第一篇：医院等级评审文件盒内容
医院等级评审文件盒内容
一、《科室管理》 1.目录 2.科室简介 3.科室组织架构
4.科室医护人员基本情况登记表（科室人员的流动情况记录在备注栏）
5.专科发展规划（与医院中长期发展规划一致）6.科室专家简介及专家门诊时间
7.工作计划及年终总结
8.科室获得的荣誉和奖励
二、《依法执业》 1.目录
2.法律法规汇编/培训记录及考核 3.执业医师档案登记表 4.执业护士档案登记表
5.医护人员资格证与执业证复印件
6.特殊上岗证（大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）
7.临床诊疗指南/科室诊疗常规（近三年十大病种）8.临床技术操作规范/科室常用技术操作规程
三、《继续教育》 1.目录
2.三基培训记录及考核表（课件/试卷、签到/成绩）3.业务培训记录与考核表
4.科室开展的继续教育项目登记表 5.学分登记表
四、《医院文件简报》
五、《会议记录与医德医风管理》 1.目录
2.院周会记录本
3.科会记录本（含科室重大事件讨论记录）4.医德医风记录本 5.意见本
六、《应急管理》
1.紧急情况下人员替代方案 2.各种应急预案
七、《感染管理记录》 1.目录
2.医院院内感染培训考核记录 3.消毒物品及紫外线灯使用登记本 4.医院医疗废物管理登记本 5.多重耐药菌管理资料 6.手卫生项目推进管理资料
7.围术期预防用药管理资料（手术科室）8.手术部位感染预防控制资料（手术科室）
9.三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料 10.职能部门的监管记录 11.科室的持续改进记录
八、《“危急值”管理》 1.制度
2.科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 3.科室常见的“危急值”危急值表 4.科室“危急值”登记本
九、《医疗质量与医疗安全管理》 1.目录
2.医院下发的相关文件
3.医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工
4.科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责、工作计划和工作总结
5.质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 6.职能部门的监管记录 7.科室的持续改进记录
十、《医疗安全、不良事件管理》 1.目录
2.医院下发的相关文件 3.科室投诉管理
4.高风险患者分析：15项（1）低收入阶层的患者
（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情危重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者
（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者
（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者（14）住院预交金不足者（15）已产生医疗欠费者
5.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录
A.事件经过
B.科室分析讨论意见 C.医院组织的安全分析记录 D.处理结果 E.改进措施
6.《药物不良反应、医疗器械不良事件记录本》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A.事件经过
B.科室分析讨论意见 C.医院组织的安全分析记录 D.处理结果 E.改进措施
十一、《传染病管理》 1.制度
2.传染病记录本
十二、《医疗技术管理》 1.目录
2.医院下发的相关文件
3.科室的一、二类技术目录 4.各级医师处方授权表
5.各级医师手术授权表
6.各级医师操作授权表
7.POCT（床旁检验）操作授权表 8.科室高风险诊疗项目目录与管理流程 9.二类以上技术准入申请书及批准文件
十三、《会诊记录》
1.会诊制度 2.《会诊记录》
（1）院外专家来院会诊登记表
（2）本科医师外出会诊登记表（3）会诊记录
3.《院内多学科综合诊疗会诊记录》（同一时间三个以上专科同时会诊）
（1）会诊登记本
（2）会诊小结
十四、《临床讨论记录》
1.目录
2.《术前讨论记录》
（1）制度
（2）术前讨论记录
3.《疑难危重病例讨论记录》及《住院超过30天患者科室上报记录》
（1）制度（2）疑难危重病例讨论记录（3）住院超过30天患者上报记录 4.《死亡病例讨论记录》
（1）制度
（2）死亡病例讨论记录
十五、《药品管理记录》 1.目录
2.医院下发的相关文件
3.抗生素的管理记录
（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2016年起）A.使用量排名前三位的抗菌药物品种
B.每月住院患者抗菌药物使用率 C.抗菌药物使用强度
D.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E.Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F.门诊使用抗菌药物处方比例 G.每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表 4.基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施
5.毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况
6.职能部门的监管记录 7.科室的持续改进记录
十六、《单病种质量控制和临床路径管理》
1.单病种质量控制管理记录（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表 2.临床路径管理记录（1）目录
（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表
（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录
（8）临床路径患者的入组率和入组完成率
十七、《出院病人管理》 1.目录
2.出院后开展的健康教育记录 3.随访登记本及资料
4.每月出院病人满意度调查统计表
十八、《交接班管理》 1.交接班制度 2.排班表
3.医师交班记录本 4.护士交班记录本
十九、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》 1.目录
2.医院下发的相关文件 3.非计划再次手术患者登记本 4.非计划重返住院患者登记本
5.科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录
二十、《科研管理》
1.近5年科室发表论文登记表 2.进修医师、实习医师带教记录
第二篇：医院等级评审工作文件
长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案
各科室：
为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据《医疗机构管理条例》和《浙江省医疗机构等级评审管理办法》，制定《长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案》。并于2012年1月5日起正式启动创建二级乙等医院等级评审工作。
一、指导思想
以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。
二、总体要求
（一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为上半年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。
（二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。
（三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击”等问题的出现。针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。
三、实施步骤
（一）动员部署阶段（2012年1月）：完成评审的准备动员、启动工作。
1．成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。
2．召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。
3．结合《浙江省综合性医院等级评审标准》，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院评审办汇总整理，对照《等级评审标准》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。
（二）组织实施阶段（2011年2月至3月）：对照《等级评审标准》全面开展自查，逐项进行整改。
1．分别召开临床医疗等六个创建工作小组成员专题会议会议，研究布置等级创建相关工作。
2．各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《等级评审标准》，制定实施计划，完成具体任务。
3．评审领导小组每半个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。
4．各工作组按照《等级评审标准》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。（2011年3月15日前）
5．医院评审领导小组办公室按照《等级评审标准》，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。（2011年3月16日至31日）
6．各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。
（三）持续改进阶段（2011年4月1日至15日）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。
l．各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。
2．医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分六个专业组（按《等级评审标准》分类）进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
3．根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。
4．医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。
（四）迎接评审阶段（2011年4月下旬）：精心准备，全力冲刺，迎接市评审委考核评审。
1．对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。
2．全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。
3．安排好联络人员和接待人员（迎评方案另行制定）。
四、工作重点要求
（一）医院服务与管理
认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设。不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利，为病人提供就医方便。
重点要求：
1．严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。
2．健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。
3．医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。
4．医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。
5．健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。
6．能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用PDCA和品管圈方法开展的自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。
7．财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。
8．设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。
9．完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。
10．加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。
11．进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。
12．充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。
13．优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。
14．提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。
15．合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。
16．健全完善患者投诉处理机制。
（二）医疗质量与安全：医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。
重点要求：
1．完善医疗质量管理组织体系，医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
2．质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。
3．严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。
4．执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。
5．严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
6．建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。
7．临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
8．制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。建立并实施“危急值”管理制度。9．强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血，积极开展自体输血。
