医院管理年活动阶段工作汇报

第一篇：医院管理年活动阶段工作汇报

医院管理年活动阶段工作汇报

开展“医院管理年”活动是贯彻“以人为本”，坚持科学发展观，切实维护广大人民群众的健康权益的一项重大措施。20**年以来，我省各级卫生行政部门和医疗机构以科学发展观为指导，紧紧围绕全省卫生工作重点，以医院管理年活动为主线，全面推进医院管理的各项工作，积极探索医院管理的长效机制建设，规范医疗机构行为，切实维护广大人民群众的健康权益，取得了显著成绩。医院管理年活动回顾

20**年以来，我省根据卫生部和国家中医药管理局的工作部署，深入开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，各级卫生行政部门和各医院领导高度重视，广大医务人员积极参与，措施得力，取得了显著成效，医院管理水平得到了进一步的飞跃。一是工作到位，贯彻有力。卫生部、国家中医药管理局分别于20**年、20**年、20**年连续三次召开了全国医院管理年活动工作会议，对医院管理年活动进行部署和总结。我厅于20**年召开了全省医院管理年暨医政工作会议，对我省的医院管理年活动进行了动员和部署。各级卫生行政部门、各有关医院都将医院管理年活动作为20**年、20**年医院工作的头等大事、作为贯穿于医院工作的一条主线来抓好抓实。各地相继召开了医院管理年活动的工作会议，成立了活动领导小组和办公室，并结合各地实际，制订了本地的医院管理年活动实施方案，确定了活动目标和工作措施，开展了广泛的宣传发动，并将医院管理年活动与打击非法行医专项行动、创建“医德医风示范医院”、开展“三规范一推进一营造”活动和开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育相结合，使医院管理年活动保持高昂的态势并深入广泛地开展。在医院管理年活动中，韶关市卫生局开展了创“无回扣、无红包、无提成、无滥检查、无乱收费”五无医院活动和创“一流技术、一流服务、一流环境”三个一流活动，阳江市开展了“比服务、比质量”的岗位竞赛活动。中山大学附属第一医院在医院管理年活动中采取了“一个加强，二个转变，三个完善，四个努力，多措并举”等手段，在医院内树立起严格管理的良好风气。广州市第一人民医院将医院管理年活动与社会主义荣辱观教育、治理商业贿赂工作结合起来，采取书画展、优秀人才评选、献爱心等多种形式对职工进行广泛教育学习，广州医学院附属第一医院开展了人文医学技能培训，构建和谐医患关系。南方医院充分利用电视、网站、院刊、简报等加大宣传的力度，增强了广大医务人员的思想认识，形成了良好的氛围。

二是自查自纠，落实整改。各医院根据《医院管理评价指南》，逐条地进行了对照检查，查找出不少医疗管理、医疗质量和医疗安全等方面的问题及隐患。同时，对每项存在的问题，都提出相应的整改措施，落实了整改期限。尤其是对合作经营等多年未能清理的老大难问题，有关医院进行了整治，并已取得初步的成效。各地卫生行政部门行政能力得到进一步加强，在医院自查的基础上，对辖区内的医院开展了全面性的督导检查。中山大学附属第五医院转变认识、端正态度，对违规开展的60多项合资、合作项目积极主动地进行了认真清理。民航广州医院高度重视违规合作科室的终止工作，积极开展工作，克服种种困难，在依法维护双方的合法权益、维护医院正常医疗秩序、确保就诊患者健康的前提下，对三个违规合作科室做出了彻底整改。三是建章立制，规范管理。许多医院借医院管理年的契机，对现有医疗规范、制度进行了修订和完善。我省南方医院、珠江医院、省第二人民医院是由部队转入地方的，由于转制时间不久，原制定的规章制度与地方的标准和要求有脱节，他们在医院管理年活动中，对各项规章制度进行了重新的修订和完善。通过建章立制，医院走上规范化、科学化的管理轨道。深圳市卫生局组织全市的专家编制了《深圳市疾病诊疗指南》，从循证医学的视角出发，规范医疗行为，提高医疗服务质量，减少盲目用药、重复检查等现象。肇庆市卫生局将医德考评归档制度的内容有机融入医院管理年活动中，按照医院管理年的要求，切实抓好医德考评归档制度的健全和完善工作，使考评工作更加规范、科学，也使医院管理的各项规章制度得到有效落实。珠海市加大工作力度，结合换证、年审校验工作，对存在重大缺陷，审查所涉及的有关文件、病案或材料存在弄虚作假情况的医疗机构，一律暂缓换证或校验，暂缓六个月，期间要停业整改，经验收合格后再开业，六个月后仍未解决的吊销执照。广州医学院附属第一医院严格依法执业管理，对医务人员执业资格进行全程监控，严把处方资格关，有力地保证了医疗安全。四是突出重点，解决热点。一方面各医院围绕“质量、安全、服务、费用”的管理年活动主题，强化“三基、三严”训练，提高服务质量，改善服务态度，简化服务流程，加强收费管理，使医院管理工作上了一个新的台阶。南方医院下大力气，改善就医环境，优化服务流程，选派专职人员成立了客户服务中心，专门负责病人投诉问题，强化了以病人为中心的服务理念，医疗纠纷不断减少，病人表扬不断增加。广州医学院附属第一医院开展了以病人安全为目标的管理模式，深化了医院管理持续改进，保证了医疗安全和医疗质量。深圳市卫生局还将“三基考试”、“业务考试”列为每年必做的工作，加强对“三基三严”的考核。另一方面，各医院想方设法缓解群众反映的看病难、看病贵的问题。各地都做了一些积极的探索，比如：湛江市卫生局推行了“平价门诊、平价病房、平价药房”的“三平”医疗服务和“10元门诊”活动，至20**年底，全市共设立平价门诊162间，为群众减负各种费用760万元。珠海、深圳、惠州等市实行了门诊病历一本通制度。珠海、佛山市实行了医学检验（检查）结果互认通用制度，减轻了患者负担。通过规范管理和质量建设，南方医院实现了住院人均费用连续三年下降的良好态势。高州市人民医院在医院管理年活动中，坚持行医为民、真诚服务、构建和谐的办院方针，走加强医院管理，强化内涵建设、降低运行成本的发展道路，忠实履行公立医院提供公益性服务的职责，在努力缓解群众看病难看病贵的问题上，取得了显著的成效。

通过医院管理年活动，20**年全省门诊、住院病人医疗费用十年来首次下降，药费所占比例减少，人民群众“看病贵”问题得到一定程度的缓解。卫生部门县及县以上综合医院平均每诊疗人次医疗费用较上年降低4.87%，其中药费所占比例下降1.48个百分点，平均每一出院者住院医疗费用较上年降低5.88%，其中药费所占比例下降1.43个百分点；政府办非营利性医院平均每诊疗人次医疗费用较上年降低1.44%，其中药费所占比例下降1.51个百分点，平均每一出院者住院医疗费用较上年降低4.91%，药费所占比例下降1.30个百分点。

为增强医疗工作的透明度，尊重并满足患者的知情权和选择权，引导病人正确选择医院，促进医疗机构之间的良性竞争，激励医院建立和完善自我约束机制，我厅还研究制订了《广东省医院医疗服务信息公示制度》。自20**年1月起，已经4次在新闻媒体、省卫生厅网站上公示省属、部属18家医院的医疗服务信息，获得了社会的肯定，同时也在医院内部引起了重视，促进了医院内部建设。我省广州、深圳、珠海、东莞、梅州、江门、茂名等市卫生行政部门制定并实施了本市的医疗服务信息公示制度。

五是接受督导，认真整改。20**年至20**年，省卫生厅、中医药局按照卫生部医院活动年督导方案要求，组建督导组，分成管理、临床、护理、院感、检验、药事、财务、行风8个专业组，按照“查实、查严、查细”的原则，重点对全省三级医院进行了全面、深入的检查。省卫生厅、中医药局共组织督导19组次，专家350余人次，共投入近2300人天，完成了对全省20个市51家三级医院、18家二级医院、5家民营医院的督导工作，并组织召开当地卫生行政部门、二级以上医院中层干部、乡镇卫生院长参加的督导通报会22次。督导组在通报会上客观地反映了督导中发现的问题，并按国家及省的要求，提出了建设性的改进措施。对广州部分医院督导的通报会参会人数达到2000人，使通报会既成为一次医院管理年活动深化动员的大会，也成为一次全员性的医疗卫生法规的宣传贯彻大会，反响强烈，对各级卫生行政部门和医院的触动非常大，有力地推进了医院管理年活动的开展。接受省督导的地市卫生局和医院对督导组提出的问题十分重视，及时召开专门会议，对存在问题进行了认真疏理，深入分析，研究整改措施，并分别对有关责任人进行了严肃处理。尤其是对合资合作、违规挂牌、供应室建设等多年未能解决的老大难问题，有关医院认真进行了整改。省人民医院在卫生部督导后，对相关负责人共26人进行了处理，处理的范围之广、力度之大，在医院历史中均属首次，全院职工深受教育和震动，极大地促进了医院管理工作。可以说这次医院管理的整改督导工作，是近**年来力度最大、成效最好的一次。

通过国家和省、各市的督导，在各级卫生行政部门、各医院的努力下，督导整改工作已经取得了初步成效，有力地加强了医院管理，强化了依法办院、依法执业意识，规范了医疗行为，提高了医疗质量，我省医院管理年活动督导取得阶段性显著效果。

2007年医院管理年活动进展情况 根据卫生部、国家中医药局的工作部署，我们确定了20**年医院工作总体要求，即深入贯彻十六届六中全会和省委九届九次会议精神，抓住发展机遇，认真落实全国、全省卫生工作会议、全国医院管理年暨医政工作会议精神，以医院管理年活动为主线，加强医院内涵建设，探索建立医院管理长效机制，把医院工作和医院管理年活动进一步向前推进，努力解决群众看病就医热点难点问题，构建和谐医患关系，建设平安医院，促进医院全面、协调、可持续发展。

一、精心组织，周密部署

一是高度重视，加强领导。我厅高度重视医院管理年活动，成立有省医院管理年活动领导小组，省政协副主席、厅长姚志彬同志亲自抓，分管副厅长具体抓、其他领导共同抓、相关处室齐抓共管、协调统一的领导机制。我省各市卫生局也都成立了专门的医院管理年活动领导小组，负责当地医院管理年活动的开展。

二是召开会议，宣传发动。20**年3月29日，卫生部、国家中医药管理局在北京召开了20**年医院管理年暨全国医政工作电视电话会议，我省在广州市设省分会场，同时在全省设立了20个分会场，近2200人参加了此次会议。5月28日，省卫生厅、省中医药局联合在广州召开了全省医院工作暨医院管理年工作会议。会议传达学习全国医院管理年暨医政工作和全省卫生工作会议精神，部署推进我省加强医院管理，深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，推进和谐、平安医院建设等工作。省政协副主席、省卫生厅厅长姚志彬出席会议并作讲话。我省21个地级市也全部相继召开了医院管理年活动工作会议，对20**年医院管理年活动进行了认真的贯彻落实。

