2013年复审自评报告

第一篇：2013年复审自评报告

德江县人民医院

二级甲等综合医院复审自评

报 告

我院自2011年9月24日通过二级甲等综合医院评审后，医院继续按照二级甲等综合医院标准强化管理、持续改进，并针对评审专家的意见和建议，医院召开专题会议研究，找出存在问题的原因，认真分析和总结并制定改进措施，确保所有问题得到整改。

一、医院管理：积极争取县委、政府的支持，加强人才队伍建设，自评审工作结束后，多渠道引进紧缺人才190人，充实一线。针对科室具体情况，明确目标考核内容并严格落实。升级改造信息系统，提高信息管理水平。

二、医疗质量管理：强化质检科职责，配备原则性强、业务精的人员负责医疗质量管理，每月定期对病历进行检查、分析及评价，强调核心制度的落实，联合药剂科对抗菌药物的合理应用进行专项检查，加强处方点评，提高合理用药及处方合格率。加强新技术、新项目的管理工作，从申请、风险评估、审批、实施过程中的监督、实施效果的评价到授权为科室常规项目，严格把关，保证新项目、新技术的顺利实施及安全。2012年开展新技术项目7项，未有因新技术（项目）开展引起医疗事故。

三、院感管理：院感科定期对多重耐药菌感染及重点科室、重点房间及重点人员进行监测，加强医务人员医院感染基本理论和技能的培训，规范各科室布局、各临床科室设置单独的医疗处置室、医疗废物采用密闭运输，加强抗菌药物的合理应用管理，预防耐药菌株的产生，加强院感病例的监测，找出原因并制定方案，减少院感的发生率，严格规范无菌操作，取缔了无孔储槽盛装无菌物品，临床使用的纱布及棉球均采用小包装，院感发生率得到了明显控制。

四、护理管理：将环节质量及终末质量相结合，全程监控，全面提高护理质量。建立并完善护理不良事件非惩罚性上报及管理制度，定期组织学习、分析及总结，减少护理不良事件的发生。加强护理队伍的继续教育，尤其是专科护士的培训工作。建立急诊、危重病人陪检及护送制度，规范全院抢救车平面图。加强护理安全工作，严格责任到人，落实护理安全追溯机制，联合院感科加强对一次性物品毁形工作的监督，严格垃圾分类处置。建立护理人员调配制度，根据病房动态合理安排人员。

现我院实际开放床位500张，床均建筑面积、各类业务用房占总建筑面积比例、单列用房建筑面积以及教学用房建筑面积均符合综合医院建设标准，床均建设用地因条件受限未能达标，拟在城北新区按现代医院要求建设新院。严格依法执业，《医疗机构执业许可证》在规定期限内进行校验。2013年卫技人员与实际开放床位比为1.14：1，无使用非卫 技人员从事诊疗活动。严格按照《医疗机构执业许可证》规定的诊疗范围执业，没有外包、租赁科室。按规定已设置重症医学科及病理科，临床用血均来自指定血站，没有非法自采自供现象。医德医风无重大缺陷，加强医患沟通制度的落实。2012年获“贵州省群众满意医疗卫生机构”，2013年获“贵州省十佳服务窗口”殊荣。2013年无负主要责任的医疗事故，未出现因管理原因直接导致的重大事件。

2013年实际开放床位使用率为83.47%，出院病人平均住院日为7.76天。我院18个主要科室均配备具有主治医师资格以上人员任职。我院是铜仁职业技术学院的实习基地，同时也是本县乡镇卫生院初中级卫生技术人员培训基地，具备相应教学的条件和能力。三年内获地区科技进步三等奖1项。信息管理人员配备、功能模块、发展规划等均符合标准要求。我院先后与高山、长堡、煎茶等乡镇卫生院建立了长期对口支援和协作关系；2010年以来全面完成外出保健、义诊、应急演练及参与处置突发公共卫生事件。2013年全院卫技人员总数557人，其中大专以上学历313人，占85.14%。开展的新技术、新项目均在规定的范围内开展，并按相应程序进行了申报和审批。全院收费项目全部按照物价部门规定的价格标价，并严格执行政府采购价和加价率；新增价目均按程序报物价部门审批；全院临床科室均实行了“一日清单”制度，并在住院大楼大厅及门诊大厅提供了自助查询系统。全部药品执行政府网上集中采购，药品质量管理均能达到相 应的规定和要求，无不合格药品。

通过2011年二级甲等综合医院的评审，使我们明确了自身的不足，近二年来在上级领导和专家的关心、支持和指导下，经过全院广大干部职工的共同努力和拼搏，医院综合管理水平得到了明显提高，医疗质量、服务意识以及服务水平等方面均进一步完善。按卫生部二级甲等综合医院评审标准，除去可选项目23条、36款，自评547款，其中核心条款33款。自评结果:基本条款达A级180款，占32.90%；达B级以上393款，占71.84%；达C级以上517款，占94.52%。其中核心条款达A级的12款，占36.36%；达B级以上的25款，占75.75%；达到C级以上的33款，占100%，达到二级甲等综合医院标准。各临床、医技科室技术能力及技术水平达到二级甲等综合医院标准。

德江县人民医院复审办 二0一三年十月二十六日

第二篇：二甲医院复审护理自评报告1

二甲医院复审护理自评报告

一、确立护理管理组织体系

5.1.1.1 【C】

1、《德庆县人民医院关于调整德庆县人民医院护理管理委员会组织机构及其成员的通知》

2、护理质量管理委员会会议记录，有分管院长参加的专题会议记录。

3、护理管理岗位结构图

4、护理管理人员职责（护理部主任、护理部干事、护士长）【B】

无护理部人员、护士长考核记录。（未达标）5.1.1.2 【C】

1、《“十二五”护理发展规划》

2、护理部2015工作计划

落实：护理人员知晓规划与计划主要内容。（知晓率未100%）【B】

1、护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录

2、护理部对2014护理工作总结 【A】

无护理质量与安全管理委员会护理工作会议记录（会议主题、汇报工作情况、工作中的问题、讨论解决方案、下阶段工作重点）（未达标）

5.1.2.1 【C】

建立护理垂直管理体系的工作方案。【B】

二级护理管理图 【A】

工作联席会会议记录 5.1.2.2 【C】

1、《护理人员执业准入制度》。

2、《护理人员岗前培训制度》。

3、《护理人员继续教育制度》。

4、《护理人员业务学习制度》。

5、无（护士分层级管理制度）（未达标）

6、《特殊岗位护理人员准入管理办法》。

9、科室护理人员执业证书、准入证书齐全。

10、护理人员准入审批表（进行中）

11、《护士条例》。5.1.3.1 【C】

1.建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施（进行中）

2.护理人员岗位职责

3.护理人员分级管理档案（护士N0、N1、N2、N3、N4）（未达标）

落实：

1、护理人员知晓本岗位的职责要求。

2、科室执行护士分层级管理方案。

3、科室按护士层级排班。

【B】

1.科室自查、分析、整改记录

2.护理部督导检查的结果反馈和整改意见。3.责任制整体护理工作（未达标）5.1.4.1 【C】

1、《护理管理目标》。

2、各项护理质量控制标准。

落实：护理人员知晓上述内容并落实质量标准 【B】

1、《科护士长职责》。—见“护理管理人员职责”

2、护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析。5.1.4.2 【C】

1、《护理常规》（未达标）。

2、《临床护理技术操作规范》（未达标）。

3、《护理工作制度、流程及应急预案》

4、病区护士培训考核记录。

5、护理部培训考核记录.落实：护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规 【B】

1、病区《护理培训手册》及考试试卷（待完善）

2、科室、护理部督导检查及整改。（待完善）【A】

1、病人满意度调查结果及分析

2、不良事件汇总分析 5.1.4.3 【C】

1、《护理常规》中《专科护理》（未达标）

2、科室护理人员培训考核记录（待完善）落实：护理人员知晓上述内容并落实护理常规.5.1.4.4 【C】

1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（未达标）。

2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（未达标）。

3、相关制度手册有实施、修订标识（未达标）。

4、护理人员知晓制度与规定。5.1.4.5 【C】定期护理管理制度培训

1、护理人员培训计划

2、全院护理人员培训考核记录。落实：护理人员知晓相关制度 【B】

护理部检查记录 【A】

护理部抽查总结

二、护理人力资源管理 5.2.1.1 【C】

1、《护理人员管理规定》（人事科提供）。

2、《护理岗位说明书》。5.2.1.2.【C】

1、《护理人员执业准入制度》。

2、《护理岗位资质准入审批表》。

3、病区护理人员培训考核记录。【B】

1、《护理岗位资质准入人员名单》。

2、《护理岗位资质准入审批表》。

3、护理部考核记录（待完善）。5.2.1.3 【C】聘用制人员（人事科）

1、《护理人员岗位说明书》。

落实实施：护理人员知晓本岗位资质与履职要求 5.2.1.4 【C】

1、《职工福利待遇制度》（人事科）

2、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表（财务科）

3、护理人员离职率统计表 5.2.1.5 【C】

1、《医务人员职业安全防护制度》（待修订，达标办)

2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》（达标办）落实实施：护士知晓上述规定内容 【B】

1、职业健康监护查体结果报告书（保健科）

2、科室个人防护用品配置清单

3、医院护理人员查体名单（保健科）【A】

1、监测报告（保健科）

2、体检报告书（保健科）5.2.2.1 【C】

1.全院护理人员分布表、床护比（1：0.35）（未达标）。

2.病区护理人员排班表。【B】

病区护理人员排班表，每位护理人员平均负责病人数≤8人。5.2.2.2 【C】

科室、护理部有《护理人力资源调配制度》

落实：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

【B】

1.机动护士名单（进行中）2.机动护士培训计划 3.机动护士培训目录 4.机动护士考核成绩 5.2.3.1 【C】

1、《全院护理人员配置表》。

2、《护理岗位说明书》 【B】

1.护理人员配置表 病房床护比（未达标）5.2.3.2 【C】

《护理人员弹性调配方法》 【B】

病区排班表 5.2.4.1 【C】

1、护理人员绩效考核方案（财务科）。

2、科室绩效方案征求意见记录（财务科）。

3、病区绩效分配表。【B】

1.病区绩效分配表

2.绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩 【A】

1、医院绩效考核方案（财务科）

2、病区绩效分配明细表 5.2.5.1 【C】

1、《护理人员继续教育制度》

2、《护理人员外出培训、进修制度》 3、2015年全院护理人员培训计划 4、2015年医院护理人员培训落实记录

5、护理部人员分工表 【B】

外出人员培训经费（财务科）。

【A】

1、护理人员外出进修、会议、学习培训登记 5.2.5.2 【C】

1、医院专科护士培养方案（完善中）。

2、专科护士培训计划。

3、开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。

4、医院专科护理学术小组培训计划。5.3.1.（风下）

第三篇：二甲复审全院自评报告修改后

自评报告

第一章、医院功能任务

第一节、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

医院按照卫生行政部门设臵的“二级综合医院基本标准”开展医疗服务，医院保持适度规模发展。

医院设立单独的重症医学科，承担了县内及周边地区的急危重症和疑难疾病的诊疗任务。重症医学科床位占全院总床位的3%，单独设臵急诊科、预防保健科、康复科，医技部门可以为急诊患者提供24小时诊疗服务。

