，由市水务行政主管部门撤销其水务安全生产标准化二级达标等级。

5.中水利源公司作为项目监理单位，对工程项目监督检查不到位，未对下列一系列监理安全隐患实施有效管理：项目部监理规划、监理实施细则无有限空间作业安全监理内容；项目部从未召开过监理例会；未检查落实作业人员有限空间作业持证情况；项目监理人员对发现的施工人员违规实施有限空间作业的违法行为未予以书面制止、未下达书面监理指令并督促整改；未对总包单位备案项目经理长期未到岗履职的行为下达监理指令。其行为违反了《水利工程施工监理规范》(SL288-2014)4.2.3、4.3.5、6.5.3、6.5.4，《建设工程安全监理规程》（DB11/382-2006）6.1.1、6.1.2、6.1.3、6.1.5、6.2.1、6.2.2的规定，对事故发生负有监理责任。依据《安全生产法》第109条第2项的规定，由市安全生产监督管理部门给予其60万元罚款的行政处罚。同时，依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第23条的规定，由市住房城乡建设主管部门暂扣其安全生产许可证60日。

（四）建议由相关部门另案处理的情形

1.针对华祥兴鹏公司涉嫌超越其资质等级许可的业务范围、承揽超过其注册资金金额5倍工程的违法行为，建议由市住房城乡建设主管部门另行立案调查处理。

2.针对鑫大禹公司涉嫌出借企业资质的违法行为，由市住房城乡建设主管部门另行立案调查处理。

3.针对鑫大禹公司挪用公司员工资格证书投标、中标后法行为，由市水务行政主管部门另行立案调查处理。

五、事故防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改建议措施：

1.鑫大禹公司应加强公司内部工程项目风险管控，杜绝出借资质和非法挂靠现象。加大安全投入，为工程项目配备足额安全管理人员，确保安全管理人员数量与建设工程量相匹配；坚决杜绝挪用员工资质证书投标、备案项目经理长期不到岗履职等违规行为。加大所属工程项目的安全生产现场检查力度和检查频次，完善工程项目专项施工方案及专项安全方案，及时发现并消除有限空间作业安全隐患；加强安全培训教育，督促项目部对作业人员开展安全技术交底并如实记录，督促项目部对劳务单位作业人员开展安全教育培训，保证从业人员掌握相关操作规程和安全操作技能；加强对劳务分包单位的管理，督促劳务分包单位按照相关管理制度和操作规程进行施工。

2.中水利源公司应加强对项目监理部的监督检查，督促项目监理部实施有效监理；加强对项目监理部监理规划、监理实施细则的监督检查，完善各项安全监理内容；督促项目监理部检查落实特种作业人员持证情况；督促项目监理部对于检查发现的各项安全隐患及时下达书面监理指令并督促整改。

3.顺义区水务局应加强对相关水务工程监理单位的监镇政府应加强对发包水务工程的管理，严格按照相关规定要求履行工程开工备案手续。

4.北京顺鑫农业股份有限公司应加强对下级生产经营单位的安全生产管理，督促所属企业认真汲取事故教训、切实落实安全生产主体责任，要求所属企业针对有限空间作业开展全面、深入的隐患排查治理，坚决杜绝挂靠、出借企业资质的违法行为。

市政府“6·30”事故调查组

2017年11月23日

第五篇：事故调查报告

镇运字〔2018〕105号 签发人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故调查报告

一、基本情况

（一）事故车辆驾驶人情况

XXX，男，汉族，家住XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号，身份证号：622XXXXXXXXXXX06XX，驾驶甘MXXXX大型普通客车，持“A1A2”机动车驾驶证，联系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，汉族，XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号，身份证号：622XXXXXXXXXXX06XX，驾驶甘MXXXX普通二轮摩托车，持“C4”机动车驾驶证，联系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故车辆情况

甘MXXXXX，大型普通客车，保险公司：中国人寿财产有限公司，投保强制险、第三者商业险50万，车辆登记所有人：甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司，实际所有人：XXX，检验有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二轮摩托车，未投保保险，车辆登记所有人：李浩东，实际所有人：XXX，车辆检验有效期止20XX年X月XX日，机动车状态：逾期未检验。核载180KG，实载57.3KG。

（三）事故道路情况

事故现场位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向弯道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥沥青，路面完好。道路东侧为沟壑，西侧为山体，弯道半径R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故单位情况