10．加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合上级行政部门规定的标准。
11．严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。
12．加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。
13．完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。
14．加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专业服务，开展优质护理服务示范“温馨病房”建设。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。
15．制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
16．加强对放射科、检验科、药库、配电室、电梯、锅炉等重点部门的安全管理。
（三）技术水平与效率：技术水平是医院诊疗水平的直接体现，是医院生存和发展的基础。
重点要求：
1．各临床科室完成评审前2年内的技术病历准备，完成评审前1年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。
2．自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，CT，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性（即安全、有效、顺从、经济四原则）。
3．医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。
五、工作目标
对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保按期、按要求完成二级乙等综合性医院评审目标。
医院等级评审对促进医院发展具有十分重要的意义和作用。一方面，评审将是对医院基本情况的综合检验，能进一步理顺各种关系，明确办院方向，为医院持续、健康、快速发展打下扎实的基础。另一方面，评审是进一步规范医院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促进医院丰富内涵建设，提高管理决策科学化、规范化水平，增强医院发展后劲。同时，评审也是进一步提高医疗质量和服务质量的需要，能促使医院的医疗质量和服务水平实现新的飞跃，从而更好的满足广大人民群众的医疗需求。
全院广大干部职工要进一步统一思想，提高认识，振奋精神，凝聚力量，以迎评为契机，全面提高医疗护理质量、科研教学水平、管理服务能力。虽然时间紧，任务重，压力大，但是能否交出一份让各方满意的答卷，是摆在我们每个职工面前的考题。迎评工作要做到人人是主角、个个有分工，把责任承担起来，把压力传递下去，变压力为动力，举全院之力量，出实际之成效，促长远之发展。
附件：
1、《关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的通知》
2、《关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的通知》
浙江长广（集团）有限责任公司职工医院
二0一二年一月五日
关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的
通 知
各科室：
根据医院等级创建工作需要，经研究，对医院等级创建领导小组进行调整，调整后人员组成如下：
组 长： 倪明亮
副组长： 莫小平陶 伟
成 员： 陈其宝 陈火林 邵仁朝 陈炳林 郑经堂 温 磊冯 君 周永红 陈旷明 曾建萍
职责：负责全院评审工作的部署及整体协调、监督、检查与评价，定期或不定期召开评审领导小组会议。
下设办公室，主任：陶 伟
办公室工作职责：具体负责医院等级评审工作的督促、落实，掌握工作进度并及时向领导小组汇报。
浙江长广（集团）有限责任公司职工医院
二0一二年一月五日
关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的
通 知
各科室：
根据医院等级创建工作需要，成立六个工作小组： 第一组：行政管理组 组 长：郑经堂 副组长：陈卫民
成 员：朱 勤 方爱良 唐巧琳 汪勇铨 职 责：
具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。
一类指标； 二类指标：
一、综合管理：
第：
（一）、规模与资源
（三）、能力与效率
（四）、科研与教学
（五）、行政管理
（六）、改革与创新
三类指标：
一、医院服务管理。
第二组：临床医疗组 组 长：温 磊
副组长：李 青 杜姝雯 成 员：各临床科室主任。职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
二、质量安全
第：
（一）、（三）、（八）。
三、技术水平三类指标：
二、患者安全目标
三、医疗质量管理与持续改进
第：
（一）——
（十四）、（二十一）、（二十七）第三组：护理组 组 长：冯 君 副组长：葛超群 成 员：各科护士长 职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
二、质量安全 第：
（二）三类指标：
三、护理质量管理与持续改进
第四组：防保组 组 长：曾建萍 副组长：蒋亚娟
成 员：程云祥 陆卫燕 胡志花 王承燕 职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
一、综合管理：
第：
（二）功能与任务
第五组：医技组 组 长：陈旷明
副组长：李 斌 何芳芳
成 员：金爱民 徐伟明 张亚旻 周永水 王丽萍 潘素文
方 圆 徐 亮
职 责：具体负责放射、检验、输血质量、超声、药事等医技管理相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
二、质量安全：
第：
（四）、（五）、（六）、（九）三类指标：
三、医疗质量管理与持续改进：
第：
（十五）、（十六）、（十八）、（十九）、（二十）、（二十六）
第六组：综合管理组 组 长：周永红
副组长：何建明 张 帆
成 员：赵庆九 汪勇铨 陶方明 张 广 陈旭东 冉庆学
林冬英 黄艳芬
职 责：具体负责应急、科研教育、信息网络、病案图书、财务、价格、后勤保障、医学装备管理相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
二、质量安全： 第：
（十）三类指标：
五、综合管理 第：
（一）——
（七）。
浙江长广（集团）有限责任公司职工医院
二0一二年一月五日
第三篇：等级医院评审修改版
北京市卫生局关于印发《北京市医院评审方案》的通知
【字号来源：北京市卫生局网站日期：2012-01-31大
中
小】京卫医字〔2011〕193号
各区县卫生局、海淀区公共委，各三级、二级医院：
现将《北京市医院评审方案》印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院评审相关工作。
联系人：齐士明，姜凤梅
联系电话：83970633，83970641
传真电话：83560322 电子邮箱：bjyyps@163.com
二〇一一年十二月二十日
附件：
北京市医院评审方案
根据《医疗机构管理条例》(1994年2月26日国务院令第149号)、《卫生部关于印发〈医院评审暂行办法〉的通知》(卫医管发〔2011〕75号)要求，结合北京市实际，制定本方案。
一、组织机构
(一)成立北京市医院评审委员会
1、北京市医院评审委员会的组成主任委员：
市卫生局党委书记、局长 方来英
常务副主任委员：
市卫生局副局长 毛羽
副主任委员：
市发展改革委副主任 刘印春
市财政局副巡视员 师淑英
市人力与社会保障局副巡视员 张大发
市卫生局纪委书记 何群
市中医管理局局长 赵静
委员由下列部门主要负责人担任：
(1)市卫生局：医政处、办公室、应急办、疾病控制处、法制监督处、监察处、科教处、基层卫生处、妇幼与精神卫生处、药械处、发展计划处、安全保卫处、组织处、宣传处、财务处、审计处、人事处、工会、信息中心。
(2)市中医管理局医政处。
(3)市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源和社会保障局主管处室。
各区县卫生局成立本辖区的医院评审委员会。
2、北京市医院评审委员会主要职能
(1)北京市医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。
(2)审定北京市医院评审标准及实施细则。
(3)审定北京市医院评审专家委员会专家组成。
(4)审定北京市医院评审专家库管理办法。
(5)审定全市三级甲等、三级乙等和二级甲等医院的医院评审工作报告(包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等)。
(6)开展北京市医院评审的纪律检查工作。
各区县医院评审委员会负责辖区医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理；审定辖区医院评审专家委员会专家组成，审定辖区内二级乙等、一级医院评审工作报告。
(二)成立北京市医院评审工作办公室
1、市医院评审工作办公室组成第一办公室：负责北京市综合医院、专科医院的评审。
办公室设在市卫生局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。
第二办公室：负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。
办公室设在市中医管理局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。
2、医院评审工作办公室主要职能
(1)负责贯彻执行市卫生局和市医院评审委员会部署的各项工作任务。
(2)负责北京市医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。
(3)负责组织制定北京市医院评审有关工作制度。
(4)负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。
(5)负责研究制定北京市医院评审工作流程。
(6)负责组建北京市医院评审专家组。
(7)负责审查、核实、修改北京市医院评审工作报告，并报市卫生局局长办公会审议。
(三)成立北京市医院评审专家委员会
1、专家委员会组成专家委员会主任、副主任和委员，由市医院评审委员会研究确定。专家委员会由四部分人员组成：
(1)专业专家：由各三级医院按照医院管理、医务管理、医疗管理、医技管理、护理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、财务管理、信息管理(DRG)等10个方面进行推荐，报市卫生局和市中医管理局审定、选聘。
(2)医疗保险机构专家。由医疗保险机构的行政管理部门推荐，市卫生局和市中医管理局审定、选聘。
(3)社会评估方面专家。由相关管理部门推荐，市卫生局审定、选聘。
(4)群众代表。由市卫生局审定、选聘群众代表。
推荐条件详见《北京市医院评审专家推荐条件》(附件1)。各专业组组长由该专业组专家全体成员选举产生。
各区县卫生局成立辖区相应的医院评审专家委员会。
2、专家委员会主要职能
(1)根据卫生部各级各类医院评审标准，结合北京市医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，进行适当调整，制定北京市医院评审标准及实施细则。
(2)按照医院评审办公室安排，作为评审专家组成员开展医院评审工作。
(3)完成市卫生局、市医院评审委员会交办的其他任务。
二、医院评审组织
市卫生局委托第三方作为北京市医院评审组织。
(一)受委托第三方单位
北京医院协会。
(二)医院评审组织主要职责
1、在市卫生局和市医院评审委员会领导下，具体负责北京市医院评审的技术性工作，提出医院评审结论建议。
2、在市卫生局领导下，参与组建医院评审专家库，参与制定医院评审专家库办法，参与组织医院评审专家的培训工作。
3、审核医院评审专家组提交的医院评审工作报告，必要时可提出对医院评审中的某些内容进行重新审议或评审的意见，报送市医院评审办公室。
4、完成市卫生局、北京市医院评审委员会交办的其他任务。
三、总体安排
(一)准备阶段(2011年9月-2012年3月)
1、市卫生局制定印发北京市医院评审方案。
2、市卫生局根据卫生部《医院评审暂行办法》，制定《北京市医院评审办法》。
3、根据卫生部统一制定的各级各类医院评审标准和实施细则，结合本市实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定北京市各级各类医院评审标准。
4、建立医院评审专家库。请各二级甲等及以上医院按照《北京市医院评审专家推荐条件》，填写《推荐医院评审专家名单一览表》，加盖医院公章，于2012年1月20日前报送市卫生局医政处，同时将电子版上报指定邮箱。
5、成立北京市医院评审专家委员会。
6、印刷北京市医院评审文件汇编及相关材料。
7、开发研制北京市医院评审管理软件。
8、召开有关会议部署北京市医院评审工作。
9、培训医院评审专家。培训主要内容为医院评审标准和实施细则、医院评审申请书、医院评审方法和相关要求。市医院评审工作办公室确认培训、考核合格名单，由市卫生局统一颁发医院评审专家聘书。
(二)自评上报阶段(2012年1月-2012年6月)
1、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心根据市卫生局印发的医院评审标准和医院评审申请书的要求，准备相关文档材料，开展医院自评工作，并做好自评报告和接受北京市医院评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排。
2、上报医院评审材料。各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心应向市卫生局提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知。
3、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心在提交医院评审申请书前，应当开展不少于6个月的自评工作，并做好工作记录。
(三)现场评审阶段(2012年7月开始)
1、先行评审。市医院评审工作办公室组织医院评审专家对1-3家三级综合医院先行评审。
2、统一评审。在总结先行医院评审基础上，进一步完善医院评审流程，优化医院评审方式，改进医院评审工作。市卫生局统一下达当进行医院评审的医院名单及评审时间安排。
3、评审顺序。医院评审基本顺序先为三级医院(含专科医院)，后为规划设置的区域医疗中心，再为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以市卫生局的安排为准。各区县卫生局负责辖区内二级乙等、一级医院的评审工作安排。
(四)医院评审结论公布阶段
1、报告评审情况。北京市医院协会对医院评审专家组提交的医院评审工作报告审核同意后，将其报送市医院评审办公室。
2、确定评审结论。市医院评审办公室将被评审医院的评审工作报告提交市医院评审委员会讨论同意后，报市卫生局局长办公会审议。