医院所有诊疗科目均符合卫生行政部门规定的二级医院设臵标准并获得执业许可登记，一二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合上级卫生行政部门设定的标准，有卫生行政部门批准的临床重点科室2个。

医技科室人员、设施、技术等符合上级卫生行政部门标准。主要问题：由于工程技术专业人员缺乏，我院目前还没有此类专业技术人员。

第二节、科学规范的内部管理机制

医院发展一直坚持公益性，始终将维护人民群众健康权益作为发展中心，积极参加各级卫生行政部门指定的公益项目。我院未设特需门诊，无特需病床。

医院评选出临床住院医师培训师资，按照培训要求完成住院医师培训各项工作，定期总结评估并征求住院医师意见，力求持续改进。

医院制订了《围场满族蒙古族自治县医院临床路径工作实施方案》，我院为提高工作效率、降低平均住院日等采取多次系统调

研，采取大量切实可行措施降低等候时间和住院时间，取得明显成效。医院按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》规范医师处方行为。

主要问题：仍需进一步采取措施保障基本药物优先合理使用。第三节、承担政府指令性任务

医院将对口支援纳入院长目标责任制及医院计划中，由医务科专人负责方案实施，针对受援医院的需求制定扶持计划并组织实施。

医院按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公开卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

设立院前急救与院内急救绿色通道，有连贯的服务流程。复合伤，多发伤等疑难病例设立多部门多科室协调机制，确保患者及时得到抢救。

医院针对本地区人群健康状况开展健康教育与健康促进、健康咨询等公益性社会活动，接受各级行政部门指令，开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处均设有醒目统一的禁烟标志，基本达到无烟医院标准。

医院在国家医疗保险制度，新型农村合作医疗制度框架内建立和实施双向转诊制度和服务流程。定期和转诊单位沟通，共同改进双向转诊工作。

根据《统计法》与卫生行政部门规定向卫生行政部门报送各类数据，信息真实可靠。在近三年内未发生任何信息错误或者虚报瞒报数据现象。

主要问题：职能部门对对口支援工作有待进一步加强 第四节、应急管理

遵守国家的法律法规，严格执行《中华人民共和国突发事件

应对法》《突发公共卫生事件应急条例》《国家卫生应急队伍管理办法（试行）》以及《河北省突发公共卫生事件应急预案》《河北省突发公共卫生事件医疗卫生救援应急预案》，并结合医院工作实际，制定《围场县医院紧急医学救援类卫生应急队伍管理办法》，成立了院长为组长各临床及职能部门负责人为组员的指挥组，成立了紧急医学救援类卫生应急队。下设四个工作组分别负责医疗、护理、信息、感染管理、协调督导及后勤保障等方应急领导小组办公室设在医务科。

制定并不断完善各种应急预案如《围场县医院医疗应急预案》《护理部风险预案与处理流程》《后勤职责与制度及安全应急预案汇编》等。

医院制定了突发公共卫生事件应急培训制度，应急培训项目列入医院继续教育项目，可以授予院内继续教育学分。总务科制定了关于医院停电事件的应急预案，第五节、临床医学教育及科研及成果推广

（一）我院为二级综合甲等医院，医务科负责住院医师规范化培训工作，每月初对住院医师及转科人员进行培训，月末进行考核总结。近三年参加临床住院医师规范化培训人数共计2772人。

（二）我院95%以上实现了市继续医学教育要求，医务科负责院内职工进修学习，负责院内继续医学教育学分的管理，将继续医学教育与专业技术职务晋升挂钩。

（三）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。每年接纳进修人员进百余人次，统筹安排进修生，确保进修医师的质量。

（四）成立对口支援工作领导小组，每年应受援医院要求分别派数个专科的医生进行支援，共同研究制定了支援方案。主要问题：院内职工的各类继续教育学分的统计尚未形成一个

完善的系统。第二章、医院服务 第一节、预约诊疗服务

2014年7月份起我院实施现场预约和电话预约两种形式的预约诊疗服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约，对所有专家门诊和普通门诊提供预约服务,并专设预约电话和专门预约窗口。

有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。医院成立门诊部负责统一协调管理预约挂号工作。在院领导的领导与支持下，门诊部于2014年7月形成《预约挂号制度》，对预约挂号工作人员的行为进行了规范。对爽号、退号也做出了相应规范。

主要问题：出院病人复诊预约有待进一步完善。第二节、门诊流程管理

优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。为满足患者需求，开展了专家门诊及普通门诊预约服务。门诊大厅设臵简易门诊，简化就医流程。

以“三好一满意”活动为目标，提升自身的服务理念，加强医患沟通，主动为患者提供优质服务。完善一站式服务中心建设，方便患者就医。公开竞聘了院长代表，及时为患者解决投诉、纠纷、不满意的问题等等。为患者就诊提供便利，同时开展了窗口及门诊科室患者满意度调查，大大提高了门诊服务质量。

公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提前一周安排下一周门诊专家出诊，对紧急停诊的专家，需向门诊部报告，门诊部负责停诊并出紧急公示。如有预约挂号挂出，专人负责处理后续事宜。根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科

室之间协调配合，合理分流病人。制定改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，医院门诊实行一周七天工作制。

制订了《门诊部突发事件应急预案》、《门诊医疗突发事件应急处理规定》，及时协调突发事件保障发生紧急情况时，能够从容处臵。便于门诊部工作制度化、规范化。第三节、急诊绿色通道管理

急诊科医疗区按区域功能分级分区，每区标识清晰、功能明确，责任到人，每区分管护士职责明确。有“急救绿色通道”管理制度，急诊病人实施分诊分级分区就诊，严格保证危急病人优先就诊，保证特殊人群、特殊病种、群体性病人及时救治。

加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。医院建立《首诊负责制度》，接诊医师为首诊医师，首诊医师及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。医院建立《抢救病人绿色通道管理制度》，接诊医师可根据病情启动“绿色通道”，为病人提供更有效快捷的医疗服务。建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭高危妊娠孕产妇、高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与规范。科内对急救流程和职责制度有培训学习及考核记录并进行效果分析改进。实施急诊抢救登记，定期总结、分析、反馈及持续改进。

根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。医院应急管理组织健全。根据突发事件的不同类型合理调配人力资源，保证抢救工作的顺利完成。主要问题：急诊急救水平还需不断加强 第四节、住院、转诊、转科服务流程管理

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。医院建立《患者入院、出院、转科/转院制度》医务科对患者入院评估、转科等工作定期进行检查、督导。

为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与流程。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。急诊科对入院患者有经过培训的专职人员护送，有严格转科交接制度，并在“交接记录本”上双方签字。加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。转院患者做好相关专科指示健康指导，并与转往医院做好交接制度，协助转运。

加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。主要问题：出院患者健康教育和随访还需进一步加强 第五节、基本医疗保障服务管理

（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。成立了围场县医院医保（新农合）医疗领导小组，有专人负责基本医疗保障管理工作，制定了基本医疗保障管理制度，人员职责，相关人员熟悉并遵守各项制度，提供快捷的基本医疗保障预付服务。对医务人员进行了医保、新农合相关知识培训，职能部门对医保、新农合患者医保服务工作进行了督导检查和总结反馈。

（二）、公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目，在大厅、走廊公开公示了医疗价格收费标准、基本医疗保障支付项目。对住院患者实行费用“一日清单”制度，出院时提供总费用清单。医保办、新农合窗口为患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。要求临床科室严格执行医保制度和政策，在尊重医疗原则的前提下，向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。职能部门对医保、新农合患者医保服务工作进行了督导检查和总结反馈。

（三）、保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

（四）、要求各级医务人员严格执行相关制度和规定，坚持依法行医，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。医保办对保障参保患者知情同意权利工作进行督导检查和总结反馈。因病情需要使用超出目录的自费药物，及实施特殊诊疗项目、特殊服务设施、应当告知病人或家属，并经其签字同意。存在问题：先诊疗后结算做不到。第六节、患者的合法权益

医院建立《患者知情同意告知制度》。患者知情同意是患者对病情、诊疗方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下，有选择、接受、拒绝的权利。对医护人员进行知情同意和告知方面的培训。我院未开展实验性临床医疗（临床人体试验）。医院建立《新业务、新技术管理制度》，保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。医院建立《保护患者隐私制度》，来完善保障患者合法权益、保护患者隐私，尊重患者民族习惯和宗教信仰。切实保障患者权益。制定了医患沟通制度，严格落实患者授权委托。同时，举行各种形式的教育及培训活动，让所有医院职工了解执行上述各种规定，医务处等职能部门对上述制度的落实进行定期检查，及时整改出现的问题，以不断改进。第七节、投诉管理

围场满族蒙古族自治县医院有院领导接待室，并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话；院长代表和医患关系办公室专职接待医疗纠纷投诉；实行“首诉负责制”，接待的部门配有完善的录音录像设备。医患关系办公室制定医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷；有法律顾问、律师提供相关法律支持；相关人员熟悉流程并履行相应职责；职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；有持续改进有

成效记录。建立健全投诉档案，书面、音像档案资料；定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。建立患者及员工投诉渠道，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合；医院每年不定期对全员工进行纠纷防范及处理的专门培训，提高全员医护人员的质量及安全意识，促进医疗质第八节、就诊环境管理

在门诊大厅设立一站式服务中心，为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。门诊建立了《门诊导医、导诊人员工作职责》文件来规范工作。医院在门诊一楼大厅设立咨询服务台，由院长代表常年工作，有导医负责分诊和答复患者咨询任务，导诊主动引领，热情服务。在医院各交通要道设立医院楼栋指引标示标牌。

大厅一站式服务中心设有残疾人辅助用轮椅设备，竭诚为患者提供各种便民措施：设立饮水处、提供一次性纸杯、针线、健康宣传单、“绿色通道牌”（优先排队，方便危重病人缴费和取药）。

医院卫生设施齐全，各卫生间有专供残疾人使用的卫生设施。有专职保洁人员定期清洗卫生间，保证医院建筑和卫生间清洁、卫生。在对地面进行清洁时，放臵防滑警示牌。医院建立规范停车场和停车位，方便就诊患者停车。救护车通道完整畅通。有专职电梯员负责手术专梯运行。医院工作人员佩戴工作牌，临床及医技人员穿白大褂，方便患者识别。

客服部对上述内容定期进行检查与分析，以便提高改进。第三章、患者安全

第一节、确立查对制度，识别患者身份

在诊疗活动中，医院严格执行“查对制度”，护理部制订医嘱查对制度，服药、注射、输液查对制度和输血查对制度等。有标 量及安全持续改进。

本采集，给药，输血或血制品等制度。核对患者身份时使用住院号，姓名，床号，年龄等多种患者身份识别方式，相关人员熟悉上述各项制度。各科室严格执行查对制度，医务科和护理部定期对上述工作进行督导，检查，定期总结并要求相关科室进行改进。重点科室有完善的患者识别措施，有健全的转科交接登记制度。医院各科室有转科交接登记，医务科和护理部对上述工作进行督导，检查，总结，提出问题并督促各临床科室落实改进措施并反馈。