关于印发〈20**年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案〉的通知》，并根据我省实际，于今年3月组织制订了《广东省三级医院管理督查方案》，对医院管理年活动提出了明确要求，对开展医院督查制订了具体方案。制订了今年开展三级医院督查的具体的时间表，待此次国家督导结束后，及时启动我省三级医院督查工作。我省21个地级市卫生局，根据20**年医院管理年的要求和《广东省三级医院管理督查方案》，结合本市实际，也制订了当地的医院管理工作方案和督导、督查方案。

二、深入推进，建立长效机制

为把医院管理年活动推向深入，我省积极探索建立了医院综合评价与专科质量监控相结合的医院管理长效机制，取得初步成效。

（一）建立了医院管理综合评价制度

一是制订医院管理评价实施细则和办法。我厅于20**年依据卫生部《医院管理评价指南（试行）》，在广泛征求了各市卫生局、有关医院的意见基础上，制订了《广东省医院管理评价实施办法》、《广东省医院管理评价细则》。

二是建立了我省三级医院督查制度。省卫生厅、省中医药局今年下发了《广东省三级医院管理督查方案》，将按照《广东省医院管理评价实施细则（三级医院）》和中医院管理评价指南的要求，对全省已通过三级医院评审或按三级医院规划设置的医院，每2年进行一次全面督查。由此，我们将医院管理年活动中的督导转变为我省的一种医院管理的常规性督查工作，建立了医院管理综合评价的长效机制。各地卫生行政部门结合医院管理年活动，在建立医院综合评价的长制机制方面进行了有益的探索。深圳市卫生局将医院管理年活动与医疗服务质量整体评估相结合，通过逐年连续的评估，有效地提高了医疗服务质量。

（二）构建了专科质量监控体系

为健全医疗质量控制体系，全面加强质量管理，在医疗质量管理模式上实现由传统的经验管理向科学管理的转变，促进我省医疗质量的全面提高，我省于20**年开始了医疗质量控制中心建设试点工作。20**年3月，我省第一个专科医疗质量监控中心——广东省高压氧医学专科质量监控中心在南方医科大学珠江医院举行了挂牌仪式，标志着我省医疗质量管理工作开始进入了以专科质量控制为主的新的阶段。该中心成立后，已经完成了高压氧医学专业诊疗规范、操作规程的制订，组织了从业人员上岗培训，首次完成了全省在用高压氧舱的全面的调查，并在20**年、20**年连续开展了全省氧舱安全专项检查，在检查中停用了一批存在医疗安全隐患的高压舱，保证了医疗安全，为我省高压氧医疗质量管理作为出极大贡献。

在总结高压氧医学专科监控中心经验的基础上，我厅在20**年1月下发了《广东省医疗质量控制中心实施方案》，进一步规范了质控中心的申报、确定、管理等工作，并根据积极、稳妥、先易后难的原则，逐步开始了质控中心的建设。20**年，我省新成立了颅脑外科、icu、供应室、手术室、医学放射诊断、新生儿icu、临床检验等7个质控中心。加上我们原来已经成立的高压氧监控中心、血液质量控制中心，到目前为止，我省已经成立了9个省级质控中心。今年我们还将新建产科、血液透析、放射治疗等3个专科质量控制中心，已经组织完成了申报工作。这些质控中心负责建立和制订科学的医疗质量控制标准；对各级医疗机构的医疗质量进行业务指导和实施科学评估；对专业人员进行系统的业务培训等工作。目前各个质控中心的在各挂靠单位的支持下，各项工作已经逐步铺开，制订了工作计划，开展了相应专业的基本情况调查工作，正着手制订专业质控标准和规范。

一些市根据省卫生厅的方案，制订了本市的质控中心建设方案，成立了一批市级质控中心。如惠州市卫生局制定了《惠州市医疗质量控制中心建设实施方案》，并首批成立了急诊医学、消化内科、消毒供应室3个市级医疗质量控制中心。

三、组织督导，促进管理

为进一步推进医院管理年活动，强化医院管理，规范和整顿医疗服务收费行为，杜绝医疗服务中的乱收费行为，我厅从今年3月起组织开展了全省医疗服务收费专项大检查。本次专项大检查由省卫生厅统一部署，按照属地管理原则，由各地级以上市卫生局负责具体实施，对全省范围内各级各类医疗卫生机构（含社会医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生站）20**年1月1日至20**年6月30日期间的医疗服务收费情况进行了检查。在各地自查自纠的基础上，我厅从5月下旬起，组织了督导检查组分期分批，对各地检查情况进行了督导，对重点地区、重点单位进行抽查，督促指导各地的检查工作。此项专项检查对规范医疗收费行为起到积极的作用。

我省各地也按照医院管理年活动方案，相继开展了医院管理年督导工作。据不完全统计，全省21个地级市已经有15个市开展了医院管理年督导工作，完成了对35家三级医院、167家二级医院、535家一级医院的督导。

四、突出重点，扎实推进

（一）努力构建和谐医患关系

一是加强医患沟通，营造和谐医患关系。我们精心打造了“和谐医患关系与建设和谐广东巡回论坛”这一品牌。一年多来，先后在广州、深圳、珠海、佛山、汕头、湛江等全省15个地市举办了20场。所到之处不仅有大批群众主动参加，还有当地四套班子的主要领导出席，医患互动，媒体关注，场面热烈。和谐医患关系巡回论坛，为营造和谐医患关系发挥了积极的促进作用，受到了出席活动的国务院纠风办、中纪委驻卫生部纪检组、省委、省政府和省直有关部门以及各地党委、政府有关领导的充分肯定。一年多来，中央及广东省属、地市广播电视报纸等新闻媒体刊发论坛有关报道达110多条，引起了社会各界的广泛关注。

为了维护人民群众健康权益，构建和谐医患关系，根据省政府纠风办和广东电台安排，自6月19日起，省卫生厅再次积极参与“民声热线”直播节目，利用电台这一与群众沟通的平台，切实解决人民群众最关心、最直接、最现实的问题。省政协副主席、省卫生厅厅长姚志彬以及卫生厅党组书记、副厅长黄小玲等厅领导将分别带领相关处室负责人，于6月19日、6月26日、7月3日和7月10日，分别以“加强医院管理，提高医疗服务水平”、“加强医患沟通，构建和谐医患关系”、“实行药品阳光采购，缓解群众看病贵”、“发展中医药事业，大力加强公共卫生建设”四个主题上线，认真倾听群众的呼声、意见和建议，解答群众关心的问题，接受群众对卫生工作的检验和评价。上线直播期间，省、市、县（市、区）卫生部门将上下联动，协同一致，保证群众反映的问题，有人管有人查，及时反馈结果，获得了社会和群众的认可。二是宣传典型，树立卫生行业良好形象。我省各级卫生行政部门和医疗卫生单位都开展了树立先进典型，向先进典型学习活动。我们把各地推荐的先进典型精心挑选，在广东电台开办“天使情怀”专栏，已举办29场次进行集中宣传，在全省卫生系统形成了崇尚先进、学习先进、争当先进的良好氛围，以病人为中心，为病人办好事、实事的风气逐步形成。

三是深入改革，努力解决看病难、看病贵问题。我省认真贯彻落实《全国医疗服务价格项目规范》，深化医疗服务价格改革，与省物价局制定了《关于中央、军队、武警、省属驻穗非营利性医疗机构医疗服务价格》，已于20**年10月正式实施。加大了对医疗收费的管理，实行医疗收费责任制，有效地防止了自立项目、分解项目等乱收费行为。为减轻病人不合理的医药费用负担，20**年1月1日起实行了医疗机构药品挂网限价竞价阳光采购办法，规范采购行为，降低药品虚高价格；深入开展治理商业贿赂专项工作和纠风专项治理，解决收受回扣、红包、开大处方、滥检查、乱收费等不正之风；改革服务模式，改善服务流程，使群众看病难、看病贵问题得到有效缓解。

四是重视医疗投诉，正确处理医疗纠纷。在建立健全有效的医疗纠纷防范处理机制及医疗损害保险制度的基础上，依法依规保护医患双方合法权益，努力创建平安医院。进一步贯彻落实《中华人民共和国治安管理处罚条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规以及卫生部、公安部《关于维护医疗机构正常医疗秩序通告》、《关于加强医疗机构治安管理维护正常诊疗秩序的通知》要求，我厅已省公安厅联合下发《关于进一步加强医疗机构治安管理维护正常医疗秩序的通知》，加强医疗机构治安管理，维护正常医疗秩序，保障医务人员人身安全，打击“医闹”等违法行为。

（二）严格医疗技术管理

一是严格按照国务院《人体器官移植条例》和卫生部《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》（以下简称《规定》）以及相关的技术管理规范，加强了人体器官移植技术临床应用管理。我省成立了“广东省卫生厅人体器官移植技术临床委员会”，制定了《广东省人体器官移植技术临床应用2006-20**年规划》，组织开展了人体器官移植技术临床应用能力的执业医师资格申报审核工作，建立了器官移植医师资料库。我省原有54间医院开展78项心、肝、肾等器官移植技术，其中心脏移植技术11项、肝脏移植技术25项、肾脏移植技术42项，经过严格准入并于今年6月向社会公示，现有14间医院开展肺脏移植技术1项，心脏移植技术4项、肝脏移植技术6项、肾脏移植技术11项，开展器官移植的机构数量大大减少，诊疗行为得到进一步规范。我省明确规定今后凡未获得资格认定并进行相应诊疗项目登记的医疗机构，一律不得开展相关人体器官移植工作。获得资格认定的医疗机构和医务人员要按照《条例》及有关规定，依法执业、规范行为，确保人体器官移植医疗质量和医疗安全。

二是根据《卫生部关于印发〈非血缘造血干细胞移植技术管理规范〉和〈非血缘造血干细胞采集技术管理规范〉的通知》有关规定，组织开展了申报工作，并组织了两个专家组，于3月对申请非血缘造血干细胞移植技术、采集技术临床应用诊疗科目的医疗机构进行了能力评价。我省有17家医院通过了非血缘造血干细胞移植资格认定、5家医院通过了非血缘造血干细胞采集资格认定。

（三）加强医疗机构药事管理

一是成立了药事管理专业委员会。为进一步科学、规范管理医疗机构药事工作，我厅积极探索加强医疗机构药事管理的新模式，今年在全国率先成立了省的医疗机构药事管理专家委员会。专家委员会将在省卫生厅领导下，研究起草我省医疗机构药事管理规划；研究制度我省医疗机构药事管理规章制度、技术规范、操作标准、评价体系；对医疗机构药事管理工作进行业务指导；负责对全省药事管理工作进行现状分析、质量控制和监督评价；参与医疗机构药事管理重大事件的调查处理。惠州市也在今年成立了市级医疗机构药事管理专家委员会，以加强当地的医疗机构药事管理工作，促进合理用药。