3、评审结论公示。市卫生局局长办公会审议通过被评审医院工作报告后，由市卫生局向社会公示医院评审结论15天。
4、发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由市卫生局向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。
5、各区县卫生局参照市卫生局的上述方式公布辖区内医院评审的结论。
第四篇：2015等级医院评审汇总
检验科
访问科主任：
1.本我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？
答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢俊、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。
2.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？
答：本科室员工12人，检验师：5人，检验士：7人，本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。
3.急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出报告？
答：急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测3-4天左右出报告。4.酒精等危险品怎么管理？
答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范）5毒株溢出怎么处理？
答：封闭现场，对相关人员进行医学检查，进行现场消毒等。科室有标本溢洒应急箱。
6.微生物室有无标本拒收记录本。
答：无单独记录本，全部统一记在检验科。访问科室人员：
1.职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。2.职业暴露针刺伤怎么处理? 答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？
答：立即抢救。。等；回答不完整。4.徒手心肺复苏步骤（口述）。
答：回答基本完整。5.储血室停电应急预案？
答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构(如县保健院、县中医院），但本院停电一般不超过10分钟则自动切换本院电源。6.冰箱的温度范围是多少？冰箱等设备有无远程监控？ 答：2-8℃，暂无远程监控。7.发现危急值怎么处理？
答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。
8.发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？
答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。现场使用灭火器方法基本正确。
检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及，建议三楼增加一个急救车。3.微生物室无单独的标本拒收记录本。
放射科
访问科主任：
1.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？
答：本科室员工9人，基本有证，有大型医疗设备上岗证。
2.报告审核制度？
答：科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。3.是否有临床专家参与读片及记录？
答：有，只是偶尔参加。难以做到每次读片都有临床专家参与。4.设备清洁保养？
答：每天一次。5.科室有无实习生？
答：无实习生，有一进修生。
6.CT增强开展情况，腹部CT增强做些什么？
答：有开展，空腹CT当晚不进食等。访问科室人员：
1.患者发生意外处理办法？
答：具体叙述不清 2.个人防护措施有哪些？
答：每年定期体检，防护服药等。
3.造影剂导致的不良反应有无？皮试都由谁来做？
答：有，但都是常见的不良反应。皮试由护理完成。
4.什么是药物不良反应？药物不良反应上报原则是什么？有无奖励措施
答：不良反应概念基本正确，上报原则可疑即报，有奖励措施。5.急救车的放置点？
答：有2套，由护士日常管理。
放射科存在问题：1.报告审核制度完全做不到；2.临床专家参与读片没有完全做到位，参与读片次数太少。建议以后多邀请临床专家参与读片。
药剂科
访问仓库的人员：
1.医院抗菌素使用强度有无达标？
答：近三个月都达标。2.有无定期召开药事会？
答：有，但未做到一个季度一次。3.青霉素口服有无皮试？
答：有。
4.病历、处方不合格有无处罚？
答：有，已纳入绩效考核，从6月份起有好转。5.中药仓库多长时间盘点一次？
答：2个月。
6.仓库相对湿度范围？湿度超标怎么办，湿度不够怎么办？
答：湿度范围45%-75%，湿度超标用除湿机（目前暂无，已上报），湿度不够进行洒水、拖地等。7.什么是高危药品？
答：作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。8.盘点时有无计算周转率？
答：未计算。
9.毒麻药品、特殊药品与账目核对。
答：核对杜冷丁数量200支，瑞芬太尼数量300支，批号正确。10.冰箱的正常养护？
答：由设备科管理。11.药品的召回制度？
答：药品的质量问题等，回答不完整。建议要有主动召回和被动召回。12.中药材讲究防什么？
答：防潮、防霉、防虫、防鼠等。访问住院部药房人员：
1.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？
答：分责任管理。近效期的标识等，回答基本完整。2.临床科室退药规定哪些药物不可以退？
答：病人死亡、病人转院、冷藏药品、特殊药品等，回答不完善。3.什么是药品不良反应？怎么上报？上报原则？
答：宋建忠未答出，奎艳萍补充正确。4.核对毒麻药品与账目数量
答：核对数量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批号正确。5.麻醉药品单张处方剂量？
答：王娟未答出，李美英补充但回答不完整。6.什么是四查十对？
答：四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性，十对：对科别，对姓名等，回答完整。7.有无拆零药品规定？
答：有。
8.正确的洗手方法：李美英现场洗手，步骤基本正确。9.高危药品的定义，分级？为什么胰岛素属于高危药品？
答：回答基本完整。10.有无医生处方签字留样？
答：有。查看留样本还是存在不一样医生签字。访问门诊药房人员：
1.多长时间盘点一次？答：1个月。2.冰箱的温度范围是多少？
答：2-8℃。查看温度记录表为0-20℃，不相符合。3.什么是高危药品，分级？ 答：杨俊峰回答不完善。4.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？
答：查看近效期等。
5.多长时间算近效期药品？在自己责任柜上过期药品怎么办？
答：3-6个月算近效期，自己责任柜上过期药品自己买单。6.有无发错药规定？发药差错登记本？
答：有规定。有执行，但未找到登记本。7.有无咨询本？ 答：有。8.核对毒麻药品与账目登记本.答：9月24日从仓库领出10mg杜冷丁100支，核对批号正确。9.麻醉药品审核处方时，普通病人针剂量与癌痛患者针剂量？
答：回答不完整。
10门诊处方剂量？一张处方有效期限？
答：处方剂量不超过7天；有效期限3天。访问中药煎药室人员： 1.抗菌药物分级管理？
答：回答不出来；知晓率低。2.多长时间养护一次。
答：一月。3.中药材讲究几防？
答：四防，防潮、防霉、防虫、防鼠。4.烫伤的应急预案。
答：无。5.网瘫情况怎么办？
答：答不出。
6.发生火灾怎么办？灭火器使用方法？
答：回答不完整，灭火器使用不正确。知晓率低。7.核对毒药品雄黄与账目情况。
答：账目登记本与实际数量不相符合。（实际800g，账目登记本：460g，微机帐：410g。
药剂科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.处方合格率不达标；3.药品不良反应上报率太低，建议发现药品不良反应提醒临床科室上报或者帮报。4.没有严格做到定期召开药事会，需一个季度召开一次。5.建议医院明确制定临床科室退药的规定，制定制度。6.中药仓库合格区只有划线，未用文字标识。7.盘点时未计算周转率，建议以后盘点都计算周转率。6.医生处方签字留样还是存在不一样的签字。8.门诊药房药柜上有灰，建议门诊药房注意卫生。9.门诊药房及中药煎药房无内部发药差错登记本，建议完善。10.中药煎药室调剂、发药无人签字。11.中药煎药室人员盘点不认真，毒药品雄黄库存数量与账目登记本不符合。12.药剂科仓库氧气瓶管理不规范，没有摆放正确。13.煎药室无烫伤应急预案。
口腔科
访问科主任及科室人员： 1.抗菌药物分级管理?
答：不知道，知晓率不够。2.口服青霉素需不需要做皮试？
答：一般不做。
3.科室抗菌药物使用强度及使用率是多少？
答：未答出。
4.有无签订抗菌药物责任状？
答：有，但责任状未找出。5.药品的效期怎么管理？
答：先用近效期药品等，回答基本完整。6.急救车药品使用后补回流程？
答：应从未使用过，所以不知道。7.什么是高危药品？
答：答不出。
口腔科存在问题：1.知晓率太低。2.无抗菌药物责任状。3.口服青霉素不做皮试，建议以后口服青霉素也需做皮试。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。
美沙酮
访问护士长：
1.药库湿度超过75℃怎么办？采取措施后湿度会不会下降？
答：开门通风、拖地等。采取措施后有时能下降。2.发药给病人有无登记批号？
答：有登记，因批号是统一的，所以直接用电子版格式登记批号，病人领取药物时再登记病人姓名。3.药库管理是否双人双锁
答：不是，目前只有护士长一人能开门。4.查看核对库存药物实际量与账目数据。
答:库存实际量有100000ml结余，账目上只有90000ml结余，数据不符合，因日常工作中出现少量剩余数量未行登记。账目上P号未登记完整，因药监局只需取后面六位数。
美沙酮存在问题：1.药库管理未做到双人双锁管理，可能导致药品丢失等严重后果。2.日常工作中剩余药品结余量未在账目中登记，要求剩余的药品需要在账目中反映出来。3.账目登记中药品批号未填写完整（取后面六位数），要求登记药品批号时完整填写。
血透室
查看科室急救药品箱访问科室人员： 1.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
3.护士长多长时间检查急救箱?
答：一周一次。
4.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，标识外用药，未上锁。5.冰箱温度范围是多少？
答：2-8℃。
血透室存在问题：1.急救箱药品管理登记本上护士长未做到一周一次检查，巡查记录中存在有其他护士代替护士长签名现象。2.冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。3.酒精等危险品统一整理后需要上锁管理。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。
内三科
查看急救药品箱及访问护士长、科室人员： 1.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
2.护士长多长时间检查急救箱?
答：一周一次。
3.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。4.胰岛素开封后使用期限，医院有无规定?
答：使用期限为7天，医院有口头规定，但无具体的书面规定。5.什么是高危药品，分级？
护士长答：不良反应重，使用不当会导致严重后果等，回答不完整。问其他四个护士均未回答完整。
6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？发生药品不良反应怎么办，涉及不良反应的药品怎么处理？
答：护士长回答药品不良反应概念基本完整，上报原则为严重才报等，回答不完整。问其他四个护士均未能回答。7.发生药品不良反应科室有无上报？
答：去年报过一例，今年暂无。
内三科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.发生药物不良反应上报率低；3.酒精等危险品管理不规范；4.胰岛素开封后使用时间无书面规定，建议晚上书面规定。4..冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。
内二科
访问科主任：
1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？
答：正常成人0.2g/qd。
2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：41DDD,使用率为75%。有几个月未达标。3.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。
答：未分析原因。
4.患者自带药品医院有无管理规定及签订知情同意书。
答：有规定，有签字。具体内容叙述不清。5.有无超说明书用药情况。
答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。6.本本院病原菌检测排名前五位？
答：大肠埃希菌等，回答基本完整。7.科室内有无药品不良反应发生，有无上报？
答：有，上报过两例。访问科室其他人员： 1.什么是药品不良反应？
答：回答基本完整。2.什么是高危药品，分级？
答：回答基本正确。
3.急救药品箱多长时间检查一次？
答：一周一次。4.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。
内二科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.有超说明书用药情况未行书面备案；3.抗结核药物使用后出现的肝损伤也属于药物不良反应，建议上报药剂科。4.发现冰箱温度有异常，在记录本上仍填写正常。5.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。6.危险品没有危险品标识。
康复科
访问科主任：
1.科室有无患者自带药品，怎么管理。
答：基本没有，若有需让患者签署知情同意书及向医务科备案。2.自带药品的定义？本院门诊购买药品算不算自带药品？
答：本院购买药品算自带药品，自带药品定义回答不完整。3.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：18DDD,使用率为20%。有几个月未达标。4.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。
答：未分析原因。
查看急救药品箱及访问护士长： 1.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
2..急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。
康复科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2危险品摆放不规范。
手术室
访问科主任： 1.麻醉药品怎么管理?