主要问题：进一步加强和完善对转科病人交接流程和制度的落实，尤其是转科病人身份识别的管理。

第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

药师对医生开具的处方执行查对制度，有《药物处方点评制度》来防范处方书写不规范及错误。在发药时进行药物清单的详细核对，避免出现差错。建立医嘱查对制度及服药、注射、输液查对制度，避免用药错误。护理人员对新医嘱、更改医嘱每天查对。由1人口诵医嘱内容，1-2人核对，并有记录，核对者签名。所有医嘱每周大查对二次。执行医嘱应严格“三查七对”，查对无误方可执行。发现问题及时补救。医院有开具医嘱相关制度与规范。一般情况下，护士不执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需口诵医嘱2次，并保留安瓿至抢救结束，做好记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。医院在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记，有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程，有危急值报告制度和流程，各科室有记录。对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

主要问题：需要完善信息系统自动识别、提示危急值等功能，检

查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

建立《手术安全核查表》，将手术安全核查制度各项内容细化，落实未执行到位的制度。

根据手术安全核查制度的内容建立了手术病人信息及手术部位确认制度、手术病人核对制度，并将上述制度落实到临床工作中。根据手术安全核查制度的内容，定期对制度的执行情况进行督导和质控检查

主要问题：手术风险评估制度落实有待进一步加强。第四节、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

加强手卫生管理，定期培训、考核。手卫生设施完善，每季度统计各科室手消毒剂消耗量，包括每床日使用量，修订了医院感染管理标准，明确普通科室、ICU的使用量分别达到3ml/床日及6ml/床日的要求。

主要问题：手卫生依从性尚未达到80% 第五节、加强特殊药物的管理，提高用药安全

为保证药物使用安全，医院建立了相关制度及操作规程。有《麻醉药品管理制度》规范麻醉类药品合理安全使用。特别强调注射药、口服药、外用药分开存放，标志醒目，符合率达到100%；高危药品应专柜存放，并上锁。

药剂师对医生开具的处方实行查对制度，发现不合理的药物配臵立即予以反馈。有《药物处方点评制度》来防范处方书写不规范及错误。在发药时进行药物清单的详细核对，避免出现差错。改进药剂科工作流程，敦促各科室改进药物使用规范，减少药物不良事件的发生，并强化职工培训。

护理部建立定期清点、检查、登记制度，记录时间、班次、数量及清点人。使用高危药品专用盒，一般药品实行定量存放，凭医嘱补充，及时清理过期、变质药品。护理部将药品清点落实情况纳入到护理管理中，每月检查一次，对有库存不足、过期药品等，与科室的护理质量分挂钩。减少药物不良事件的发生。主要问题：尚未建立医院药品质量监测网络(平台)、药品不良事件报告网络信息平台。

第六节、临床“危急值”报告制度

医院制定了完善的危急值管理制度。各临床科室有危急值登记本，科室人员了解危急值报告流程。医技科室发现危急值后由工作人员电话联系临床科室医护人员，报告危急值，接获危急值报告的医护人员完整准确的记录相关信息，并进行登记，及时向主管医师报告。主管医师在接获报告之后采取相应处臵措施后在病程记录中详细记录；医院将危急值报告制度的执行情况纳入科室医疗质量考核指标，定期对医技科室及临床科室危急值报告制度的执行情况进行督查，有效的促进医疗质量持续改进。第七节、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

护理部制定了《护理不良事件及安全隐患报告制度》以及《患者意外伤害预防及报告制度》、《预防病人坠床跌倒的管理制度》等系列制度，护理部规定对有跌倒、坠床、压疮、走失、自杀等高危患者，需采用相应的风险评估表进行评估，并主动向护理部报告跌倒、坠床、压疮、走失、自杀等危险，采取有效措施防止意外事件的发生，一旦发生护理不良事件或安全隐患，要求口头或书面24小时内呈报至护理部，并做好相关登记工作。护理安全委员会每季度对护理不良事件及安全隐患进行讨论和分析，制订改进措施，并反馈给科室。护理部制订有患者跌倒，坠床等意外事件报告制度，处臵预案与工作流程。患者跌倒，坠床等意外事

件报告，处臵流程知晓率超过95%。护理部定期对患者跌倒，坠床等护理不良事件进行讨论和分析，制订改进措施，并反馈给科室 第八节、防范与减少患者压疮发生

医院护理部制定有压疮风险评估与报告制度以及工作流程。有压疮诊疗与护理规范。责任护士采用病人需求评估表评估患者的需求，并给予针对性的护理。采用跌倒风险评估表、压疮风险评估表等，评估患者的风险并给予上报，采取防范措施。护理部规定对有压疮患者，需采用相应的风险评估表进行评估，并主动向护理部报告。

医院有预防压疮的护理规范及措施，要求全院护理人员掌握压疮诊疗操作规范，护理部将其纳入护理质量考评体系，护理部每季度对压疮等护理不良事件及安全隐患进行讨论和分析，制订改进措施，并反馈给科室。护理无非预期压疮事件发生。第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件

临床医疗、医技科室有兼职报告人，由科主任直接负责，负责收集、报告及处理医疗不良事件。建立有完善的医疗安全事件报告制度及流程，并持续改进。鼓励而非处惩罚性要求员工积极上报各种不良事件，并进行收集整理，分析。对于各种医疗安全不良事件，定期进行分析、处理、反馈。做到医疗质量和医疗安全的持续改进。发现临床出现ADR，相关监测人员应及时了解情况，分析ADR发生的原因、进行因果关系评估。对临床出现的ADR提出处理意见。对于临床出现的严重ADR和群体性药品不良事件，应及时向药学部报告。监测人员对ADR应及时填报《医疗机构药品不良反应/不良事件报告表》。

主要问题：护理不良事件不能网上上报，利用信息资源加强管理，第十节、患者参与医疗安全

建立各项操作告知制度，通过各种方式鼓励、告知患者参与

医疗安全，包括用药、有创检查等诊疗活动。每年进行各种不同形式的宣传，为患者及其家属提供相关健康知识教育，协助患者做出正确的理解与选择。主动邀请患者参与医疗安全活动，如在诊疗操作时，要求病人或家属陈述病人姓名等进行身份识别；手术前进行手术部位的确定等等。

主要问题：医务科对患者参加医疗安全活动有监管有待进一步加强。

第四章、医疗质量安全管理与持续改进 第一节、质量与安全管理组织

质量一直是医院发展的重中之重，始终倡导“以病人为中心，持续质量改进”的服务理念，制定医院全年总体规划和目标。

医院质量管理与安全管理委员会统一领导和协调全院各相关委员会工作，医务科、门诊部办公室、护理部、院感办等职能部门负责日常医疗质量与安全监督管理，定期进行医疗质量督查活动，发现问题并及时整改，考核结果纳入每月科室绩效考核中。

医院实行科主任负责制，各科有质量控制登记本，明确科室质量管理小组每月必须完成的工作内容。第二节、医疗质量管理与持续改进

医院制定了《县医院医疗质量管理及持续改进方案》每月根据方案对全院所有临床医技科室进行监督检查，结果纳入科室绩效考核。

医院建立了完善的医疗管理制度，编制了《围场县医院医疗管理制度及医务人员岗位职责汇编》、《围场县医院病历书写质量要求及相关规章制度汇编》 特别是核心医疗制度的落实情况作为重点内容，严格规范临床医务人员的执业行为，合理检查、合理用药。

医院将医疗规章制度、规范等培训纳入住院医师规范化培训

和临床技能培训及考核中。医院不定期举办各种医疗质量与安全培训。

为加强医疗风险管理，提高医疗质量，保障医疗安全，坚持重点科室、重点人员和重点环节的防范；同时通过医院信息化系统实现电子病历。第三节、医疗技术管理

按照相关法律、法规、部门规章和行业规范的要求，医院对医疗技术严格管理，医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求；医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，医务科落实一、二、三类医疗技术的管理，同时为规范医师执业行为，保障医疗质量和医疗安全，对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制等。主要问题：医疗技术分级分类管理监管有待进一步加强；对技术分级、准入、中止实施动态管理。

第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进

临床路径开展10个科室，13个病种,全部是纸质表单填写。未在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

主要问题：临床路径入组率偏低，没有信息台帐。单病种上报病例数不全，指标填写不完整，未有定期分析单病种质量指标信息。费用指标也不符合要求。

第五节、住院诊疗管理与持续改进

医院制定了《患者病情评估制度》，积极开展临床路径管理和单病种质量控制，目前共开展临床路径管理13个病种，严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》和卫生部抗菌药物专项整治活动的有关要求，切实规范抗菌药物临床使用行为，切实进行监管。严格三级医师查房制度，对上级医师查房时限、次数及查房内容

有严格要求，医院制定了会诊制度，有院内院外会诊管理制度与流程。病历书写规范对出院小结书写有明确要求。

医院各专科均建立了科室质量管理小组，工作职责明确，要求每月必须完成相应工作，完成情况纳入每月医疗质量考核。建立住院超过30天的患者管理制度。

新生儿病房床位数能满足患儿救治需要，且做到一床一患且各种设备齐全。所有设备均定期保养检修，专人管理登记，保持在性能良好状态。

第六节、手术治疗管理与持续改进

为了确保临床医疗安全，防止差错、事故发生，规范临床手术科室的诊疗、手术规范，在工作中建立和完善了各项制度与工作流程。确立了手术医生资格分级授权管理及手术医师分级管理制度，对临床手术医师的手术级别有了明确的规定，建立完善了患者术前准备制度、病情评估、术前讨论制度、重大手术的报告与审批制度、急诊手术登记与管理制度、病历书写制度、术前抗菌药物的临床应用制度以及非计划的再次手术的登记管理制度，非计划再次手术的登记与管理制度。

主要问题：手术后并发症的风险评估未落实；对手术后并发症数据的监测和管理不足。第七节、麻醉管理与持续改进

医院麻醉科有先进的管理理念，健全的管理制度。全科8名医师全部取得本科以上学历，学科人员梯队完整。

麻醉科依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。分为：住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。各年资住院医师须在上级医师指导下，根据ASA分级开展麻醉。

麻醉科制定了麻醉术前访视和评估制度，麻醉医生须术前一天到病房对病人做麻醉风险的评估和履行麻醉知情同意手续，使患者充分了解麻醉方案、相关操作及风险。为每一位手术患者制订麻醉计划，每天晨会交班随时抽查术前访视情况，对疑难和高风险的麻醉开展全科讨论，保障病人的手术安全。

医院现拥有手术台7张，麻醉科由科主任负责，由2名副主任医师，4名住院医师组成疼痛服务专门小组，根据科室制定的操作流程和相关指南进行围术期急性疼痛管理。对术后患者的疼痛治疗有专门的记录单，并术后及时随访跟踪镇痛质量，质控小组对疼痛治疗效果定期分析结果，总结经验，逐步降低镇痛副作用，不断提高镇痛效率。