二是充分发挥抗菌药物临床应用监测网作用。为加强医疗机构抗菌药物临床应用监督管理，促进合理用药，提高抗菌药物临床应用水平，保护患者用药权益，我们在去年建立了“广东省抗菌药物临床应用监测网”，首批23家入医院已经开始了相应的监测工作。现已经首次完成20**年上半年监测工作，正在进行20**年下半年数据的分析工作，这些监测数据为我省加强抗菌药物的使用管理提供了有益的参考。三是探索建立临床药师制度。卫生部于20**年开展了临床药师培训试点工作，我省的省人民医院、南方医院、广东药学院附属第一医院已经通过评审，成为国家临床药师培训试点基地，与国家的其他培训试点基地一同，探索我国临床药师的培养模式及相关政策。今年6月我们已经拟订了《广东省临床药师推进计划》，待征求意见后公布实施。四是认真贯彻《处方管理办法》。省卫生厅和省中医药局根据《处方管理办法》制订我省的处方格式，首次统一了全省的处方格式。为做好《处方管理办法》，我厅于4月举办了《处方管理办法》和麻醉药品、精神药品管理电视电话培训班，在广州设主会场，另外在全省设有20个分场，近2100人参加了这次培训班。我们还将此次培训班制作成dvd下发各地、各医院学习参考。同时，我们就开展处方点评工作进行了研究，已经选定珠海市为处方点评试点单位，并拟草了试点工作方案，待取得经验后在全省推广。

（四）推进护理工作

为加强我省护理事业发展，我厅将护理工作纳入卫生事业发展的重要组成部分，制订了《广东省护理事业发展规划（2006-20**年）》，发布实施了《护理工作管理规范》，加大了专业人才培养力度，发展专科护理。我厅与香港医管局和香港理工大学合作，在重症监护、感染控制、伤口与造口护理、老年护理、糖尿病护理、社区护理等多个专科领域培养了一批专科护理骨干。我省各大医院在护理部成立了专科护理发展委员会，成立了各种专科护理工作小组，建立了专科联络护士，初步搭建了专科护理工作平台，为研究和解决专科护士的培养、使用、评价和认证工作打下坚实的基础。

根据《卫生部办公厅关于在全国卫生系统开展护士岗位技能训练和竞赛活动的通知》（卫办医发〔2007〕94号）精神，我厅成立了广东省护士技能训练和竞赛领导小组，并制定了《广东省护理技能竞赛活动方案》。参加岗位技能训练对象为我省各级医疗机构的全体注册护士。根据卫生部指定的50项技术名称，结合我省《临床护理技术规范》，在20**年8月-9月期间组织学习和岗位训练。20**年10月-20**年10月，完成《临床护理技术规范》中其余护理技术的学习和岗位训练。今后医院管理年活动工作要点

下一阶段，将继续深入开展医院管理年活动，坚持以病人为中心，提高医疗服务质量，构建和谐医患关系。一是整顿和改善医疗执业环境，促进医患关系的进一步和谐；二是大力加强医院药事管理，提高临床合理用药水平；三是采取多种措施降低医药费用；四是进一步加强临床护理工作，营造关爱患者的氛围；五是探索建立医院管理的长效机制，将医院管理年活动转为一种制度，一种机制。继续积极探索医院综合评价与专项质控相结合的医院管理机制，建立健全医疗质量控制技术平台；六是自今年8月至明年5月对全省已通过三级医院评审或按三级医院规划设置的公立医院、床位大于400张的民营医院进行督导，全面启动我省三级医院的督查工作。

第二篇：“医院管理年”活动汇报材料

“医院管理年”活动汇报材料

为贯彻落实卫生部、国家中医药管理局、自治区卫生厅关于开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动的有关精神，根据卫生厅的统一部署和要求，我院积极响应号召，自2005年6月全面启动“医院管理年”活动。在院党政班子的正确领导下，把开展“医院管理年”活动与争创“医德医风示范医院”活动、保持共产党员先进性教育活动和创全国文明

城活动结合起来，动员全院广大干部职工以高度的政治责任感投入到活动中去，对照标准，查找薄弱环节，紧紧围绕“以病人为中心，以提高医疗服务质量”这一工作主题，制定整改措施，狠抓落实，推动医院管理年活动向纵深发展，并取得了初步成效和阶段性成果。现将活动开展情况汇报如下：

一、动员部署阶段

2005年6月上、中旬是我院“医院管理年”活动的动员部署阶段。2005年6月14日上午我院召开了“医院管理年”活动动员大会，“医院管理年”在我院正式拉开序幕。在这个阶段，我院主要开展了如下工作：

(一)加强领导，建立组织，统一思想，提高认识，明确责任

在开展“医院管理年”活动中，我院始终把加强领导、明确责任放在首位。院党政班子召开专题办公会，把”医院管理年”作为当前医院工作的重中之重列上议程，成立了以院长为组长、院领导班子为成员的“医院管理年”活动领导小组，明确了医院院长是第一责任人。领导小组下设由各职能部门负责人组成的办公室，并成立了以各学科带头人及各行政职能部门负责人组成的专家小组，明确了职责和分工。

(二)层层动员，广泛发动，加大宣传 为了配合“医院管理年”活动的顺利开展，我院采取层层发动的办法，通过召开院办公会、周会、动员大会、各科室会以及阶段小结会等多种形式，反复强调医院管理年活动的重要意义与具体内容。我院还充分利用电视台、报纸、校内网络等媒体广泛宣传。活动领导小组办公室还编制了“医院管理年”活动工作简报20期，并通过墙报、横幅和下发2000余份汇编的“医院管理年”相关知识宣传单等形式加大宣传，提高每个职工参与的积极性与主动性，营造了一个全院上下积极参与活动的热烈氛围。

(三)制定方案，层层分解，目标明确,周密部署

参照卫生部《医院管理评价指南（试行）》及《广西壮族自治区卫生厅关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动评价办法与评价标准（试行）》，我院制定了《广西医科大学第一附属医院“医院管理年”活

动实施方案》、《广西医科大学第一附属医院“医院管理年”活动评价办法与评价标准》，并将其下发到全院各科室，层层分解，做到项目分解到科、责任落实到人，科室负责人为第一责任人。医院督促各科室严格按照文件精神和具体要求，明确目标，找准问题，制定措施，以查促改，狠抓落实，切实做到一切以病人为中心，集中精力做好本职工作，务求活动取得实效。

二、组织实施阶段

我院的组织实施阶段又分为卫生部督查前阶段和督查后阶段。(一)卫生部督查前阶段

2005年6月下旬～10月18日，是我院“医院管理年”活动的实施的卫生部督查前阶段。我院以卫生部确定的“医院管理年”的六大工作目标及33项重点要求为指南，结合我院的实际情况，突出提高医疗质量这一重点，精心组织，严密部署，将活动落实到实处，具体开展的工作主要有以下几方面：

1、提高医疗质量，保障医疗安全(1)、建章立制，行有规范，管有制度 规章制度是实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化的基本条件，因此，我院在建立健全和落实医院规章制度和人员岗位责任制度做了大量的工作。我院将医疗质量和医疗安全的核心制度汇编成册《医疗工作规章制度》，把相关的医疗法律法规汇集成《医疗法律法规文件汇编》，装订成册下发各科室，组织医务人员学习、培训与考核，规范了医疗与管理行为，加大了治本力度，对提高医疗质量，保障医疗安全起到了有效地促进作用，同时也有利于医院对各方面的工作进行有效监管和制约。

(2)、严格基础质量，强化“三基三严”，提高安全意识

“三基三严”不仅是医务工作者必备的基本素质，更是医院生存发展的关键。我院注重医疗和护理基础质量管理，多次组织由各学科带头人及各行政职能部门负责人组成的“医院管理年”活动专家

小组深入科室检查医护人员对“三基”的掌握情况。针对存在的问题，医院组织专家对全院医护人员进行“三基三严”方面的培训与考核。“医院管理年”活动专家小组还逐条对照《广西医科大学第一附属医院“医院管理年”活动评价办法与评价标准》对临床各科室遵守医疗规章和病历书写情况进行检查和督导。院领导也亲自到临床科室抽查病历，了解第一手资料。对不规范的病历在周会上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量控制。为提高大家的依法行医、规范行医的意识，我院邀请了全国著名法学家、卫生部专家委员会成员孙东东教授为全院职工作了“12全文查看

第三篇：“医院管理年”活动汇报材料

为贯彻落实卫生部、国家中医药管理局、自治区卫生厅关于开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动的有关精神，根据卫生厅的统一部署和要求，我院积极响应号召，自2005年6月全面启动“医院管理年”活动。在院党政班子的正确领导下，把开展“医院管理年”活动与争创“医德医风示范医院”活动、保持共产党员先进性教育活动和创全国文明城活动结合起来，动员全院广大干部职工以高度的政治责任感投入到活动中去，对照标准，查找薄弱环节，紧紧围绕“以病人为中心，以提高医疗服务质量”这一工作主题，制定整改措施，狠抓落实，推动医院管理年活动向纵深发展，并取得了初步成效和阶段性成果。现将活动开展情况汇报如下：

一、动员部署阶段

2005年6月上、中旬是我院“医院管理年”活动的动员部署阶段。2005年6月14日上午我院召开了“医院管理年”活动动员大会，“医院管理年”在我院正式拉开序幕。在这个阶段，我院主要开展了如下工作：

(一)加强领导，建立组织，统一思想，提高认识，明确责任

在开展“医院管理年”活动中，我院始终把加强领导、明确责任放在首位。院党政班子召开专题办公会，把“医院管理年”作为当前医院工作的重中之重列上议程，成立了以院长为组长、院领导班子为成员的“医院管理年”活动领导小组，明确了医院院长是第一责任人。领导小组下设由各职能部门负责人组成的办公室，并成立了以各学科带头人及各行政职能部门负责人组成的专家小组，明确了职责和分工。

(二)层层动员，广泛发动，加大宣传

为了配合“医院管理年”活动的顺利开展，我院采取层层发动的办法，通过召开院办公会、周会、动员大会、各科室会以及阶段小结会等多种形式，反复强调医院管理年活动的重要意义与具体内容。我院还充分利用电视台、报纸、校内网络等媒体广泛宣传。活动领导小组办公室还编制了“医院管理年”活动工作简报20期，并通过墙报、横幅和下发2000余份汇编的“医院管理年”相关知识宣传单等形式加大宣传，提高每个职工参与的积极性与主动性，营造了一个全院上下积极参与活动的热烈氛围。

(三)制定方案，层层分解，目标明确,周密部署

参照卫生部《医院管理评价指南（试行）》及《广西壮族自治区卫生厅关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动评价办法与评价标准（试行）》，我院制定了《广西医科大学第一附属医院“医院管理年”活动实施方案》、《广西医科大学第一附属医院“医院管理年”活动评价办法与评价标准》，并将其下发到全院各科室，层层分解，做到项目分解到科、责任落实到人，科室负责人为第一责任人。医院督促各科室严格按照文件精神和具体要求，明确目标，找准问题，制定措施，以查促改，狠抓落实，切实做到一切以病人为中心，集中精力做好本职工作，务求活动取得实效。

二、组织实施阶段

我院的组织实施阶段又分为卫生部督查前阶段和督查后阶段。

(一)卫生部督查前阶段

2005年6月下旬～10月18日，是我院“医院管理年”活动的实施的卫生部督查前阶段。我院以卫生部确定的“医院管理年”的六大工作目标及33项重点要求为指南，结合我院的实际情况，突出提高医疗质量这一重点，精心组织，严密部署，将活动落实到实处，具体开展的工作主要有以下几方面：