答：专人盒子管理（每位麻师一个盒子）2.冰箱温度要求多少范围？
答：2-8℃。
3.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。
4.麻醉药品残余的怎么处理？
答：双人签字后废弃。5，预防性应用抗菌药物情况？
答：妇科在科室自用，外科带进手术室使用，产科断脐后用。6.复苏室的使用情况.答：因人员关系，复苏室暂时未做起来，复苏基本在手术台上完成。7.发生火灾怎么办？怎么报警？怎么撤离？
答：回答基本完整。
手术室存在问题：1.复苏室未能开展起来；2.危险品管理不规范。
五官科
访问科主任：
1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。
答：使用强度：30DDD，使用率：50%。基本达标。2.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？
答：有，但是少，未上报。
3.本院本细菌耐药监测前五种病原菌？
答：大肠埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱药品及访问护士长： 1.使用急救箱药品后多长时间补充？
答：白天使用快速补充，晚上使用第二天补充。2.是否能做到看患者服药到口？
答：基本能做到，但特殊情况（如病人不在病房等情况难以做到）3.病人未在病房怎么发药？
答：规定时间内让病人自己到护士站领取。
五官科存在问题：1.药品不良反应上报率太低。
产科
访问科主任：
1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。
答：使用强度：35DDD，使用率：65%。基本达标。2.预防性用药一般用多长时间？
答：24小时 3.抗菌药物送检率？
答：病人体温高则送，具体送检率未计算。4.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？
答：有，但是少。只要发现即上报。5.本科室有无患者自带药品？
答：无，因为医院规定不能自带药品。查看小药柜及急救药品箱访问科室人员 1..急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.冰箱温度要求多少范围？
答：2-8℃。
3..科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。4.急救药品箱多长时间检查一次？
答：一周一次。
产科存在问题：1.高锰酸钾管理规范；核查不认真，科室高锰酸钾已过期。
ICU 查看小药柜访问护士长及科室人员： 1.冰箱温度要求多少范围？
答：2-8℃。
2.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。
3.胰岛素开封后使用期限。
答：使用期限为7天。4.平常管理药柜都做些什么？
答：查看有效期及登记，平时每天都查看。5.毒麻药品过期怎么办？
答：可以药换药。回答错误，毒麻药品管理过期药品不得换药。6.核对毒麻药品与账目登记本。
答：杜冷丁50mg2支，吗啡10mg5支，芬太尼16支，批号正确。、访问科主任：
1.重症患者有无多学科会诊，有无邀请药剂科成员参与？
答：有多学科会诊，但未邀请药剂科参与。
2.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。
答：使用强度：110DDD，使用率：90%。基本都未超标。3.ICU标本送检率是多少？
答：100%。
4.细菌耐药监测前五位病原菌
答：大肠埃希菌等。回答完整
5.医院特殊使用级药物有几种？平时有无使用？
答：只有亚胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用级抗菌药物有无管理规定？
答：有，需要由指定的具有高级技术职务任职资格的医师进行会诊，确定是否使用后填写申请、审批表后由具备资格的医师开立。
ICU存在问题：1.冰箱内药物摆放太乱，建议分类规范摆放。2.药品使用不规范，尼可刹米针剂有效期近的应放右边先使用。3.重症患者多学科会诊应邀请药师参与。4.建议特殊使用级抗菌药物审批表专家意见一栏应有药师建议药物剂量。5.建议肾功能不全患者可请药剂师帮调剂量。6.危险品摆放应有标识及上锁。
外一科
访问科主任：
1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：62DDD,使用率为78%。有几个月未达标。2..抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。
答：只有简单分析，但未明显找出原因。3.Ⅰ类切口常见的有？
答：只有疝气、乳腺。访问科室医生：
1.Ⅰ类切口有无选用预防用药？Ⅰ类切口用药指针是什么？
答：预防用药基本不用，五水头孢偶尔用。用药指针为：高龄、并发症、手术时间长、失血量大的病人。2.预防性用药多久停药？
答：一般不超过24小时。3.假设头孢类药物过敏选用什么？
答：克林霉素及磷霉素钠。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？
答：回答基本完整。
5.外伤清创有无用其他注射液冲洗，有无超说明书用药？
答：无，只用碘伏。
6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？
答：回答基本完整，上报原则未答出。访问科室护士长及其他护士
1.平常管理药柜都做些什么？
答：查看有效期及登记等。2.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。
4.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？
答：回答基本完整。5.酒精等危险品怎么管理？
答：单独摆放及上锁。
外一科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.建议抗菌药物尽量避免出院带药，用药量及用药次数尽量控制。3.药物不良反应上报率低。
外二科
访问护士长及其他护士： 1.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
2.是否能做到看患者服药到口？
答：患者经常不在病房，难以做到。3.病人未在病房怎么发药？
答：规定时间内让病人自己到护士站领取。4.本科室责任药师是谁？
答：李进梅。
5.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。访问科主任：
1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：30DDD,使用率为60%。前两年为超标，今年超标。2.Ⅰ类切口用药指针是什么？
答：并发症、手术时间长、失血量大的病人。3.预防性用药多久停药？
答：一般不超过24小时。4.钢板植入有无预防性用药？
答：偶有。
5.一般预防用药选用什么抗菌素？
答：广谱抗菌素（磷霉素钠等）
6.标本送检率是多少？
答：50%-60% 7.送检标本留取时间为？
答：抗生素使用前
8.科室有无药品不良反应，有无上报？
答：基本无，2013年有一例。
外二科存在问题：1.小药柜药品未用原装瓶，无法判断药品有效期。性使用抗菌药物建议使用头孢类；3.科室药品不良反应上报率较低。
2.预防 内一科
访问科室护士：
1.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出。2.冰箱温度要求多少范围？
答：7-8℃。
3.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。4.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
5.平常管理药柜都做些什么？
答：查看有效期及登记等。6.什么是近效期药品？
答：三个月内。7.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。8.胰岛素开封后使用期限。
答：使用期限为7天。访问科主任：
1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？
答：正常成人0.2g/qd。
2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：45DDD,使用率为50%。秋冬季节偶超标，平均达标。3.抗菌药物分几级？
答：非限制级、限制级及特殊使用级。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？
答：回答基本完整。
5.科室有无药品不良反应，有无上报？
答：去年有1例，今年无。
6.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？
答：进修生未答出，主任补充完整。7.患者自带药品怎么使用?
答：向药剂科备案，签署知情同意。
内一科存在问题：1.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。2.冰箱温度波动在12.6-12.8℃，未在正常范围。3.药物不良反应上报率太低。
儿科
访问科室人员：
1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：52DDD,使用率为80%。有时达标。2.有无超说明书用药情况。
答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。3.科室一般选用什么抗菌素？
答：青霉素、头孢呋辛、头孢哌酮。4.科室有无药物不良反应发生？
答：有，较少。
5.什么是药物不良反应？发生药物不良反应怎么办?涉及不良反应的药品怎么处理？
答：回答不完整，知晓率低。6.什么是高危药品？分级?
答：回答不完整。7.冰箱温度范围是多少？
答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.头孢曲松钠与什么药配伍禁忌?
答：基本不用，回答不上来。（头孢曲松使用中注意不能与含钙类药物配伍）。
儿科存在问题：1.知晓率较低；2.科室有超说明书用药情况，科室人员未能完全理解超说明书用药，落实不到位。3.急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）；4.药物不良反应上报率低；
急诊科
查看急救药品箱及访问护士长：
1.急救药品箱有无专人管理?多长时间查看一次？
答：有专人管理，基本每日查看一次。2.多长时间算药物近效期
答：三个月。
3.急救箱中备有多少药品？
答：32种。
急诊科存在问题：急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）
全院普遍存在问题： 1.知晓率较低； 2.危险品管理不规范；
3.冰箱温度计使用需要标识有无正常使用才能反映冰箱温度是否正常； 4.药品不良反应上报率太低； 5.超说明书用药情况落实不到位；
6.预防性使用抗菌药物无实际根据；
第五篇：等级医院评审医疗组访谈内容
医疗组访谈内容
评审员到病房时，进行下列观察，询问下列内容：
一、入院材料
1、在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员交流的？
2、询问病人如何入院？
1）该住院病人是否是转院的？记录在哪里看得到？
2）该住院病人是从门诊还是急诊收入院的?记录在哪里看得到？ 3）在工作中你是如何知道某一病人以前有无在门诊或住院治疗的？ 4）如何获取门诊病历，既往住院病历？ 5）如何分配病人的床位？
6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但无床位，门诊医生怎么办？ 7）病人入院前需要了解哪些基本信息？ 8）病人转院期间的安全由谁负责？
9）你认为病人需要住院时，一般向病人和家属做哪些解释工作？ 10）病人有其他专科疾病，是否请其他科室会诊？ 11）什么特殊情况下可以转科？ 12）描述病人入院或转科流程？
13）病人转入前需要了解哪些基本信息？
14）病人其他科室的就诊记录或以前的记录、住院记录是否能及时获得？如何获得？ 15）该病人是否是再次入院？是否有书写再次入院记录，是否符合要求？
3、你如何在不同科室、专业人员间进行病人服务的协调？
4、医院对门诊和住院患者是否有2种以上的同意身份识别？
5、有无既往用药情况的记录？尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明？
6、在哪里可以看出病人的过敏史？观察是否包括食物与药物过敏？
7、你在工作中如何为有语言障碍的病人提供帮助，使其顺利的诊治？不识字的聋哑病人如何沟通？如何问病史？
8、病情评估
（1）对入院新病人进行评估时，你主要评估哪方面内容？在哪方面可以显示你已对病人进行了哪些方面的评估？
（2）首次评估在什么时候完成？
（3）医生为处于急性期的患者每天都要进行评估吗？
（4）医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU病人的评估频率。
（5）医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可以少于每天一次？
9、治疗小组医生在病人入院后多少时间内就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录？医院的制度对此如何规定？
10、如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗？如果采纳，这些报告会保存在病历中吗？