主要问题：

1、麻醉数据库还未建立。

2、麻醉恢复室未已建立未运行。第八节、重症医学管理与持续改进

围场县医院重症医学科2007年开始筹备建设，2008年选派优秀医护人员到“承德医学院附属医院、华北煤医附属医院”进修学习，2009年1月正式开放接诊。

我科严格按照卫生部《ICU规范化管理指南指导意见》、《二级综合医院评审标准实施细则》等规定落实ICU各项工作和管理。逐步完善各项制度、流程、规范指导临床医疗护理工作。

由科主任、护士长、主治医师组成质量与安全管理团队，制定了符合本学科特点的核心管理制度、岗位职责、诊疗规范、应急预案、质量与安全指标，督查落实，确保重症患者的医疗和护理安全。日常诊疗活动遵循三级医师查房制度。对入住患者实行APACHEII评分，评估病情的严重程度和预后。实行重症医学科与专科医师联合查房，为重症患者提供专科诊疗支持。对疑难危重患者，实行多学科会诊，为患者制订最佳的诊疗方案。使用“腕

带”作为识别患者身份的标识，对传染病、药物过敏等特殊患者设有床头识别卡。严格执行“危急值”报告制度与流程，对危急情况及时发现，及早干预。遵照手卫生规范，减少医源性交叉感染。把呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导管相关性尿路感染、多重耐药菌感染等院感防控工作作为一项长期任务执行，不懈怠、不放松。

主要问题：部分医务人员手卫生的依从性仍需加强；院内感染控制工作需进一步加强。

第九节、感染性疾病管理与持续改进

按照《传染病防治法》和《医院感染管理办法》，设立感染性疾病科。感染性疾病科。有健全的组织构架和规章制度，人员结构合理。近几年无传染病的流行和医源性感染的责任事件发生。

感染性疾病科的工作人员均按照培训计划进行岗前培训，考核合格后方可上岗。

感染性疾病科严格预检分诊制度，根据传染病防治法的有关规定和诊疗规范，执行“首诊负责制”，按照传染病报告时限及时报告传染病疫情。新发传染病和监测病例及时通知县疾控中心，对监测病例进行流行病学调查、采样，有处理流程。对高发传染病按上级部门的要求落实控制传染病传播。医院有符合国家标准的消毒和防护用品及预防措施；有职业暴露的应急预案、处理流程和职业暴露费用的报销。

根据《医疗废物管理条例》制度医疗废物处理规范，医院感染管理科定期监督检查，医疗废物和污水处理，有完整的监测资料，并通过环保部门评估检查。

院感科根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》制定了医院突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制定和流程，按照传染病报告时限，实行网络直报。定期

对临床医生进行传染病知识和技能及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，对传染病疫情的报告、登记完整，有奖惩制度，将传染病漏报列入医疗质量考核之中。

采用健康教育大课堂和疾病宣传日如世界艾滋病日、结核病日、疟疾日等，开展多种形式的传染病预防知识的健康教育和咨询活动。

主要问题：进一步加强职业暴露的应急演练和传染病处臵的演练。第十节、中医管理与持续改进

围场县医院中医科开设中医门诊、针灸室、中医按摩室，建立起较为严格的员工工作制度、较为详细的岗位责任制度和较为系统的中医临床诊疗规范，科室通过对规章制度执行情况的定期自查、评估、分析和整改，使得医疗和学术水平不断提高。中医科成立了以科主任、护士长、门诊组长为核心人员的医疗质量控制小组，定期检查各项医疗制度的落实情况；建立了安全控制指标和评价考核制度，使各项医疗工作得以持续改进。主要问题：

1、无中药煎药室。

2、中医科未开展疑难危急症的病情评估。第十一节、康复治疗管理与持续改进

我科依据评审细则认真研究，按照规范的康复治疗指南，对不同患者实施康复评定、治疗，制定明确的目标。我科成立了以医生和物理治疗师为主的专门小组对神经内科、骨科、ICU和其他需要早期处理的患者进行早期床边康复治疗。对于每位住院康复治疗的患者我们就治疗方法、目标和可能出现的风险均等告知患者和家属并希望其积极参入配合康复治疗，对患者可能出现的意外医、护和治疗部门都有相应的紧急预案,以确保患者在康复医学科住院治疗期间安全。科室从事康复治疗的各级人员均从正规

康复医院进修学习，同时定期或者不定期参加专业范围的继续教育学习和提高,康复治疗技术和素养在临床实践中得到不断完善。康复治疗质量控制体系健全，涉及治疗与评定的方法、技术、疗效、质量和服务等方面，对各项治疗记录、各项评定和康复计划的制定、治疗所提供的服务、患者的满意度及其他医疗指标每月有检查,发现问题并督促改进。

主要存在问题：

1、我科康复治疗师人员不足。

2、我科平均住院日达不到医院要求。

十四节、药事和药物使用管理与持续改进

我院设有健全的药事管理体系，对医院的药事工作进行监督管理。药事管理委员会定期组织召开药事管理工作会。药剂科下设门诊中西药房、中西药库、住院药房，部门岗位职责明确，严格执行药品调剂制度，遵守调剂标准操作规程；对患者进行用药指导，提供用药咨询服务。同时设有专门的质量与安全管理小组，开展质量与安全管理工作；建立了有效的药品质量监控体系，落实相关合理用药质量安全指标；制定了特殊药品管理规范及特殊药品应急预案，保障患者用药安全。药剂科建立有多项规章制度并不断完善，持续改进。科室定期组织业务学习，不断提升人员专业技术水平。

临床药学室配备专职临床药师，参与临床药物治疗，定期开展处方点评，并对不合理处方进行干预。医院重视抗菌药物的合理使用，建章立制，形成监控管理的长效运行机制；对微生物送检率、抗菌药物使用率、外科围手术期抗菌药物使用率进行常规监控。

主要问题：

1、尚未建立医院药品质量监测网络(平台)，无全院集中的静脉药物配制中心(室)。

2、合理用药监控软件系统不完善，3、药师查房工作有待完善。

第十五、临床检验管理与持续改进

检验科开设尽可能全面的检验项目，提供24小时急诊服务，并尽量缩短急诊检验报告时间。建立了完善的危急值报告制度；项目、设备和试剂的管理程序并规范执行。在开设新项目方面，严格审批及实施流程，充分征求临床科室专家的意见。建立了完善的《实验室安全》手册。在实验室安全管理方面做了大量工作，取得了良好效果，有效地杜绝了安全事故的发生。

检验科对实验室内各级各类人员制定了明确的资质要求，并规范执行。检验科质控小组每月都会进行检验质量控制活动，取得良好效果。

制定了严格的控制目标，充分保证每一项检验结果的准确性。规范了检验报告单的格式，包括双签的要求。

建立了完善的试剂和校准品的管理程序，并规范执行。对使用的各环节环节进行控制，确保检验结果的准确。

检验科在科主任的领导下，组建了科室管理层，在科室管理、质量和安全等方面进行了全面有效的管理。

主要问题：由于急诊标本较多，在上午高峰期无法做到门诊30分钟出报告；对于标本的采集运输缺乏多科合作的监管；医院建立了POCT管理制度，有待进一步完善。第十六、病理科管理与持续改进

临床病理实际占地面积约120平方米，科室内部布局基本合理，配备各类专业技术设备, 开展各项辅助检测项目，能较全面地满足日常病理诊断和临床治疗的需求。近年来，每年完成HE切片病理诊断2千800余例、细胞学诊断2千200余例，术中冷冻切片检查与诊断180余例，免疫组化284项、各类分子病理检测约12例。

病理科长期从事病理学临床病理诊断正高职1人，临床病理

诊断经验丰富、技术水平较高，市级名医、承德市病理副主任委员。在岗医师1名具有大学本科学历。

在医院的关心和支持下，正在进行取材室改造，改造后将进一步改善取材室空气质量，加强人员职业安全保护。

科主任及其领导的病理科质控小组，根据医院核心制度，以临床为中心，病理报告诊断规范、疑难病例科内讨论会诊制度、临床病理联系制度、病理档案管理制度等，并不断加以修订完善。使各级医技人员和管理人员的岗位职责更加明确。每月定期抽查各项制度履行情况，定期抽查病理报告、HE切片、冰冻切片、特染切片和免疫组化切片质量，并进行评估，定期检查仪器运行、试剂保存情况及质控记录。

主要问题：病理标本质量管理有待进一步加强

十七、医学影像管理与持续改进

（一）医学影像服务项目与医院功能任务一致，提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。所有项目明确且有时限规定，及时完成检查。各类检查统一编码。PACS系统运行良好，具备3年以上离线存储功能。工作站具备3年在线查询。医、技人员配备符合规范，科室内人员均具有相应的资质和执业资格。专业组齐全、设臵合理，人员梯度结构合理。各检查病区均配备有齐全的抢救用的药品及器材，科室有紧急意外抢救预案，科室人员具备紧急抢救能力，熟悉抢救流程，发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救并对抢救过程有记录和讨论。

（二）建立各项规章制度和技术操作规范。

（三）科室设备设有专人管理并记录每天设备运行情况，定期对放射设备进行检测和维护。设备完好运行率达95%以上。

（四）科室有专门的质量与安全管理小组，每天对图像质量和报告质量进行评价。

（五）科室有诊断报告书写规范，审核制度和流程。有重点病例随访和反馈制度。

（六）对放射设备和场所定期检测。影像检查室门口设臵电离辐射警告标志，影像科通过环境评估。

（七）有完整的放射防护器材。放射工作人员佩戴放射剂量计，定期体检。无放射安全不良事件。有放射安全事件应急预案，处臵流程。

（八）有科室质量和安全管理小组。有医疗安全不良事件事件报告。

（九）开展质量和安全管理，落实相关措施。大型X线设备阳性率≧50%，CT阳性率≧60% 主要存在问题：质量和安全管理考核结果没有应用于个人考核。第十八、输血管理与持续改进

依据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，我院成立了临床输血管理委员会，负责贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施。

临床输血管理委员会下设输血质量管理小组。负责临床输血质量管理及具体考核评价工作；制定专业技术人员培训计划，组织开展院内临床输血知识的教育与培训；监督、指导临床输血科学，推广临床输血新技术、新材料、新业务，促进临床安全、合理用血；积极参与医院疑难、大量输血的指导与协调；积极协调相关科室用血，调剂血源，减少因血液及其制品过期造成的浪费；健全协调机制，应对临床紧急用血、特殊用血。

并且我院按照二级综合医院评审有关输血管理的要求，制定和完善了一系列相关流程、规范、预案、方案，实施并持续改进。第十九、医院感染管理与持续改进

医院感染管理组织健全。围场县医院一直成立有医院副院长任主任委员的医院感染管理委员会，院感染科主任每月参加绩效考核会议，能及时发现、沟通协助解决医院感染管理中存在的问题。院感染科共有专职人员3人，近几年无重大感染责任事故。