1、提高医疗质量，保障医疗安全

(1)、建章立制，行有规范，管有制度

规章制度是实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化的基本条件，因此，我院在建立健全和落实医院规章制度和人员岗位责任制度做了大量的工作。我院将医疗质量和医疗安全的核心制度汇编成册《医疗工作规章制度》，把相关的医疗法律法规汇集成《医疗法律法规文件汇编》，装订成册下发各科室，组织医务人员学习、培训与考核，规范了医疗与管理行为，加大了治本力度，对提高医疗质量，保障医疗安全起到了有效地促进作用，同时也有利于医院对各方面的工作进行有效监管和制约。

(2)、严格基础质量，强化“三基三严”，提高安全意识

“三基三严”不仅是医务工作者必备的基本素质，更是医院生存发展的关键。我院注重医疗和护理基础质量管理，多次组织由各学科带头人及各行政职能部门负责人组成的“医院管理年”活动专家小组深入科室检查医护人员对“三基”的掌握情况。针对存在的问题，医院组织专家对全院医护人员进行“三基三严”方面的培训与考核。“医院管理年”活动专家小组还逐条对照《广西医科大学第一附属医院“医院管理年”活动评价办法与评价标准》对临床各科室遵守医疗规章和病历书写情况进行检查和督导。院领导也亲自到临床科室抽查病历，了解第一手资料。对不规范的病历在周会上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量控制。为提高大家的依法行医、规范行医的意识，我院邀请了全国著名法学家、卫生部专家委员会成员孙东东教授为全院职工作了“医疗纠纷防范方面知识专题讲座”。为了强化对新职工、进修生、实习生等医疗纠纷防范意识的培养，专门举办我国医院医疗质量现状及展望等讲座；进一步完善院、科两级《医疗事故防范、处

理预案》，做到有措施、有检查、有分析，较好地杜绝医疗事故的发生，2005年全年无医疗事故发生。

(3)、加强督导，做到合理用药

我院加大对临床合理应用抗菌药物分级管理力度，严格落实《抗菌药物临床应用指导原则》。制定《药品医嘱量监控管理制度》、《处方量监控管理制度》、《药品使用监控管理制度》等制度；制定了各科用药限量指标；建立临床用药督导制度，组织专家小组依据有关规定，对抗菌药物临床应用情况进行督导和调查。检查组在每个病区随机抽查病历，对使用量大的前50位西药和前10位中成药进行合理用药分析；对当月门诊、住院药品使用总额、门诊单处方金额前10名的医生进行公示；密切监控使用金额较大的品种，并由科领导在中层干部会议上对用药合理性进行公开解答；举办各类抗菌药物合理应用讲座3期；定期下发《药事简报》，通报药物不良反应，提醒临床合理、安全用药。

(4)、完善急诊“绿色通道”，提高急危重患者抢救成功率

加强急诊值班，完备急救物品，合理配备人员。急诊科医师中主治医师以上人员占32%；急诊会诊10分钟内到位。开辟畅通急诊科、入院、手术“绿色通道”，对危重病人实行先抢救后收费。另外实行院前抢救，院内急诊室急救、重症监护三位一体无缝隙医疗护理服务，切实提高急危重患者抢救成功率。

(5)、创新护理服务理念，深化护理服务内涵

开展“护理工作怎样为人民服务”的大讨论，提出了“金钥匙”服务理念、“沟通、诚信、细心”的服务理念、“FEp服务模式”（家庭式温馨护理、环境舒适、个性化护理）。为了优化服务流程，倡导无缝隙护理、延伸护理服务，满足病人多方的需求。全院共提出便民服务措施137项；各专科根据科室的特点开展特色服务。如内科开展了哮喘之家、肾友联谊会、糖尿病“快乐大本营”活动、内分泌及呼吸科专科护士上门咨询服务；外科制作专科系列康复锻炼光盘；妇产科开展了新生儿抚触等项目，均取得了很好的社会效益。

(6)、建立和健全医院感染管理体系，提高医务人员的医院感染控制意识

由医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科医院感染管理监控小组组成的医院感染三级管理体系保持有效工作；制作了《医院感染管理手册》，对医院感染进行规范化、标准化管理；每月把规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理纳入医院感染管理质量检查工作中；通过医院感染管理简讯和向相关科室发出调查情况反馈表等形式提高医务人员的医院感染控制意识，促进医院感染病例监测工作；加强医院感染管理专题培训工作，在此阶段，医院先后组织针对各类人员专题培训5次；重新修订并下发《关于医疗废物管理的规定的通知》，制作医疗废物警示标识，对医疗废物的分类、收集、运送及暂存进行规范管理。进一步规范了我院的医疗废物处理流程，对一些环节进行了整改，如输血袋的统一回收管理，改变了过去各科自行保存的混乱现象。

2、深入推进行风建设工作，树立良好的医德医风

根据国务院纠风办《2005年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作实施意见》和卫生部、国家中医药管理局“医院管理年”活动的要求，我院深入推进行风建设工作，积极开展创建“医德医风示范医院”活动，在职工中大力弘扬白求恩精神，努力纠正损害群众利益的不正之风，提高医院的社会形象。

(1)、加强医德医风教育培训，提高全心全意为人民服务的意识

通过多种渠道加强对职工进行职业道德、组织纪律等方面的教育。一是结合保持共产党员先进性教育活动组织全院职工学习先进；二是对新职工、进修生和实习生进行岗前医德医风培训；三是通过中层干部会、支部书记会、周会、职工大会等传达行风建设的上级文件精神，通报违纪违规案例；四是利用典型案例对职工进行警示教育，如组织全院职工学习讨论卫生厅厅长批示关于陈子娟的来信、卫生厅《关于桂林市人民医院抢救民工鲍光蛇情况的通报》等；五是结合创文明城活动组织职工进行“创全国文明城市知识”考试。

(2)、为了规范药品进院渠道、增加新药引进透明度，实施“新药购进阳光工程”

我院“新药购进阳光工程”是指新药的购进先由使用科室提出申请，择期对所申请新药在院内展出学术展示牌，公示申请新药的医生、科主任姓名以及新药的相关知识。医药代表在随机抽取的评审专家及药事委员会成员参加的新药介绍会上介绍药品的药理作用、临床疗效以及与同类药物相比的优势，并在回答专家的提问后，当场投票，赞成票达三分之二以上列为新药购进目录，并在局域网公布投票的结果。如今已有近百种新药通过“阳光工程”进入医院。“新药引进阳光工程”充分体现了新药引进的“公平、公开、公正、合理”原则，得到了社会的广泛赞誉和上级领导的充分肯定。

(3)、推进药品、设备、高值医用耗材、基建、维修工程集中招标采购工作

2005年1－10月，我院共有1635种药品参加药品集中招标采购，金额达两个亿，集中招标采购药品总金额占医院同期用药总额的比例是90.85%，中标药品周期内实际采购金额达1.6亿，集中招标采购让利于患者的金额约3000万元，未招标的少量品种全部报政府有关部门备案。参加集中采购高值医用耗材总金额约1500万元。基建、维修项目、大宗物品采购均通过政府招标或院内集体谈判。

(4)、推进“医患双向承诺制”

医院通过定期或不定期检查，督促各临床科室坚持执行“医患双向承制”。全院各临床科室普遍与病人签订了《医患廉洁双向承诺书》，对规范医患双方的行为，促的问题，医院领导多次到门诊现场办公，对门诊注射室、抽血室、护士更衣室同在一间大房内的不合理布局进行了整改，同时注意病人诊疗环境的私密性、流程的合理性；按要求设立了“便民门诊”，免费为慢性病患者或只想简单开药的患者开处方（每天接诊病人约300人次），受到广大患者的欢迎；整改划价收费流程，确保中药及所有药品“收费划价”一次完成；保证改善门急诊化验及“B”超等常规检查报告在30分钟内出示检查报告；在原来已按学科分区候诊、分区挂号的基础上，对科室标识不清晰或者有错误的及时整改，做到科室标识“规范、清楚、醒目”。在门诊显现位置制作并公示了门诊就诊流图及门诊就诊服务指南,以指导患者就诊。开设了电话咨询服务和电话预约挂号服务，指导并方便了外地患者前来就医。为患者提供了多项便民措施，如免费为患者提供轮椅、平车,免费供应开水,免费使用雨伞、针线等。

3、在提高服务意识，增进医患沟通，构建和谐的医患关系方面

以卫生部督查组发现的问题作为典型事例，在周会、中层干部会、总住院会议上教育全院医务人员，自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权及选择权。专门安排进修生的专项培训，提高他们的服务意识，改善服务态度；制定并下发《广西医科大学第一附属医院医患沟通制度》，严抓制度的执行与落实工作。及时了解和解决诊疗中存在的问题。

4、在财务及物价管理方面

（1）加强财务管理、依法规范经济活动。自2005年11月开始，把卫生部督查中发现的未纳入财务管理的项目全部纳入财务管理，并制订独立完整的禁止小金库的管理制度，重大经济项目集体讨论决策制度，修订完善财务收支预决算制度、财务管理制度、岗位管理制度及岗位责任制度，责任落实到人，定期进行督查。

（2）完善备用金的核算与管理。采取措施清理个人借款以及其他往来款项。

（3）规范经济核算与分配工作。以卫生部规定为指导，重新修订劳务费分配方案。

（4）加快计算机网络建设步伐，实行科室全成本核算，充分发挥全成本核算的庞大的管理功能。

（5）严格收费管理，医药费用较为合理。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，完善价格管理制度，建立健全各项收费管理制度，加强手术、医学专用的收费管理，杜绝重复收费和分解收费，严格规范医务人员的行为。目前，我院严格按照2005年9月由自治区物价局、卫生厅颁布的《广西壮族自治区医疗服务价格》进行收费，基本无分解收费、重复收费的现象。

（6）医疗成本得到控制，医疗费用有所降低。据统计，与2005年上半年相比(开展管理年活动前)，2005年下半年（开展管理年活动后）我院门急诊人均费用下降了6.5%,人均住院医疗费用下降了4.6%，日平均门诊人次上升了24.5％,日平均急诊人次上升了35.9%，出院人次上升了26.1％，手术例数上升了30.9%。

5、在药事管理方面

（1）规范药事管理，确保药事安全

全面整理、完善、修订药事管理各项规章制度，规范药库、药房和药品管理，提高管理水平，改善服务态度，保障药事安全。

（2）对督查中发现的问题，认真整改，责任到人

①药库、药房调剂室立即设立温度、湿度检测计及记录本，由药库管理员、二级库管理员负责每天查看，认真登记。

②落实药品的有效期管理制度。药品品种检查落实到个人，每月进行一次全面检查，做好记录。要求药品有效期：6个月内的不进仓库；3个月内的不进药房；1个月内的不发给病人。