11、病人入院诊断、治疗计划是什么？
12、在制定治疗方案时病人及家属是否参与？
13、病人入院后第一天你开了哪些遗嘱？是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱？
14、新病人入院后在多少时间内你会就病人的诊断治疗情况与病人家属进行交流？
15、入院后医生如何与病人或其家属沟通？沟通内容包括哪些？
16、观察入院记录是否在规定时间内完成。
17、营养
（1）有没有对新入院的病人进行营养筛查?记录在哪里？筛查流程是怎样的？（2）如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请？（3）你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项？（4）什么时候需要请营养师会诊？
（5）对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊。是否注明原因，记录在什么地方？
（6）营养师的会诊在哪里？（7）营养会诊的时间有何规定？
（8）营养液开封后，如不能一次用完怎么办？（9）饮食医嘱应考虑哪些需求？
（10）观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。
18、康复
（1）有没有对新入院的病人进行康复筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎么样的？（2）如果你发现病人有康复会诊的需求，由谁决定向康复师提出申请？
（3）对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否注明原因，记录在什么地方？
19、疼痛
（1）你如何发现新入院病人是否存在疼痛问题？采取什么措施？（2）对在院病人你有无关注病人的疼痛问题？
（3）在该病区的那些特殊病人需要对其提供个性化的评估？
（4）你对病人进行健康教育吗？有证据表明你为病人提供了教育吗？ 20、出院计划
（1）对于新入院病人，医生是否提前指导病人有关出院计划安排。（2）出院计划包括哪些？
（3）是否与病人家属交流出院计划或所要转入的医院？
21、医嘱
（1）假如你在开医嘱时把1床医嘱开成2床病人，护士已经根据你的医嘱给2床病人使用了某种药物，在第二天查房时你发现开错了病人，你会如何处理？
（2）医院对口头医嘱使用有何规定？（3）医院对电话医嘱的使用有何规定？
22、药物
（1）是否询问病人食物、药物等过敏情况？记录在哪里？有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？
（2）医院内允许病人自备和自理药吗？如果允许这么做，你如何确保安全的使用这些药物？（3）在医院内允许使用药物样品吗？如允许，你有书面的制度和规程吗？
（4）病人因胆囊炎、胆石症入院准备手术，患者有高血压病史并一直在家服降压片，这次入院后病人希望能继续使用降压片，作为病人的主管医生你该怎么办？
（5）描述你如何监测药物疗效。
（6）在第一次给病人用药时，你会对疗效进行监测吗？
（7）任何从外院由病人或他人为病人带入医院的药品时如何处理的？
23、知情同意
（1）病人家属知情同意的顺序是怎么的？如果病人不愿意知情，你怎么办？（2）与手术病人进行术前谈话时，一般要向病人及家属告知并解释哪些内容？由谁来告知？（3）对有交流障碍的病人家属，医院采取何种方法与其沟通，并取得知情同意？
（4）病人及家属的健康教育由哪些人共同完成？给病人或家属提供健康哪些健康教育？健康教育记录在哪里？
（5）有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及？
（6）你如何教育病人并使其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任？（7）查看知情同意书中是否表明病人享有隐私、保密和安全的权利？
（8）查看所在病人参与科研、调查或临床试验的知情同意书是否包含以下信息：
1）给予知情同意的医生的姓名
2）知情同意书签署的日期。
3)预期治疗效果。
4）可能的不适和风险。
5）其他可供选择的治疗方案。
6）必须遵循的程序。
7）拒绝终止研究和继续治疗的权利。
24、检查
（1）询问该病人做过哪些诊断性检查，查看病人所做过的诊断性检查的证据，化验黏贴单整齐、无缺损。
（2）请解释开出某项检查的理由。、（3）当你在给病人开出某项检查前，你给病人做了哪些评估？（4）检查科室能获得病人哪些信息？
（5）在你开出某一项检查申请单后经过多少时间可以得到报告?出报告时间是否及时，能否满足临床需要？医院制度对此是如何规定的？
（6）检查结果送到病房后谁会去看这个结果？
（7）假如你经营的一个病人很烦躁，但由于病情需要，该病人尽快完成MRI检查以明确诊断，你该怎么办？
（8）那些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，向其告知并解释哪些内容？由谁来告知？哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权？是否有相关记录？重症、急诊病人无家属时，如何处理？
（9）你有没有告诉病人检查注意事项方面的事宜？（10）病人到其他部门检查时，如何传递病历？
25、医生资质
（1）有没有病人在病房做操作时，需要镇静？你是否具有镇静操作的权限？（2）具有什么资质的人员才可以开TPN（场外营养）医嘱？（3）具有什么资格的人员才可以开化疗医嘱？
（4）具有什么资质的人员才可以开三线抗生素医嘱？（5）值班医生资质如何规定？（6）主诊医生资质如何规定？
26、在工作中是否遇到同质服务方面的问题？
27、出现了MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）病人，他们接受到的服务是否受阻肿瘤科内分泌科的病人相同？
28、锐器刺伤后如何处理？
29、急救
（1）该病人是否发生了抢救情况（2）是否有相关的抢救记录？查看抢救记录是否及时、详细，符合规范，事件是否及时到分。（3）医院急救号码是多少？
（4）当一位病人在病房发生心脏问题或呼吸停止，怎么办？（5）病房有抢救设备吗？
（6）病人主诊医生是否参与抢救？
（7）在病人抢救过程中，你听从谁的指挥，病人主诊医生还是其他医生或麻醉师？（8）病人家属拒绝接受或要求终止治疗时，治疗小组医生如何处理？（9）护士发现病人病情发生了紧急变化，传呼谁？ 30、有没有年龄小于14岁的儿童病人？
31、你是如何将病人交给下一班医生？
32、安全不良事件的分类及上报流程。
33、值班期间医疗事务处理上报程序？
34、会诊
（1）会诊人员资质
（2）普通会诊在多少时间内完成？（3）急诊会诊在多少时间内完成？
（4）如医生未按时完成会诊，病人家属催医生会诊，你如何处理？
35、病例讨论
（1）那些是要讨论的疑难病例与危重病例？（2）死亡病例讨论规定在什么时间内完成？（3）若病人对死因有疑义，应如何处理？（4）所有择期手术都要有术前讨论吗？
36、高风险病人
（1）哪些是医院规定特殊/高危病人？
（2）如果病人告诉你，他被人虐待，你应该如何处理？
（3）医院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人、精神或情绪异常的病人等弱势人群，予以哪些特殊的关注以确保他们的安全？
（4）有自杀倾向的病人应注意什么？
（5）病人记忆力下降，有那些特殊对待的护理要求？
37、重病人转运
（1）哪些是重病人转运？
（2）转运病人前按需要做好哪些准备工作？（3）哪些情况下禁止转运？
38、约束
（1）谁决定病人使用约束具，谁有权给病人使用约束具？（2）使用约束具的指征？（3）约束具主要有哪些/（4）使用约束具的主要注意点？
39、病人的权利和教育
（1）病人的隐私和信息保密，观察；
1）病人的病历是否到处扔，是否放在指定的位置？
2）医生离开计算机是否退出病人界面？
3）治疗操作时有没有拉上围帘。
4）有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病人的病情或信息？
5）有没有与病人治疗小组无关人员讨论病情。
6）治疗小组有没有在病房内高声交流病情或交换意见。
（2）病人有哪些方面的权利？医院如何告知病人和家属？医院员工是否接受过相关培训/（3）医务人员如何意识到终末期病人的特殊要求？给予病人/家属什么教育？
（4）病人中有宗教需求，你如何处理？病人/家属要求在床边为病人举行某种宗教仪式时你怎么办/（5）医院对病人有满意度评测吗？其中包括维护患方权益的内容，如何进行改进？
（6）医院开展实验性临床医疗有无审核管理程序，如何保护患方的隐私，如何维护患方权利？ 40、发现病人很久不在病房，你应如何处理？医院有无相关相关制度？病人走失上报的顺序。
41、医院对病人拒绝治疗的规定，是否有记录，记录在哪里？
42、病人死完后，医生填写哪些资料？
43、血液及血液制品的管理
（1）谁填写《临床输血申请单》？观察输血申请单填写是否完整，有无主治医师核准签名？（2）观察是否在病程记录中注明输血指征？
（3）有关输血知情同意如何实施?是否告知必要性、风险、利弊的替代方案？（4）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，该怎么办？
（5）输血前检查哪些指标？输血前是否进行乙肝、丙肝、HIV、病毒等传染病检查？（6）输血速度如何？
（7）哪些情况下血库不得发血和接受血？
44、医院那些规定为高风险医疗服务项目？
45、出院转院
（1）病人转院期间安全由谁负责？
（2）有没有给病人提供有关出院后持续治疗的信息，以及如何获得？
（3）如果你在评估病人出院需求时，病人提出出院时能否帮助解决交通工具？你如何解决？（4）出院小结要几份?怎么分配？（5）观察出院小结是否完整？
（6）病人转院或出院时，你是如何就病人治疗，护理信息与相关人员交流的？（7）如何与接受转院的病人的医院沟通转院计划？记录在哪里？（8）描述病人转院或出院流程。
（9）病人回家后发生药物不良反应怎么办？（10）病人可以复印所有病例吗？
（11）医院对出院病人提供哪些健康教育指导？
（12）出院病人若需要复诊，是否告诉病人何时复诊？医院有哪些措施？
46、危急值
（1）医院是否有临床危急值报告制度与相关流程？
（2）检验科、放射科、超声医学、心超室、病理科、內镜和心电图室是否有登记记录，工作人员是否知晓危急值项目及内容，熟悉报告流程？
（3）医务人员接到危急值报告后如何处理？重点是急诊科，手术室、ICU。
47、病人请假
（1）病人在住院期间可以请假吗？（2）谁批准病人请假？
（3）病人请假后，主治医生需要衡量哪些要素？（4）告诉病人哪些注意事项？
48、质量改进
（1）医院有无关于不良事件的上报制度？医院安全不良事件上报流程有哪些？科室有否不良事件，有哪些?主任有否召集分析原因，有否整改？主要是哪些级别？
（2）有否接受质量改进的概念和方法的培训？（3）如何对科室的临床医疗质量监控？
（4）科室有无质量改进，改进项目是什么？如何确定这个项目？选择该项目质量改进的理由是什么？具体改进措施、督查、整改的记录有吗？
（5）是否定期进行病历检查病根据检查结果加以改进？
（6）如何根据质控检查结果进行质量改进？如切口感染、抗生素使用情况。（7）如何根据病人的治疗结果进行临床实践指南的改进？
（8）如果病人发生了不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？（9）如何处理意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？
（10）医院运用临床指南或临床路径来指导对急诊病人的服务吗？（11）描述医院如何组织和管理质量控制计划。
（12）质管小组如何进行活动？医院有否提供质量数据管理平台？医院是否下达质量管理目标？本科相关有哪些？是否对指标进行分析？
（13）上个月质控回忆，主人告诉了什么内容？危重病人有几个？是否分析？找出问题？
（14）质量管理工具知道吗？会使用哪些管理工具？PDCA，D、C是什么？PDCA的目的是什么？现场找一个项目5分钟描述PDCA的过程？
49、临床路径单病种
（1）临床路径有否专门的管理人员？有哪几个病种？从哪些方面抓临床路径管理？临床路径有多少例？入径率有多少？退出率?变异率？有否上报？多长时间进行质量分析？有哪些数据？每个月统计数据？是否上报？单病种路径做过和分析存在什么问题？
（2）上个月危重病人有多少？作为科主任如何进行危重病人的管理？危重症患者是否分析？（3）单病种有哪几个？有否汇总？有否专门的管理人员？如何上报？（卫生部规定副高以上人员上报）？分析评价哦由谁来做?多久一次？
（4）你关注哪些质量安全目标？
（5）深静脉血栓如何培训？那些做过深静脉血栓预防？（重点关注卧床病人）深静脉血栓是否做过分析？
（6）住院超过30天的病人大查房是谁查？大查房的目的是什么
（7）什么情况下开展多学科治疗？医院如何要求？与扩大会诊有何区别？ 50、手术
抽查一份手术病人的病历，询问该病人的手术医生：
（1）请解释某项操作手术的理由（如：为什么要给病人装起搏器？）
（2）在各类有创操作、治疗及手术前，如何让患者和家属参与医疗安全沟通活动？（共同参与身份识别、手术部位确认）
（3）手术操作前，病人必须完成哪些准备？
（4）手术操作前，医生向病人解释或教育内容包括哪些？
（5）手术操作前你给病人/家属哪些方面进行告知？在哪里可以找的到？
（6）手术安全核查。你是如何保证正确的手术/操作实施在正确的病人身上的？
1）术前多重确认包括哪些？
2）术前核查由谁进行？
3）术前喝茶的内容有哪些？
4）哪些手术需要进行手术标记的？
5）手术标记有谁来进行
6）手术标记什么时候进行?