医院感染管理制度健全。医院感染管理科于2013年将“围场县医院感染管理制度”重新修订与更新，重点科室制定有科学的SOP,院科两级医院感染管理组织每月进行临床科室医院管理考核，并通过内网及《医院感染简讯》及时反馈各科室负责人员，促进了质量的持续改进。

医院感染管理培训有计划，考核、相关资料完整。规范开展医院感染管理监测，每年开展一次现患率调查，根据医院感染管理监测规范要求，开展目标性监测。多重耐药菌多部门合作管理，有管理制度、培训、监测、干预。多部门合作机制，每季召开多部门联席会议，强化了多重耐药菌的管理。参与抗菌药物临床使用管理。严格落实医院消毒隔离工作，医院消毒隔离工作制度健全，设备设施齐全。防护用品合格。发现问题及时整改。消毒供应中心流程合理，灭菌合格率100%。

主要存在问题：微生物室尚无开展同源性分析；，医院感染信息系统达不到标准要求。

二十、血液净化管理与持续改进

血液透析室人员配备合理。拥有天创双级反渗直供式水处理设备一台，可提供高标准的透析专用反渗水。给透析病人提供优质的一体化治疗和护理。

血液透析室作为医院的重点感染控制科室，直接在医院感

染管理办公室的垂直管理下成立血液透析室感染控制组，接受院感专职人员的感染监测。各项感染管理制度齐全，建有血液透析室医院感染管理小组工作职责；血液透析室感染控制组工作计划；血液透析感染控制制度；血液透析质量控制管理规范；医护人员职业暴露后处理及上报流程；医院医疗废物管理规定；医务人员职业暴露后管理制度。医务人员严格执行。严格执行《血液净化sop》规范，做好水机，透析机，透析液的监测工作。

科主任的领导下全体医护人员学习演练紧急处理预案常见并发症的处理，并进行考核。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。

主要问题：信息化工作较落后，导致透析病人管理数据统计分析工作落实不好。

第二十三节、病历（案）管理与持续改进

为每一位急诊和住院患者建立符合书写规定的病案记录。病历及时归档，按《病历复印管理规定》查询复印。采用了卫生部发布的疾病分类ICD-10进行分类编码。建立了出院病人的病案查询系统。

主要问题：病例归档还需进一步加强管理 第五章、护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

院领导高度重视护理工作，确立了在分管护理的副院长领导下的二级护理组织管理体系，即护理部总护士长→病区护士长二级垂体护理组织管理体系。在护理副院长的领导下，设护理部设护理质量与安全委员会、对护理工作实施目标管理。各层级护理

管理岗位为：总护士长 1人，护士长组长5人，病区护士长18人，人员职责明确，护理管理体系运行良好。配合医院“创建二甲医院”的目标和总体发展规划，护理制定了“三年护理发展规划”，护理工作计划等，将具体开展的工作落实到月计划中执行并有总结。各种计划和总结内容以文字材料、会议培训等形式向全院护士进行传达，各项措施由各护理委员会落实，追踪分析，持续改进护理工作。

按照《护士条例》的规定，制定本院《护理人力资源管理制度》等相关制度。并根据医院相关制度实施护理人员分层级管理、培训与考核，建立完善的护士技术档案。

病房按照《责任制整体护理管理制度》，实施责任制整体护理工作模式，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。病房和护理部定期自查、分析、整改，持续改进护理工作。

护理部制定了《护理质量管理制度》，构建了以病人为中心的优质护理服务组、以管理为核心的护理管理及文件书写督导组、以护士行为规范为重心的分级护理及病房管理组、以药品及设备运行为重点的安全生产考核组。科室按照质量标准及实施细则开展工作，护理部定期对科室的各项护理质量进行检查、评价、分析，每月召开全院护理质量总结分析会议，反馈各专科护理质量及存在问题，制定护理措施，改进护理工作。

护理部制定了《临床护理常规》、《护理技术操作规程》、《危重患者抢救常规及危重患者抢救流程》等以及《查对制度》、《交接班制度》、《安全输血管理制度》、《分级护理》等各项核心制度，护理部及科室组织护士对上述内容进行培训，护士知晓并落实在工作中，全面落实护士职责。

主要问题：《护士条例》落实情况成效评价还需加强。

二、护理人力资源管理

按照《护士条例》有关规定，制定了聘用护理人员相关管理制度及执行方案，并落实同工同酬，护理人员每年离职率≤10%。护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务，按职称、经验、学历、技术水平和能力对护士进行分层使用，并充分体现工作性质、工作任务、责任轻重、技术难度等要素，每位责任护士分管病人数≤10人，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。责任护士对所分管病人进行有针对性的个性化服务，护理服务细节措施到位。科学调配护理人力资源，将资源护士人数扩充至32人，在护理部的直接领导下，为临床提供充足的护理人力资源，有效解决临床短期缺编情况。

科学绩效考评，以护理单元为单位进行二次分配，实行按劳分配，多劳多得，优劳优得，同工同酬 的工效挂钩原则。确定绩效考核指标，包括：护理专业的岗位职称、工作年资、学历、工作量、工作效果、病人满意度等。根据《护理人员培训制度》及《护理人员考核制度》，每年对护理人员在职继续教育培训制定了详细的培训考核计划，医院对护理人员培训培训模具及设备给予大力支持，考核结果与评优、晋升等挂钩。

主要问题 紧急情况下护理人力资源调配演练不够。

三、临床护理质量管理与改进

护理部依据《综合医院分级护理指导原则》制定了符合医院实际情况的《分级护理制度》，各科室进一步结合专科情况细化的分级护理内容、护理措施及标准，并进行公示。

依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》，护理部及科室分别制定了优质护理服务规划、目标及实施细则，规范护理行为，优质护理服务落实到位。全院优质护理服务病房覆盖率达85%。

有《责任制整体护理管理制度》，临床护理人员实施“以病人为中心”的整体护理，并充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素，责任护士每天从病情、生活自理能力、治疗、特殊检查、基础护理、健康教育、心理需求等方面全面评估病人，为患者制定个性化护理服务需求计划，科室及护理部对责任制整体护理工作进行定期检查，评价和分析，对存在的问题及时反馈并进行改进。根据《危重病人抢救工作管理制度》、《危重病人安全管理制度》等，护理部制定了危重患者护理理论及技术培训计划，不断提高危重病人的护理水平。

根据卫生部2011版《临床护理实践指南》，制订了符合我院的围手术期护理常规、评估制度和处臵流程，手术科室按制度执行并落实围手术期病人的护理，护理部定期进行围手术期护理评价，不断改进围手术期患者的护理质量。

护理部制定了《执行医嘱制度》、《护理查对制度》、《输血查对制度》、《输血安全管理制度》、《输血反应预防、应急处理及报告制度》及《输血技术操作规范》等相关制度和流程，护理人员知晓并严格执行。并对各种相关制度及操作规范等进行培训，护士掌握输血技术操作规范，在输血时严格执行双人查对制度，并按要求进行记录。护理部定期检查、督促和改进。

护理人员知晓仪器使用制度与操作规程，并能熟练应用。护理部定期对仪器设备管理的督查及仪器设备使用规范的督导。

根据《病历书写基本规范》，制定护理文件书写标准及质量考评标准，护理人员知晓并按照相关规定书写护理文件；建立了《疑难重症护理查房、讨论制度》、《护理会诊》制度，对会诊人员的资质有明确要求，按照相关制度开展工作，解决病人实际问题。护理部定期检查、分析和改进。主要问题：护理会诊开展有待加强。

第四节、护理安全管理

护理部制定了《护理不良事件防范管理制度》及《护理不良事件报告及管理制度》，实施非惩罚性护理不良事件报告制度，并对跌倒/坠床、管路滑脱、压疮、给药错误等制定了一系列的安全管理制度及保障护理安全的细节管理措施。对发生的护理不良事件进行成因分析及制定改进措施，为了进一步提高病人安全护理质量，护理部制定了《临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范》，并对护理人员进行培训，护理部定期对护理人员进行临床常见护理技术操作的考核。根据《护理质量重点环节管理制度》，护理部还整理了临床工作中紧急意外情况的应急预案和处理流程，汇编成册，下发到各科室，由护士长组织学习和演练，不断提高护理人员应急管理能力。

主要问题：虽然重视护理安全，有相关制度、流程、预案等，并对上述内容进行了培训、考核，但是仍需要进一步完善。第五节、特殊护理单元质量管理与监测

一、手术室

手术室建筑布局合理，分区明确，洁污区域分开，工作流程符合要求。护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。护理部定期检查落实情况，并有反馈及整改措施。

按手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规进行手术室的管理工作，有手术室各级各类人员的相关培训和考核，对新入职手术室护士有规范化培训、考核。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格。有手术室护士培养计划。有《手术病人安全核查表》，有手术病人接送制度，按《手术患者查对交接单》进行手术患者的交接，手术病人进入手术室前做好手术标记。有手术标本管理制度，严格按手术标本的管理、送检流程进行标本的管理及送检。严格执行输血及用药核对制度，按《手术

用物清点记录单》的要求规范清点手术器械和物品。有手术室应急预案的培训及演练记录。

手术室设臵质量活动小组，每月不定期按照《手术室感染预防质控评价表》进行检查，发现问题，提出整改措施。有空气质量、环境监测以及手卫生监测记录。有职业防护用物。严格执行医疗废弃物的管理和交接。

主要问题：加强职业防护措施的落实。

二、消毒供应中心

消毒供应中心设施、设备完善，符合相关规范要求。设专职护士长1名，质控员1名，符合消毒供应中心管理规范的要求。（1）根据我院实际工作情况建立了健全各项规章制度，完善了工作职责与流程，并定期进行修订，制定了特殊事件及有专科特色的应急预案。

（2）定期征求临床科室意见发放满意度调查表，对临床科室提出的意见制定改进措施并及时反馈给科室。

（3）建立消毒供应中心护理质量追溯信息系统，有清洗、消毒、灭菌效果监测制度并有监测记录，各区组长负责监测工作,质检员负责全面质量检查工作。

1、清洗效果（物品清洗质量2～3天随机抽查一次，待灭菌包内全部器械清洗质量每月定期抽查一次），均有记录。

2、消毒效果（湿热消毒：记录每次消毒的温度、时间或A0值；化学消毒：定期监测消毒剂浓度）。

3、灭菌效果（物理监测每次灭菌运行监测并记录；生物监测压力蒸汽灭菌器灭周监测一次）；

4、灭菌器新安装、移位和大修后要进行物理、化学监测，生物监测空载连续监测三次；脉动预真空压力蒸汽灭菌器重复3次BD测试。

（4）建立了完善的基础及专科培训计划，并有考核及效果评价，有记录。

主要问题：进一步加大消毒供应中心各项制度和措施落实的监督、评价及成效分析。

三、新生儿科

新生儿室有工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规、专科技术规范、专科特色的应急预案，并有演练及持续改进。有护理专项质量考核标准、培训及记录，护理人员资源配备经过专科理论及技术培训考核。有新生儿暖箱、奶瓶及奶嘴的消毒规范，监测合格。有传染病患儿的隔离护理制度。新生儿病室遵循医院感染预防与控制的原则，对医护人员有手卫生的培训，并知晓手卫生的重要性。