③药品分装用塑料袋替换原用的防潮纸，购置药品分装专用塑料袋、一次性不干胶纸（做标签）、印标签专用电脑两台。

④重新核实，制作医生、药师签名留样本，并下发相应部门以便核对、备查等。

⑤针对抗菌药物合理应用存在的问题：进一步健全我院抗菌药物应用的规章制度和责任追究制。2006年1月19、20日下午举办手术科室医师围手术期抗菌药物合理使用全员培训班。2006年2月8日下午，我院举办围手术期抗菌药物合理使用进修医师培训班，强化临床各级医师的抗菌药物临床合理应用适应证的掌握；定期对临床各科抗菌药物临床应用情况的督查，发现问题及时纠正，并且做到有奖有罚，有改进。

6、在行风管理方面

（1）进一步落实行风建设责任制。2006年2月7日我院召开行风建设工作会议，赵劲民院长分别与科室主任签订《广西医科大学第一临床医学院、第一附属医院2006年行风建设目标管理责任状》，全院职工也分别与科主任签订责任状，责任目标细化到人到岗。

（2）进一步规范药品购销行为。2006年3月6日，我院院长与药品厂商代表、药剂科主任与医药代表分别签订了《药品购销廉洁自律双向承诺书》，从源头上杜绝收受回扣、红包，开单提成等不正之风，为药品购销与使用创造了良好的环境。同时，继续采取多种措施控制医院药品的使用，减少药品用量。

（3）修订医德医风奖惩制度。针对卫生部提出的八项行业纪律，结合医院实际，重新修订《医德医风考评细则》、《行风建设责任追究制》、《病人投诉处理制度》、《医患沟通制度》、《离岗学习制度》等，增强制度的时效性和可操

使我们把管理年活动做好，做扎实。我们有决心、有信心通过医院管理年活动，全面提升医院的管理水平，使我院成为一所名副其实的“南疆医学名院”。

第四篇：“医院管理年”活动汇报材料

为贯彻落实卫生部、国家中医药管理局、自治区卫生厅关于开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动的有关精神，根据卫生厅的统一部署和要求，我院积极响应号召，自2005年6月全面启动“医院管理年”活动。在院党政班子的正确领导下，把开展“医院管理年”活动与争创“医德医风示范医院”活动、保持共产党员先进性教育活动和创全国文明

城活动结合起来，动员全院广大干部职工以高度的政治责任感投入到活动中去，对照标准，查找薄弱环节，紧紧围绕“以病人为中心，以提高医疗服务质量”这一工作主题，制定整改措施，狠抓落实，推动医院管理年活动向纵深发展，并取得了初步成效和阶段性成果。现将活动开展情况汇报如下：

一、动员部署阶段

2005年6月上、中旬是我院“医院管理年”活动的动员部署阶段。2005年6月14日上午我院召开了“医院管理年”活动动员大会，“医院管理年”在我院正式拉开序幕。在这个阶段，我院主要开展了如下工作：

(一)加强领导，建立组织，统一思想，提高认识，明确责任

在开展“医院管理年”活动中，我院始终把加强领导、明确责任放在首位。院党政班子召开专题办公会，把“医院管理年”作为当前医院工作的重中之重列上议程，成立了以院长为组长、院领导班子为成员的“医院管理年”活动领导小组，明确了医院院长是第一责任人。领导小组下设由各职能部门负责人组成的办公室，并成立了以各学科带头人及各行政职能部门负责人组成的专家小组，明确了职责和分工。

(二)层层动员，广泛发动，加大宣传

为了配合“医院管理年”活动的顺利开展，我院采取层层发动的办法，通过召开院办公会、周会、动员大会、各科室会以及阶段小结会等多种形式，反复强调医院管理年活动的重要意义与具体内容。我院还充分利用电视台、报纸、校内网络等媒体广泛宣传。活动领导小组办公室还编制了“医院管理年”活动工作简报20期，并通过墙报、横幅和下发2000余份汇编的“医院管理年”相关知识宣传单等形式加大宣传，提高每个职工参与的积极性与主动性，营造了一个全院上下积极参与活动的热烈氛围。

(三)制定方案，层层分解，目标明确,周密部署

参照卫生部《医院管理评价指南（试行）》及《广西壮族自治区卫生厅关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动评价办法与评价标准（试行）》，我院制定了《广西医科大学第一附属医院“医院管理年”活动实施方案》、《广西医科大学第一附属医院“医院管理年”活动评价办法与评价标准》，并将其下发到全院各科室，层层分解，做到项目分解到科、责任落实到人，科室负责人为第一责任人。医院督促各科室严格按照文件精神和具体要求，明确目标，找准问题，制定措施，以查促改，狠抓落实，切实做到一切以病人为中心，集中精力做好本职工作，务求活动取得实效。

二、组织实施阶段

我院的组织实施阶段又分为卫生部督查前阶段和督查后阶段。

(一)卫生部督查前阶段

2005年6月下旬～10月18日，是我院“医院管理年”活动的实施的卫生部督查前阶段。我院以卫生部确定的“医院管理年”的六大工作目标及33项重点要求为指南，结合我院的实际情况，突出提高医疗质量这一重点，精心组织，严密部署，将活动落实到实处，具体开展的工作主要有以下几方面：

1、提高医疗质量，保障医疗安全

(1)、建章立制，行有规范，管有制度

规章制度是实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化的基本条件，因此，我院在建立健全和落实医院规章制度和人员岗位责任制度做了大量的工作。我院将医疗质量和医疗安全的核心制度汇编成册《医疗工作规章制度》，把相关的医疗法律法规汇集成《医疗法律法规文件汇编》，装订成册下发各科室，组织医务人员学习、培训与考核，规范了医疗与管理行为，加大了治本力度，对提高医疗质量，保障医疗安全起到了有效地促进作用，同时也有利于医院对各方面的工作进行有效监管和制约。

(2)、严格基础质量，强化“三基三严”，提高安全意识

“三基三严”不仅是医务工作者必备的基本素质，更是医院生存发展的关键。我院注重医疗和护理基础质量管理，多次组织由各学科带头人及各行政职能部门负责人组成的“医院管理年”活动专家小组深入科室检查医护人员对“三基”的掌握情况。针对存在的问题，医院组织专家对全院医护人员进行“三基三严”方面的培训与考核。“医院管理年”活动专家小组还逐条对照《广西医科大学第一附属医院“医院管理年”活动评价办法与评价标准》对临床各科室遵守医疗规章和病历书写情况进行检查和督导。院领导也亲自到临床科室抽查病历，了解第一手资料。对不规范的病历在周会上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量控制。为提高大家的依法行医、规范行医的意识，我院邀请了全国著名法学家、卫生部专家委员会成员孙东东教授为全院职工作了“

医疗纠纷防范方面知识专题讲座”。为了强化对新职工、进修生、实习生等医疗纠纷防范意识的培养，专门举办我国医院医疗质量现状及展望等讲座；进一步完善院、科两级《医疗事故防范、处理预案》，做到有措施、有检查、有分析，较好地杜绝医疗事故的发生，2005年全年无医疗事故发生。

(3)、加强督导，做到合理用药

我院加大对临床合理应用

抗菌药物分级管理力度，严格落实《抗菌药物临床应用指导原则》。制定《药品医嘱量监控管理制度》、《处方量监控管理制度》、《药品使用监控管理制度》等制度；制定了各科用药限量指标；建立临床用药督导制度，组织专家小组依据有关规定，对抗菌药物临床应用情况进行督导和调查。检查组在每个病区随机抽查病历，对使用量大的前50位西药和前10位中成药进行合理用药分析；对当月门诊、住院药品使用总额、门诊单处方金额前10名的医生进行公示；密切监控使用金额较大的品种，并由科领导在中层干部会议上对用药合理性进行公开解答；举办各类抗菌药物合理应用讲座3期；定期下发《药事简报》，通报药物不良反应，提醒临床合理、安全用药。

(4)、完善急诊“绿色通道”，提高急危重患者抢救成功率

加强急诊值班，完备急救物品，合理配备人员。急诊科医师中主治医师以上人员占32；急诊会诊10分钟内到位。开辟畅通急诊科、入院、手术“绿色通道”，对危重病人实行先抢救后收费。另外实行院前抢救，院内急诊室急救、重症监护三位一体无缝隙医疗护理服务，切实提高急危重患者抢救成功率。

(5)、创新护理服务理念，深化护理服务内涵

开展“护理工作怎样为人民服务”的大讨论，提出了“金钥匙”服务理念、“沟通、诚信、细心”的服务理念、“FEP服务模式”（家庭式温馨护理、环境舒适、个性化护理）。为了优化服务流程，倡导无缝隙护理、延伸护理服务，满足病人多方的需求。全院共提出便民服务措施137项；各专科根据科室的特点开展特色服务。如内科开展了哮喘之家、肾友联谊会、糖尿病“快乐大本营”活动、内分泌及呼吸科专科护士上门咨询服务；外科制作专科系列康复锻炼光盘；妇产科开展了新生儿抚触等项目，均取得了很好的社会效益。

(6)、建立和健全医院感染管理体系，提高医务人员的医院感染控制意识

由医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科医院感染管理监控小组组成的医院感染三级管理体系保持有效工作；制作了《医院感染管理手册》，对医院感染进行规范化、标准化管理；每月把规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理纳入医院感染管理质量检查工作中；通过医院感染管理简讯和向相关科室发出调查情况反馈表等形式提高医务人员的医院感染控制意识，促进医院感染病例监测工作；加强医院感染管理专题培训工作，在此阶段，医院先后组织针对各类人员专题培训5次；重新修订并下发《关于医疗废物管理的规定的通知》，制作医疗废物警示标识，对医疗废物的分类、收集、运送及暂存进行规范管理。进一步规范了我院的医疗废物处理流程，对一些环节进行了整改，如输血袋的统一回收管理，改变了过去各科自行保存的混乱现象。

2、深入推进行风建设工作，树立良好的医德医风

根据国务院纠风办《2005年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作实施意见》和卫生部、国家中医药管理局“医院管理年”活动的要求，我院深入推进行风建设工作，积极开展创建“医德医风示范医院”活动，在职工中大力弘扬白求恩精神，努力纠正损害群众利益的不正之风，提高医院的社会形象。

(1)、加强医德医风教育培训，提高全心全意为人民服务的意识

通过多种渠道加强对职工进行职业道德、组织纪律等方面的教育。一是结合保持共产党员先进性教育活动组织全院职工学习先进；二是对新职工、进修生和实习生进行岗前医德医风培训；三是通过中层干部会、支部书记会、周会、职工大会等传达行风建设的上级文件精神，通报违纪违规案例；四是利用典型案例对职工进行警示教育，如组织全院职工学习讨论卫生厅厅长批示关于陈子娟的来信、卫生厅《关于桂林市人民医院抢救民工鲍光蛇情况的通报》等；五是结合创文明城活动组织职工进行“创全国文明城市知识”考试。

(2)、为了规范药品进院渠道、增加新药引进透明度，实施“新药购进阳光工程”

我院“新药购进阳光工程”是指新药的购进先由使用科室提出申请，择期对所申请新药在院内展出学术展示牌，公示申请新药的医生、科主任姓名以及新药的相关知识。医药代表在随机抽取的评审专家及药事委员会成员参加的新药介绍会上介绍药品的药理作用、临床疗效以及与同类药物相比的优势，并在回答专家的提问后，当场投票，赞成票达三分之二以上列为新药购进目录，并在局域网公布投票的结果。如今已有近百种新药通过“阳光工程”进入医院。“新药引进阳光工程”充分体现了新药引进的“公平、公开、公正、合理”原则，得到了社会的广泛赞誉和上级领导的充分肯定。