XXXXXXXXX集团镇原XXXXX公司组建于20XX年7月，位于XX县XXXXX号，占地面积XXX亩，注册资金XXX万。公司的前身是国营镇原县汽车运输公司，20XX年改制为民营XXXXXXXX有限责任公司，20XX年加盟XXXXXX运输集团，更名为XXXXX运输集团镇原XXXX公司。公司原有股东XX人，有专业技术管理人员XX人，其中汽修技师2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原来的68位股东变为三人，企业转入民营化。

公司营业执照统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXX，营业期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司经营范围：省际班车客运、市际班车客运、县际班车客运、县内班车客运、省际包车客运、市际包车客运、出租客运、普通货物运输、二类机动车维修。经营期限至2XXX年X月X日。

现有营运客车XX辆，其中省际班线4辆，市际班线XX辆，县际班线34辆，县内班线XX辆，因经济纠纷停运1辆，实投入营运XX辆。

（五）检验鉴定情况

1、尸体检验情况

XX公安局尸表检验报告书：证明XXX死因为呼吸循环衰竭；

2、车辆技术检验鉴定；

XX民政司法鉴定书：甘MXXXXX大型普通客车转向、制动正常，肇事时车辆行驶速度为32-36KM/H。

3、驾驶人血液酒精含量检验情况； XXX司法鉴定书：证实XXX肇事前未饮酒。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

20XX年X月XX日XX时XX分许，XXX驾驶甘MXXXXX号“嘉陵”牌普通二轮摩托车（上载57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行驶至68KM+400M右向弯道处，与对向XXX驾驶的甘MXXXXX号“宇通”牌大型普通客车会车时相碰撞，造成XXX受伤，XXX后经镇原县人民医院抢救无效于20XX年XX月XX日6时20分死亡，两车受损的道路交通事故。

（二）应急处置情况

事故发生后，甘MXXXXX车辆驾驶员XXX及时拨打120急救电话，及时将肇事伤员送往XX县第一人民医院进行救治，并进行报警。同时将事故上报公司，公司安全经理XXX协同公司工作人员XX、XX于201X年X月XX日9时许赶赴现场后，联系保险公司进行定损。并及时调配车辆转送乘客，维持现场秩序，事故现场得到有效控制。

事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，对该路段车流做好疏导，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因和性质

（一）交警部门出具的事故责任认定结论

依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。”之规定，认定XXX承担本起事故的主要责任，XXX承担本期事故的次要责任。

（二）直接原因 根据当事人询问材料及证人证言。经现场调查，证实事故发生经过及车辆来源及状态。分析结果如下：XXX准驾车型不符，甘MXXXXX号车未投保保险且逾期未检验，驾驶机动车行径弯道逆向行驶是造成本起事故的主要原因。

（三）间接原因

XXX未佩戴安全头盔加重损害后果，XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性质

经调查认定：甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司201X年X月XX日发生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理结果

（一）介于XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。司法机关未对责任人员进行追究。

（二）XXX县道路运输管理局按照《XXX市道路运输行业安全生产惩戒措施》第一条规定处理如下：

1、对事故企业XXXXX公司停办企业车辆新增、重新许可等业务2个月；

2、事故车辆甘M-XXXXX号大型客车停班15天，停业期间公司组织当班驾驶员进行安全教育学习，并上报学习结果；

3、事故车辆当班驾驶员XXX从业资格证扣5分； 4、201X 年质量信誉考核行车事故项作扣分处理。

五、事故防范、整改措施及整改落实情况 通过本次事故反应出我公司从业人员对事故的针对，预见性不够，安全意识淡薄。

我公司于20XX年X月XX日组织召开安委会，对事故情况进行通报，同时公司安委会要求，严肃处理相关从业人员，组织驾驶员XXX认真学习相关法律法规。同时积极配合交警、运管、保险公司，尽快做好事故处理工作。

我公司于20XX年X月XX日组织召开安全例会，会议对事故情况进行通报，要求加强道路旅客运输车辆及从业人员管理。提供从业人员忧患意识，认真汲取“XX”交通事故教训，举一反三，切实抓好事故预防工作措施落实。全面研究道路交通安全形势，仔细分析近年来道路交通事故和交通违法行为发生的规律和特点，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱环节，采取积极有效的措施及时整改，切实加强重点车辆、重点违法的监管，坚决遏制类似事故再次发生，全力以赴确保道路交通安全、畅通、有序。

同时要求公司于近期组织开展一次安全隐患大排查，认真吸取事故教训，切实抓好事故预防工作措施落实，坚决遏制类似事故再次发生。

XXXX运输集团XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主题词： 8.22 一般道路交通事故

调查

报告

报送：运管局

甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司 2018年9月21日印发

共印2份