主要问题：

1、护理人员配备不足

2、新生儿病室布局欠合理 第六章医院管理 第一节、依法执业

医院依法登记取得《医疗机构执业许可证》，定期校验并及时完成变更登记，所提供的服务与执业许可证上核准的项目相符并将诊疗科目、时间、收费标准等在门诊登记，接受社会和公众监督检查，从无对外出租，承包科室及院中院现象。

医院根据规定按时进行校验，所有发布的医疗信息均证

实可靠，设有宣教科对发布医疗广告、医疗信息进行监督管理并及时更新，从未发布虚假医疗信息和医疗广告。

组织全院梳理并更新出版了医院《职责与制度》，定期开展培训全员教育培训，提高员工对规章制度的依从性，各部门对相关规章制度知晓率高。

主要问题：员工对岗位相关的常用法律法规知晓率有待进一步加强。

第二节、明确管理职责与执行机制，实行管理问责制

医院实行院长负责制，院领导和职能部门管理职责和责任明确。院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题。院长充分授权，尊重职能部门意见，鼓励全体员工参与管理，积极提出建议和意见。院领导带动相关职能科室，定期开展行政查房。

医院重大事项充分论证并在征求员工意见后集体讨论决定。实施前获得职代会通过，并在决议中进行记载，“三重一大”事项按惯例权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。

医院有清晰的组织架构图，在院内进行公示并及时调整更新，医院运行状况与组织架构图完全符合。

医院职责与制度收录了全院性和各部门的工作制度和流程，《职责与制度》在内网公布并出版分发各科室。各岗位管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责完全知晓并自觉执行，成效良好。

医院实行目标管理责任制，有绩效考核科针对全院各科室实行绩效考核办法，针对目标落实及发现问题整改情况进行奖惩，取得良好成效。

定期召开周会，并由职能科室根据工作需要，牵头召开联席会议，达到全院沟通协调无障碍，院领导定期召开院长办公会及

扩大会议，就重大问题进行贯彻落实及协调等工作。会议重要决定及时传达到各相关部门和员工，由办公室负责对每次会议决议进行监督检查、追踪落实。

医院定期组织各级管理部门参加管理知识和技能培训，并做到及时更新修订，保持现行制度与卫生行政部门新发布规章制度一致性。

第三节、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和长期发展规划

医院的愿景是“树人文医疗，创区域品牌”，员工对医院愿景充分知晓。医院宗旨、院景、目标及功能任务等符合区域卫生发展规划。各项工作均围绕医院功能任务开展，取得确实成效。

根据医院的愿景和目标，医院制定了长期发展规划以及计划，并根据医院计划制定工作要点及各科室计划。规划的制定充分征求了职工意见并经过职工代表大会讨论通过，各科室对科室的计划任务知晓充分。第四节、人力资源管理

人力资源科现有工作人员2人，承担人员招聘、岗前培训、聘用期满人员考核、职称考试、职称申报及岗位聘任、薪酬、各项社会保险缴纳、奖惩考核等方面的工作。人力资源科目前有较为齐全的规章制度，并且能根据实际工作需要和各科室的需求，不断补充和完善人事管理制度，同时将办事流程、规章制度、职能职责等内容通过文件汇编、院内网络平台等多种渠道公布，方便职工查询，提高了工作效率。

在人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配臵方面，人力资源科根据医院工作要点要求，制订围场县医院人力资源发展规划、人才梯队建设计划、人力资源配臵和调整方案，作为医院人力资源工作参考。目前人才梯队建设、人力资源配臵满

足医院发展与医疗工作需求，符合相关标准要求，卫生专业技术人员配臵及其结构适应医院规模任务的需要。

在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院。主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，配备副主任医师的科室达94.4%。医师、护理人员有较为完善的紧急替代机制和灵活的调配方案，能够满足医疗工作的正常开展。

医院制定了各岗位人员职责，明确了各类卫生专业技术人员资质、能力及工作内容，建有卫生专业技术人员技术档案，对进修生、实习生、研究生等外来短期工作人员的技术资质管理有较为规范的管理程序，并与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。

第五节、信息与图书管理

医院2007年成立了由医院一把手为组长的“围场县医院信息化建设领导小组”，领导小组成员为医务科、护理部、院感科、财务科、人力资源科、药剂科、设备科、总务科及信息化部门负责人组成，负责讨论和制定医院信息化建设规划及预算。医院设信息科，专门负责医院信息化建设的管理和技术保障工作。医院信息化建设领导小组每年召开一次会议，讨论和确立当年的信息化建设规划和预算。每个信息化项目在不同的建设阶段都会召开相关部门的协调会，有会议记录。信息科在每的考核结果均为合格。

2009年制订了第一个信息化建设中长期规划（2009-2011），2011年底又制订了第二个信息化建设中长期规划（2012-2014），并每年根据建设进展调整下计划任务。

医院目前正在使用的主信息系统达40多个，主要分为两大部分：建立以电子病历为核心的临床业务平台及医院管理为核心的

各职能科室管理平台。HIS统计查询、电子病历、病案管理等系统中均可实时调阅医院管理数据和医疗质量控制资料,及时自动生成各项相关的统计报表。为了更好的让医院使用完善的信息系统支持临床及医院的管理工作，医院准备在2014年年底到2015年上半年，升级医院的信息化管理系统，用更好的信息化手段管理医院。

医院于2008年实现与医保、新农合数据对接。医院已建立远程医疗系统，目前可与河北省4家三级医院实现医疗信息共享，并已与301医院远程会诊中心达成协议，进行与301医院的全院级远程医疗会诊合作。

对数据安全、网络安全、信息保密有严格的管理规范。电子病历中对患者信息访问有严格控制。有系统及网络故障应急预案。信息化项目的预算和执行严格按照医院相关规定进行。

图书馆在制度建设上较为完善，有着完备的工作制度、管理制度和服务制度，图书馆现有纸本馆藏总量近1万册，2014年初上线了电子期刊及电子图书系统，并将电子图书及电子期刊系统安装至各科室工作站中。第六节、财务与价格管理

围场县医院实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制，人员配臵到位，有内部监督制度和经济责任制.有月度、季度、财务报告并由季度及财务分析报告.相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求.做到日常监督与专项检查相结合并接受有关部门监督。

医院依据新的会计、财务制度重新制定了《围场县医院财务管理规定》、《固定资产管理制度》、《物资采购制度》、《医院门诊预约诊疗管理制度》等，并以医院红头文件的形式颁发，进一步规范固定资产管理，确保医院资产安全、高效运转。

负债管理制度，严格控制医院债务规模。从近三年财务决算及分析报告中反映医院的资产负债率、流动比率、速动比率均控制在合理范围内。近3年的资产负债率分别为：2013年是37.98%；2012年是37.64%；2010年是33.40%；近3年的流动比率为2013年是1.12，2012年是0.90，2011年是0.75；近3年的速动比率为2013年是0.92,2012年是0.674,2011年是0.56。由此可见，医院变现能力强，且处于较低偿债风险水平，具备一定的偿债能力。

县医院物价管理部门在“财务科”，由财务副科长担任兼职物价员，并制定了《县医院物价管理制度》和《物价管理员工作职责》。并负责及时传达相关的信息.每个科室均配臵一名物价管理员，负责本科室日常的物价管理工作和与职能管理部门的沟通。主要问题：在2012年实施的新医院财会制度中要求医院财务报告需经过注册会计师审计，但卫生部尚未做硬性要求，且聘请注册会计师事务所进行审计成本不菲，因此医院目前尚未实施，有县审计局的审计报告。具体的预算考核制度还待健全。医院预算考核结果尚未实现与年终内部收入分配挂钩。第七节、医德医风管理

医院高度重视医德医风建设，成立了由院长任组长、院领导班子成员、所有中层干部为成员的医德医风领导小组和由院党总支书记书记任组长、副书记任副组长、相关职能科室负责人为成员的考评小组，建立了完整的医德医风管理体系，建立了全院医务人员医德档案，明确了行风建设办公室挂靠党办，规定医德医风考评方案并每年考评，医德考评与考评同时进行，进入个人考评档案。

在医院编印的《职责与制度》、《围场县医院医院精神文明及行风建设实施方案》、《围场县医院医务人员医德医风考评细则》、35

《纠正不正之风责任书》以及《行风建设承诺书》等职责与考评制度中，均明确提出有关医德医风要求；党办、客服部、办公室通过邀请专家来院授课、岗前培训、观看廉政教育录像、以科室为单位集中学习、印发学习手册等形式进行教育培训。

医务人员熟悉相关核心制度与规范要求，能严格按照相关要求执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，无推诿、拒诊病人现象；医务管理部门、纪委监察部门定期组织检查并纳入医德考评。

医院印发《围场县医院医务人员医德医风考评细则》，将医德考评与评先评优挂钩并实行一票否决。党办负责定期收集汇总医务人员拒收红包、回扣，收到表扬信、感谢信、锦旗等情况，结合《积分制管理实施方案》，进行表扬和奖励。评选先进个人、先进科室，年初在全院大会上表彰。

医院印发《纠正不正之风实施方案》，实行三级责任承诺，积极进行重点科室、岗位的廉洁风险点自查、排查和确定工作，监督重点岗位和重点人员的权力使用行为。第八节、总务后勤管理

机构健全，制度较完善，岗位职责明确，各班组工作满足医疗服务流程。后勤人员知晓岗位职责，督促落实，提供培训质量和提高制度知晓率；定期开展与各部门的协调会，定期进行满意度测评改进工作实效，针对患者的满意度调查工作来扩大范围实施。

水、电、气等后勤保障操作规程均上墙，人员结构合理，实行24小时值班制，各种记录完善，后勤保障安全无事故。

节能降耗工作稳步开展，采取一系列手段与措施努力达到医院下达的节能降耗的目标如更换老旧阀门杜绝自来水的跑冒滴漏；全院使用快开水嘴、快开冲洗阀达到节水目的；将全院3000

多只老旧灯更换为LED等达到节电目的；将所有电机改为变频控制；路灯、楼梯缓步处灯改为时控、光控，避免长明灯。

污水处理系统专人专管，有《污水处理工作人员职责》，所采取的污水处理工艺符合要求，排放水质达标。

主要问题：

1、对外包食堂的管理不能有效实施。

2、污水处理系统规模现已无法满足处理全院污水的能力 第九节、医学装备管理

医院成立了医疗器械管理委员会，设备科负责具体工作.设备科设臵有专门的设备维修室，里面有专业技术人员从事维护维修工作。医院有医学装备管理制度、人员岗位职责。有医学装备论证、决策、购臵、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处臵等相关制度与工作流程。有相应的医学装备管理制度及岗位职责的监管与考核机制（岗位责任制和定期轮岗制），有医学装备使用评价相关制度。有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。已经初步建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制。

特殊装备均具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。有特殊装备定期自查和监测。有计量设备监测管理的相关制度，计量设备每年进行强制检测，有相应的检测资料，均有计量检测合格标志。有保障医学装备使用管理相关制度和规范，有较为完善的医疗设备保障情况登记。设备科同厂家工程师协助各科室使急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。器材科有设备应用及调配机制的应急预案。医用耗材的相关记录较为详实，有相关医疗器械不良事件监测与报告制度。第十节、院务公开管理