(3)、推进药品、设备、高值医用耗材、基建、维修工程集中招标采购工作

2005年1－10月，我院共有1635种药品参加药品集中招标采购，金额达两个亿，集中招标采购药品总金额占医院同期用药总额的比例是90.85，中标药品周期内实际采购金额达1.6亿，集中招标采购让利于患者的金额约3000万元，未招标的少量品种全部报政府有关部门备案。参加集中采购高值医用耗材总金额约1500万元。基建、维修项目、大宗物品采购均通过政府招标或院内集体谈判。

(4)、推进“医患双向承诺制”

医院通过定期或不定期检查，督促各临床科室坚持执行“医患双向承制”。全院各临床科室普遍与病人签订了《医患廉洁双向承诺书》，对规范医患双方的行为，促进医患沟通等都起到积极的作用。从病人问卷资料显示，我院2005年无收受或暗示、索要病人“红包”现象。

3、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医

(1)、改进门诊服务流程

为了方便病人的就诊，我院采取了增加服务窗口、门诊收费人员及电脑设备、增加门诊医师等措施，缩短病人的候诊时间；同时，安装空调、电视机、自动取饮水机等人性化措施来改善候诊环境；加强分诊人员的素质培训；科室标识、指示牌尽量做到规范、清楚、醒目。

(2)、指导病人明明白白就医

我院将医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程等张贴在明显位置，同时确保副高以上医生门诊出诊率，提高门诊诊疗水平，保证了门诊诊疗质量。

(3)、规范门诊服务和投诉管理

对门诊病人反应的意见积极协调处理，及时化解矛盾；医技科室进一步树立为病人服务的意识，改造服务流程，缩短设备检查预约、报告时间，如超声、CT、核磁平扫等大型设备检查，除需特殊准备的病人外，门诊病人取消预约，当日完成检查、当日出报告（X线检查在查后1小时报告），各项常规、生化检验项目、随送随检，当即发报告。

(4)、为门诊病人进行全院大会诊

为了优化了就诊流程，医院为疑难的门诊病人进行了全院大会诊，打破了以往医院只为住院病人进行全院大会诊的传统，倡导把病人当成亲人的“换位思考”和“病人不动，医生动”的服务理念，切实给患者带来方便。

(5)、住院楼大堂人性化改造

医院把住院一楼大堂改造成环境幽雅的咖啡餐吧，可以享受到中央空调的凉爽和饮料、点心、鲜花、书报、小商品等多种便民服务，既方便病人及家属，又方便本院职工，深化了服务广度与深度。

4、增进医患沟通，构建和谐医患关系

(1)、增加或重新修订知情同意（志愿）书

为了尊重患者的知情权和选择权，根据国家有关法律法规，结合医院的具体条件，2005年增加或重新修订各种知情同意（志愿）书12种，如：《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血同意书》等等。同时，医院还制定并下发了《广西医科大学第一附属医院知情同意制度》。

(2)、建立和完善了病人投诉处理制度

针对病人投诉难，找投诉点更难的情况，我院在住院部大堂专门设立“病友投诉接待处”，设专人接待病人的投诉，能马上解决的，立即解决；不能马上解决的，由接待处找相关部门处理，极大地方便了病人，获得了社会的好评。

(3)、严格医德医风监督检查

为了倾听群众呼声，征求社会建议，医院定期召开社会监督员座谈会、住院病人座谈会；定期出版院内刊物《医德医风信息简报》，对行风建设信息通报，为加强医患沟通，发现问题与及时整改提供了一个平台。对违背职业道德、利用职务之便谋取私利行为，给予通报批评、缓聘、低聘、解聘，取消评优、评职称、晋级资格。

5、加强财务管理方面

医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，采用“院长一支笔”签帐制度，严格把好财务关；实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人；如重大经济事件由院办公会或职代会集体裁决，院长负总责的原则，处理了门诊大楼、立体停车场项目；加强药品、材料、设备等物资管理，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

6、医药费用管理方面

(1)、向社会公开收费项目和标准，实行价格公示与收费查询

主动接受社会和病人对医疗费用的监督，专门设立病人住院费用查询台，设立“一日清单”制，大大提高收费透明度，减少了收费投诉。

(2)、举办收费人员业务与服务技能培训班，创建文明服务窗口

从提高业务能力，准确快速收费、热情优质服务、强化法制观念、严格执行财务制度等多个方面进行培训。

(3)、公布药费占医疗费用的比例

在每月《质量管理简报》中把各临床科室医疗费用中药费所占比例由高到低排列，督促药费所占比例异常增高的科室进行整改；按卫生厅规定，定期向卫生厅报告医疗服务信息，向社会公示。

(4)、推进“四降一升”

即药品价格、医院药品批零差率、高值医用耗材价格、大型设备检查治疗费下降，医疗技术服务收费上升，从源头上抑制医药费用增长。

(二)卫生部督查后阶段

卫生部督查后阶段是指2005年10月19日至2006年2月这一阶段。

2005月18日、19日，卫生部医政司王羽司长率专家21人到我院督查开展“医院管理年”活动的情况，10月22日，卫生部反馈了督查意见。10月25日下午，我院召开了由全体院领导、全院各临床专业科室、医技科室主任及医院办公室、医务部相关负责人参加的卫生部“医院管理年”活动督导意见通报会，针对卫生部督查意见中涉及我院的问题，医院要求各科室应高度重视，要针对存在问题与不足，严格进行全面自查整改，及时做出切实有效的整改方案。同时，我院党政领导先后组织医院党政领导专题办公会、科主任专题会议、全院中层领导干部专题会议，针对存在的问题认真进行了讨论、研究，并制定了七方面的整改措施，并及时向卫生部、卫生厅分别递交了整改报告。在院内还下发了《我院“医院管理年”活动中存在问题的整改方案》，非常明晰地将我院存在的问题呈现在各个科室面前，以便于进行整改。

在整改的过程中，医院和科室都坚持“从严、从细、从实”的态度和“纠建并举”的方针，针对卫生部督导组的反馈意见，在采取具有针对性措施的同时，积极建立健全相关管理的规章制度和技术的操作规范，加强对职工的培训教育，积极探索医院管理的长效机制。具体整改措施如下：

1、在提高医疗质量，保障医疗安全方面

(1)、增强依法执业意识，提高依法执业的自觉性

2005年12月5日晚和12月6日晚全院职能正、副科长（主任），临床科室正、副主任、护士长、各级医师近800人参加全院法律法规考试。2005年12月9日、10日举办科主任学习班，2005年12月21日举办护士长学习班，2006年1月18、19日，举办“医疗服务与医院经营”护理专题讲座，通过多种渠道加强医院领导及中层干部医院管理知识方面的培训；2006年2月14日下午和晚上，举办反商业贿赂暨预防职务犯罪专题讲座；2006年2月21日，组织全院职工观看中纪委拍摄的《医德医风警示录》、卫生厅拍摄的《明查暗访看行风》录像片。对进修生、实习生等进行岗前培训。各科还组织医务人员学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，增强医务人员依法执业意识。

对急诊科及消化内科存在的未取得执业医师资格的医师单独值班的问题，督查后第二天已坚决予以纠正；对于我院存在的开展的部分诊疗科目与医疗机构执业许可证登记的诊疗科目不符的问题，已向卫生行政部门补报与医疗机构执业许可证登记的诊疗科目不符的诊疗科目，新的医疗机构执业许可证已全部囊括了我院目前所开展的全部诊疗项目。生殖医学技术方面，立即停止人工受精、卵细胞浆内单精子注射等，只开展获卫生部批准的项目即体外受精项目，迅速纠正了督查中存在的违法执业行为

(2)、加强制度建设，严格贯彻执行

对医院所有部门及岗位的职责与制度进行了修改，并于2006年2月装订成册，下发到各个科并组织学习、落实；修改、补充和完善原来已具有的诊疗技术规程，对近年来新开展的而原来没有的新诊疗技术，组织有关专家制订我院的诊疗规程，新旧技术两方面合并装订成册，下发各科室遵照执行。

按照有关规定，全面修改和统一各种医疗护理记录、台账的格式，如疑难、危重病例讨论记录本，死亡病例讨论记录本，术前讨论记录本，会诊记录登记本，交班记录本，业务学习记录登记本，医疗差错登记本等；严格规范医疗投诉和医疗事故争议的接待、记录工作。

(3)、强化“三基”“三严”，加强医疗基础质量和环节质量管理

①建立健全培训制度与计划，加强“三基”“三严”培训考核

2005年12月中旬和2006年1月份，全院临床、医技科室中级及中级以下职称的医务人员和1000余名护理人员分别参加由医院组织的“三基”理论闭卷考试，考试不及格者、作弊者、未参加考试者全部参加补考；2006年2月17日下午，我院组织了临床科室主治医师及住院医师（含试用期医师）观看临床技能操作录像。2006年2月16、17日，对全院护理人员按20比例进行护理技术操作抽考，共220人参加考试，均达标。2月21日至23日3个下午，全院护理人员分层次、分级别进行护理基础理论知识、相关法律法规及护理核心制度理论考试。组织全院副高及副高医师以下的各级医师徒手（现场）心肺复苏技术考核。

②加强医疗基础质量和环节质量管理

加强住院医师和主治医师对基本功的训练，如医疗影像、临床实验、心电图阅读及一些基本操作等；进一步严格基础医疗和护理质量管理，建立和完善医护人员的考核和评价制度；加强病历书写规范，提高病历内涵质量，根据国家病历书写规范的有关要求，在周会、中层干部会、老总会上进一步细化或单项强调我院的病历书写规范，如：要求手术者书写手术记录；出院小结改为出院记录；首次病程记录要有主治医师审签；切实落实三级医师查房记录的书写等；召集我院相关专家讨论编写留观病人的病历书写规范，已报请卫生厅审核；加强对试用期医师、进修医师及研究生实习医师的病历规范化书写的教学与考核；加强三级病理医师阅片制度及疑难切片科内或院内会诊讨论制度，杜绝没经上级医师审核的病理报告发放到临床，确保病理诊断的高度准确性。

加强对危重、疑难病例管理，2005年12月25日医院组织多名外科专家对卫生部督查组发现有问题的结直肠外科的死亡病例进行了重点讨论，以此份病案所反映出来的问题进行针对性的学习及整改，以进一步强化管理，对危重、疑难病例要切实做到有讨论有记录。

2006年2月8日晚10时至9日零时30分，医院对血液内科、呼吸内科、脊柱骨病外科、心胸外科、眼科、放射科、急诊科等科室进行了突击行政夜查房，重点检查依法执业、病历书写及时性、台账记录等内容。检查中发现少数科室仍存在一些不规范的行为，医院就某些问题当即提出整改意见，检查情况还在专题会议上传达，存在的问题得到了有效整改。