7）如何进行手术标记？观察手术病人的标记是否与医生的回答一致？
8）手术标记让病人或家属参与吗？
9）手术前要在病历中记录哪些内容？
10）手术/操作前有没有做过TIME-OUT？包括哪些内容？记录在哪里看的到？
（7）描述病人如何参与下列活动。
1）知情同意
2）预期结果（包括未预期的不良结果）。
3）参与治疗决定（包括家庭成员）。
4）决定复苏服务的中止。
（8）手术前在手术过程中是否输过血？输血病人给予知情同意吗？在哪里可以找到记录？
（9）病人手术结束后，你如何让病人或家属了解手术过程？
（10）手术病人术中常规做冰冻切片吗？冰冻切片结果通过什么途径告诉手术医生？
（11）冰冻病理标本多久可以获得病理报告？
（12）哪些情况下病理科医生需电话告知医生病历检查结果？
（13）哪些病人手术后需要直接转ICU监护？
（14）术后疼痛
1）你关注病人疼痛吗？
2）记录在哪里？
3）有没有开止痛药？医嘱在哪里？
（15）术前预防性抗生素使用。
1）使用了什么预防性抗生素？理由是什么？
2）医嘱在哪里？由谁执行？
3）记录在哪里？
4）医院要求术前抗生素必须在手术前多少时间内使用？
5）是否有术前预防性抗生素使用的资料收集。
（16）如果手术时开错了病人/部位/器官你怎么办？
（17）有没有病人在病房做操作时，需要镇静？
（18）是否具有镇静操作的权限？如果有你得到了哪些操作相关的镇静培训？
（19）具有什么资格的人员能开麻醉/精神药品医嘱？
（20）是否根据要求将诊断性检查报告放入病例中？
（21）医院制定了哪些制度来指导中度和重度镇静治疗的病人进行术中监测？
（22）医师具有哪些资格方能方能为中度和重度镇静治疗的病人进行术中监测？
（23）描述病人术后评估流程。
（24）术后首次病程记录要求在多少时间内完成？手术记录要求在多少时间内完成？
（25）是否有证据表明病人得到了恰当的再次评估？
（26）在诱导麻醉前是否对病人进行再次评估？
（27）术前是否有麻醉计划？
（28）术前与病人及家属讨论有关麻醉方法选择及麻醉风险吗？
（29）病人在进入和转出术后观察室有评估吗？
（30）病人出术后观察室的决定是否由麻醉师或其他有资格的人员运用标准作出决定的？
（31）麻醉及镇静药品的储存，发放和控制是否根据制度和操作规程的规定进行？
（32）医院如何确保急救药品及时获得、使用管理并确保安全？
（33）描述你如何对术后病人进行监测？
（34）当病人需要复苏服务时，复苏设备是否能及时获得？
（35）你科室对开展的手术的哪些方面进行监测和改进？
（36）有关部门会反馈监测指标信息吗？如果有，你如何利用这些信息？手机的资料对科室日常运作有什么影响？
（37）如何处理外科手术中出现的意外事件、不良趋势和偏差？
（38）科主任是如何实施病人安全计划的？
（39）员工熟悉设施系统包括应急电力系统吗？
（40）术前讨论如何进行？哪些人参加？本科室重点手术有哪些？重点手术目录有哪些？
51、消防
（1）你最近参加消防演习是什么时候？
（2）如果你所在的地方发生火灾，如何处理？
（3）如果高楼发生火灾，为了避免肉体拥挤，最佳撤离顺序应该是怎样的？
（4）发生火灾时由谁负责关闭氧气阀？
52、病人在卫生间一旦发生意外，医务人员如何能及时打开门锁并救护？
53、病房里是否可以抽烟？
54、人力资源。
（1）如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果？
（2）如何确保来院实习、进修人员是身体健康而没有结核等传染病？
（3）你们科室有几名轮转医生？作为科主任您如何知道这些轮转医生是否称职（工作绩效）？
（4）可是对副主任医师以上的医生的工资绩效做哪些方面的评估和考核？
（5）如何评估员工继续教育的需求？如何培训?由谁提供培训？
（6）作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备？
（7）科室负责人如何规定下列事项？
1）员工资格和工作职责。
2）评估员工履行工作职责的系统。
3）完成科室任务所需的人工数。
（8）是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况？
（9）每位员工参加参加在职教育及其他与工作相关的培训吗？
（10）部门负责人如何判断员工是否能胜任指派的工作？
（11）如何支持员工自身的发展和学习？
（12）如何给员工提供岗前培训？由谁负责提供？
（13）医院主办哪些医学教育活动?
（14）如何对每位医生的资格和工作绩效进行评估？如何处理评估中发现的问题？
（15）有没有来自外院的进修生？如何评估具有资格在本部门工作？给予什么培训？
（16）有没有来自外院的专家、外籍专家？其行医资格和权限如何规定？档案由谁保存？保存在何处？操作和诊治结果由谁监督？我们有没有观察是否是一个合格的医生？其做的事是否正确？
（17）有没有经过CPR/ACS（心肺复苏/心血管急救）培训？
53、投诉
（1）如果住院病人有抱怨、投诉，如何处理？医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示？
（2）医院是否有专职接待人员及部门统一接受、处理患者投诉，对投诉问题是否有记录？
（3）对投诉问题是否予以及时反馈并跟踪整改落实情况，是否与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合？
（4）对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平？
二、门诊
对门诊病人进行追踪，查看门诊相关场所和流程：
1、如果病人来院就诊，医院有否提供此项服务，怎么办？
2、询问门诊就诊流程，医院如何告知病人？
3、预约。
（1）门诊是否有预约服务？如何预约？
（2）查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。
（3）查预约诊疗登记资料以及工作制度，跟踪门诊就诊流程。
（4）对需要长期复诊的病人如何开展预约？
4、节假日是否开展门诊，查节假日门诊开展情况。
5、对特殊人群就诊有和便民措施？
6、门诊评估。
（1）根据制度，在多少时间范围内完成病人的评估并完成记录？
（2）初次病人评估包括生理、心理、社会和经济状况的评估，及体格检查和健康史吗？（3）描述初次评估的过程，包括那些科室参与病人评估，评估范围，完成评估的时间限制。（4）根据病人的情况，有没有给予功能评估？（5）病人初次评估中，如何确定病人有疼痛？
（6）对某些特殊人群，如婴儿、儿童或青少年的评估是否根据他们的自生特点进行？
7、门诊检查。
（1）如何获得病人的检查结果？能及时得到所要求的诊断性结果吗？
（2）询问门诊检查流程
（3）病人一般需要等候几天才可以做检查？
（4）检查时需要注意的一些事项，如何告知病人？
（5）病人需要等候几天可以拿到结果？
（6）病人来取检查报告时，何如核对病人的身份？
（7）如果病人不来拿检查报告，医院怎么处理？
8、如果病人自称是受害者或怀疑被虐待，你如何处理？
9、根据病人需要，如何制定病人的治疗计划？
10、有没有告诉病人，什么时候复诊？
11、如果病人需要手术，你如何进行术前准备？是马上收住病房吗？
12、门诊手术有哪些术前核对流程？
13、牙科有无实施TIME-OUT？
14、如果病人因经济问题拒绝住院怎么办？
15、操作前有否评估病人对操作的耐受力？如病人有没有心脏问题？凝血问题、其他系统疾病等？
16、病人有其它疾病，是否建议到他科就诊
17、病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录能否及时获得？如何获得？
18、有没有需要开展镇静的操作？
19、使用什么麻醉药？常规使用剂量是多少？如何获得麻醉药？麻醉药是否上锁？有否登记使用？ 20、给病人或家属提供那些健康教育？
21、有没有给予病人呢用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？
22、你是如何召回和安全的处理要求终止和召回药物的？
23、有没有给病人提供有关持续治疗、医疗的信息，以及如何获得？
24、当病人需要抢救时，是否能及时的获得适合的医疗设备？
25、门诊有抢救设备吗？当一位病人在门诊发生心脏问题或呼吸停止，怎么办？如何呼叫抢救小组？
26、医院是否在门诊部配备了急救药品？如果已有配备，如何预防药品的滥用、被盗和遗失？但急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换？如何检查急救车内药物不全？
27、哪里可以看出病人过敏史？
28、有没有年龄小于14岁的儿童病人？
29、当病人拒绝做CT、MRI、治疗、用药时，怎么办？
30、医生如何开出CT、MRI，或辅助检查，检验医嘱？从医生开出医嘱到病人获得检查报告的流程。
31、病人权利和教育：
（1）病人的隐私和信息保密，观察以下情况：
1）病人的病历是否到处扔，是否放在指定的位置？
2）医生离开计算机是否退出病人界面？
3）治疗操作时有没有拉上围帘。
4）有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病人的病情或信息？
5）有没有与病人治疗小组无关人员讨论病情。
6）治疗小组有没有在病房内高声交流病情或交换意见。
7）在各类有创操作治疗、治疗及手术前如何让患者参与医疗安全语意未定？（共同身份识别、手术不为确认）
8）有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？
9）有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及？
10）病人或家属拒绝接受或要求终止治疗时，治疗小组医生做好那些工作？
11）你如何教育病人并使用其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任？
32、如何监测门诊病人的用药效果？
33、观察门诊诊室是否有洗手设备，观察医生是否每次看诊前洗手（是否使用6步洗手法）