我院严格按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》

规定进行院务公开工作，及时公开相关信息。

根据规定向社会公开医院资质、医疗质量、服务价格和收费信息、便民措施、集中采购招标、行风建设等，所有公开的资料均真实有效并及时更新。患者可凭挂号票、住院号自主查询医疗服务中所有费用清单。通过电子屏、公示牌、广播、信息公开栏等媒体发布公开信息、热线电话等。医院在各科室和门诊均设有宣传栏、资料索取点，门诊设有电子屏幕等供公众自主查询信息。

院内活动也及时向职工公开，重大决策事项、运营管理、人事管理、领导班子、党风廉政建设等信息在内网及信息公告栏发布。医院鼓励职工监督院务公开工作，通过院长值班、职代会、民主生活会、职工座谈会等多种途径听取职工意见。医院将征求和收集到的员工意见和建议及时汇总报告并尽可能应用到医院管理工作中。

第十一节、医院社会评价

我院于2013年6.24日成立客服部，对住院患者及门诊患者发放满意度调查表，对出院患者进行满意度回访。并由院方聘请社会监督员一名，站在患者的角度上广泛征求意见和建议，客服部对所有意见和建议每月进行排名、汇总、分析，改进工作。主要问题：没有医院就诊指南，没有说明患者权利的图文介绍资料.38

第四篇：二甲医院复审自评工作总结材料

二甲复审自评总结材料

为了迎接蚌埠市二级等级医院复审工作，我院近期开展了二甲复审自评活动，检查了心内、内

一、内

二、儿科等病区，总结出一些问题，现罗列如下： 心内病区：

1、交班本总体记录较好，仍存在缺少记录的情况；

2、危急值、医疗安全（不良）事件登记、上报不完善；

3、病历讨论本的讨论时间有差错，另讨论要登记汇总；

4、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

5、临床路径入住率不足；

6、医疗质量管理与持续改进记录本不完善；

7、病历：622床，住院号（2500），史德之，手术记录无上级医师签字；PCI术后原则上不用抗生素，如果医嘱上体现加用抗生素，需说明原因，并要有文字记录；

8、首次病程录中病情评估体现不足；

9、病情告知缺乏（一般药物的不良反应、病情变化、进展等）告知家属不足，未在病程中体现；

10、病历中病程缺少上级医师查房记录、签字不及时，院感调查表填写不及时等；

11、病历中化验单抬头标识、日期等填写不规范。

内二病区：

1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；

3、首次病程录中病情评估体现不足；

4、危急值报告登记本登记不足、未上报医务科、未及时处理（在医嘱、病程中体现）；

5、内二病区罗井书同志医师资格不确定，涉嫌非法行医；

6、病历：①信吉兰，住院号（2696）②蒋登云，住院号（2730），2月19日入院，28日检查时，入院9天，病程中无上级医师查房及签字；

7、科室工作人员个人档案资料不完善；

8、不良事件登记簿未完善；

9、转科记录本未完善（全院性）。

内一病区：

1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；

3、科室内培训材料不完善，应有人员签到本及考核内容等；

4、科室工作人员个人档案资料不完善；

5、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；

6、不良事件登记簿未完善；

7、首次病程录中病情评估体现不足；

8、病历中院感调查表未及时填写。儿科病区：

1、科室人员紧急替代方案的制定未完善；

2、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

3、首次病程录中病情评估体现不足；

4、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；

5、病历中院感调查表未及时填写。

针对上述问题和不足，院职能科室加强监督检查。

第五篇：自评报告

创建省级义务教育合格学校自评报告

排头乡中心小学

排头乡中心小学是一所全日制完全小学，地处涓水河畔，韶回公路和潭花公路交汇处。建校于一九六九年，是一所年轻的农村中心小学，九三年被评为湘潭市合格中心小学。撤区并乡后，被定为排头乡窗口中心小学。目前学校占地平方米，其中校舍面积平方米。拥有图书室、阅览室、仪器室、实验室、多媒体室、电脑室等11间功能室。其中图书室藏书一万四千多册，电脑室装机三十台，其他功能室设施齐备。此外，学校还拥有4×80M直跑道和200米环形跑道及水泥篮球场。学校美化和绿化已具规模。配备齐全的设施和优美宜人的环境为素质教育的全面实施奠定了坚实的基础。

目前，学校拥有全日制教学班6个，学生300人，教职工16人，这些教师具有良好的政治素质和业务素质，其中有党员5人；中青年教师占40％；教师学历合格率100％，其中具有大专学历的有 人，本科学历有 人；有小学高级（中学一级）职称12人，小学一级职称3人。良好的师资为素质教育的全面实施提供了有力的保证。全体教师坚持以育人为立校之本，视创新为办学之魂，学校教育、教学、教研水平一直居全乡前列，从二000年至今，有近十位教师的三十多堂次课在市县各级各类赛课活动中获得一、二、三等奖，有近百篇论文在国家省市县评优活动中获奖，有八十多名学生在各级各类竞赛中获得佳绩。学校曾连续多次被乡评为“明星学校”，二000年被评为县“文明卫生单位”，二00三年被评为县“示范性完全小学”，二00五年被认定为市级“现代技术实验学校”，二00九年创建省级合格学校。

义务教育合格学校建设是今年全省为民办实事的主要内容之一，我校以此为契机，解放思想，突出重点，全面规划学校的科学发展，深入细致地做好各项工作，力争整体提升办学水平，创办人民满意的教育。根据上级的有关指示，我校本着实事求是的原则，对照《湖南省义务教育学校办学标准（试行）》，对学校工作进行了全面严格的自评，现将自评结果报告如下：

第一章 总则

第三条：在市政府召开“农村合格学校建设布置、动员会”后，我校迅速行动，全面规划“创建工作”，在教育局“义务教育合格学校建设工作领导小组”的指导下做了如下工作：

1、组织全校教职工学习了《中共湖南省委、湖南省人民政府关于建设教育强省的决定》、《湖南省义务教育学校办学标准（试行）》、《湘潭市人民政府关于湘潭市义务教育合格学校建设的实施意见》和湘潭市教育局廖贻仲局长在全市“农村合格学校建设动员布置”会议上的重要讲话。

2、成立了“排头乡中心小学合格学校建设工作领导小组”，制定了“领导小组工作职责”。

3、制定了《排头乡中心小学创建义务教育合格学校工作方案》。

5、召开了全校“合格学校建设动员大会”。

第二章 校园规划建设

第四条：我校服务半径7km以内的入学适龄儿童全部就近入学。第五条：我校教学区、体育运动区、生活区布局合理，分区明确，整体协调。校园内绿树成阴，环境优美，文化氛围浓郁，符合小学生身心发展的特点，有利于学生和教师学习、工作、交往，能确保师生安全。

第六条：我校占地面积能满足教学及附属设施、体育场地、绿化用地的需要。

1、我校占地面积为 m2，生均占地面积 m2，超过了合格标准。

2、我校学生体育运动场地面积是 m2，生均面积为 m2；有200 m环形跑道田径场一个，面积为 m2，含标准篮球场1个；有水泥操坪4块，面积为3417.8m2；有风雨活动室1间，面积为 m2。

3、我校绿化总面积为1100 m2，生均面积约为4 m2。

第七条：我校校舍建筑总面积为 m2，生均面积为 m2，有功能室11间。

第八条：我校校舍设计符合《中小学校建筑设计规范》的相关要求，校舍安全，无D级危房。

第三章 装备条件

第九条：我校公共教学用房齐全。

1、有音乐室，有美术室、劳动技术室、多媒体教室、体育器具室、仪器室、科学实验室，计算机教室、图书室、阅览室、电子备课室。

3、有卫生室1间，并有兼职校医保健教师1人。

4、有综合档案室1间。

5、学校有行政办公室1间，教师办公室宽敞。第十条：我校实验、仪器设备齐全。

1、有科学实验室，内部设施齐全，学生按课程要求做各种实验。

2、我校数学、科学教学仪器配备符合《湖南省中小学数学、科学仪器配备目录》。第十一条：我校教学仪器、设施齐全，信息技术设备优良。

1、我校根据课程标准和本校实际，按《湖南省小学体育器材设施配备目录》、《湖南省中小学生卫生室器械与设备配备目录》及教育部《九年义务教育阶段学校音乐、美术教学器材配备目录》要求，配备了音体美卫艺和劳动技能器材。

2、我校有计算机教室1间，学生用机为30台；有多媒体教室一间，面积为65 m2，都能正常使用。

3、我校建立了教师电子备课室，有远程教育收视设备。

第十二条：我校图书室藏书量为14000册，超过生均标准；报刊杂志共 种；学科教学参考资料、工具书能满足教学需要。每年新增图书比例达到了藏书量标准的1％。

第四章 生均公用经费

第十三条：我校生均公用经费足额、及时到位，并每年有较大比例的增加。2008年下拨公用经费为 元，生均为 元；2009年下拨公用经费为 元，生均为 元。公用经费基本能满足办学需要。

第十四条：我校按照国家有关政策规范公用经费使用与管理。制订了《财务管理制度》和《公用经费管理制度》，按财务要求编制预决算。严格审批公用经费开支，没有在公用经费列支人员经费和基建投资。

第五章 队伍建设

第十五条：我校有一支以校长为首的优秀领导班子。

1、校长胡建平，本科学历，中共党员，1993年参加工作。校长热爱教育事业，热爱本职工作，有10余年从教工作经历，对教育工作熟悉，具有履行职责的专业知识与职业技能，并有一定的创新能力，有20多篇教育教学论文、经验总结、课题研究成果在市县获奖。参加过校长岗位培训和提高培训。

2、我校有校级领导3人，大学本科学历1人，大专学历3人，平均年龄33岁。领导班子按选拔程序任用，精干贤能，结构合理。

第十六条：我校教师队伍优良，结构合理。

1、我校教师均有教师资格证书，全部持证上岗，编制数合理。

2、有语文、教学、外语、科学、信息技术专任教师；有兼职心理健康教育教师和保健教师。

3、教师队伍职称、学历、年龄结构较合理。

☆ 职称结构：有小学高级教师12人，小学一级教师3人。☆ 学历结构：本科 人，大专 人，中师 人。

☆ 年龄结构：50岁以上6人，36～49岁5人，35岁以下5人；中青年教师占全校教师总数的60％。

第十七条：我校有一支具有先进的教育理念，熟悉教育规律，遵守师德规范，关注学生成长的教师队伍。

1、我校非常重视教师培训工作，每年选派教师参加各种观摩学习；学校通过校本培训，采取多种形式对教师业务理论培训和教学基本功培训，帮助教师更新教育观念，走进新课程，提高教育教学水平。