2月11日上午，我院“医院管理年”活动专家小组成员分成十一个组对全院进行了大考核，从住院病历、首次病程记录、主任查房记录、手术记录、交接班记录、术前讨论和危重病人讨论记录等方面对病历内涵进行考核；从抗菌药物、贵重药物的合理使用等方面对药物使用进行考核；从输血前五项检查方面对输血管理进行考核。考核结束后，专家们对在检查中发现的问题进行小结，并初步提出整改意见。检查结果于2月13日下午的周会上通报给全院。

(4)、急诊科管理整改举措

2005年11月12日晚，我院召开由东、西两院急诊科全体医护人员参加的急诊科“医院管理年”活动整改工作会议，进行全面自查，提出整改措施，努力把急诊科办成“让人民满意”的窗口科室。

根据整改要求，建立总值班解决急诊问题制度，对于需要管理人员到现场的由总值班立即通知相关职能部门负责人10分中内到现场，解决只有一人值班急诊请求不能到现场的问题。同时，建立急诊“留观病历”，停止用门诊病历代替留观病历的现象。

(5)、临床检验管理整改举措

在原来绝大部分实验室已归临床实验中心统一管理的基础上，医院正式把核医学科的放免实验室、皮肤科实验室收并临床实验中心统一管理；加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作，做到有检查落实，有记录。规范检验报告的管理，落实检验报告的双签名核对制度；建立健全标本采集、储存、运输、交接和处理制度；建立健全实验室各类残留样本及存放标本器皿的消毒处理制度；加强实验室各类冰箱冰柜的管理，确保做到专箱（柜）专用。

(6)、输血管理整改举措

进一步加强科学合理用血，保持血液安全，杜绝非法自采自供血液的发生；坚决执行卫生部下发的规范文书。加强督查、落实，杜绝个别科室仍使用旧的输血文书的现象；规范输血记录；落实供血者姓名及血袋条码在病历上的记录及张贴，便于核查。我院成分输血比例由2004年的86.6提高到了2005年的97.21。

(7)、医院感染管理整改举措

①针对内镜清洗消毒技术操作规范的落实不到位进行整改。制订我院内镜清洗的可操作性强的清洗消毒制度，从2005年11月1日开始，我院按《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进对内镜进行清洗消毒，并于2005年11月中旬对学习执行情况进行督查。

②针对医疗废物管理方面的整改。重新修订切实可行的医疗废物管理的制度，各科根据医院的制度和科室的实际制定可操作性强的操作流程和方法。组织人员定期督查制度的贯彻和落实；要求所有重点科室必须使用有规范标识的容器，医疗废物分类存放。

③针对手卫生方面的整改。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，定期检查、监测，及时采取整改措施；改善洗手设施，在必要的地方配备感应式洗手器，增加必要的干手设施或物品，如擦手纸或干手机等。

目前，我院医院感染的组织管理工作较为规范，医院感染管理制度、三级机构、网络健全。2005年医院感染率为3.58，医院感染漏报率为6.97，均低于国家标准（10％）。

(8)、护理管理整改举措

①加大护理质控督查力度、持续改进护理质量。(a)三级质量监控网严格按职责进行质量监控，层层把关，三级质控检查：9大项共683次；护士长夜查房：96次，针对存在问题专项抽查240次，各管理组对质控项目逐项分析，找出问题原因，提出改进意见和措施，并分别在每月护士长例会上进行反馈，出版护理简报12期。（b）为了规范护理记录的书写，护理部组织举办了护理文书培训班、护理文书展示会，各科制定单疾病的护理观察要点指引，加强对护理记录全程监控，提高了全院护士护理文书书写的水平，护理文件书写合格率达100。（c）召开护理质量管理研讨会，根据8月份卫生厅进行质量督察和10份卫生部进行管理年督察的反馈意见，加强护理关键流程的管理，改进了护理质量检查流程，修定了一级护理质量监控记录表，重新设计用护理质量持续改进反馈单及转科、手术病人交接班记录单并在全院使用，通过整改，使全院的护理质量得到了稳固的提高。（d）设计及编印了《急救物品检查记录本》、《急救药物检查登记本》统一及规范了全院的急救用品的管理，为急救物品完好率100提供了强有力的保障措施。

②重视危重病人转交接工作。建立健全危重病人转交接制度，完善危重病人交接手续，交和接的病区共同详细记录病人的情况并双方签字认可。

③注重护理队伍建设，加强护理人员“三基”“三严”培训。护理部制定全院“三基”“三严”培训计划，各科室结合本科实际情况，制订落实计划的具体措施，并认真组织实施。对每次学习的时间、内容、培训和受培训者、考试成绩进行详细记录，对考试、考核成绩不理想的进行重新强化学习培训，直至掌握，考试合格。2005年12月和2006年2月组织全院护理人员分别进行“三基”理论和操作的考试考核。

④加强急诊ICU管理。制订急诊ICU整改计划和措施，并组织实施。护士长彻底检查急救用物是否到位，急救流程是否完善，并组织全体护士进行应急技能培训和考核，做到抢救程序明确、用物完好齐全，护士应急操作技能熟练。科护士长督查、考核，护理部不定期抽查。

⑤重视门诊存在问题的及时整改。护理部、门诊办公室进行现场办公，针对存在的问题制定了门诊注射室全面整改的方案，给病人提供了一个私密性良好的治疗环境。

⑥解决医疗垃圾与生活垃圾混放、无利器盒的问题

护理部与医院感染管理科齐抓共管，做到医疗垃圾与生活垃圾分开存放，医疗垃圾又分类存放，医院已订购利器盒，在需存放利器的科按要求予以配置。

2、在改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医方面

针对卫生部督查组发现的问题，医院领导多次到门诊现场办公，对门诊注射室、抽血室、护士更衣室同在一间大房内的不合理布局进行了整改，同时注意病人诊疗环境的私密性、流程的合理性；按要求设立了“便民门诊”，免费为慢性病患者或只想简单开药的患者开处方（每天接诊病人约300人次），受到广大患者的欢迎；整改划价收费流程，确保中药及所有药品“收费划价”一次完成；保证改善门急诊化验及“B”超等常规检查报告在30分钟内出示检查报告；在原来已按学科分区候诊、分区挂号的基础上，对科室标识不清晰或者有错误的及时整改，做到科室标识“规范、清楚、醒目”。在门诊显现位置制作并公示了门诊就诊流图及门诊就诊服务指南,以指导患者就诊。开设了电话咨询服务和电话预约挂号服务，指导并方便了外地患者前来就医。为患者提供了多项便民措施，如免费为患者提供轮椅、平车,免费供应开水,免费使用雨伞、针线等。

3、在提高服务意识，增进医患沟通，构建和谐的医患关系方面

以卫生部督查组发现的问题作为典型事例，在周会、中层干部会、总住院会议上教育全院医务人员，自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权及选择权。专门安排进修生的专项培训，提高他们的服务意识，改善服务态度；制定并下发《广西医科大学第一附属医院医患沟通制度》，严抓制度的执行与落实工作。及时了解和解决诊疗中存在的问题。

4、在财务及物价管理方面

（1）加强财务管理、依法规范经济活动。自2005年11月开始，把卫生部督查中发现的未纳入财务管理的项目全部纳入财务管理，并制订独立完整的禁止小金库的管理制度，重大经济项目集体讨论决策制度，修订完善财务收支预决算制度、财务管理制度、岗位管理制度及岗位责任制度，责任落实到人，定期进行督查。

（2）完善备用金的核算与管理。采取措施清理个人借款以及其他往来款项。

（3）规范经济核算与分配工作。以卫生部规定为指导，重新修订劳务费分配方案。

（4）加快计算机网络建设步伐，实行科室全成本核算，充分发挥全成本核算的庞大的管理功能。

（5）严格收费管理，医药费用较为合理。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，完善价格管理制度，建立健全各项收费管理制度，加强手术、麻醉的收费管理，杜绝重复收费和分解收费，严格规范医务人员的行为。目前，我院严格按照2005年9月由自治区物价局、卫生厅颁布的《广西壮族自治区医疗服务价格》进行收费，基本无分解收费、重复收费的现象。

（6）医疗成本得到控制，医疗费用有所降低。据统计，与2005年上半年相比(开展管理年活动前)，2005年下半年（开展管理年活动后）我院门急诊人均费用下降了6.5,人均住院医疗费用下降了4.6，日平均门诊人次上升了24.5％,日平均急诊人次上升了35.9，出院人次上升了26.1％，手术例数上升了30.9。

5、在药事管理方面

（1）规范药事管理，确保药事安全

全面整理、完善、修订药事管理各项规章制度，规范药库、药房和药品管理，提高管理水平，改善服务态度，保障药事安全。

（2）对督查中发现的问题，认真整改，责任到人

①药库、药房调剂室立即设立温度、湿度检测计及记录本，由药库管理员、二级库管理员负责每天查看，认真登记。

②落实药品的有效期管理制度。药品品种检查落实到个人，每月进行一次全面检查，做好记录。要求药品有效期：6个月内的不进仓库；3个月内的不进药房；1个月内的不发给病人。

③药品分装用塑料袋替换原用的防潮纸，购置药品分装专用塑料袋、一次性不干胶纸（做标签）、印标签专用电脑两台。

④重新核实，制作医生、药师签名留样本，并下发相应部门以便核对、备查等。

⑤针对抗菌药物合理应用存在的问题：进一步健全我院抗菌药物应用的规章制度和责任追究制。2006年1月19、20日下午举办手术科室医师围手术期抗菌药物合理使用全员培训班。2006年2月8日下午，我院举办围手术期抗菌药物合理使用进修医师培训班，强化临床各级医师的抗菌药物临床合理应用适应证的掌握；定期对临床各科抗菌药物临床应用情况的督查，发现问题及时纠正，并且做到有奖有罚，有改进。

6、在行风管理方面

（1）进一步落实行风建设责任制。2006年2月7日我院召开行风建设工作会议，赵劲民院长分别与科室主任签订《广西医科大学第一临床医学院、第一附属医院2006年行风建设目标管理责任状》，全院职工也分别与科主任签订责任状，责任目标细化到人到岗。

（2）进一步规范药品购销行为。2006年3月6日，我院院长与药品厂商代表、药剂科主任与医药代表分别签订了《药品购销廉洁自律双向承诺书》，从源头上杜绝收受回扣、红包，开单提成等不正之风，为药品购销与使用创造了良好的环境。同时，继续采取多种措施控制医院药品的使用，减少药品用量。

（3）修订医德医风奖惩制度。针对卫生部提出的八项行业纪律，结合医院实际，重新修订《医德医风考评细则》、《行风建设责任追究制》、《病人投诉处理制度》、《医患沟通制度》、《离岗学习制度》等，增强制度的时效性和可操作性。

（4）认真学习和严格贯彻落实“八不准”。重新以医院正式文件的形式下发执行“八不准”的工作计划和医院贯彻落实“八不准”的规范的、具体的措施。2005年11月14日下午，我院召开落实卫生部“八不准”要求专题会议，动员全院职工重新学习卫生部的“八不准”的具体内容和医院的措施。

（5）重视群众意见，及时整改突出问题。督促各科室负责人重视病人意见，对来自《医德医风》简报、意见箱、来信来访等渠道反映的病人意见和建议，提得对、属实的要及时整改。医德医风监督小组结合病人满意度对各科的整改情况进行考核，考核情况与当月医德医风考评分值挂勾。