34、如果暴发感染，有无门诊报告和应对的流程？
35、门诊病人使用中度或深度镇静药物时、参与操作的员工、医生、医护人员是否根据全员性制度或操作程序为病人提供服务？
36、查双向转诊记录与慢病管理情况？
37、你知道医院目前有哪些严管倒号的措施吗？
38、消防
（1）你最近一次参加消防演习是什么时候？
（2）如果你所在的地方发生火灾如何处理？
（3）如果高楼发生了火灾，为了避免楼梯拥挤，最佳的撤离顺序应该是怎样的？
39、门诊冰箱有无检测？一旦发生冰箱故障或停电，冰箱内物品应如何处理？ 40、病人在卫生间内一旦发生意外？医务人员如何能及时打开门锁并救护？
41、医院如何确认门诊病历质量？
42、投诉。
（1）如果门诊病人有抱怨、投诉，如何处理？医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示？
（2）医院是否有专职接待部门及接待人员同意接受、处理患者投诉，多投诉问题是否建立档案？（3）对投诉问题是否给予及时反馈并跟踪整改落实情况，是否参与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合？
（4）对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平？
三、急诊
评审员到达急诊室，跟踪一位急诊病人，查看急诊抢救室、留观室、急诊检查室、急诊药房等场所，检查预检、挂号、就诊、用药等流程：
1、跟踪急诊入院或危重患者就诊流程
（1）查急诊分布、分区救治情况。
（2）查绿色通道是否清晰，运转是否流畅，病员在抢救室停留时间。（3）查急诊全天候连续服务情况。
2、预检
（1）有无区分病人危重程度的预检标准，依据是什么/（2）评估内容。（3）由谁负责？（4）记录
3、重大抢救和危重症患者如何分流？
4、在急诊如何做好初次评估和再次评估？
5、如何预检传染病？如果遇到传染病病人如何处理？
6、哪些病人通过绿色通道急救？
7、电话通知检验危急值，接电话者怎么处理？
8、如果病房没有床位时的处理流程？
9、急诊留观的病人如何享受享受与住院病人的同质服务？
10、如何制定留观病房的治疗计划？
11、如何保护病人的隐私？采取何种措施？
12、采用哪种方法核对病人病人身份？如果病人处于昏迷状态或者讲话不清楚该如何核对？
13、对急诊病人，拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液制品、实施麻醉时，如何履行知情同意手续？
14、急诊病人需要做特殊检查时，却无家属时，如何处理？
15、留观
（1）查看留观制度（2）留观时间
（3）查看病人病历质量，体现同质，包括对病人的评估频率及内容，病历书写频率及内容。
16、询问急诊病人入院流程
17、急救小组
（1）医院是否有急救小组？（2）如何呼叫小组人员？
（3）急救小组有哪些人员组成，由谁负责小组？（4）急救小组成员接受过哪些抢救方面的培训？
18、抢救时是否有抢救设备？
19、是否有急救药品，如果已配备，如何预防药品的滥用、被盗和遗失？但急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换？如何检查抢救车内药品齐全？ 20、急诊检查
（1）处检查报告时间。（2）病人等候时间。
21、根据医院的制度，急会诊应在几分钟内到位？
22、急诊床单几天更换一次？
23、询问当日出院病人对康复指导内容的知晓度。
24、查看急诊洗手设备，以及医务人员洗手情况（6步洗手法）
25、紧急事件或重大突发公共卫生事件发生时的预按和抢救流程。
26、消防
（1）你最近一次参加消防演习是什么时候？（2）如果你所在的地方发生火灾，如何处置？
27、化学药品若发生泄漏，员工如何处置？
28、如化学药品溅至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应如何自救？
29、医院是否开展急救技术的全员培训？每隔几年培训？ 30、急诊药房。
（1）多久清点一次。
（2）医院对看起来相似，听起来相似的药物，有哪些措施。
（3）冰箱有无监测？一旦发生冰箱故障或停电，冰箱内物品如何处理？
31、参与医疗、知情告知。
（1）对交流障碍的病人或家属医院采取何种方法与其沟通，取得其知情同意？
（2）假如急诊病人拟实施抢救性手术，病人无法履行知情同意手术又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理？
（3）病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成？给病人或家属提供哪些健康教育？健康教育记录在哪里？
（4）在各类有创操作、治疗及手术前如何让患者参与医疗安全？（5）有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及？
（6）病人或家属拒绝接受或要求终止治疗时，治疗小组医生做好哪些工作？
32、急诊输液室
（1）那些病人进入ICU或留观室？（2）导诊流程（3）如何区分？
（4）同时来了三种病人，紧急、疼痛、一般三个病人如何分诊？（5）哪些病人进入绿色通道？科主任如何培训？（6）进入红区的病人如何核实？（7）110送入跌倒病人如何处理？
（8）医师看后，需紧急急诊手术如何做？
（9）急诊科做手术，病人如何做？医师在哪里开医嘱？如何运转？送哪里？（10）无名氏患者如何谈话？
（11）收到无名氏病人紧急手术如何处理？（12）备血权限？
（13）急诊一级手术有哪些？（14）深静置管与插管谁做？（15）医院如何授权？如何升权？（16）急诊抢救病人如何上手腕带？（17）气管插管如何做？谁做？（18）急诊有否麻醉处方权？
（19）患者疼痛厉害，需要打杜冷丁，如何处理？（20）全麻病人如何处理？（21）麻醉术前访视谁看？
四、手术室麻醉科
评审员到达手术室，对手术室场所，设施进行检查，询问手术室医生、麻醉医师等人员。
1、观察手术病人的手术部位标记是否与病房观察到的其他病人一致，医生回答是否一致？ 2.观察医务人员如何在手术室进行术前安全核查/ 3.麻醉科
（1）科室有质量管理小组吗？有哪些人员组成?如何开展质量管理工作？质量评审评价和分析记录在哪里？
（2）科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗？（3）人员资质配备符合国家法律法规吗？
（4）是否有制度规定各级麻醉师权限，授权依据是什么？如何考核？
（5）对麻醉不安全事件是否有主动报告体系，如何收集和分析资料，利用这些信息，你对流程做了哪些改进？
（6）麻醉药品如何管理，使用是否核对登记？（7）是否有麻醉前病情评估制度、程序？
（8）是否对病人进行了术前术后访视？访视率？
（9）是否对患者告知，说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作术后与麻醉相关的感觉和注意事项、利弊及其他可选择方案等，签署知情同意书？（10）麻醉过程记录是否规范？
（11）复苏室床位数对手术量是否合理，是否满足需要？（12）麻醉复苏室的出入标准是否按制度执行？（13）麻醉复苏室的医护人员配置是否合理？
（14）对术后、疼痛患者的镇痛治疗是否有指南，包括评估、处理原则、教育等？
五、药学部
药物系统追踪，到达药剂科，与医院药剂相关人员座谈
1、医院的药物组织结构是怎样的？
2、科室有质量管理小组吗？如何开展质量管理工作？质量评审评价和分析记录在哪里？
3、全院使用药物年审包括哪些内容？审查方法？如何根据药物使用的安全有效性信息对存在的问题进行质量改进？
4、科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗？
5、人员配备符合国家法律法规吗？
6、临床医师的岗位职责是否明确，如何参与ICU、血液病、肿瘤化疗危重患者的诊疗，为其提供药学服务？
7、药物医嘱是如何进行核对的（包括化疗医嘱）？
8、如何对麻醉、精神药品进行管理？如何获得麻醉药？麻醉药是否上锁？有否使用登记？
9、麻醉药由谁负责配制？（麻醉师）。你们对麻醉师配制的药液进行检查吗？麻醉科有药剂师吗？
10、有药物召回制度吗？如何召回和安全地要求终止和召回的药物？
11、药物冰箱有温度监测，能提供温度记录。门诊药房工作人员如何知道夜间冰箱温度失控情况？
12、如冰箱温度在控制范围之外如何处置？
13、冰箱温度在控制范围之外一时无法修好，冰箱内药物应如何处理？
14、发现冰箱停过电，冰箱内药物如何处理？是否继续使用？
15、开启药物如胰岛素、生理盐水封管液由无法注明开启的年月日？
16、医院因检查未在规定时间内服药，你怎么办？
17、住院病人的用药流程是怎样的？普通医嘱病人何时能用上药物？紧急用药怎么办？
18、如何识别某个医嘱为紧急用药医嘱？药物接到紧急用药医嘱后在怎么处理？
19、医嘱的结构是怎样的？包括药物、患者年龄、过敏史等？ 20、医院对医嘱的规定时怎样的？
21、长期医嘱药物怎么发放？出院病人的长期药物怎么办
22、医院有常规用药目录（医院库存常备的）吗？制度依据是什么？多久更新？
23、如何住院病人需要常规用药目录以外的药品时，他的获取流程是怎样的？
24、药房如何知道某个病人要出院？
25、出现药物不良反应时哟啊如何处理？每年发生的ADR有多少例数？
26、针对如果剂量超过单剂量使用，由谁负责抽取药液？
27、过期药物如何处理？
28、高浓度电解质（氯化钾等）在那里进行输液配制？病房可以存放高浓度电解质（氯化钾等）吗？
29、TPN（肠外营养）医嘱由谁开出？谁负责审核？对TPN（肠外营养）医嘱不符合要求的情况有没有资料统计？你是如何对资料进行统计分析并采取干预的？
30、病区一般储备哪些药物？允许病区储备的药物必须遵守什么标准？
31、药品送至病区的流程是怎样的？
32、医院内监督药物的使用流程是什么？
33、如何预防药物遗失或被偷窃？
34、当药房下班时，你如何得到药物？
35、谁有资格开处方或医嘱？
36、医院对处方（医嘱）有考评机制吗？对不合理处方（医嘱）如何干预？