2、我校每年举办1-2期师德师风培训班，并有针对性开展师德师风教育，全体教职工能自觉遵守师德要求，规范教育行为。

3、我校教师普通话达标率为100％，信息技术达标率100％。

第六章 学校管理

第十八条：我校管理机构齐全，分工合理，职责明确，管理有序。

1、我校实行校长负责制，学校实行了行政负责人竞聘产生，校长聘任制度；学校各岗位教职工实行聘任制。

2、我校设置了教导处、总务处、少队三个二级机构，具体分管教学、学生、后勤等工作；有语文、数学、综合三个教研组，能有效保证教育、教学、教研工作的正常开展。

3、我校制定了各部门、各岗位工作职责，有检查、考核、奖励制度。

第十九条：我校管理能实行民主集中制，群团组织能充分发挥各自的作用。

1、我校制定了校长行政办公会议制度，一般每两周召开一次，实行民主集中制的原则。校长行政办公会议主要研究学校发展规划，议定学校重大事项，反映教职工和学生的意见，安排学校阶段日常中心工作。行政会议定的事情或决定，由教导处、学生处、总务处组织实施，通过校例会布置落实。

2、我校建立了教职工代表大会制度，每年召开一次以上教职工代表大会，强化民主管理和民主监督，审议、表决学校重大事项。

3、我校有党支部、工会、少先队组织。党组织能充分发挥政治核心作用，全体党员能发挥先锋模范作用。学校能按规定及时拨交工会经费；工会组织在关心职工、维护职工合法权益方面能充分发挥桥梁作用。学校党支部每年召开专题会议研究工会、少先队工作。

第二十条：我校制定了较全面岗位职责，教导处、学生处、总务处、教研组，图书、仪器、档案管理员等均有相应职责。每年进行考核，对评为优秀的部门和管理员进行奖励。

第二十一条：我校制定了《教职工聘任工作实施方案》、《教职工人事管理办法》、《考勤管理制度》、《奖罚方案》、《教师考核方案》、《小学高级教师职评方案》。实行教师聘任制，做到了责任明确、考核严格、奖惩分明。

第二十二条：我校制定了《财务管理制度》、《公用经费管理制度》；成立了以校长为组长的经费预算编制领导小组；有专职财务人员；经费支出严格按预算执行，坚持校长一支笔审批，财务行为规范。

第二十三条：我校制定了仪器设备、图书资料、文体器材、卫生设施、安全设施等方面的管理制度，全体师生能较好地遵照执行。教育资源配置合理，使用效率高。

第二十四条：学校安全机构健全，管理到位。

1、我校成立了安全工作领导小组，制定了安全工作管理制度和安全应急预案，每年与部门和各年级签订了“安全工作责任书”，明确了责任；聘请了派出所民警担任我校法制副校长，协管学校安全工作。

2、我校定期对学生进行安全教育，校内红领巾广播开辟了安全知识专栏，组织学生开展了防地震、防火灾等逃生演练，学生安全防范意识强，多年来学校未出安全责任事故。

3、我校坚持对校园和校内设施进行安全检查，排查隐患及时整改，确保师生的生命安全。

4、学校坚持24小时值守和夜间巡逻制度；节假日每天有一位学校行政值班护校。第二十五条：我校坚持校务公开制度；成立了以校长为组长的校务公开领导小组和校务公开工作机构及以工会主席为组长的监督协调机构；在学校设置了校务公开栏，并及时、全面进行校务公开。

第二十六条：学校十分重视教师的成长与发展，的一支精良的教师队伍。

1、制定了《2007—2010教师队伍建设规划》，提出了：“一三五名师工程”计划和“有本事就推，有能力就上，有贡献就奖”激励原则，鼓励教师参加学历培训、继续教育、多出教研成果，争做市县学科带头人和骨干教师。

2、我校坚持以人为本的原则，实行“事业吸引人，情感留住人，政策激励人，管理鞭策人，岗位造就人，培训提高人，环境催促人”的工作思路，切实关心教职工利益，为教职工办实事，2008年兴建了教师宿舍楼，为全校教职工购买了平安保险，为全校女职工购买了安康保险；工会组织切实维护教职工的权益，护贫帮困。

3、学校评优评先坚持向一线教师倾斜的政策。

4、学校每学期均开展了教育教学竞赛活动。

5、我校已通过了“模范职工之家”验收。

第七章 教育教学

第二十七条：

1、我校全面实施素质教育，推行创新教育，成立了以校长为组长的素质教育领导机构，以课堂教学为主渠道，推进素质教育向纵深发展，让我校学生全面发展、快乐成长。

2、我校每期的工作计划，均把素质教育作为重点内容；每期的工作总结，以总结素质教育成果为主，保证了素质教育能在实际工作中得到真正落实。

3、我校每期制定德育工作计划，有安排和总结，每期召开有全校教职工参加的德育工作会议，布置、检查德育工作。

4、我校通过思想品德课，提高学生思想道德水平，其它学科渗透，各科教师立足于课本，结合教学内容，联系学生实际，确定德育目标，寓德育于教学各个环节之中，使德育贯穿于教育教学的全过程。学校把学科渗透德育作为教学评优和教案评优重要内容之一。并发动教师撰写德育工作论文和经验总结。

5、着力推进绿色德育；利用国旗下讲话、红领巾、黑板报、班队会和重大节日实施传统形式德育渗透，并结合时代特点创新德育活动。2006年以“八荣八耻”教育为主题；2007年开展了“我心中的社会主义新农村”、“民族精神代代传”主题教育；2008年开展了“心系灾区”献爱心活动和“传播奥运理念，弘扬奥运精神，激发爱国热情”的系列活动，2009年开展了庆国庆60周年系列活动。

第二十八条：

1、我校坚持面向全体学生，没有开设重点班、实验班，学生成绩不排队公布，只通知学生本人。

2、我校转化后进生有具体的措施，每学期向教师收集部分转化学困生的典型材料。要求教师因材施教，促进学生德智体美全面发展。

第二十九条：

1、我校成立了以校长为组长的德育工作领导小组，由教导处具体负责实施德育工作，部门负责人、年级组长、班主任、少先队大队辅导员是德育工作骨干力量；学校强调“管理育人、服务育人、环境育人”的理念，全校教职工都是德育工作者。

2、我校建立了“三结合”教育网络。成立了家长委员会，制定了家委会章程，与学生家长建立了密切的联系，聘请了派出所民警担任我校法制副校长，共同对未成年人进行教育。

3、彭总故居是我校德育基地，曾组织学生参观学习，有针对性的对学生进行爱国主义教育。

4、我校一至六年级全部开设了《品德与生活》或《品德与社会》和心理健康教育课程，有兼职心理健康教育教师，每周有一节班会活动课。

5、我校建立了家访制度，每学期期中为集中家访时间，平时有针对性地进行家访，每学期家访率在30％以。

7、我校重视对学生进行行为规范教育，张贴了教育部新颁布的《小学生守则》和《中小学生日常行为规范》，要求学生熟记并落实于行动之中，每年推选区市级三好学生，评选“校园十佳”、优秀少先队员和校内三好学生。

第三十条：

1、我校严格按教育部颁布的课程计划开设课程，教学严格按课表执行。学生使用的教材除校本教材外全部是由教育局在新华书店统一订购的经国家或省级教材审定部门审定通过的教材。

2、我校制定了系列教学管理制度，并及时修订，做到与时俱进，能充分体现新课程改革的要求。学校建立了行政值班制度，并严格监督教学秩序和教师的教学行为。

第三十一条：

1、我校非常重视体卫艺工作，有分管副校长。

2、我校体育场地和器材基本达标。

3、我校按要求开足了各年级体育课，长期坚持“两课、两操”，开展了“大课间活动”，保证了学生每天在校有1小时以上体育活动时间。全校学生体育达标率每年都在98％以上。

4、学校坚持抓好防病、防疫、防食物中毒等工作，经常进行健康教育。利用多种形式教育学生防治常见病、多发病、近视眼，学校坚持卫生清扫、检查制度。

5、我校注重加强艺术培训和特长教育，坚持开展第二课堂活动或兴趣小组活，培养了学生艺术素养，近几年我校有多名学生荣获湘潭县“艺术百佳”称号。

第三十二条：

1、我校注重在科学等课程中开展实验教学，能结合教材实际开出规定要做的实验。

2、我校是省级“现代教育技术实验学校”，各班都配备了现代教育技术设备，全校教师都掌握了现代教育技术设备使用技能，能利用现代教育技术手段辅助教育教学工作。

3、我校每年组织学生开展科技实践活动。第三十三条：

1、在校园文化硬件建设方面，建有文化墙、黑板报长廊、宣传标语和警示牌；新建和改造了花坛，利用优美的环境育。

2、我校各年级根据学生的年龄特征每年组织了一次以上的文体活动。第三十四条：

1、学校有课外活动的整体安排，有体育、文艺、科技、电脑、英语等各种兴趣小组。

2、我校经常组织学生在基地开展保护环境的宣传活动、清除白色污染和养护花草树木的实践活动。提高了学生的环保意识，培养了学生自觉爱护环境的良好习惯。

第三十五条：

1、制定《排头乡中心小学生综合素质评价方案》。

2、根据新课程改革要求和学校的“方案”，我校每学期对全校学生实行综合素质评价，并对评价结果进行了统计。几年来，我校学生的综合素质评价合格率均为100％。

第三十六条：

1、我校成立了校本教研工作领导小组，制定了校本教研制度，开发了校本培训教材，实施校本培训。

2、学校成立了语文、数学、综合等3个教研组，坚持相互听课、评课，组织开展业务学习。

3、在教学课题研究方面，几年来我校参与1个国家级课题的研究和2个县级课题研究参与了2个省级课题的研究，有部分已取得了阶段性成果。

第八章 办学水平

第三十七条：

1、我校根据教育局规定，招收服务区内年满6周岁的健康儿童免试入学。

2、我校每年对服务区内的学龄前儿童进行了详细摸底，做好了学生读书信息记录。第三十八条：

1、制订了《扶困助学制度》，每年我校多方面筹集资金，对困难家庭的学生给予100元至200元资助，并有相关记录。

2、学校有心理健康教育计划，有心理咨询室，每学期进行了1-2次心理教育讲座。

3、制订了《保学留生制度》，多年来我校未出现过辍学情况；有学生异动情况记录，学生异动手续齐全；有毕业生去向表和去向证明。

4、有完整齐全的学生学籍申报资料。第三十九条：

1、我校以国家教育方针为依据，以推进素质教育为手段，每学期开展了促进学生德、体、美、劳全面发展的系列活动。

2、在推行国家新的课程标准中，我校特别重视学生个性潜能得到发展，有学生个性潜能发展的典型材料。

3、我校的教学质量得到了社会的广泛赞同，学生各科平均成绩全部合格，有学生成绩表和统计表。

4、我校学生品德优良，多年来无犯罪学生和受处分的学生.5、我校十分重视对学生进行健康教育，培养学生热爱体育锻炼的良好习惯；每年按《国家学生体质健康标准》对学生进行测试，及格率均在98％以上。

第四十条：

1、划分了卫生清扫责任区，学校对清扫情况每天进行检查登记，并纳入班文明竞赛评比当中。

2、通过家长会、问卷调查等形式，我们了解到，我校的办学水平得到了服务区群众高度评价。