（6）进一步做好接待病人投诉的处理工作。按照《医院病人投诉处理制度》和部门职责，严格执行首接负责制和归口处理制。医德医风管理办公室（行风投诉）、医务部（医疗投诉）、财务办公室（医疗收费投诉）、门诊办公室（门诊病人投诉）、医院办公室（综合类投诉）等职能部门，按《信访条例》完善投诉记录、处理和回复制度，指定人员负责。能做到以《信访条例》为指导，正确对待病人的投诉，及时给予解决和答复病人投诉的问题，病人对处理结果满意，医患关系较为和谐。全院病人综合满意度每月均保持在95以上。

（7）职工的职业道德得到了加强和医院行业作风建设取得明显成效。2005年我院共收到表扬信、感谢信926件，锦旗、牌匾58面，全年发放病人问卷调查表17160份，调查内容包括技术水平、服务态度、医院环境、后勤保障等26项，从对病人的问卷调查显示，2005年我院无收受、暗示或索要病人“红包”现象，病人综合满意度达96，取得了新的成效。

三、总结阶段

从2006年2月至今，是我院“医院管理年”活动的总结阶段。我院“医院管理年”活动领导小组采取定期或不定期检查的形式对我院开展“医院管理年”活动情况进行检查验收，在院内进行总结。同时，医院还成立了“医院管理年”活动验收检查工作领导小组，组织院内专家模拟卫生部、卫生厅的7个检查小组，以“医院管理年活动评价办法与评价标准”为依据开展院内的考评，各个检查小组针对检查中发现的问题，逐条、逐款地落实责任，专门召开有全体中层干部参加的院内情况通报会，并指定专门人员检查各个部门的落实情况，达到发现问题并能及时整改的效果。

四、我院在“医院管理年”活动中取得的成效

在“医院管理年”活动中，通过我院的自查、卫生部的督查，我院针对发现的问题能及时作出有效的整改。到目前为止，我院的各项工作已基本实现了“医院管理年”活动提出的六大目标：医疗质量有了明显的提高；服务流程得到了优化，就诊环境明显改善，病人就医更为方便；全体医务人员的服务意识得到了加强，服务态度明显改善，医护人员能耐心、细心地解答患者的问题，医患沟通机制良好，医患关系更为融洽；财务管理更为规范，医疗成本得到了控制，医药费用较为合理，医药费用有所降低；全院职工的职业道德得到了加强，医院的行业作风建设取得了明显成效。

五、仍然存在的不足

尽管我院在“医院管理年”活动中取得了一定的成绩，但是我们在一些具体工作中仍然存在不足之处，离“医院管理年活动评价办法和评价标准”的要求还有一定的差距，主要表现在：

（一）职工对“三基三严”的认识、培训、应用还有待强化，仍需继续采取深化、细化的措施，落实到位；

（二）由于历史的原因，门诊诊室少，总体医疗环境较差，给病人就诊和医务人员的工作带来诸多不便；

（三）还需要进一步教育医务人员强化宗旨意识，淡化市场倾向，向一切为病人服务的角色转换；

（四）财务管理、成本控制、收入分配等还有待进一步深化、细化，以达到进一步提高经济管理水平，依法规范经济活动，控制医疗成本，管好财，理好财。

六、下一步的工作设想及安排

医院管理年活动开展近一年来，我们思想受到了教育，也取得了初步成效，日益认识到开展管理年活动的重要性和必要性，增强了我们进一步搞好管理年活动的决心和信心。同时，我们也深深的体会到医院管理年活动是促进医院提高管理质量和水平的一项长期战略任务，我们将在下一步工作中，不断总结经验，探索新的方法，进一步建立长效机制，切实做到“向管理要质量，向管理要秩序，向管理要人才，向管理要纪律，向管理要效率，向管理要效益”。具体设想及安排如下：

1、进一步完善我院的各项规章制度，尤其是完善考核奖惩条例，努力提高各项规章制度的可操作性，在我院形成一种以制度管人的良性机制；

2、加强对外的交流，学习外院的先进管理经验，取“他人之长”“补己之短”。医院将有计划、有目的组织医院管理层到区内外在医院管理方面有成功经验的医院进行参观、学习。

3、加强对领导干部（包括全院中层干部）的行政管理能力的培训，努力建设一支纪律严明、作风过硬、业务精湛、讲求效率、亲近职工患者的管理队伍。我院拟在今年年中及年终举行科室主任、护士长培训班，具体培训内容正在酝酿当中，中层干部的培训将成为我院的一项常抓不懈的工作。

4、创造良好的医院文化，把人文管理渗透到医疗服务的全过程。我院将逐步完善医院环境宾馆化、医疗行为规范化、行风建设制度化、优质服务全程化，从“首问责任制”开始，把人文管理渗透到医疗服务的全过程。

我们诚恳地期盼各位领导、各位专家指出我们的不足和缺点，促使我们把管理年活动做好，做扎实。我们有决心、有信心通过医院管理年活动，全面提升医院的管理水平，使我院成为一所名副其实的“南疆医学名院”。

第五篇：医院管理年活动汇报

医院管理年活动汇报

为提高医疗质量，保证医疗安全，降低医疗费用，构建和谐医患关系，努力缓解群众“看病难、看病贵”问题，我院按照保定市局关于开展医院管理年活动的总体部署，坚持把突出公益性质、追求社会效益、维护群众利益放在首位，以医疗质量和医疗安全为核心，以人民满意为目标，以建立医院管理和评价的长效机制为重点，在全院各科深入开展了医院管理年活动，有力地促进了医院管理水平和医疗服务质量的提高。现将有关情况报告如下：

（一）明确工作目标，大力开展创建人民满意医院活动。医院高度重视医院管理年活动，党总支书记、院长陈树人亲自召集有关人员研究部署，统一认识，确立了以创建人民满意医院为目标，全面落实医院管理年活动要求的工作思路，并紧紧围绕这个思路，在医院深入开展了“一年”（医院管理年）、“一式”（弘扬白求恩精神，做白求恩式的医务工作者）、“一创建”（创建人民满意医院）的“三个一”活动。

1、制定工作标准，规范医院管理。组织制定了《医院管理年实施方案》，内容涵盖医疗质量和医疗安全、服务流程和就医环境、服务方式和医患沟通等内容。反映了“以提高医疗服务质量为主题”的具体内涵，体现了“以病人为中心”的工作要求。

2、加强组织领导，深入动员发动。成立了由院长任组长，副院长为副组长，相关职能科室主任为成员参加的医院管理年和创建人民

满意医院活动领导小组。及时做好政策宣传、经验交流、工作部署，为医院管理年活动的顺利开展打下了基础。

3、突出工作重点，加强整改提高。以“质量、安全、服务、费用”为重点，指导各科认真查找问题和不足，从完善规章制度、提高人员素质、完善服务措施、加强监督检查等方面，采取针对性措施加以改进。一是严格规范执业行为。认真落实《执业医师法》、《护士管理办法》等医疗卫生管理法律、法规和规章，突出抓好卫生技术人员资格准入和新技术、新业务准入管理，狠抓“三基三严”，切实规范医疗行为。二是狠抓医疗质量管理。重点完善院科两级质量管理组织，健全质量评价体系，落实质量与安全责任制和责任追究制；认真落实人员岗位责任制和技术规范，特别是临床医疗护理诊疗常规和体现医疗质量与医疗安全的13项核心制度；狠抓各科室的持续质量管理和改进。三是不断改进医疗服务。以方便群众、服务患者为目的，认真查找就医环境、服务流程、服务措施等方面的不足，缩短挂号、划价、收费、取药等窗口的等候时间和各项临床检验、检查出具结果的时间；充分尊重患者的隐私权、知情权、选择权，加强就诊信息、医疗费用等医务信息公开；增加导医、咨询等服务“窗口”，积极提供热心、周到、细致的服务，营造整洁、舒适、便捷的就医环境，切实方便群众就医，努力构建和谐的医患关系。四是建立畅通、高效的院前急救—院内急诊“绿色通道”。我院设定为全县唯一院前急救单位，对需要院前急救的患者及时出诊，现场救护、转运监护。医院急诊对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障患者先救治后付费的制度。

急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，能够满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。五是病人安全目标。制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。提高用药安全。建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生。鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。六是实行单病种质量控制。急性心肌梗死；心力衰竭；缺血性脑梗死。七是合理使用抗菌药物。医院根据《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》制定相应制度，并认真组织实施。医院认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。八是对医院急诊科青年医师基本技能岗位训练和竞赛。医院制定《医务人员基本技能岗位训练和竞赛活

动方案》。按照保定市卫生局下发的《2010年保定市医务人员基本技能岗位训练和竞赛活动方案》要求，以规范医疗行为、强化服务技能、改善服务态度、加强医患沟通为重点，在全院大力兴起强基础、练技术、抓服务的岗位练兵热潮，进一步增强全市医务人员履行岗位职责的能力，为保障人民群众的健康安全提供安全可靠的医疗服务保障。九是严格医疗技术准入管理。明确临床新技术、新业务准入的标准和程序，建立医疗技术准人评估专家库和登记备案制度，规范医疗机构技术准入，保证医疗安全。确定各级各类医院和各级医师的手术范围，推动手术分级管理工作规范、有序开展。十是开展病历书写质量评比活动。按照保定市局《2010年病历书写质量评比活动方案》要求，制定医院方案。每月组织各科主治医师及以下职称人员到病案室对全院病历进行检查。对提高病案甲级率起到了推动作用。同时通过病历检查工作可进一步提高医务人员的医疗文书书写知识，并对所发现的病历书写错误加以借鉴。

（二）加强监督考评，指导科室不断加强和改进管理及服务工作。为有效加强对各科的监管，确保各项管理要求和便民措施落实到位，采取各职能科室实地考评、社会满意度调查相结合的方法，建立对医院管理和服务的监督评价机制。

（三）坚持服务宗旨，努力在解决人民群众关心的实际问题上想办法、出实招“以人为本”是科学发展观的重要内容，落实到卫生系统，就是要坚持“以病人为中心”，做到“想病人之所想、急病人之所急、办

病人之所需”。在医院管理年活动中，医院着眼于为人民群众提供“优质、安全、便捷、价廉”的医疗服务，从政策、制度、措施等方面不断加强和改进管理和服务工作，以实际行动求得人民群众的放心和满意。医院推行部分检查结果通用互认。减少重复检查，降低医疗费用，方便群众就医。试行临床路径管理工作。

在取得成绩的同时，我们十分清醒地看到，与党和政府的要求、人民群众的期望相比，特别是与实现构建和谐社会首善之区的奋斗目标相比，当前的医院管理和医疗服务还存在不少差距，一是各科之间工作发展不够平衡，管理的水平和服务的质量参差不齐；二是医院管理的长效机制还需进一步巩固，保证医疗质量和医疗安全的措施需进一步加强，增加医患沟通的机制还需进一步完善；三是医院管理的实际效果还不够明显，特别是在如何降低医疗费用、减轻群众负上还需要拿出切实可行的措施。