37、医院实行抗菌药物分级管理制度吗？如何监控、分析和评审评价抗菌药物的使用情况？
38、放射性药品是如何储存、处理、运送和发放的，临床试验药物存放在哪里？周末有温度监测并记录吗？
39、放射性药品是如何存储、处理、运送和发放的？ 40、化疗药物的运送流程是怎样的？
41、在医院内允许病人自备和自理药品吗？如果允许这么做，你如何确保安全的使用这些药物？
42、在医院诶允许使用药物样品吗？如允许，有书面制度和规程吗？
43、谁负责监督药品的储存、准备和分发？
44、医院是否有现成的工作规程来确保精确的清点控制性药品的数量？
45、你如何确保以最少的环节正确无误的分发药物？
46、发药前，你如何确认病人？
47、如何监控药物疗效？
48、解释记录给药情况的程序？
49、如何报告给药错误？给药错误必须在多少时间内上报？从收集和分析给药错误资料，你得到了哪些信息？利用这些信息，你对给药流程做了哪些改变？ 50、医院对不合理处方是否有干预机制？
51、谁有资格审核处方和医嘱？
52、医院的处方审核机制是怎样的？
53、如何对麻醉或精神药品镜像管理？
54、贮存在药房外的药物如何监控？所有药物和注射器是否贮存在可控制或可以上锁的区域？药物贮存的区域（包括抢救车和冰箱内），须确保安全用药，药物有没有过期，有没有药房检查记录？
55、从外形看起来相似、药名听起来相似的药物，医院是如何处理的？
56、病人回家后发生药物不良反应怎么办？
57、如何报告给药错误、接近差错？给药错误必须在多少时间内上报？从收集和分析给药错误资料，你得到了哪些信息？利用这些信息？你对给药流程做了哪些改变？
58、你如何收集药物不良反应？有没有做深入分析？是否只有一个部门做分析？出现药物不良反应是如何处理？
59、是否有书面的制度和规定来指导药物医嘱、给药和药物监控？所使用药物的部门是否一致的执行这些制度和规定？
六、输血科
对数学的病人进行追踪，到达输血科，参看输血场所、设施，询问相关人员？
1、科室有质量管理小组吗？哪些人员组成？如何开展质量管理工作？质量评审评价和分析记录在哪里？
2、科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗？
3、人员资质配备符合国家法律法规吗？
4、是否定期对工作人员进行输血法律法规的培训？
5、对输血质量全程监控，包括血液采集、检验、成分制作、运输、储存和配发血、供血对不安全事件是否有主动报告体系，如何收集和分析资料，利用这些信息，你对流程做了哪些改进？
6、输血科功能局部划分是否合理，设施设备是否符合国家要求？
7、是否严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血？
8、是否定期对临床用血情况进行考核、反馈和通报？
9、是否对医务人员开展输血知识的教育和培训，促进合理用血？
10、储血冰箱是否定期消毒和细菌监测，是否有温度检测？
11、是否有用血前评估和用血后效果评审评价，记录在哪里？
12、出现输血不良反应怎么办，是否有应急处理预案？
13、哪些情况下血库不得发血和接受血？
七、放射、放疗科室
对病人追踪过程中到达放射科，观察环境、场所、设施，询问放射科人员：
1、病人如何参与知情同意的过程？
2、医院如何体现尊重病人的下述要求。（1）保密。（2）隐私。（3）安全。
（4）投诉的处理。
3、为病人提供隐私保护的环境吗？
4、放射科医生作出放射诊断时，申请单上提供病人的信息是否足够？查看病人的确认方式。
5、描述放射使用的试剂和基本供应是如何储存、发放并保持标示清楚的？
6、当病人需要急救时，各种急救设备是否可获得？
7、化学品若发生泄漏、员工如何处置？
8、如化学品溅至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应如何自救？
9、你如何在不同的服务提供者和专业人员之间协调病人服务？
10、你如何知道病人对你所提供的服务是否满意？
11、科室存在同质服务方面的问题吗？
12、科室采纳临床实践指南吗？如果有，你选择指南的标准是什么？在指南批准实施前，由谁参与指南的评估和批准程序？
13、你如何对采纳的指南进行监测来评估指南实施的有效性？
14、员工、科室如何与医院进行沟通？
15、你所在的部门有下列方面的计划和标准吗？（1）安全（2）保卫（3）有害废料和危险品（4）医疗设备（5）设施
17、多久进行一次防火演习
18、火灾发生时的处理步骤
19、多久进行一次有害物资储存、保管、发放、使用及处理方面的检查？ 20、可是对医疗设备进行常规维护、测验和检查吗？有预防性维护程序吗？
21、对科室公用设备进行定期检查吗？
22、采用并执行什么质控程序？如何记录质控程序？
23、描述放射安全计划的基本内容。
24、放射性同位素的订购流程？
25、放射源的储存要求？
26、放射性废料的处理。（1）液体放射性废料。（2）气体放射性废料。
（3）固体放射性废料。处理过程包括肥料的收集，暂时存放、运出和处理。
27、放射科为员工提供哪些放射性防护设备？为病人提供哪些放射防护设备？
28、在减少不必要的照射方面，你做了哪些方面的工作？
29、放射事故发生后的报告流程是什么？
30、对在放射科实习、锦绣的人员是否进行个人放射剂量监测？
31、个人剂量多久一次？记录保存在哪里？
32、如何规定放射出报告时间？
33、在检查过程中，出现哪些情况需立即通知病人的主管医生？放射室负责人。（1）防护设备（铅块、计量仪、累计计量等？）（2）计量仪超标了怎么办？（3）设备的维护保养？
（4）检查抢救车：药品的时限？是否有插管包，吸引器，除颤仪？（5）患者突然倒地如何处理？
（6）应急预案：放疗室断电的应急预案？（7）放疗室的门打不开如何处理？（8）放疗病人放疗前是否有授权？（9）患者放疗由谁来做决定？（10）出现了放疗辐射如何演练？
八、超声医学科
对病人进行追踪过程中到达超声医学科，观察环境、场所、设施、询问相关超声学人员：
1、超声科检查医生在发现哪些情况时需立即通知病人的主管医生？
2、当病人来做超声检查时，病历是否会随诊病人一起送过来？
3、开出超声检查申请的医生在多少时间内能获得检查报告？
4、你是如何确保每位超声检查医生都能为临床提供高质量的检查报告的？
5、你们做超声介入治疗吗？谁有资格做此类治疗？
6、你如何在涉及病人服务的科室、个人间进行协调？
7、你科室对服务的哪些方面进行监测并加以改进？
8、病区会根据相关的质量监控指标手机的信息进行反馈吗？如果是，你如何应用这些信息？收集的资料对科室工作有何影响？
9、如果医院内发生了一个严重意外事件，员工报告此类事件的流程是什么？如何处理此类信息？
10、作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备？
11、你科室的人员招聘、留用和促进员工自我发展的程序是怎样的？
12、科室负责人如何规定下列事项。（1）员工资格和工作职责。
（2）评估员工履行工作职责的系统。、（3）完成科室任务所需的员工数。
13、是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门的基本情况？
14、每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗？
15、部门负责人如何判断员工是否胜任制定工作？
16、描述。
（1）院感报告流程。
（2）降低或预防院感的措施。
17、有制度和操作规程来指导中度和重度镇静病人的服务吗？
18、医生具有什么资格方能进行中度和重度镇静服务？监测中度和重度镇静病人的人员资格是什么/
19、对病人的陪同人员如何进行防护？（1）在病人不需要陪同的情况下。（2）在病人需要陪同的情况下。20、如何保证病人的防护安全？
21、员工要了解科室质量改进项目，检查者应提问员工相关的具体事项。
22、功能科主任
（1）作为科主任如何抓科室质量安全？具体抓了什么内容？
（2）影像检查的阳性率是多少电脑能否查到？是否分析过与临床的符合率？（3）是否进行随访，随访有否记录？（4）多久与临床沟通？是否有相关记录？
（5）科主任是否召集相关质量分析会？回答“是”，上个月的活动内容（对照上月活动记录本进行访谈）核实是否开展？
（6）脑电图的危急值有哪些？是否上包过？（对照科室危急值目录）访谈B超室
（1）B超危急值有哪些？是否上报过？（对照科室危急值目录）
（2）何为不良事件？不良事件的分级？哪些需要做病因分析？如何上报?现场模拟院内网络报告。（3）男医生给女病人检查时怎么做？（4）B超出诊机有几台？坏了咋办？ 访谈心电图室
（1）心电图的危急值有哪些？是否有分析？（2）查危急值报告本？
（3）随机抽两个患者危急值登记，到临床核实。
（4）何为不良事件？不良事件的分级？哪些需要做病因分析?如何上报？现场模拟上报程序。（5）病人突然倒地如何处理？
九、检验科
上述医技科室通晓的内容
（1）检验科危急值项目有多少？
（2）何为不良事件？培训否？科室是否上报？（3）患者十大安全目标有哪些？（4）标本如何转运？（5）洗手。
（6）血液标本打破了如何处理？现场模拟处理过程。
十、病理科
上述医技科室通晓的内容
（1）有否术中切片与术后诊断病理不相符，如何解决？（2）出现以上不符合，医院和科室如何去做？有否机制？（3）你如何发现病历报告与病理诊断不相符？（4）病理科危急值有哪些？有否相关的登记本？
（5）有否参与病理专业委员会？有何活动？如何互动？
（6）下级医院到我院做病理检查，有何程序？程序是否符合要求？医院有否干预？手术室的标本如何转运过来？
（7）病理科开展了哪些检查项目？（8）是否允许延迟发报告？
（9）有否接过肝炎、梅毒、艾滋病病人的标准？如何处理？你科如何帮助科里人员解决恐慌心理？（10）出现职业暴露如何处理？有否补救措施？是否培训过？（11）主任给予过什么培训？
（12）有否帮助你书写病理报告？如何描述？主任不在时，病理报告如何签发？（13）科里有哪些质量控制指标？如制片，谁把关？质量有试剂问题，如何处理？
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